МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
ГОЙДА НІНА ГРИГОРІВНА
УДК 614.1:001.5+616.1/9-055.2-082
НАУКОВЕ ОБГРУНТУВАННЯ ТА РОЗРОБКА
СИСТЕМИ МЕДИКО-САНІТАРНОЇ ДОПОМОГИ ЖІНКАМ
З ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ
14.02.03 – Соціальна медицина
А в т о р е ф е р а т
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2000
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти
ім.П.Л.Шупика МОЗ України
Науковий консультант: | доктор медичних наук, професор Криштопа Борис Павлович, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, завідуючий кафедрою управління охороною здоров’я
Офіційні опоненти: | академік АМН України, доктор медичних наук, професор Романенко Анатолій Юхимович, Український науковий центр радіаційної медицини АМН України, директор
доктор медичних наук, професор Процек Олена Герасимівна, Вінницький державний медичний університет МОЗ України, завідуюча кафедрою соціальної медицини та організації охорони здоров’я
доктор медичних наук, професор Уваренко Анатолій Родіонович, Український центр наукової медичної інформації та патентно- ліцензійної роботи МОЗ України, директор
Провідна установа: | Український інститут громадського здоров’я, відділ організації медико-санітарної допомоги і управління охороною здоров’я, МОЗ України, м. Київ
Захист відбудеться “ 28 ” вересня 2000 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.01 при Національному медичному університеті
ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м.Київ-57, пр. Перемоги, 34, медико- профілактичний корпус, аудиторія № 2.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ-57,,
вул. Зоологічна, 3.
Автореферат розісланий “ 22 ” серпня 2000 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради О.П. Яворовський
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Серед основних стратегій Всесвітньої організації охорони здоров’я пріоритетними були і залишаються питання забезпечення здоров’я дітям та жінкам репродуктивного віку.
Період трансформації суспільства, який переживає Україна, супроводжується не тільки соціально-економічним спадом, але й погіршенням здоров’я населення. До його найбільш вразливих категорій відносяться діти та жінки репродуктивного віку, про що свідчать такі інтегральні показники здоров’я вказаних груп, як малюкова, перинатальна та материнська смертність, рівень яких в державі значно вищий, ніж у більшості країн Європи.
Як у світі, так і в Україні однією з найчастіших причин перинатальної і материнської захворюваності та смертності є екстрагенітальна патологія (Гутман Л.Б., 1992; Шехтман М.М., Токова З.З., 1991; Begnin F., 1986; Rochat R.W., Koonin L.M., Atrach N.K., Tewett J.F., 1988), на фоні якої перебігає кожна третя вагітнсть. Такі вагітні є групою найбільш високого ризику, що формує рівень перинатальної, малюкової і материнської смертності.
Крім того, досягнення медичної науки в лікуванні різних екстрагенітальних захворюваннях призвели до значного збільшення числа жінок, які бажають зберегти вагітність, не дивлячись на наявність у них тяжких соматичних хвороб (Ванина Л.В., 1991; Меллина И.М., 1992; Михайленко О.Т., Закревський А.О., 1992; Солонець М.І., 1992; Schroder W., Heyl W., 1997), що зумовлює пошук нових організаційних форм надання їм медико-санітарної допомоги.
Аналітичні дані свідчать, що в останні роки змінилась не лише частота, а й структура екстрагенітальної патології. Одночасно з тенденцією до зниження частоти ревматичних вад серця зростає частота вродженої патології органів системи кровообігу та поєднання вагітності і “оперованого серця” (Гутман Л.Б., Дашкевич В.Е., Медведь В.И., 1986, 1987; Дашкевич В.Е., Мокрик Г.О., Кузьменко З.П., 1992; Медвідь В.І., 1992; Salazar E., 1988). Все більшого значення набувають хвороби нирок і сечовивідних шляхів (Туманова Л.Є., 1992, 1996; Шехтман М.М., 1997), стрімко зростає число вагітних з анемією (Овчар Т.Т., 1992; Сенчук А.Я., Венцковський Б.М., Костенко О.Ю., 1994).
Проте, не дивлячись на суттєві успіхи в діагностиці і лікуванні екстрагенітальних захворювань, поліпшенні якості диспансерного нагляду за такими вагітними, розширенні мережі спеціалізованих відділень, материнська смертність від екстрагенітальної патології в Україні залишається високою і займає перше місце в структурі причин смерті вагітних, роділь і породіль (Богатирьова Р.В., 1999; Венцковський Б.М., 1997).
Актуальність проблеми екстрагенітальної патології при вагітності зумовлена не тільки розповсюдженістю і високою материнською смертністю, але й значною частотою ускладнень вагітності і пологів, які негативно впливають на стан плоду і новонародженого.
Незважаючи на низку організаційних заходів та значну кількість наукових розробок (Гутман Л.Б., Дашкевич В.Е., Солонец Н.И., 1991; Коломийцева А.Г., 1996; Туманова Л.Є., 1992; Сенчук А.Я., 1996), присвячених діагностиці, прогнозуванню, веденню вагітності і пологів при окремих екстрагенітальних захворюваннях, надання медичної допомоги вказаній категорії вагітних в Україні не тільки не приносить бажаних результатів, але і загострюється як організаційна та управлінська проблема. Основний її недолік - це відсутність науково обгрунтованої цілісної системи організації надання медичної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією як до вагітності, так і під час її перебігу, а також при пологах та в післяпологовому періоді. Вказане призвело до значних недоліків у налагодженні належної спадкоємності у діяльності педіатрів, лікарів-терапевтів, в тому числі і підліткових, акушерів-гінекологів та неонатологів щодо диспансеризації дівчаток, дівчат-підлітків, жінок репродуктивного віку, вагітних з екстрагенітальною патологією і народжених від них немовлят.
Відсутність науково обгрунтованої системи організації і надання медико-санітарної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією та необхідність розробки її моделі і обумовили актуальність даного дослідження, його мету і завдання.
Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи "Удосконалення системи спеціалізованої медичної допомоги, розробка принципів розродження вагітних з екстрагенітальною патологією з метою зниження материнської і перинатальної смертності", що виконувалась за планами МОЗ України (1994–1996 рр.), № державної реєстрації 01.94.017925. Дослідження спрямовувалось також на виконання Національної програми “Планування сім’ї”, затвердженої Постановою Кабінету Міністрів України №736 від 13 вересня 1995 року; Національної програми “Діти України”, затвердженої Указом Президента України №63/96 18 січня 1996 року; Цільової комплексної програми генетичного моніторингу в Україні на 1999–2003 роки, затвердженої Указом Президента України №118/99 4 лютого 1999 року.
Мета дослідження: науково обгрунтувати та розробити систему медико-санітарної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією.
Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:
-
встановлення закономірностей формування екстрагенітальної патології у жінок різних вікових груп та її впливу на материнські і плодові репродуктивні втрати;
-
оцінку адекватності медико-організаційних форм надання медико-санітарної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією виявленим закономірностям стану їх соматичного і репродуктивного здоров'я;
-
наукове обгрунтування та розробку оптимальної моделі системи надання медико-санітарної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією;
-
апробацію запропонованої моделі надання медико-санітарної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією і оцінку її ефективності;
-
прогнозування динаміки основних показників здоров'я дітей та жінок репродуктивного віку в умовах функціонування розробленої моделі системи надання медико-санітарної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією.
Виходячи з мети, предметом дослідження стали: стан соматичного здоров’я жінок всіх вікових груп; фактори, що впливають на стан їхнього здоров’я (соціальні, економічні, екологічні, біологічні), а також організаційні форми надання медико-санітарної допомоги даним контингентам.
В якості об’єктів спостереження виступали: новонароджені, діти першого року життя, дівчатка, дівчата-підлітки, жінки репродуктивного віку, вагітні, роділлі, породіллі, що проживають на різних адміністративних територіях і в різних соціально-економічних та екологічних умовах України, а також існуюча система надання медико-санітарної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією.
За одиницю спостереження приймався кожний випадок досліджуваного явища. Дослідження охоплювало період 1985 – 1998 років.
В дослідженні використані безпосередньо або в різних комбінаціях ряд методів, зокрема, системного підходу, статистичний, соціологічний, експертних оцінок, математичного прогнозування.
Наукова новизна дослідження полягає в тому, що вперше в Україні:
- комплексно досліджені структура та частота екстрагенітальної патології у жінок різних вікових груп та вагітних, вивчені причини материнської і перинатальної смертності при поєднанні екстрагенітальної патології, вагітності та пологів;
- встановлена закономірність впливу соціальних, економічних та екологічних чинників на стан репродуктивного здоров’я жінок в нових соціально-економічних умовах;
- науково обгрунтована і розроблена комплексна система медико-санітарної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією та її модель на етапі реформування галузі охорони здоров’я;
- підтверджена за допомогою комплексу математичних характеристик ефективність запропонованої системи, що дозволяє науково прогнозувати інтегральні показники здоров’я дітей та жінок репродуктивного віку на середньостроковий період.
Теоретичне значення дослідження полягає у суттєвому доповненні теорії соціальної медицини та організації охорони здоров’я в частині удосконалення медико-санітарної допомоги жінкам, зокрема з екстрагенітальною патологією.
Практичне значення дослідження обумовлюється тим, що його результати використані на різних рівнях.
І. На державному при:
- підготовці ряду законодавчих актів або їх окремих статей щодо охорони материнства і дитинства в Україні:
·
“Основи законодавства України про охорону здоров’я” (1992);
·
“Про державну допомогу сім’ям з дітьми” (1992);
·
“Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення” (1994);
·
“Про внесення змін і доповнень до Кодексу про шлюб та сім’ю України” (1996);
·
“Про працю” (1998).
- розробці окремих розділів та заходів національних і державних програм та концепцій:
·
Національної програми планування сім’ї (1995);
·
Національної програми “Діти України” (1996);
·
Програми вивільнення жінок із виробництв, пов’язаних з важкою працею та шкідливими умовами, а також обмеження їх праці в нічний час на 1996 - 1998 роки (1996);
·
Національного плану дій на 1997 – 2000 роки щодо поліпшення становища жінок і підвищення їх ролі в суспільстві (1997);
·
Цільової комплексної програми генетичного моніторингу в Україні (1999);
·
Концепції державної сімейної політики (1999);
·
Концепції безпечного материнства (1999).
II. На галузевому при розробці та впровадженні:
·
Концепції “Організація спеціалізованої медичної допомоги дітям України” (1994);
·
Концепції “Основні напрямки розвитку дитячої неврологічної служби в Україні та зниження інвалідності у дітей” (1998);
·
Програми “Розвиток неонатальної служби в Україні” (1995);
·
Наказів Міністерства охорони здоров’я України (більше 25) стосовно подальшого розвитку медико-санітарної допомоги дітям та жінкам репродуктивного віку (1993 – 2000);
·
Нових положень про лікувально-профілактичні заклади та їх підрозділи по наданню допомоги вагітним, роділлям і породіллям з екстрагенітальною патологією та новонародженим (1993 – 2000).
Особистий внесок. Автором самостійно визначена мета і розроблена програма дослідження, обрані методологічні принципи та методичні підходи вирішення поставлених завдань, здійснений збір та викопіювання первинної документації, розроблені карти, анкети соціологічних досліджень, проведено статистичне опрацювання матеріалу, здійснена експертна оцінка оптимальності запропонованих організаційно-медичних технологій надання медичної допомоги досліджуваному контингенту, узагальнені отримані результати, оформлені висновки.
Автору належить ідея створення моніторингу малюкової, перинатальної, материнської смертності та захворюваності на дитячий церебральний параліч, який дозволив науково обгрунтувати, розробити і впровадити нові елементи системи надання медико-санітарної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією.
Розробка окремих карт та опитувальників здійснена спільно з науковими співробітниками Інституту педіатрії, акушерства і гінекології Академії медичних наук України та Українським науково-дослідним інститутом охорони здоров'я дітей та підлітків.
Математичне прогнозування виконано у співавторстві з завідуючим кафедрою медичної інформатики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика д.м.н., професором Мінцером О.П.
Апробація роботи. Основні положення дисертації опубліковані в тезах та доповідались на конгресах, з’їздах, симпозіумах, конференціях.
На міжнародному рівні – у 4 доповідях:
·
II Конгресс педиатров и акушеров-гинекологов Молдовы (Кишинів, 1993);
·
Міжнародна науково-практична конференція “Пути снижения неонатальной смертности среди детей, рожденных от матерей с экстрагенитальной патологией” ( Харків, 1993);
·
Міжнародний конгрес “Медико-социальная реабилитация детей с органическим поражением нервной системы – приоритетное направление в реализации комплексной программы решения проблем инвалидности” (Донецьк, 1994);
·
II Всесвітній конгрес педіатрів (Канада, Ванкувер, 1995).
На державному рівні – у 17 доповідях:
·
Пленум товариства акушерів-гінекологів України (Вінниця, 1993);
·
Пленум товариства акушерів-гінекологів України (Полтава, 1994);
·
Науково-практична конференція “Проблеми медсестринства в Україні”
(Чернівці, 1995);
·
Науково-практична конференція “Актуальні проблеми невиношування, інтенсивного виходжування та лікування передчасно народжених дітей” (Київ, 1995);
·
Пленум науково-медичного товариства дитячих лікарів України (2 доповіді) (Тернопіль, 1995);
·
2-й з’їзд медичних генетиків України (Львів, 1995);
·
Науково-практичний семінар “Екстрагенітальна патологія і вагітність” (2 доповіді) (Київ, 1996);
·
10-й з’їзд акушерів-гінекологів України (2 доповіді) (Одеса, 1996);
·
6-та наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів з участю Асоціації педіатрів України (2 доповіді) (Київ, 1998);
·
З’їзд педіатрів України (3 доповіді) (Київ, 1999).
Матеріали дисертації доповідались на засіданні Вченої медичної ради МОЗ, на загальноукраїнських підсумкових нарадах головних акушерів-гінекологів, педіатрів, неонатологів, гінекологів дитячого та підліткового віку, дитячих неврологів, лікарів з питань планування сім’ї.
Публікації. Матеріали дисертації знайшли відображення в окремих розділах 3 монографій, 24 статтях у наукових фахових виданнях, 4 методичних рекомендаціях.
Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 308 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, 8 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, ілюстрована 107 таблицями і 29 рисунками. Список використаної літератури містить 475 джерел літератури, в тому числі зарубіжних авторів 165.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Досягнення мети - наукового обгрунтування та розробки системи медико-санітарної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією - потребувало розробки спеціальної програми (рис. 1), яка б забезпечувала можливість отримання достатньо повної і достовірної інформації по кожній з поставлених задач, а також поетапного їх вирішення.
Дослідження (див. рис.1), складалось з п’яти основних етапів, кожний з яких в свою чергу включав конкретні задачі другого порядку. Така багаторівнева структуризація задач дослідження забезпечувала його системність, оскільки результати, отримані на кожному попередньому етапі, ставали логічною основою не тільки для послідуючих етапів, а і для узагальнення отриманих результатів та наукового обгрунтування досягнення мети дослідження.
Перший етап передбачав встановлення закономірностей формування екстрагенітальної патології у жінок різних вікових груп і її впливу на материнські та плодові репродуктивні втрати.
Однією із задач даного етапу було вивчення поширеності екстрагенітальної (соматичної) патології у новонароджених, дітей першого року життя, дівчаток 0 - 14 років, дівчат-підлітків, жінок репродуктивного віку, вагітних, роділь та породіль.
Метою другого етапу дослідження була оцінка організації медико-санітарної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією та її відповідність виявленим закономірностям стану соматичного і репродуктивного здоров'я жінок. Отримані на даному етапі результати використані в сьомому розділі роботи.
Результати досліджень, виконаних на першому і другому етапах, дозволили науково обгрунтувати систему надання медико-санітарної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією в сучасних умовах розвитку галузі охорони здоров'я та розробку її функціонально-організаційної моделі.
За програмою дослідження, що є його особливістю, передбачалось не тільки отримання результатів, їх наукова оцінка та обгрунтування запропонованої системи, але й одночасне її впровадження - апробація моделі та оцінка ефективності, що було виконано на четвертому етапі дослідження.
Апробація запропонованої системи та окремих її структурних і медико-організаційних елементів проводилась на базах лікувально-профілактичних закладів м.Києва, Автономної Республіки Крим, Львівської, Донецької, Харківської, Одеської та Житомирської областей. Дані території характеризуються різним рівнем економічного розвитку, стану навколишнього середовища, захворюваності, різною віково-статевою структурою населення, структурою мережі лікувально-профілактичних закладів та кадровим потенціалом. Такий вибір територій був свідомим і застосовувався для доведення універсальності пропонованої системи та окремих її елементів.
Екстрагенітальна захворюваність в різних вікових групах вивчалась як за даними офіційної статистичної звітності, так і вибіркових досліджень, що забезпечило можливість дослідити в динаміці існуючі в Україні тенденції поширеності, виявити особливості її формування в окремих вікових групах, визначити вік найбільшого "ризику" розвитку екстрагенітальної патології в різні періоди життя жінок.
Дослідження впливу екстрагенітальної патології на материнські і перинатальні репродуктивні втрати здійснювались суцільним методом з використанням реєстраційних талонів на випадки материнської і малюкової смертності та створеної на їх основі комп'ютерної бази даних.
Вивчення особливостей формування соматичного здоров'я основних вікових груп та перебігу вагітності і пологів під впливом несприятливих соціальних, економічних та екологічних чинників проводилось з використанням офіційної статистики, даних Чорнобильського реєстру на осіб, що потерпіли від аварії на ЧАЕС, а також даних репрезентативної вибірки за допомогою спеціально розроблених анкет, запитників та талонів.
Застосування системного підходу дозволило розглядати явища і процеси, які вивчались, в їх цілості і взаємозв'язку з іншими явищами, в їх внутрішній і зовнішній обумовленості.
Найчастіше використовувався статистичний метод, тісно інтегрований з іншими методами на всіх етапах досліджень, визначених програмою. Він застосовувався при необхідності отримання кількісної характеристики процесів і явищ, які вивчались, що в кінцевому результаті забезпечило проведення якісного аналізу.
Для визначення окремих груп, що характеризуються переліком певних ознак, використовувався кластерний аналіз, за допомогою якого в процесі дослідження виявлені групи регіонів (областей) України, близькі за рівнями материнських і плодових репродуктивних втрат.
Використання вказаних сучасних методів соціально-гігієнічного дослідження і опрацювання результатів спостережень в обсягах репрезентативної вибірки дозволило отримати достовірні дані, які були покладені в основу наукового обгрунтування комплексної системи медико-санітарної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією та розробки її функціонально-структурної моделі.
Результати дослідження та їх обговорення. Проведений клініко-статистичний аналіз частоти і структури екстрагенітальної патології у жінок різних вікових груп дозволив виявити певні закономірності: зростання як за часом, так і за віком частоти та зміну структури соматичної патології у жінок різних вікових груп. Встановлено, що вже “на старті життя” 225 немовлят з кожної тисячі, народжених живими в 1994-1998 роках, хворі або мають вроджені вади чи травмовані. Найчастіше в структурі їх захворюваності відмічались окремі стани, що виникли в перинатальному періоді та вроджені вади розвитку - відповідно 252,9 і 28,6 на 1000 народжених живими.
За отриманими даними ризик народження дитини з патологією, зріс за останні п’ять років (1994-1998) в 1,3 рази. За цей же час погіршився стан здоров’я дітей першого року життя, захворюваність яких зросла з 1597,7 на 1000 дітей в 1993 р. до 1823,8 в 1998 році. Особливо це стосується таких класів хвороб, як окремі стани, що виникли в перинатальному періоді, де зростання відбулось на 50,1%, хвороб сечостатевої системи - на 51,8%, органів травлення - на 31,9%, нервової системи - на 21,6%. Найбільшу питому вагу в структурі захворюваності дітей першого року життя займали хвороби органів дихання - 52,8%. Отримані дані дозволили стверджувати, що перехід дітей у слідуючу вікову групу надто обтяжений патологією, яка сформувалась на першому році життя.
Результати клініко-статистичного аналізу дозволили визначити також частоту і структуру поширеності хвороб серед дівчаток 0 - 14 років, яка в 1998 р. досягла 1455,0 на 1000 дівчаток цієї вікової групи. При цьому встановлено, що найбільша питома вага належала хворобам органів дихання (33,1%), нервової системи та органів чуття (17,8%), органів травлення (10,9%), які, маючи хронічний перебіг, формують рівень здоров’я дівчат-підлітків, а в послідуючому і жінок репродуктивного віку. Серед дівчат-підлітків поширеність захворювань у 1998 р. у порівнянні з 1994 р. також зросла в 1,3 рази. Тобто, щорічно в репродуктивний вік вступає значна кількість майбутніх матерів, обтяжених соматичною патологією.
В той же час поширеність хвороб у жінок репродуктивного віку за останні п'ять років (1994-1998), на відміну від інших вікових груп, змінилась несуттєво, а її зростання склало лише 3,7%. Провідні місця в структурі належать захворюванням органів дихання (21,9%), системи кровообігу (15,2%), сечостатевої системи (11,3%), нервової системи та органів чуття (11,3%). Подальші дослідження підтвердили, що кожний з вказаних класів хвороб суттєво впливає на перебіг вагітності та пологів і що вони нерідко стають причиною перинатальної і материнської захворюваності та смертності.
Доведено, що незадовільний стан соматичного здоров’я у жінок репродуктивного віку закономірно призводить до зростання частоти екстрагенітальної патології у поєднанні з вагітністю та пологами. Зокрема, встановлено, що за період 1989 - 1998 рр. частота анемій у поєднанні з вагітністю зросла в 6,2 рази, хвороб системи кровообігу - в 2,2 рази, сечостатевої системи - в 4 рази.
Аналогічні закономірності спостерігаються і при поєднанні екстрагенітальної патології та пологів. Так, пологи у жінок з хворобами системи кровообігу почастішали в 2,2 рази, з анемією різного генезу - в 4,2 рази, з хворобами сечостатевої системи - в 3,3 рази.
Частота екстрагенітальної патології у вагітних перевищувала аналогічну у роділь та породіль. Вказана різниця пояснюється тим, що частина вагітних з екстрагенітальною патологією проходить своєчасне і адекватне оздоровлення в умовах жіночих консультацій та відділень патології вагітності. Крім того, в умовах стаціонару безпосередньо перед пологами діагностика патології є більш комплексною і точною.
Аналіз материнської смертності в Україні засвідчив досить високий її рівень, який в 1995 р. досяг 36,2 на 100 тисяч народжених живими і вдвічі перевищував орієнтовний показник Всесвітньої організації охорони здоров’я для країн Європейського регіону. Вивчення її причин свідчить, що перше місце серед них, протягом 1994 – 1998 років, належить екстрагенітальній патології, питома вага якої складає 20,5%.
Експертна оцінка первинної медичної документації на випадки материнської смертності від екстрагенітальної патології дозволила встановити класи хвороб та окремі нозологічні одиниці, що стали причиною смерті вагітних та породіль. Перше місце серед них стабільно займають хвороби системи кровообігу (34,6%), друге - органів травлення і їх ускладнення (10,4%), третє - новоутворення (9,3%) та хвороби ендокринної системи (9,3%), четверте - хвороби сечостатевої системи (8,6%). Майже половину материнських смертей від хвороб системи кровообігу зумовили набуті та вроджені вади, кардіоміопатія, гіпертонічна хвороба, аневризми різних локалізацій з послідуючими їх ускладненнями.
Найчастішими ускладненнями хвороб органів травлення були хірургічні: гострий апендицит, гострий холецистит та панкреатит, перфоративні виразки, тромбоз мезентеріальних судин та інші.
Дослідження рівня материнської смертності в розрізі адміністративних територій дозволило встановити суттєву різницю показника та причин, що її обумовлюють. Зокрема, недостатня наступність між терапевтичною та акушерсько-гінекологічною службами, низька забезпеченість діагностичною та лікувальною медичною апаратурою, недоліки в професійній підготовці медичного персоналу.
Як показали результати дослідження, в Україні зберігається високий рівень плодово-малюкових репродуктивних втрат, до яких віднесена мертвонароджуваність, неонатальна смертність та смертність дітей першого року життя (малюкова смертність). Зокрема, малюкова смертність протягом 1994 - 1998 рр. складала відповідно 14,5; 14,7; 14,3; 14,0; 12,8 на 1000 народжених живими. У формуванні її рівня провідна роль належить перинатальним репродуктивним втратам, які характеризуються показником перинатальної смертності. Втрати в перинатальному періоді, за даними дослідження, становлять понад половину всіх плодово-малюкових втрат - 57,5%.
Аналіз стану соматичного здоров’я матерів, діти яких загинули в перинатальному періоді протягом 1994 – 1998 років, дозволив встановити, що найчастіше у них мали місце хвороби органів дихання, сечостатевої та ендокринної системи - відповідно 9,7%,
10,3% і 8,7%.
Розрахований ризик перинатальної смертності у матерів з екстрагенітальною патологією в 1998 р. по відношенню до 1994 р. засвідчив, що за вказаний період він зменшився у матерів з цукровим діабетом і захворюваннями системи кровообігу, складаючи відповідно 0,29 (0,12 – 0,72) і 0,40 (0,27 – 0,59), що пояснюється удосконаленням організації медичної допомоги вказаним категоріям вагітних. При інших видах патології ризик перинатальної смертності залишився незмінним.
При вивченні впливу стану соматичного здоров’я матері на масу тіла новонародженого встановлено, що питома вага народжених з масою тіла 1000 - 1499 грамів найвища у роділь з хворобами системи кровообігу - 9,9%, це втричі вище показника серед жінок з хворобами сечостатевої системи та анеміями і в 9 разів - ніж у здорових роділь.
Аналіз рівня плодових репродуктивних втрат у матерів з різними видами екстрагенітальної патології показав, що найвищий рівень перинатальної смертності реєструвався у випадках вагітності на фоні цукрового діабету - 172,4 на 1000 народжених живими і мертвими. Це майже в 10 разів більше, ніж у групі здорових жінок (контрольна група), в якій вона становила всього 17,0о/оо. Дещо вищий від контрольної групи рівень перинатальної смертності у вагітних з анемією та хворобами сечостатевої системи - 22,5о/оо і 19,6о/оо. Суттєво більший рівень перинатальних репродуктивних втрат і при хворобах системи кровообігу - 43,3о/оо.
Розрахований серед дітей до одного року життя коефіцієнт співвідношення пізньої (від 28 днів до 1 року) і ранньої (мертвонародження та 0 - 27 днів життя дитини) смертей становив 0,44. Його величина при порівнянні з спеціальною шкалою ВООЗ для оцінки ефективності анте- і постнатальної профілактики свідчить, що результативність профілактичних заходів, спрямованих на зниження перинатальної смертності, оцінюється в Україні як середня, і підтверджує наявність невикористаних резервів щодо поліпшення медичної допомоги вагітним, роділлям і новонародженим.
Виявлені також певні закономірності впливу несприятливих чинників зовнішнього середовища та соціуму на рівень і структуру соматичної патології у жінок, перинатальну та материнську захворюваність і смертність. При цьому встановлена більш висока частота передчасних пологів у жінок з низьким рівнем достатку - 4,2 на 100 вагітних проти 3,1 при високому рівні матеріальної забезпеченості. Гіпертензивний синдром у вагітних, які працювали на керівних посадах, зустрічався у 18,9% випадків, а у студенток - лише в 5,2%.
Серед шкідливих чинників зовнішнього середовища особливе місце належить радіаційному забрудненню. Загальна захворюваність серед дівчаток 7-14 років, потерпілих від аварії на ЧАЕС, склала 3791,0 на 1000 обстежених, а серед дівчат-підлітків 15-18 років - 4037,3, в той час як в загальній популяції дівчаток і дівчат України - відповідно 1379,1 і 1270,2 на 1000 осіб даних вікових груп, що свідчить про негативний вплив шкідливих чинників на формування соматичного здоров’я дітей та підлітків.
Доведена і відмінність структури поширеності хвороб серед дівчаток і дівчат, потерпілих від наслідків аварії на ЧАЕС. Так, у групі дівчаток 7-14 років перші місця в структурі належать хворобам органів травлення (26,7%), психічним розладам (26,7%), хворобам ендокринної системи (15,4%). Серед дівчаток загальної популяції у цій же віковій групі провідне місце займали хвороби органів дихання (46,1%), нервової системи та органів чуття (12,1%), органів травлення (10,8%). Аналогічна послідовність рангових місць класів хвороб відмічена в структурі потерпілих та в загальній популяції дівчаток-підлітків 15-18 років.
Аналіз стану здоров’я вагітних та наслідки їх вагітності на територіях, потерпілих від аварії на ЧАЕС, виявив зростання рівня ускладнень вагітності, пологів, патології плоду і новонародженого та частоти екстрагенітальної патології у вагітних. Зокрема, ранні гестози в Овруцькому районі Житомирської області складали 7,0 на 100 вагітних, пізні - 8,6, тоді як в Яготинському (контрольному) районі Київської області - відповідно 3,2 і 2,5. Частота екстрагенітальної патології у поєднанні з вагітністю також була у декілька разів вищою в Овруцькому і Народицькому районах, ніж в Яготинському. Так, в 1995 р. серцево-судинні захворювання реєструвались в Овруцькому районі у 63,0 на 1000 вагітних, у Народицькому - в 50,8, тоді як в Яготинському тільки 16,7 на 1000 вагітних. Хвороби нирок у поєднанні з вагітністю зустрічались - відповідно 59,2; 66,4; 32,4. Це ж стосується і анемії - 373,0; 412,3; 147,0.
Результати проведеного згідно з програмою комплексного дослідження стану медико-санітарної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією всіх вікових груп свідчать, що одним із суттєвих недоліків у наданні медичної допомоги дівчаткам і дівчатам в період формування їх соматичного і репродуктивного здоров’я є розрізненість медичних закладів, які забезпечують цю допомогу, їх різна підпорядкованість як на догоспітальному, так і госпітальному етапах. Лікувально-профілактична допомога дівчаткам 0-14 років надається лікарями-педіатрами дитячих консультацій і поліклінік, а дівчаткам-підліткам - лікарями-терапевтами підлітковими в амбулаторіях і поліклініках для дорослих. Внаслідок цього, по-перше, значно страждає наступність в диспансеризації дівчаток і дівчаток-підлітків. По-друге, збереженням здоров’я дівчат-підлітків протягом трьох років займається лікар-терапевт підлітковий, який рідко залучає до цієї роботи лікарів інших спеціальностей, крім того, він переважну частину своєї роботи присвячує юнакам допризивного віку.
Дослідження підтвердило, що рівень захворюваності (782,6 на 1000 осіб відповідної статі підліткового віку) і поширеності захворювань (1310,7) у юнаків вищий, ніж у дівчат (відповідно 766,4 і 1270,3), що зумовлено кращим виявленням хвороб у юнаків при систематичних комплексних оглядах. Однак, як свідчать отримані результати, темпи росту захворювань у дівчат вищі: впродовж 1994 - 1998 рр. захворюваність серед них зросла на 31%, а у юнаків - на 27,5%. За цей же період поширеність захворювань у дівчат збільшилась на 32,2%, а у юнаків - на 30,6%.
Поглиблений аналіз причин материнської смертності виявив суттєві організаційні та професійні прорахунки в існуючій системі надання медичної допомоги вагітним, роділлям і породіллям з екстрагенітальною патологією. Встановлено, що відсутність належної наступності в діяльності поліклінік для дорослих і жіночих консультацій щодо диспансеризації жінок репродуктивного віку з екстрагенітальною патологією призводить до пізнього їх взяття на облік в разі настання вагітності і пізнього огляду терапевтом. Отримані дані свідчать, що близько 23% вагітних (тобто майже кожна четверта) звертаються в жіночу консультацію з метою постановки на облік після 12 тижнів вагітності. Протягом вагітності 2,5% жінок взагалі не оглядаються терапевтом, а до 12 тижнів терапевта відвідують тільки 76,5% вагітних, інші - значно пізніше, коли визначення правильної і результативної тактики ведення вагітності набагато важче, ніж в ранні терміни.
Вказані недоліки підтверджуються і ретроспективним аналізом випадків перинатальної смертності. Встановлено, що 36% вагітних, у яких вагітність завершилась мертвонародженням або смертю новонародженого в перші 0-6 діб, були взяті на облік після 12 тижнів вагітності, а 11% всіх вагітних взагалі не знаходились під наглядом жіночих консультацій.
Суттєвим недоліком догоспітального етапу медичної допомоги стала відсутність служби планування сім’ї, якої в Україні до 1996 р. не існувало, в результаті чого профілактика непланованої і небажаної вагітності проводилась стихійно і розрізнено, а також застарілими методами. Число жінок репродуктивного віку, які користувались сучасними засобами контрацепції, було досить незначне, наслідком чого став високий рівень абортів, частота яких в 1995 р. становила 56,5 на 1000 жінок репродуктивного віку. Крім того, щорічно від абортів гинуло 25-30 жінок.
Результати експертної оцінки випадків материнської смертності від екстрагенітальної патології засвідчили, що для більшості померлих жінок вагітність була протипоказана. Кожна третя жінка, що померла під час вагітності, пологів або в післяпологовому періоді, народжувала дитину у віці високого ризику щодо материнської смертності.
Встановлені значні недоліки медичної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією, особливо вагітним, і на госпітальному етапі. Перш за все, як свідчить аналіз материнської смертності, вони стосувались вибору типу акушерського стаціонару, неадекватного щодо ризику материнської смертності. Підтвердженням цьому є те, що 4% її випадків сталися на рівні фельдшерсько-акушерських пунктів, колгоспних пологових будинків, дільничних та районних лікарень, де не може бути забезпечена навіть кваліфікована акушерська допомога. В той же час понад чверть (26,8%) материнських смертей припадала на центральні районні лікарні, в більшості яких відсутнє цілодобове чергування акушерів-гінекологів, недостатнє анестезіологічне, медикаментозне та трансфузійне забезпечення. Спеціалізовані пологові відділення та окремі пологові будинки для вагітних з екстрагенітальною патологією існують лише в половині областей і розміщені, як правило, в обласних лікарнях. Тільки в семи областях вони мають пологові зали, в інших випадках вагітних з екстрагенітальною патологією перетранспортовують до пологових будинків.
Аналіз організаційних проблем існуючої системи акушерської допомоги свідчить, що вагітність, пологи та післяпологовий період розглядаються і вирішуються органами управління охорони здоров`я як три окремі клінічні ситуації, що потребують різного роду спеціальних знань, різного медичного персоналу і різних клінічних закладів по наданню рододопомоги. Наслідком такого підходу є те, що нагляд за вагітною здійснює один спеціаліст, пологи приймає другий, а післяпологовий період веде третій. Як свідчить аналіз, в таких умовах дотримуватись наступності в діяльності відповідних спеціалістів практично неможливо. Поодинокі перинатальні центри (мм. Львів, Донецьк, Луганськ), створені в
1994 - 1998 рр., за своїми функціями і структурою також не були адаптовані до сучасних потреб у наданні спеціалізованої допомоги вагітним з екстрагенітальною патологією.
Аналогічна ситуація встановлена і стосовно надання медичної допомоги хворим новонародженим (значна частина їх народжується від жінок з екстрагенітальною патологією), яка до 1995 р. не являла собою цілісної системи, а задіяні в ній медичні та організаційні технології були застарілими.
Таким чином, результати комплексного системного аналізу стану медико-санітарної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією всіх вікових груп і на всіх рівнях її надання дали підставу стверджувати про відсутність науково обгрунтованої чіткої системи, що підмінялась мережею розпорошених закладів, які не були об’єднані єдиною метою і завданнями.
Як наслідок, надання медичної допомоги вагітним груп високого ризику і новонародженим характеризувалось фактичною відсутністю наступності, недостатньою оснащеністю пологопомічних і неонатальних стаціонарів та використанням застарілих медичних і організаційних технологій, що зумовило високі рівні материнської (33,7 на 100000 народжених живими), перинатальної (12,3о/оо) та малюкової (14,5о/оо) смертності, які реєструвались в Україні на період 1994 року.
Встановлені за результатами дослідження закономірності щодо екстрагенітальної патології у жінок різних вікових груп та вагітних, а також організаційні недоліки в наданні їм медико-санітарної допомоги стали підставою для наукового обгрунтування та втілення в практику якісно нової системи.
Принциповою відмінністю моделі запропонованої системи (рис. 2) стало введення до неї, крім традиційних (дитячих поліклінік, жіночих консультацій, пологових будинків, відділень екстрагенітальної патології), якісно нових (акушерсько-педіатрично-терапевтичних комплексів, центрів і кабінетів планування сім'ї, денних стаціонарів і санаторіїв-профілакторіїв для вагітних, перинатальних центрів) елементів, функціонально об'єднаних між собою єдиною метою і завданням. Створена система, в якій надання медико-санітарної допомоги здійснюється по замкнутому циклу, починаючи з моменту народження дівчинки і закінчуючи її репродуктивним віком. Це вперше дало змогу дотримуватись чіткої наступності у наданні медичної допомоги вказаному контингенту на всіх етапах.
Щодо організації первинної медико-санітарної допомоги дітям, підліткам, жінкам репродуктивного віку і вагітним, то такою функціонально-організаційною формою і центральним елементом системи став запропонований нами, як об'єкт управління, акушерсько-педіатрично-терапевтичний комплекс, в основу формування якого покладений принцип єдиної території та багатоканальний тип комплектування бригади спеціалістів (жіноча консультація, дитяча поліклініка або консультація і поліклініка для дорослих). Звідси і визначена нами його головна функція - підвищення якості лікувально-профілактичної допомоги населенню, удосконалення профілактичної роботи з жінками фертильного віку,
вагітними, дітьми, підлітками і, головне, з сім'єю, чого не було раніше. Крім того, акушерсько-педіатрично-терапевтичний комплекс слід розглядати, як прототип бригадної форми роботи майбутніх (і там де вони вже є) сімейних лікарів.
Результати впровадження нової організаційної форми первинної медико-санітарної допомоги в окремих областях, зокрема, в Житомирській, свідчать про зменшення ускладнень перебігу вагітності і пологів та кількості перинатальної патології. Якщо в 1990 р. смертність дітей першого року життя в Житомирській області складала 14,5о/оо, то в
1996 р. - році найбільш широкого впровадження нової системи - 13,2о/оо, а материнська смертність за цей час знизилась з 50,8 до 30,8 на 100000 народжених живими. Аналогічні показники в Сумській області, де така організаційна форма (АПТК) не впроваджувалась, значно гірші. Щорічно в даній області реєструються випадки материнської смертності від екстрагенітальної патології.
Довело свою ефективність і введення до нової системи мережі спеціалізованих санаторіїв-профілакторіїв для вагітних з екстрагенітальною патологією, які за нашою ініціативою організовані і функціонують в одинадцяти областях України. Аналіз результатів лікування в них свідчить про покращання здоров’я у 96% жінок, зниження частоти гіпоксії плоду у порівнянні з контрольною групою вагітних у 4,8 рази, пізніх гестозів - у 4,1 рази, загрози переривання вагітності - в 3,4 рази.
Отримані результати аналізу рівня і структури екстрагенітальної захворюваності серед дівчат-підлітків та оцінка якості надання їм медичної допомоги на догоспітальному етапі стали підставою для обгрунтованого реформування підліткової служби шляхом переведення підліткових кабінетів з поліклінік для дорослих в дитячі поліклініки і консультації та наповнення їх роботи якісно новим змістом. Це сприяло більш чіткій наступності в роботі педіатрів і терапевтів-підліткових по наданню медико-санітарної допомоги дівчаткам-підліткам та профілактиці хвороб внутрішніх і репродуктивних органів.
Відмінності в структурі та частоті захворювань дівчаток та дівчат-підлітків, які потерпіли від аварії на ЧАЕС, зумовили дещо інші підходи до організації їм медичної допомоги, що враховано в запропонованій системі надання медико-санітарної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією. Зокрема, обгрунтована необхідність створення в екологічно несприятливих регіонах України Центрів екологічного здоров'я матері та дитини.
Новим елементом в системі надання медичної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією стали денні стаціонари для вагітних, що вперше дозволило значно розширити охоплення контингенту вагітних з групи ризику. У відкритих на базах жіночих консультацій 44 денних стаціонарах на 710 ліжок вже в 1998 р. проліковано понад 38 тисяч вагітних, що зумовило значну медичну та економічну ефективність.
Зокрема, оцінка діяльності денного стаціонару на базі жіночої консультації Центру охорони материнства і дитинства м. Сімферополя протягом 1995 - 1999 рр. свідчить про зниження перинатальної смертності серед пролікованих вагітних з 15,7 ‰ в 1995 р. до 4,5 ‰ в 1999 р. і економічну ефективність близько 300000 гривень (291668 грн.) у порівнянні з стаціонарним відділенням екстрагенітальної
