МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ

І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

ГОЛОЦВАН

Олена Анатоліївна

УДК 615.851:(616.69-083+618.17-083)

ІНТЕГРАТИВНА ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПІЯ ДЕЗАДАПТИВНИХ ФОРМ ПОРУШЕННЯ СЕКСУАЛЬНОГО ЗДОРОВ’Я

14.01.16 - психіатрія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2000

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядиплом-ної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кришталь Валентин Валентинович, Хар-ків-ська медич-на академія післядипломної освіти МОЗ України, заві-ду--ючий кафедрою сек-со-ло-гії і медичної психо-логії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, проректор з наукової роботи;

доктор медичних наук Морозов Олександр Михайлович, Департамент захисту на-ціональної державності і боротьби з тероризмом Служби безпеки України, науковий консультант.

Провідна установа: Український науково-дослідний інститут клінічної неврології та психіатрії МОЗ України, м.Харків.

Захист відбудеться "25" вересня 2000р. о 10-00 год. На засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 при Українському науково-дослідному інституті судової і соціальної психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м.Київ, вул.Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту судової і соціальної психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м.Київ, вул.Фрунзе, 103.

Автореферат розіслано "23" серпня 2000р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Онишко Ю.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Сексуальна дисгармонія подружньої пари є досить поширеним суспільним явищем, яке вже вийшло за межі суто медичної проблеми і набуло певного соціального наголосу, оскільки вона підриває міцність шлюбу, нерідко призводить до розпаду сім’ї, негативно позначається на сексуальному та репродуктивному здоров’ї нації.

Актуальність теми. Проблему успішної психотерапії сексуальної дисгармонії подружньої (партнерської) пари не можна вважати остаточно вирішеною, незважаючи на те, що їй присвячено ба-гато досліджень (В.В.Кришталь, 1997; А.К.Напреєнко, 1998; С.С.Лібіх, В.І.Фридкін, 1998). Недостатня ефективність засто-со-ву-ваних психотерапевтичних методів пов’язана з різно-маніт-ністю причин і складним патогенезом порушення сексуального здоров’я, що диктує необхідність пошуку нових, інтегративних підходів і методів його корекції.

У цьому контексті в останні роки значною мірою підвищився інтерес до таких методів як: психодрама, тілесно-орієнтована терапія, трансактний аналіз, гештальт-терапія. Особливий інтерес викликає гештальт-терапія як особистісно-орієнтований реконструктив-ний метод з високими інтегративними можливостями. Гештальт-терапія почала успішно застосовуватися, зокрема, в психіатрії і наркології (А.А.Александров, 1994; О.В.Немиринський, 1994). Тим часом у сексологічній клінічній практиці вона використовується недос-татньо, її теоретичні основи мало розроблені і такого роду підходи розглядаються лише в окремих дослідженнях (С.Кратохвил, 1991; Г.С.Кочарян, А.С.Кочарян, 1994).

У сучасних методах психотерапевтичної корек-ції сексуальної дисгармонії подружньої пари (В.В.Кришталь, 1995, 1997; H.S.Kaplan, 1994; У.Мастерс, В.Джонсон, Р.Колодні, 1998) основний акцент робиться на поведінковій терапії. Застосовується також каузальний підхід, за якого зусилля психотерапевта концентруються на пошуку причин дис-гар-мо-нійних відносин партнерів. Проте, ці методики не дають можли-вості враховувати сприйняття почуттів, емоцій, організмічні сприйняття (відчуття тіла) партнерів, без чого важко досягти повної корекції дезадаптивних форм порушення сексуального здоров’я. Застосування прийомів ортодоксальної гештальт-терапії сприяє певному підвищенню ефективності психотерапевтичного впливу, проте несприйняття каузальності, відмова від аналізу змін, що відбуваються у пацієнта, не дозволяють в повному ступеню розкрити наявний потенціал цього методу.

Зазначені обставини зумовили необхідність пошуку механізмів підвищення ефективності впливу методу ортодоксальної гештальт-терапії за рахунок його інтеграції з іншими психотерапевтичними методами.

Тим часом, детальне вивчення впливу гештальт-терапії, особливо під час її інтеграції з іншими психотерапевтичними методами, на процес і результати психотерапії сексуальної дисгармонії, зали-шається, поки що, за межами наукового аналізу. Не розроблено також й тактичних прийомів гештальт-підходу до психотерапії подруж-ньої (партнерської) пари, що, без сумніву, обмежує можливості і гальмує запровадження в сексологічну практику цього перспек-тив-ного напряму психотерапії.

Викладені обставини визначають актуальність і необхід-ність проведення зазначеного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано відповідно до плану НДР Харківської медичної академії післядипломної освіти (№ держ. реєстрації 0195U020613).

Мета і завдання дослідження. Мета роботи – на підставі сис-темного підходу до діагностики дезадаптивних форм порушення сексуального здоров’я подружньої пари розробити найбільш ефективну модель їхньої психотерапевтичної корекції.

Для досягнення зазначеної мети в роботі були поставлені такі завдання:

Уточнити причини, механізми розвитку і клінічні про-яви сексуальної дезадаптації подружньої пари для визначення найбільш ефективного методу психотерапії.

З’ясувати роль відмінностей особистості і міжосо-бис-тіс-них відносин та соціального статусу подружжя в генезі сексуальної дезадаптації.

Вивчити ефективність сучасних психотерапевтичних методів, зокрема, трансактного аналізу, тілесно-орієнтованної терапії, гештальт-терапії та психодрами при дезадаптивних формах сексуальної дисгармонії.

Розробити інтегративну модель психотерапії, засно-вану на інтеграції принципів і підходів сучасних психотерапевтичних методів на основі методу гештальт-терапії, та дати оцінку механізму її впливу.

Дослідити ефективність методу інтегративної гештальт-терапії при корекції дезадаптивних форм сексуальної дисгармонії подружньої пари.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше засто-со-вано інтегративний гештальт-підхід як самостійний метод ко-рекції різних дезадаптивних форм сексуальної дисгармонії по-дружньої пари. Дано оцінку сучасних методів психотерапевтичної корек-ції сексуальної дезадаптації з урахуванням індивідуальних і подружніх механізмів психологічного захисту.

Новим у роботі є також екзистенціальний (недирективний) підхід, що допомагає партнерам самим усвідомити патерни сво-єї поведінки. Уперше показано механізми впливу гештальт-тера-пії на емоційний компонент подружніх відносин і мож-ли-вість усвідомлення подружжям ситуації конфлікту.

Здобуті результати клінічних, клініко-психологічних і екс-пе-риментально-психологічних досліджень, проведених до і після психо-терапевтичної корекції, відкривають можливість впливу за допомогою розробленого методу особистісно-орієнтованої пато--генетичної психотерапії на емоційну сферу людини, що пере-буває в стані особистісного конфлікту і партнерської дез-адаптації.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що розроблена інтегративна модель гештальт-терапії дає змогу суттєво підвищити ефективність корекції різних варіантів сексуальної дисгармонії. Практичну значущість для сексологічної та психотерапевтичної практики мають способи роз-в’язання внутрішньоособистісних та міжособистісних кон-фліктів подружжя, а також порівняльний аналіз ре-зуль-татів застосування різних методів, що дає можливість простежити динаміку зміни внутрішньоособистісного конфлікту і міжосо-бис-тісних стосунків подружжя в процесі психотера-певтичної ко-рекції. Розроблена методика була успішно впроваджена у лікувальний процес Кіровоградської обласної психіатричної лікарні, пологових будинків м.Запоріжжя та Суворовського району м.Херсона, Київської психоневрологічної лікарні №2, Срібнянської центральної районної лікарні Чернігівської області, Харьківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто з використанням клінічних, клініко-психологічних, експерементально-психологічних, соціологічних та катамнестичних досліджень проведено комплексне обстеження 150 подружніх пар із сексуальною дисгармонією. Статистична обробка отриманих даних, теоретичне узагальнення, інтерпретація і впровадження результатів у практику охорони здоров'я проведено автором особисто.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 152 сторінках машинопису (основний текст) і складається зі вступу, оглядової глави, при-свя-ченої аналізу сучасного стану питання про подруж-ню дезадап-тацію і методів її психотерапевтичної корекції, чотирьох глав власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій і двох додатків.

Матеріали дисертації ілюструють 28 таблиць. Бібліо-гра-фічний список містить 266 джерел.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертації допо-ві-далися й обговорювалися на науково-практичних конференціях сексопатологів (Київ, 1996, 1998; Москва, 1996, 1999рр.) та Всесвітній сексологічній конференції (Валенсія, 1997р.)

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових робіт (6 - у фахових наукових журналах; 5 - у збірниках матеріалів наукових праць і тез конференцій).

ЗМІСТ РОБОТИ. ЗДОБУТІ РЕЗУЛЬТАТИ

Дослідження грунтується на результатах обстеження 150 подружніх пар, що звернулися протягом 1995-1999 р.р. до Київського міського науково-методичного центру планування сім’ї, сексології і репродукції людини з приводу сексуальної дисгармонії.

Подружжя були віком від 20 до 45 років, переважна біль-шість із них (873%) – віком від 21 до 30 років, і перебували у шлюбі від 1 до 20 років, найчастіше (636%) – від 1 до 5 років. 31 подружня пара перебувала у повторному шлюбі. Сексуальна дисгармонія виникала з самого початку або в перші один-два роки подружнього життя. У переважній більшості сімей було по одній, дещо рідше – по дві дитини. Понад половину подружжя мали вищу і незакінчену вищу, решта – середню освіту.

Під час обстеження подружжя, ми виходили з парного характеру сексуальної функції та багатомірності її забезпечення, врахо-ву-ючи соматобіологічні, соціально-психологічні та особистісно-характерологічні особливості кожного з подружжя.

Клінічні дослідження включали аналіз соматосексуального і психосексуального розвитку, вивчення соматичного, невро-ло-гіч-ного, психічного стану подружжя і спеціальне сексологічне обстеження.

Причини і умови розвитку сексуальної дисгармонії по-друж-ньої пари досліджували методом системно-структурного аналізу сексуального здоров’я за В.В.Кришталем (1985, 1990, 1997), що дало змогу визначити характер і глибину наявних у подружжя сексуальних порушень і виявити основні (причинні), поглиблюючі і провокуючі чинники в динаміці розвитку сексу-альної дисгармонії подружньої пари.

Статеву конституцію чоловіків визначали за векторною шкалою Г.С.Васильченка (1970), статеву конституцію жінок – за векторною шкалою І.Л.Ботнєвої (1983). Вивчали мотиви вступу до шлюбу, спрямованість особистості, типи сексуальної моти-ва-ції обстежених. Психосексуальні типи подружжя визначали за С.С.Лібіхом (1987).

В експериментально-психологічних дослідженнях викорис-то-вували низку таких методик: міжособистісні стосунки по-друж-жя вивчали за допомогою опитувальника Лірі, характе-ро-логічні особливості – за опитувальником Кеттела, рівень адап-тації подружжя – за опитувальником В.В.Кришталя, Н.К.Агіше-вої (1985). Використовували тест реакцій на фрустрацію (тест Розенцвейга). Визначали також наявність і ступінь вираженості акцентуацій характеру (за Шмішеком, 1970). З метою вивчення системи відносин подружжя застосовували метод семантичного диференціалу (Ch.E.Osgood, 1957). Само-оцінку подружжя визначали за допомогою Q-сортування (C.R.Rogers, 1964).

У ході соціологічних досліджень вивчалися вік на момент одруження, міцність шлюбу, тривалість перебування в шлюбі, а також освітній рівень, трудова діяльність подружжя, взаємо-відносини в колективі, матеріальне становище. При цьому ми вихо-дили з того, що соціальний статус обстежуваних є, здебільшого, прогностичною характеристикою під час оцінки адаптивних можли-востей особистості в соціумі (оцінки позитивного від-реагування на психотерапевтичний вплив).

Було вивчено фрустраційну типологію подружніх відносин (за М.М.Кабановим, А.Є.Личком, 1993) і виділено міжособистісні та внутрішньоособистісні дезадаптивні захисні механізми паці-єн-тів. Детальне вивчення механізмів психологічного захисту спри-яло диференційованому психотерапевтичному підходу до подружньої пари в цілому і індивідуально до кожного з по-дружжя.

Відповідно до результатів всебічного обстеження подруж-ніх пар і грунтуючись на класифікації первинних форм сексу-альної дезадаптації за В.В.Кришталем (1997), було виділено чотири форми сексуальної дисгармонії: соціокультурну форму, обумов-лену невідповідністю сексуальної культури подружжя, у - 3 (22%) подружніх пар, дезінформаційно-оціночну форму, що розвинулася внаслідок неправильної поінформованості подружжя у питаннях психо-гі-гієни статевого життя, у - 15 (103%) подружніх пар, сексуально-еротичну форму, спричинену невідповідністю сексуальної мотивації і психосек-су-альних типів чоловіка і жінки, у - 59 (394%) подружніх пар і комунікаційну форму сексуальної дисгармонії, що розвинулася внаслідок міжособис-тісного конфлікту подружжя, у -73 подружніх пар (493%).

З метою корекції виявлених дезадаптивних форм сек-су-альної дисгармонії було застосовано методи психодрами, тілесно-орієнтованої терапії, трансактного аналізу, гештальт-терапії і розроблений нами метод інтегративної гештальт-терапії.

Для оцінки ефективності проведених психотерапевтичних дій використовували методики вивчення сім’ї (Е.Г.Ейдеміллер, В.В.Юстицький, 1990). Зміни у стані психічних процесів дослід-жували за допомогою опитувальників Айзенка (1975), J.Aleksandrowicz (1983) та оціночної шкали, розробленої у Київському міському науково-методичному центрі планування сім’ї, сексології і репродукції людини. Динаміку адаптування типів міжособистісних стосунків у подружній парі вивчали за допомогою опитувальника Лірі.

Визначаючи критерії ефективності проведеної психо-тера-певтичної корекції, ми грунтувалися на працях М.М.Кабанова (1972), З.К.Тисячної, Т.М.Мішиної (1980), Б.Д.Карвасарського (1995), S.Kratochvil (1991) і виходили з того, що вони мають відповідати таким умовам:

1.

2.

3.

Враховуючи механізми формування сексуальної дисгармо-нії, ми вважали за доцільне використання чотирьох критеріїв оцінки ефективності психотерапії при неврозах (Б.Д.Карва-сарсь-кий, 1985): критерій ступеня симптоматичного поліпшення, критерій ступеня усвідомлення психологічних механізмів хвороби, критерій ступеня змін порушених відносин особистості та критерій ступеня поліпшення соціального функціонування.

Зазначені критерії були покладені в основу клі-нічної шкали, яку ми застосовували для клінічної та клініко-психологічної оцінки резуль-татів проведеної психотерапії. За даними клінічної шкали складався реєстраційний лист результатів психотерапевтичної корекції. Ступінь відображення змін за кожним критерієм оцінювався у відповідних межах – від відсутності змін - до повної корекції.

Загальну оцінку ефективності психотерапевтичного впливу на дисгармонійні подружні відносини визначали за клінічними, психологічними, соціальними та катамнестичними критеріями.

У процесі обстеження у більшості подружжя визначалася та чи інша невротична симптоматика як прояв неврозу або невротичної реакції на сек-суальну дисгармонію. Неврастенія спостерігалася у 233% жінок і у 264% чоловіків. Невроз абсесивних станів, найчастіше у формі очікування невдачі, спостерігався у 143% чоловіків, а істеричний невроз частіше спостерігався у жінок (123%). Акцентуації характеру було виявлено у 284% жінок та у 264% чоловіків.

У процесі клініко-психологічного дослідження у більшості подружжя (514%) було виявлено невідповідність спрямованості особистості, у 223% – розбіжність типів сексуальної мотивації і у 414% – несприятливе сполучення в парі психосексуальних ти-пів чоловіка і жінки, що, без сумніву, було суттєвим дисгармону-ю-чим чинником у подружньому житті. Експериментально-психо-логічне дослідження показало також значну невідпо-від-ність у подружжя самооцінки, оцінки, яку дають один одному і рівня домагань, що сприяло виникненню внутрішньо-осо-бис-тісного і міжособистісного конфліктів. Серед типів реакції на фрустрацію у обстеженого подружжя переважав перешкод-жу-вально-домінантний тип, що сприяв невротизації особистості. З типів міжособистісних відносин найчастіше відзначався (особливо за комунікативної форми дисгармонії – 426%) незалежно-доміну-ючий тип і лише у 79% подружжя – відповідально-велико-душ-ний. Серед типів психологічного захисту переважали конфлу-енція при сенситивних і психастенічних рисах характеру, ретро-флексія – при астено-невротичних, девалуація і еготизм – при епілептоїдних, дефлексія і еготизм – при істероїдних, при інфантильному характері найчастіше зустрічався драйвер “радуй інших”, а інтроєкція переважала при врівноваженому характері.

На підставі результатів вивчення невротичних проявів у одного чи обох із подружжя, характерологічних особливостей кожного з них, механізмів психологічного захисту нами було розроблено модель інтегративної гештальт-терапії. Запропо-нована модель надала змогу здійснити трикомпонентний (когні-тив-ний, афективний і конативний) підхід до дезадаптивних по-дружніх взаємовідносин і, таким чином, детально проробити в кожному конкретному випадку наявні внутрішньоособистісні і міжособистісні конфлікти.

У розробленому методі з позицій гештальт-підходу (F.Perls, 1996; K.Naranjo, 1995) застосовувалися методики психодрами (J.Moreno, 1994), тілесно-орієнтованої терапії (Ю.В.Бас-каков, 1993), трансактного аналізу (J.Steward, V.Joines, 1996).

З метою порівняльного аналізу ефективності зазначених методів та інтегративної гештальт-терапії всі подружні пари було розподілено таким чином: по 24 подружні пари в групах психодрами, тілесно-орієнтованої терапії, трансактного аналізу, гештальт-терапії і 54 пари у групі інтегративної гештальт-терапії.

У свою чергу, в рамках зазначених груп, в подальшому було сформовано по 6 лікувально-тренінгових (по 4 подружні пари у кожній), а на основі групи інтегративної гештальт-терапії - 13 лікувально-тренінгових груп (12 груп по 4 пари в кожній, 1 група – із 6 подружніх пар). Перші чотири групи, що репрезентували відповідні психотерапевтичні методи, були контрольними стосовно п’ятої - інтегративної гештальт-терапії. У всіх лікувально-тренінгових групах подружні пари з різними формами сексу-аль-ної дисгармонії були розподілені, приблизно, в рівних про-порціях.

Психотерапевтична робота у всіх лікувально-тренінгових групах грунтувалася на загальних закономірностях і здійснювалася у три пара-лель-них етапи, що взаємно доповнювали один одного: етап інди-ві-дуальної психотерапії (не менше 3 сеансів), етап подружньої психотерапії (не менше 5 сеансів), етап групової психотерапії подружніх пар (не менше 7 сеансів). Групова психотерапія здійснювалася з супервізією. Робота проводилася спільно з ко-терапевтом. До проведення психотерапевтичного сеансу в рамках обраного методу, обов’язково залучався ко-терапевт, який мав відповідний фаховий сертифікат.

При індивідуальній психотерапії враховувався тип реа-гування на подружню дезадаптацію. У випадках ситуаційного реагування застосовувалась симптоматична психотерапія, а при невротичному реагуванні – особистісно-орієнтована патогене-тич--на психотерапія. При по-дружній і груповій психотерапії враховувалася якісна сторона сексуальної гармонії згідно з критеріями сексуального здоров’я (В.В.Кришталь, Б.Л.Гульман, 1997).

В усіх групах подружніх пар обов’язково проводилися те-матичні бесіди. Тематика занять структурувалася відповідно до форми сексуальної дисгармонії з урахуванням глибини уражен-ня компонентів і складових сексуального здоров’я. Враховуючи значну кількість - 82 (556%) подружніх пар із низьким рівнем поінформованості з питань психогігієни статевого життя, ми вводили до тренінгу опрацювання таких тем: психофізіологія статевого життя; індивідуальні особливості сексуальності; норма і фізіологічні коливання сексуальної функції; причини порушень сексуальної функції; психогігієна статевого життя.

При сексуально-еротичній дезадаптації подружжя прово-дили бесіди про анатомо-фізіологічні особливості жіночого та чо-ло-вічого організму, ерогенні зони та їхню роль у сексуальному задоволенні, про оптимальну техніку статевого акту, його попе-редній і завершальний періоди, про особливості жіночої та чоло-вічої сексуальності, роль психологічних чинників у розвитку сек-суальних розладів та сексуальної дисгармонії подружньої пари.

Корекція комунікативної форми сексуальної дисгармонії передбачала тематичні співбесіди з подружніми парами з питань культури спілкування, психології подружніх відносин, а також про причини подружніх конфліктів і способи їхнього роз-в’язання, про причини і умови розвитку сексуальної дисгармонії.

В усіх групах при низькому рівні психологічної і соціально-психологічної адаптації подружжя проводили груповий тренінг. У тих випадках, коли в когось з подружжя мали місце трансформація гендерної поведінки або гіперрольова поведінка, застосовували статеворольовий тренінг.

Проводилася психотерапевтична корекція, спрямована на зняття негативних емоційних реакцій та вироблення адекватних способів реагування, і вживалися заходи щодо нор-ма-лізації соматичного стану пацієнтів.

Застосування інтегративної гештальт-терапії передбачало такі основні структурні компоненти, як:

-знайомство учасників;

-вправи на орієнтування у теперішньому (з елементами тілесно-орієнтованої терапії, трансактного аналізу, психодрами, гештальт-терапії). Вправи ускладнювалися в залежності від ступеня опанування кожним учасником, а на кінцевому етапі їм пропонувались розроблені нами - вправа “Мої сексуальні проблеми” та пролонгований тренінг “Спільний відпочинок”;

-обов’язковий зворотній зв’язок після кожної вправи;

-актуалізація можливості усвідомлення кожним учасником своєї проблеми в процесі тілесних, чуттєвих переживань, програвання ситуації розототожнення з проблемою і когнітивного закріплення усвідомлення. Останній структурний компонент був базовим під час проведення сеансів інтегративної гештальт-терапії. Зміст психотерапевтичного процесу визначався в залежності від складу учасників та їх соматопсихосоціальних характеристик.

Виходячи з патогенетичних механізмів формування де-структивних видів психологічного захисту при сексуальній дис-гармонії, ми застосовували, згідно з концепцією гештальт-підходу (М.Папуш, 1993), логічну структуру постановки психо-терапевтичної проблеми, що складається з чотирьох етапів (суб-гештальтів).

На першому етапі шляхом усвідомлювання чітко й деталь-но виявлявся негативний для пацієнта патерн поведінки і з’ясовувалося, що саме в цьому патерні його не влаштовує (фіксована настанова). Чітко фіксувалося бажання або хоч би згода пацієнта змінити свою поведінку. За такої постановки питання пацієнт не перекладатиме відповідальності на інших (дружину, дітей тощо).

На другому етапі окреслювалася “фігура”, тобто той ре-гу-лярний поведінковий патерн поведінки пацієнта, який його не влаштовував. Головне завдання даного етапу полягало в творчому описанні бажаного для пацієнта стану (комфортного, усвідом-леного), в якому знайшли б своє нове місце всі елементи вихід-ного незадовільного стану.

На третьому етапі визначався контекст проблеми паці-єнта, тобто особливості його внутрішньоособистісного і міжосо-бистісного конфліктів, і визначалися оптимальна стратегія і тактика психотерапевтичної роботи.

На четвертому етапі виявлялися ступінь готовності па-цієнта працювати над контекстом проблеми та ступінь його довіри до психотерапевта і психотерапії в цілому.

Ступінь готовності пацієнта до роботи відкрито обгово-рю-вався на кожному етапі, а на четвертому етапі підсумовувався й аналізувався весь напрацьований досвід взаємодії пацієнт – психотерапевт. Пацієнта підводили до розуміння його особистої відповідальності за прийняття рішення при гештальтистській “недирективності” психотерапевта. Це означає, що завдання психотерапевта – не змушувати пацієнта “зрозуміти” і “виріши-ти”, а максимально підвести його до усвідомлення можливостей вибору при розв’язанні проблеми.

Слід відзначити, що процес постановки психотера-пев-тичної проблеми в реальних умовах був надто індивідуальний і залежав від змісту проблеми, особистісних відмінностей пацієнта, стилю роботи психотерапевта і ко-терапевта.

У процесі постановки проблеми ми виходили з основних постулатів концепції гештальт-терапії: весь зміст переживань належить пацієнтові і нічиїм іншим він бути не може; психотерапевт є відповідальним за те, наскільки досвід переживань може і повинен усві-дом-лю-ватися пацієнтом. Під час сеансів інтегративної гештальт-терапії для досягнення зрілості і прийняття відповідальності за самого себе індивідуум пророблював всі свої невротичні рівні (відповідно до F.Perls,1996 -“кліше”, “штучний рівень”, рівень “тупика”, рівень “внутрішнього вибуху”).

На рівні “кліше” пророблювалися стереотипні і неаутентичні патерни поведінки шляхом застосування елементів тілесно-орієнтованої терапії, психодрами. Це сприяло усвідомленню пацієнтом фальшивих ролей та ігор.

На “штучному рівні” здійснювалося пророблення рольових поведінкових стереотипів. Усвідомлення пацієнтом маніпулятивного характеру рольової поведінки досягалося за допомогою трансактного аналізу (аналіз трансакцій, ролей). Фобічну симптоматику, що була пов’язана з усвідомленням маніпуляцій, пропрацьовували за допомогою тілесно-орієнтованої терапії.

На рівні “тупика” пацієнт переживає втрату підтримки зовні, але він ще не готовий або не хоче використовувати власні ресурси. Віднайти внутрішню точку опори йому допомогали прийоми психодрами та гештальт-терапії.

На рівні “внутрішнього вибуху” (імплозії) зачіпається істинне “Я” пацієнта, яке не має психологічного захисту. З урахуванням особистісних проявів імплозії ситуативно та емпатично застосовувалися прийоми трансактного аналізу, тілесно-орієнтованої терапії, психодрами, гештальт-терапії для допомоги в досягненні пацієнтом рівня експлозії (аутентичності).

На рівні експлозії за допомогою прийомів тілесно-орієнтованої терапії, психодрами та гештальт-терапії здійснювалося закріплення спроможності до співпереживання, висловлення своїх емоцій.

У процесі інтегративної гештальт-терапії наголос робився на поєднанні каузальних методів психотерапії з гештальт-експериментами, що корінним чином відрізняло її від ортодоксальної гештальт-терапії.

Про ефективність різних психотерапевтичних методів су-дили за результатами обстеження подружжя за допомогою клінічної та психологічної оціночних шкал під час повторних (контрольних) обстежень через 2, 6 і 12 місяців після проведення курсу психотерапії, а потім – катамнестичних спостережень до 2 років.

Найменш ефективним у подружніх пар із сексуальною дезадаптацією, що перебували під нашим спостереженням, виявився метод трансактного аналізу. Повної корекції сексуальної дис-гармонії у групах, де використовувався цей метод, досягти не вдалося в жодної з подружніх пар. Значне поліпшення спостерігалося у 5 з 24 (219%) подружніх пар, часткове - у 19 з 24 (789% ), а рецидиви ви-никали набагато частіше, ніж в інших лікувально-тренінгових групах - через 2 роки – у 15 з 24 (6210%) подружніх пар.

Застосування тілесно-орієнтованої терапії теж не дало змоги досягти повної корекції в жодній подружній парі. Значне поліпшення було досягнуто у 16 з 24 (6710%) подружніх пар, часткова корекція - у 8 з 24 (3310%), а кількість рецидивів через 2 роки спостерігалася у 12 з 24 (5010%) пар.

Завдяки застосуванню психодрами спостерігався, приблизно, рівний розподіл повної корекції, значного і част-ко-вого поліпшення, відповідно у 7 з 24 (2910%), 9 (3810%) і 8 (3310%) подружніх пар, рецидиви відзначалися через 2 роки у 7 з 24 (2910%) пар.

У групах гештальт-терапії повна корекція сексуальної дис-гар-монії спостерігалася частіше, ніж у групах психодрами - у 9 з 24 (3810%), значне поліпшення настало у 12 з 24 (5010%), часткова корекція відмічалася у 3 з 24 (126%) подружніх пар, а рецидиви через 2 роки виникали дещо рідше - у 6 з 24 (259%).

Подальшій аналіз ефективності методів психотерапії, які застосовувалися, показав, що за допомогою трансактного аналізу повної корекції не вдалося досягти у жодній з форм сексуальної дисгармонії. Найбільший показник значного поліпшення спостерігався у 1 з 3 (3333%) подружніх пар при дезінформаційно-оціночній формі, а часткової корекції – у 11 з 12 (908%) при комунікативній. Адаптація психосексуальних типів чоловіка і жінки в подружній парі до-сягалася за допомогою детального опрацювання таких пси-хіч-них механізмів, як екстеропсихіка (“Один із батьків”), неопсихіка (“Дорослий”) та археопсихіка (“Дитина”). Докладно аналізувалися трансакції, а також ігри і сценарні матриці кожного з по-дружжя.

Застосування тілесно-орієнтованої терапії не дало змоги здійснити повної корекції жодної форми сексуальної дезадаптації. Одночасно, за допомогою цього методу вдалося досягти значного поліпшення у всіх 12 подружніх пар з сексуально-еротичною формою дезадаптації.

Ефективність тілесно-орієнтованої терапії при сексуально-еротичній формі дезадаптації досягалася, здебіль-шого, за рахунок корекції невідповідності сексуальної мотивації і вироблення оптимальних форм сексуальної поведінки за до-по-могою секс-терапії – поведінкового тренінгу і тренінгу сексу-альних реакцій (J.Kemper, 1994). За допомогою секс-терапії досягалося більш конгру-ентне переживання подружжя, обговорення бажань і відчуттів та зниження напруження. Корекція емоційних і поведінкових сте-рео-типів реагування на сексуальну дисгармонію, а також ви-роблення оптимальних форм сексуальної поведінки подружжя проводилися з урахуванням індивідуальних особливостей і ста-те-вої конституції кожного з них.

За допомогою психодрами вдалося досягти повної корекції сексуальної дезадаптації у 6 з 11 (5516%) подружніх пар з комунікативною формою, а з сексуально-еротичною формою - у 1 з 10 пар (1010%). Значне поліпшення було досягнуто, приблизно, в однакових пропорціях – у 4 з 10 (4016%) подружніх пар з сексуально-еротичною формою і у 4 з 11 (3615%) пар з комунікативною формою дисгармонії. Пси-хотерапія була спрямована на мобілізацію внутрішніх ре-сурсів пацієнта для подолання фрустрації, дезактуалізації рольових поведінкових стереотипів шляхом досягнення інсайтного стану та стану катарсиса.

Метод гештальт-терапії виявився найефективнішим при комунікативній і сексуально-еротичній формах сексуальної дез-адаптації. За його допомогою вдалося здійснити повну корекцію комунікативної форми у 6 з 12 (5015%) та сексуально-еротичної форми у 3 з 9 (3317%) подружніх пар. Значне поліпшення спостерігалося майже у половини подружніх пар - у 6 з 12 (5015%) з комунікативною формою та у 5 з 9 (5618%) з сексуально-еротичною формою. Гештальт-прийоми були спрямовані на пророблення пацієнтом своїх невротичних рівнів шляхом досягнення інсайтного стану.

Недостатній терапевтичний ефект (часткова корекція) спо-стерігався в тих випадках, коли низький інтелектуальний і особистісний рівень подружжя не давав можливості досягти адекватного сприйняття ними різних сторін психотерапії, вико-нання лікарських рекомендацій, а отже, й інтеграції здобутого досвіду. Негативно впливали на результати лікування також скептичне ставлення подружжя до психотерапії або істеро-епілептоїдні риси у чоловіка або дружини, що перешкоджали опрацюванню подружжям внутрішньоособистісного і міжосо-бис-тісного конфліктів.

Найбільшої ефективності було досягнуто в групах ін-те-гративної гештальт-терапії. Повна корекція сексуальної дисгар-монії безпосередньо після завершення курсу була відзначена у 43 з 54 подружніх пар (805%), у 7 (13+4%) настало значне по-ліпшення, часткову корекцію здійснено у 4 (7+4%) пар. Рецидиви через 2 роки виникали у 74% подружніх пар.

Застосування методу інтегративної гештальт-терапії дало змогу досягти повної корекції у всіх подружніх пар з соціо-культурною та дезінформаційно-оціночною формами сексуальної дезадаптації. При сексуально-еротичній формі вдалося досягти повної корекції у 16 з 20 (809%), а при комунікативній формі – у 21 з 28 (758%) подружніх пар. Значне поліпшення спостерігалося у 3 з 20 (158%) подружніх пар з сексуально-еротичною і у 4 з 28 (147%) - з комунікативною формою. Рецидиви через 2 роки було зафіксовано у 1 з 20 (55%) подружніх пар з сексуально-ероти-чною формою і в 3 з 28 (116%) пар з комунікативною формою. Слід зазначити, що у останніх 3 подружніх пар ми констатували рецидив за критерієм соціального функціонування (зменшення задоволення своїм соціальним функціонуванням). У цілому досить високий і стійкий терапевтичний ефект інтегративної гештальт-терапії при дезадаптивних формах сексуальної дисгармонії через 2 роки склав 726% (у 39 з 54 подружніх пар).

При проведенні інтегративної гештальт-терапії здійсню-вався взаємодоповнюючий вплив методів трансактного аналізу, тілесно-орієнтованої терапії, психодрами та гештальт-терапії на всі компоненти і складові сексуального здоров’я завдяки цілісному підходу до сексуаль-ності людини як до інтегративного соціопсихофізіологічного феномена.

Таким чином, результати проведеного дослідження пере-ко-нують у тому, що з усіх використаних психотерапевтичних методів інтегративна гештальт-терапія дає змогу в найбільш повному обсязі і найефективніше впливати на всі компоненти і складові сексуального здоров’я при його порушенні. Засто-су-вання цього методу психотерапевтичної допомоги дає мож-ливість досягти оптимальної психологічної, соціально-психо-логічної і сексуально-еротичної адаптації подружжя і, отже, – відновлення подружньої гармонії.

ВИСНОВКИ

1.1. Сексуальна дезадаптація подружньої пари розвива-єть-ся при сукупній дії соціогенних, психогенних і негативних особистісно-психологічних чинників, причому залежно від того, яку роль у генезі порушення сексуального здоров’я відіграє кожний із цих чинників (причинну, сприятливу чи поси-люючу), виникають різні дезадаптивні форми сексуальної дисгармонії (соціокультурна, дезінформаційно-оціночна, сексуально-еротична, комунікативна).

1.2. Причинами первинних форм сексуальної дезадаптації є особливості сексуальної поведінки, зумовлені неправильним статевим вихованням, порушеннями психосексуального роз-вит-ку, низьким рівнем поінформованості в питаннях психогігієни статевого життя, невідповідністю у подружній парі психосексу-альних типів чоловіка і жінки, сексуальної мотивації подружжя і типів сексуальної культури.

1.3. При дезадаптивних формах сексуальної дисгармонії у чоловіків і жінок виникають різноманітні сексуальні розлади (зниження сексуальної активності, сексуальна гіпостезія, гіпооргазмія, аноргазмія, гіполібідемія, сексуальна аверсія), що мають функціональний характер, але можуть призводити до виникнення невротичних реакцій та неврозів.

2. Негативні психологічні чинники в одного чи обох з подружжя, такі як невідповідність особистісної спрямованості, неадекватні самооцінка і рівень домагань, деструктивні типи психологічного захисту, розбіжності соціальних статусів тощо призводять до поглиблення сексуальної дисгармонії, роблячи її резистентною до психотерапевтичної корекції.

3. Дослідження ефективності сучасних психотерапевтичних методів виявило, що застосування трансактного аналізу, тілесно-орієн-тованої психотерапії не дозволило досягти повної корекції в жодній із подружніх пар. В групах гештальт-терапії та психодрами повна корекція була досягнута у 38+10% та 29+10% подружніх пар, відповідно.

4. В основі терапевтичного механізму моделі інтегративної гештальт-терапії лежить трикомпонентний (когнітивний, афек-тивний та конативний) вплив на особистість, який дає змогу здійснювати патогенетичний підхід до психотерапії дезадап-тивних форм порушення сексуального здоров’я - корекцію характерологічних особливостей, невротичних проявів, міжособистісних відносин і сексуальної поведінки подружжя.

5.1. Інтеграція принципів і прийомів сучасних психотера-певтичних методів (психодрами, тілесно-орієн-тованої психотерапії, трансактного аналізу) з методом гештальт-терапії значною мірою (на 496%) під-вищує ефективність корекції дезадаптивних форм сексуальної дисгармонії.

5.2. Застосування за-пропонованого методу інтегративної гештальт-терапії дозволило досягти стійкого терапев-тичного ефекту у 726% подружніх пар, що дає підстави рекомендувати його для широкого застосування в сексологічній практиці.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У процесі діагностики сексуальної дезадаптації по-дружньої пари необхідно використовувати системно-структур-ний аналіз сексуального здоров’я, що дає змогу визначити характер і глибину наявних у подружжя порушень і вия-вити поглиблюючі чинники розвитку сексуальної дисгармонії.

2. Психотерапевтична корекція при інтегративному гештальт-підході має здійснюватися у три етапи: етап інди-відуальної психотерапії (не менше 3 сеансів), етап подружньої психотерапії (не менше 5 сеансів), етап групової психотерапії подружніх пар (не менше 7 сеансів). Психотерапія проводиться спільно з ко-терапевтом.

3. При проведенні інтегративної гештальт-терапії необ-хід-но на всіх її етапах враховувати трикомпонентну структуру міжособистісних відносин – когнітивний, афективний та кона-тивний компоненти. Завданням першого компонента психо-терапії має бути підвищення рівня знань подружжя в питаннях спілкування, інформування їх щодо психогігієни статевого життя. Завданням другого компонента є – дезактуалізація пере-живань, пов’язаних із подружньою дезадаптацією, зняття не-адекватних емоційних реакцій і негативного ставлення подруж-жя одне до одного. Завданням третього компонента є оптимізація міжособистісних відносин подружжя та їхньої сексуальної поведінки.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

АНОТАЦІЯ

Голоцван Олена Анатоліївна. Інтегративна гештальт-те-рапія дезадаптивних форм порушення сексуального здоров’я. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кан-дидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 – психіатрія. Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. Київ, 2000.

З позицій системного підходу до діагностики порушення сексуального здоров’я досліджено ефективність різних психо-терапевтичних методик (тілесно-орієнтованої тера-пії, гештальт-терапії, психодрами, трансактного аналізу) при корекції сексу-альної дезадаптації подружньої пари. Розроблено метод інтегра-тив-ної гештальт-терапії на основі інтеграції технік та прийомів вказаних психотерапевтичних методів

Метод інтегративної гештальт-терапії застосовано в процесі лікування 150 подружніх пар, у яких спо-сте-рігалися різні дезадаптивні форми порушення сексуального здоров’я (соціокультурна, дезінформаційна-оціночна, сексуально-еротич-на, комунікативна), що дало змогу досягти високого і стійкого терапевтичного ефекту.

Ключові слова: порушення сексуального здоров’я, системний аналіз, дезадаптивні форми, інтегративна гештальт-терапія.

АННОТАЦИЯ

Голоцван Елена Анатольевна. Интегративная гештальт-терапия дезадаптивных форм нарушения сексуального здоровья. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 – психиатрия. Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины. Киев, 2000.

С позиций системного подхода исследованы нарушения сексуального здоровья у 150 супружеских пар с сексуальной дисгармонией, выявлены причины, механизмы развития и клинические проявления дезадаптивных форм сексуальной дисгармонии. Установлено, что сексуальная дезадаптация супругов развивается при сочетанном воздействии социогенных, психогенных и негативных социально-психологических факторов. Выявлены и описаны четыре формы супружеской дезадаптации: социокультурная, дезинформационно-оценочная, сексуально-эротическая и коммуникативная.

Показана значимость в развитии указанных форм дезадаптации неблагоприятного сочетания психосексуальных типов мужчины и женщины и сексуальной мотивации мужа и жены, а также таких негативных психологических факторов, как несоответствие направленности личности супругов, фрустрационная типология супружеских отношений, деструктивные типы психологической защиты.

Установлено, что при дезадаптивных формах дисгармонии у супругов возникают разнообразные сексуальные расстройства функционального характера (снижение сексуальной активности, сексуальная гипостезия, гипооргазмия, гиполибидемия, сексуальная аверсия), которые могут приводить к возникновению невротических реакций и неврозов.

Изучена эффективность различных современных психотерапевтических методов – трансактного анализа, телесно-ориен-ти-рованной терапии, гештальт-терапии, психодрамы – и на основе интеграции их техник и приемов разработан новый более эффективный метод коррекции нарушения сексуального здоровья – интегративная гештальт-терапия. В основе терапевтического механизма метода лежит трехкомпонентное (когнитивное, аффективное и конативное) воздействие на личность, которое позволяет осуществить патогенетический подход к психотерапии дезадаптивных форм сексуальной дисгармонии - коррекцию характерологических особенностей, невротических проявлений, межличностных отношений и сексуального поведения супругов. Психотерапевтическая тактика при проведении интегративной гештальт-терапии определяется степенью выраженности внутриличностного и межличностного конфликтов, клиническими проявлениями сексуальной, психологической и социально-психологической дезадаптации супругов.

Показано, что предложеный метод интегративной гештальт-терапии существенно (на 496%) повышает эффективность коррекции дезадаптивных форм сексуальной дисгармонии. Применение этого метода позволило достигнуть высокого и стойкого терапевтического эффекта у 726% супружеских пар, что послужило основанием рекомендовать интегративный гештальт-подход для широкого применения в сексологической практике.

Ключевые слова: нарушение сексуального здоровья, системный анализ, дезадаптивные формы, интегративная гештальт-терапия.

SUMMARY

Нolotsvan Helena Anatolivna. An integrative gestalt-therapy of desadaptiv forms of disorders of sexual health. – Manuscript.

Thesis for a candidate of science degree in speciality 14.01.16 - psychiatry. – Ukrainian Research Institute of Social and Forensic Psychiatry, and Narcology MOH of Ukraine. Kiev, 2000.

From the system approach point of view on diagnosis and correction of disorders of sexual health an efficiency of psychotherapeutic techniques (body-oriented therapy, gestalt-therapy, psychodrama, transacted analysis) were studied in correction of sexual desadaptation of spouses (partners). On the basis of integrity of principles and methods of these techniques a method of integrative gestalt-therapy was worked out.

The method was used for 150 married couples, in which different desadaptive forms of disorders of sexual health had been observed (socio-cultural, desinformational, sexual-erotic, communicative) with a high and steady therapeutic effect.

Key words: disorders of sexual health, a system analysis, desadaptive forms, an integrative gestalt-therapy.