Кримський республканський науково-дослiдний iнститут фiзичних методiв лiкування та медично клiматолог мен .М.Сченова

ВАНОВА нна Володимирвна

УДК: 616.233-002-07

КЛIНIКО-ФУНКЦІОНАЛЬН ВАРІАНТИ

ХРОНІЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХІТУ

В ФАЗ КЛНЧНО РЕМС

14.01.27 — Пульмонологя

Автореферат

дисертац на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ялта 2000

Дисертацiю рукопис.

Роботу виконано у Кримському республiканському науково-дослдному iнститутi фiзичних методiв лiкування та медично клматолог м. .M.Сченова.

Науковий керiвник:

Заслужений дiяч науки технки Украни, доктор медичних наук, професор Солдатченко Сергй Сергйович, Кримський республканський НД фiзичних методiв лiкування та медично клiматолог м .М.Сченова, директор.

Офiцйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Перцева Тетяна Олексвна, Днпропетровська державна медична академя, завдувачка кафедри факультетсько терап ендокринолог;

доктор медичних наук, професор Шелег Володимир Андрйович, Кримський державний медичний унверситет мен С.. Георгвського, професор кафедри факультетсько терап № 2.

Провдна органiзацiя:

Iнститут фтизiатрiї i пульмонологiї iм. Ф.Г.Яновського, клнко-функцональне вддлення, Академiя медичних наук України, Кив.

Захист вдбудеться 19 грудня 2000 р. о 14 годин на засданн спецалзовано вчено ради Д.53.610.01 при Кримському республiканському НД фiзичних методiв лiкування та медично клiматолог м. .М.Сченова (98603, Республка Крим, м. Ялта, вул. Мухна, 8).

3 дисертацiю можна ознайомитися у бiблотецi Кримського республiканського НД фзичних методв лкування та медично клматолог м. .М.Сченова (98603, Республка Крим, м.Ялта, вул. Мухна, 8).

Автореферат розсланий 11 листопада 2000 р.

Вчений секретар спецалзовано

вчено ради, доцент П’янков О.Ф.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У країнах світу і в Україні хронічний бронхіт (ХБ), в т.ч. хронічний обструкційний бронхіт (ХОБ), є одним з найбільш поширених захворювань і приводить до росту смертності [Фещенко Ю.., 1997, 1998, 2000; Siafakas N.M. et al. 1995 та інш.]. Це вимагає удосконалення діагностики, лікування і профілактики ХОБ [Фещенко Ю.., 1997, 1998, 2000; Мостовий Ю.М., 1995, 1998, 2000; Перцева Т.О. спвавт., 1998, 2000; Яшина Л.О. спвавт., 1999, 2000].

Результат лікування напряму зв'язаний з точністю і повнотою діагнозу. Постановка діагнозу передбачає не тільки встановлення нозологчно одиниці патологічного пошкодження, але і формування більш конкретних висновків про хворобу, тобто здійснення її класифікації. У даний час переважна більшість пульмонологiв Європи (в т.ч. України) дотримуються класифікації ХОБ, рекомендованої Європейським респіраторним товариством [Фещенко Ю.., 1998; Перцева Т.О. 1998; Яшина Л.О., 1998; Наказ Мнстра охорони здоров'я № 311 вд 30.12.99 р.]. Ця класифікація заснована на показниках функціонального дослідження, які доступні для вимірювання в будь-якій медичній установі.

Але проста класифікація має як свої переваги, так і недоліки. Головними перевагами прийнятої класифікації ХОБ є клінічна доступність в її формуванні, єдиний термнологчний підхід і побудова відповідно встановленй тяжкостi захворювання базового лікування, ефективність якого доведена [Siafakas N.M. et al. 1995; Фещенко Ю.., 1998; Перцева Т.О. 1998; Яшина Л.О., 1998 та нш.]. Будь-яка класифікація звужує різноманіття форм, виявів об'єкта дослідження. Так і концепція хронічної обструктивно хвороби легень (ХОХЛ) в якійсь мірі звужує клінічне різноманіття форм патології легень у людини. Тому у вивченні ХОБ (ХОХЛ) крім інтеграційного руху до уніфікованого опису захворювання завжди було присутнім прагнення дати більш конкретну характеристику перебгу захворювання, виділити його клінічні варіанти [Мягков И.И., Назар П.С., 1991; Клячкин Л.М., 1998].

Діагностування стадій (ступенв тяжкост), що рекомендуються сучасною класифікацією ХОБ, зумовлює об'єм і інтенсивність лікування, названого базовим (стандартним), який включає переважно фармакологічні препарати. Такий підхід до діагностики і лікування є досить зручним в умовах реальної практики. Але відмічаються деякі труднощі в здійсненні дагностико-лікувального процесу в період маловиражених виявів захворювання [Клячкин Л.М., 1991, 1994]. Це в повній мірі відноситься і до ХОБ. Наші відомості про особливості перебiгу ХОБ в фазі клінічної ремісії недостатні (це ситуація, коли при мінімальних клінічних ознаках необхідно дати комплексну оцінку механізмів розвитку хвороби [Клячкин Л.М., 1994].

У фазі клінічної ремісії чітких відмінностей між ступенями тяжкостi ХОБ по більшості лабораторних, біохімічних і імунологічних показників не відмічається. Але саме ці показники дають повне уявлення про патогенетичн механізми розвитку захворювання. До даного часу робіт з комплексного опису ХОБ в фазі клінічної ремісії практично немає. Таким чином, одним з невирішених питань при ХОБ є детальний опис варіантів патологічних виявів ХОБ у фазі клінічної ремісії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках плану наукових досліджень Кримського республіканського НДІ фізичних методів лікування і медичної клматолог імені І.М. Сченова з проблеми "Розробити нові підходи до діагностики хронічних неспецифічних захворювань легень в латентній фазі" (рішення Вченої ради Кримського республіканського НДІ ім. І.М.Сченова від 30 березня 2000 р., протокол № 1).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження виділити клнко-функціональні варіанти ХОБ в фазі клінічної ремісії.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості патологічних виявів ХОБ в фазі клінічної ремісії в залежності від його ступенв тяжкост.

2. Виділити в рамках кожного ступеня тяжкост ХОБ однорідні сукупності (класи) хворих за варіантами патологічних виявів.

3. Дати статистичну і клінічну характеристику виділеним сукупностям хворих і обгрунтувати, тим самим, можливість вважати їх варіантами ХОБ в фазі клінічної ремісії.

4. Описати патогенетичн особливості виділених клнко-функціональних варіантів (КФВ) ХОБ.

5. Розробити обчислювальний спосіб розпізнавання виділених КФВ ХОБ і оцінити його діагностичні можливості.

6. Здійснити медичну постановку завдання на розробку автоматизованого блоку прийняття рішення про КФВ ХОБ. Провести його клінічні випробування.

Об'кт дослдження: хвор на ХОБ.

Предмет дослдження: клнко-функцональн варанти ХОБ. Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в період маловиражених виявів ХОБ (фаза клінічної ремісії) виділені його КФВ і обгрунтована доцільність їх діагностування. Існуюча класифікація ХОБ доповнена в фазі клінічної ремісії 10 КФВ. Пропонується діагностувати при I стадії (легкий ступнь тяжкост) 3, при II стадії (середнй ступнь тяжкост) 3, при III стадії (важкий дуже важкий ступен тяжкост) 4 КФВ ХОБ.

Розширені уявлення про патогенетичн механізми ХОБ в фазі клінічної ремісії. Кожному варіанту ХОБ на основі даних комплексного дослідження дано всебічний клінічний опис, визначені патогенетичн особливості, що передумовою до формування індивідуального лікування хворих в період ремісії.

Вперше запропоновано обчислювальний метод розпізнавання КФВ ХОБ в фазі клінічної ремісії, визначені найбільш інформативні показники дослідження для здійснення цієї процедури і на їх основі розроблено автоматизований блок прийняття рішеннь про КФВ ХОБ.

Практична значущість одержаних результатів. Результати роботи призначені для вдосконалення діагностики ХОБ в фазі клінічної ремісії. Запропоновано в фазі ремісії ХОБ діагностувати не тільки його стадії (згідно з сучасною класифікацією), але КФВ. Розроблено обчислювальний метод розпізнавання КФВ ХОБ, що представляє собою чотири лінійні дискримнантн функції, як включають 26 показників дослідження.

Виявлен патогенетичн особливості кожного з 10 варіантів ХОБ в фазі ремісії дозволяють по-новому організовувати лікування хворих цієї категорії і більш цілеспрямовано, з врахуванням описаних патогенетичних механізмів, формувати індивідуальні реабілітаційні комплекси.

Розроблений автоматизований блок прийняття рішення про КФВ ХОБ пристосований для використання в рамках спеціалізованої медичної інформаційної системи (МС) з проблеми діагностики і лікування хворих неспецифічними захворюваннями легень. Його застосування дозволяє удосконалити діагностику ХОБ і отримувати рекомендації по оптимізації лікування цих хворих у фазі клінічної ремісії.

Результати дослідження впроваджені в пульмонологчнй клініц Кримського республіканського НДІ ім. І.М.Сченова, лкувально-профлактичних та санаторно-курортних установах Республіки Крим (Республканський госпталь нвалдв Велико втчизняно вйни, Смферопольська центральна районна клнчна лкарня, Санаторй м. Крова (Ялта) та н.). Результати дисертац використовуються в учбовому процес в Кримському державному медичному університет ім. С.І.Георгєвського та Днпропетровськй державнй медичнй академ.

Особистий внесок здобувача. Особиста участь автора у виконанні роботи і отриманні наукових результатів полягала в узагальненні спеціальної літератури, визначенні основних задач дослідження, складанні розгорненого плану обстеження хворих. Автором особисто виконані всі функціональні дослідження хворим, а отриманим результатам дана інтерпретація. Частина хворих спостерігалася автором особисто. Дисертант самостійно систематизував отримані дані, піддав їх математичній обробці. Логко-смисловий аналіз і узагальнення отриманих результатів здійснені автором. Дисертант склав медичне завдання на розробку програмного забезпечення для блоку прийняття рішення про КФВ ХОБ. Автор особисто займався впровадженням в практику основних положень дисертації, готував матеріали до публікацій.

Апробаця результатів дисертації. Основні положення дисертації докладені у вигляді стендових доповідей на Міжгалузевій конференції "Наукові і практичні аспекти курортно-рекреацйно діяльності" (Ялта, 1998), Міжнародної науково-практичної конференції "Медична реабілітація, курортологя і фізіотерапія" (Мсхор, 1999), а також на IV Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2000). Матеріали дисертації включені в лекції для лікарів кримського регіону по програмі "Кримський терапевтичний формуляр" (1999-2000 рр.), затвердженої МОЗ Республіки Крим.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 7 робіт. З них в науково-медичних журналах України надруковано 3, в збірниках наукових праць 3, в збірниках матеріалів і тез конференцій 1 праця.

Обсяг i структура дисертацiї. Дісертацiя викладена на 196 сторiнках машинописного тексту i складається iз вступу, семи роздiлiв (в т.ч. огляд лтератури, результати власних дослiджень 7 роздлв, висновкiв i списку використаних лiтературних джерел. Текст iллюстровано 25 таблицями i 7 малюнками (обсяг iллюстрацй 35 сторнок). Список використаних джерел мстить 262 найменувань, його обсяг 28 сторнок.

ОСНОВНИЙ ЗМСТ РАБОТИ

Методологія роботи, матеріали і методи дослідження. Загальна методологія цього дослідження відповідає вимогам до здійснення наукових досліджень в клінічній медицині [Георгиевский А.С., 1981]. Клінічний матеріал відбирався відповідно до дючих вимог. ХОБ діагностувався і класифікувався згідно з рекомендаціями II з'їзду фтизiатрiв і пульмонологiв України (Кив, 1998), затверджених офіційно Наказом Міністра охорони здоров'я України № 311 від 30.12.1999 р. У рамках ХОБ виділяли стадії і доповнюючі їх ступен тяжкост. При цьому I стадії ХОБ відповідав легкий ступнь тяжкост (ХОБ1), II стаді середнй ступнь тяжкост (ХОБ2), III стадії важкий ступнь тяжкост (ХОБ3) і дуже важкий ступнь тяжкост (ХОБ4). Дуже важкий ступнь тяжкост ХОБ встановлювали при величині об'єму форсованого видиху за 1 сек (ОФВ1) 34 % від належно величини. Для зручності викладу результатів дослідження подал використовували тільки вказівки на ступен тяжкост захворювання, а посилання на стадії опускалися. Фазою клінічної ремісії вважався такий стан, коли вдповдн показники дослдження не мали змн або мали незначні відхилення від нормальних величин [Кокосов А.Н., 1998]. Якщо ж зміни показників були відсутні або були мінімальними, то такий стан розцінювався як фаза повної ремісії. Якщо ж реєструвалися незначні (помірні) зміни відповідних показників дослідження, то такий стан вважався фазою неповної ремісії.

Матеріалом дослідження послужили 550 хворих на ХБ у віці від 18 до 65 років, серед яких чоловіків було 280 (50.9%) і жінок – 270 (49.1%) осб. Середній вік пацієнтів склав 46.70.41 років, середня тривалість захворювання 10.10.32 років, середня частота загострення 1.930.06 разів за останній рік. з обстежених 216 (39.3%) чоловік курили в середньому 20.10.93 років по 10.10.55 сигарет (цигарок) за добу. Фаза повної ремісії встановлена у 115 (20.9%) і фаза неповної ремісії у 435 (79.1%) хворих. Групу з ХОБ склали 500, групу з ХНБ 50 чоловік. Серед хворих на ХОБ легкий ступнь тяжкост захворювання діагностований у 160 (32%), середнй ступнь тяжкост у 180 (36%), важкий ступнь тяжкост у 100 (20%) і дуже важкий ступнь тяжкост у 60 (12%) чоловік.

Група хворих на ХОБ розділена на дві підгрупи (вибірки): 400 людей склали повчальну вибірку, а 100 спитну. На хворих повчальної вибірки вивчені особливості патологічних виявів при ХОБ в фазі клінічної ремісії. Потім ця вибірка послужила базою для здійснення класифікації в рамках кожного ступеня тяжкост ХОБ. Виділеним сукупностям хворих на ХОБ дана клнко-статистична характеристика. У рамках повчальної вибірки розроблено обчислювальний метод розпізнавання сформованих класів хворих (КФВ ХОБ). На матеріалі спитної вибірки визначалася точність розпізнавання КФВ ХОБ розробленим обчислювальним методом, а також доводилася клінічна доцільність діагностування варіантів захворювання шляхом вивчення безпосередніх і віддалених результатів лікування хворих на ХОБ.

Усм хворим на ХОБ проведено комплексне обстеження. Клінічне обстеження хворих традиційно включало опит, огляд, виявлення фзикальних змін. Клінічні симптоми, що виявлялися, оцінювалися в балах. З лабораторних методик використали клінічний аналіз крові і цитологчне дослідження мокроти. Біохімічними методами визначали гострофазн білки (фбриноген, салов кислоти, гаптоглобн, церулоплазмн), показники лпдного обміну і системи "перекисне окислення лпдв (ПОЛ) антиоксидантний захист (АОЗ)" (загальні лпди, -лпопротеди, днов кон'югати і кетони, малоновий дальдегд, каталазна активність, пероксидазна активність, загальна антиокисна активність сироватки крові). Імунний статус оцінювався загальноприйнятими тестами першого і другого рівнів дослідження з визначенням числа Т-лмфоцитов, субпопуляцй Т-хелперов і Т-супресорв, В-лмфоцитв, рівнів сироваточних муноглобулнв класів А, М, G і загального імуноглобуліну Е, циркулюючих імунних комплексів, лзоциму та нормальних гетерофльних антитіл в крові. Функція зовнішнього дихання (ФВД) досліджувалася на апаратно-комп'ютерному комплексі “Пульмовент" (Сенсор-Теком, Київ) і на апараті “Пульмонет-II" (Нідерланди) з вивченням стандартних показників і дотриманням необхідних вимог до їх реєстрації. Стан серцево-судинної системи оцінювався методом електрокардіографії (ЕКГ). Оглядова рентгенографія органів грудної клітки виконувалася однократно. Діагностичні висновки про вираженість ЕКГ змін, фброзних і емфзематозних змін в бронхах і легенях формалізувалися і вимірювалися балами.

Отримані дані оброблялися методами стандартної варіаційної статистики, кореляційним, регресйним і факторним аналізом. Виділення однорідних сукупностей (класів) здійснено кластерним аналізом, а розпізнавання сформованих класів дискримнантним аналізом. Обчислення виконувалися за допомогою програмного продукту STATISTICA for WINDOWS 5.0 (фірма StatSoft, США).

Результати власних дослджень та х обговорення.

На першому етапі даного дослідження проаналізовані результати комплексного вивчення хворих на ХОБ в залежності від тяжкост захворювання і встановлено, що від ступеня тяжкостi ХОБ залежить розподіл хворих по тривалості хвороби і активності запального процесу. Наростання вираженост більшості клінічних ознак, змін показників ФВД і даних рентгенологчного дослідження в більшій мірі відповідало росту ступеня тяжкостi захворювання. Подібна закономірність, хоч і в меншій мірі, відмічена і при аналізі деяких конституцональних параметрів (вк хворих). Аналіз лабораторних, біохімічних і імунологічний показників показав, що по їх середніх значеннях встановити відмінності між ступенями тяжкостi ХОБ практично неможливо. У більшості випадків середні значення цих показників вписуються в меж норми.

З іншого боку, при зіставленні отриманих величин показників зі середніми величинами норми (середнє арифметичне, медіана) виявлені деякі загальні і приватні закономірності: багатьом показникам характерні рзнонаправлен зсуви в межах норми. Останнє властиве всім групам хворих, але актуальне для осіб з ХОБ1, ХОБ2 і ХОБ3. Крім цього за допомогою методів аналізу залежності між параметрами (кореляційний, регресйний, факторний аналізи) встановлено, що показники, як мало змнюются відносно ступенв тяжкостi ХОБ, все ж беруть участь в описі патологічних процесів захворювання в фазі клінічної ремісії.

При оцінці коефіцієнта варіації встановлена досить широка варабельнсть показників дослідження відносно своїх серединних норм (значення коефіцієнта для багатьох показникв перевищувало 20% рвень). Все це вказувало на те, що кожний з ступенв тяжкост ХОБ виявляє собою патологічно гетерогенну сукупність хворих і може бути класифікований на більш однорідні в патогенетичному відношенні групи.

Пересвідчившись в патогенетичнй гетерогенност ступенiв тяжкостi ХОБ, наступним кроком цього дослідження стало здійснення класифікації виділення однорідних груп хворих. Класифікація об'єктів дослідження проведена на повчальнй вибірц за допомогою кластерного аналізу. У результаті сформовано 10 однорідних сукупностей хворих на ХОБ в фазі клінічної ремісії. У рамках легкого і середнього ступенiв тяжкостi виділено по 3, а в рамках важкого і дуже важкого ступенiв тяжкостi по 2 однорідних груп хворих на ХОБ. Кожна з сформованих однорідних сукупностей хворих на ХОБ визначалася своїм переліком показників дослідження, що мають достатні статистичні характеристики для їх розмежування.

Наступне завдання дослідження це статистичний і клінічний опис виділених класів хворих на ХОБ. Статистична характеристика засновувалася на оцінці величини коефіцієнта варіації показників дослідження в кожній з 10 сформованих сукупностей хворих на ХОБ. При цьому встановлено, що в результаті кластерзац вдалося добитися зниження варабельност для цілої групи показників дослідження в порівнянні з їх варабельностю в групах, сформованих за ступенями тяжкостi. Варабельнсть зменшилась у деяких показників лабораторного дослідження (загальний аналіз крові), у гострофазних білків, у частини показників лпдного обміну і імунної системи, у окремих функціональних показників. Наприклад, коефіцієнт варіації для групи ХОБ1 в середньому склав 58.436.50, а для груп ХОБ1-1, ХОБ1-2, ХОБ1-3, що є похідними від ХОБ1, дорівнює відповідно 49.2317.39, 52.018.55, 54.09.16. Отже, за допомогою процедури кластерзац в рамках кожного ступеня тяжкостi ХОБ виділені більш однорідні групи хворих.

Клінічна значущість виділених однорідних груп хворих на ХОБ встановлювалася шляхом аналізу середніх значень і вивченням зв'язків між основними показниками дослідження. Передусім встановлено, що сформовані однорідні сукупності хворих на ХОБ відрізняються один від одного не тільки по клінічних і функціональних параметрах, але і значеннями інших показників дослідження. Також виявлені значущі відмінності між виділеними групами хворих за структурами кореляційних зв'язків показників дослідження. Все це вказувало, що сформован класи об'єктів дослідження володіють клінічною самостійністю і їх можна вважати КФВ-ми ХОБ. При цьому кожний варіант ХОБ характеризується тільки йому властивими патогенетичними механізмами. В узагальненому вигляді виявлені патогенетичн особливості КФВ ХОБ представлені в табл. 1.

Наступною задачею цього дослідження з'явилася розробка математичного методу розпізнавання (діагностування) сформованих КФВ ХОБ. Для рішення цієї задачі використано дискримнантний аналіз. У нашому випадку розпізнавалися 3 КФВ при легкому, 3 КФВ при середньому, 2 КФВ при важкому і 2 КФВ при дуже важкому ступен тяжкост ХОБ.

Мова йде про необхідність побудови 4-х лінійних дискримнантних функцій (ЛДФ). Для цього використано понад 80 показників дослідження, призначених для оцінки поточного стану хворих на ХОБ. У результаті з цієї кількості показникв в 4-ри ЛДФ-і увійшло всього 26 показників обстеження.

Для формування ЛДФ-і в рамках ХОБ1 знадобилося 10, ХОБ2 6, ХОБ3 11 і ХОБ4 5 показників дослідження. Перелік і методики визначення показників дослідження, які виявилися найбільш значущими для математичного розпізнавання КФВ ХОБ приведені в табл. 2. Перевірка здатності побудованих ЛДФ розпізнавати КФВ ХОБ проведена на хворих спитної вибірки, яка показала досить високу точність математичного методу (в цілому 89.3% збігів з експертними висновками).

Таблиця 1

Патогенетичн особливості КФВ ХОБ в фазі клінічної ремісії

КФВ ХОБ | Кількісні особливості компонентів

патологічного процесу | Особливості функціонування систем і

підсистем | Інші

особливості

ХОБ1,

варант 1 | Відсутність або незначна активність запального процесу за даними біохімічного дослідження і цитолог мокроти, помірна вираженість алергічних виявів за даними імунологічного дослідження (підвищення вмісту IgE), норма або незначне зниження вмісту IgM, незначне зниження гуморальних чинників неспецифічного захисту (лзоциму), незначне підвищення вмісту -лпопротедв, незначне підвищення вмісту первинних продуктів ПОЛ. | Загальна напруженість функціонування і дисбаланс в роботі систем за рахунок:

напруженого функціонування неспецифічних механізмів захисту (фагоцитарно і лмфоцитарно ланок за даними загального аналізу крові) і неадекватної захисної реакції лейкоцитарного пулу крові;

невираженого дисбалансу в роботі імунних підсистем, коли переважа активность В-ланки імунітету;

напруженого функціонування системи ПОЛ-АОЗ при частковому дисбалансі, коли підсистема АОЗ неадекватно контролює процеси ПОЛ.

ХОБ1

варант 2 | Відсутність або незначна активність запального процесу за даними біохімічного дослідження і цитологiї мокроти, норма або незначне зниження вмісту Т-супресорв, помірне підвищення вмісту проміжних продуктів ПОЛ на фоні незначного підвищення активності АОЗ. | Невиражений дисбаланс в роботі підсистем імунітету за рахунок недостатнього контролю Т-ланки імунітету над алергічним компонентом.

Деяке неповноцінне функціонування підсистеми АОЗ.

ХОБ1,

варант 3 | Відсутність або незначні вияви інтоксикації по клінічних ознаках, помірна активність запального процесу за даними біохімічного дослідження і цитологiї мокроти, відсутність або незначне підвищення вмісту -лпопротедв, нормальний рівень продуктів ПОЛ на фоні незначного підвищення активності АОЗ. | Прямий вплив продуктів лпдного обміну на роботу системи ПОЛ-АОЗ.

ХОБ2,

варант 1 | Незначна гперреактивнсть бронхов, помірна активність запального процесу за даними біохімічного дослідження і цитологiї мокроти, помірна вираженість алергічних виявів за даними імунологічного дослідження (підвищення вмісту IgE), незначне підвищення вмісту лпдв та їх -лпопротедно фракції, відсутність або незначне підвищення рівня продуктів ПОЛ на фоні нормальної або трохи підвищеної активності АОЗ. | Загальна напруженість функціонування і дисбаланс в роботі систем за рахунок:

неадекватної захисної реакції лейкоцитарного пулу крові;

вираженого дисбалансу в роботі імунної системи за рахунок недостатнього контролю Т-ланки над В-ланкою імунітету;

напруженої роботи системи ПОЛ-АОЗ при частковому її дисбалансі (недостатній контроль підсистеми АОЗ над процесами утворення вторинних продуктів ПОЛ.

ХОБ2,

варант 2 | Відсутність або незначний вияв інтоксикації (за клінічними даними), незначна гперреактивнсть бронхв, помірна активність запального процесу за даними біохімічного дослідження і цитологiї мокроти, нормальна або незначне підвищення функціональної активності В-ланки імунітету по здатності до антитлотворення, нормальний рівень продуктів ПОЛ на фоні незначного підвищення активності АОЗ. | Напружене регулювання антитлоутворення Т-ланкою імунітету і деяке порушення елмнац імунних комплексів.

Деяка неузгодженість (дисбаланс) в роботі системи ПОЛ-АОЗ: функціональна неповноцінність підсистеми АОЗ, пряма участь продуктів лпдного обміну в роботі підсистеми ПОЛ.

ХОБ2,

варант 3 | Відсутність або незначні вияви інтоксикації (за клінічними даними), відсутність або незначні вияви гперреактивност бронхв, помірна активність запального процесу за даними біохімічного дослідження і цитологiї мокроти, незначне зниження кількості Т-лмфоцитв, норма або незначне підвищення рівня продуктів ПОЛ на фоні незначного підвищення активності АОЗ. | Неузгодженість функціонування підсистем імунітету (дисбаланс): переважання активності Т-ланки, недостатня активність В-ланки.

Дисбаланс в роботі системи ПОЛ-АОЗ за рахунок недостатнього функціонування підсистеми АОЗ.

ХОБ3,

варант 1 | Незначні вияви інтоксикації (за клінічними даними), помірні вияви гперреактивност бронхв, помірна активність запального процесу за даними біохімічного дослідження і цитологiї мокроти, нормальний рівень або незначне зниження IgM, нормальний рівень або незначне підвищення активності АОЗ на фоні нормального стану ПОЛ, помірне підвищення інтенсивності вентиляції легень. | Помірний дисбаланс в роботі підсистем імунітету, безконтрольне з боку Т-лмфоцитарно ланки антитлоутворення. | Виражені мор-фологічні зміни в бронхах і легенях.

Невідповідність між вираженістю клінічних виявів і змінами інших показників актив-ності бронхолеге-невого запалення.

ХОБ3,

варант 2 | Помірні вияви інтоксикації (за клінічними даними), відсутність або незначні вияви гперреактивност бронхв, незначна вираженість алергічних виявів (підвищення вмісту IgE), незначне підвищення активності АОЗ на фоні нормального рівня продуктів ПОЛ, незначне зниження вмісту Т-супресорв, значне підвищення інтенсивності вентиляції легень. | Загальна напруженість функціонування і дисбаланс в роботі систем за рахунок:

напруженост функціонування неспецифічних механізмів захисту (фагоцитарно і лмфоцитарно ланок за даними загального аналізу крові) і неадекватної захисної реакції лейкоцитарного пулу крові;

напруженої і частково розладнаної роботи імунітету при деякому виснаженні його ланок, відсутності адекватного Т-лмфоцитарного контролю над алергічним компонентом;

деякого дисбалансу в функціонуванні системи ПОЛ-АОЗ при надмірній активності АОЗ. | Невідповідність між вираженістю клінічних виявів і змінами інших показників актив-ності бронхолеге-невого запалення.

ХОБ4,

варант 1 | Помірна активність запального процесу за даними біохімічного дослідження і цитологiї мокроти, відсутність або незначна вираженість алергічних виявів за даними імунологічного дослідження (по рівню IgE), незначне підвищення інтенсивності вентиляції легких, помірне зниження дихальних об'ємів, значне зниження проходимост бронхв на рівні 25% форсованої життєвої ємності легень (ФЖЛ), ознаки недостатності кровообігу (у частини хворих за клінічними даними). | Загальна напруженість функціонування і дисбаланс в роботі систем за рахунок:

неадекватної захисної реакції лейкоцитарного пулу крові;

напруженої і неузгодженої роботи імунної системи недостатня активність Т-ланки імунітету і ознаки мунопатологчних реакцій;

напруженої, але збалансованої роботи системи ПОЛ-АОЗ при прямому впливі продуктів лпдного обміну на процеси ПОЛ. | Виражені мор-фологічн зміни в бронхах і легенях.

ХОБ4,

варант 2 | Незначна активність запального процесу за даними загального аналізу крові, значна активність запального процесу за даними біохімічного дослідження і цитологiї мокроти, незначні вияви алергії за даними загального аналізу крові (підвищення вмісту еозинофлв), незначне зниження кількості Т-лмфоцитв, незначне підвищення активності АОЗ на фоні нормального стану ПОЛ, значне підвищення інтенсивності вентиляції легень, значне зниження дихальних об'ємів, різке зниження проходимост бронхв на рівні 25% ФЖЛ. | Неадекватна захисна реакція лейкоцитарного пулу крові.

Виражений дисбаланс у відносинах між основними підсистемами імунітету на фоні "напруженого" контролю з боку Т-ланки алергічних реакцй, а також неконтрольованих мунопатологчних реакцій.

Напружена, але узгоджена робота системи ПОЛ-АОЗ. | Невідповідність між вираженістю клінічних виявів і змінами інших показників актив-ності бронхолеге-невого запалення.

Таблиця 2

Показники дослідження для математичного розпізнавання КФВ ХОБ

в фазі клінічної ремісії

Показники | Умовні | Методика

скорочення | визначення

Кількість харкотиння, бали | KХ | [Савченко В.М., 1997]

Вираженість утрудненого дихання, бали | УДВ | -"-

Слабість (вираженість), бали | СлВ | -"-

Ціаноз (вираженість), бали | ЦВ | -"-

Рухливість нижнього легеневого краю, бали | РНЛК | -"-

Сухі хрипи, бали | СХ | -"-

Лейкоцити крові, 109/л | ЛейК | [Меньшиков В.В (ред), 1982]

Еозинофли крові, % | ЕоК | -"-

Лейкоцити мокроти, к-ть клітин в полі зору | ЛейМ | -"-

Еозинофли мокроти, к-ть клітин в пол зору | ЕоМ | -"-

Фбриноген, г/л | ФГ | По В.С. Цушко

Церулоплазмн, г/л | ЦП | По Ревину в модифікації В.Г.Колб і В.С. Камишникова

Загальні лпди, г/л | ЗЛ | По N.Zollner, K.Kirsch

Холестерин, ммоль/л | ХОЛ | По Ильку

Днов кон'югати, Д232/мл | ДКо | По В.Б. Гаврилову и соавт.

Днов кетони, Д273/мл | ДКе | Н.К.Шилиной и соавт.

Малановий дальдегд, нмоль/мл | МДА | По T.Asakawa

Каталазна активність, ммоль/хв мл | КатА | По М.А.Королюк и соавт.

Пероксидазна активність, ммоль/хв мл | ПерА | По Т.Попову

Загальна антиокисна активність, ммоль/л | ЗАА | По Е.Б.Спектор и соавт.

Т-хелпери, % | Тх | По Чередееву

Імуноглобулін М, г/л | IgM | По G.Mancini

Імуноглобулін Е, міжнародні одиниці | IgE | По Чекотило, Желтвай

Життєва ємність легень, % від належно величини | ЖЛ | [Клемент Р.Ф., 1987]

Рентгенологчне дослідження легень: нфльтративн зміни, бали | РЛі | [Савченко В.М., 1998]

Електрокардографчне дослідження: вираженість змін, бали | ЕКГвз | [Савченко В.М., 1998]

Враховуючи наявність в медичних установах обчислювальної техніки, вирішувалася задача автоматизації процедури розпізнавання КФВ ХОБ в фазі клінічної ремісії. Автоматичне розпізнавання КФВ ХОБ реалізоване у вигляді вдповдного блоку прийняття рішень. Автором розроблене медичне завдання на побудову такого блоку. При цьому додержані всі загальні принципи побудови інформаційної системи і особливості конструювання спеціалізованої МС. У результаті створено блок прийняття рішень про КФВ ХОБ, який може стати фрагментом спеціалізованої МС.

На завершальному етапі роботи проведені клінічні випробування блоку прийняття рішень про КФВ ХОБ. Початкова передумова даного дослідження полягала в тому, що діагностування КФВ доповнює наші відомості про патогенетичн особливості перебiгу ХОБ в фазі клінічної ремісії і це можна враховувати при формуванні лікування хворим. Доцільність визначення КФВ ХОБ в фазі клінічної ремісії доводилася шляхом порівняльної оцінки результатів лікування у випадку здійснення лікування з врахуванням варіантів захворювання і без цього.

Клінічні випробування проведені на 150 хворих контрольної вибірки і 100 хворих спитно вибірки. Хворим контрольної вибірки призначалося базове лікування, сформоване з урахуванням встановленої стадії захворювання. У хворих екзаменаційної вибірки після попереднього встановлення ступеня тяжкостi (стадії) ХОБ за допомогою автоматизованого блоку МС діагностувався КФВ захворювання. Лікування цим хворим формувалося з врахуванням виявлених особливостей патогенезу при кожному варіанті ХОБ (див. табл. 1). Знання цих особливостей дозволяло визначати перелік і інтенсивність лікувальних впливів в доповнення до базового лікування.

Результати клінічних випробувань у вигляді структури безпосередньої ефективності лікування представлені на малюнку. З малюнка видно, що в спитнй вибірці, де лікування формувалося з врахуванням КФВ захворювання, відмічається достовірне переважання результату лікування “поліпшення", а також зустрічається значуще менше висновків з результатом “без поліпшення". У спитнй вибірці кількість благополучних результатів лікування склала 95.0% випадків, а в контрольній 72.5% (р<0.001). Тобто, при такому здійсненні лікувально-діагностичного процесу вдалося підвищити безпосередню ефективність відновного лікування хворих на ХОБ загалом на 22.5%. Вивчення віддалених результатів лікування також показало клінічну значущість визначення КФВ ХОБ. У випадку діагностування КФВ ХОБ благополучні віддалені результати зустрічаються у 94.8% випадків, що на 54.8% більше, ніж лікування хворих без врахування варіантів захворювання (тільки 40.0% позитивних результатів, р<0.001).

ВИСНОВКИ

До цього дослдження снуючі уявлення про патогенетичн механізми ХОБ в фазі клінічної ремісії були недостатні для більш точної діагностики. У дисертац наведене нове виршення науково задач, що виявляться в підвищенні ефективності вдновного лікування хворих на ХОБ в фазі клінічної ремісії шляхом вдосконалення діагностичного процесу за рахунок виділення КФВ захворювання для наступного цілеспрямованого формування оптимальних індивідуальних реабілітаційних комплексів.

Об'єктом дослідження стали хворі на ХОБ, предметом дослідження клнко-функціональні варіанти ХОБ. Методи дослідження: обстеження хворих клінічними (опит, огляд, фзкальне дослідження), рентгенологчними (органів грудної клітки), функціональними (комплекс спрометричних тестів), лабораторно-біохімічними (комплекс показників для оцінки вираженост запального процесу, алергічних виявів, дослідження лпдв, системи перекисного окислення лпдв і антиоксидантного захисту), імунологічними і електрокардографчним методами.

За результатами роботи зроблені наступні висновки:

1. У фазі клінічної ремісії ХОБ відмічаються чіткі відмінності між стадіями (ступенями тяжкостi) тільки по клінічних, функціональних і частково рентгенологчних показників дослідження. По більшості лабораторних, біохімічних і імунологічних показників розмежувати ступен тяжкостi захворювання практично неможливо, хоч ці показники беруть участь в описі патогенетичних механізмів у випадку аналізу взаємовідносин між ними.

2. Кожна з стадій (ступенiв тяжкостi) ХОБ виявляє собою патологічно гетерогенну сукупність хворих і може бути класифікована на більш однорідні в патогенетичному відношенні групи. У рамках легкого ступеня тяжкостi (I стадія) доцільно виділити 3, середнього ступеня тяжкостi (II стадія) 3, важкого ступеня тяжкостi (III стадія) 2 і дуже важкого ступеня тяжкостi (III стадія при ОФВ1 34%) 2 однорідні групи хворих.

3. Сформовані за допомогою кластерного аналізу однорідні сукупності хворих на ХОБ відрізняються один від одного не тільки по клінічних і функціональних параметрах, але і значеннями інших показників дослідження (лабораторних, біохімічних, імунологічних), а також взаємовідносинами між ними, що вказує на клінічну самостійність виділених груп хворих і дозволяє вважати їх КФВ ХОБ в фазі клінічної ремісії.

4. Встановлені для кожного КФВ ХОБ як кількісні характеристики, так і особливості взаємовідносин між показниками дослідження дозволяють судити про патогенетичн механізми виділених варіантів захворювання і враховувати це при складанні індивідуальних реабілітаційних комплексів в доповнення до базового лікування хворих на ХОБ в фазі клінічної ремісії.

5. Для розпізнавання КФВ в рамках кожного ступеня тяжкостi ХОБ в фазі клінічної ремісії можна використовувати математичний метод у вигляді 4-х лінійних дискримнантних функцій, до складу яких входять 26 показників дослідження. Дискримнантну модель розпізнавання варіантів легкого ступеня (I стадія) ХОБ склали 10, середнього ступеня (II стадія) 6, важкого ступеня (III стадія) 11 і дуже важкого ступеня тяжкостi (III стадія при ОФВ1 34%) ХОБ 5 показників дослідження. Здатність математичного методу розпзнавати КФВ ХОБ в фазі клінічної ремісії складає в цілому 89.3%.

6. Розроблений автоматизований блок прийняття рішень про КФВ ХОБ в фазі клінічної ремісії може служити фрагментом спеціалізованої медичної інформаційної системи з проблеми діагностики і лікування хворих на неспецифічн захворювання легень.

7. Використання автоматизованого блоку прийняття рішень про КФВ, коли після діагностування варіантів захворювання формується в доповнення до базового лікування індивідуальний реабілітаційний комплекс, дозволяє підвищити безпосередню ефективність відновного лікування хворих на ХОБ на 22.5%, а віддалені результати поліпшити на 54.8%.

Рекомендації по практичному використанню одержаних результатів.

1. Для удосконалення діагностичного процесу при ХОБ в фазі клінічної ремісії доцільно виділяти і діагностувати 10 КФВ захворювання. Пропонується в рамках легкого ступеня тяжкостi (I стадія) визначати 3, середнього ступеня тяжкостi (II стадія) 3, важкого ступеня тяжкостi (III стадія) 2 і дуже важкого ступеня тяжкостi (III стадія при ОФВ1 34%) 2 КФВ ХОБ.

2. Діагностування КФВ ХОБ можна здійснити математичним методом, зробивши наступні обчислення (умовні позначення див. в табл. 2):

Розпізнавання КФВ легкого ступеня тяжкостi (I стадія) ХОБ:

Варіант 1 (ХОБ1-1) = -100.6 -2.585*КХ -5.86*СлВ +3.337*CX +0.525*ЛейМ +4.995*ЗАА +21.15*ДКе +0.608*МДА +5.60*ЗЛ +0.147*IgE -0.916*ЕКГвз;

Варіант 2 (ХОБ1-2) = -47.5 -0.817*КХ -1.747*СлВ +1.576*CX +0.315*ЛейМ +3.587*ЗАА +16.02*ДКе +0.597*МДА +4.84*ЗЛ +0.057*IgE -0.273*ЕКГвз;

Варіант 3 (ХОБ1-3) = -41.2 -1.708*КХ -0.837*СлВ +2.347*CX +0.356*ЛейМ +3.211*ЗАА +11.62*ДКе +0.712*МДА +5.25*ЗЛ +0.032*IgE -0.156*ЕКГвз.

Розпізнавання КФВ середнього ступеня тяжкостi (II стадія) ХОБ:

Варіант 4 (ХОБ2-1) = -71.8 +1.983*УДВ +0.91*РНЛК +8.742*ФГ +0.022*ЦП +0.958*Тх +0.097*IgE;

Варіант 5 (ХОБ2-2) = -46.4 +1.362*УДВ -0.645*РНЛК +8.679*ФГ +0.029*ЦП +0.861*Тх +0.044*IgE;

Варіант 6 (ХОБ2-3) = -40.2 +0.644*УДВ -0.625*РНЛК +7.211*ФГ +0.043*ЦП +0.789*Тх +0.021*IgE.

Розпізнавання КФВ важкого ступеня тяжкостi (III стадія) ХОБ:

Варіант 7 (ХОБ3-1) = -67.7 -0.402*ЦВ +1.492*ЕоМ +6.335*ФГ +1.947*ХОЛ +5.401*ДКо +0.704*КатА +0.338*МДА +38.7930*IgM +0.032*IgE +3.322*РЛ +1.204*ЭКГвз;

Варіант 8 (ХОБ3-2) = -96.1 +4.122*ЦВ +2.276*ЕоМ +4.113*ФГ -0.361*ХОЛ +1.944*ДКо +1.114*КатА +0.610*МДА +48.754*IgM +0.099*IgE -3.381*РЛ -0.165*ЭКГвз.

Розпізнавання КФВ дуже важкого ступеня тяжкостi (III стадія при ОФВ1 34%) ХОБ:

Варіант 9 (ХОБ4-1) = -45.1 +3.319*ЛейК -0.123*ЕоК +2.819*ПерА +0.053*IgE +0.621*ЖЛ;

Варіант 10 (ХОБ4-2) = -36.6 +2.652*ЛейК +0.31*ЕоК +3.523*ПерА +0.025*IgE +0.496*ЖЛ.

Об'єкт, що класифікується належить до того з варіантів ХОБ (після встановлення його ступеня тяжкостi), для якого дискримнантна функція приймає максимальне значення. При використанні формул необхідно враховувати методики визначення показників і одиниці вимірювання (див. табл. 1).

3. Лікування хворих на ХОБ в фазі клінічної ремісії доцільно здійснювати з врахуванням встановлених патогенетичних особливостей для кожного КФВ захворювання (див. табл. 1).

4. Розроблений автоматизований блок прийняття рішень про КФВ ХОБ може бути використаний в рамках спеціалізованої медичної інформаційної системи з проблеми діагностики і лікування хворих на неспецифічн захворювання легень. Його застосування дозволяє удосконалити діагностику ХОБ і отримувати рекомендації по оптимізації лікування цих хворих в фазі клінічної ремісії.

СПИСОК ОПУБЛКОВАНИХ ПРАЦЬ

1. Иванова И.В. О клинико-функциональных вариантах хронического обструктивного бронхита в фазе клинической ремиссии // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: Труды Крым. респуб. НИИ им. И.М.Сеченова. - Ялта: Крым. респуб. НИИ им. И.М. Сеченова, 1998. -Том IX. - С.18-30.

2. Иванова И.В. Обобщенная оценка корреляционных связей показателей исследования при различных клинико-функциональных вариантах хронического обструктивного бронхита в фазе клинической ремиссии // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: Труды Крым. респуб. НИИ им. И.М.Сеченова. - Ялта: Крым. респуб. НИИ им. И.М. Сеченова, 1999. -Том X. - С.9-18.

3. Солдатченко С.С., Иванова И.В., Савченко В.М. Корреляционные связи показателей исследования как инструмент выявления патогенетических особенностей клинико-функциональных вариантов хронического обструктивного бронхита в фазе клинической ремиссии // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: Труды Крым. респуб. НИИ им. И.М.Сеченова. - Ялта: Крым. респуб. НИИ им. И.М. Сеченова, 1999. -Том X. - С.53-69.

4. Солдатченко С.С., Иванова И.В., Савченко В.М. Клинико-функциональные варианты хронического обструктивного бронхита в фазе клинической ремиссии // Укр. пульмонол. журн. -2000. -№2. -С.11-14.

5. Иванова И.В. Клинико-функциональная характеристика степеней тяжести хронического обструктивного бронхита в фазе клинической ремиссии // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2000. - №2. - С.61-64.

6. Иванова И.В. Характеристика факторным анализом структур степеней тяжести хронического обструктивного бронхита в фазе клинической ремиссии // Таврический медико-биологический вестник. - 2000. -№1-2. -С.46-50.

7. Іванова І.В. Клiнiко-функціональні варіанти хронічного обструктивного бронхіту // IV Мжнародний медичний конгрес студентв молодих вчених: Тези доповдей. - Тернопль, 2000. -С.112.

ванова .В. Клiнiко-функціональн варіанти хронічного обструктивного бронхіту в фаз клнчно ремс. - Рукопис.

Дисертаця на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецальнстю 14.01.27 пульмонологя. Кримський республіканський науково-дослдний нститут фізичних методів лікування і медичної клматолог імені І.М.Сченова, Ялта, 2000 р.

У дисертац наведене нове виршення науково задач, що виявляться в підвищенні ефективності лікування хворих на хрончний обструктивний бронхт (ХОБ) в фазі клінічної ремісії шляхом вдосконалення діагностичного процесу за рахунок визначення клнко-функцональних варантв (КФВ) захворювання. Вперше в період маловиражених виявів ХОБ виділені його КФВ і обгрунтована доцільність їх діагностування. Існуюча класифікація ХОБ доповнена в фазі клінічної ремісії 10 КФВ. Розширено уявлення про патогенетичн механізми ХОБ в фазі клінічної ремісії. Кожному варіанту ХОБ дано всебічний клінічний опис, визначені патогенетичн особливості, що передумовою до формування індивідуального лікування хворих в період ремісії. Запропоновано обчислювальний метод розпізнавання КФВ ХОБ і на його основі розроблено автоматизований блок прийняття рішеннь про варанти захворювання в фазі клінічної ремісії.

Ключов слова: хрончний обструктивний бронхт, фаза ремс, варанти, комплексна характеристика.

Ivanova I.V.