Львівський державний медичний університет

ім. Данила Галицького

Король Ярослав Аркадійович

УДК: 616.33-002.44-005.1-089-06-089.193.4

Паліативні операції
в лікуванні виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею

14.01.03 - Хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Львівському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Фільц Орест Володимирович

професор кафедри хірургії ФПДО

Львівського державного медичного університету

ім. Данила Галицького

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Грубнік Володимир Володимирович

завідувач кафедри хірургічних хвороб

з післядипломною підготовкою

Одеського державного медичного університету

доктор медичних наук, професор

Русин Василь Іванович

завідувач кафедри госпітальної хірургії

Ужгородського державного університету

Провідна установа:

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, кафедра шпитальної хірургії №2.

Захист дисертації відбудеться 13 жовтня 2000 р. о 11 год. 00 хв. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України

(79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

(79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 12 вересня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Шлунково-кишкова кровотеча (ШКК) - найпоширеніше і найтяжче серед ускладнень виразкової хвороби (ВХ), що є основною причиною смерті хворих із цією патологією [Саенко В.Ф. и соавт., 1997; Legrand M.J. et al., 1996]. Незважаючи на широке впровадження у клінічну практику високоефективних медикаментозних засобів (блокатори шлункової секреції, середники ерадикації Helicobacter pylori), за останні 20 років частота виникнення ШКК не зменшується [Damanakis K. et al., 1996; Katkhouda N., 1994; Legrand M.J. et al., 1996; Sachdeva A.K. et al., 1991; Scamporrino A. et al., 1991].

Геморагія при ВХ зупиняється спонтанно і під впливом консервативних засобів приблизно у 65-75% хворих [Marx A. et al., 1991; Sachdeva A.K. et al., 1991; Zuccaro ]. У решти пацієнтів, при неефективності консервативного лікування, залишається тільки хірургічне втручання як єдиний спосіб, який дозволяє надійно зупинити кровотечу чи попередити її рецидив [Brearley S. et al., 1987]. З цією метою найчастіше використовують втручання на виразці з доповненням його ваготомією (ОВ) [Братусь В.Б. и соавт., 1990; Гринберг А.А., 1990; Кабанов Н.Я. и соавт., 1985; Коморовский Ю.Т. и соавт., 1988; Курыгин А.А. и соавт, 1989; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1988; Legrand M.J. et al., 1996] та резекцію шлунка [Десятерик В.И., 1996; Фищенко Я.А. и соавт., 1992; Эсперов Б.Н. и соавт., 1990; Damanakis K. et al., 1996; Heinz J. et al., 1989]. Проте обсяг цих стандартних, добре опрацьованих операцій при триваючій профузній геморагії, масивній крововтраті, похилому віці хворих з важкою декомпенсованою супутньою патологією, нерідко перевершує компенсаторні можливості ослабленого організму пацієнта, у зв’язку з чим потрібно обмежитися тільки виконанням основного, життєво важливого завдання - зупинити кровотечу. Саме в таких ситуаціях виникає необхідність застосування паліативних операцій (ПО), тобто втручань, метою яких є тільки забезпечення гемостазу без намагання вилікувати пацієнта від ВХ.

Проте ПО не надається належного їм значення. Вони не “стандартні”, часто імпровізовані; в літературі немає чітких показів до застосування їх окремих різновидів, не опрацьовано їх класифікації. Відсутні роботи, які б розглядали і аналізували ускладнення цих операцій; здебільшого автори вказують на їх високу летальність, не згадуючи навіть причин смерті. Залишаються невивченими їх віддалені результати. А саме найважчими є хворі, яким доводиться застосовувати ПО з метою лікування виразкової хвороби, ускладненої кровотечею. Вони становлять основну причину високої післяопераційної летальності, яка, за різними відомостями, досягає 10 - 50% [Десятерик В.И., 1996; Kolkman J.J. et al, 1996; Legrand M.J. et al., 1996; Sachdeva A.K. et al., 1991].

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота є фрагментом планової міжкафедральної науково-дослідницької роботи “Вдосконалення діагностично-лікувальної тактики при гострих шлунково-кишкових кровотечах різного генезу” (шифр теми ІН.21.00.0001.96, реєстраційний номер 0199V013955).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - на основі вивчення перебігу та ефективності хірургічного лікування оптимізувати методи діагностики та вибір способу оперативного втручання у хворих з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею (ВХуК).

Для досягнення цієї мети поставлено наступні завдання:

1.

2. Опрацювати класифікацію методик ПО.

3. Вивчити чинники ризику оперативного втручання у хворих на ВХуК і створити формалізовану систему оцінки операційного ризику (ОР).

4. Визначити покази до застосування ПО.

5. Вивчити характер і частоту ускладнень, причин смерті хворих після ПО у порівнянні з іншими методами оперативного лікування.

6. Вивчити віддалені результати ПО.

7. З’ясувати місце ПО у загальній структурі хірургічних втручань з приводу виразкових гастродуоденальних кровотеч.

Об’єкт дослідження: виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнена кровотечею.

Предмет дослідження: контингент оперованих хворих з даною патологією, яким застосовано паліативні операції.

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження, лабораторне (загальний аналіз крові та сечі, біохімічні показники крові, коагулограма), ендоскопічне, рентгенологічне, ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія, інтраопераційна ревізія та патологоанатомічне дослідження, які ми використовували для вивчення безпосередніх та віддалених результатів ПО, випрацювання показів до їх застосування.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено поняття “паліативні операції” стосовно хірургічних втручань з приводу ВХуК. Піддано систематичному аналізу ПО, структуру ускладнень, післяопераційну летальність, причини смерті, створено їх класифікацію. Методами моно- та мультиваріантного аналізу з врахуванням клініко-лабораторних показників гомеостазу організму встановлено передвісники та опрацьовано індекси прогнозування летального висліду оперативного лікування. Визначено покази до застосування різних методів ПО. За допомогою методу Kaplan-Meier виконано прогнозування рецидиву виразки після ПО через різні періоди.

Практичне значення отриманих результатів. Результати дисертації дозволяють оптимізувати тактику лікування хворих на ВХуК, які потребують оперативного втручання, вибрати адекватний обсяг операції для кожного хворого зокрема, і, відповідно, знизити післяопераційну та загальну летальність при цій патології. На індекси визначення ОР отримано 1 посвідчення на рацпропозицію (№727, видане БРІВ управління охорони здоров’я Львівської облдержадміністрації) та 2 акти впровадження.

Рекомендації на підставі результатів дослідження впроваджено в роботу хірургічних відділень Львівської міської комунальної клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, Луцької міської клінічної лікарні, Волинської обласної клінічної лікарні. Результати дисертації використано в процесі навчання інтернів та курсантів на кафедрі хірургії ФПДО Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертаційної роботи обстежував усіх хворих проспективної групи і брав участь у лікуванні частини пацієнтів, включених у дослідження. Провів збір клініко-архівного матеріалу ретроспективної групи. Йому належить ідея опрацювання індексів ОР та дослідження віддалених результатів ПО, зокрема рецидиву виразки. Він самостійно створив комп’ютерні бази даних та провів їх статистичний аналіз, сформулював основні положення та висновки роботи.

Апробація роботи. Матеріали дисертації представлено на науково-практичній конференції “Шляхи оптимізації лікування шлунково-кишкових кровотеч” (Львів, 2000). Апробація відбулася на розширеному засіданні кафедри хірургії ФПДО 25.04.2000 р. (протокол №4).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць: 4 статті в наукових журналах, 7 - у збірниках матеріалів з’їздів та конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається з вступу, семи розділів (огляд літератури, матеріали і методи, чотири розділи результатів власних спостережень і підсумки), висновків, списку використаної літератури і додатку. Текст викладено на 134 сторінках, ілюстровано 46 таблицями і 25 рисунками, виписками з медичних карток стаціонарних хворих. Список літератури містить 250 джерел.

основний Зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Об’єктом дослідження було 3779 хворих, яких лікували з приводу ВХуК у Львівському міському центрі лікування ШКК за період від 1986 до 1999 р.р. Першу, основну групу склали 582 хворих, яким за вказаний період виконано невідкладні оперативні втручання. Із них 473, оперованих від 1986 до 1995 р.р. сформували ретроспективну, а 109, оперованих від 1996 до 1999 р.р. - проспективну підгрупи. Друга група включала 494 пацієнтів, яких за вказаний період оперовано в плановому порядку, третя - 2703 хворих, яким застосовано консервативне лікування. Отримані результати використано для необхідних порівнянь з вислідами лікування хворих першої групи, а також з метою визначення статистичних показників, необхідних для характеристики застосованої лікувальної програми в цілому. Усі групи складають тотальну вибірку пацієнтів, яких лікували у відповідних проміжках часу.

Крім загальноклінічного обстеження, яке включало вивчення суб’єктивної та об’єктивної симптоматики, виконувалися рутинні лабораторні дослідження включно з біохімічними показниками для виявлення недостатності тієї чи іншої системи організму. Основним інструментальним дослідженням була фіброгастродуоденоскопія; за показами виконували різні види рентгенологічного обстеження, ультрасонографію, комп’ютерну томографію; враховували також інформацію, отриману при інтраопераційній ревізії та патологоанатомічному дослідженні. Віддалені результати ми вивчали шляхом виклику колишніх пацієнтів у клініку для контрольного огляду та шляхом обстеження хворих, які повторно зверталися у клініку з приводу загострення ВХ, ШКК чи стенозу воротаря. Для цього застосовували систему Visick; крім цього, враховували результати ендоскопічного і, при потребі, інших інструментальних досліджень.

Серед пацієнтів основної групи переважали чоловіки (430 - 73,9%), вік був різний - від 15 до 91 року (в середньому - 51,615,1 років). У більшості хворих був виразковий анамнез (408 - 70,1%). Серед них 119 (20,4%) пацієнтів в минулому лікувалися з приводу ВХуК, із яких 103 (86,4%) отримували консервативне лікування і у 16 (13,6%) проведено хірургічні втручання (у 8 - ПО, у 8 - ОВ). Переважали хворі з виразкою дванадцятипалої кишки (ДПК) (369 - 63,4%); шлункову локалізацію виразки спостерігали у 197 (33,8%) пацієнтів і поєднану - у 16 (2,8%). Діаметр виразкового кратера виносив від 0,3 до 6 см (в середньому - 1,50,96 см). Більшість хворих госпіталізовано з наявними порушеннями гемодинаміки. У 452 (77,7%) пацієнтів спостерігалася тахікардія (понад 90 уд/хв), у 362 (62,2%) - зниження систолічного артеріального тиску (нижче 120 мм.рт.ст.). У 362 (62,2%) хворих при госпіталізації виявлено показники гемоглобіну нижче 100 г/л і у 373 (64,1%) - зниження показників гематокриту. У 197 (33,8%) пацієнтів визначено наявність супутньої серцево-легеневої, печінково-ниркової та ендокринної патології.

Результати дослідження опрацьовано на IBM PC/AT за допомогою системи керування базами даних Excel v.7.0 (MicroSoft, USA) і статистичних програм InStat (GraphPAD Software, USA) та STATISTICA FOR WINDOWS v. 4.02 (Statsoft, USA). При монофакторному аналізі використано точний тест R.Fisher, метод A.Wald та оцінку інформативності окремих чинників за S.Kullback, при мультиваріантному - методом множинної регресії. Прогнозування вірогідності рецидиву виразки здійснено за допомогою методу Kaplan-Meier.

Паліативні операції: визначення поняття, термінологія, класифікація, методики виконання. У літературі існує велика кількість різноманітних термінів щодо назви цього методу лікування: консервативне хірургічне лікування (“conservative surgical treatment”) [Dousset B. et al., 1995, Richelme H. et al., 1989], нерезекційні методи (“non resective procedures”) [Baer U. et al., 1993], мінімальне хірургічне втручання (“minimal surgery”) [Poxon V.A. et al., 1991], обмежене оперативне втручання (“limited operation”) [Wang B.W. et al., 1998], місцеве втручання на виразці (“local ulcer management”) [Doberneck R.C., 1993, Ovaska J.T. et al., 1988], тільки гемостаз (“only haemostasis”) [Heinz J. et al., 1989] та ін. Велика різноманітність термінів щодо ПО, а також підходів до їх формулювання у значній мірі утруднює співставлення поглядів окремих авторів і їх оцінку. Проведений аналіз питання дозволяє вважати, що найважливішим кваліфікаційним детермінантом ПО є поєднання двох чинників: а) відсутність їх дії на патогенетичні механізми ВХ (після операції пацієнт продовжує нею хворіти, як і перед операцією); б) хірургічне втручання цього типу ліквідує життєвонебезпечне ускладнення - зупиняє кровотечу.

Із усіх наявних у літературі позначень термін “паліативні операції” найкраще характеризує поєднання цих двох якостей.

При створенні класифікації різноманітних існуючих методик ПО ми дійшли до висновку, що найдоцільніше розділити їх на два основні типи - операції з видаленням виразки та із залишенням її у шлунково-кишковому каналі. Саме елімінація виразки, чи, навпаки, її залишення відіграє головну роль у подальшому перебігу кровотечі - видалення патологічного субстрату виключає рецидив виразкової кровотечі (надійний гемостаз), натомість інші дії на виразці без її усунення не можуть забезпечити такого результату (ненадійний гемостаз). Наводимо розпрацьовану класифікацію.

Класифікація методів паліативних операцій

1. Операції з елімінацією виразкового субстрату з шлунково-кишкового каналу.

1.1. Висічення виразки:

1.1.1. зовнішньопросвітне (клиноподібне, овальне, ромбоподібне);

1.1.2. зовнішньопросвітне циркулярне висічення;

1.1.3. внутрішньопросвітне висічення.

1.2. Екстеріоризація виразки.

2. Операції із залишенням виразкового субстрату в шлунково-кишковому каналі.

2.1. Прошивання виразки:

2.1.1. зовнішньопросвітне наскрізне обшивання через стінку органа по периметру виразки (гемостатичні шви);

2.1.2. внутрішньопросвітне прошивання виразки.

2.2. Тампонада виразки:

2.2.1. стінкою органа, в якому локалізується виразка;

2.2.2. іншими органами (паріетальна очеревина, великий сальник).

2.3. Перев’язування приносних артерій на віддалі.

2.3.1. зовнішньопросвітне;

2.3.2. внутрішньопросвітне.

3. Комбіновані методи.

Покази до застосування паліативних операцій. У найзагальнішому формулюванні показом до ПО є високий ОР, тобто ситуації, в яких виконання іншого хірургічного втручання пов’язане з непомірно високою вірогідністю незадовільного висліду лікування.

Характер хірургічних втручань з приводу ВХуК визначається двома групами чинників - фазою геморагічного процесу та станом компенсації порушень гомеостазу організму хворого. Співвідношення цих двох характеристик дає основу виділити три групи оперативних втручань, кожна з яких має іншу мету:

-

- Превентивні операції. Застосовуються у зв’язку з нестабільним гемостазом при некомпенсованому гомеостазі. Їх мета - попередження рецидиву кровотечі. Екстрені і превентивні операції об’єднуються спільною назвою - невідкладні.

- Планові операції. Виконуються після надійної зупинки кровотечі консервативними методами лікування та повної компенсації гомеостазу. Мета - вилікування від ВХ.

Паліативні операції не повинні застосовуватися при планових втручаннях, оскільки вони не мають впливу на ВХ; їх призначення полягає у застосуванні в якості невідкладних втручань (екстрених і превентивних) при високому ОР, зумовленому порушеним гомеостазом.

Основним критерієм оцінки величини ОР була післяопераційна летальність. Із низки клінічних, лабораторних, ендоскопічних та інтраопераційних критеріїв відібрано 19 із статистично сигніфікантною (p<0.05) різницею між хворими, які померли і тими, які вижили; на отриманій основі опрацьовано прогностичні індекси (табл. 1).

Таблиця 1

Індекси прогнозування ОР

Критерій | Значення

наявність ознаки | відсутність ознаки

Вік: 50 років і більше | 2 | -4

Втрата свідомості в анамнезі | -4 | 1

Виразковий анамнез відсутній або 10 років і більше | 1 | -3

Серцева патологія без недостатності кровообігу | 4 | -3

Серцева патологія з недостатністю кровообігу | 12 | -3

Легенева патологія | 8 | -1

Цукровий діабет | 7 | 0

Хвороби нирок | 11 | 0

Загальний стан середньої важкості або важкий | 1 | -3

Тони серця приглушені | 2 | -3

Артеріальний тиск при надходженні нижчий 120 мм.рт.ст. | 1 | -2

Пульс при надходженні 120 уд/хв і більше | 4 | -1

Наповнення пульсу послаблене | 2 | -2

Розміри виразкового кратера 2 см і більше | 3 | -2

Виразковий кратер з “сидячим” тромбом або тромбованою судиною | 1 | -1

Пенетрація в сусідні структури | 3 | -2

Гемоглобін при надходженні менше 70 г/л | 3 | -1

Гемоглобін під час операції менше 70 г/л | 3 | -1

Білірубін при надходженні 20,5 мкмоль/л і більше | 3 | 0

Креатинін під час операції 0,2 ммоль/л і більше | 7 | -1

Сума балів менше 8 відповідає низькому ОР, 8 балів і вище - свідчить про високий ризик. При застосуванні ПО ми спостерігали суттєво нижчі (p<0.05) показники вірогідності летального висліду у післяопераційному періоді, ніж після ОВ та резекції шлунка (39,1% vs 85,7% і 87,5% відповідно).

Опрацьовану систему оцінки ОР застосовано у проспективній групі пацієнтів, оперованих у невідкладному порядку за період 1996-1998 р.р. Вірогідність незадовільного результату при застосуванні ПО знизилася незначно (30,3% vs 39,1%; p>0.05), проте відповідні показники після резекції шлунка зведені до нуля. Подібне поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з високим ОР спричинене вибором адекватного обсягу втручання, в даному випадку ПО.

Методом множинної регресії виділено 4 незалежні фактори ОР - серцево-судинну, легеневу та ниркову супутню патологію, показник креатиніну при операції 0,2 ммоль/л і більше. Це дало змогу на основі коефіцієнта регресії випрацювати ще один прогностичний індекс (табл. 2).

Таблиця 2

Індекс прогнозування ОР
(за показниками мультифакторного аналізу)

Критерій | Бали

Наявна серцево-судинна патологія | 11

Наявна легенева патологія | 9

Наявна ниркова патологія | 1

Креатинін при операції 0,2 ммоль/л і більше | 5

Відповідно при сумі балів 0 - 15 ОР низький, 15 і більше - високий. При застосуванні цього індексу вірогідність летального висліду після ПО також була значно нижчою, ніж після ОВ та резекції шлунка (38,3% vs 75% і 80% відповідно).

Чутливість прогностичного індексу на основі монофакторного аналізу становила 60,3%, специфічність - 84,8%, на основі множинної регресії - 47,6% і 85,6%, відповідно.

При визначенні інформативності критеріїв ОР за S.Kullback виявлено, що найбільший вплив на його величину має наявність супутньої патології, зокрема серцево-судинної та респіраторної. Саме ці чинники є найчастішою причиною летального висліду при оперативному лікуванні хворих на ВХуК у невідкладних умовах.

Паліативні операції з ненадійним гемостазом (прошивання, тампонада виразки) застосовують тільки у випадку, коли неможливо виконати метод надійного гемостазу. За увесь період дослідження їх використано у 8,2% хворих.

Паліативні операції в загальній програмі лікування ВХуК. Серед 1076 оперованих хворих (1-а і 2-а групи) резекцію шлунка виконано у 536 (49,8%), ОВ - у 240 (22,3%), ПО - у 300 (27,9%).

Серед усіх пацієнтів, яким проведено резекцію шлунка, однаково часто застосовували тип Більрот-І (262 хворих - 49,1%) і Більрот-ІІ (266 осіб - 49,8%). У 6 (1,1%) хворих, у зв’язку з наявністю високих шлункових виразок великих розмірів з масивними інфільтратами і ураженням виразковим кратером стравоходу, довелося зробити гастректомію. Отже, у половини усіх оперованих виявилося можливим реалізувати обидві мети хірургічного лікування - зупинити кровотечу і вилікувати ВХ.

Серед 240 ваготомій, у 111 (46,3%) хворих зроблено селективну проксимальну, у 82 (34,1%) - стовбурову і у 47 (19,6%) - селективну ваготомії. Оскільки ваготомія в ізольованому вигляді не забезпечує надійного гемостазу, вона в усіх пацієнтів поєднувалася з втручанням на виразковому субстраті, серед яких перевагу віддавали методам з надійним гемостазом: висіченню виразки (207 хворих) або екстеріоризації (20 хворих). Прошивання застосовано у 12 пацієнтів, тампонаду - в одного. За винятком селективної проксимальної, ваготомія завжди поєднувалася із дренуючою шлунок операцією (здебільшого з пілоропластикою за Гейнеке-Мікулічем).

Паліативні операції застосовано у 300 хворих, що складає 27,9% усіх втручань, виконаних з приводу ВХуК. Майже в усіх пацієнтів використовувались ПО, які забезпечували надійний гемостаз (висічення, екстеріоризація або їх поєднання). Найчастіше виконували зовнішньо- чи внутрішньопросвітне висічення виразки (218 хворих - 72,7%), рідше - екстеріоризацію (58 хворих - 19,3%). Операції з ненадійним гемостазом (прошивання виразки) зроблено тільки у 21 хворого (7,0%); їх проводили у вкрай важких ситуаціях, при яких висічення чи екстеріоризація виразки були пов’язані з технічними труднощами або з втратою часу. Обмежене застосування ПО з ненадійним гемостазом пов’язане з небезпекою рецидиву кровотечі у найближчому післяопераційному періоді [Братусь В.Д. и соавт., 1990; Зайцев В.Т. и соавт., 1982; Хараберюш В.А. и соавт., 1991; Юдин С.С., 1955].

Екстеріоризація виконується в основному на дуоденальних виразках (53 хворих 91,4%), при яких частіше трапляються технічні ускладнення. Тому поширення виразкового процесу на сусідні структури є показом до застосування екстеріоризації виразки або комбінованої екстеріоризації з висіченням.

Серед втручань з ненадійним гемостазом використовували гастро- (дуодено-) томію з прошиванням кратера виразки за допомогою П- або 8-подібних швів за Велигоцким Н.Н. и соавт., 1985. У трьох хворих з “невидалимою” низькою виразкою ДПК, після дуоденотомії зроблено прошивання кривавлячої судини і тампонаду кратера виразки передньою стінкою ДПК за Саенко В.Ф. и соавт., (1998).

На співвідношення виконаних операцій значний вплив мала локалізація виразки. Виразки шлунка вимагають оперативного втручання частіше (43,9% від усіх хворих, які звернулися з шлунковими виразками), ніж виразки ДПК (23,9%), що пов’язано з частішим при цій локалізації виразок нестабільним гемостазом, меншою схильністю до рубцювання, а також з онкологічних міркувань. Серед хворих, яким виконували резекції з приводу виразки шлунка, метод Більрот-І використовували частіше (77,5%), ніж серед пацієнтів, оперованих з приводу виразки ДПК (29,5%).

Операції з ваготомією застосовувалися практично тільки при дуоденальних виразках. Серед ПО при шлунковій локалізації виразки найчастіше проводили її висічення (114 хворих - 85,1%). Ця методика ПО поширена і при дуоденальних виразках (102 хворих - 62,6%), проте при цій локалізації, у зв’язку з пенетрацією виразки, виконували і екстеріоризацію (53 хворих - 32,5%).

Проте, у співвідношенні здійснених операцій значно більшу роль, по суті визначальну, відводиться фазі геморагічного процесу.

Серед усіх хворих, які підлягали хірургічному лікуванню, виконано такі типи операцій:

-

- превентивні - у 94 (8,7%);

- планові - у 494 (45,9%).

При планових операціях, які виконуються при стабільному гемостазі, повній компенсації функцій усіх систем організму і з цих позицій практично не відрізняються від операцій з приводу неускладненої ВХ, здебільшого виконували резекцію шлунка (362 хворих - 67,5%). Із 123 (51,3%) хворих, яким у плановому порядку проведено ОВ, домінує селективна проксимальна ваготомія (90 хворих - 73,2%), як найбільш ефективний метод лікування ВХ [Братусь В.Д. и соавт., 1990; Хараберюш В.А. и соавт., 1989; Хачиев Л.Г. и соавт., 1990; Jordan P.H.Jr., 1989].

Серед невідкладних операцій, які мають відмінну від планових мету, резекцію шлунка в екстреному порядку застосували тільки у 120 хворих (24,5% від усіх екстрених операцій), зокрема пацієнтам з низьким ОР, в яких, крім зупинки кровотечі, можна було задовольнити і друге завдання - вилікування від ВХ. Серед ОВ у 105 хворих (21,5% від усіх екстрених втручань), перевагу мала стовбурова ваготомія (49 хворих - 46,7% від усіх екстрених ОВ). Паліативні операції здійснено у 263 хворих, що складає 54% від усіх екстрених втручань.

Інші співвідношення сформувалися при превентивних операціях. В цьому випадку стан хворого не є настільки критичним у порівнянні з відповідним при наявності активної кровотечі; він у деякій мірі стабілізований, хоч досягнути адекватного гомеостазу не вдається через високий ризик рецидиву кровотечі. У пацієнтів, яких піддають превентивній операції, резекція шлунка застосовується частіше у порівнянні з іншими (55 хворих - 58,1%). Частка хворих, яким виконано резекцію шлунка, у цій групі значно вища у порівнянні з екстреними, а ПО, навпаки, нижча (29,8%).

Спеціальної оцінки вимагають зміни підходів до застосування тих чи інших операцій протягом існування центру.

Усю діяльність розділено на три періоди: перший (1986-1987 р.р.), другий (1988-1997 р.р.) і третій (1998-1999 р.р.). У першому періоді застосовували активну тактику, при якій хірургічне лікування було провідним. Другий період поступово знизив частку оперативних втручань і останній - відображає теперішні погляди клініки на лікувальну тактику. Методи операцій за вказаний час змінювалися, проте не стільки у відношенні до техніки виконання, як, в основному, у частоті їх застосування, показах та їх співвідношенні з консервативним лікуванням.

Протягом існування центру хірургічна активність при ВХуК поступово знижувалася (від 57,0% до 11,1%), що відповідає загальносвітовим тенденціям [Перкин Э.М. и соавт., 1985; Laine L. et al., 1994; Scamporrino A. et al., 1991; Vokurka J. et al., 1997]. Це зумовлено впровадженням сучасних методів медикаментозної терапії і способів ендоскопічного гемостазу, раціональним відбором хворих для превентивних операцій при нестабільному гемостазі. Зниження частоти торкається усіх типів операцій - екстрених, превентивних і планових. Частота застосування екстрених операцій знизилася від 27,3% до 4,5% усіх хворих з ВХуК, превентивних - від 5% до 1,7% і планових - від 24,6% до 5%.

Зменшення кількості планових втручань пов’язане, передовсім, зі зміною наших поглядів на загальну лікувальну тактику; зокрема, сучасна медикаментозна терапія дала змогу досягнути швидкого рубцювання виразки, у зв’язку з чим хворих не оперовано і рекомендовано подальше консервативне лікування.

Інша ситуація склалася з невідкладними операціями, які виконуються за імперативними показами. Формальний підрахунок показує, що в останньому періоді серед усіх операцій частка екстрених втручань залишається такою ж, як була в першому періоді. Проте частота застосування екстрених операцій у відношенні до кількості всіх госпіталізованих хворих з ВХуК зменшилася у 6 разів. У підсумку, зменшення кількості екстрених операцій при рівночасному зменшенні планових залишає незмінним співвідношення між екстреними і плановими операціями.

Безпосередні результати. У післяопераційному періоді після різних типів операцій у 166 (28,5%) пацієнтів виникли різні післяопераційні ускладнення, із них: в 95 (частота - 32,7%) пацієнтів - після ПО, в 56 (частота - 32,2%) - після резекції шлунка, в 15 (частота - 12,8%) - після ОВ.

Після екстрених операцій ми спостерігали ускладнення у 144 (частота - 29,5%) хворих, після превентивних - у 22 (частота - 23,4%), хоча суттєвої різниці не спостерігається (p>0.05) між даними типами оперативного лікування ВХуК.

До ускладнень, які безпосередньо пов’язані з характером виконаного втручання віднесено рецидив кровотечі з хронічної виразки, яка була об’єктом втручання, недостатність швів і післяопераційний панкреатит.

Рецидив кровотечі наступив у трьох хворих після ПО, які полягали у прошиванні виразки без її видалення, що складає 12,5% операцій такого типу.

Рецидив кровотечі після прошивання кривавлячої виразки за джерелами літератури спостерігається у 13-50% [Братусь В.Д. и соавт., 1990; Панцырев Ю.М. и соавт., 1980; Шор Л.М. и соавт., 1983]. На думку Братуся В.Д. и соавт. (1990), причинами цього є порушення регіонального кровопостачання внаслідок прошивання виразки прорізування або послаблення швів, у зв’язку зі зменшенням набряку. До цього треба додати, що виразка, залишена в просвіті травного каналу, піддається впливові травних ферментів; серед 58 екстеріоризованих виразок, які залишено в організмі за межами травного каналу після їх прошивання, кровотечі не спостерігалось.

У 15 хворих (5,2%) після ПО виникла недостатність швів, з них, 11 хворих (3,8%) з розвитком перитоніту, що вимагало повторних втручань і 4 (1,4%) - з формуванням зовнішніх нориць, які загоїлись після консервативного лікування. Слід відзначити, що після резекції шлунка недостатність швів виникла у 15 хворих (8,6%).

У двох хворих (0,7%), яким зроблено екстеріоризацію дуоденальної виразки з пенетрацією у головку підшлункової залози, розвинувся післяопераційний панкреатит. Це ускладнення виникло після резекції шлунка у 7 пацієнтів (4%) (p<0,01).

Інші ускладнення не можна поставити в безпосередній зв’язок з характером виконаної ПО; вони неспецифічні і притаманні будь-яким абдомінальним втручанням: гостра серцева недостатність (18 хворих - 6,2%), хронічна серцева недостатність у стадії декомпенсації (6 хворих - 2,1%), тромбоемболія легеневої артерії (6 хворих - 2,1%), післяопераційна пневмонія (14 хворих - 4,8%), гостра ниркова недостатність (6 хворих - 2,1%), діабетична кома (один хворий - 0,3%). Слід підкреслити, що ПО виконували вибірково у найважчих хворих, зі супутніми захворюваннями, які, в зв’язку з геморагією, як правило, переходять у стадію декомпенсації на фоні гіповолемії, анемії та інших обставин, притаманних ургентним ситуаціям.

З усієї групи пацієнтів, оперованих у невідкладному порядку, померло 103, що складає 17,7%. Після екстрених операцій померло 89 (летальність - 18,2%) хворих, після превентивних - 14 (летальність -14,9%). Показники післяопераційної летальності після ПО становлять 23,7%, після ОВ - 6,8%, після резекції шлунка - 14,9%.

Серед 69 хворих, які померли після ПО, із ускладнень, зумовлених характером виконаної операції, були тільки: недостатність швів (6 хворих) та гострий панкреатит (2 хворих). Основними причинами смерті більшості хворих були неспецифічні ускладнення, притаманні не операціям, а загальному стану пацієнтів: недостатність кровообігу (23 хворих), післяопераційна пневмонія (12 хворих), постгеморагічна анемія (9 хворих), гостра ниркова недостатність (9 хворих), тромбоемболія легеневої артерії (6 хворих). Ці співвідношення різко відрізняються від відповідних при резекції шлунка, після якої основною причиною смерті хворих була недостатність швів (9 із 26).

Широке впровадження ефективного консервативного лікування, створення системи оцінки ОР дозволило оптимізувати тактику лікування хворих на ВХуК. Нові тактичні підходи суттєво (p<0,05) поліпшили результати лікування ВХуК за останній період (1998-1999 р.р.) у порівнянні з початком діяльності клініки (1986-1987 р.р.). Зокрема, знизилися:

-

- післяопераційна - з 14,4% до 2,8%;

- летальність при консервативному лікуванні ВХуК - з 4,5% до 0,7%;

- летальність при невідкладних операціях - з 22,8% до 5,1%;

- летальність при планових - з 3,0% до нуля;

- летальність після ПО в екстреному порядку - з 38,5% до 7,7%.

При застосуванні цих методів для попередження рецидиву кровотечі в стаціонарі летальних випадків за останній період діяльності центру не спостерігалося.

Віддалені результати вивчено у 178 пацієнтів в терміни до 12 років після ПО. Ми виявили наступні результати:

-

- добрий (Visick-2) - 24 (13,5%);

- задовільний (Visick-3) - 5 (2,8%);

- незадовільний (Visick-4) - 45 (25,3%).

Серед пацієнтів з відмінними результатами лікування при ендоскопічному обстеженні у 10 (9,6%) виявлено патологічні зміни, з них у 2 - явища ерозивного гастриту й у 8 - рубцеву деформацію воротаря чи ДПК. В групі “Visick-2” 19 обстежених патології не мали, у 3 була рубцева деформація, у 1 - ерозивний гастрит і у 1 - лігатури. В усіх 5 пацієнтів з “Visick-3” стверджено ерозивний гастрит. Серед пацієнтів, які складали групу “Visick-4”, у 32 виявлено рецидив виразки; частота рецидиву складає 18,0%. У решти ми спостерігали: болі в епігастрії, диспептичні явища, печія, нудота, блювання після споживання їжі. При ендоскопічному обстеженні у них виявлено ознаки ерозивного гастриту (9 пацієнтів), дуоденіту (2 пацієнти), рубцевої деформації (2 пацієнти).

Зібрані відомості аналізовано за допомогою методу Kaplan-Meier для прогнозування частоти рецидиву виразки при досягненні кожним пацієнтом вказаної вибірки певного терміну після операції. Очікувана частота рецидиву після ПО через 12 років становить 35.96%. Загальний приріст рецидиву виразки після ПО на місяць складає 0,250,17%.

Із усіх пацієнтів, у яких виявлено рецидив виразки, у 26 (81,3%) проведено консервативне лікування медикаментозними середниками, у 8 - (18,7%) виконано резекцію шлунка.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у визначенні ролі ПО в загальній програмі лікування хворих з ВХуК. В процесі виконання завдання, яке полягало у формулюванні поняття “паліативні операції”, створенні їх класифікації, випрацюванні показів до їх застосування, аналізуванні безпосередніх та віддалених результатів, здійснено повну систематизацію цих методів оперативного лікування. Це дозволило оптимізувати лікувальну тактику при ВХуК, що виявилось у суттєвому зниженні загальної та післяопераційної летальності.

1. Паліативні операції при ВХуК є методом хірургічного лікування, спрямованим на зупинку кровотечі без впливу на патогенетичні механізми ВХ. Серед численних назв, запропонованих в літературі для позначення хірургічних втручань цього типу, термін “паліативні операції” віддзеркалює їх суть найбільш адекватно.

2. Основним класифікаційним детермінантом ПО найдоцільніше визнати їх відношення до елімінації виразкового субстрату із травного каналу. Із клінічних позицій мають перевагу методи з усуненням патологічного субстрату (висічення і екстеріоризація), які забезпечують надійний гемостаз (рецидивів кровотечі немає). Методи із залишенням виразки (прошивання, тампонада виразки і низка інших), при яких гемостаз ненадійний (12,5% рецидивів кровотечі) застосовуються в окремих випадках неможливості висічення чи екстеріоризації виразкового кратера.

3. В залежності від мети операції у різні фази геморагічного процесу доцільно розрізняти екстрені операції (при кровотечі, що продовжується), превентивні (при великій вірогідності поновлення зупиненої кровотечі) і планові (після реституції гомеостазу). Важливим завданням лікувальної тактики є максимальне обмеження кількості невідкладних (екстрених і превентивних) операцій, яких виконують при некомпенсованому гомеостазі і яких супроводить висока летальність (17,7%) у порівнянні з плановими (2,0%).

4. Показом до застосування паліативних втручань є невідкладні ситуації у хворих з високим ОР. Покази до ПО мають імперативний характер; їх альтернативою можна умовно назвати тільки консервативне лікування, яке, у зв’язку з продовженням кровотечі чи великою вірогідністю її поновлення, пов’язане з непомірним ризиком для життя хворого.

5. У підставу визначення ОР покладено індекси формалізованих систем, визначених методом моно- та мультифакторного аналізу. При монофакторному аналізі враховують гемодинамічні і гематологічні показники, ендоскопічну характеристику виразкового кратера, супутні захворювання. Незалежними критеріями ОР при мультифакторному аналізі є наявність супутньої серцево-судинної, легеневої, ниркової патології, показники креатиніну при операції 0,2 ммоль/л і більше. Чутливість і специфічність обох систем відповідають вимогам їх практичного застосування.

6. Диференційований підхід до вибору методу невідкладної операції, заснований на визначенні ОР, є важливим чинником оптимізації результатів лікування хворих на ВХуК - при низькому ОР показана резекція шлунка, яка виконує дві мети - зупинку кровотечі і вилікування від ВХ, при високому ОР - втручання тільки з метою гемостазу.

7. При вивченні віддалених результатів терміном до 12 років після ПО рецидиви ВХ виявлено у 18% обстежених. У більшості хворих з рецидивами ВХ після ПО захворювання піддається терапевтичному лікуванню з позитивним ефектом. Оперативне лікування рецидиву виразки показане при частих і довготривалих загостреннях, а також при виникненні ускладнень (стенозу виходу з шлунка).

8. Паліативні операції доцільно розглядати не як “операції відчаю”, а як рутинні хірургічні втручання у осіб з високим ОР. Залучення ПО до загальної програми лікування є істотним чинником поліпшення його вислідів. Застосування ПО в поєднанні з інтенсивним медикаментозним лікуванням дало можливість знизити загальну летальність з 10,1% у 1986-1987 р.р. до 0,9% у 1998-1999 р.р., післяопераційну летальність - відповідно з 14,4% до 2,8%, серед них при невідкладних операціях - з 22,8% до 5,1%.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1.

2. Король Я.А. Рецидив виразки після оперативного лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч // Галицький лікарський вісник.- 1999.- №2.- С. 40-41.

3. Король Я.А. Частота рецидивування виразки після органозберігаючих операцій з приводу виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею // Acta Medica Leopoliensia.- 1999.- Vol. 5.- №3.- С. 42-45.

4. Король Я.А. Частота рецидивів виразки після хірургічного лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч // Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами.- Львів: Ліга-Прес.- 2000.- С. 27-32.

5. Король Я.А. Значення операційного ризику у невідкладному хірургічному лікуванні виразкових гастродуоденальних кровотеч // Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами.- Львів: Ліга-Прес.- 2000.- С. 71.

6. Король А.Є., Король Я.А. Гнійні ускладнення при невідкладному хірургічному лікуванні виразкових гастродуоденальних кровотеч // Антибіотикопрофілактика в хірургії.- Львів: Ліга-Прес.- 1999.- С. 62.

7. Король А.Є., Павловський І.М., Король Я.А. Хірургічне лікування кровотечі з хронічної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих з супутньою патологією // Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами.- Львів: Ліга-Прес.- 2000.- С. 69.

8. Король А.Є., Рачкевич С.Л., Король Я.А. До питання про поліорганну недостатність при гострих гастродуоденальних кровотечах виразкового генезу // Матеріали ХІХ з’їзду хірургів України.- Харків.- 2000.- С. 32-33.

9. Король А.Є., Рачкевич С.Л., Лисович Б.І., Король Я.А. Аспекти хірургічної тактики при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги.- Львів.- 1997.- №1.- С. 116.

10. Рачкевич С.Л., Копистянський І.М., Палфій І.Ю., Король Я.А. Паліативні операції з приводу виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею // Практична медицина.- 1999.- №5-6.- С. 41-44.

11. Фільц О.В., Рачкевич С.Л., Копистянський І.М., Палфій І.Ю., Король Я.А. Лікувальна тактика у хворих на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею // Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами.- Львів: Ліга-Прес.- 2000.- С. 14-21.

Анотація

Король Я.А. Паліативні операції в лікуванні виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Львівський державний медичний університет МОЗ України, Львів, 2000.

В дисертації визначено поняття “паліативні операції” стосовно хірургічних втручань з приводу виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею. Виконано систематичний аналіз паліативних операцій (ПО), структуру ускладнень, післяопераційну летальність, причини смерті, створено їх класифікацію. Встановлено незалежні передвісники та розпрацьовано індекси прогнозування летального висліду оперативного лікування. Визначено