Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського

Академія медичних наук України

Данилюк Світлана Володимирівна

УДК: 616.248-08:615.835.32

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ІНТЕРВАЛЬНОЇ ГІПОКСИТЕРАПІЇ

В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ

НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ

14.01.27 – пульмонологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Лисенко Григорій Іванович, завідувач кафедрою сімейної медицини, клінічної імунології та алергології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гаврисюк Володимир Костянтинович, завідувач клініко-функціональним відділенням Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України

доктор медичних наук, професор Конопльова Лідія Федорівна, професор кафедри госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра факультетської терапії та ендокринології

Захист дисертації відбудеться “---вересня” 2000 року о “11” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01. при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України за адресою: 03680, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

Автореферат розісланий “10” серпня 2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулєва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одною з найголовніших проблем сучасної пульмонології залишається зростання захворюваності та смертності на бронхіальну астму (БА). В останнє десятиріччя захворюваність на БА в Україні збільшилась в 1,6 рази (Фещенко Ю.І., 1997, Перцева Т.О.,1999). За даними ВООЗ, ця хвороба займає 4-е місце серед головних причин смерті. На сьогодні одержані переконливі докази про роль в патогенезі БА хронічного запалення в дихальних шляхах (Фещенко Ю.І., 1998, Чучалин А.Г., 1994, Merries I., 1989, Murphy S., 1993), порушення імунологічної реактивності (Чернушенко Є.Ф., Когосова Л.С.,1996, Бережна Н.М., 1992, Kroegel C., 1995) та мікрогемодинамічних змін легеневого кровообігу (Бокша В.Г., 1991, Vandiviere H.M., 1993).

Незважаючи на значний науковий прогрес у виявленні механізмів розвитку БА і наявність великого арсеналу сучасних засобів для її лікування, до цього часу не вдається досягти бажаного рівня контролю над цим захворюванням (Фещенко Ю.І., Марков О.Ю., 1998, Sly R.M., 1994). Наявність побічних ефектів медикаментозного лікування обумовлює актуальність проблеми оптимізації лікування хворих на БА і подальшого вивчення цієї проблеми (Фещенко Ю.І., 1998, Яшина Л.О., 1997, Дзюблик О.Я., 1997, Мостовий Ю.М., 1998, Перцева Т.О., 1998).

Виходячи з вищезгаданого, серйозної уваги заслуговує пошук нових ефективних, патогенетично обгрунтованих методів немедикаментозного лікування БА та їх поєднання з сучасними медикаментозними засобами (Мостовий Ю.М., 1995, Перцева Т.О., 1999).

На цей час в нашій країні та за кордоном накопичено великий експериментальний та клінічний матеріал, який свідчить про можливість використання такого нетрадиційного лікувального засобу, як поступова адаптація до гіпоксії, при захворюваннях, в патогенезі яких киснева недостатність відіграє суттєву роль (Сиротинін М.М., 1971,1981; Агаджанян М.А. з співавт., 1987; Караш Ю.М., 1988, Березовський В.А., 1990, Серебровська Т.В., 1993,1997).

Аналіз даних літератури свідчить про те, що лікування в гірських умовах різноманітних патологічних станів може бути досить ефективним. Це стосується і хворих на БА. Але такі фактори, як знижені атмосферний тиск і парціальний тиск кисню, низька температура, висока вологість, підвищена інтенсивність сонячної радіації, а також тривалий відрив пацієнтів від виробничої діяльності, обмежують використання цього методу (Караш Ю.М., 1988).

Найбільш фізіологічним та економічно доступним є метод інтервальної гіпокситерапії (ІГТ) – періодичне створення гіпоксії в організмі людини при диханні газовими сумішами зі зниженим вмістом кисню в умовах нормобарії і нормокапнії. Цей метод забезпечує краще перенесення людиною гіпоксії і дозволяє проводити індивідуальний підбір режиму гіпоксичного впливу (Березовський В.А., Серебровська Т.В., 1998).

Ефективність даного методу реалізується через механізм позитивно впливати на кінетику кисневого метаболізму підвищення ефективності роботи усіх транспортних систем доставки кисню: активується дихання і системний кровообіг, збільшується життєва ємність легень, покращуються регіональна вентиляція за рахунок активації функціонально слабких ділянок та процеси мікроциркуляції. В результаті зміни періодів гіпоксії - реоксигенації підвищується активність антиоксидантних ферментів, пригнічуються процеси перекісного окислення ліпідів, внаслідок чого зменшуються явища деструкції клітинних мембран (Serebrovskaya T.V. et al., 1993,1997,1998).

Клінічно і експериментально встановлено імунокоригуючий ефект адаптації до гіпоксії за рахунок нормалізації субпопуляційного складу лімфоцитів і значного зменшення вмісту циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (Меєрсон Ф.З. з співавт., 1992, Морозова О.В., 1996), проте отримані в цьому аспекті результати обмежені та суперечливі.

Згадані вище патофізіологічні механізми позитивної дії ІГТ обумовили доцільність застосування даного методу в комплексному лікуванні хворих на БА з урахуванням ступеню важкості перебігу захворювання та вивчення його ефективності в порівнянні з традиційною медикаментозною терапією.

Залишаються актуальними питання розробки нових методів діагностики мікроциркуляторних порушень у хворих на БА.

Мета дослідження – підвищення ефективності лікування хворих на бронхіальну астму на підставі патогенетично обгрунтованого включення в комплексне лікування методу інтервальної гіпокситерапії терапії, з урахуванням ступеню важкості перебігу захворювання, особливостей функціональної перебудови респіраторної, імунної систем та змін мікрогемодинаміки в малому колі кровообігу.

Завдання дослідження

1.

2.

3.

4.

5.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота виконана на кафедрі сімейної медицини, клінічної імунології та алергології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика і є фрагментом конкурсної теми “Роль імунних механізмів, низькомолекулярних фізіологічно активних речовин та ураження судинної системи в клініко-патогенетичній гетерогенності бронхіальної астми. Розробка методів патогенетичної терапії”, (шифр: БК 20-6а; номер держреєстрації 0196 ИО 10164).

Наукова новизна одержаних результатів

У хворих на БА вперше комплексно досліджені особливості порушень регіонарної вентиляції, легеневого кровообігу, стану мікрогемодинаміки в малому колі кровообігу та динаміка відповідних показників під впливом ІГТ. Встановлено, що ІГТ сприяє покращанню вентиляційної здатності легень за рахунок раціонального перерозподілу регіонарної вентиляції та компенсаторному перерозподілу легеневого кровотоку від верхніх зон до нижніх. Визначено коригуючий вплив запропонованого методу на показники клітинної та гуморальної ланок імунітету. З метою підвищення ефективності лікування хворих на БА патогенетично обгрунтовано включення методу ІГТ в комплекс медикаментозного лікування. Доведено високу клінічну ефективність даного методу та відсутність побічної дії. Обгрунтована доцільність застосування гіпокситерапії в комплексному лікуванні хворих на БА, переважно з легким та середньоважким ступенем перебігу захворювання.

Вперше вивчено морфофункціональний стан периферійних судин шляхом гістохімічного дослідження біоптатів шкіри та особливості мікроциркуляторних порушень в залежності від ступеню важкості перебігу БА.

Практичне значення одержаних результатів

Отримані в ході досліджень результати дають підставу рекомендувати лікувально-профілактичним закладам використовувати метод ІГТ у комплексному лікуванні хворих на БА, переважно, з легким та середньоважким ступенем перебігу; обгрунтовано доцільність якомога ранішого застосування згаданого методу.

Результати комплексного дослідження клініко-імунологічних та вентиляційних показників і мікрогемодинаміки в малому колі кровообігу дозволяють обгрунтовано використовувати їх як критерії ефективності проведеного лікування БА.

Встановлені закономірності мікроциркуляторних порушень периферійних судин, що виявляються при гістохімічному дослідженні біоптатів шкіри, можуть бути використані як додаткові діагностичні ознаки ступеню важкості перебігу БА.

Результати проведеної роботи обгрунтовані та впроваджені в клінічну практику пульмонологічного та алергологічного відділень обласної клінічної лікарні №1 м. Києва, денного стаціонару РТМО Харківського району м. Києва, Інституту геронтології АМН України.

Матеріали досліджень включені в лекційний курс та практичні заняття на кафедрі сімейної медицини, клінічної імунології та алергології КМАПО ім. П.Л.Шупика, у передатестаційні цикли з терапії і цикли спеціалізації “Загальна практика – сімейна медицина”.

Матеріали дисертації увійшли до методичних рекомендацій “Використання методики поступово зростаючої нормобаричної гіпоксії у медичній практиці” (Київ,1998), складених колективом авторів та затверджених МОЗ і АМН України для використання у лікувально-профілактичних закладах охорони здоров’я.

Особистий внесок здобувача

Автор дисертації є основним розробником усіх викладених у роботі положень. При безпосередній участі автора був проведений клінічний підбір 110 хворих, та виконаний курс гіпоксичних тренувань. В динаміці проаналізовані дані клінічного спостереження, результати імунологічних та інструментальних методів дослідження. Самостійно виконувалася пункційна біопсія шкіри.

Автором в повному обсязі проведено аналіз, статистичну обробку матеріалу та узагальнення результатів досліджень згідно з даними літератури.

Висловлюємо щиру вдячність провідному науковому співробітнику Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України, доктору біологічних наук Т.В. Серебровській – автору лікувального комплексу “Гіпотрон” за співпрацю, наукові консультації і підтримку в дослідженнях. Імунологічні дослідження проведені сумісно з співробітниками лабораторії клінічної імунології обласної клінічної лікарні №1 м.Києва (завідуюча-Л.В. Продусевич).

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю кафедри терапії І КМАПО (м. Київ, 1996), на XIII Європейському імунологічному Конгресі (Амстердам,1997), на конференції молодих вчених КМАПО (м. Київ, 1997), XIV з’їзді терапевтів України (м. Київ, 1998), ІІ з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (м. Київ, 1998), ювілейній конференції, присвяченій 80-річчю КМАПО ім. П.Л. Шупика (м. Київ, 1998), на І-ій Українській конференції з проблем мікроциркуляції (м.Київ,1999), на ІІ Міжнародній конференції з питань розвитку сімейної медицини (м. Дніпропетровськ, 1999).

Публікації

За темою дисертації опубліковано 4 статті у центральних наукових журналах і 9 статей та тез у збірниках наукових праць, матеріалах конференцій (з них одні тези – за кордоном).

Обсяг та структура дисертації

Матеріали дисертації викладені 177 сторінках на друкованого тексту, ілюстровані 33 таблицями та 9 рисунками. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, викладення матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної літератури включає 244 джерела (166 вітчизняних та 78 іноземних).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

Робота грунтується на результатах спостереження за 110 хворими на БА віком від 16 до 64 років, з середнім віком (35,90±11,20) років, серед яких було 66 жінок та 44 чоловіки. Тривалість захворювання від 6 місяців до 16 років.

Діагноз БА встановлювався згідно з Міжнародною угодою з діагностики та лікування БА (1995) та рекомендаціями, прийнятими ІІ з’їздом фтизіатрів і пульмонологів України (1998). Оцінка ступеню важкості перебігу БА здійснювалась з урахуванням об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШвид.) та добової варіабельності значень ПОШвид.

Усі обстежені пацієнти відповідно варіанту застосованого лікування були розподілені на дві групи, а ці групи - на підгрупи з урахуванням ступеню важкості перебігу БА. У групу I ввійшли 65 хворих, яким призначався курс ІГТ разом з медикаментозним лікуванням. Серед них було 14 (21,5 %) осіб з легким ступенем БА, 29 хворих (44,6 %) – з середньоважким і 22 (33,9 %) пацієнти з важким перебігом БА. Групу ІІ склали 45 хворих, що отримували тільки традиційну медикаментозну терапію, з них 11 (24,5 %) – з легким ступенем БА, 15 (33,3 %) – з средньоважким та 19 (42,2 %) – з важким ступенем перебігу захворювання. До контрольної групи було включено 20 здорових осіб з середнім віком (33,20±5,20) роки. Усі обстеження виконувались до та після курсу лікування.

У всіх хворих реєстрували клінічні прояви, що є важливими факторами, характеризуючими “якість життя”: добову кількість приступів та важкість задухи, кількість нічних приступів задухи, інтенсивність кашлю, наявність сухих хрипів при аускультації.

Комплексне клінічне обстеження хворих на БА до та після лікування включало застосування загальноприйнятих у пульмонологічній практиці фізикальних та лабораторно-інструментальних методів дослідження. Показники функції зовнішнього дихання (ФЗД) реєстрували за допомогою поліаналізатора ПА 5-01 із обробкою отриманих даних з використанням спірографа “Спиросифт-3000” (Японія). При цьому визначали життєву ємність легенів (ЖЄЛ, л); ОФВ1, л/с; ПОШвид, л/с. Оцінювали також максимальну об’ємну швидкість повітряного потоку на рівні видиху 75, 50 і 25% форсованої життєвої ємності легень (МОШ 25, 50, 75).

Імунологічні дослідження проводились непрямим імунофлюоресцентним методом за допомогою моноклональних антитіл фірми “Bioprobe - BV”, Голландія. Визначалися відносна кількість Т- клітин (CD3) і їх субпопуляцій: Т-хелперів (CD4), Т-супресорів (CD8) та їх співвідношення (CD4/CD8). Вимірювалася кількість В-лімфоцитів (CD22) та їх функціональна активність (за допомогою визначення рівня імуноглобулінів (Ig) класів A, M та G в периферичній крові методом простої радіальної імунодифузії за Manchini,1965). Вміст загального IgE у сироватці крові досліджувався імуноферментним методом на швидкісному флюорометрі Diagnostic Systems (Bio Wittaker, США) з використанням стандартної тест системи. Процеси аутоімунізації оцінювали шляхом визначення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові за методом В.Гашкової та співавт. (1978).

З метою дослідження особливостей регіонарної вентиляції в легенях, регіонарного легеневого кровотоку та мікрогемодинаміки у малому колі кровообігу (МКК), а також для оцінки ефективності застосованого лікування, нами використовувався метод зональної реопульмонографії (ЗРПГ) та реопульмонографії малого кола кровообігу (РПГ МКК) по методу Ю.Т. Пушкаря (1961) в модифікації І.З. Баткіна (1975).

Для з’ясування диференційно-діагностичних особливостей мікроциркуляторних порушень у хворих на БА з урахуванням ступеню важкості захворювання було проведене гістохімічне дослідження морфо-функціонального стану судин в біоптатах макроскопічно незміненої шкіри, взятих з стегна. Дослідження виконувались на базі кафедри патологічної анатомії КМАПО ім. П.Л. Шупика (зав. кафедрою проф. В.П. Сильченко) та консультувались проф. А.П. Федотовим з урахуванням рекомендацій проф. І.М. Ганджі та проф. Г.І. Лисенка.

Курс ІГТ проводився із застосуванням лікувального комплексу “Гіпотрон” (Cеребровська Т.В., авт. свідоцтво №ПА 32). Гіпоксичні тренування здійснювали методом зворотного дихання у замкнутий об’єм спірографу, наповнений атмосферним повітрям. Початковий об’єм повітря у спірографі підбирали відповідно до індивідуальної реактивності системи дихання хворого (Березовський В.А., Серебровська Т.В., 1988). Рівень СО2 підтримувався сталим за допомогою дозованої адсорбції хімічним поглиначем СО2. Контроль концентрації О2 та СО2 здійснювався за допомогою мас-спектрометра МХ62-02. Пацієнти дихали на протязі 5-6 хвилин до відмови від продовження процедури при постійному контролі загального стану хворих, артеріального тиску, частоти пульсу, параметрів дихання. Тренування проводили тричі на день з 10-15 хвилинною перервою. При цьому концентрація кисню у вдихуваному повітрі знижувалась з 20,9% до 9-10%. Курс лікування становив 14 днів.

Усі обстежені пацієнти отримували комплекс традиційної медикаментозної терапії для лікування БА: неспецифічні протизапальні препарати, глюкокортикостероїди, бронхолітики, спазмолітики, муколітики із застосуванням рекомендованих схем та дозировок.

Статистичну обробку отриманого матеріалу проводили на персональному комп’ютері Pentium 133 за допомогою програми Microsoft Excel 7,0 з використанням загальноприйнятих методик варіаційної статистики (А.М. Мерков, 1969).

Результати досліджень та їх обговорення.

Клінічна ефективність та динаміка показників функції зовнішнього дихання при використанні методу інтервальної гіпокситерапії у комплексному лікуванні хворих на бронхіальну астму. З метою підвищення ефективності лікування хворих на БА групі пацієнтів поряд з традиційною терапією призначалась інтервальна гіпокситерапія. Для оцінки ефективності запропонованого методу вивчались основні клінічні прояви, що характеризують “якість життя”. За період спостереження в обох групах хворих було відмічено позитивну динаміку цих ознак. Це виявлялося в зменшенні добової кількості і важкості приступів задухи, зменшенні кількості або відсутності нічних приступів задухи, зменшення інтенсивності кашлю та сухих хрипів в легенях при аускультації.

Обстеження хворих, в комплексі лікування яких був застосований метод ІГТ, довело, що позитивний клінічний ефект спостерігався у 60 із 65 (92%) хворих на БА. В результаті проведеного лікування у 33 із 60 (51%) осіб відмічено зменшення в 2 рази частоти приступів задухи і, відповідно, використання 2-агоністів короткої дії, а у 27 (41%) пацієнтів – в 1,5 рази.

При обстеженні 22 пацієнтів з важким ступенем БА у 15 (68,2%) було відмічено зменшення добової кількості приступів задухи, у 2 (9,1%) осіб вони значно легше купірувались 2-агоністами. У 5 (22,7%) хворих покращання загального стану в порівнянні з таким в умовах попереднього медикаментозного лікування не відбулося. Це були гормонозалежні хворі з ознаками хронічного легеневого серця. Побічних реакцій та ускладнень після курсу ІГТ не відмічалося.

По закінченню курсу ІГТ у 12 (85,7%) із 14 пацієнтів з легким ступенем БА симптоми захворювання практично не визначались. У 18 (62,1%) осіб із 29 середньоважкий ступінь БА перейшов в легкий, а у 15 (68,2%) із 22– важкий в середньоважкий.

При аналізі динаміки основних клінічних ознак у пацієнтів групи ІІ спостерігалася менш виражена позитивна динаміка. Так, очевидний позитивний ефект було відмічено у 35 (78%) осіб: 14 (31%) хворим вдалося у 2 рази зменшити частоту використання інгаляційних бронхолітиків, а 21 (47%) – в 1,5 рази. У 9 (81,8 %) з 11 пацієнтів з легким ступенем симптоми захворювання не визначались, у 5 (33,3%) із 15 хворих середньоважкий ступінь БА перейшов в легкий, а у 13 (68,4%) із 19 осіб - важкий в середньоважкий.

Виходячи з вищезгаданого, встановлено, що при важкому перебігу БА позитивний результат лікування практично не залежав від варіанту запропонованої терапії. В обох групах він був приблизно однаковим і склав 68,2 % і 68,4 %, відповідно.

За свідченнями, які наявні в літературі, факт збільшення вентиляційних відповідей при адаптації до хронічної гіпоксії вважається добре встановленим (Serebrovskaya, Ivashkevich, 1992; Aaron, Powel, 1993; Sato et al., 1994; Tatsumi et al., 1995). Проте донині дані про особливості адаптації системи дихання хворих на БА до періодичних гіпоксичних експозицій були мало висвітлені.

Результати наших досліджень свідчать, що в результаті застосованого лікування в обох групах всі показники ФЗД мали тенденцію до поліпшення.

Відомо, що адаптація до помірної гіпоксії викликає зростання вентиляції (Mazzeo et al., 1991; Bisgard, Neubauer, 1995). При аналізі змін ФЗД ми відмітили, що найбільш істотний і достовірний приріст ЖЄЛ спостерігався у хворих групи І при легкому та середньоважкому перебігу БА (Р<0,05). Ці показники достовірно не відрізнялися від показників контрольної групи (Р>0,05). В той же час у хворих ІІ групи зміни ЖЄЛ були також достовірні (Р<0,05), але вони відрізнялись від показників здорових осіб (Р>0,05).

Про покращання бронхіальної прохідності у хворих на БА, що не залежало від варіанта запропонованого лікування, свідчило збільшення ОФВ1 більше, ніж на 15% у всіх пацієнтів в порівнянні з вихідними. Однак, слід відзначити, що при легкому та середньоважкому перебігу БА у хворих, що отримали традиційну терапію, кінцеві показники ОФВ1 були значимо нижчими, ніж у осіб, що пройшли курс ІГТ. Подібна картина спостерігалась у хворих І групи з боку показників ПОШвид.

При важкому перебігу БА в порівнюваних групах хворих рівень ЖЄЛ і ОФВ1 також достовірно збільшився (Р<0,05), але відрізнявся від показників контрольної групи (Р<0,05). У цих хворих встановлено різницю в інтенсивності приросту ПОШвид. При цьому в групі I відмічено достовірне збільшення ПОШвид (Р<0,05), а в групі II спостерігалась лише деяка тенденція до збільшення цього показника.

Достовірне збільшення МОШ75, МОШ50, МОШ25 відносно вихідних показників спостерігалося у всіх обстежених пацієнтів (Р<0,05). В групі I при легкому і средньоважкому ступені БА рівень МОШ75 та МОШ25 достовірно не відрізнялися від такого в контрольній групі (Р>0,05), в той час як у групі II тільки при легкому перебігу астми було отримано достовірний результат (Р<0,05). Таким чином, доповнення традиційного медикаментозного лікування курсом гіпоксичних тренувань, безпосередньо не забезпечує бронхолітичного ефекту, проте сприяє більш швидкому і значному покращанню вентиляційної спроможності системи дихання. Це дозволяє рекомендувати зазначений метод ІГТ для інтенсифікації лікування хворих на БА та поліпшення їх якості життя.

Стан регіонарної вентиляції у хворих на БА та його корекція за допомогою методу інтервальної гіпокситерапії. Враховуючи важливу роль фактору рівномірності розподілу вентиляції у забезпеченні ефективного газообміну ми дослідили особливості порушення регіонарної вентиляції легень у хворих на БА з різним ступенем важкості перебігу.

Аналіз літературних даних, а також результати наших досліджень свідчать про те, що важливим компенсаторним механізмом, котрий забезпечує підтримку нормального легеневого газообміну у хворих на БА, є гіпервентиляція. Вона супроводжується регіонарним перерозподілом вдихуваного повітря в напрямку домінування верхніх зон, аж до повної інверсії нормального градієнту вентиляційних показників. Відомо, що такі зміни стосовно функції є найменш сприятливими, бо вони порушують оптимальне співвідношення між розподілом вентиляції й струму крові у легенях (Березовський В.А.,1989; Левашов М.І., 1994)

Отримані результати свідчать, що у хворих на БА легкого ступеню при нормальних показниках спірографії відмічено достовірне підвищення амплітуди дихального об’єму (ДОр) у верхніх зонах легень (Р<0,05) при недостовірному зниженні цього параметру в середніх і нижніх (Р>0,05).

Переважна вентиляція верхніх зон легень пояснюється, з однієї сторони, активним включенням в роботу допоміжної дихальної мускулатури, а з другої – підвищенням рівня експіраторного перекриття дихальних шляхів, що обмежує збільшення вентиляції нижніх зон (Бокша В.Г.,1991).

Виявилося, що зміни хвилинного об’єму вентиляції (ХОВр) та перерозподіл відсоткової участі окремих зон в загальній вентиляції у хворих на БА легкого ступеню співпадає зі змінами ДОр. Показники ХОВр окремо правої і лівої легені та в цілому (величини, відповідні загальній спірографії) значно згладжені і наближаються до норми.

При середньоважкому ступені БА реографічні показники вентиляції свідчать про більш суттєвий її перерозподіл по зонам легень. Найбільш значуще підвищення ХОВр в верхніх зонах обох легень (Р<0,001), закономірно пояснюється збільшенням частоти дихання, характерним для середньоважкого перебігу БА. При цьому достовірне зменшення ХОВр відзначено в середній зоні зліва (Р<0,05), що може пояснюватись найбільшою початковою нерівномірністю загальної альвеолярної вентиляції лівої легені та наявністю вогнищ пневмосклерозу в результаті перенесених в минулому запальних процесів. Достовірних змін в середній зоні справа та в нижніх зонах не визначено (Р>0,05). Перерозподіл відсоткової участі окремих зон в загальній вентиляції при середньоважкому перебігу був аналогічним такому при легкому перебігу і характеризувався достовірним збільшенням його в верхніх зонах (Р<0,05) при достовірному зменшенні в середніх (Р<0,05) та недостовірному - в нижніх зонах (Р>0,05).

Аналіз показників регіонарної вентиляції при важкому перебігу БА свідчив про суттєве зниження амплітуди ДОр в обох нижніх зонах (Р<0,001); (у 3,56 та 3,4 рази в порівнянні з контрольною групою). Це є важливою диференційно-діагностичною ознакою за даним метода ЗРПГ, що відрізняє показники регіонарної вентиляції при важкому ступені БА від легкого і середньоважкого. Достовірне зниження ДОр відмічено також у верхніх зонах (Р<0,05), що також принципово відрізняється від аналогічних змін при легкому і середньоважкому перебігу БА. Зональні величини ХОВр і в цілому, справа і зліва в легенях були нижче аналогічних показників в контрольній групі за рахунок значного зниження ДОр, незважаючи на достовірне збільшення частоти дихання (Р<0,05). Спостерігалось також достовірне зниження участі нижніх зон в процесі загальної вентиляції легень (Р<0,05).

Одержані нами дані свідчать, що компенсація функціональних можливостей бронхолегеневої системи при БА здійснюється на внутрішньосистемному рівні за рахунок гіпервентиляції апікальних та (в меншій мірі) середніх ділянок легень при легкому і середньоважкому перебігу БА. При важкому ступені відбувається тотальне зниження всіх показників, що свідчить про значну напругу компенсаторних процесів системи дихання.

Аналіз динаміки показників регіонарної вентиляції у хворих на БА з легким перебігом після двотижневого курсу ІГТ свідчить про зниження амплітуди ДОр в верхніх зонах, при достовірному підвищенні в середніх та нижніх (Р<0,05), де ця величина досягала рівня контролю. Найбільш чутливим показником, що відображає існуючу нерівномірність легеневої вентиляції, є ХОВр. Якщо у хворих в групі І збільшення ХОВр в середній і нижній зонах носило достовірний характер (Р<0,05), то у хворих групи ІІ зміни були недостовірними (Р>0,05).

Дослідження показників регіонарної вентиляції при середньоважкому ступені БА також виявило компенсаторний перерозподіл амплітуди ДОр із верхніх зон в середні і нижні. Так, в групі І були отримані показники ДОр, які достовірно не відрізнялися від контролю (Р>0,05), при недостовірних змінах в ІІ групі хворих (Р>0,05). Цей факт можна пояснити посиленням вентиляційної відповіді в процесі гіпокситерапії і зменшенням ознак бронхіальної обструкції. Зміни ХОВр в обох групах були аналогічними за тенденцією. При цьому зниження ХОВр в верхніх зонах в групі I було достовірним (Р<0,05), при недостовірній зміні в групі II (Р>0,05). Зональні показники відсоткової участі легень у вентиляції в групі I в цілому не відрізнялися від контролю (Р>0,05), при недостовірному характері змін у хворих групи II (Р>0,05).

При важкому перебігу БА незалежно від варіанту проведеного лікування відмічалася лише тенденція до певної корекції показників регіонарної вентиляції легень (Р>0,05). У зв’язку з цим не виявлялося можливим визначити перерозподіл відсоткової частки участі зон легень в процесі загальної вентиляції. Одержані дані свідчать про стійкі порушення регіонарної вентиляції у цих хворих, що пов’язане з розвитком дифузного пневмосклерозу і емфіземи легень та персистенції хронічного запального процесу у хворих на БА важким перебігом.

Отримані результати показників регіонарної вентиляції у хворих на БА, що одержували різні види лікування, наведені в табл. 1.

Таблиця 1

Динаміка показників регіонарної вентиляції у хворих на бронхіальну астму в залежності від виду лікування

Ступінь перебігу бронхіальної астми | Покращання результатів, % | Без динаміки, % | Погіршення результатів, %

легкий | 92,9

72,7 | 7,1

27,3 | -

-

Середньоважкий | 68,9

53,3 | 20,7

20,0 | 10,3

26,7

важкий | 22,7

21,1 | 63,6

68,4 | 13,7

10,5

Наведені дані, свідчать, що позитивна динаміка показників регіонарної вентиляції в групі I відмічена у 38 (58,5%) із 65 хворих, відсутність динаміки – у 21 (32,3%) пацієнта, погіршення у 6 (9,2%) осіб; тоді як у групі II відповідні частки склали 20 (44,4%) із 45 хворих, 19 (42,2%) і 6 (13,4%).

Стан регіонарного кровотоку і мікрогемодинаміки в малому колі кровообігу у хворих на бронхіальну астму та їх корекція в процесі інтервальної гіпокситерапії. Одним із напрямків виконаної роботи було дослідження зональних показників легеневого кровотоку і мікрогемодинаміки в МКК у хворих на БА. Проведене нами дослідження показало, що при легкому перебігу БА спостерігалося достовірне підвищення пульсаторного кровотоку (ПКр) у верхніх зонах (Р<0,05), при недостовірному зниженні в середніх (Р>0,05) та незмінених показниках в нижніх відділах. Наслідком цього була відсутність достовірних змін хвилинного пульсаторного кровотоку (ХПКр) в цілому в легенях. Перерозподіл у відсотковому відношенні легеневого кровотоку характеризувався достовірним підвищенням участі верхніх зон та зниженням участі середніх (Р<0,05). Таким чином, при легкому ступені БА компенсаторний перерозподіл регіонарного кровотоку у верхні відділи легень співпадає з перерозподілом показників регіонарної вентиляції.

При середньоважкому перебігу БА було відмічено достовірне підвищення ПКр в верхніх зонах (Р<0,05) при достовірному його зниженні в нижній зоні справа (Р<0,05). Аналогічні зміни відмічалися з боку ХПКр. В результаті цього спостерігався перерозподіл відсоткової участі легеневої перфузії у вигляді достовірного зниження справа (Р<0,05) при достовірному підвищенні зліва (Р<0,05). Отримані дані свідчать, що зміни регіонарного легеневого кровотоку при середньоважкому перебігу БА відбуваються за рахунок зниження кровотоку в середніх і нижніх зонах та підвищення циркуляції в верхніх, переважно, однобічного характеру.

При дослідженні показників регіонарного кровотоку при важкому ступені БА можна було відмітити суттєве зниження ПКр в середніх і нижніх зонах (Р<0,001) при достовірному, однак менш динамічному, підвищенні у верхніх (Р<0,05). Враховуючи, що це відбувалося одночасно з достовірним збільшенням частоти серцевих скорочень (Р<0,05), ХПКр збільшувався, але був нижчим за показники контролю (Р<0,05). Одержані дані свідчать про двобічне зниження регіонарного легеневого кровотоку в середніх і нижніх зонах легень (Р<0,05), при незначному підвищенні в верхніх (Р>0,05). Показники легеневого кровотоку у хворих на БА з важким перебігом, одержані методом ЗРПГ, значно знижені і відображають стійкі деструктивні зміни легеневої тканини або транзієнтні порушення легеневого кровообігу, пов’язані з запальним процесом. Такі ж зміни відбуваються як у зоні ураження, так і в прилеглих зонах.

Отримані результати вимірів показників регіонарного легеневого кровотоку у хворих на БА, які одержували різні види лікування, наведені в табл. 2.

Таблиця 2

Динаміка показників легеневого кровотоку у хворих на бронхіальну астму в залежності від виду лікування

Ступінь перебігу бронхіальної астми | Покращання результатів, % | Без динаміки, % | Погіршення результатів, %

легкий | 85,7

72,7 | 14,3

27,3 | -

-

середньоважкий | 82,8

66,7 | 13,8

20,0 | 3,4

13,3

важкий | 36,4

36,8 | 45,5

47,4 | 18,1

15,8

Наведені дані свідчать, що позитивна динаміка показників регіонарного легеневого кровотоку в групі I відмічалася у 44 (67,7%) із 65 хворих, відсутність динаміки – у 16 (24,6%) пацієнтів, погіршення - у 5 (7,7%) осіб, а в групі II – у 25 (55,6%) із 45 хворих, 15 (33,3%) і 5 (11,1%) відповідно.

Порушення регіонарного кровотоку при БА за даними ЗРПГ, супроводжуються також змінами з боку легеневої мікрогемодинаміки, що оцінювали за допомогою РПГ МКК.

Проведене дослідження показало, що при легкому перебігу БА спостерігалося досить виразне підвищення інтенсивності легеневого кровообігу. Підтвердженням цього було збільшення реографічного індексу (РІ), швидкості скорого кровонаповнення судин (Vmax), швидкості повільного кровонаповнення судин (Vср) та діастоло-систолічного показника (ДСП). Такі зміни можуть бути пов’язані рефлекторною вазодилятацією легеневих судин. Достовірне збільшення інтервалу Q-a (Р<0,05), очевидне навіть при легкому перебігу БА, свідчить про підвищення тиску в МКК. Доведено, що гіпертензія в МКК має компенсаторне значення і сприяє покращанню газообміну в неушкоджених ділянках легеневої тканини.

Із зростанням ступеню важкості БА інтенсивність легеневого кровотоку знижується. Про це свідчить зменшення РІ, що характеризує виснаження компенсаторних механізмів гіпертрофованого правого шлуночку і при важкому перебігу БА носить достовірний характер (Р<0,05). Зменшення Vmax і Vср відмічено при середньоважкому і важкому перебігу БА (Р<0,05); вірогідно, за цих умов відбувається сталий спазм артеріол і прекапіляров, а також розвиваються явища пневмосклерозу внаслідок хронічного запального процесу. При цьому, достовірне збільшення ДСП свідчить про підвищення тиску в МКК (Р<0,05).

Вищезгадане вказує на формування у даного контингенту хворих синдрому прекапілярної гіпертензії. Зміни показників мікрогемодинаміки МКК

при БА носять неспецифічний характер, що відображає ступінь легеневої гіпертензії і морфологічних змін в легенях. Оцінюючи ефективність варіантів запропонованого лікування в обох групах, ми враховували той факт, що динаміка реографічних показників відстає від перебігу клінічного одужання.

Після проведеного лікування реографічні показники легеневого кровотоку у хворих на БА легкого ступеню в обох групах достовірно не відрізнялися від таких у здорових осіб (Р>0,05). Про це свідчить компенсаторний перерозподіл показників легеневої перфузії, що компенсували нерівномірність легеневого кровотоку від верхніх зон до нижніх. Найбільш суттєві зміни відмічено в групі I за рахунок достовірного зниження РІ (Р<0,05), досягаючого показників контролю; аналогічні зміни у групі II були майже відсутні.

При середньоважкому перебігу БА в порівнюваних групах після лікування відмічено достовірне зменшення тривалості інтервалу Q-a (Р<0,05), який тепер не відрізнявся від показників контролю (Р>0,05) і свідчило про зниження прекапілярної судинної гіпертензії. У пацієнтів групи I слід відзначити достовірний характер підвищення РІ (Р<0,05) та зниження ДСП (Р<0,05) при недостовірних змінах в групі ІІ (Р>0,05). Вищенаведені дані свідчать про більш суттєве покращання у хворих групи І вентиляційно-перфузійних відношень в легенях за рахунок розвитку гіпотензивного ефекту.

При важкому перебігу БА в обох групах і після курсу лікування зберігався достовірно знижений РІ (Р<0,05) при достовірно підвищених показниках Q-a, Vmax, Vср та ДСП (Р<0,05). Отримані дані свідчать про збереження гіпертензії в МКК (за рахунок прекапілярної гіпертензії) та перевантаженість правого шлуночку. Таким чином, у хворих на БА важкого ступеню незалежно від варіанту проведеного лікування покращання показників легеневого кровотоку не визначалося, що вказує на збереження стійких гемодинамічних змін в МКК.

Отримані результати показників регіонарного легеневого кровотоку у хворих на БА, які одержали різні види лікування, наведені в табл. 3.

Наведені дані свідчать, що позитивну динаміку показників перфузії в МКК в групі I відмічено у 45 (69,3%) із 65 хворих, відсутність динаміки – у 14 (21,5%) пацієнтів, погіршення у 6 (9,2%) осіб, у групі II аналогічні частки становили 28 (62,3%) із 45 хворих, 11 (24,4%) і 6 (13,3%) відповідно.

Таблиця 3

Динаміка показників перфузії в малому колі кровообігу у хворих на бронхіальну астму в залежності від виду лікування

Ступінь перебігу бронхіальної астми | Покращання результатів, % | Без динаміки, % | Погіршення результатів, %

легкий | 92,7

81,8 | 7,1

18,2 | -

-

середньоважкий | 89,7

86,6 | 6,9

6,7 | 3,4

6,7

важкий | 27,3

31,6 | 50,0

42,1 | 22,7

26,3

Таким чином, наведені результати дозволяють зробити висновок, що ефективність застосування методу ІГТ у комплексному лікуванні у хворих на БА мала певну залежність від початкового стану показників регіонарного легеневого кровотоку та гемодинамічних порушень. Тому саме включення методу гіпоксичних тренувань доцільне при легкому і середньоважкому перебігу захворювання.

Стан клітинно-гуморального імунітету у хворих на бронхіальну астму та його корекція під впливом інтервальної гіпокситерапії. Результати наших досліджень підтвердили відомості (Чернушенко Е.Ф., 1992, 1998; Bentley A.M. et al., 1992; Kline J.N., Hunninhake G.W.,1994) про зміни гуморальної і клітинної ланок імунітету у хворих на БА. Так, у хворих відмічено зниження кількості Т-лімфоцитів і порушення їх субпопуляційного складу, яке корелювало з ступенем важкості перебігу БА. При цьому спостерігалось зменшення кількості Т-хелперів (Р<0,05) і Т-супресорів (Р<0,01), що закономірно впливало на зниження співвідношення (CD4/CD8) (Р<0,05), за рахунок переважного збільшення числа Т-супресорів.

В процесі лікування у пацієнтів обох груп спостерігались зміни у Т-ланці імунітету. Так, в групі І у хворих з легким і середньоважким ступенем БА відмічено достовірне збільшення рівня загальної кількості Т-лімфоцитів (Р<0,05), які після лікування максимально наближались до контрольного рівня, тоді як збільшення в групі ІІ було недостовірним (Р>0,05). При порівнянні подібних змін у підгрупах нами відмічено таку закономірність: чим значнішими були ознаки недостатності Т-клітинного імунітету, тим гірше вони піддавалися корекції в процесі лікування, що було доведено раніше. Про це свідчили недостовірні зміни кількості Т-лімфоцитів в обох групах при важкому перебігу БА (Р>0,05).

Кількісні характеристики В-клітин у обстежених хворих достовірно не відрізнялися від показників контрольної групи і суттєво не змінювалися в результаті проведеного лікування (Р>0,05). Дослідження функціональної активності В-клітин, довело, що у хворих спостерігалися явища дисімуноглобулінемії за рахунок достовірного зниження IgA (Р<0,05) при достовірному збільшенні IgG і IgM (Р<0,05), переважно при важкому ступені перебігу БА. Встановлено кореляційний взаємозв’язок між підвищенням вмісту ЦІК та збільшенням рівня IgM в сироватці крові (r=0,76 при легкому ступені перебігу БА, r=0,87 – при середньоважкому і r=0,94 – при важкому перебігу).

В результаті проведеного лікування у хворих на БА І групи відмічено корекцію явищ дисімуноглобулінемії за рахунок збільшення рівня IgА та зменшення рівнів IgG і IgМ, значення яких переставали відрізнятися від контрольних показників при легкому та середньоважкому перебігу астми (Р>0,05). Проте, в групі ІІ корекцію вищезгаданих показників було відмічено тільки при легкому перебігу БА.

Заслуговує на увагу дослідження впливу застосованого лікування на рівень загального IgE. Відомо, що важливим механізмом алергічних реакцій негайного типу, які беруть участь в патогенезі атопічної форми БА є біосинтез IgE (Kovalenko N.N. et al., 1992; Новосад Ф.Й., 1998). Тому, врахувавши попередні дані про пригнічення алергійного компоненту бронхоспазму (Меєрсон Ф.З. з співавт., 1992, Морозова О.В., 1996) при адаптації до дії преривчастих гіпоксичних тренувань, нами проведено аналіз динаміки рівня загального IgE в обох групах. Результати проведених досліджень свідчили про відсутність переваги варіантів лікування в порівнюваних групах і характеризувались зниженням рівня IgE (Р<0,05), достовірно відрізняючись від показників контролю (Р>0,05).

Після проведеного лікування зменшення рівня ЦІК, відмічено у всіх пацієнтів, але достовірні зміни спостерігалися в І групі (Р<0,05). При легкому і середньоважкому перебігу астми вони суттєво не відрізнялися від здорових осіб (Р>0,05). В той час в ІІ групі рівень ЦІК досяг норми тільки у хворих з легким перебігом БА.

В практичному відношенні важливо те, що корекцію