КУРОЧКА Ігор Євгенович

УДК 616.342-002.44-089

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГІГАНТСЬКИХ ВИРАЗОК ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків - 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному уні-вер----си-те-ті, відділі екологічної генетики та імунології Ук-раїн--сь-кого науко-во-го ге-нетичного центру МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ШОР Наум Анатолійович,

Луганський державний медичний університет, за-ві-дуючий кафедрою хірургії, анестезіології та реанімації факультету післядипломної осві-ти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ВЕЛІГОЦЬКИЙ Микола Миколайович,

Харківська медична академія післядипломної овсіти, завідуючий кафедрою торакоабдомі-наль-ної хірургії, заслужений діяч науки Украї-ни

доктор медичних наук, професор

ДУДЕНКО Володимир Григорович,

Харківського державного медичного універ-си-тету, професор кафедри факультет-ської хирургії

Провідна установа: Донецький державний медичний університет, кафедра загальної хірургії

Захист дисертації відбудеться 26 червня 2000 р. о 14 го-ди-ні на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Хар-ків-сько-му державному медичному уні-верситеті (61022, м. Хар-ків, пр. Леніна, 4; т. 43-07-26)

З дисертацією можна ознайомитись у біб-ліотеці Харків-сь-ко-го державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Лені-на, 4)

Автореферат розісланий 20 травня 2000 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент О.П. Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Ак-ту-аль-ність про-б-ле-ми. Виразкова хвороба (ВХ) шлун--ка і дванадця-ти-па--лої кишки (ДПК) є одним з най--більш роз-пов-сюд-жених захворювань шлун-ково-киш-кового тракту. Частота її зуст-річаємості складає 40-50 на 10000 насе-лен-ня, при цьому відмічається тенденція до збільшен-ня частки хво-рих з дуо-денальними ви-раз-ками (Е.М. Ва-силенко та спів-авт., 1987, 1990; М.М. Ве-лі-гоцький та співавт., 1995, 1998; О.О. Шалі-мов та співавт., 1987).

Багато питань етіології, патогенезу, клініки та лі-куван-ня ВХ шлунка і ДПК добре розробле-ні. Зокрема, встанов-лено, що консервативне лікування приводить до доб-рих результатів у більшості хворих. Однак, біля 30% з таких па-цієнтів вима-гають оперативного ліку-ван-ня внаслідок роз-витку різних уск-лад-нень ВХ (пе-нет-рація, стеноз, кровотеча і перфорація). Ха-рактер опе-ративного втручання залежить від локалізації ви-раз-ки, виду ускладнень, загального стану хворого і на-яв-ності супутньої соматичної патології. При такому ди-ферен-цій-ному підході результати хірургічного лі-ку-вання ВХ в більшості випадків стають сприят-ли-ви-ми.

Резекція шлунка та різні варіанти ваготомії є в тепе-ріш-ній час основ-ними методами лікування хворих з ВХ. Однак, при резекції шлунка летальність досягає 1,1-5,7% при виконанні планових операцій, 2,7-13,1% - при оперу-ванні перфоративних виразок і дорівнює 13,3-27,0% - при опе-руванні виразкових кровотеч (В.Ф. Саєнко, 1996, 1998; Ю.Т. Комо-ров-ський та співавт., 1990; Н.І. Кузін і спів-авт., 1999; В.О. Хараберюш та спів-авт., 1991; О.О. Шалімов та співавт., 1987). За останні роки широкого застосування от-ри-мала ва-го-томія. Особ-ли-во добрі результати досягнуті при поєднанні ваготомії із висіченням вираз-ки (М.М. Ве-лігоцький та спів-авт., 1995, 1998; В.І. Оноп-рієв, 1990). Крім того, піс-ля виконання ваготомії число без-посе-редніх та віддаленних уск-ладнень (в тому числі хвороб оперованого шлунка) значно менше, ніж після резекції шлунка. Так, летальність після ваготомії не пере-вищує 0,1-0,3% в плановій хірургії, при опе-ру-ван-ні перфоративних виразок - 0,4-2,6%, при виразках, що кровоточать - 0,3-2,9% (М.М. Велі-гоць-кий та співавт., 1995, 1998; В.Т. Зай-цев та співавт., 1992, 1996; М.В. Ку--лига та співавт., 1990; В.Ф. Саєнко, 1996).

Одним з варіантів перебігу виразкової хвороби шлунка і ДПК є гігант-ські виразки (ГВ), при яких розмір вираз-ко-вого дефекту перевищує 2 см (В.А. Хараберюш та П.Г. Конд--ратенко, 1991; М.М. Ве--лі--гоцький та спів-авт., 1995, 1997; Л.В. Ду-дарь, 1994). ГВ ДПК уяв-ляють собою найбільш тяжкий і небезпечний ва-рі-ант пере-бігу виразкової хвороби. Причини їх ви-ник-нення до кінця не вивчені. Бага-то авторів (Е.М. Ва-силенко та спів-авт., 1987, 1990; М.М. Ве--лігоцький та співавт., 1995, 1998; В.І. Пок-ров-ський та співавт., 1995) пов’язують їх з трофічними змі-на-ми в стін-ці кишки, що обумовлено судинними пору-шен-нями. Сут-тєве значен-ня на--да-ється також кислотно-пеп-тичному фактору, пов’яза-ному з полігенним ти-пом спад-ку-вання. За останні роки опуб-лі-ко-вано багато робіт, що вка-зують на провідну роль у розвитку ви-раз-ко-вої хвороби ДПК спі-ра-ле-від--ного мік-ро-ба - Heli-pylori, а також пов'язаних з ним порушень іму-ні---те--ту як можливого фактору патогенезу виразкової хвороби (А.К. Ба--баліч, 1998; М.М. Велігоць-кий та співавт., 1997; А.А. Іль-ченко та співавт., 1990; Р.Я. Дутка та співавт., 1998).

Консервативне лікування ГВ ДПК малоефективне. Зви-чайно ці виразки підлягають оперативному ліку-ван-ню (Л.В. Ду---дарь, 1994; В.С. По-мєлов та співавт., 1997). Однак, вибір спо-собу опе-ра-тив-ного за-ходу в теперішній час до кінця не вирішений. Обу-мов-ле-но це тим, що гігантські ви-раз-ки ДПК є тяжкими для вида-лення, особ-ливо при пост-бульбарній локалізації, що пов’я-зане з розпов-сюд-жен-ням рубцово-спаєчного про-цесу на навколишні ткані і органи. Спро-би щодо резекції шлун-ка з вида-лен-ням виразки не-рід-ко суп-ро-воджуються тяж-кими ускладненнями під час опе-рації або виник-ненням не-спроможності кукси ДПК і гост-рого панкреатиту у ранньо-му після-опе-раційному пе-ріоді (Л.В. Дударь, 1994; К.М. Кур-банов, 1999; І.І. Мі-тюк та співавт., 1989; В.Ф. Са-єнко та співавт., 1995).

Багато хірургів за останні роки в таких випадках ре-ко-мендують ви-ко-нувати резекцію шлунка на “вик-лю-чення” виразки (А.П. Доценко та співавт., 1989; А.А. Шалімов та співавт., 1989). Однак, така операція в по-даль--шо-му (майже в найближній час в після-опе-ра-цій-ному періоді) не гаран-тує відсут-нос-ті таких усклад-нень як кровотеча або перфорація та не при-во-дить до загоєння виразки (А.І. Гор-башко та спів-авт., 1999; Г.К. Жерлов та співавт., 1999; М.М. Во-ло-бу-єв, 1999; В.С. Помєлов та співавт., 1999; В.Г. Ус та співавт., 1992). Низка хірургів при наявності ГВ ДПК рекомендує ви-ко-ну-вати ваготомію з пілоропластикою (Я.В. Гоєр та співавт., 1988, 1995; А.П. Доценко та спів-авт., 1989; К.М. Кур---банов, 1999; В.О. Ха-раберюш та співавт., 1991) або опе-ра-тивні втручання, спрямовані на дре-ну-ван-ня шлун--ка. Однак, такі операції, як правило, не при-водять до загоєння вираз-ково-го дефекту або супро-вод--жу-ються реци-ди-вом захворю-ван-ня, а клінічні оз-на-ки ВХ, за даними літератури, збе-рі-га-ються у 15-22% прооперованих хворих (В.Т. Зайцев та спів--авт., 1992, 1995; В.С. Помєлов та спів-авт., 1995; А.А. Ша-лімов та співавт., 1987).

Тому вибір способу оперативного втручання при ГВ ДПК, в тому числі роз-робка надійного і раціо-наль-но-го ме-то-ду уши-вання кукси дванадцятипалої кишки при виконан-ні резекції шлунка у випадку постбульбарної локалізації ви-разки зали-шається одним з най-більш склад-них питань в хірургії вираз-кової хвороби ДПК (І.І. Мітюк та співавт., 1989; М.О. Ні-колаєв та співавт., 1988; В.Г. Ус та співавт., 1992).

Зв'я-зок ро-бо-ти з на-у-ко-ви-ми про-гра-ма-ми, пла-на-ми, те-ма-ми. Ди-сер--та-цій-на робота виконувалась від-по-відно з ос-новним пла--ном НДР Лу-ган-сь-кого держав-ного медичного уні-вер-си-тету і яв-ляє собою фрагмент те-ми "Клініко-па--то-ге-не-тична характеристика захво-рю-вань внутрішніх ор-га-нів та їх ко-рек-ція " (№ держ-реєстрації 01980002238).

Мета і задачі дослідження: покращання результатів хі-рур--гіч-ного лікування гігант-сь-ких виразок ДПК.

Виходячи з вказаної мети, були поставлені нас-туп-ні конкретні задачі:

1?

2?

3?

4?

5?

На-у-ко-ва но-ви-з-на ро-бо-ти. Удосконалена класи-фікація ГВ ДПК в залежності від їх клінічного перебігу і локалізації. Вперше роз-роб--лені нові методи об-робки кукси ДПК з імп-лан-тацією вели-кого дуо-де-нального сосочка і протока під-шлун---кової залози, а також декомп-ре-сія по-запечінкових жов--ч---них протоків при виконанні гаст-родуоденальної ре-зек-ції у випадках білясосочкової локалізації ГВ. Отримано два па-тенти та три рацпропозиції на ці способи хірургіч-но-го лікування білясо-соч-кових виразок ДПК

Впер-ше вив-чено стан клі-тинного і гуморального іму-ні-тету при гігантських виразках ДПК у порівнянні із ви-раз-ка-ми розмірами від 0,5 до 1,0 см.

Пра-к-ти-ч-на зна-чу-щість отри-ма-них ре-зуль-та-тів. Вияв-лені особливості клі--нічного перебігу ГВ ДПК. Вста-нов-лено не-об-хідність обов’яз-ково-го хі-рур-гіч-ного ліку-вання та-ких ви-разок, бо вони часто супровод-жу-ють-ся розвитком таких уск-ладнень як пенетрація, кро--вотеча та перфорація. Ви--бір методу хі-рур-гіч-но-го лікування повинен бути ін-диві-ду-альним, але ж ра--ди-кальність опе----ративного втручан-ня по-вин-на поляга-ти у виконанні органозберігаючих методик при луковичній локалізації ГВ, а при постбульбарній та про-міжній – в гаст-ро-дуоденаль-ній резекції з видаленням виразки. Для прогно-зу-ван-ня ефективності проведеного опера-тив-ного лікування ГВ ДПК запропоновано проведення низки імунологічних тес-тів, в тому числі – визначення міг-ра-цій-но-го індексу РГМЛ з АС ДПК і АПШЗ, а також рівня се-ред-ньо-мо-ле-ку-ляр-ної фракції ЦІК. При цьому при значенні МІ РГМЛ з АС ДПК 0,82 і менше, з АПШЗ – 0,89 і нижче, рів-ні се-ред-ньомо-леку-ляр-них ЦІК в крові 38,7% і більше, через 1 мі-сяць після проведення операції з вірогідністю 80±5% прог-но-зується рецидив виразкової хвороби.

Основні результати проведених дослід-жень впро-вад-же-но до практики хі-рур--гічних відділень мм. Антрациту, Пе-ре-ва-ль-ську, 1-ї міської клінічної лікарні м. Луганська, ка-фед-ри фа-куль-тету після-дип-лом-ної освіти (ФПдО) Лу-ган--сь-кого дер-жавного медичного уні-вер-си-тету (ЛДМУ). Отри-мані но-ві дані включені до учбового процесу на ка-федрі ФПдО ЛДМУ.

Осо-би-с-тий вне-сок здо-бу-ва-ча. Автором спос-те-рігались 73 хворих з ді-аг-но-зом гігантських виразок ДПК, з них у 42 спошукувачем безпо-середньо про-ве-дено хірургічне ліку-ван-ня; приймав участь у прове-денні рент-гено-ло-гіч-них ме-то-дів обстеження, езофаго-гаст-родуодено-скопії та ульт-ра-звуко-во-го дос-лідження внутріш-ніх органів; проведена також час-ти-на дослід-жень іму-но-логічних і біохімічних по-каз-ни-ків у обсте-же-них хво-рих. Автором зап-ро-по-но-вано і впроваджено до практики способи ушивання кукси ДПК з імп-лан-та-цією великого дуоденального сосочка.

Ап-ро-ба-ція ро-бо-ти. Матеріали дисер-тації докла-де-но і обговорено на юві-лейній конференції мо-лодих вче---них і спе-ціа-лістів ЛДМУ (Луганськ, 1996); науко-во-практичній кон-фе-ренції, прис--вяченій 15-річчю ка-фед-ри хірур-гічних хво-роб Харківського державного медич--ного університету (Хар---ків, 1998); за-сі--даннях обласної спілки хірургів (Лу-ганськ, 1995-1999); науковій кон-фе-рен-ції кафедр загальної гос-пі-тальної хірургії і хірургії ФПдО ЛДМУ (Луганськ, 1999); ре-гіо-наль---ній науковій кон-фе-рен-ції "Екологія промис-ло-во--го регіону Донба---су" (Лу-ганськ, 1995); науковій конференції "Ак-туальні пи-тання теоретичної та клі-ніч-ної медицини на сучас---ному рівні" (Полтава, 1996).

Пу-б-лі-ка-ції. Ре-зуль-та-ти ди-сер-та-ції опу-б-лі-ко-ва-ні в 10 на-у-ко-вих стат-тях у фа-хо-вих ви-дан-нях (в то-му чи-с-лі – 3 без співавторів), 2 те-зах до-по-ві-дей на-у-ко-вих кон-фе-ре-н-цій; є 2 свідоцтва на винахіди та 3 рацпропозиції.

Структура дисертації. Робота викладена на 132 сто-рін-ках машинопису. Дисер-тація склада-єть-ся із вве-ден-ня, ог-ля-ду літератури, 4 розділів влас-них дослід-жень, заключення і висновків. Бібліог-ра-фіч-ний покажчик включає 269 дже-рела, в тому числі 79 - зарубіжних. Дисертація включає 14 таблиць, 19 рисун-ків, 9 ви-писок з історій хвороби.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим наг-ля-дом знаходилось 772 хворих на ВХ ДПК віком від 18 до 70 років, яким виконано хірургічне лікування. У 73 (9,6%) з них вияв-лено ГВ (60 чо-ло-віків і 13 жінок). Середня три-ва-лість захворювання складала 6,8 років. В 52,1% спос-те-ре-жень ви-яв-лена супутня соматична пато-логія (іше-мічна хво-роба сер-ця, гіпертонічна хвороба, цук-ровий діабет, хроніч-ний бронхіт та інш.).

Методи дослідження включали вивчення загаль-но-прий-ня-тих клінічних показників, а також проведення інст-ру-мен-таль-них методів дослідження (рент--ге-нографію, рент-ге-но-ско-пію, езо-фагогастро-дуодено--ско---пію та ульт-разву-кове до-с--лід-жен-ня внут--ріш-ніх органів). У хворих, які були про-опе-ровані в плановому порядку, вивчався стан шлункової сек-реції та проводилась апоморфінова проба Borgstrom для виявлення схильності до демпінг-синдрому. Імуно-ло-гіч-ні тести проводились у відділі екологічної генетики та іму-но-логії Українського наукового генетичного центру МОЗ та НАН України. Воно заклю-чалось у вив-ченні кіль-кості ТВ- лім-фо-ци--тів та субпопуляцій Т-хелпе-рів/ін-дук--торів та Т-супресорів/кілерів в ци-то-ток--сич-ному тесті з моно--кло-наль-ними антитілами класів CD-3+, CD-22+, CD-4+, CD-8+ фір-ми Ortho Diagnostic Systems Inc (USA). Вира-ховували іму-норегулюючий індекс СD4/CD8 як спів-від-но-шен-ня Т_клі-тин з хелпер-ною та супресорною актив-ніс-тю; на-п-рав-лен--ня зсу-вів іму--но-логічних показ-ників оціню-ва-ли за-собом “іму--но--ло-гічного ком-пасу”. Функ-ціональна ак--тив-ність Т_клі----тин оцінювалась за допомогою ре-ак-ції бласт-транс-фор-ма-ції лімфоцитів (РБТЛ) у відповідь на дію фіто-гем-аг-лютиніну. З гу-моральних показників вивчали вміст іму-ногло-бу-лінів сиро-ват-ки крові, кон-цент-рацію цир-ку-лю-ючих імунних комплексів (ЦІК) та їх мо-ле-ку-лярний склад засо-бом диференційної преципітації у 2%, 3,5% і 6% роз-чи-нах полі-етилен-гліколя з молеку-лярною масою 6000 даль-тон. Вивчення фагоцитарної актив-ності мо-но--цитів (ФАМ) пе-ри-ферій-ної кро-ві про-во-дилось модифікованим чашеч-ко-вим методом. Для характеристики ау-то-іму-н-них по-каз-ників ви-ко--рис-то-ву-вали реакцію гальмування міграції лей-ко-ци-тів (РГМЛ) капілярним засобом з антигенами із слизової оболонки ДПК, шлун--ка, стінки жовчного міхура, тканини під-шлун-кової залози та ліпо-про-теї-дом печінки людини. Імуноло-гіч-ні показ-ни-ки у па-ці-єн-тів з ГВ порів-ню-ва-лись з групою хворих на ВХ з ви-раз--ками діаметром від 0,5 до 1,0 см віком від 30 до 50 років. За нор-му імуно-ло--гічних показ-ників узяті дані між-ка-фед--ральної ла-бо-ра-торії ЛДМУ. Ма-тема-тична обробка отриманих да-них здійс---ню-валась на ПЕОМ Celeron 300з вико-ристанням стан-дар--т-ного па-кету прик-лад-них про-грам.

Отримані результати та їх обговорення. В результаті про--веденого дослідження встановлено, що клі-нічна кар-тина ГВ ДПК у обстежених хво-рих харак-те-ри-зувалась знач--ною різно-ма-ніт-ніс-тю і залежала, в основному, від розташування виразкового про-цесу в ДПК, його про-тягу, а також від наявності таких уск-лад-нень як пенетрація, сте-ноз, крово-теча і перфорація. При хро-ніч-но-му пе-ребігу ви-раз-кового процесу у обстежених хворих основ-ним про-явом зах-во-рю-вання були болі у верхньому поверсі черевної по-рож-нини, які відмічались в 90,4% спостережень і лише в 9,6% випадках виразки були “німі”, а першими симп-то-ма-ми хво-ро-би явились кровотеча і перфорація. В ранніх тер--мінах зах-во-рювання болі характеризувались сезон-ністю; загост-рення виникали восени і весною. Консер-ва-тивна те-ра-пія но-сила стійкий ефект і “світлі” про-між-ки тривали від 3-5 мі-ся-ців до 1,5-2-х років. При тривалості зах-во-рю-ван-ня понад 5-7 років сезонні за-гост-рення ВХ не спос-терігались. За-гострення вини-кали без будь-яких при-чин, носили стій-кий харак-тер; була характерною відсут-ність світ-лих про-міжків. З об’єк-тив--них ознак у хворих зазначені болі при паль-пації в правому під-ре-бер’ї і епігас-трії, їх поси-лення при перкусії передньої черевної стін-ки, обкладеність язику, блі-дість шкі-ри та анемія при наявності кро-вотечі, пе-ри-тонеальні яви-ща при перфорації ви-разки. Ми виділяли такі форми клі-ніч--ного перебігу ВХ при ГВ ДПК: I. Типова форма з бо-льо--вим синд-ромом у епі-гаст-рії і наявністю клінічної кар-тини ВХ; II. Атипова форма з больо-вим синд-ромом в правому під-ребер’ї, правій попе-ре--ковій об-ласті та III. Без-больова фор-ма. При кожній з цих форм виділялась також ВХ а) уск-лад-не-на пенетрацією або пенетрацією і стено-зом; б) крово-те-чею; в) перфо-ра-цією.

Таблиця

Частота окремих форм та ускладнень ВХ при ГВ ДПК

Перебіг ВХ | Пенет-рація | Пенетра-ція і стеноз | Крово-теча | Перфо-рація | Всьо-го

Типо-вий | 6 | 13 | 7 | 3 | 29

Ати-повий | 5 | 16 | 11 | 5 | 37“

Немі” ГВ | - | 1 | 4 | 2 | 7

Всього | 41 / 56,2% | 22/30,1% | 10/13,7% | 73

В більшості випадків перебіг ВХ при ГВ ДПК харак-те-ри-зу-вався ати-повістю перебігу, яка виявлена в 50,7% спос-тере-жень, при цьому діагноз ВХ було вста-нов-лено лише при рент-ге-нологічному або фіброгаст-ро--ско-піч-ному обс-те-женні: у 21 (28,8%) пацієнта з хро-ніч-ним перебігом ВХ, у 11 (15,1%) - при уск-ладненому перебізі ВХ кровотечею, а у 5 (6,8%) - при пер-фо-ра-ції виразки. Частина хворих надійшла до хі-рур-гіч-ного стаціо-нару не маючи ви-раз-кового анам-незу, але з на-яв-ністю кро-вотечі із шлунково-кишкового трак-ту (4 па-ці-єнта) або пери-то-ніту внас-лідок перфо-рації вираз-ки (2 особи). Пенетрація виразки до суміжних органів від--мічена в 56,2% випадків, причому в 16,4% вона суп-ро-вод-жувалась піло-ро_або дуоденостенозом; в 30,1% спос--те-режень відміче-на кровотеча до шлунково-киш-ково-го трак-ту і в 13,7% - пер-фо--рація до вільної черевної порож-нини, причому час-тіше ці уск-лад-нення відмі-чались у хворих з тривалим терміном захворювання.

На підставі даних інструментального обстеження і знай-де-них під час операції змін в ДПК ми класи-фі-кує-мо ГВ на три види: 1) з локалізацією виразки в межах луковиці ДПК (буль-бар-ний тип); 2) з локалізацією виразки поза меж лу-ко-виці ДПК, коли нижній край її роз-та-шований нижче переходу поперечних складок у поздовжні (пост-буль--барний тип); 3) з утягненням до виразкового процесу як лу-ковиці ДПК, так і її пост-буль-барного відділу (проміжний тип).

При кожному з цих видів ми відмічали розта-шуван-ня ви-ра-зок від-носно кон-туру ДПК, виділяючи задні, задньо-бо-кові та циркулярні виразки. ГВ розта-шо-вувались в луко-ви-ці ДПК у 12 (16,4%), у 26 (36,6%) осіб - у пост-буль--бар-ному її відділі і у 35 (48,0%) мали проміжний характер. Встанов-лено, що у 64 хворих (87,7%) виразки локалізу-вались на задньо-боковій і задній стінках, а у 9 (2,3%) пацієнтів носили циркулярний характер.

При хронічному перебігу виразкового процесу пенет-рація ГВ ДПК визначалась в головку підшлункової залози у 32 хворих, в гепатодуоденальну зв’язку - у 6-ти, до жовч-ного міхура - у 2-х і у печінку - у одного пацієнта. Із 22 па-ці-єнтів, які були прооперовані з приводу ГВ ДПК, що кровоточать, у 17-ти з них виявлена пенетрація виразки в головку підшлункової залози, у 3_х - в гепатодуоденальну в’язку і у одного - до жовчного міхура. Інші 7 хворих із 10 про-оперованих з приводу перфорації ГВ ДПК мали пе-нет-ра-цію у головку підшлункової залози. У 7-ми хворих з кровотечею і у 5-ти - з перфорацією ГВ поряд з пенетрацією виразки мав місце і стеноз ДПК. У 17 (23,3%) хворих як з хронічним, так і ускладненим кровотечею і перфорацією перебігом ВХ ДПК відмічена одночасова пенетрація виразки у два і більше органів.

В результаті проведення імунологічного дослід-жен-ня хворих з ГВ ДПК встанов-лено розвиток Т-лім-фопенії (зни-жен-ня числа CD3+-клі-тин - тотальної популяції Т-лім-фоцитів), дис-ба--лансу суб-популя-цій-ного складу Т_клі-тин за рахунок пере-важ-ного зниження кіль-кості CD4+-клі-тин (цир-кулюючі Т_хел-пери/індуктори). Це приводило в біль-шос-ті випадків до чітко вираженої тенденції до зниження іму-норе-гу--люючого індексу CD4/CD8, який відбиває спів-від--ношення хелперної і супресорної субпопуляції Т_лімфо-ци-тів. Поряд з цим відмічено істотне зменшення показників як спонтанної, так і індукованої ФГА РБТЛ, що вказувало на зниження функційної активності лімфоцитів. Індиві-ду-альний аналіз імунологічних показників у обстеже-них хво-рих з використанням методу “імунологічного компасу” доз-волив відмітити, що у більшості з них має місце вто-рин-на імунологічна недостатність, переважно за відносним супресорним варіантом. Це особливо стосується хворих на ГВ ДПК із ускладненим перебігом ВХ. Показово, що в низці випадків, як правило при наявності пенетрації ГВ до суміжних органів, поряд з хелперною відмічалась чітко виражена тенденція до зниження і супресорної субпопуляції Т-лім-фо-цитів (CD8+-клі-тини), що приводило до нез-нач-ного зменшення імунорегулюючого індексу, а інколи і до його зростання. При наявності ускладнених форм ГВ відносний супресор-ний ва-ріант вторинного імуноде-фі-циту як правило поєд-нувався з низьким рівнем В-лімфо-ци-тів, тобто у цих пацієнтів має місце чітко виражена В-лім-фо-цитопенія. Поряд з цим виявлено, що у хворих на ГВ ДПК був під-ви-ще-ний загальний рівень ЦІК в серед-ньо-му в 1,8 рази (3,340,25 г/л при нормі 1,88±0,04 г/л), пере-важно за раху-нок зростання кон-цент-рації найбільш пато-ген-них середньо- та дрібно-молекулярних імунних комп-лек-сів. Рівень сироваточ-них імуно-г-лобу-лінів А та М у хворих на ГВ ДПК мав тен-денцію до зниження. У переважної біль-шос-ті обсте-жених з ГВ ДПК виявлено зниження по-каз-ників ФАМ, особ--ливо характе-ри-зуючих фазу пе-рет--рав-лення. Вста--нов-лено також суттєве зни--ження показників міг-ра-цій-ного індексу в РГМЛ з аутоан--ти-генами, що вказувало на активацію аутоімун-них реакцій. Показово, що в після-опе-раційному періоді після операції на “виклю-чення” виразки, коли ГВ залишалась в ДПК, незважаючи на покращання за-галь--но-го стану хво-рих, низка імунологічних показників суттєво не поліпшувалась. Це підтверджувалось перш за все збере-женням високого рівня аутоімунних та імуно-комп--лексних реакцій, а в подальшому - тенденцією до подальшого знижен-ня показни-ків РГМЛ та зростання вміс-ту ЦІК, що в клінічному плані проявлялось рецидивом ВХ та розвитком ускладнень. Показово, що вира-же-ність імун-них зсувів в певному сту-пе-ні залежала від тяж-кості клі-ніч-ного перебігу ВХ та була мак-симальною при ускладне-них формах ГВ. Порів-няння вив-чених показників клі-тин-ного іму-нітету у хворих з ГВ та ви-раз-ками звичайних роз-мі--рів дозволило відмітити, що у пацієнтів з наявністю ГВ ДПК Т-лімфопенія вира-жена більш суттєво, а показ-ник РБТЛ знижу-вав-ся більш значно. Вста-новлена чітка тен-ден-ція до зростання показ-ника РБТЛ одночасно із зростанням вели-чини коефіцієнту CD4/CD8, що свідчило про наяв-ність пря-мого корелятив-ного взає-мозв’язку (r=+0,586).

Вивчення коре-ля--тив-них взає-мозв’язків між показ-ни-ками ФАМ та рівнем ЦІК показало наяв-ність зворотнього коре-ля--тив-ного зв’язку між індексом пе-ретравлення та рівнем серед-ньо-молекуляр-ної фрак-ції ЦІК (r=0,685). Отже, у хворих на ГВ ДПК формується вторинний іму-но--дефіцит пере-важно за відносним супресорним варіантом, із зни-жен-ням функціональної актив--нос-ті Т-лім-фоцитів, по-каз-ників ФАМ та зростанням рівня ауто---сенси-білізації, що повинно вра-хо-вуватись при проведенні лікувально-реабі-лі-таційних заходів.

Характер виконаних оперативних втручань при ГВ ДПК залежав від клінічного перебігу ВХ, локалі-зації виразки, наявності і вида ускладнень, а також супут-ньої па-тології і загального стану хворих. Основ-ним видом опера-тив-ного втручання при ГВ у обсте-жених хворих була резекція шлунка, яка здійснена у 57 (78,1%) з них за мето-дом Гоф-мейстера-Фінстерера. При постбульбарній та про-між-ній локалізації ГВ таку операцію ми визначаємо як гастро-дуо--де-нальну резекцію, оскільки вида-ляється не лише 2/3 шлунка, але ж і верхньо-горизонтальна частина ДПК.

Гастродуо-де-наль-на резекція була вико-нана у 2-х (2,7%) хворих з луко-вич--ною локалізацією ГВ та хронічним перебігом ВХ, у 23 (31,5%) - з пост-буль-барною (у 14 - з хро-ніч-ним пере-бі-гом і у 9 - з кровотечею) та у 32-х (43,8%) – з проміжною локалізацією ГВ (у 15 –з хронічним перебігом, 12 – з кровотечею та у 5 – з перфорацією ГВ). Резекція шлун--ка на “виключення” ви-раз-ки була вик-о-нана у 7-ми хво-рих з хронічним перебігом виразкової хво-роби в плано-во-му порядку. Не--обхід-ність такої операції ви-ник-ла у пацієнтів віком понад 60 років, які мали тяжкі супутні захворювання, коли вико-нання гаст-родуо-де-нальної ре-зек-ції збільшувало час і ризик опера-тивного втру-чан-ня та роз-та-шовувались виразки у цих хворих у перехідному та пост-буль-барному відділах ДПК. Органозберігаючі опе-ра-ції виконані у 9 (12,3%) хво--рих з луковичною ло-ка-лізацією ГВ. Екстеріоризація виразки з дуоденопластикою і стов-бу-ро-вою ва-го-томією виконана 2-м хворим з хронічним пе-ре-бігом виразкової хвороби; у 4-х па-цієн-тів здійснено висі-чен-ня перфоративних виразок з дуодено-плас-тикою і прок-симальною селективною ва--гото-мі-єю, а також 3-м хворих – ант--рум-ектомія з ваготомією (з хро-ніч-ним перебігом, кро-во-течею та з перфорацією ГВ).

При оперуванні хворих з постбульбарною ло-калізацією ГВ в ДПК у 13 (17,8%) з них було виявлено розташування їх безпо-середньо поблизу вели-кого дуо-денального сосочка (ВДС), а у 4-х хворих, поряд з цим, до вираз-ко-вого процесу був утягнений і малий дуоденальний сосочок. Хронічний пе-ребіг виразкового процесу мав місце у 10 пацієнтів і уск-лад-нений кро-во-течею - у 3-х осіб.

Нами розроблено і клінічно апробовано два спо-соби ушивання кукси ДПК при постбульбарній лока-лі-зації ви-раз-ки. Перший спосіб виконується при суміс-ному відкритті вірсунгової і санторі-ніє-вої протоків до просвіту ДПК у ВДС і полягає він в імплантації його до нижнього кутка кукси ДПК та ви-ко-ристанні ушитої частки кукси з над-лиш-ком перед-ньої стінки для тампону-ва-ння кратеру виразки на підшлунковій залозі. Другий спосіб викорис-то-вується при окремому впадінні вірсун-гової і санторі-ніє-вої протоків до прос--віту ДПК, які розташовані безпосередньо в кратері ви-разки, і полягає він в імп-лан-та-ції ВДС до кутка кукси ДПК та накла-дан-ням панкреато-дуоде-нос-томи між неу-ши-тою часткою кукси ДПК і підшлунковою залозою у місце відкриття у неї протоки підшлун-кової залози. Це дозволяло вивести ГВ поза просвіт ДПК, попередити сте-ноз великого і малого дуоденального сосочків, а також забезпечити нормаль-ний пасаж жовчі і панкреатичного соку.

Щодо цих двох способів радикального хірур-гіч-ного лі-ку-вання біля-сос-очкових виразок ДПК отримано патенти на ви-нахід № і №  від Федерального інс-ти-туту промислової особистості (Росія) від 10.02.2000 р.

Однією з важливих умов при виконанні гастро-дуо-де--наль-ної резекції у хво-рих на ГВ ДПК, особливо при лока-лі-зації виразки біля ВДС, є необ-хід-ність деком-пресії позапе-чінко-вих жовч-них протоків шля-хом дре-нування за-галь-ної жовч-ної протоки або нак-ла-дання мікрохолецистостоми з ме-тою по-передження ви--ник-нен-ня післяопера-цій-но-го панк-реа-титу і неспро-мож-нос-ті швів кукси ДПК. Мікрохо-лецис-тостомію до-цільно виконувати у тих ви-пад-ках, коли не-можливо дре-ну-вати загальний жовчний про-ток внаслідок наяв--ності за-пальної інфільтрації пе-чін-ково-дванад-цяти-па-лої зв’яз--ки або ж коли його пошук пов’язаний з небезпекою пора-нення печінкових судин. Здійснення дренування по-за-пе--чінкових жовчних про-то-ків також показано при проник-ненні виразкового кратеру у товщу підшлун-ко-вої залози глибше, ніж на 0,5 см, або якщо до операції у хворого з ви-раз-кою, яка пенетрує, при загос-тренні ВХ активність ді-ас-тази у сечі перевищує 256 одиниць.

У випадках розвитку гострих деструктивних про-цесів в ділянці жовчного міхура або повному утяг-нен-ні до за-паль-ного інфільтрату печін-ко-во-дванад-цяти-па-лої зв’язки, яка є часткою кратеру ГВ ДПК, і їх вери-фікація являє знач-ні тех-нічні труднощі, доцільно використовувати мікро-хо-ледо-хо--гепа-тікостомію. Де-ком--п-ресія позапечінкових жовч-них про-то-ків виконана у 21 (28,8%) хворого з ГВ ДПК. Крім того, всім хворим, якім була виконана гастродуоденальна ре-зекція, проводилась назогастральна декомпресія тонким зондом приводячої петлі гастроентероанастомоза.

З 73 прооперованих нами хворих видужали 72 і по-мер - 1 (1,4%) пацієнт. У 13 (17,8%) хворих в ран-ньому післяопе-ра-цій-ному періоді відмічено низку уск-ладнень. Од-ну групу з них складали ускладнення, що виникли в місці хі-рур--гіч-ного втручання (в 15,1% випадках); дру-гу - усклад-нення, які були обу-мовлені по-рушеннями функції інших органів і систем (2,7% спос-тережень). У 3-х хворих від-мічались два і більше уск--ладнень одночасово.

Кровотеча в ранньому після-опе-раційному періоді спос-тері-галась у 2 (2,7%) па-ці-єнтів. У одного з них вона носила внутрішньо-черев-ний харак--тер і була обумовлена інтра-опе-раційною трав-мою селезінки, що потре-бу-ва-ло виконання сплен-ек-томії. У іншому випадку у хворого з перфорацією ГВ в луковиці ДПК після гастродуоденальної резекції за Гофмейстер-Фінстерером виникла кро-вотеча з малої кри-виз-ни кукси шлун-ка, яка потребувала релапа-ро-томії і зупи-нен-ням кровотечі шляхом проши-ван-ня судини, яка кро-во-то-чить, після гастротомії. Післяопе-рацій-ний панкреа-тит розвинувся у 4 (5,5%) хворих, прооперованих в пла-новому порядку. У них від-мі-чалось порушення функції шлунково-кишко-во-го трак-ту протягом 5-7 днів, що було викли-кано парезом кишеч-ника, по-рушенням евакуації з кукси шлунка. На нашу думку, причиною розвитку даного ускладнення є травма під---шлункової залози під час операції. Не виключно, що має значення і розвиток гіпертензії в жовчовивідних шля-хах внас-лідок механічного здав-лен-ня дистального від-ділу холедоху запальним ін-фільт-ратом, що можна по-пере-дити дренуванням жов-човивідних протоків і вико-рис-тан-ням цитостатиків і сандостатину.

Неспроможність кукси ДПК мала місце у 4-х (5,5%) хво-рих з пост-буль-барною ло-калізацією вираз-ки; двом па-цієн-там була виконана гаст-родуо-де-нальна резекція за Го-фмейс-тер-Фінс-те-ре-ром з імп-лантацією ВДС і ушиванням кукси ДПК за на-шою методикою, яка була доповнена зовнішнім дре-ну-ванням жовчо-вивідних шляхів. Виконання пов-тор-ної лапаротомії у цих хворих не було потрібне, а дрену-вання черевної порожнини і кукси ДПК проводилось через контра-пертуру в правому під-ре--бір’ї. Хірургічне втру-чан-ня видалось ефек-тив-ним і дуо-де-нальні свищі у цих хворих загоїлись самостійно. Ще у двох хворих з постбуль-бар-ною локалізацією ви-разки ДПК була виконана резекція шлунка на “вик-лючення” виразки у зв’язку з наявністю у них тяжкої супутньої патології. Один пацієнт видужав, а другий помер від прогресуючого виснаження. Отже, ре-зекція шлунка на “вик-лючення” вираз-ки не гарантує від розвитку не-спро-мож-ності її кукси.

Нагноєння післяопераційної рани відмічено у 2-х хво-рих. У 4_х пацієнтів в післяопераційному періоді від---мічено розвиток гіпостатичної пнев-монії. Як пра-вило, ці уск-лад-нен-ня спостерігались у ослаблених хво-рих, які були про-оперовані за невідкладними ста-нами з приводу ви-ник-нення кро-вотеч і перфорацій ГВ ДПК. Всі випадки цих усклад-нень за-вер-ши-лись виду-жанням після проведення відпо-від-ної антибак-те-ріальної і симп-томатичної терапії.

Відмінні віддалені результати оперативного ліку-ван-ня хво-рих з ГВ ДПК при спостереженні протягом до одного року за класифікацією Visick визна-чено в 78,8% випадків, до трьох - в 78,3%, до п’яти років спостереження - в 86,7% і до 10 років - в 91,3% випадків; добрі віддаленні ре-зуль-тати - в 17,3%, 13,9% і в 6,7% випад-ків від-повідно про-тягом одного, трьох та п’яти років спостереження. Задовільні ре-зуль-тати опера-тив-ного лікування при тер-мі-ні спос-те-ре-жен-ня до 10 років було отримано у одного хворого, який страж--дав на демпінг-синдром легкого сту-пеня. Неза-до-віль-ний віддалений резуль-тат оперативного ліку-вання виз-на-чено лише у одного хворого, який мав рецидив виразки ДПК через 6 років піс-ля ви-сі-чен-ня ГВ ДПК.

Таким чином, хірургічне лі-кування гі-гант-ських виразок ДПК уяв-ля-ється важ-ким і потребує доброї орі-єн-тації хі-рур-га в топографо-ана-то-міч--но-му розта-шу-ван-ні виразки і нав-ко-лишніх тка-ни-нах. Вибір способу опе-рації за-лежить від ха-рак-те-ру уск-ладнень та за-гального стану хворого. При цьому основним видом оператив-ного лі-кування хворих з ГВ ДПК проміжної та постбульбарної локалізації, на нашу думку, є гастро-дуоденальна резекція з видаленням виразки, а при локалізації ГВ у луковиці ДПК необхідно виконувати різні види органозберігаючих операцій.

ВИСНОВКИ

1?

2?

3?

4?

5?

СПИСОК ОПУБЛІКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1?

2?

3?

4?

5?

6?

7?

8?

9?

10?

11?

12?

13?

14?

АНОТАЦІЯ

Курочка І.Є. Хірургічне лікування гігантських ви-ра-зок два-надцятипалої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія. - Харьківський державний ме-дич-ний уні-вер-ситет. - Харьків, 2000.

Дисертація включає результати комплексного кліні-ко_інст--румен-таль-ного та імуно-логіч-но-го обстеження 73 хво--рих з гігантськими виразками (ГВ) дванадцятипалої кишки (ДПК). Вста-новлено, що ГВ ДПК є одним з варіан-тів перебігу виразкової хвороби і зуст-річаються в 9,6% випадків. Їх харак-теризує ати-по-вість і тяжкість клінічного пере-бігу. В 43,8% випадках відмі-чено розвиток кровотечі і перфорації виразки. У хво-рих на ГВ має місце роз-виток вто-ринної імуно-ло-гічної не-дос-тат-ності, переважно за відносним супре-сор-ним ва-ріантом, зростання рівня ауто-імун---них та іму-но-комп-лексних реакцій. Радикальним мето-дом лі-ку-вання постбульбарних та проміжних ГВ ДПК є гастродуоденальна резек-ція з видаленням ви-разки; при цьому при локалізації виразки в пост-буль-барному відділі ви-никає необхідність в імп-лан--тації вели-кого дуоденального со-соч-ка і накладанні розванта-жу-валь-ної хо-ле-цистостоми. Близь-кі та від-да-лені результати опе-рації при пра-вильному об-ранні мето-ду лікуваня є сприят-ли-ви-ми у переважній біль-шості хворих із ГВ

Ключові слова: гігантські виразки, дванадця-ти-па-ла кишка, імунітет, гастродуоденальна резекція, ваго-то-мія

АННОТАЦИЯ

Курочка И.Е. Хирургическое лечение гигантских язв двенадцатиперстой кишки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кан-ди-да-та медицинских наук по специальности 14.01.03 – хи-рур-гия. – Харьковский государственный ме-ди-цин-ский уни-вер-ситет. - Харьков, 2000.

Диссертация включает результаты комплексного клини-ко_инст-румен-таль-ного и иммуно-логического обсле-дования 73 больных с гигантскими язвами (ГЯ) двенад-ца-типерстной кишки (ДПК). Установлено, что ГЯ ДПК яв-ля-ются одним из ва-ри-ан-тов течения яз-вен-ной болезни и встречаются в 9,6% наблюдений. Кли-ни-ческая картина ГЯ ДПК у обследованных больных харак--те--ри-зовалась раз-нообразием проявлений и опре-де-лялась местом распо-ложения язвенного процесса в киш-ке, его протя-жен-ностью, а также наличием ослож-не-ний (пенетрация, стеноз, крово-те-чение и перфо-ра-ция). Язвенный процесс с локализацией в области луко-вицы (бульбарный тип) имел место в 16,4% наблю-де-ний, вне луковицы ДПК, когда нижний ее край рас-положен ниже перехода поперечных складок в про-дольные (пост-буль--барный тип) – в 36,6% случаев и в 48,0% ГЯ располагались как в луковице, так и в пост-буль-барном отделе (промежуточный тип). У 64 больных язвы локализовались на зад-не--боковой и зад-ней стен-ках кишки, а у 9 пациентов носили цирку-лярный характер. При хро-ническом течении язвен-ного процесса основ-ным прояв-лением заболе-ва-ния были боли в верхнем этаже брюшной полости и лишь в 10% случаев язвы были “немые”, а первыми симп-томами забо-левания явились кровотечение и перфо-ра-ция. В 51% наблюдений течение ГЯ ДПК бы-ло атипич-ным, а диагноз уста-новлен при рентгено-логи-ческом и фиб-ро--гастро--ско-пич-еском обследовании (в 29% случаев при хро-ни-чес-ком течении язвенной бо-лез-ни, в 15% - при ослож-ненном течении кро-во--те-чением и в 7% - при перфорации язвы). Пенетрация ГЯ ДПК отмечена в 56% наб-лю-дений, причем в 16% случаев она соче-талась с пило-ро_или дуо-де-но--сте-но-зом; в 30% наблю-дений отмечено желудочно-кишеч-ное кровоте-че-ние и в 14% - пер-фо--рация в свободную брюшную полость.

У больных с ГЯ ДПК имело место развитие вторичной иммуноло-гической недостаточности, пре-и-му-щественного по относительному супрес-сор-ному ва-ри-анту, возростание уровня аутоиммунных и им-му-но-комп-лекс-ных реакций на фоне снижения функцио-нальной активности лимфоцитов.

Основным видом опера-тив-ного вмешательства бы-ла резекция желудка, которая осуществлена в 78% слу-чаев по мето-ду Гоффмейстер-Финстерера. Резек-ция желудка на “выключение” язвы была выполнена у 7_ми больных с хро-ни-ческим течением язвенной болез-ни, преимущест-вен-но у пациентов в возрасте бо-лее 60 лет, которые имели со-путст-вующую со-ма-тическую пато-логию. Органосох-раняю-щие ме-тодики оперирования применены у 9-ти (12,3%) боль-ных с луковичной локализацией ГЯ. При постбульбарной ло-ка-ли--за-ции ГЯ ДПК в 18% наблюдений (13 боль-ных) выя-в-лено их рас-поло-жение в области боль-шого дуоде-нального сосочка (БДС), а у 4-х боль-ных в язвенный процесс наряду с этим был также вов-ле-чен и малый дуоденальный сосочек (МДС). Нами разработаны и апроби-рова-ны два способа ушивания культи ДПК при постбульбарной лока-ли-зации язвы. Первый способ выполняется при совмест-ном откры-тии вирсунгова и сан-то-ри-ние-вого протоков в просвет ДПК, и заклю-чается в имплантации БДС в угол культи ДПК и использовании ушитой части культи с из-лишком перед-ней стенки для тампониро-ва-ния кратера язвы на под-желудочной железе. Второй способ применяется при раз-дель-ном впадении вирсун-гова и сантори-ние-вого прото-ков в просвет ДПК, ко-то-рые рас-по-лагаются непосредст-венно в кратере язвы, и заключается он в имп-лан--та-ции БДС в ниж-ний угол культи ДПК и наложении панкреато-дуо-де--нос-томы меж-ду неуши-той частью культи ДПК и поджелу-доч-ной железой в месте открытия в ней протока подже-лудочной железы.

Из 73 прооперированных больных выздоровели 72 и один умер. В 18% случаев в ран-нем послеопера-цион-ном периоде отмечено ряд осложнений: 15% из них сос-тавили состояния, которые возникли в месте хи-рур--гического