Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска

ГРЕЧКО

Світлана Іванівна

УДК 616.12-055.2-073.43-053

ОСОБЛИВОСТІ КОРОНАРНОГО РЕЗЕРВУ І СТАНУ ГЕМОДИНАМІКИ У ЖІНОК РІЗНИХ ВІКОВИХ ГРУП З ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ ТА ОРГАНІЧНИМИ РОЗЛАДАМИ СЕРЦЯ

14.01.11 - кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2000

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України (м. Чернівці).

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

ТАЩУК Віктор Корнійович,

Буковинська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії, лікувальної фізкультури та спортивної медицини.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

ШУМАКОВ Валентин Олександрович,

Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, завідувач відділення інфаркту міокарда та відновлювального лікування.

доктор медичних наук, професор,

ЛИЗОГУБ Віктор Григорович

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, завідувач кафедри факультетської терапії №2.

Провідна установа Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м. Київ, кафедра кардіології та функціональної діагностики.

Захист дисертації відбудеться “ 30 “ січня 2001 року о 1000 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.616.01. при Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного Ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного Ополчення, 5).

Автореферат розісланий “ 29 “ грудня 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.616.01 Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА роботи

Актуальність проблеми. Серцево-судинні захворювання (ССЗ) є найважливішою причиною смерті в більшості розвинутих країн, призводять до розвитку непрацездатності та інвалідності і значною мірою зумовлюють збільшення соціальних витрат. У різних країнах смертність від ССЗ, зокрема від ішемічної хвороби серця (ІХС), характеризується суттєвими відмінностями [S.Gottlieb et al., 2000]. Так, в структурі смертності хвороби системи кровообігу складають 60,7% [В.Н.Коваленко 2000]. Поряд з цим зменшується кількість випадків гострого інфаркту міокарда в цілому та стабільність цього показника для осіб працездатного віку.

Рання об’єктивізація стану хворих, оптимізація медикаментозного лікування, прогнозування подальшого перебігу захворювання із застосуванням отриманих результатів для визначення груп підвищеного ризику, залишаються актуальними на даний період розвитку сучасної кардіології [М.І.Лутай 2000]. Зростає увага до ішемічної хвороби серця у жінок, особливо у молодших жінок, де ІХС вважається менш імовірною, стабільна стенокардія може бути гіподіагностованою [Л.И.Доборджги-нидзе и соавт. 1999; В.П.Сметник и соавт. 1999]. Згідно даних Фремінгемського дослідження жінки в порівнянні з чоловіками відрізнялись значним ступенем не сприйняття інфаркту міокарда, що не розповсюджувалось на стенокардію та пошкодження судин. В той час, коли проблема перебігу функціональних уражень міокарда, стабільних та нестабільних форм ІХС досліджувалась протягом багатьох років, доцільним є вивчення даної патології у жінок різних вікових груп в порівнянні з чоловіками [Г.В.Дзяк, 1995; І.М.Ганджа та співавт., 1999].

Особливе значення набуває теоретичне та практичне значення дослідження коронарного резерву, гемодинаміки, функціонального стану міокарда у статевому та віковому аспектах з широким спектром функціональних та органічних змін серцево-судинної системи. Впродовж останніх років обґрунтована і доведена доцільність використання стрес-тестів у діагностиці як органічних захворювань серця - хронічних і гострих форм [P.Kleigfeld, 1996; Е.Н.Амосова 1999; В.О.Шумаков 2000], так і функціональних розладів серцево-судинної системи, а саме нейроциркуляторної дистонії (НЦД), міокардіодистрофії.

Важливим аспектом проблеми є необхідність вдосконалення диференційно-діагностичних засобів, що давали б можливість проведення надійної та своєчасної верифікації функціональних та органічних пошкоджень серця, з урахуванням вікових і статевих особливостей [М.Г.Ильяш, Е.Г.Несукай 1999; Лизогуб В.Г. 2000; T.J.Bowker et al. 2000].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна виконана згідно плану науково-дослідних робіт Буковинської державної медичної академії, затвердженого МОЗ України, дисертант є співвиконавцем науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії, ЛФК та СМ Буковинської державної медичної академії на тему: “Створення реєстру гострого інфаркту міокарда Північної Буковини з визначенням циркадіанних ритмів та клініко-функціональних предикторів перебігу гострої стадії” (номер державної реєстрації 01.97 V 015.111).

Мета і задачі дослідження: встановити особливості змін коронарного резерву та стану гемодинаміки у хворих з функціональними (нейроциркуляторна дистонія, міокардіодистрофія) та органічними (хронічні та гострі форми ІХС) розладами серцево-судинної системи в залежності від статі та віку в умовах проведення навантажувального тесту, диференційованого застосування медика-ментозних засобів.

Завдання дослідження:

1. Визначити можливість використання ЧСЕС та особливості моделювання ішемії у хворих різної статі з гострими формами ІХС.

2. Встановити особливості клінічного перебігу функціональних розладів та органічних уражень міокарда (НЦД, міокардіодистрофії, гострі форми ІХС) в залежності від статі та віку.

3. Визначити особливості функціонального стану міокарда і коронарного резерву у хворих з функціональними та органічними пошкодженнями серцево-судинної системи в статевому розподілі.

4. Оцінити особливості реалізації кардіопротекторної антиішемічної, антиангінальної та антигіпертензивної дії кардіологічних засобів окремих груп в умовах моделювання ішемії міокарда та використання парних стрес-тестів.

Об’єкт дослідження. Коронарний резерв та стан гемодинаміки у пацієнтів з органічними та функціональними пошкодженнями міокарда.

Предмет дослідження. Вікові особливості коронарного резерву та стану гемодинаміки у жінок з функціональною та органічною патологією серцево-судинної системи.

Методи дослідження. З метою оцінки стану серцево-судинної системи і ефективності лікування використовували загально-клінічні методи дослідження з опитуванням хворого, фізикальним обстеженням, виміром артеріального тиску і дослідженням електрокардіограми спокою. Велоергометрію (ВЕМ), ЧСЕС для визначення параметрів системної гемодинаміки та коронарного резерву, стрес-ЕхоКГ для оцінки метричних, об’ємних показників та внутрішньо серцевої гемодинаміки.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі комплексного порівняльного дослідження запропоновано використання клініко-діагностичного комплексу (ЧСЕС, стрес-ЕхоКГ, гострі медикаментозні тести) у хворих функціональними та органічними пошкодженнями міокарда. Проведено визначення коронарного резерву, функціонального стану міокарда та клінічних покажчиків перебігу захворювання у жінок з гострими формами ІХС в порівнянні з клімактеричною міокардіодистрофією та НЦД, встановлення особливості їх перебігу в залежності від віку та статі. Визначена залежність ішемічних змін у жінок різних вікових груп та наявності органічних пошкоджень серця під час проведення навантажувальних тестів. Підтверджені відмінності реалізації коронарного резерву у віковому та статевому розподілі. Під час аналізу динаміки кількісних показників ішемії міокарда встановлено існування статевої залежності розподілу змін фази реполяризації до 45 років, яка нівелюється у старших вікових групах. Доведена доцільність використання діагностичної ЧСЕС у жінок з функціональними порушеннями в пременопаузі, які є в ряді випадків “маскою” органічної патології.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтована необхідність та ефективність використання стрес-тесту з ЧСЕС для діагностики функціональних та органічних пошкоджень міокарда. Доведено, що для об’єктивізації обмеження коронарного резерву у жінок 45-55 років доцільно використовувати комплекс функціональних досліджень з обов’язковим застосуванням ВЕМ та ЧСЕС. Визначені об’єктивні критерії розподілу хворих на групи різних вікових категорій, нозологічних одиниць та прогнозу для подальшого використання отриманих результатів на визначення необхідності активації лікувального процесу за допомогою парної ЧСЕС та стрес-ЕхоКГ.

Впровадження результатів досліджень. Розроблені дисертантом методи діагностики та лікування впроваджено у відділеннях обласного кардіологічного диспансеру, клінічної лікарні № 1, медико-санітарної частини “Кварц” м. Чернівців; обласної клінічної лікарні та 10 міської клінічної лікарні м. Запоріжжя; Кам’янець-Подільської міської лікарні; Сторожинецької центральної районної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора в отриманні наукових результатів є основним і полягає у виборі напрямку і методів дослідження, визначенні контингенту обстежуваних груп, формулюванні мети та завдань дослідження, у проведенні переважного об’єму клінічних та інструментальних обстежень (ВЕМ, ЧСЕС, стрес-ЕхоКГ), в аналізі, узагальненні та статистичній обробці отриманих результатів, в підготовці наукових даних до публікації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення та результати дисертації були викладені у вигляді доповідей та в матеріалах: на IV та VIII конгресах Світової федерації українських лікарських товариств (Одеса, 1996; Львів, 2000), Національному конгресі геронтологів України “Реабілітація хворих похилого віку із захворюваннями серцево-судинної системи і церебральною судинною патологією (Київ, 1997), ХIV з’їзді терапевтів України (Київ, 1998), пленумі правління наукового товариства кардіологів України “Атеросклероз та ішемічна хвороба серця: сучасні аспекти діагностики та лікування” (Київ, 1998), Республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Ефективні методи лікування захворювань серця, судин і інших органів” (Вінниця, 1999), Українській науково-практичній конференції кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань” (Київ, 1999), об’єднаному пленумі кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю "Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування” (Київ, 1999), VІ Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2000), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва 2000). Апробація дисертації відбулась на засіданні кафедри госпітальної терапії № 2 та ЛФК, пропедевтики внутрішніх хвороб Буковинської державної медичної академії та обласного товариства кардіологів 5 квітня 2000 року (протокол №.9).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових праць, серед яких 9 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 тез в матеріалах наукових конгресів, пленумів, конференцій, в тому числі одні за кордоном.

Обсяг і структура дисертації. Основний зміст роботи викладений на 126 сторінках машинописного тексту, вміщує 31 рисунок, 6 таблиць та складається зі вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених хворих та викладення методів дослідження, власних результатів з їх аналізом та узагальненням, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Список використаних джерел охоплює 250 джерела, з яких 136 робіт кирилицею та 114 джерел латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основі даного обстеження – результати вивчення особливостей перебігу серцево-судинної патології з урахуванням клініко-лабораторних та функціональних даних у 183 пацієнтів, з яких 123 (67,2 %) жінки і 60 (32,8 %) чоловіків. Збір анамнезу, клінічне обстеження, проведення навантажувальних проб (ВЕМ, ЧСЕС та стрес-ЕхоКГ) дозволили об’єктивізувати діагноз за ступенем обмеження коронарного резерву, функціональним станом міокарда та визначити статеві та вікові особливості перебігу ІХС. У 132 (72,1%) випадках підтверджено органічні пошкодження міокарда, а саме прояви ІХС яких стабільна стенокардія ІІ - ІV функціонального класів (СС) зареєстрована у 38 (20,8%), нестабільна стенокардія (НС) - у 31 (16,9%), дрібновогнищевий інфаркт міокарда (ІМ) - у 33 (18,0%) випадках. Ізольована гіпертонічна хвороба підтверджена у 30 (16,4%) хворих. У 51 (27,9%) пацієнтів в ході досліджень діагностовано функціональні розлади серцево-судинної системи, що включали НЦД у 38 (20,8%) хворих, та з міокардіодистрофією - у 13 (7,1%).

Клінічно група характеризувалась наявністю больового синдрому в переважної більшості хворих (93,4%), що в 74 (40,4%) випадків об’єктивізовано транзиторними ознаками ішемії міокарда.

Усім 183 хворим проведено комплексне обстеження, що включало ЧСЕС, ВЕМ та стрес-ЕхоКГ. В день обстеження хворі не отримували антиішемічні та антиангінальні препарати. ЧСЕС проводилось в середньому на 3 - 5 добу перебування хворих в стаціонарі. Для проведення стимуляції використовувався кардіостимулятор ПЭКС-1 (Україна) та біполярний стравохідний зонд-електрод ПЭДСП-2. Стимуляцію розпочинали з частоти, яка на 10 % перевищувала вихідне значення частоти серцевих скорочень, з подальшими проведенням стимуляції частотами 100, 120, 140, 160 iмп/хв тривалістю 2 хвилини до появи ознак ішемії: розвиток болю та/або ЕКГ-зміни. По досягненню частоти стимуляції 160 iмп/хв i відсутності ознак ішемії проба припинялась. Критерієм позитивної проби, за даними ЕКГ, вважалась глибина депресії сегмента ST 0,1 мВ, тривалістю 0,08 с після точки j горизонтального, косонизхiдного та косовисхiдного типу хоча б в одному відведенні ЕКГ. ЕКГ в 12 загальноприйнятих відведеннях реєструвалась на трьохканальному електрокардіографі “RFT BIOSET 3000” (Німеччина) до стимуляції, в кінці кожного ступеню стимуляції та після її припинення. Аналізувались показники функції синусового вузла та синоатріальної провідності. Глибину i поширеність зони ішемічного пошкодження оцінювали за кількісними показниками ішемії - вивчали сумарне зміщення сегмента ST (EST), кількість відведень, в яких реєструвались iшемiчнi зміни (NST) та середню глибину депресії сегмента ST (AST).

Оцінку функціонального стану міокарда проводили за допомогою ЕхоКГ в М-режимi на апараті “SAL 38 AS” “Тoshiba” (Японія), реєстрували систолу i діастолу до початку та безпосередньо під час припинення стимуляції. Після прийому препарату аналізували динаміку кінцевого систолічного і дiастолiчного об’ємів (КДО і КСО) та фракцію викиду (ФВ).

При позитивній пробі ЧСЕС проводили наступний етап обстеження, який включав оцінку ефективності антиішемічних препаратів, серед яких - бета-адреноблокатори: пропранолол, небіволол, антагоністи кальцієвих каналів: дилтіазем, амлодипін, лаципідін, препарат групи інгібіторів АПФ – еналаприлу малеат та антагоністів рецепторів ангіотензину - ірбесартан з реєстрацією вихідних параметрів ЕКГ, ЕхоКГ, артеріального тиску та числа серцевих скорочень. Після 5 денного прийому препарату проводилась повторна ЧСЕС для оцінки ефективності сублінгавльно прийнятого препарату на висоті його дії у даного пацієнта. Ефективність препаратів визначалась за приростом порогової частоти стимуляції та зменшенням ЕКГ-ознак ішемії.

Хворим працездатного віку на 10-14 добу перебування в стаціонарі виконувався тест з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі. Застосовувалась східчастозростаюча навантажувальна методика. Дослідження починали з мінімального навантаження, потужністю 25 Вт. В подальшому навантаження дискретно збільшували на цю величину на кожному ступені до моменту закінчення стрес-тесту. Обстеження проводилося на велоергометрі “ВЭ-02” (Україна). Виконання ВЕМ припинялося за наявністю відповідних клінічних та електрокардіографічних ознак. Після кожного етапу навантаження реєструвався артеріальний тиск та ЕКГ у 12 стандартних відведеннях на електрокардіографі "RFT BIOSET 3000". Аналізувався рівень досягнутого навантаження та кількісні ЕКГ-ознаки ішемії (аналогічно до ЧСЕС).

Математичний аналіз отриманих результатів був проведений на ЕОМ класу “Pentium-II” за допомогою електронних таблиць “Excel” та статистичної програми “Statistic for Windows” (“Stat Soft”, США) з визначенням середніх величин, середнього квадратичного відхилення, t-критерію Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення. За анамнестичними даними ішемічні зміни ЕКГ та підвищення АТ впродовж останніх років переважали у жінок. Серед усіх обстежених жінок у 25,2% реєструвалась гінекологічна патологія, що могла впливати на формування і перебіг кардіальної патології. У більшості випадків у власному дослідженні в статевому розподілі визначались різноманітні фактори ризику серцево-судинних захворювань. Артеріальна гіпертензія зустрічалась з подібною частотою у чоловіків та жінок. Психоемоційна напруга, як стрес-фактор, частіше відзначалась у жінок (69,9+4,1%), ніж у чоловіків (51,6+6,5%, p<0,05). Аналогічна залежність простежувалась у виявленні надлишкової ваги (42,2+4,5% та 26,6+5,7%, p<0,05) та обтяженої спадковості (27,6+4,0% та 43,3+6,4%, p<0,01).

Детальний аналіз особливостей клінічного перебігу функціональних та органічних пошкоджень серця дозволив виявити наступні закономірності. У жінок найбільш часто зустрічався стискаючий та давлючий біль, дещо рідше пекучий і ниючий. З подібною частотою реєструвалась безбольова форма перебігу як для жінок, так і чоловіків. Не виявлено суттєвих розбіжностей зв’язку болю з фізичним навантаженням у жінок та чоловіків, проте задишка на відстані до 50 м значно частіше реєструвалась у жінок.

Велоергометричний тест був оцінений як позитивний у 44 (35,7 %) жінок та (53,3%) чоловіків і свідчив про дещо меншу дещо досягнуту потужність у жінок - 87,6+4,6 Вт при розрахунковій - 125,8+6,2 Вт, що склало 69,6+3,5%, у чоловіків відповідні показники дорівнювали 118,7+5,2 Вт та 146,5+4,8 Вт, що склало 81,0+4,3% (p>0,05). Електрокардіографічні зміни ішемічного походження були більш виражені у жінок, так, внаслідок фізичного навантаження EST становило у жінок 5,78+0,42 мм, у чоловіків – 4,11+0,34 мм (р<0,01).

У характеристиці ЕхоКГ даних у чоловіків в порівнянні з жінками були виявлені вищі показники КДО (р<0,05) та КСО (р>0,05) зі зворотною залежністю для ФВ (р>0,05). Збільшення об’ємних показників серця у чоловіків в порівнянні з жінками з одного боку є доказом конституційних особливостей у чоловіків, а з іншого свідчать про більш виражені морфофункціональні зміни стінок серця, що є однією з причин відмінностей використання стрес-тестів та їх діагностичних цінностей у чоловіків та жінок. У жінок було виявлено потовщення стінок лівого шлуночка при незмінному розмірі його порожнини, у чоловіків, навпаки, мало місце збільшення КДР лівого шлуночка без збільшення товщини стінок.

Згідно літературних даних частота ССЗ значно підвищується з віком, зокрема, найбільш миттєво поширеність ІХС зростає в 50-59 років. В залежності від віку розподілені на три групи до 45 років, 45-55 років та старше 55 років. Больовий синдром домінував у більшості хворих, проте, найбільш часто спостерігався з домінуванням ниючого та колючого болю в групі хворих віком до 45 років в порівнянні зі старшими.

Аналіз ЕКГ свідчив про зменшення частоти розвитку депресії сегмента ST у хворих 45-55 років в порівнянні зі старшими (p>0,05) та молодшими групами (p<0,05). Аналіз динаміки кількісного показника ішемії міокарда при госпіталізації за змінами фази реполяризації в статевому та віковому аспектах свідчить про наступні особливості. У хворих на ІХС до 45 років зафіксовано достовірне зменшення показника EST у жінок в співставленні з чоловіками (p>0,05), у старших пацієнтів збільшувався не залежно від статі, що свідчить про статеву залежність розподілу кількісних змін фази реполяризації в осіб середнього віку, у більш старших вікових групах вона нівелюється. Показник середньої депресії сегмента ST зростав у всіх вікових групах, не залежав від статі, на максимальному рівні визначався у хворих на ІХС віком 45-55 років, на мінімальному - у хворих старше 55 років. До 45 років зафіксована достовірна перевага показника АST у чоловіків в співставленні з жінками відповідного віку (p<0,05). Отримані результати об’єктивного дослідження стану серцево-судинної системи підтверджують наявність значиміших органічних змін міокарда у чоловіків віком 45-55 років і свідчать про більш виражене зниження компенсаторних можливостей у осіб чоловічої статі, що отримало подальше підтвердження при вивченні коронарного резерву в умовах проведення стрес-тестів.

Аналіз результатів ВЕМ свідчить, що відсоток досягнутого навантаження від розрахункового був максимальним і незалежним від статі у хворих до 45 років, зменшувався зі збільшенням віку, що супроводжувалось достовірною перевагою серед чоловіків (p<0,05). Порушення фази реполяризації, що реєструвались в умовах ВЕМ свідчить про наступний розподіл. Рівень EST зростав у всіх вікових групах з тенденцією до переваги у чоловіків серед пацієнтів до 45 років, яка була достовірною у 45-55 років (p<0,05). У відповідь на навантаження зафіксована достовірна перевага показника ЕST у жінок серед хворих старше 55 років (p<0,01). Згідно статистичним даним, ІХС серед жінок молодого віку зустрічається рідше, ніж серед чоловіків. Лише після настання менопаузи, як правило, після 50-55 років, поширеність ІХС у жінок наближається до поширеності у чоловіків, та менше у старших вікових групах, а саме, передчасна ІХС у жінок 45-55 років асоціюється з порушенням, головним чином, ліпідного та ліпопротеїнового складу крові, а також з відхиленням антропометричних характеристик (маси тіла) від рекомендованих безпечних значень. ІХС серед чоловіків 30-59 років збільшувалась у 1,7 рази, причому максимальний приріст частоти випадків ІХС був виявлений серед чоловіків більш молодого віку – в 2,5 рази вище.

Дослідження функціонального стану міокарда за допомогою ЕхоКГ показало збільшення об’ємних показників в залежності від віку як у жінок, так і у чоловіків. Для показника КДО було характерне достовірне збільшення з віком, яке не залежало від статі. Показник КСО характеризувався вірогідним зменшенням зі збільшенням віку (p<0,05) як серед жінок так і чоловіків з достовірною перевагою у чоловіків. Показник ФВ характеризується достовірним зменшенням з віком (p<0,01) незалежно від статі. Морфологічні параметри ТЗСЛШ та ТМШП збільшувались відповідно до віку з достовірною перевагою серед чоловіків у хворих на ІХС до 45 та 45-55 років. Рядом дослідників було знайдено меншу масу міокарда лівого шлуночка у жінок, в порівнянні з чоловіками, в тому числі за будь-якого рівня АТ, однак статеві відмінності зникали після менопаузи. Була показана більш висока поширеність концентричної гіпертрофії лівого шлуночка у жінок старше 50 років, в той час, як у чоловіків частіше мав місце ексцентричний тип. Таким чином, згідно аналізу результатів Ехо-КГ зі збільшенням віку була виявлена тенденція до зниження ФВ, серцевого та ударного об’єму на фоні збільшення КСО, КДО та загального периферичного опору.

Оскільки початкові прояви ІХС у жінок діагностуються в середньому на 10 років пізніше, ніж у чоловіків, а стенокардія зустрічається в 2 рази рідше, зростає увага до перебігу ішемічної хвороби серця у жінок, особливо у жінок молодого віку, де ішемічна хвороба серця вважається менш імовірною. Однак захворюваність жінок на ІХС досить висока і пов’язується зі значною поширеністю цієї патології.

Співставлення характеру больового синдрому в статевому розподілі в залежності від кардіальної патології, що вивчалась, свідчить про існуючі розбіжності для хворих на ІМ, НС, СС відповідно до ГХ, НЦД та міокардіодистрофії. Стискаючий біль зустрічався значно частіше у випадках органічної патології з пошкодженням коронарних судин і дещо переважав у жінок, хворих на НС зі зворотною залежністю для ІМ (p<0,05) і СС (p<0,05). В той час у чоловіків хворих на ГХ стискаючий біль суттєво переважав (p<0,05) при зворотній тенденції для НЦД (p<0,05). Міокардіодистрофія реєструвалась тільки у жінок і ймовірність стискаючого болю займаючи проміжне положення між органічною (ІМ, НС, СС) і функціональною патологією (НЦД).

Окремий аналіз в статевому розподілі показав переважання стискаючого болю у жінок хворих на НС з поступовим зменшенням для ІМ. Давлючий біль зустрічався значно частіше у випадку органічної кардіальної патології з достовірною перевагою у жінок, хворих на ГХ (p<0,05). Давлючий біль також переважав у жінок, хворих на НЦД та з мінімальною частотою реєструвався серед жінок з міокардіодистрофією. Інтерпретація болю в грудній клітці є досить складною, зокрема у молодих жінок та жінок середнього віку у випадках коли вони є нетиповими і, зазвичай, нехтуються.

Визначення толерантності до фізичного навантаження, динаміки коронарного резерву та гемодинамічної відповіді на стрес-тест дозволяє в умовах ВЕМ проводити чітку диференціацію НЦД та прихованої ІХС за багатьма параметрами. Відсоток досягнутого навантаження відносно розрахованого в усіх групах переважав у чоловіків. Був мінімальним з незначною перевагою у чоловіків при ІМ, збільшувався при НС та ГХ, з достовірною перевагою у чоловіків при СС (p<0,05), зростав при НЦД також з достовірною перевагою у чоловіків. У статевому розподілі відсоток досягнутого навантаження показав такий розподіл: серед жінок був мінімальним при ІМ, дещо збільшуючись при СС, НС, ГХ, міокардіодистрофії та був максимальним при НЦД (p<0,05).

Порушення фази реполяризації, що з’являлись в умовах велоергометричного навантаження, переважали у хворих з органічними пошкодженнями. Так, рівень сумарної депресії сегмента ST був максимальним і не залежав від статі серед хворих на ІМ та НС, зменшувався, суттєво поступаючись у жінок при СС (р<0,05). Зворотна тенденція з перевагою у жінок спостерігалась при ГХ (р<0,02) та НЦД (р<0,05). Аналіз статевого розподілу сумарної депресії сегмента SТ показав переважання у жінок хворих на ІМ, з поступовим зменшенням у хворих на НС, ГХ, міокардіодистрофію, НЦД (р<0,05) та СС (р<0,01).

Для розподілу кількості відведень з ішемічними змінами була характерна достовірна перевага у пацієнтів з органічною патологією не залежно від статі. Величина показника АST була більшою у хворих з органічним пошкодженням коронарних судин з незначною перевагою у чоловіків при ІМ та НС, суттєвою перевагою при ГХ (р<0,01), СС (р<0,01), був меншим і не залежав від статі при НЦД.

Із 183 обстежених хворих до діагностичного критерію ЧСЕС була доведена у 176 пацієнтів (96,2%). Позитивний результат проби отриманий у 132 (72,1%) хворих негативний - у 44 (24,1%) пацієнтів. У жінок позитивний результат реєструвався значно частіше (73,9 та 68,3%).

Проба була припинена у переважній більшості випадків і з суттєвою перевагою для жінок внаслідок ізольованої депресії сегмента (p<0,05). Поєднання болю та депресії ST, як причина припинення проби, характеризувалось меншою частою та не залежало від статі. З меншою частотою та незначною перевагою серед чоловіків реєструвалась ізольована больова реакція.

Встановлено, що частота припинення стимуляції через виникнення ізольованої депресії сегмента ST була максимальною і характеризувалась незначною перевагою для жінок в порівнянні з чоловіками, меншою та не залежною від статі через ізольований больовий синдром у відповідних групах. Мінімальна частота припинення стимуляції відзначалась при поєднанні болю та депресії ST з достовірною перевагою для жінок (p<0,05).

Частота припинення стимуляції не залежала від статі та реєструвалась з мінімальною частотою для жінок та чоловіків до 120 імп/хв., збільшуючись при частоті 140 та 160 імп/хв. Після проведення навантажувального тесту не виявлено достовірних розбіжностей синоатріальної провідності та показників гемодинаміки.

У порівняльній характеристиці частоти припинення стимуляції відзначалась перевага для жінок з ІХС до 45 (p<0,05) та 45-55 років (p>0,05). Серед хворих старше 55 років показник частоти припинення стимуляції не залежав від статі.

Зміни ЕКГ в умовах проведення ЧСЕС показали достовірний приріст сумарного зміщення сегмента ST відповідно до збільшення віку: величина EST була мінімальною у хворих на НС до 45 років суттєво поступаючись у жінок в порівнянні з чоловіками (p<0,02), була більшою з незначною перевагою у чоловіків серед хворих на СС 45-55 та старше 55 років. У статевому розподілі величина EST була мінімальною для жінок хворих на ІХС до 45 років, збільшувалась у хворих 45-55 (p<0,05) та старше 55 років (p<0,01) груп, серед чоловіків з ІХС відзначалось подібна залежність з поступовим збільшенням з віком показника EST, з незначною відмінністю у хворих 45-55 та старше 55 років.

Аналізуючи частоту реєстрації позитивного результату встановлено значно більший відсоток у пацієнтів з органічною патологією серцево-судинної системи. З максимальною частотою реєструвалась позитивна проба хворих на ІМ з незначною перевагою у чоловіків, дещо менша частота з подібною залежністю реєструвалась у хворих на та ГХ (p>0,2). Висока частота реєстрації позитивної проби зі значною перевагою серед чоловіків відзначена при НС (p<0,05). Досить висока частота позитивної проби реєструвалась у жінок, хворих на міокардіодистрофію. З мінімальною частотою реєструвалась позитивна проба у хворих на НЦД з достовірною перевагою серед жінок (p<0,05). Дослідження величини припинення стимуляції у обстежених хворих показало значне зменшення показника при ІМ, НС, дещо менше при ГХ та міокардіодистрофії у жінок. Висока частота припинення стимуляції може бути пов’язана з хибно позитивним результатом обстеження у жінок.

Порушення фази реполяризації, що виникали в умовах черезстравохідної електрокардіостимуляції, переважали у хворих з органічними пошкодженнями. Рівень сумарної депресії сегмента ST був максимальним з незначною перевагою у чоловіків хворих на ІМ, зменшувався, суттєво переважаючи у чоловіків при НС і СС (р<0,05). Зворотна тенденція з перевагою у жінок спостерігалась при ГХ (p<0,05) та НЦД (р>0,05). При міокардіодистрофії показник EST займав проміжне положення між органічною та функціональною патологією. Аналіз статевого розподілу сумарної депресії сегмента SТ показав переважання у жінок хворих на ІМ, з поступовим зменшенням у хворих на НС (p<0,001), СС (р<0,05), ГХ (p<0,01), міокардіодистрофію (p<0,01) та НЦД (р<0,001). Серед чоловіків показник був максимальним у хворих з ІМ, зменшувався при НС (р>0,1) та СС (р>0,02), ГХ (р<0,001), НЦД (р<0,001).

Застосування ЕхоКГ в умовах стрес-тесту, з подальшим аналізом КДО, КСО і ФВ дає можливість оцінити функціональний стан міокарда в спокої і при навантаженні, що опосередковано характеризує коронарний та функціональний резерви. Перед проведенням стимуляції КДО домінував у пацієнтів з негативним результатом ЧСЕС і склав 169,0+3,6 мл проти мл 192,7+5,9 (p>0,01) у хворих з позитивним результатом стрес-тесту. У випадку реєстрації позитивної проби ЧСЕС величина КДО суттєво домінувала у чоловіків (172,3+5,2 та 186,7+6,1 мл, p<0,05).

Аналізуючи вихідний рівень ФВ, було визначено значну перевагу у випадку негативного результату стрес-тесту (p<0,001). У випадку реєстрації позитивного результату відзначена достовірна перевага серед чоловіків (p<0,05). У відповідь на стимуляцію ФВ дещо суттєво зменшувалась за позитивного (p>0,05) результату проби. Після припинення стимуляції величина ФВ також переважала у хворих з негативним результатом (p<0,01).

Перед проведенням стимуляції показник ФВ серед груп з різними клінічними формами реєструвався на мінімальному рівні у випадку органічної патології на однаковому рівні для жінок і чоловіків при ІМ, дещо збільшувався також незалежно від статі при НС СС та ГХ. У жінок показник ФВ реєструвався на мінімальному рівні ІМ, поступово збільшувався при НС, СС та міокардіодистрофії, ГХ та НЦД (р<0,05). Серед чоловіків відзначався подібний розподіл показника: був мінімальним при ІМ, суттєво збільшувався при НС, ГХ, СС (р<0,05) та НЦД (р<0,02). Динаміка ФВ у відповідь на навантаження показала суттєве зменшення у жінок з ІМ (р<0,01), СС (р<0,05). Мінімальні зміни реєструвались у чоловіків з СС та незалежно від статі у хворих на НС і ГХ. Незначне збільшення відзначалось при функціональних розладах.

За результатами фармакологічних тестів, максимальний приріст частоти припинення стимуляції відбувся у жінок, хворих на ІХС. Зареєстрована позитивна динаміка сумарного зміщення сегмента SТ серед жінок з НС та ІМ, при частоті припинення стимуляції до 145 імп/хв, по відношенню до вихідного значення EST, відбулось значне зменшення за умов призначення небівололу від 7,14+0,45 до 4,02+0,61 мм (р<0,001), пропранололу - 6,15+0,86 до 2,27+0,64 (р<0,01), дилтіазему - 6,22+0,84 до 3,17+1,15 мм (р<0,05), амлодипіну - від 5,84+0,73 до 3,30+0,47 мм (p<0,01), тенденція до зменшення зареєстрована після прийому лаципідіну 56,9 % (р>0,05). Результати досліджень узгоджуються з даними отриманими в ході багато центрових досліджень APSIS, CAPE.

У жінок, хворих на ІХС при частоті припинення стимуляції більше 145 імп/хв достовірного підвищення частоти припинення стимуляції, проте відзначене достовірне зменшення EST після прийому ірбесартану – від 6,44+1,22 до 5,32+0,34 мм (р<0,001), еналаприлу з 5,64+0,45 до 4,27+0,32 мм (p<0,02). Таким чином, препарати групи блокаторів рецепторів А ІІ знижуючи спазм судин, зменшують роботу серця, збільшують коронарний кровотік, знижують потребу серця у кровопостачанні, збільшують ударний об’єм, зменшують перед- та післянавантаження, зменшують тиск наповнення лівого шлуночка, знижуючи тим самим гемодинамічну дію на ендокард. Проте, в дозі, що викликає дилятуючий ефект не зменшують скоротливості міокарда.

ВИСНОВКИ

1. На підставі проведення навантажувальних тестів визначені особливості коронарного резерву та стану гемодинаміки у жінок різних вікових груп з функціональними та органічними розладами серця, розроблені критерії диференційованого підходу до призначення медикаментозного лікування, що в сукупності вирішує актуальну задачу сучасної кардіології.

2. Жінки з функціональними та органічними захворюваннями серцево-судинної системи складають клінічно поліморфну групу з власними особливостями перебігу захворювання. Відзначено більшу різноманітність характеристик больового синдрому, зокрема типовий ангінозний варіант при інфаркті міокарда лише в 38,1%.

3. Встановлено, що неспецифічні зміни реполяризації ЕКГ при проведенні ВЕМ у жінок в порівнянні з чоловіками суттєво переважали у випадку функціональних розладів серцево-судинної системи сумарна амплітуда негативного Т, в той час, як у чоловіків, навпаки, реєструвались ішемічні зміни - сумарна депресія ST.

4. За критеріями оцінки позитивної проби ЧСЕС виявлені відмінності коронарного резерву та функціонального стану міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця, в порівнянні з функціональними захворювання серцево-судинної системи серед жінок і чоловіків. Кількісні показники ішемії (сумарна та середня депресія ST) під час навантажувальних тестів при частоті припинення стимуляції 120 та 140 імп/хв. свідчить про більш значне обмеження коронарного резерву у чоловіків, при частоті припинення стимуляції 160 імп/хв. – суттєвої різниці не відзначалось.

5. Частота реєстрації позитивного результату та кількісні показники ішемії носять різнонаправлений характер: при проведенні ВЕМ сумарна депресія сегмента ST переважала у жінок з ІХС 45- 55 років при значно більшій частоті доведення проби до діагностичних критеріїв у чоловіків (65,0 % та 74,4%). Під час проведення ЧСЕС у жінок старше 55 років сумарна депресія сегмента ST була більшою ніж у чоловіків. Таким чином, поєднане застосування ВЕМ та ЧСЕС дозволяє об’єктивно оцінити коронарний резерв.

6. У хворих з органічними пошкодженнями міокарда при проведенні навантажувальних проб встановлено достовірне збільшення кількісних показників ішемії відповідно до збільшення віку. Кількісні показники ішемії міокарда у відповідь на проведення ЧСЕС зворотно пропорційні до віку обстежених пацієнтів, з вищими параметрами у жінок старшої вікової групи.

7. Використання стрес-ехокардіографії при проведенні ЧСЕС у хворих на ІХС дозволило оцінити функціональний стан міокарда, виділити групу хворих зі значними змінами показників гемодинаміки під час ішемії. Так, на висоті стимуляції у жінок відбулось значне зменшення показника фракції викиду до 36,2%, в порівнянні з чоловіками 40,1%, що повинно враховуватись в об’єктивізації медикаментозного лікування.

8. Найбільший приріст частоти припинення стимуляції в разі позитивної проби з ЧСЕС спостерігався у жінок хворих на ІХС при прийомі дилтіазему (9,8 %), пропранололу (8,5%), амлодипіну (8,2 %). Максимальне зменшення та зменшення сумарної депресії сегменту ST - пропранололу (56,6 %), дилтіазему (49,0 %) та небівололу (43,7 %). У пацієнток частота припинення стимуляції яких становила більше 145 імп/хв., не відбулось достовірного підвищення частоти припинення стимуляції, проте відзначене достовірне зменшення EST після прийому еналаприлу - 24,3 % та ірбесартану - 17,4 %.

Практичні рекомендації

1. Для підвищення диференційної цінності діагностичного дослідження серцево-судинної системи у жінок з ІХС до 45 та 45-55 років доцільне застосування в комплексному клініко-функціональному обстеженні ЧСЕС.

2. Визначення змін скоротливої функції міокарду у відповідь на навантаження (підвищення КСО або відсутність його зниження під час проведення стрес-тесту, зменшення фракції викиду і підвищення КДО) значно підвищує ефективність діагностики ішемії міокарда в осіб старшого віку.

3. Оцінка позитивних змін коронарного резерву, скоротливої функції міокарда та гемодинамічної реакції під час проведення гострих медикаментозних тестів дозволяє індивідуалізувати призначення антиішемічної терапії.

Список праць, опублікованих за темою роботи

1. Тащук В.К., Гречко С.І., Поліщук О.Ю., Маковійчук І.О., Турубарова Н.А., Ель-Тельбані А. Особливості реалізації ішемії міокарда залежно від результатів стрес-тестів у жінок з ураженням міокарда різного генезу. // Лікарська справа. - 1998. - N8.- С. 55-58.

2. Тащук В.К., Маковійчук І.О., Поліщук О.Ю., Гречко С.І., Білецький С.В., Полянська О.С., Менчиць Є.А., Чаплинський Р.В. Особливості порушення коронарного резерву та ліпідної ланки гемостазу в залежності від статі в умовах скринінгу ішемічної хвороби серця // Український кардіологічний журнал. – 1997. - № 3. – В.2. - С.24-26.

3. Тащук В.К., Поліщук О.Ю., Гречко С.І., Маковійчук І.О., Чаплинський Р.В., Турубарова Н.А. Менчиць Є.А. Коронарний резерв та функціональний стан міокарда у хворих на дрібновогнищевий інфаркт міокарду // Укр. кардіол. журн. - 1997. - № 2. – В.2. - С 26-29.

4. Поліщук О.Ю., Гречко С.І., Маковійчук І.О., Турубарова Н.А. Застосування функціональних методів дослідження у хворих на гострі форми ішемічної хвороби серця // Буковинський медичний вісник. - 1998. - № 1. - С.177-183.

5. Тащук В.К., Гречко С.І., Полянська О.С., Дячук Л.І., Ель-Тельбані А. Особливості функціонального стану міокарда за результатами стрес-ехокардіографії // Галицький лікарський вісник. - 1998. – Т. 5. – Ч. 2. - С.98-99.

6. Тащук В.К., Маковійчук І.О., Білецький С.В., Гречко С.І., Поліщук О.Ю., Турубарова Н.А. Лікування ішемічної хвороби серця: можливості гіполіпідемічної корекції із застосуванням сучасних лікарських засобів // Лікарська справа. - 1998. - N 5.- С.101-104.

7. Тащук В.К., Поліщук О.Ю., Гречко С.І., Маковійчук І.О., Полянська О.С., Турубарова Н.А., Чаплинський Р.В., Сокур І.В. Об`єктивізація ефективності лікування дрібновогнищевого інфаркту міокарда за допомогою парних стрес-тестів // Лікарська справа. - 1998. - N 6.- С.84-86.

8. Кулик Т.О., Гречко С.І., Маковійчук І.О., Полянська О.С. Тащук В.К. Вплив стрес-факторів на добові коливання артеріального тиску // Буковинський медичний вісник.-1999.-№2.-т.3.-С.53-58

9. Тащук В.К., Полянська О.С., Гречко С.І., Поліщук О.Ю., Турубарова Н.А., Маковійчук І.О., Чаплинський Р.Б., Кулик Т.О., Оленович О.А. Сучасні аспекти діагностики та лікування артеріальної гіпертензії: роль едніту // Буковинський медичний вісник.-1999.-№3.-т.2.-С. 3-11.

10. Поліщук О.Ю., Гречко С.І., Маковійчук І.О., Головач І.О., Менчиць Є.А., Білецький С.В., Тащук В.К. Дрібновогнищевий інфаркт міокарда: значення змін R-зубця стрес-електрокардіографії при проведенні черезстравохідної електрокардіостимуляції // Укр. кардіол. журн. 1996. Додаток до № 3. Матеріали V конгресу кардіологів України 12-14 травня 1997 р. - м. Київ. - С. 80.

11. Тащук В.К., Гречко С.І., Маковійчук І.О., Турубарова Н.А., Поліщук О.Ю., Грішьян В.Г. Коронарний резерв у жінок різних вікових груп з органічними порушеннями серцево-судинної системи // Конгрес геронтологів України. “Реабілітація хворих похилого віку із захворюваннями серцево-судинної системи і церебральною судинною патологією”. Київ, 22-24 жовтня. 1997. - С.42-43.

12. Тащук В.К., Гречко С.І., Сидорчук Л.П., Ель-Тельбані А. Об`єктивізація діагностики ішемії міокарда різного генезу