ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ГОРІШНИЙ ІГОР МИРОСЛАВОВИЧ

УДК 616.61-002.3 - 085+616.33/.342] – 053.2

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОЇ ТЕРАПІЇ ХРОНІЧНОГО ПІЄЛОНЕФРИТУ В ПОЄДНАННІ З ПАТОЛОГІЄЮ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ЗОНИ У ДІТЕЙ

14.01.10

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Сміян Іван Семенович, Тернопільська медична академія ім. І.Я.Горбачевського, зав. каф. шпитальної та факультетської педіатрії медичного факультету.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Майданник Віталій Григорович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, МОЗ України, зав. каф. педіатрії № 4

доктор медичних наук, професор Бережний В"ячеслав Володимирович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, зав.каф. педіатрії № 2.

Провідна установа: Український науково-дослідний інститут охорони здоров’я дітей та підлітків, МОЗ України, м. Харків, відділ внутрішніх хвороб.

Захист дисертації відбудеться “12” вересня 2000р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями "Педіатрія", "Акушерство і гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України /04050, м.Київ, вул.Мануїльського, 8/.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України /04050, м.Київ, вул.Мануїльського, 8/.

Автореферат розісланий “ 20 ” березня 2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Серед мікробно-запальних захворювань пієлонефрит є одним із найчастіших у дитячому віці (М.С.Игнатова, 1989; В.Г.Майданник, 1993; Є.В. Прохоров і співавт., 1998). Його розповсюдженість у різних регіонах країни коливається від 0,35 до 3,5%. В структурі захворювань органів сечової системи пієлонефрит займає перше місце, складаючи до 70% усієї нефрологічної патології (В.Д.Чеботарьова, В.Г.Майданник, 1998; В.Г.Майданник, 1999). Захворюваність дітей на хронічний пієлонефрит у країні коливається в межах 0,7-0,76 на 1000 дитячого населення (Л.М.Старцева, В.І.Багдасарова,1999). Серед хворих на ХПН відмічається ріст захворюваності на вторинний хронічний пієлонефрит. Якщо в 1984 р. зареєстровано 40% таких хворих, то в 1994 р. - 91% від усіх дітей, хворих на пієлонефрит (А.В.Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997).

Посилення проявів хронічного запалення в сечовидільній системі супроводжується патологічним реагуванням з боку органів травлення у дітей (І.С.Сміян, 1967; 1980; А.В.Мазурин, 1994), що пояснюється анатомо-фізіологічними і функціональними зв’язками двох систем.

Поєднаний перебіг ниркового захворювання з ураженням верхнього відділу травного каналу характеризується торпідністю і високою частотою деструктивних змін у шлунку та дванадцятипалій кишці без видимої клінічної маніфестації (Аль-Хаким Амаль, 1995; Н.З.Зокиров и соавт., 1997), що утруднює своєчасну діагностику та лікування гастродуоденальної патології.

Будучи основними органами детоксикації дитячого організму, нирки та шлунково-кишковий тракт при наявності патологічних змін не здатні до повноцінної діяльності по вилученню токсичних метаболітів, що може сприяти появі синдрому ендогенної інтоксикації, який не тільки супутній багатьом захворюванням, але й сам по собі є важливим фактором у патогенезі і в багатьох випадках визначає їхній несприятливий перебіг (В.В.Спас, 1990; О.Н.Прокопец, 1991).

Розкриття патогенетичних механізмів формування поєднаної патології органів сечовидільної та травної систем у дітей, виявлення суті причинно-наслідкових змін у цих органах та факторів, які ускладнюють перебіг хронічного гастродуоденіту на тлі хронічного пієлонефриту визначають перспективність нових підходів до лікування цих захворювань, профілактики їх рецидивів, прогнозування можливих ускладнень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами

Дисертаційна робота є фрагментом комплексної планової наукової роботи кафедри дитячих хвороб Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського за темою: “Ендогенна інтоксикація у дітей з різною патологією та її вплив на патогенетичні механізми і клінічні прояви захворювань”, № держреєстрації 0196V023277, шифр 5К-98.

Напрямок дослідження узгоджено з управлінням охорони здоров’я Тернопільської обласної державної адміністрації.

Мета дослідження: вдосконалити патогенетичну терапію ХПН при наявності супутнього ураження гастродуоденальної зони у дітей шляхом використання ентеросорбенту "Силлард П" з урахуванням особливостей клінічного перебігу поєднаної патології, динаміки показників ендогенної інтоксикації, імунного статусу, процесів перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту.

Задачі дослідження:

1. Встановити клінічні особливості перебігу ХПН при наявності супутнього захворювання гастродуоденальної зони і виявити характер ураження верхнього відділу травного каналу, стан кислотоутворюючої функції шлунка.

2. Діагностувати синдром ендогенної інтоксикації у даної категорії хворих на основі клінічних та лабораторних тестів.

3. Встановити особливості глибини ендогенної інтоксикації в залежності від фази активності ХПН та змін гастродуоденальної зони.

4. Вивчити особливості імунного статусу, стан перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту у досліджуваного контингенту хворих.

5.Дослідити антикристалоутворюючу здатність сечі до оксалатів, фосфатів кальцію, трипельфосфатів у даної категорії хворих.

6. Розробити та вивчити ефективність удосконаленого комплексу лікування поєднаного ураження органів сечовиділення та травної системи з використанням ентеросорбенту "Силлард П" з метою ліквідації ендотоксемії.

Наукова новизна отриманих результатів. В результаті клінічних та лабораторних досліджень у дітей з поєднанням ХПН та патології гастродуоденальної зони встановлено наявність істотнього впливу супутньої патології на перебіг та лікування основного захворювання. У 94,7% хворих діагностовано синдром ендогенної інтоксикації на підставі достовірного збільшення вмісту молекул середньої маси у сироватці крові та сечі, зростання показника еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації.

Факторами, які сприяють розвитку поєднаної патології органів сечовиділення та травної системи у дітей, а в подальшому ускладнюють її перебіг, є наявність у них синдрому ендогенної інтоксикації в поєднанні з пригніченням імунного захисту організму й активацією мембранодеструктивних процесів.

Вперше патогенетично обгрунтовано застосування методу ентеросорбції у комплексному лікуванні дітей із ураженням верхнього відділу травного каналу на тлі ХПН для корекції існуючого синдрому ендогенної інтоксикації. Показано ефективність використання сорбенту "Силлард П" у даної категорії хворих, розроблено методику його застосування.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведених досліджень науково обгрунтовано необхідність ретельного обстеження дітей з ХПН на предмет наявності функціональних та органічних змін зі сторони верхнього відділу травного каналу.

Доведено, що наявність синдрому ендогенної інтоксикації в поєднанні з пригніченням імунного статусу та активацією мембранодеструктивних процесів у дітей із поєднаною патологією органів сечовиділення і травної системи обтяжує перебіг як ниркової, так і гастродуоденальної патології.

У комплексі лікування даної категорії хворих при наявності клініко-лабораторно обгрунтованого явища хронічної ендогенної інтоксикації вважається доцільним застосування ентеросорбції, що сприятиме покращенню перебігу цих захворювань.

Результати наукових досліджень, які відображені в дисертації, впроваджені у практику лікувально-профілактичної роботи обласної і міської дитячої лікарень міста Тернополя, центральної районної лікарні м.Борщів і м. Чортків Тернопільської області, дитячої лікарні міста Рівне, дитячої клінічної лікарні № 6 м. Києва.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертації включені в цикл лекцій та практичних занять з педіатрії для студентів на кафедрі шпитальної та факультетської педіатрії медичного факультету і лікарів-педіатрів на кафедрі педіатрії факультету післядипломної підготовки Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено клінічне спостереження та лікування 65 дітей, хворих на хронічний пієлонефрит та проаналізовано документацію 41 пацієнта, що перебували на стаціонарному лікуванні у нефрологічному і гастроентерологічному відділеннях Тернопільської обласної та міської дитячої клінічних лікарень. Проведено аналіз отриманих результатів, їх математична обробка, сформульовані основні висновки. Достовірність отриманих даних підтверджено первинною документацією на етапі попередньої експертизи роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати досліджень обговорені на науковому засіданні кафедр пропедевтики дитячих захворювань, шпитальної та факультетської педіатрії, пат.фізіології, кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського (1999р.). Матеріали дисертації повідомлені та обговорені на підсумковій науковій конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 1998-1999р.р.), ІІ та ІІІ міжнародних конгресах студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1998-1999 р.р.), на клінічних конференціях лікарів педіатрів обласної дитячої клінічної лікарні м. Тернопіль (1997-1999 р.р.).

Публікації за темою дисертації. Результати дисертаційної роботи опубліковані у 3 статтях у фахових виданнях, 5 наукових праць видано у матеріалах наукових конференцій, конгресів, з"їзду.

Обсяг та структура дисертації. Повний обсяг роботи - 172 сторінки тексту, з них таблиці, рисунки, список використаної літератури займають 56 сторінок. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списка використаної літератури. Робота ілюстрована 28 таблицями, 6 рисунками, 1 витягом з історії хвороби дитини, що була під наглядом. Бібліографічний покажчик включає 350 джерел (із них українською та російською мовами – 253, іноземними – 97).

ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Основу роботи становили клінічні спостереження за 106 дітьми у віці 5 - 14 років, хворими на хронічний пієлонефрит. Контрольну групу склали 20 здорових дітей відповідного віку. Обстеження проводилося на базі нефрологічного і гастроентерологічного відділень Тернопільської обласної і міської дитячої клінічних лікарень.

Для клінічної характеристики обстежуваних хворих користувалися класифікацією пієлонефриту у дітей М.Я.Студенікіна і співавт. (1976).

Функціональний стан ВВТК оцінювали за даними езофагогастродуоденоскопії, проведеної за допомогою фіброскопа фірми ”Olympus” (Японія) та результатів внутрішлункової рН-метрії.

Дітям проводився загальноприйнятий комплекс лабораторного обстеження. В гемограмі звертали увагу на рівень анемії, кількість лейкоцитів, їх кількісно-якісне співвідношення. В біохімічному обстеженні крові визначали рівень загального білка, його фракцій, білірубін, амілазу, креатинін, сечовину, глюкозу, АлАТ, АсАТ. Дослідження сечі включало в себе загальний аналіз, пробу за Зимницьким, за Нечипоренко, бактеріологічний посів та визначення чутливості до антибіотиків.

Обстеження охоплювало спеціальні методи: визначення Т- (Е-РУК), В- (ЕАС-РУК), О-лімфоцитів, проводили за N.Mendes (1973) у модифікації Т.І.Грішина і співавт. (1984). ЕА-РУК визначали за методом J.Smith et al. (1977) в модифікації А.Н.Чередєєва і співавт. (1988).

Субпопуляції Т-лімфоцитів визначалися за допомогою тесту чутливості до теофіліну за методом A.Shore et al. (1978).

Активність гуморального імунітету вивчали за вмістом основних класів імуноглобулінів G, A, M, методом радіальної імунодифузії у гелі за G.Mancini і співавт. (1965). Концентрацію ЦІК у сироватці крові визначали за методом V.Нaskova (1978) у модифікації Ю.А.Гріневича і співавт. (1986).

Рівень МСМ визначали згідно методики Н.І.Габріеляна і співавт. (1984, 1985). При довжині хвилі 280 нм визначали молекули середньої маси (МСМ1), що містять ароматичні амінокислоти, а при довжині хвилі 254 нм - (МСМ2), нуклеотиди.

Еритроцитарний індекс ендогенної інтоксикації (ЕІІ) визначали за методом А.А.Тогайбаєва та співавт. (1988).

Для оцінки ступеня вираженості інтоксикації вираховували лейкоцитарний індекс (ЛІІ) за методикою Л.Я.Кальф-Каліфа у модифікації В.К.Островського (1950).

Процеси ПОЛ оцінювалися за вмістом МДА у сироватці крові (І.Д.Стальная, Т.Г.Гаришвілі,1977). Стан антиоксидантної системи захисту вивчали за вмістом сульфгідрильних груп за методом І.С.Травіна (1972), супероксиддисмутази (Чевари С. и соавт., 1985), церулоплазміну за Равіним (1969).

Дослідження антикристалоутворюючої здатності сечі до оксалатів, фосфатів кальцію та тріпельфосфатів проводили за Е.А.Юр’євою (1985).

Отримані результати опрацьовані методом варіаційної статистики згідно рекомендацій В.Ю.Урбаха (1975), В.К.Кузнецова (1978).

Статистична обробка даних проводилась на програмованому мікрокалькуляторі “Електроніка Б3-34” згідно рекомендацій Ю.І.Іванова, О.Н.Погорелюка (1990).

Результати дослідження та їх обговорення

При дослідженні у 47,16±4,84% хворих виявлено первинний ХПН, у 52,84±4,85% - вторинний. В фазі загострення - 34,91±4,62%, неповної і повної клініко-лабораторної ремісії - 65,09±4,62% випадків.

Серед обстежених дітей переважали дівчатка, складаючи 78,31±4,00%, що майже в 3,5 рази більше, ніж хлопчиків (21,69±4,00%). У віковому аспекті можна відмітити більшу частоту захворюваності у дітей віком 9-14 років, що можна пояснити зміною загальної реактивності організму, емоційно-психічними та фізичними факторами, а також нейро-ендокринними особливостями цього віку. Тривалість захворювання у обстежуваних була від 6 місяців до 12 років.

Клінічна картина ХПН характеризувалася поліморфізмом суб’єктивних та об’єктивних ознак хвороби і проявлялася комбінацією 5-и провідних синдромів: ендогенної інтоксикації (79,24±3,93%), больовим (83,01±3,64%), диспепсичним (48,11±4,85%), сечовим (73,58±4,28%) та дизуричним (31,00±4,49%). Для детальної характеристики ЕІ більш ретельно проаналізовано особливості інтоксикаційного синдрому. Він проявлявся у вигляді загальної слабкості, нездужання, швидкої втомлюваності, болю голови, дратівливості. При об’єктивному обстеженні виявляли блідість шкірних покривів і слизових оболонок, сухість шкіри, “тіні” або “синці” під очима, періоральну блідість, “судинні зірочки”, звивистість внутрішкірних судин верхньої ділянки спини.

Різною була локалізація та характер больового синдрому. 35,85±4,65% дітей скаржилися на біль в поперековій ділянці, 56,60±4,81% - у правому, 10,37±2,96% - у лівому підребер’ях. Біль в епігастральній ділянці турбував 51,88±4,85% хворих.

Із диспепсичних проявів найбільш часто спостерігалася нудота - у 40,56±4,76% випадків, блювота - у 9,43±2,83%, відрижка “повітрям”- у 16,03±3,56%, печія - у 16,03±3,56% пацієнтів. Болючість при пальпації живота відзначалася у 87,73±3,18% дітей з ХПН. У 53,76±5,17% хворих виявлено локальну болючість. З них: у підложковій ділянці - у 22,00±5,85%, у пілородуоденальній - у 28,00±6,34%, у правому підребер"ї - у 24,00±6,03%, в лівому - у 6,00±3,35% випадків. У частини пацієнтів пальпаторна болючість локалізувалася у двох (37,63±5,02%), а іноді в трьох (8,60±2,90%) ділянках живота з максимальною вираженістю в гастродуоденальній зоні. Поширений характер болей при ХПН свідчив про втягнення в патологічний процес декількох відділів травного каналу (переважно шлунка і ДПК) з розвитком виражених морфофункціональних змін.

З метою діагностики функціонального стану верхнього відділу травного каналу у хворих з ХПН, у яких було виявлено субєктивні і обєктивні ознаки ураження гастродуоденальної зони проведено ендоскопічне обстеження. У 57 пацієнтів було виявлено як ізольоване так і поєднане ураження слизової оболонки шлунка і ДПК. Частіше діагностувався хронічний гастродуоденіт - у 59,64±6,49% випадків, гастрит у 31,57±6,15%, езофагіт у 7,01±3,38%. В одному випадку (1,75±1,73%) виявлено виразку ДПК.

Частота виявлення поверхневих змін досягала 77,19±5,55% випадків. У 8,82±4,86% хворих діагностовано хронічний субатрофічний гастродуоденіт, у 5,88±4,03% - гіпертрофічну форму ураження слизової оболонки шлунка.

У ході проведення інтрагастральної рН-метрії у 51,43±5,97% дітей діагностовано нормальну, у 28,57±5,39% - підвищену, у 20,00±4,78% - знижену кислотоутворюючу функцію шлунка. Відмічено, що із збільшенням тривалості основного захворювання наростала не тільки поширеність ураження гастродуоденальної зони з втягненням усіх її відділів, але й вираженість дистрофічних змін.

У ході роботи, для підтвердження наявності синдрому ЕІ у досліджуваного контингенту, проаналізовано діагностичну цінність різних лабораторних маркерів ЕІ. Визначали рівень МСМ у крові та в сечі, показник ЛІІ та ЕІІ у хворих та здорових дітей. При цьому пацієнти з ХПН були розділені на 2 групи: І - склали діти з ізольованою нирковою патологією, ІІ - з поєднаним ураженням органів сечовиділення і травної системи. Крім того, діти І групи ділилися на дві підгрупи: з загостренням основного захворювання (Іа) та повною і неповною клініко-лабораторною ремісією (Іб). Пацієнти ІІ групи були розділені на три підгрупи. До першої (ІІа) увійшли діти з загостренням обох захворювань, до другої (ІІб) –з загостренням гастродуоденальної патології і ХПН в стадії повної чи часткової ремісії. Третю підгрупу (ІІв) склали пацієнти з гастродуоденальною патологією у стадії ремісії в поєднанні з загостренням запального процесу в нирках.

При вивченні вмісту МСМ виявили його достовірне підвищення у сироватці крові та сечі у 94,7% обстежуваних дітей обох груп (р<0,001) (таблиця 1). Причому в крові рівень МСМ збільшувався в однаковій мірі в обох групах (в середньому в 1,27 рази для МСМ1 і в 1,32 рази для МСМ2). Це вказує на наявність синдрому ЕІ як при ізольованому ХПН, так і при поєднанні з гастродуоденальною патологією. Більш вираженими ріст МСМ зафіксовано для пулу МСМ2 , який в літературі відомий як показник уремічної інтоксикації (G.Bergstrom et al.,1979; C.Delaporte et al., 1982; В.І. В.І. Гудим і співавт., 1985). Підвищення ж цього пулу МСМ вторинно свідчить про певні патологічні зсуви гомеостазу, що виникають при ураженні нирок, а значення цього показника в порівнянні з МСМ1 вказує на першочергову роль дисфункції видільної системи у формуванні синдрому ЕІ.

Виходячи з отриманих результатів встановлено, що найвищими показники МСМ1 і МСМ2 в крові були в підгрупі з загостренням обох патологічних процесів і становили 240,23±9,32 ум. од., (р<0,001) і 421,12±15,32 ум. од., (р<0,001) відповідно.

Результати вивчення МСМ сечі обстежених дітей свідчать про підвищення вмісту МСМ1 і МСМ2 в обох групах. Причому ці показники були вищими від аналогічних значень у сироватці крові. Так, у І групі дітей з ХПН рівень МСМ1 і МСМ-2 був вищим від контрольних значень у 1,44 рази, у ІІ групі з поєднаною патологією спостерігали більш виражені зміни: МСМ1 зросли у 1,56 і МСМ-2 у 1,63 рази.

МСМ, виступаючи як ендотоксини, сприяли розвитку синдрому ЕІ в обстежуваних дітей. Вони елімінуються за участю сечовидільної системи, одночасно пошкоджуючи її. Це відкриває нові методичні підходи до оцінки функціонального стану нирок в умовах ендогенної інтоксикації, що особливо важливо у хворих з ХПН в поєднанні зі змінами гастродуоденальної зони.

Відомо, що МСМ володіють ульцерогенним ефектом внаслідок того, що до них утворюються антитіла класу G і розвивається реакція антиген-антитіло зі збільшенням імунних комплексів, включенням комплементу з наступним розвитком гіперергічного запалення та пошкодженням гастродуоденальної зони (В.М.Гальченко, 1991; Ю.С.Малов,1993).

Для більш детальної характеристики синдрому ЕІ визначали ЕІІ. В обох групах рівень ЕІІ був достовірно вищим, ніж у контрольній групі (р<0,001), до того ж дещо переважав при поєднаній патології і складав 37,03±0,36% проти 35,40±0,56% у дітей з ХПН. Рівень ЛІІ у пацієнтів І групи становив 1,20±0,11, що було достовірно вищим від контролю (р<0,05). У дітей ІІ групи цей індекс склав 1,07±0,11.

Знайдено позитивний кореляційний зв’язок (r = 0,802) зростання вмісту МСМ у крові та ЕІІ, підвищення вмісту МСМ та величини ЛІІ (r = 0,869) (р<0,05) в обох групах хворих.

За результатами власних досліджень виявлено суттєве пригнічення Т-клітинної ланки імунітету в обох досліджуваних групах з незначною перевагою в сторону більш виражених змін у другій групі з поєднанням патологій. Так, відносний вміст загальних Т-клітин у І групі становив 43,59±0,64%, у ІІ - 41,95±0,18% проти 53,40±1,71% у здорових дітей (р<0,001). В залежності від варіанту перебігу та активності запального процесу виявлено, що найнижчий рівень Е-РУК спостерігався при наявності загострення обох патологій у ІІ групі (р<0,001).

Абсолютна концентрація Е-РУК теж достовірно відрізнялася від показників контрольної групи, складаючи 0,91±0,06 х 109/л (р<0,01) у хворих І групи і 0,87±0,03 х 109/л (р<0,001) - у ІІ. Паралельно спостерігали зниження функціональної активності Т-лімфоцитів та порушення процесів їх диференціювання, що проявлялося зниженням відносного і абсолютного рівня ЕА-РУК, збільшенням кількості незрілих О-клітин у периферійній крові. Найнижчим рівень ЕА-РУК у відносних та абсолютних показниках був у дітей з поєднаною патологією і становив 21,30±0,77%, (р<0,001) і 0,43±0,02 х 109/л, (р<0,001) відповідно.

Найбільш виражене підвищення О-лімфоцитів спостерігали при поєднаній патології, що становив 37,83±0,57% проти 25,10±1,42% у контрольній групі (р<0,001). При аналізі рівня О-клітин з врахуванням стадії захворювання найвищий показник питомої ваги О-лімфоцитів зафіксовано у дітей з ГДП у стадії загострення з супутньою ремісією ХПН - 38,46±0,76%. Серед абсолютних значень вмісту нульових клітин найнижчий рівень спостерігали при загостренні ХПН (Іа підгрупа) - 0,71±0,06 х 109/л, .

При аналізі концентрації імунорегуляторних Т-клітин зареєстровано достовірне зниження ТР-РУК і ТЧ-РУК у двох групах, у порівнянні з контролем (р<0,001). В залежності від стадії процесів сечовидільної та гастродуоденальної системи більш суттєвий дефіцит ТР-РУК можна відмітити при загостренні ХПН в поєднанні з ремісією ГДП (р<0,001), або ж його загостренням (р<0,001). При поєднаній патології вміст ТЧ-РУК більше знижувався при загостренні обох процесів і сягнув 10,79±0,27%, (р<0,001).

Імунорегуляторний індекс становив 3,08±0,10 - у І групі і 3,12±0,10 - у ІІ, дещо перевищуючи контрольний показник - 2,50±0,32. Максимальна величина цього показника спостерігалася при ХПН у стадії повної чи часткової клініко-лабораторної ремісії - 3,31±0,26.

Зі сторони гуморального імунітету констатовано тенденцію до підвищення вмісту відносної кількості ЕАС-РУК у обох досліджуваних групах. В імуноглобуліновому спектрі встановлено достовірне збільшення, в порівнянні із здоровими дітьми, імуноглобулінів М і А. Причому більш вираженими були зміни у кількості Іg М. Так, у І групі цей показник становив 2,27?0,09 г/л, (р<0,001) і в ІІ - 1,84?0,09 г/л, (р<0,001). Вміст Іg А був достовірно підвищеним в обох групах, складаючи відповідно 1,84?0,09 г/л, (р<0,05) і 1,82?0,10 г/л, (р<0,05).

Виявлено залежність відносного вмісту ЕА-РУК від рівня МСМ, кореляційний зв’язок був середнім, зворотнім (R = - 0,583) з питомою вагою в обох групах, значимість достовірності зв’язку р<0,05.

Встановлено високий вміст ЦІК в обох групах обстежуваних дітей. Максимальні значення, що більш ніж у 2 рази перевищували показники норми, спостерігалися при поєднаній патології - 125,3?4,6 ум. од., (р<0,001).

Дослідженням вмісту показників ПОЛ у хворих дітей виявлено підвищення рівня МДА як кінцевого продукту ПОЛ в 1,5-1,6 рази в обох групах з більшою вираженістю у хворих з ХПН, що вказує на активацію процесів ліпопероксидації. Так, у І групі рівень МДА у сироватці крові становив 4,540?0,222 мкмоль/л у порівнянні з контролем 2,800?0,095 мкмоль/л, (р<0,001). У ІІ групі цей показник був дещо нижчим (4,280?0,207 мкмоль/л), але достовірно підвищеним у порівнянні зі здоровими дітьми.

При аналізі різних фаз активності основних патологій виявлено істотні зміни у кількості МДА при загостренні процесів, хоч його рівень залишався достовірно вищим від норми і у фазі ремісії (р<0,001).

У ході досліджень у обох групах дітей виявлено залежність вмісту МДА від рівня МСМ, кореляційний зв’язок був високим, прямим (r= 0,897). Значимість достовірності зв’язку р<0,05.

Антиоксидантна система здатна утилізувати перекисні сполуки, знижуючи тим самим їх пошкоджуючу дію. Виявлено підвищення в обох групах вмісту SН-груп в крові (65,62?1,93 нмоль/л – у І і 61,18?2,11 нмоль/л – у ІІ групі, порівняно з показниками контрольної групи (р<0,05 і р>0,05).

При дослідженні вмісту ключових ферментів АОСЗ виявлено зниження внутрішньоклітинного ферменту СОД в обох групах, порівняно з контролем (р<0,001), більш виражене (у 1,4 рази) у пацієнтів ІІ групи –49,20?2,19 ум. од./1 мл ер і 53,40?2,50 ум. од./мл ер. - у І групі. Зниження рівня СОД в обстежуваних дітей, очевидно, зумовлене інгібуванням ферменту зі сторони перекисей вільних радикалів, що постійно вивільняються в кров при існуванні хронічних запальних процесів гастродуоденальної та сечовидільної систем. Вміст ЦП, реактанта “гострої фази”, сироваткового антиоксиданту був підвищеним в обох групах дітей з більшою вираженістю у другій групі – у 1,6 рази. Найбільше вміст ЦП зріс у пацієнтів з загостренням ХПН і супутньою патологією ГДЗ- 316,46?14,51 мг/л. Підвищений рівень ЦП відповідає зростанню показника МДА і вказує високу адаптаційну здатність позаклітинної АОСЗ на активацію процесів ПОЛ.

В обох групах хворих відмічалося достовірне зниження АКУЗ сечі до оксалатів кальцію, тріпельфосфатів, порівняно з контрольною групою. Максимальне зниження АКУЗ до оксалатів кальцію спостерігалося у дітей ІІ групи - 42,91?2,78 ум. од., (р<0,001), до тріпельфосфатів - у І групі - 14,13?1,91 ум. од., (р<0,01). Встановлено середній кореляційний зв’язок (r =0,521) між рівнем МСМ та зниженням АКУЗ до тріпельфосфатів. Із зниженням АКУЗ до оксалатів кальцію і рівнем МСМ кореляція слаба (r =0,221). Між кристалоутворенням і рівнем МДА у сироватці крові виявлені кореляційні зв’язки - середньої сили при зниженні АКУЗ до тріпельфосфатів (r=0,581) і слабкої - до оксалатів кальцію (r =0,391).

Аналіз проведених досліджень дає змогу засвідчити про існування синдрому ЕІ при поєднаній патології нирок та гастродуоденальної зони. Діагностичними критеріями цього було підвищення вмісту МСМ у крові та в сечі, зростання рівня ЕІІ та ЛІІ, порушення в системі клітинного і гуморального імунітету, зростання процесів ПОЛ та активація АОСЗ в основному за рахунок позаклітинного компоненту.

З метою корекції виявленого синдрому ЕІ, до комплексного лікування дітей із поєднаним ураженням органів сечовиділення і травної системи було включено вживання кремнійорганічного ентеросорбенту – “Силлард П”.

Вивчалася динаміка основних показників ЕІ, ПОЛ, АОСЗ та імунного статусу у 61 пацієнта в клінічних умовах в залежності від виду застосованої терапії. Всі діти були розподілені на 3 групи. До першої - увійшло 23 дитини хворих на ХПН, що отримували загальноприйнятий комплекс лікувальних заходів, до другої - 18 дітей з поєднанням ХПН і хвороб ГДЗ та застосуванням традиційного лікування такого стану. Третю групу склало 20 дітей, які, крім комплексної терапії другої групи, отримували “Силлард П” з розрахунку 100 мг/кг маси на добу в 3-4 прийоми протягом 5 діб - при загостренні однієї з поєднаних патологій, 100 мг/кг маси 3-4 рази на день протягом 7 діб - при загостренні обох патологічних процесів.

За результатами досліджень встановлено, що включення ентеросорбції в комплексне лікування хворих третьої групи сприяло швидшому покращенню самопочуття, нормалізації апетиту, зменшенню загальноінтоксикаційних проявів, диспепсичних розладів. Перебування хворих у стаціонарі за терміном зменшилося в середньому на 3 дні. Відмічено швидку нормалізацію аналізів сечі, внормування вмісту лейкоцитів у крові.

Визначення динаміки показників ендотоксикозу в усіх досліджуваних групах показало їх зниження, в порівнянні з показниками до лікування, незалежно від виду терапії. Проте, більш вагомі зміни спосерігалися на тлі ентеросорбції. Так, вміст МСМ обох фракцій у сироватці крові у хворих з поєднаною патологією знижувався під впливом ентеросорбції швидше, у порівнянні із традиційним лікуванням. Рівень МСМ1 і МСМ2 у сечі під впливом проведеного лікування у всіх групах зростав, що вказувало на задовільне виведення з організму нирками токсичних продуктів порушеного гомеостазу.

Показник ЕІІ зменшувався у всіх групах з максимальною вираженістю в третій групі. У всіх групах виявлено зниження ЛІІ нижче контрольних значень під впливом обох терапевтичних режимів з більшою вираженістю після ентеросорбції (р<0,05).

При розгляді впливу різних методів лікування на динаміку процесів ліпопероксидації встановлено достовірне зниження рівня МДА в сироватці крові в усіх групах хворих, порівняно з вихідними даними.

Щодо стану АОСЗ після різних методів терапії, у групі з використанням сорбенту було виявлено найістотніше зниження вмісту SН-груп, що становило 58,39?0,7 нмоль/л, (р<0,05), максимальне зростання активності СОД - 62,95?1,56 ум. од./1 мл. ер., (р<0,001), яке було статистично достовірним у порівнянні з результатами після традиційного лікування поєднаної патології.

Кількість ЦП, порівняно з вихідним рівнем, достовірно зменшилася у всіх групах. У хворих з поєднаною патологією виявлено достовірне, порівняно з традиційним лікуванням, зниження ЦП при застосуванні сорбенту - 211,91?8,01 мг/л проти 255,28?15,66 мг/л, (р<0,01).

Після проведеного лікування в усіх групах хворих виявлено збільшення антикристалоутворюючої здатності сечі до оксалатів кальцію, тріпельфосфатів, у порівнянні з вихідним рівнем, вираженіше у пацієнтів ІІІ групи, де застосовувався сорбент, становлячи 23,40±1,29 ум. од. і 7,8±0,4 ум. од. відповідно.

Включення “Силарду П” у комплекс лікування сприяло поліпшенню функціонального стану клітинної ланки імунітету, що проявилося достовірним збільшенням кількості загальних і активних Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, нормалізацією імунорегуляторного індексу, зменшенням нульових клітин, у порівнянні з традиційним лікуванням.

Стосовно гуморальної ланки імунітету виявлено нормалізацію відносної кількості ЕАС-РУК, незалежно від методу лікування. Концентрація Іg G у всіх групах знизилася в порівнянні з значенням до лікування (р<0,001), і була нижчою ніж у здорових. Кількість Іg M достовірно знизилася в порівнянні з значенням до лікування у І і ІІ групі, становлячи 1,59±0,11 г/л, (р<0,001) і 1,56±0,09 г/л, (р0,05) відповідно, перевищуючи нормативний показник - 1,06±0,11 г/л. Рівень Іg А у хворих з поєднаною патологією підвищився незалежно від методу лікування становлячи 1,95±0,1 г/л. Оцінка концентрації ЦІК показала достовірне зниження у 1,8 рази їх рівня, порівняно з даними до лікування, у всіх групах (р<0,001).

Узагальнивши результати комплексного дослідження хворих дітей, можна твердити про досить часте поєднання ХПН з змінами зі сторони ВВТК. Часте приєднання захворювань гастродуоденальної ділянки у таких хворих підтверджує думку про першочергову роль функціонально-морфологічних порушень на рівні крово- та лімфообігу цих органів, що відбувається, мабуть із причини рефлекторного впливу зі сторони нирок. Ураження ВВТК здатне, в свою чергу, зворотньо впливати на кровоплин та, зрештою, на функціонування нирок, що замикає “хибне коло” поєднаної патології.

До чинників, які ускладнюють суміжний перебіг захворювань органів сечовиділення і травної системи у дітей, слід віднести існування в них синдрому ЕІ в поєднанні з пригніченням імунного захисту й активацією мембранодеструктивних процесів з появою дисбалансу у формуванні антиоксидантної дії АОСЗ.

Включення до комплексного лікування дітей з хронічним пієлонефритом і супутньою патологією гастродуоденальної зони ентеросорбенту “Силлард П” сприяло швидшому зменшенню загальноінтоксикаційних проявів, істотному зниженню маркерів ендотоксикозу, нормалізації процесів перекисного окислення ліпідів, стану клітинної ланки імунітету, активації антиоксидантного захисту.

ВИСНОВКИ.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

1.

2.

3.

4.

5.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

АНОТАЦІЯ

Горішний І.М. “Клініко-патогенетичне обгрунтування комплексної терапії хронічного пієлонефриту в поєднанні з супутньою патологією гастродуоденальної зони у дітей” - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - Педіатрія. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2000.

Представлені результати клініко-лабораторних досліджень особливостей перебігу хронічного пієлонефриту з супутньою патологією гастродуоденальної зони у дітей на фоні ендотоксикозу. Встановлено наявність синдрому ендогенної інтоксикації, порушення імунного захисту, про що свідчить зниження загальної кількості та функціональної активності Т-лімфоцитів, зростання рівня нульових і В-клітин, порушення співвідношення імунорегуляторних Т-клітин, зміни в імуноглобуліновому спектрі, підвищення активності процесів ліпопероксидації, що підтверджується достовірним зростанням концентрації малонового диальдегіду, дисбалансом в напрямку відповіді системи антиоксидантного захисту на активацію процесів перекисного окислення ліпідів, що проявлялося зниженням внутрішньоклітинної і зростанням позаклітинної активності ферментів. Удосконалено комплекс лікування дітей із поєднаним ураженням органів сечовиділення і травної системи шляхом застосування ентеросорбенту “Силлард П”, що дозволило скоротити перебування пацієнтів в стаціонарі, покращити перебіг основних захворювань.

Ключові слова: діти, хронічний пієлонефрит, ендотоксикоз, імунна система, ліпопероксидація, ентеросорбція.

АННОТАЦИЯ

Горишный И.М. “Клинико-патогенетическое обоснование комплексной терапии хронического пиелонефрита с сочетанной патологией гастродуоденальной зоны у детей”. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. - Педиатрия. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2000.

Представлены результаты клинико-лабораторных исследований особенностей течения хронического пиелонефрита с супутствующей патологией гастродуоденальной зоны у детей на фоне эндотоксикоза.

Обследовано 106 детей, больных хроническим пиелонефритом. При исследовании у 47,16±4,84% детей установлено первичный хронический пиелонефрит, у 52,84±4,85% - вторичный. В фазе обострения - 34,91±4,62%, неполной и полной клинико-лабораторной ремисии - 65,09±4,62% случаев. Ведущим синдромом сочетанной патологии органов мочевыделения и пищеварительной системы есть синдром эндогенной интоксикации, диагностированый в 94,7% случаев. Степень эндогенной интоксикации устанавливали по уровню молекул средней массы в сыворотке крови, мочи, величине эритроцитарного, лейкоцитарного индексов интоксикации. Наибольшая степень синдрома эндогенной интоксикации наблюдалась при обострении процессов в гастродуоденальной зоне и почках, что проявилось повышением содержания молекул средней массы в сыворотке крови в 1,4-1,5 раза.

Кроме того изучали состояние иммунной системы организма, процессы липопероксидации и активность антиоксидантной системы защиты у исследуемого контингента. Выявлено существенное угнетение клеточного звена иммунитета. На ряду с низким относительным и абсолютным количеством общих и активных Т-лимфоцитов прослеживались: достоверно высокий уровень недифференцированных лимфоцитов, нарушение соотношения иммунорегуляторных клеток. Наблюдалось повышение продукции Ig M и А, содержания циркулирующих иммунных комплексов. Возросла активность процессов липопероксидации на фоне дисбаланса в направлении ответа антиоксидантной системы защиты на активацию процессов перекисного