МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

КУНИНЕЦЬ Галина Ярославівна

УДК: 618.39-053.71:618.53]-084

ПРОФІЛАКТИКА ПОШКОДЖЕННЯ ПЛОДА ПРИ ПЕРЕДЧАСНИХ ПОЛОГАХ У НЕПОВНОЛІТНІХ

14.00.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

д. мед. н., професор Маркін Леонід Борисович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

- член-кореспондент НАН і АМН України, д. мед. н., професор Степанковська Галина Костянтинівна, кафедра акушерства та гінекології №1 НМУ МОЗ України

- д. мед. н., професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, зав. відділенням патології вагітності та пологів інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

ПРОВІДНА УСТАНОВА: Киівська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупіка МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології №1, м.Київ

Захист відбудеться 21.09. 2000 р. о 13:30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.03 при Національному медичному університеті ім.О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 01004, м.Київ, бул. Шевченка,17.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 01057, м.Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 18.08. 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Я.М.Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останніми роками в більшості країн, у тому числі й в Україні, спостерігається збільшення частоти вагітності у неповнолітніх (ВООЗ, 1998). При цьому у кожної другої юної жінки відзначається усклад-не-ний перебіг вагітності, а частота передчасних пологів (ПП) сягає 26,6% (Э.Б. Яковлева, 1995). Передчасні пологи супроводжуються високою перинатальною смертністю. Смертність недоношених дітей у 30 разів вища, ніж доношених, і складає 70% усієї перинатальної смертності.(В.И.Кулаков и соавт., 1990).

Разом з тим, сьогодні немає єдиної думки щодо чинників ризику перинатальної патології при ПП у під-літків. Тривають дискусії про етіологію невиношування вагітності у юних жінок. Явно недостатньо вивчено особливості активності матки при ПП у неповнолітніх роділь, далекі від доско-налості наявні методи корекції розладів пологової діяльності. Подальшого дослідження потребують відповідні реакції недоно-шеного плода на стрес пологового акту. Не викликає сумнівів актуальність пошуку засобів забезпечення інтранатальної гібер-нації плода (І.Б. Вовк. Ю.О. Крупко-Большова, 1992; Л.Б. Маркін і співавт., 1996; О.В. Горбунова, 1997).

Про актуальність вивчення перелічених питань вказується у резолюції науково-практичної конференції та пленуму асоціації акушерів-гінекологів України з проблеми “Невиношування вагітності” (Чернівці, 1997 р.).

Зв’язок роботи з науковими програмами. Робота виконана у плані НДР Львівського державного медичного університету (№ державної реєстрації - 0194U040419), державної науково-технічної програми “Наукове

обгрунтування системи заходів з поліпшення стану здоров’я, зниження захво-рюваності і смертності матерів та дітей в Україні”.

Мета і завдання дослідження. Мета даного дослідження - на основі розробки, апробації та втілення у практику пологодопоміжних установ низки лікувально-профілактичних заходів при веденні ПП у юних роділь забезпечити зниження перинатальної захворюваності та смертності.

При виконанні досліджень були поставлені наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження: передчасні пологи, дистрес плода.

Предмет дослідження: скоротлива діяльність матки при передчасних пологах у неповнолітніх, біофізичний профіль недоношеного плода.

Методи дослідження: методом зовнішньої гістерографії проводили реєстрацію скоротливої діяльності матки при передчасних пологах; комплексну оцінку стану недоношеного плода в інтранатальному періоді здійснювали на підставі даних кардіотокографії та ультразвукового дослідження його дихальних та генералізованих рухів; за допомогою електронної системи спостереження ДКСЧТ проводили оцінку стану роділлі; оцінювали тривалість ПП, наявність ускладнень, ступінь крововтрати тощо; оцінювали стан новонароджених за шкалою Апгар, іх респіраторну функцію – за шкалою Сільвермана-Андерсена; проводилась морфофункціональна оцінка стану плаценти; з метою визначення достовірності результатів застосовувався варіаційно-статистичний метод.

Наукова новизна одержаних результатів. Суттєвою новизною позначені дані про роль морфофункціонального стану плаценти в етіопатогенезі ПП у юних жінок.

Виділено основні чинники ризику (соціально-біологічні, акушерсько-гінекологічні, екстрагенітальні, ускладнення вагітності) перинатальної патології при ПП у неповнолітніх. Одержано нові дані про особливості активності матки при ПП у підлітків. Вперше встановлено, що місцеве застосування вазоактивного засобу курантилу, електрорелаксація матки забезпечує ефективну корекцію аномалій пологової діяльності.

Принциповою новизною відрізняються одержані дані про особливості біофізичної активності недоношеного плода в інтра-на-тальному періоді ефективність застосування нейролептика аміна-зину для забезпечення стану гіпобіозу фетального організму.

Розроблена нова технологія пологодопомоги юним жінкам при ПП, що базується на специфічній корекції дисфункції матки і забезпеченні інтранатальної гібернації недоношеного плода.

Практичне значення отриманих результатів. Виділено основні чин-ники ризику перинатальної патології при ПП у юних жінок. Запропоновано специфічні терапевтичні заходи при ускладненні ПП аномаліями активності матки. Продемонстровано високу ефективність місцевого застосування вазоактивного препарату курантилу у випадку неготовності шийки матки до пологів. Апробовано застосування електрорелаксації матки для корекції гіпер- і тахісистолії. Запропоновано методику здійснення інтранатального гіпобіозу недоношеного плода.

Розроблена і втілена в практику охорони здоров’я технологія пологодопомоги неповнолітнім жінкам при ПП, що сприяє зниженню перинатальної захворюваності та смертності.

Основні положення роботи втілені у практику пологодопоміжних установ м. Львова та Львівської області України, використовуються на курсах інформації та стажування лікарів акушерів-гінекологів при Львівському державному медичному університеті.

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто здійснила вивчення результатів надання акушерської допомоги 100 неповнолітнім вагітним. При цьому використано сучасні клінічні, електрофізіологічні та математичні методи дослідження. В результаті, особисто дисертантом виділено основні чинники ризику перинатальної патології при ПП у юних жінок, розроблено, апробовано і втілено в практику охорони здоров’я комплексний метод регуляції пологової діяльності, інтранатального захисту недоношеного плода, що забезпечує зниження мертвонароджуваності і ранньої неонатальної смертності.

Апробація результатів дисертації та їх опублікованність. Основні положення дисертації оприлюднено на науково-практичній конференції акушерів-гінекологів України з питання “Невиношування вагітності” (Чернівці, 1997 рік), II науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України (Євпаторія, 1998 рік), II міжнародному медичному конгресі молодих вчених (Тернопіль, 1998 рік), засіданні Львівського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 1999 рік). За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових робіт. Із них 4 - у фахових виданнях, затверджених ВАК України, 3 інші – у збірниках наукових праць та у тезах наукових конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 141 друкованій сторінці і складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів

власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків,

практичних рекомендацій і списку використанних джерел, який нараховує 122

українсько- та російськомовних і 59 іноземних джерел. Робота ілюстрована 11 таблицями і 40 рисунками. Основний текст дисертації викладено на 109 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

Основну групу спостереження склали 50 неповнолітніх жінок, вагітність у яких ускладнилась ПП при 33-36 тижневому терміні.

За допомогою кардіотокографа типу 8030А фірми “Hewlett-Packard” (США) здійснювали динамічний контроль частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода і скоротливої діяльності матки. При аналізі кардіотокограми (КТГ) враховували, в першу чергу, частоту осциляцій, кількість, амплітуду, тривалість акцелерацій і децелерацій ЧСС плода. Комплексну оцінку КТГ проводили за шкалою W.Fisher et al. (1976). Для ультразвукової плацентографії використовували камеру “Toshiba” моделі SAL-38AS (Японія). Стадію зрілості плаценти визначали за критеріями, запропонованими P. Grannum et al. (1979).

Висновки про біофізичну активність плода робили за допомогою ультразвукового дослідження його дихальних та окремих рухів тулуба. Для оцінки готовності шийки матки до пологів використовували шка-лу--Bischop. За наявності незрілої шийки матки здійснювали місцеву терапію----артеріодилятатором курантилом за допомогою шприцової помпи ШИП--. Щоб знизити реактивність недоношеного плода в інтранатальному періоді, застосовували нейролептик фенотіазино-вого ряду аміназин. При аналізі токограми враховували амплітуду, тривалість і частоту перейм, інтервал між ними, а також відношення часу скорочення до часу розслаблення. Для корекції надмірно сильної пологової дільності використовували електрорелаксатор матки “ЕРЕМ-01”. Застосовували електронну систему спостереження ДКСЧТ, здійснювали автоматичну індекацію електрокардіограми, артеріального тиску, пульсу і дихання вагітної.

При аналізі перебігу ПП враховували їх тривалість, наявність тих чи інших ускладнень, величину крововтрати, тощо. Для оцінки стану новонароджених використовували шкалу Апгар. Особливості респіраторної функції недоношених дітей характеризували за допомогою шкали Сільвермана-Андерсена. Спільно з неонатологом проводили аналіз перебігу раннього неонатального періоду.

Окрім цього, в основній групі спостереження досліджували морфофункціональні особливості плаценти. Після огляду, вимірювання і

визначення маси плаценти з її периферичних та центральних відділів через усю товщу вирізали кусочки тканини і фіксували у 10% нейтральному формаліні. Після зневоднювання у спиртах зростаючої концентрації кусочки тканин плаценти заливали у парафін. Зрізи завтовшки 7-8 мкм забарвлювали гематоксиліном і еозином. При вивченні периферичної зони фетальної части-

ни плаценти звертали увагу на загальну кількість хоріальних ворсин, в тому числі середніх і кінцевих, ворсинок із синцитіотрофобластичними вузликами, що містять більше 4 судин, з частковою або тотальною десквамацією синцитіотрофобластичного покриву. Використано класифікацію ворсин і варіантів їх патологічної незрілості А.П. Милованова та О.Ю. Захарова (1988).

Контрольну групу спостереження склали 50 неповнолітніх жінок, при

веденні ПП у яких дотримувалися традиційної акушерської тактики (В.Н.Серов, -А.Н.Стрижаков, 1989).

Цифрові результати досліджень піддані варіаційно-статистичній обробці на основі методів, рекомендованих І.П. Сусловим.

Результати досліджень та їх обговорення.

Проведені дослідження показали, що у контрольній групі спостереження передчасні пологи у 30% неповнолітніх жінок відбулися при 33-34-тижневому, у 36% - при 34-35-тижневому і у 34% - при 35-36-тижневому терміні вагітності.

Аналіз перебігу ПП продемонстрував, що у 42% випадків спостерігалось несвоєчасне вилиття навколоплідних вод. При цьому в 2/3 спостережень таке ускладнення відбулося за наявності незрілої шийки матки (оцінка стану шийки матки за шкалою Bischop - 3-4 бали). Останнє стало основною причиною виникнення у 12% юних роділь дискоординованої пологової діяльності.

Заслуговує на увагу той факт, що у значній кількості спостережень (58%) до початку пологової діяльності (поява регу-лярних скорочень матки) діагностувався компенсований дистрес плода. При кардіомоніторному дослідженні реєструвалися поодинокі (1,540,26 за 20 хв спостереження) акцелерації, а монотонність ритму ЧСС плода складала, в середньому, 38,543,23% запису (оцінка КТГ за шкалою W.Fisher et al. – 6,2±0,4 бала). У цих випадках ультразвукове дослідження плаценти, як правило, виявляло наявність відставання розвитку плаценти, тобто ехо--гра--фічна стадія зрілості плаценти не відповідала терміну гестації. Подальше морфологічне дослідження посліду виявило наявність патологічної незрілості хоріальних ворсин.

У цьому зв’язку є підстави вважати, що в генезі ПП у неповнолітніх суттєву роль відіграє затримка дозрівання плаценти і відсутність у зв’язку з цим адекватного мікроциркулярного забезпечення фетоплацентарного

комплексу. Гіпоксичний стрес стимулює викид плодових катехоламінів, вазопресину і простагландинів, що змінює співвідношення плацентарних стероїдів, які дають початок підготовчому періоду материнського організму до пологів і початку самих пологів.

Дискоординована пологова діяльність відзначена у 12% юних роділь. Ускладнення спостерігалося у випадках несвоєчасного вилиття навколоплодових вод за наявності недостатньо зрілої шийки матки. При цьому не виявлялася координація скорочень між різними відділами матки. Порушувався трійний нисхідний градієнт. Була відсутньою домінанта дна. Спостерігався гіпертонус нижнього сегмента матки. Мали місце болючі нерегулярні перейми різної інтенсивності та тривалості.

Дискоординація скорочень матки обумовлювала розлади матково-пла-

центарного кровообігу, розвиток гіпоксії плоду. Кардіомоніторне дослідження виявило наявність брадикардії (113,74±3,45 уд/хв), зниження варіабельності ЧСС плода (амплітуда осциляцій – 4,20±0,83 уд/хв), зростання кількості ранніх, а потім і пізніх децелерацій.

Для лікування дискоординації пологової діяльності використовували анальгетичні (промедол 2% - 1-2 мл), седативні (седуксен – 10 мг), спазмолітичні (но-шпа 2% - 2-4 мл, папаверину гідрохлорид 2% - 2,0 мл, баралгін – 5,0 мл) засоби. Здійснювали комплекс заходів, спрямованих на корекцію розладів гомеостазу плода. Проводили інгаляції зволоженої 40-60% киснево-повітряної суміші. Внутрішньовенно вводили вазоактивні препарати (еуфілін 2,4% - 10,0 мл, курантил – 30 мг, трентал – 4-5 мл).

У 24% випадків вартове спостереження за перебігом ПП у юних роділь виявило виникнення патологічно високої активності матки. Переважно в другу половину періоду розкриття амплітуда перейм зростала до 13,601,53 ум. од., тривалість - до 74,524,25 с, а частота - до 27,302,64 за 60 хв. Інтервал між переймами скорочувався до 61,303,42 с, а відношення часу скорочення до часу розслаблення сягало 1,2.

Гіпер- і тахісистолія матки викликали характерні зміни серцевої діяльності плода, обумовлені тяжкими розладами матково-плацентарної перфузії. На кардіотахограмі визначалися тривалі глибокі пізні децелерації, стійка брадикардія зі зниженою варіабельністю серцевого ритму.

Особливої уваги заслуговує той факт, що у 7% випадків при неускладненому перебігу ПП і у 25% випадків при розвитку дистресу плода, обумовленому аномаліями пологових сил, відзначена біофізична активність плода. Так, при ультразвуковому скануванні визначалися глибокі нерегулярні дихальні рухи плода. У низці спостережень дихальна активність була зареєстрована на грунті генералізованих рухів плода. Як відомо, наявність дихальних рухів у плода в інтранатальному періоді може бути причиною розвитку аспіраційного синдрому (Л.Г. Сичинава, О.Т.Шраер, 1992).

Для корекції гіперактивності матки застосовували бета-адрено-мі-метик

партусистен. Партусистен (0,5 мг) розводили у 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводили внутрішньовенно крапельно, починаючи з 6-8 крапель на хвилину і поступово збільшуючи дозу до нормалізації пологової

діяльності. Одночасно здійснювали заходи, спрямовані на покращення матково-плацентарного кровоплину, збільшення оксигенації плода і нормалізацію його метаболізму. Треба відзначити, що майже у кожному третьому випадку застосування партусистену були відзначені ті чи інші

побічні ефекти (задишка, відчуття стискання у грудях, більш ніж 50% підви-

щення частоти серцевих скорочень у матері).

У 12% випадків за сукупності показів (наявність недостатньо зрілої шийки матки, низька ефективність проведеної корекції аномалій пологової діяльності, зростання тривалості безводного проміжку, прогресування гіпоксії плода) та у зв’язку з виникненням реальної загрози інтранатального ушкодження недоношеного плода проведено кесарів розтин.

При аналізі перебігу ПП у неповнолітніх жінок привертає увагу факт наявності у більшості з них (56%) психічної нестійкості, занепокоєння, страху перед пологами. Спостерігалося явне зни-ження больової чутливості. Це утруднювало контакт лікаря з роділлями, надання медичної допомоги, обумовило надмірне використання психотропних та анальгезуючих лікарських засобів.

Середня тривалість ПП в контрольній групі спостереження склала 9,3 ±1,4 год. Величина крововтрати перевищила фізіологічну норму при розродженні шляхом кесаревого розтину і у 2 випадках – у зв’язку з гіпотонічною кровотечею у ранньому післяпологовому періоді. Розриви шийки матки 1-2 ступеня були у 24%, ушкодження м’яких родових шляхів – у 32% юних роділь. Післяпологовий період ускладнився ендометритом у 6%, гнійно-запальним процесом на промежині в 8% випадків.

З масою тіла 2001-2500 г народилися 68% дітей. Маса тіла решти новонароджених була в межах 1501-2000 г. У 6% випадків відзначено легку і у 2% - середньої важкості пренатальну гіпотрофію. Середня маса тіла дітей складала 2070,546,4 г.

У стані легкої асфіксії народилося 44%, середньої важкості - 10% і важкої - 4% дітей. Середня оцінка за шкалою Апгар склала 7,10,3 бала. В одному випадку проведення первинної респіраторної реанімації ефекту не дало.

У ранньому неонатальному періоді клінічні ознаки порушення мозкового кровообігу, що проявлялися підвищеним збудженням, тремором, зниженням безумовних рефлексів, виявлені у 18% новонароджених. У 8% випадків спостерігався гіпертензійний синдром (відбувалися вибухання великого тім’ячка, напруження потиличних м’язів, гіперестезія шкіри). Клінічні прояви субарахноїдальних крововиливів відзначені в 4% спостережень. У цих випадках мав місце менінгеальний синдром із різко

вираженим симптомом Керніга, напруженням м’язів потилиці, по--зитивним симптомом Менделя. В одному випадку ускладненням ПП стала внутріш-ньо-черепна мозкова травма. При патологоанатомічному дослідженні було виявлено масивний внутрішньочерепний крово-ви-лив, який локалізувався над і під наметом мозочка.

Через кілька годин після народження синдром дихальних розладів виник

у 16% новонароджених (середня оцінка за шкалою Сільвермана-Андерсена - 7,10,4 бала). Хвороба гіалінових мембран у поєднанні з аспіраційним синдромом стала причиною смерті однієї дитини.

Більшість жінок (94%) основної групи дослідження були у віці 16-17 ро-

ків. У 74% юних роділь був зареєстрований шлюб. У соціально незабезпечених сім’ях виховувалися 28% підлітків. Незадовільні побутові умови були в 36%, нераціональне харчування - у 38% випадків. Зловжи-вали тютюнопалінням 16%, алкоголем - 8% юних жінок. Зріст 150 см і менше був у

6%, маса тіла на 25% перевищувала норму у 6%, астенізацію мали 8% жінок. У 12% випадків був анатомічно вузький таз. Відсутність або пізній початок медичного спостереження в антенатальному періоді наявні у 52% спостережень. Пізній початок менструацій був характерний для 6%, нерегулярні менструації - для 14%, гіпоменструальний синдром - для 8% юних жінок. У 4% жінок в анамнезі був викидень, у 8% - штучний аборт, у 2% - термінові пологи. Запальний процес внутрішніх статевих органів перенесли 8%, операції на яєчниках - 2% жінок. У 4% роділь спостерігалися аномалії розвитку матки. Під час даної вагітності 12% жінок перенесли гострі респіраторні захворювання, 8% - грип. У 22% спостережень зареєстрована анемія, у 4% - серцево-судинні захворювання, у 8% - ендокринопатії, у 4% - міопія та інші захворювання очей. Дана вагітність ускладнилася вираженим раннім токсикозом у 20%, загрозою викидня - у 16%, пізнім гестозом - у 18%, АВО-сенсибілізацією - у 4%, затримкою розвитку плода - у 6% жінок.

В основній групі спостереження у 26% жінок ПП відбулися при 33-34-тижневому, у 32% - при 34-35-тижневому і у 42% - при 35-36-тижневому терміні вагітності. У більшості випадків (74%) юні роділлі прибули в стаціонар із початком пологової діяльності. Це обумовлене недисциплінованістю підлітків, труднощами в здійсненні медичного спостереження в антенатальному періоді.

У 14% випадків ПП ускладнилися допологовим і у 34% - раннім вилиттям навколоплідних вод. При цьому не спостерігалась достатня готовніть шийки матки до пологів (оцінка стану шийки матки за шкалою Bischop - 3,30,2 бала).

Як відомо, у формуванні “зрілості” шийки матки суттєва роль належить гемоциркулярним змінам (Л. Лампэ, 1979). З наближенням терміну пологів судини шийки матки розширюються і переповнюються кров’ю, внаслідок чого шийка перетворюється у трубчасте кавернозне тіло. Останнє обумовлює розпушення сполучнотканинної основи шийки матки, підвищує розтяжли-

вість, сприяє її розкриттю. З урахуванням наведеного вище, при веденні ПП у юних роділь за наявності недостатньо зрілої шийки матки був застосова-ний курантил, що має виражену судинорозширюючу дію.

Курантил (2 мл 0,5% розчину) вводили в шийку матки протягом 1 години за допомогою шприцової інфузійної помпи ШИП-01. Треба відзначити, що форсоване введення препарату не забезпечує очікуваного ре-

зультату, оскільки викликає нерівномірний розподіл кровоплину у судинному руслі шийки матки. У результаті застосування курантилу відзначалося розм’якшення та вкорочення шийки матки, зростала прохідність цервікального каналу (оцінка за шкалою Bischop - 5,40,3 бала).

Загальновідомо, що під час пологів плід зазнає виражених екстремальних впливів (загальна компресія, інтенсивне подра-знення рецепторів різних еферентних систем, зниження рівня над-ходження кисню, зміни гемодинаміки, підвищення внутрішньо-черепного тиску тощо). Доцільною та необхідною формою пристосування плода до перелічених надзвичайних подразників є гальмування його відповідних реакцій (С.Н. Дизна, 1989). Для нормального стану плода в процесі пологів характерна відсутність біофізичної активності (Л.Г. Сичинава, О.Т. Шраер, 1989). Рефрактерність, толерантність, ареактив-ність плода на цьому етапі онтогенезу є біологічно доцільною формою захисту, забезпечують йому високу резистентність до несприятливих впливів.

У той же час, проведені нами дослідження продемонстрували, що при ПП у неповнолітніх нерідко відзначається біофізична активність плода. При цьому відомо, що дихальна активність плода є великою загрозою для дитини, оскільки може бути причиною розвитку в неї аспіраційного синдрому.

Для зниження реактивності недоношеного плода в інтра-натальному періоді був використаний нейролептик фенотіа-зи-но-вого ряду аміназин. Препарат знижує активність нейровегетативної системи, пригнічує передачу “імпульсів подразнення” з периферії, а також блокує генералізацію цих імпульсів по ЦНС. Аміназин (2,5% розчин) розводили в 150 мл 5% розчину глю-кози і вводили внутрішньовенно крапельно із розрахунку 1 мг/кг маси тіла роділі зі швидкістю 0,75 мл/хв. Вживали заходів, що підвищують стійкість плода до гіпоксії. Для профілактики синдрому дихальних розладів проводили стероїдну терапію (гідро-кортизон - 100 мг в/в).

Аналіз гістерограм продемонстрував, що в міру перебігу пологового акту частота та тривалість перейм прогресивно зростали і сягали, від-повідно, 23,500,84 на годину і 65,831,58 с. Інтервали між перейма-ми та матковий цикл зменшувалися. При цьому, як правило, спос-терігалася відносно невисока амплітуда перейм (9,840,75 ум. од.). Відзначалася очевидна домінанта

фундального то-ну-су матки. Випадків дискоординації пологової діяльності не спостерігалося.

Моніторинг серцевої діяльності плода засвідчив, що у більшості

випадків пологовий стрес був у рамках адаптивних можливос-тей недоношеного організму. Величина базального ритму ЧСС плода складала 154,243,72 уд/хв. Спостерігався ундулюючий тип варіабельності ЧСС. Частота осциляцій складала 5,540,22 уд/хв, амплі-туда - 4,820,16 уд/хв. Переважно реєструвалися ранні децеле-рації. Їх амплітуда була пропорційна інтенсивності скорочень матки (в середньому, 20,542,12 уд/хв).

Наведені дані свідчать, що аміназин має сприятливий вплив на перебіг ПП. Препарат забезпечує стабілізацію нейро-вегетативних реакцій, що є

захисним чинником у поперед-жен-ні стресових станів. Викликаючи помірну альфа-адренергічну блокаду (W. Lauckner et al., 1980), нейролептик знижує тонус периферичних судин, поліпшує матково-плацентарну перфузію. Збудлива дія препарату на гальмівні бета-адренорецептори міометрію (Л. Лампэ, 1979) забезпечує зниження частоти гіперактивності матки при ПП.

В усіх випадках застосування аміназину електронна система спосте-реження не виявила суттєвих змін електрокардіограми роділь. Як правило, зберігався синусовий ритм з помірним збільшенням кількості серцевих скорочень (до 15% порівняно з похідною частотою). Положення електричної осі серця не змінювалося. У деяких випадках трохи скорочувалася тривалість комплексу QRS. Величина артеріального кров'яного тиску зберігалась у межах норми. Частота дихання залишалась без змін і дорівнювала 14,81,2 за хвилину або збільшувалася на 2-3 респіраторних рухи.

Незважаючи на проведені профілактичні заходи, при веденні ПП у 14% випадків спостерігалося виникнення патологічно високої активності матки. При цьому відзначалася гіпер- і тахісистолія матки. Амплітуда перейм зростала до 13,40±1,36 ум.од., тривалість – до 73,82±3,85 с, а частота – до 26,62±1,92 за 60 хв. Інтервал між переймами скорочувався до 62,15±3,26 с, а відношення часу скорочення до часу розслаблення сягало 1,2.

Гіперактивність матки обумовлювала розлади матково-плацентарного кровообігу, розвиток гострого дистресу плода. При кардіомоніторному дослідженні відзначалася стійка брадикардія зі зниженою варіабельністю ЧСС плода, реєструвалися тривалі глибокі пізні децелерації.

Треба відзначити, що в основній групі спостереження при розладах гомеостазу плода не було відзначено проявів його біофізичної активності. Не було як дихальних, так і генералізованих рухів. Тобто, в умовах дії надзвичайного подразника (перейми, загальна компресія і т.п.) плоду були притаманні рефрактерність, ареактивність і толерантність. Стабільний гіпобіоз

плода був відзначений в усіх без винятку випадках неускладненого перебігу ПП.

Враховуючи той факт, що при застосуванні бета-адреноміметиків досить часто спостерігаються побічні ефекти, для корекції патологічно високої

активності матки був застосований електрорелаксатор матки “ЕРЕМ-01”. Електродія на матку здійснювалася через електроди, розташовані на передній черевній стінці в проекційній зоні тіла матки і на попереково-крижовій ділянці тіла вагітної. Прилад забезпечує формування безперервної послідовності си-

нусоїдального змінного струму частотою 100 Гц. Найбільше середнє виправлене значення вихідного струму складає 9 мА. Електрорелаксація матки проводилася протягом 10-15 хв.

Проведені дослідження продемонстрували, що, як правило, безпосередньо після проведення електрорелаксації відзначалося зниження активності матки. Основні показники скоротливої діяльності матки наближувалися до таких, що характерні для нескладненого перебігу ПП (частота перейм - 24,541,12 за 60 хв; амплітуда - 10,120,74 ум.од.; тривалість - 66,122,18 с).

У 4% випадків за наявності нормальної скоротливої діяльності матки розвинувся гострий дистрес плода. При цьому спостерігалася брадикардія, поява варіабельних децелерацій, характерних для патології пуповини. У зв’язку з розвитком загрозливого стану плода проводили внутрішньоматкову реанімацію із застосуванням термінового токолізу. Пологи завершили шляхом кесаревого розтину. При цьому виявили туге обвиття пуповини довкола шиї плода.

Другий період пологів переважно вели при положенні роділлі на боці. З метою профілактики пологового травматизму матері та плода, проводили пудендально-паравагінальну анестезію 0,25% розчином новокаїну з лідазою. У періоді вигнання застосовували інфрачервоне випромінення з тим, щоб уникнути охолодження дитини.

Акушерська допомога під час пологів була обережною і спрямованою на максимальне захищення голівки плода від тиску як з боку пологового каналу, так і рук того, хто приймає пологи. В усіх випадках з метою попередження внутрішньочерепної травми дитини була проведена перинеотомія.

Вартове спостереження за станом матері за допомогою електронної

системи ДКСЧТ не виявило будь-яких серйозних зсувів ЕКГ у процесі пологового акту. Як правило, був збережений синусовий ритм із зростанням кількості серцевих скорочень до 10% порівняно з похідною частотою. Положення електричної осі серця не змінювалося. Трохи скорочувалася тривалість комплексу QRS. Величина артеріального кров’яного тиску зберігалась у межах норми. Частота дихання складала 15,63±0,87 за хвилину

Слід зазначити, що у більшості спостережень (90%) поведінка юних жінок при пологах була дисциплінованою. Роділлі адеква-тно реагували на скорочення матки, повністю виконували реко-мен-дації лікарів. Це стало результатом вираженого седативного ефекту аміназину.

Середня тривалість ПП склала 10,41,2 год. Крововтрата перевищила фізіологічну норму при розродженні шляхом кесаревого розтину і в одному

випадку - у зв’язку з частковим прирощенням плаценти. Розриви шийки матки 1-2 ступеня були у 10%, ушкодження м’яких пологових шляхів - у 14% юних роділь. Післяпологовий період ускладнився субінволюцією матки у 4%, гнійно-запальним процесом в ділянці промежини - в 6% випадків.

З масою тіла 2001-2500 г народилися 60% дітей. Маса тіла решти новонароджених була в межах 1501-2000 г. У 8% випадків відзначено легку і у 8% - середньої важкості пренатальну гіпотрофію. Середня маса тіла дітей складала 2050,538,6 г. У стані легкої асфіксії народилося 14%, середньої важкості - 6% дітей. Середня оцінка за шкалою Апгар склала 7,40,3 бала.

У ранньому неонатальному періоді клінічні ознаки порушення мозкового кровообігу, що проявлялися підвищеним збудженням, тремором, зниженням безумовних рефлексів, відзначені у 8% ново-на-роджених. У 4% випадків відзначався гіпертензійний синдром. При цьому спостерігалися гіперестезія шкіри, напруження потиличних м’язів, вибухання великого тім’ячка.

Синдром дихальних розладів розвинувся у 10% новона-роджених (середня оцінка за шкалою Сільвермана-Андерсена - 7,00,4 бала). В усіх випадках з успіхом була проведена патогенетична терапія.

Проведені дослідження дали змогу встановити, що місцеве введення вазоактивного препарату курантилу у випадку неготовності шийки матки до пологів сприяє її розкриттю, попереджує ускладнення ПП у неповнолітніх аномаліями пологової діяльності, зокрема, дискоординацією. Засто-су-вання нейролептика фенотіазинового ряду аміназину сприятливо діє на психо-емоційний статус юних роділь, пригнічує інтра-натальну біофізичну активність недоношеного плода, забезпечує зниження частоти гіперактивності матки при ПП.

Ефективну корекцію гіпер- і тахісистолії матки при ПП забезпечує здійснення електрорелаксації матки.

Профілактика і корекція аномалій пологової діяльності при ПП у неповнолітніх шляхом введення курантилу та здійснення електрорелаксації матки, забезпечення фармакологічного гіпобіозу недоношеного плода за допомогою нейролептика аміназину сприяє зниженню перинатальної

захворюваності та смертності.

ВИСНОВКИ:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.При веденні ПП, з метою підвищення резистентності недоношеного плода до стресу пологового акту, слід застосувати нейролептик фенотіазинового ряду аміназин. Аміназин (2,5% розчин) розводиться у 150 мл 5% розчину глюкози, вводиться внутрішньовенно крапельно із розрахунку 1 мг/кг маси тіла роділлі зі швидкістю 0,75 мл/хв.

2.У випадку дистоції шийки матки у неповнолітніх роділь необхідно місцево застосувати вазоактивний засіб курантил. Курантил (2 мл 0,5% розчину) вводиться у шийку матки протягом 1 години за допомогою шприцової інфузійної помпи ШИП-01.

3.При ускладненні ПП гіпер- і тахісистолією матки у юних роділь доцільно застосувати електрорелаксатор матки “ЕРЕМ-01”, який забезпечує формування синусоїдального змінного струму частотою 100 Гц і силою 9 мА. Електродію на матку слід здійснювати протягом 10-15 хв.

СПИСОК ПРАЦЬ,

ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1.

2. Оперативне розродження при недоношеній вагітності // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Симферополь. - 1998. - С. 529-531 (Співавтор: Л.Б. Маркін, О.В.Шахова).

3.

4.

5.

6. Прогнозування передчасних пологів // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №1. - С. 79-82 (Співавтори: Л.Б. Маркін, О.В. Шахова).

7. Комплексна оцінка важкості загрози передчасних пологів // Ехографія в перінатології, гінекології та педіатрії: V Збірник наукових праць

української асоціації лікарів ультразвукової діагностики в перінатології та гінекології – Кривий Ріг. – 1999. – С. 69 (Співавтори: Л.Б. Маркін, О.В. Шахова).

АНОТАЦІЯ

Кунинець Г.Я. Профілактика пошкодження плода при передчасних пологах у неповнолітніх. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. – Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2000.

Виділені основні чинники ризику перинатальної патології, досліджені особливості біофізичної активності плода при передчасних пологах.

З використанням клініко-статистичних, електрофізіологічних і морфофункціональних методів дослідження вивчені результати здійснення низки лікувально-профілактичних заходів при веденні передчасних пологів у юних жінок.

Встановлено, що профілактика і корекція аномалій скоротливої діяльності матки при передчасних пологах у неповнолітніх жінок шляхом застосування курантилу і здійснення електрорелаксації матки, забезпечення фармакологічного гіпобіозу недоношеного плода за допомогою нейролептика аміназину сприяє зниженню перинатальної захворюваності та смертності.

У роботі розроблені основні принципи технології допомоги юним

жінкам при передчасних пологах.

Ключові слова: неповнолітні роділлі, передчасні пологи, біофізична активність плода.

АННОТАЦИЯ

Кунинец Г.Я. Профилактика повреждения плода при преждевременных родах у несовершеннолетних. - Рукопись.

Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. – акушерство и гинекология. – Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2000.

Цель данного исследования - на основании разработки, апробации и внедрения в практику родовспомогательных учреждений ряда лечебно-профилактических мероприятий при ведении преждевременных родов у юных рожениц обеспечить снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

В основную группу наблюдения вошли 50 несовершеннолетних женщин, беременность у которых осложнилась преждевременными родами. Кардиотокографом осуществляли динамический контроль частоты сердечных сокращений плода и сократительной деятельности матки. С помощью ультразвуковой камеры исследовали двигательную активность плода.

При наличии незрелой шейки матки осуществляли местную терапию артериодилятатором курантилом с применением шприцевой помпы ШИП-01. Для снижения реактивности недоношенного плода в интранатальном периоде применяли нейролептик фенотиазинового ряда аминазин. С целью коррекции чрезмерно сильной родовой деятельности, использовали электрорелаксатор матки “ЕРЕМ-01”. Динамический контроль за состоянием материнского организма осуществляли с помощью электронной системы наблюдения ДКСЧТ. При изучении тонкой морфологии периферической зоны фетальной части плаценты обращали внимание на наличие патологической незрелости ворсин.

В результате проведенных исследований выделены основные факторы риска перинатальной патологии при преждевременных родах у несовер-шен-нолетних. Получены новые данные об особенностях сократительной деятельности матки, биофизической активности недоношенного плода при преждевременных родах у подростков. Установлено, что в значительном количестве случаев (58%) у юных беременных наблюдается отставание в развитии плаценты относительно гестационного срока. Последнее обусловливает снижение микроциркуляторного обеспечения фетоплацентарного комплекса. Гипоксический стрес занимает важное место в этиопатогенезе преждевременных родов у несовершеннолетних.

Ведущим фактором риска перинатальной патологии при прежде-временных родах у юных рожениц является патологически высокая активность матки, гипер- и тахисистолия, что обусловливает развитие острого фетального дистресса, угрозу интранатального повреждения недоношенного плода. Местное применение вазоактивного средства курантила в случае неготовности шейки матки к родам способствует ее раскрытию, предупреждает осложнение преждевременных родов у несовершеннолетних аномалиями сократительной деятельности матки. Эффективную коррекцию гипер- и тахисистолии матки при преждевременных родах у подростков обеспечивает осуществление электрорелаксации матки.

При преждевременных родах у подростков отмечается способность недоношенного плода к проявлениям биофизической активности, в то время как биологически целесообразной формой адаптации к интранатальному стрессу является состояние гипобиоза. Наличие дыхательных движений у плода в интранатальном периоде может обусловить развитие аспирационного синдрома. Применение нейролептика фенотиазинового ряда аминазина оказывает благоприятное влияние напсихоэмоциональный статус юных рожениц, обеспе-чи-вает интранатальную гибернацию недоношенного плода, способствует сни-же-нию частоты гиперактивности матки при преждевременных родах.

Профилактика и коррекция аномалий сократительной деятельности матки при преждевременных родах у несовершеннолетних женщин путем применения курантила и осуществления электрорелаксации матки, обеспечения фармакологического гипобиоза недоношенного плода с помощью нейролептика аминазина обеспечивает снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

В работе разработаны основные принципы технологии помощи юным женщинам при преждевременных родах.

Ключевые слова: несовершеннолетние роженицы, преждевременные роды, биофизическая активность плода.

ABSTRACT

Kunynets G.Ya. The prophylaxis of fetus injury in premature deliveries in juvenile women. - The Manuscript.

The dissertation for obtaining the scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. - The O.O.Bogomolets National Medical University of Ministry of Health of Ukraine , Kyiv, 2000.

There were picked out the leading risk factors of perinatal pathology, investigated the peculiarities of biophysical fetus activity in premature deliveries.

With the use of clinico-statistical, electrophysiological and morphofunctional

of the row of medical-prophylactic measures in conducting premature deliveries in young women.

It was estimated, that prophylaxis and correction of anomalies of contractive activity of uterine - in premature deliveries in juvenile women by way of application of curantil and realization of uterine electrorelaxation, ensuring of pharmacological hypobiosis of premature fetus with the help of neuroleptic “aminasine” ensures the lowering of perinatal illness and mortality.

In the work there were elaborated the main principles of technology of birth stimulation and assistance - to young women in premature deliveries.

Key words: juvenile labor women, premature deliveries, biophysical fetus activity.