МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Кримський республіканський науково-дослідний інститут фізичних

методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова

ГРИШИН МИХАЙЛО МИКОЛАЙОВИЧ

УДК: 616-036.82/86.34-036.12-089

РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ, ЩО ОПЕРОВАНІ

З ПРИВОДУ ХРОНІЧНИХ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЕГЕНЬ

14.01.27 - пульмонологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Ялта - 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім.С.І.Георгієвського МОЗ України

Науковий консультант: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Солдатченко Сергій Сергійович, Кримський республіканський науково-дослідний інститут фізичних методів лікування та медичної кліматології ім.І.М.Сєченова, директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Перцева Тетяна Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувачка кафедри факультетської терапії та ендокринології;

доктор медичних наук, професор Мостовий Юрій Михайлович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтичної терапії;

доктор медичних наук, професор Шелег Володимир Андрійович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, професор кафедри терапії №2

Провідна установа: Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, клініко-функціональне відділення

Захист відбудеться «19» грудня 2000 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 53.610.01 при Кримському республіканському НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова

(98603, Республіка Крим, м. Ялта, вул. Мухіна, 8)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського республіканського НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова (98603, Республіка Крим, м. Ялта, вул. Мухіна, 8)

Автореферат розісланий 18 листопада 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доцент О.Ф. П'янков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Значення неспецифічних запальних захворювань легень (НЗЗЛ) в ряду інших хвороб, які є найбільш частою причиною захворюваності, інвалідності та смертності населення, неухильно зростає (Ю.И. Фещенко і співавт., 1998; 2000). В останні роки питома вага НЗЗЛ серед всіх вперше зареєстрованих захворювань в Україні складає 26,1% (Ю.И. Фещенко, 1998). В структурі НЗЗЛ центральне місце серед причин формування стійкої втрати працездатності займають ХНЗЛ і, перш за все, гнійно-нектротичні форми захворювань (Ю.И. Фещенко, В.М. Мельник, 1998; Г.Б. Федосеев, 1998).

Вчення про ХНЗЛ в останні роки істотно доповнилося науковими даними про епідеміологію, чинники ризику, патогенез запалення, роль спадковості, інфекції, неспроможність імунітету і неспецифічної резистентності, пошкоджуючу дію зовнішнього середовища тощо (В.К. Гаврисюк, А.И. Ячник, 1998; Е.Ф.Чернушенко, 1998; Т.А. Перцева, 1998). Почали активно розроблюватися питання якості життя при ХНЗЛ, реабілітаційні програми при хронічній обструктивній хворобі легень, економічні аспекти пульмонології (Ю.И. Фещенко, Л.А. Яшина, 1998; Ю.И. Мостовий, 1999; А.Г.Чучалин, 2000).

Особливу надію на вирішення проблеми ХНЗЛ пов'язують з підвищенням ефективності антибактеріальної терапії при гнійно-некротичних процесах, своєчасним і раціональним використанням ендоскопічної діагностики і терапії, хірургічного лікування, реабілітації хворих в післяопераційному періоді (Б.В. Родионов, 1998; В.В. Макаров, С.П. Алексеева, 1999). У зв'язку з цим слід підкреслити неминучість розподілу етапів надання пульмонологічної медичної допомоги на “терапевтичну” і “хірургічну” з нерідкою втратою послідовності у формуванні лікувальної тактики. Вирішення даного завдання можливо тільки при наявності науково обгрунтованих програм комплексної медичної і соціальної реабілітації хворих на ХНЗЛ, яким потрібне оперативне лікування. Реабілітаційні заходи повинні інтегруватися зусиллями спеціалістів терапевтичного і хірургічного профілей.

Необхідно підкреслити, що проблема медико-соціальної реабілітації, будучи напряму пов'язаною з питаннями профілактики інвалідності, збереження активного довголіття населення, вийшла із чисто медичних “рамок” і стала в ранг актуальних державних завдань (М.В. Лобода, 1999; Е.Ю. Шапкова і співавт., 1999).

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, під реабілітацією розуміється комбіноване і координоване використання медичних, соціальних, просвітницьких і професійних заходів з метою навчання і перенавчання пацієнтів і досягнення ними найбільш високого професійного рівня. При цьому поняття реабілітації стосується не тільки інвалідів, але й хворих з тимчасовою втратою працездатності, що націлює лікаря розглядати будь-яке захворювання з позиції можливостей застосування відновлювального лікування (С.С. Солдатченко, 1998; М.В. Лобода і співавт., 1999; В.П. Лисенюк, 1999; В.А. Ипатов і спіавт., 2000).

Складність вирішення вказаної проблеми заключається в тому, що при розробці і впровадженні нових, патофізіологічно обгрунтованих способів клінічної, функціональної і соціально-професійної реабілітації потрібно проведення комплексних наукових досліджень, які б включали аналіз причин хронізації захворювань, особливостей хірургічних та інструментальних методик, перебігу післяопераційного періоду, морфофункціональних змін в резектованих ділянках і частині легені, що залишилася, вивчення впливу нових лікарських засобів та їх комбінацій на перебіг патологічного процесу, вивчення відновлення професійних навичок і соціальних відносин колишніх хворих.

В світлі вищевикладеного вивчення основних чинників ризику формування форм ХНЗЛ, яким потрібне хірургічне лікування, оптимальних термінів застосування оперативної медичної допомоги, особливостей ведення хворих в перед- і післяопераційному періодах, а також у віддалені терміни після операції, уявляється перспективним напрямком, оскільки він є базисом для розробки нових шляхів медичної і професійної реабілітації подібних хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках плану наукових досліджень Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського з проблеми «Клініко-морфологічне обгрунтування реабілітаційних заходів у хворих на туберкульоз і неспецифічну легеневу патологію», номер державної реєстрації - 0196U024464.

Мета дослідження: наукове обгрунтування використання комплексної програми медичної реабілітації хворих на ХНЗЛ, що потребують хірургічного лікування.

Основні завдання дослідження:

1. Оцінити клінічну ефективність методів медичної реабілітації оперованих з приводу ХНЗЛ хворих Кримського регіону.

2. Розробити і впровадити в клінічну практику способи підвищення ефективності антибактеріальної терапії (в рамках передопераційної підготовки) і функціональної реабілітації (в ранньому післяопераційному періоді) у хворих на гнійно-деструктивні форми ХНЗЛ.

3. Визначити оптимальні терміни проведення хірургічного лікування хворих хронічним абсцесом легені, на бронхоектатичну хворобу, кістозну хворобу та одиничними кістами легені з урахуванням показників морфофункціонального стану аерогематичного бар'єру респіраторних відділів легень (одержаних intra operationen).

4. Оцінити клінічну ефективність місцевого застосування поверхнево-активної речовини з антисептичними властивостями мірамістину для корекції активності моноцитарно-фагоцитарної системи легень у хворих на ХНЗЛ.

5. Обгрунтувати необхідність етапної (в перед-, ранньому та віддаленому післяопераційному періодах) клінічної і функціональної реабілітації хворих на ХНЗЛ, яким потрібне хірургічне лікування.

6. Розробити рекомендації по раціональному працевлаштуванню оперованих в зв'язку з ХНЗЛ.

Об'єкт дослідження - хворі на ХНЗЛ, яким потрібне хірургічне лікування.

Предмет дослідження - реабілітація хворих, що оперовані з приводу ХНЗЛ.

Методи дослідження - обстеження хворих проводилося клінічними (опитування, огляд, фізікальне дослідження), рентгенологічними (органів грудної клітки), функціональними (комплекс спірометричних, електрокардіографічних, велоергометричних тестів), лабораторно-імунологічними, електронно-мікроскопічними методами. Обробка результатів дослідження здійснювалася за допомогою спеціалізованого математичного програмного забезпечення Statistica компанії StatSoft Inc., USA.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше наведена комплексна оцінка особливостей формування гнійно-деструктивних форм ХНЗЛ, ефективності консервативних і хірургічних методів їх лікування і медичної реабілітації в Кримському регіоні.

Наведено наукове обгрунтування використання і доведена клінічна ефективність застосування етапної (в перед-, ранньому та віддаленому післяопераційному періодах) комплексної програми клінічної, функціональної і соціально-професійної реабілітації хворих на ХНЗЛ, яким потрібне хірургічне лікування.

Вивчено морфофункціональні та ультраструктурні особливості компонентів аерогематичного бар'єру тканини легень (одержаних intra operationen) у хворих на ХНЗЛ.

Розкрито особливості лімфоїдної регуляції репаративної регенерації бронхіального епітелію при ХНЗЛ.

Встановлено, що поєднане місцеве застосування мірамістину та антибіотиків (груп пеніцилінів, тетрациклінів, макролідів, аміноглікозидів) сприяє достовірному підвищенню антибактеріальної активності препаратів у хворих на неспецифічні захворювання легень.

Наведено патофізіологічне обгрунтування використання і доведена клінічна ефективність застосування мірамістину для стимуляції моноцитарно-фагоцитарної системи легень, проліферативної активності бронхіального епітелію і комплексної, в поєднанні з антибіотиками, місцевої санації гнійно-деструктивних порожнин легень і бронхіального дерева.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження дозволяють розширити можливості етіопатогенетичної терапії гнійно-деструктивних форм ХНЗЛ за рахунок розшифровки мірамістин-опосередкованої пригнічуючої концентрації антибіотиків, а також мірамістин-залежної стимуляції моноцитарно-фагоцитарної системи легень і репаративної регенерації бронхіального епітелію.

Розроблені і впроваджені в клінічну практику:

- пристрій і спосіб функціональної реабілітації оперованих на органах грудної порожнини в ранньому післяопераційному періоді (А.с. 1507324 СРСР від 08.12.87, Патент України № 25138А від 30.10.98р.);

- методика ендобронхіального введення розчину мірамістину для лікування хворих на неспецифічний ендобронхіт (Рішення на видачу патенту № 99031264 від 29.09.99 р.);

- методика трансторакального введення розчину мірамістину всередину порожнини для лікування хворих на абсцеси легень (Раціоналізаторська пропозиція № 2287 від 22.04.99 р.);

- методика внутрішньоплеврального введення розчину мірамістину для лікування хворих на неспецифічну емпієму плеври (Раціоналізаторська пропозиція № 2290 від 22.04.99 р.).

Визначено раціональні терміни застосування хірургічного втручання у хворих на хронічний абсцес легені, бронхоектатичну і кістозну хворобу легень, синдром середньої долі, одиничні кісти легені.

Розроблено рекомендації по раціональному працевлаштуванню хворих в післяопераційному періоді.

Результати досліджень дозволили обгрунтувати і впровадити в клінічну практику комплексну програму клініко-функціональної і соціально-професійної реабілітації хворих, оперованих з приводу ХНЗЛ.

Ефективність впровадження комплексної програми підтверджена економічними розрахунками.

Результати роботи використовуються в практиці легенево-хірургічного центру (ЛХЦ) та пульмонологічного відділення Сімферопольського міського клінічного протитуберкульозного диспансеру, Кримського республіканського протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозних диспансерів і санаторно-курортних закладів Криму, а також в лікувально-профілактичних закладах Херсонської, Запорізької та Одеської областей.

Опубліковані методичні рекомендації: “Использование мирамистина в комплексном лечении больных деструктивными формами туберкулеза и неспецифическими нагноительными заболеваниями легких” (Сімферополь, 1998); “Использование мирамистина в комплексном лечении больных с неспецифическими и туберкулезными эндобронхитами” (Сімферополь, 1998); “Использование мирамистина в комплексном лечении нагноительных заболеваний плевральной полости” (Сімферополь, 1998).

Особистий внесок здобувача. Автором здійснено патентний пошук, результати якого висвітлені в розділі “Огляд літератури”, які свідчать про відсутність аналогів наукових розробок. Основні публікації за темою дисертації носять пріоритетний характер. Автором самостійно проводився відбір хворих, їх комплексне обстеження, лікування і контроль його ефективності. Виконано науковий аналіз одержаних результатів, їх математична обробка, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації. Авторські права дисертанта захищені трьома патентами на винахід, 12 посвідченнями на раціоналізаторські пропозиції.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені на науково-практичній конференції хірургів, присвяченій 100-річному ювілею професора Є. І. Захарова (Сімферополь, 1997); на 2-й духовно-медичній конференції, присвяченій 120-річчю з дня народження професора Войно-Ясенецького (Сімферополь, 1997); ІІ з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998); 9-му Національному конгресі по хворобам органів дихання (Москва, 1999); міжнародній науково-практичній конференції “Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия” (Ялта, 1999); VІ Російському національному конгресі “Человек и лекарство” (Москва, 1999); науково-практичній конференції, присвяченій 60-річчю Одеського обласного протитуберкульозного диспансеру (Одеса, 1999); VII Російському національному конгресі “Человек и лекарство” (Москва, 2000); ІІІ з'їзді імунологів та алергологів СНД (Сочі, 2000); засіданнях Кримського республіканського товариства фтизіатрів і терапевтів (1996 - 2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 36 праць, у тому числі 23 в зареєстрованих ВАК України виданнях.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 324 сторінках машинописного тексту і включає вступ, огляд літератури, характеристику матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, заключення, висновки, практичні рекомендації. Текст ілюстрований 72 таблицями і 46 рисунками. Список використаних джерал містить 367 робіт вітчизняних і зарубіжних авторів.

основний ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна методологія, матеріали, засоби дослідження. Об'єктом дослідження стали 607 хворих на гострі і хронічні форми неспецифічних захворювань легень (НЗЛ), які лікувалися в Кримському легенево-хірургічному центрі і пульмонологічному відділенні Сімферопольського міського клінічного протитуберкульозного диспансеру в період з 1976 по 1999 рр. Із них оперовано 407 пацієнтів: 166 (40,8%) - з приводу хронічного абсцесу легені, 94 (23,1%) - з приводу бронхоектатичної хвороби, 40 (9,8%) - з приводу хронічної неспецифічної емпієми плеври, 30 (7,4%) - з приводу кістозної хвороби легені, 58 (14,3%) - з приводу кісти легені, що нагноїлася, 19 (4,7%) - з приводу синдрому середньої долі. Контрольними групами були: 60 хворих на ХНЗЛ, які відмовилися від хірургічного втручання; 78 хворих на НЗЛ (неоперованих), в комплекс терапії яким включався антисептик мірамістин; 62 хворих на ХНЗЛ, які лікувалися за загальноприйнятими методиками без застосування мірамістину. Хворих чоловічої статі було 479 (78,9%), жіночої - 128 (21,1%), вік спостерігаємих пацієнтів коливався від 16 до 62 років.

Методи дослідження визначалися метою і завданнями роботи. Разом із загальноклінічними і клініко-лабораторними методами дослідження хворих визначалася мінімальна пригнічуюча концентрація (МПК) антибіотика, яка була критерієм антимікробних властивостей антибіотика або комплексу мірамістин + антибіотик. Вивчалися показники фагоцитарної активності нейтрофілів та альвеолярних макрофагів (АМ), одержаних із бронхіального вмісту, з використанням часток латексу (В.В. Меньшиков і спіавт., 1987); інтенсивність кисневозалежних механізмів бактеріцидності нейтрофілів та АМ за НСТ-тестом (А.Н. Маянский, Д.Н. Маянский, 1983); проліферативна активність і гормоноопосередкована лімфоїдна регуляція проліферативної здібності бронхіального епітелію методом короткотермінових (3 доби) органних культур (Е.А. Лурия, 1972).

Оцінка функції зовнішнього дихання проводилася з використанням комплексу для пульмонологічних досліджень “ТОН-1” Харківського НВТ ТОН. Аналізувалися показники спірограми, пневмотахограми і потік-об'ємної діаграми. Дослідження ЕКГ проведені на апаратах “ЕЛКАР-6” і “Кардіовіт АТ-6” (Швеція). Для визначення фізичної працездатності використовувалася проба з дозованим велоергометричним навантаженням на велоергометрі “ВЕ-02”. Дослідження ультраструктурних компонентів аерогематичного бар'єру (АГБ) резектованої тканини легені здійснювали на електронному мікроскопі ПОМ-100 (Україна). Бронхоскопія виконувалася з використанням фібробронхоскопа фірми “Olympus”.

Одержані результати оброблені засобами математичного програмного забезпечення Statistica компанії StatSoft Inc. (США).

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений аналіз причин виникнення і розвитку хронічних неспецифічних захворювань легень у хворих Кримського регіону свідчить, що хронічний абсцес легені найчастіше (у 92,2% хворих) формується із гострого абсцесу з ускладненим перебігом. При цьому у 10,8% процес ускладнився емпіємою плевральної порожнини, у 16,3% - кровохарканням, у 1,8% - легеневою кровотечою. Основною ж причиною трансформації гострого абсцесу в хронічний стала несвоєчасна та неадекватна терапія з недостатнім використанням патогенетичних та інструментальних методів лікування.

Основним “пусковим чинником” формування локальних форм бронхоектатичної хвороби була пневмонія (59,6%), а головною причиною переходу процесу в хронічну фазу перебігу стала неадекватна медикаментозна (антибіотикотерапія проводилася у 68,1% пацієнтів), інструментальна (лікувальна бронхоскопія здійснена 51,1% оперованим, ендотрахеальні вливання антисептичних розчинів - 20,2%, мікротрахеостомія не накладалась ні одному хворому) терапія і недостатнє застосування санаторно-курортного лікування (тільки у 5,3% хворих).

Головними причинами розвитку неспецифічної емпієми плеври стали гострі гнійно-некротичні захворювання легень, травми грудної клітки, спонтанний пневмоторакс. Перехід в хронічну форму був викликаний недостатнім використанням антибактеріальних засобів (повноцінна антибіотикотерапія проведена 47,5% хворим) та інструментальних способів санації емпієми і бронхіального дерева (пункції плевральної порожнини та її дренування здійснювалися 67,5% хворим, лікувальна бронхоскопія не проводилася).

При кістозній хворобі та одиничних кістах легені мало місце невиправдане збільшення строків направлення на хірургічне лікування. Зразу після виявлення в ЛХЦ госпіталізовано 20,7% хворих на кісту легені, інші перебували під амбулаторним спостереженням протягом півроку і більше. До року спостерігалися 40,0% хворих на кістозну хворобу легені, медикаментозна терапія двома і більше антибіотиками здійснена тільки 33,3% пацієнтам, лікувальні бронхоскопії виконані 20,0%.

Строк спостереження більшості оперованих із синдромом середньої долі складав від 5 до 20 років. У всіх госпіталізованих в ЛХЦ після проведеного лікування зберігалися клінічні прояви захворювання, в 5,3% - продовжувалася легенева кровотеча.

Аналіз складу мікробної флори, висіваємої із лаважної рідини бронхів, вмісту деструктивних порожнин легені і плевральної порожнини спостерігаємих показує переважання стрептококів і стафілококів в гострому періоді (74,0%). Із збільшенням строку перебігу захворювань, зростає частота виявлення пневмококу (18,6%), кишечної палички (16,7%), грибів роду Candida (27,2%). З'явилися цитробактер і протей. У хворих на хронічний абсцес легені була висока питома вага синєгнійної палички (11,1%), а у страждаючих на синдром середньої долі - штамів пневмококу (30,8%) і цитробактеру (30,7%). На початку захворювання у 21,7% пацієнтів відмічалася чутливість до всіх антибіотиків. На момент надходження в ЛХЦ їх кількість знизилася до 7,4%, тобто зменшилася в 2,9 рази. У 41,8% хворих визначалася повна резистентність мікрофлори до антибактеріальних препаратів.

Таким чином, основними чинниками формування форм ХНЗЛ, яким потрібне хірургічне лікування, є: тривалі терміни консервативної терапії, розвиток ускладнень основного процесу, неадекватна антибактеріальна терапія, недостатнє використання методів місцевої санації гнійно-деструктивних плевро-легеневих порожнин і бронхіального дерева, зміни мікробного спектру бронхіального секрету, вмісту абсцесу і плеврального ексудату, поява полістійкості мікрофлори до антибіотиків.

Розроблена нами комплексна програма підвищення ефективності медичної реабілітації хворих на ХНЗЛ, яким потрібне оперативне втручання, включає декілька умовно виділених (для нозологічних форм і синдрому середньої долі) етапів.

При гострому абсцесі легені в її порожнину вводився 0,005% розчин мірамістину методом трансторакальної пункції і через установлений мікроіригатор. Результати терапії показали, що клінічний ефект у хворих, які одержували мірамістин, був достовірно вище, ніж в осіб, яким місцеве введення препарату не застосовувалося (контрольна група). На момент виписування із ЛХЦ порожнина абсцесу повністю облітерувалася у 94,1% пацієнтів (в контрольній групі - у 75,0%), тривалість терапії була в середньому на 13 - 14 днів менше. Отже, місцеве застосування розчину мірамістину дозволило прискорити процес облітерації порожнини абсцесу, знизити відсоток переходу захворювання в хронічну форму, скоротити строки терапії.

При лікуванні неспецифічної емпієми плеври 0,005% розчин мірамістину вводили в порожнину плеври пункційним способом, через дренаж і шляхом діалізу плевральної порожнини. Позитивний ефект підтверджувався зміною слідуючих показників: інтоксикаційний синдром у хворих, які одержували мірамістин, ліквідований в середньому на 17±12,3 добу (в контрольній групі - на 26±16,4); цитологічно відмічена більш рання трансформація ексудату з гнійного на серозний; стерильність ексудату зафіксована на 22±13,7 добу після початку терапії мірамістином, в контрольній групі - на 29±15,2. За результатами рентгенографії, порожнина емпієми повністю облітерувалася у 86,9% пацієнтів, в контрольній групі - у 72,2%. Тривалість стаціонарного лікування у хворих, в схему лікування яких не входив мірамістин, була в середньому на 15 днів більше.

При ендобронхіті, який, як правило, супроводжував гнійно-некротичні захворювання легенів, розчин мірамістину вводився ендобронхіально у вигляді інгаляцій, ендотрахіальних вливань і під час бронхоскопії. Це дозволило вилікувати ендобронхіт у середньому на 6 - 7 днів швидше, ніж у пацієнтів, яким місцево вводилися інші антисептики та антибіотики. При цьому фіксувалася більш рання позитивна клініко-рентгенологічна динаміка.

Враховуючи здібність мірамістину підвищувати ефективність антибактеріальної терапії (Н.В. Павлова, 1993), in vitro вивчено його плив на пневмотропні штами грампозитивних і грамнегативних бактерій, одержаних від хворих, за якими ми спостерігали.

Критерієм антимікробних властивостей комплексу мірамістин+антибіотик була мінімальна пригнічуюча концентрація (МПК). Результати оцінювали за шкалою критеріїв: а) зниження МПК антибіотику більш ніж в 2 рази - синергічний ефект; б) зниження МПК антибіотику в 2 рази і менше - аддитивний ефект; в) відсутність динаміки МПК антибіотика - індиферентний ефект. Одержані результати дозволили виділити три групи антибіотиків.

1. В поєднанні з мірамістином синергічний ефект мали ристоміцин, тетрациклін, стрептоміцин, пеніцилін, оксацилін, метицилін, ампіцилін, мономіцин і канаміцин.

2. Аддитивний ефект відмічався у гентаміцину, лінкоміцину і поліміксину.

3. Індиферентну дію мали еритроміцин і морфоциклін.

Таким чином, виявлена здібність мірамістину підвищувати антибактеріальну дію антибіотиків in vitro у відношенні грамнегативних і грампозитивних бактерій. Виключення склали еритроміцин і морфоциклін, застосування яких в поєднанні з мірамістином слід признати недоцільними.

На підставі здібності мірамістину мати імуномодулюючі та підсилюючі регенерацію властивості (Ю.С. Кривошеин і співавт., 2000) проведено дослідження впливу даного препарату на функціональну активність моноцитарно-фагоцитарної системи легень і репаративну регенерацію бронхіального епітелію у 38 хворих на вторинний ендобронхіт.

Перед початком місцевої терапії in vitro визначалася активність фагоцитів, одержаних із бронхоальвеолярних змивів (БАЗ) при проведенні бронхоскопії. Досліджувалося фагоцитарне число (ФЧ) - середнє число частинок латексу, які знаходилися внутрішньоклітинно (часткове від ділення загального числа увібраних частинок латексу на число клітин, які вступили в фагоцитоз); фагоцитарний індекс (ФІ) - відсоток клітин, які вступили в фагоцитоз, від загальної їх кількості; стимульований 1 мінімальною пірогенною дозою пірогеналу; НСТ- тести з нейтрофілами (НСТ-Н) та АМ (НСТ-АМ). В результаті дослідження було виявлено, що в експериментальній моделі без мірамістину показники ФЧ і ФІ складали, відповідно, 2,9±0,8 і 41,3±2,9, з мірамістином їх значення підвищилося, відповідно, до 7,3±1,2 (р<0,01) і 84,2±6,1 (р<0,001). Показники НСТ-Н і НСТ-АМ в першому випадку складали, відповідно, 22,3±2,7 і 20,2±2,6, в другому - зростали до 36,8±3,5 (р<0,01) і 35,0±2,1 (р<0,01).

Для підтвердження клінічної ефективності були проведені аналогічні тести в цій групі пацієнтів після курсу терапії мірамістином (по запропонованій методиці). Контролем служила група хворих, в лікуванні яких місцево використовувалися інші антисептики. Одержані результати проілюстровані рис.1.

Рис.1. Вплив ендобронхіального введення мірамістину на функціональну активність фагоцитів (НСТ-тест проводився без навантаження пірогеналом)

Фагоцитарна активність нейтрофілів, виділених із БАЗ хворих, в лікуванні яких місцево застосовувалося ендобронхіальне введення розчину мірамістину, достовірно вище, ніж у хворих контрольної підгрупи. Враховуючи те, що НСТ-тест з нейтрофілами та АМ характеризує інтенсивність кисневозалежних процесів мікробіцидності, одержані нами факти підтверджують здібність мірамістину стимулювати механізми бактеріцидності фагоцитів in vivo.

Таким чином, нами виявлена здібність мірамістину стимулювати як фагоцитарну активність нейтрофілів, так і реалізацію резервів кисневозалежної бактеріцидності фагоцитів.

При дослідженні бронхоальвеолярного лаважу у хворих на бронхоектатичну хворобу були визначені також стан і динаміка проліферативної активності і гормоноопосередкованої лімфоїдної регуляції проліферативної здібності бронхіального епітелію. Встановлено, що у здорових осіб ПІ (проліферативний індекс - відсоток мітозів на 300 епітеліальнних клітин) складає 19,6±1,2, а у хворих на вторинний ендобронхіт показник знижений до 9,6±1,1 (р<0,001). В культуральній моделі з доданням в культуральне середовище 1,0 мг/мл тималіну ПІ достовірно збільшується до 12,9±1,2 (р<0,05), але не досягає фізіологічного рівня. Останнє, на нашу думку, свідчить про збереження чутливості бронхіального епітелію до стимулюючого впливу тимічних чинників. Культивація з доданням в середовище розчину мірамістину не супроводжується достовірною динамікою мітотичної активності епітелію бронхів, а культивація з доданням в середовище 1,0 мг/мл тималіну + нг/мл 0,005% розчину мірамістину супроводжується збільшенням ПІ до 16,5±1,2, що статистично достовірно вище, ніж в експерименті з тималіном (р<0,001).

Таким чином, у хворих на бронхоектатичну хворобу виявлена оригінальна біологічна властивість мірамістину - підвищення тималінзалежної проліферативної активності клітин бронхіального епітелію. Даний факт, на нашу думку, є патофізіологічним обгрунтуванням доцільності використання мірамістину з метою підвищення репаративної регенерації епітелію бронхів у хворих на неспецифічний ендобронхіт.

Вивчена динаміка активації процесів перекисного окислення ліпидів (ПОЛ) за рівнем загальних ліпидів (ЗЛ) в мембранах еритроцитів і плазмі у 33 хворих на ХНЗЛ в передопераційному періоді. Цій групі пацієнтів на фоні комплексної терапії з застосуванням мірамістину за вищеописаними методиками щоденно інгалювали 10,0 мл 0,005% розчину мірамістина дрібнодисперсним аерозолем. Для інгаляцій використовували прийняту в фізіотерапії апаратуру. Після інгаляції (10 хв.) хворому проводили мірамістинелектрофорез за сегментарно-рефлекторною методикою. Курс лікування складався з 8 – 12 процедур (Мешков В.В. і співавт.,1997). Контролем були 24 пацієнта, котрим мірамістин не застосовувався. За клініко-анамнестичними параметрами, формами та поширеністю процесу хворі обох груп були співвідносні. Обстеження проведено в динаміці на 1-у, 3-ю, 5-у, 7-у, 10-у, 14-у, 21-у добу з момента початку терапії.

Аналіз отриманих результатів виявив, що в перший період дослідження відмічалось зниження ЗЛ в мембранах еритроцитів та їх зростання в плазмі у всіх спостерігаємих. У групі хворих, які отримували мірамістин, максимальний дисбаланс спостерігався до 5 діб, коли ЗЛ в мембранах еритроцитів зменшувались на 41,3%, а в плазмі підвищувались на 19,8%. У хворих контрольної групи максимальний дисбаланс відмічався на 10 добу і характеризувався зменшенням ЗЛ в мембранах еритроцитів на 62,7% і підвищенням в плазмі на 53,2%. Зворотня динаміка відновлювання процесів ПОЛ в першій групі відмічена на 5 – 7 добу, а в контрольній – на 10 – 14 добу.

Таким чином, відмічено взаємозв'язок між фазами перебігу неспецифічних захворювань легень та вираженістю активації процесів ПОЛ. Застосування мірамістинелектрофорезу за сегментарно-рефлекторною методикою призвело до більш ранніх строків корекції рівня ПОЛ.

Особливий інтерес представляв результат використання мірамістину у хворих на ХНЗЛ, яким потрібне хірургічне втручання, тобто ефект його застосування в період підготовки до хірургічного лікування і в післяопераційному періоді для лікування гнійних ускладнень. Мірамістин застосовувся для 46 хворих на ХНЗЛ в передопераційному періоді з метою санації гнійно-деструктивних порожнин і бронхіального дерева. Клінічні результати показали, що середній ліжко-день з моменту надходження в ЛХЦ і до операції складав 41,4±25,1. При порівнянні з основною групою середній ліжко-день складав 49,8±39,7.

Таким чином, тривалість передопераційної підготовки у хворих, яким з метою санації гнійно-деструктивних порожнин і бронхіального дерева застосовувався мірамістин, в середньому була на 8,4 ліжко-дня менше. Дослідження залежності післяопераційних гнійних ускладнень від проведеної передопераційної підготовки з використанням мірамістину показало, що тільки у 1 (2,2%) хворого, якому перед операцією проводилася санація деструктивних порожнин і бронхіального дерева розчином мірамістину по вищепереліченим методикам розвинулося гнійне післяопераційне ускладнення у вигляді післяопераційної емпієми плеври. В основній групі оперованих післяопераційна емпієма плеври виникла у 9,4% пацієнтів. Тобто відмічено значний позитивний вплив місцевого застосування мірамістину з метою профілактики післяопераційних гнійних ускладнень з боку плевральної порожнини.

В якості основного критерію при науковому обгрунтуванні оптимальних термінів направлення хворих на ХНЗЛ на хірургічне лікування нами було обрано морфофункціональний стан компонентів аерогематичного бар'єру (АГБ) у видаленій і залишеній після резекції частини легені. При цьому ми виходили з того, що розвиток необоротних морфологічних змін є головною причиною неефективності будь-яких медикаментозних, хірургічних і функціональних методів реабілітації.

Також враховувалося, що зміни структури легені на межі резектованої частини, в зв'язку з максимальною віддаленістю від патологічного осередку, в найменшій мірі втягнуті у запальний процес, що може бути використано в якості біологічної моделі тканин залишеної після операції частини легені. Останнє дозволяє прогнозувати перебіг патологічного процесу в залишеній після операції частині легені в найближчому та віддаленому післяопераційних періодах, а також здійснювати планування реабілітаційних заходів.

Морфологічному аналізу були піддані резектовані під час операції ділянки легень у 126 хворих основної групи. Дослідженню були піддані частини видаленої легені, взяті безпосередньо із осередка запалення, в перифокальній зоні запалення і на межі резекції.

Результати електронно-мікроскопічного дослідження фрагментів легень, резектованих у хворих на хронічний абсцес легені, виявили ряд особливостей. Ультраструктурні зміни в компонентах АГБ видаленої частини легені характеризувалися вираженим поліморфізмом. У зонах, розташованих в безпосередній близькості від стінки абсцесу, практично у всіх оперованих з тривалістю захворювання від 3 місяців і більше мали вигляд фіброателектазу. Це супроводжувалося розвитком вираженого інтерстиціального, перибронхіального і периваскулярного фіброзу. Кількість АМ не перевищувала 3-4 на 100 клітин легені, що свідчило про зниження місцевого захисту тканин в цих зонах. Товщина АГБ в середньому складала 650,2±28,7 нм, що достовірно (р<0,05) перевищувало аналогічний показник в нормі. Таке потовщення АГБ сприяє затрудненню в цих зонах транскапілярного газообміну, що, в свою чергу, супроводжується прогресуючою гіпоксією. Ці зміни, хоча і виражені в меншій мірі, були відмічені і в інших ділянках, в тому числі і на межі резекції. У віддалених від стінки абсцесу ділянках легеневої тканини (на межі резекції) у хворих з тривалістю процесу до 3-х місяців нерідко превалювали зони мало або зовсім незміненої легеневої тканини, в яких, окрім різного ступеня розладів кровообігу, не виявлялося скільки-небудь істотних змін. Збільшення кількості АМ до 16 - 20 на 100 клітин легені в таких ділянках говорило про підвищення активності клітинних чинників місцевого захисту. Треба відмітити, що в таких зонах товщина АГБ мало відрізнялася від норми, складаючи в середньому 524,3±31,7 нм, що свідчило про збереження інтенсивності транскапілярного газообміну в таких ділянках.

Основна увага у хворих, оперованих з приводу бронхоектатичної і кістозної хвороб легені, була звернена на морфофункціональні зміни, які відбуваються безпосередньо в зоні резекції. В цій зоні стан АГБ був представлений як процесами дистрофічного і деструктивного характеру, так і процесами, що мають компенсаторну направленність. Ступінь вираженості останніх залежав від тривалості захворювання і віку хворого. У хворих, вік яких перевищував 40 років, а тривалість захворювання 3-5 років, відмічалися явища набряку і деструкції. Крім того, в найбільшій мірі були виражені явища інтерстиціального фіброзу, в сполученні з ознаками перибронхіального і периваскулярного фіброзу. Про це свідчив показник, який характеризував товщину АГБ - 727,3±42,4 нм, що значно (р<0,05) вище аналогічного показника в нормі. АМ, число яких було невелике і не перевищувало 10 - 12 на 100 клітин легені, були представлені зрілими, вже здійснившими свою фагоцитарну функцію формами. Навпаки, у хворих у віці до 30 років і тривалістю захворювання до 1 - 2 років в компонентах АГБ превалюючими були зміни компенсаторно-пристосовного характеру, товщина АГБ незначно (р>0,05) перевищувала нормальне значення, складаючи 504,2±29,1 нм, а в популяції АМ переважали активно функціонуючі клітини і юні форми, що дозрівають, загальна кількість АМ досягала 16-18 на 100 клітин легені. Така ситуація була, на наш погляд, ще одним морфологічним підтвердженням збереження в цих зонах інтенсивного транскапілярного газообміну.

При вивченні змін ультраструктури компонентів АГБ в пацієнтів, оперованих з приводу кісти легені, котра нагноюється, встановлено, що дистрофічні і деструктивні зміни компонентів АГБ мали найменше поширення і носили дрібноосередковий характер. В найбільш віддалених від кіст ділянках легені (на межі резекції) зміни ультраструктури компонентів АГБ були виражені дуже незначно і мало відрізянялися від норми. В ділянках, розташованих в безпосередній близькості від кісти, мали місце явища компресійного ателектазу з ознаками інтрацелюлярного та інтраальвеолярного набряку із збільшеним вмістом в просвіті альвеол активно функціонуючих АМ, а також плазматичних клітин. Причому, останні зміни мали більш поширений характер у пацієнтів, вік яких перевищував 40 років, а тривалість захворювання - більше 1 року (товщина АГБ досягала 690,3±26,2 нм). У хворих з тривалістю захворювання до 1 року у віці 20-35 років у віддалених від кіст ділянках легені зміни компонентів АГБ практично наближалися до норми. Кількість АМ складала 12-14 на 100 клітин легені, що відповідало нормі, товщина АГБ складала 490,4±31,6 нм.

Аналіз даних електронно-мікроскопічного дослідження фрагментів легень, резектованих у хворих, оперованих з приводу синдрому середньої долі, свідчив, що основні зміни торкалися в більшій мірі капілярів міжальвеолярних перегородок, базальних мембран, інтерстицію і в меншій мірі клітин альвеолярного епітелію і популяцій АМ. Одержані дані підтверджували, що при синдромі середньої долі в компонентах АГБ превалюють зміни не запально-інтоксикаційного, а гіпоксичного характеру, пов'язані, в основному, з порушенням бронхіальної прохідності. Дані процеси навіть при відносно невеликих термінах хвороби (6 місяців) призводять до різких порушень транскапілярного газообміну і розвитку альвеолокапілярного блоку в зв'язку із швидким формуванням інтерстиціального фіброзу (товщина АГБ складає 702,3±27,4 нм., пул АМ був представлений субпопуляцією зрілих клітин, які здійснюють свою фагоцитарну функцію, або АМ, що зовсім не функціонують, число яких не перевищувало 8-10 на 100 клітин легені). Лише в окремих випадках ( в основному у пацієнтів, тривалість захворювання яких не перевищувала 6 місяців) на дуже обмежених ділянках просвіт альвеол був розширеним. Для цих зон характерним було розширення інтерстицію (товщина АГБ - 584,4±30,2 нм ) не за рахунок розростання колагенових волокон, а за рахунок набряклої рідини, яка наряду з клітинними елементами крові, відламками клітин альвеолярного епітелію, переважно альвеолоцитами I типу та АМ, була виявлена в просвіті альвеол.

Таким чином, суттєвою ланкою патогенезу хронічного абсцесу легень, бронхоектатичної і кістозної хвороб легень є виражені дистрофічні і деструктивні зміни на рівні аерогематичних тканинних структур.

При дослідженні одержаних у хворих на ХНЗЛ intra operаtionen зразків тканин легені виявлена залежність вираженості патологічних ультраструктурних змін компонентів аерогематичного бар'єру від тривалості захворювання, що дозволило розробити науково обгрунтовані рекомендації з оптимізації термінів хірургічного лікування. У хворих з синдромом середньої долі швидке зростання необоротних ультраструктурних змін в легеневій тканині, які характеризувалися різкими порушеннями транскапілярного газообміну і розвитком альвеоло-капілярного блоку, свідчить про повну неефективність консервативних методів терапії і доцільності хірургічного лікування в ранні терміни.

З метою підготовки до оперативного втручання всім хворим проведено курс комплексної терапії. Особлива увага приділялась санації бронхіального дерева, порожнин абсцесу, кісти легені, емпієми плеври. Паціентам, яких було шпиталізовано з ускладненням основного процесу, проводилась відповідна терапія. При пневмотораксі коллабірована легеня розправлялася за допомогою пункцій і дренування плевральної порожнини з активною аспірацією повітря. Хворим з кровохарканням та легеневою кровотечею застосовувались гемостатичні засоби, при необхідності лікувальні бронхоскопії з тимчасовим тампонуванням дренуючого бронха. Хворим з повільною течією репаративних процесів перед оперативним втручанням проводився курс лазеротерапії. Використовувався низькоенергетичний лазер “Улей – 2к”. Позитивний вплив лазеротерапії спостерігався вже після перших двох – трьох сеансів: зменшувався кашель, знижувалося відчуття важкості і біль в грудній клітці, раніше нормалізувалися лабораторні показники загального аналізу крові. Бронхологічно було встановлено, що після лазеротерапії супутній ендобронхіт виліковувався в середньому на 7-10 днів раніше, ніж у хворих з аналогічною паталогією.

Основним видом операцій у хворих на ХНЗЛ стали: лобектомія (45,9%), сегментарна резекція (16,2%), комбінована резекція (15,0%), плевректомія (9,8%), пневмонектомія (7,1%). Найбільш об'ємними за кількістю видаленої легеневої тканини були операції, виконані з приводу кістозної хвороби легені, найбільш технічно складними - виконані з приводу емпієми плевральної порожнини і хронічного абсцесу легень.

Ускладнений перебіг післяопераційного періоду зафіксовано у 32,2% спостерігаємих. Найбільш частими із них були тривала ексудація в плевральну порожнину (8,3%), гостра емпієма плевральної порожнини (3,4%), нагноєння операційної рани (3,9%), ателектаз легені (2,7%), гемоторакс (2,5%). У 9,1% пацієнтів розвинулося декілька видів ускладнень одночасно або поступово (комбіновані ускладнення).

Найменша кількість ускладнень мала місце після сегментарних резекцій, а найбільша їх кількість - після пневмонектомій і резекцій легені з торакопластикою. Максимум зареєстровано в оперованих з приводу хронічного абсцесу легені, мінімум- в оперованих з приводу кісти легені. Повністю ліквідовані ускладнення у 81,7% пацієнтів. У 12,9% залишалася невилікуваною післяопераційна емпієма залишкової порожнини. Усі хворі з невилікуваними ускладненнями були виписані у зв'язку з відмовою від подальшої терапії або самовільним залишенням ЛХЦ.

Позитивний наслідок оперативного лікування при виписуванні із ЛХЦ зареєстровано у 94,1% оперованих, 4,2% виписані з ускладненнями, летальний наслідок зафіксовано у 1,7%. Кращі результати досягнуті в оперованих з приводу кісти легені та синдрому середньої долі (100,0% клінічного виліковування), гірші - в оперованих з приводу хронічного абсцесу легені (клінічне виліковування - 88,6%, летальність -3,0%). Клінічне виліковування або стійке покращення у віддаленому періоді настало у 87,8% оперованих, у 12,2% розвинувся рецидив процесу з погіршенням стану. Із них 2,9% протягом декількох років померли від прогресування захворювання. Загальна летальність склала 5,1%. Кращі реабілітаційні результати відмічені в оперованих з приводу кісти легені (клінічне виліковування -93,3%), гірші - в оперованих з приводу кістозної хвороби легені (клінічне виліковування -81,8%). Найбільша тривалість лікування після операції спостерігалася в оперованих з приводу хронічного абсцесу і кістозної хвороби легень. Таке положення, на нашу думку, було пов'язано з недостатньо повноцінною профілактикою і терапією післяопераційних ускладнень, які частіше всього виникали у цих груп пацієнтів.

При порівняльному аналізі результатів клінічної реабілітації хворих на ХНЗЛ, які відмовилися від хірургічного втручання, клінічне виліковування спостерігалося у 4,0% пацієнтів, покращення у віддаленому періоді - у 50,0%, рецидив процесу - у 12,2%, 18,0% хворих померли протягом 1 - 5 років після виписування із ЛХЦ внаслідок прогресування захворювання або ускладнень, котрі розвинулися. Таким чином, наслідок клінічної реабілітації хворих цієї групи, комплекс реабілітаційних заходів яким проводився не в повному обсязі, не можна визнати задовільним.

Значний вплив на перебіг післяопераційного періоду має функціональна реабілітація. Якщо стан здоров'я відновлюється відносно в короткий термін, то функціональні розлади, особливо оперованих легень, компенсуються протягом тривалого періоду.

Враховуючи відсутність єдиної думки щодо динаміки відновлювальних процесів після операції на легенях, нами був проведений комплексний аналіз функціональної здатності хворих, оперованих з приводу ХНЗЛ, на двох етапах: до операції і в різні терміни післяопераційного періоду.

Аналізувати динаміку функціональних змін залежно від розглянутих нозологічних форм ХНЗЛ, на нашу думку, було недоцільним, оскільки після операції зв'язок функціональних показників з формою захворювання практично втрачається. Таке положення дозволило нам припустити, що доцільніше всього аналізувати функціональний стан оперованих залежно від обсягу хірургічного втручання. Це дозволило б чітко систематизувати ступінь функціональних розладів у післяопераційному періоді і розробити найбільш повноцінну схему реабілітаційних заходів. Аналіз функціональних