АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М. Д. СТРАЖЕСКА
КОЧАРЯН ЛЕВОН ЛЕНВЕЛОВИЧ
УДК 616.12 - 008. 313 - 073. 7
СТАН ПЕРЕДСЕРДЬ І ШЛУНОЧКІВ СЕРЦЯ
У ХВОРИХ З ПАРОКСИЗМАЛЬНОЮ ФОРМОЮ
ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ
14.01.11 - Кардіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2000
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ).
Науковий керівник:
доктор медичних наук, Стаднюк Леонiд Антонович, професор кафедри кардіології і функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Сіренко Юрій Миколайович, Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, керівник відділу симптоматичних артеріальних гіпертензій.
доктор медичних наук, професор Бендет Яків Абрамович, головний науковий співробітник відділу набутих вад серця Інституту серцево-судинної хірургії АМН України
Провідна установа:
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра факультетської терапії №2, МОЗ України, м. Київ.
Захист відбудеться 26.09 2000 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, Київ, вул. Народного ополчення, 5).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5.
Автореферат розісланий 25.08.2000р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради |
Деяк С.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Фібриляція передсердь (ФП) зустрічається у 0,4% дорослого населення (R.H.Falk, 1992; P.Petersen, 1984). Не рахуючи екстрасистолій, ФП - найчастіше порушення серцевого ритму у клінічній практиці (A.Jovic, R.Troskot, 1997). Втрата передсердної систоли приводить до значного зниження ударного об’єму (20-40%) (J.R.Orlando. et al., 1979). Деякі чинники, що призводять до ФП, були ідентифіковані: присутність клітин із низьким мембранним потенціалом спокою і зменшеного потенціалу дії; короткий рефрактерний період при широкому діапазоні довжини хвилі; збільшення дисперсії рефрактерних періодів. Особливо велике значення у виникненні ФП надається розширенню передсердь (D.O.Arnar, R.Danielsen, 1996; H.Omran, et al., 1998), зокрема ЛП. Разом з тим, пароксизми ФП нерідко виникають у осіб, що мають нормальні розміри передсердь і всього серця (М.С.Кушаковський, 1992). Ефективна передсердна скоротливість може бути відсутня протягом декількох днів і тижнів після відновлення синусового ритму (W.J.Manning et al., 1987; W.J.Manning et al., 1989; A.J.Sanphilippo et al., 1990). Відновлення нормальної передсердної скоротливої функції після кардiоверсiї (КВ) у хворих із ФП може залежати від різних чинників, у тому числі від віку пацієнтів, супутніх серцево-судинних захворювань, розміру ЛП, виду КВ, профілактичних антиаритмічних засобів, тривалості попереднього пароксизму ФП (A.Pollak, R.H.Falk, 1995).
Мало вивчено вплив короткого пароксизму тахікардії на електрофізіологічні та механічні властивості різних відділів серця. Короткий (декілька хвилин) пароксизм ФП може змінити рефрактерність міокарда передсердь, підвищити ризик виникнення повторного пароксизму (E.G.Daoud, 1996). Неоднозначна оцінка впливу короткого пароксизму на функцію ЛП. Одні дослідження знаходять погіршення механічної функції ЛП (E.Leistad et al., 1996), а інші не виявляють суттєвих змін (P.B.Sparks, 1999).
Магнітокардіографія (МКГ) має принципові переваги у порівнянні з електрокардіографією. Якщо ЕКГ реєструє рiзнiцю потенцiалiв, то МКГ - наявнiсть електричного потоку. На результати біомагнітних вимірів значно менший вплив мають неоднорідності електропровідності середовища. Це пояснює можливість значно кращої просторової локалізації джерел збудження. Нам відома лише одна робота (M.Makijarvi et al., 1993), у якій проводилася оцінка аритмогенного субстрату в міокарді передсердь. У цій роботі авторами продемонстрована візуальна негомогенність карт магнітного поля зубця Р у хворих із синдромом ВПВ і пароксизмами ФП порівняно із хворими без ФП.
Таким чином, у наведених раніше роботах використовувалася обмежена кількість ЕхоКГ показників механічної функції ЛП і ЛШ (без вивчення функції правих відділів), не враховувалися електрофізіологічні параметри функції міокарда, не визначалися відповідності між змінами електричної і механічної функції передсердь і шлуночків. Зіставлення показників механічної функції і електрофізіологічних параметрів мiокарда підвищить інформативність досліджень.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiйна робота виконана в Київськiй медичнiй академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика в рамках теми “Розробка нових методичних підходів i діагностичних критеріїв оцінки структурно-функціонального стану різних відділів серця у хворих з порушеннями коронарного кровообігу та аритміями серця” Інституту кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України (реєстраційний номер ДР 01.98.Y001.229).
Мета i задачi дослідження. Вивчити механізми змін структурно-функціонального стану і характеру збудження передсердь і шлуночків у хворих із пароксизмальною формою ФП після кардіоверсії і при проведенні ЧСЕКС для прогнозування перебігу аритмії.
Задачi дослідження:
1. Встановити взаємозв'язок між механічною функцією різних відділів серця і характером їх збудження у хворих з пароксизмами ФП.
2. Уточнити значення ЧСЕКС, її вплив на збудження передсердь і шлуночків, а також на внутрішньосерцеву гемодинаміку. 3. Вивчити особливості динаміки функціонального стану передсердь і шлуночків після КВ. 4. Розробити прогностичні ЕхоКГ і МКГ критерії прогнозування перебігу ФП за даними дослідження при ЧСЕКС і після КВ.
Наукова новизна одержаних результатiв. Вперше показаний взаємозв'язок характеру збудження різних відділів серця і їх насосної функції у спокої і при ЧСЕКС. Виявлена висока інформативність МКГ, особливо після ЧСЕКС, для визначення ступеня порушення збудження передсердь і шлуночків у хворих із ФП, прогнозування перебігу захворювання. Вивчено вплив попередньої ЧСЕКС на внутрішньосерцеву гемодинаміку і збудження передсердь і шлуночків у здорових і у хворих із ФП з урахуванням провокації пароксизму аритмії. Показана залежнiсть характеру гемодинамічних змін після КВ вiд тривалості попереднього пароксизму ФП. Виявлено кореляцію гемодинамічних змін у правих і лівих відділах серця після КВ і пiсля ЧСЕКС.
Практичне значення одержаних результатів. Показано доцільність використання ЧСЕКС для вивчення ступеня порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки і процесів збудження міокарда у хворих із ФП. Доведена цінність МКГ, особливо при ЧСЕКС для прогнозування перебігу ФП, уточнення причин змiн показникiв внутрiшньосерцевої гемодинаміки. Виділені гемодинамічні і МКГ критерії для прогнозування перебігу ФП, за даними дослідження під час ЧСЕКС. Прогностично несприятливими показниками, за даними МКГ, є підвищення негомогенності деполяризації передсердь і реполяризації шлуночків, а за даними ЕхоКГ - збільшення Е, (ПІС+ПІР)/ПВ і зменшення А, ФВлп, DT. Показано значимість провокації пароксизму ФП при ЧСЕКС відноcно погіршення гомогенності збудження міокарда і внутрішньосерцевої гемодинаміки. На підставі зіставлення з даними секторального сканування, доплер ЕхоКГ і МКГ уточнена iнформативнiсть простих загальнодоступних параметрів М-режиму ЕхоКГ, включаючи характер руху задньої стінки аорти i можливiсть бiльш широкого використання їх.
Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження використовуються під час викладання на кафедрі кардіології і функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, а також у роботі відділення аритмій серця Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, що підтверджено актами впровадження, а також можуть бути впроваджені у практичній роботі кардіологічних відділень, відділень функціональної діагностики, кабінетів ультразвукової діагностики.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою роботою автора. Автором самостійно проведені клінічні та ехокардіографічні дослідження, збір, формування автоматизованої бази даних, статистична обробка, аналіз і узагальнення результатів. МКГ дослідження проводив разом з співробітниками лабораторії магнітокардіографії Інституту кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України та Інституту кібернетики ім. В. М. Глушкова НАН України. ЧСЕКС проводив разом з співробітниками відділення аритмій серця Інституту кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України. Практичнi рекомендації та висновки сформульованi автором разом з науковим керiвником.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи обговорені на “11 міжнародній конференції з бiомагнетизму”(Сендаї, Японія, 1998), на “Українській науково-практичній конференції кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю” (26-28 травня 1999 р., м. Київ), на “Першому Українському Конгресі фахівців з ультразвукової діагностики” (1-4 червня 1999 р., м. Київ) і на третьому з'їзді Російської асоціації фахівців ультразвукової діагностики в медицині (Москва, 25-28 жовтня 1999 р.), а також на науково-пiдсумковій сесiї Iнституту кардiологiї iм. М. Д. Стражеска АМН України (10-11 лютого 2000 р, м. Київ). Апробація дисертації була проведена на розширеному засіданні кафедри кардіології і функціональної діагностики, кафедри терапії і кафедри сімейної медицини КМАПО ім. П. Л. Шупика, апробаційній раді Інституту кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України, за участю відділень аритмій серця, радіоізотопних методів дослідження, вад серця з лабораторією функціональної діагностики, 20.10.1999 р.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових робіт, у тому числі 5 журнальних статей, 3 з яких визнані ВАК України, та 4 тезів.
Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладено на 134 сторiнках машинописного тексту, містить 30 таблиць. Складається із вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, який містить 400 літературних найменувань.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Характеристика обстежених. Було обстежено 88 пацієнтів з серцевою недостатністю не вище IIА ст за класифікацією М. Д. Стражеска та В. Х. Васи-ленка (62 чоловіки і 26 жінок; середній вік 4611 років) і 30 практично здорових (20 чоловіків і 10 жінок, середній вік 315 років).
Пацієнти поділені на групи в такий спосіб: 1-ша група - хворі із ФП після КВ (20 осіб); 2-га група - хворі із ФП у період між нападами до і після ЧСЕКС (26 осіб); 3-тя група - хворі із суправентрикулярною тахікардією (СВТ) до і після ЧСЕКС (17 осіб); 4-та група - практично здорові (30 осіб) до і після ЧСЕКС; 5-та група - 25 хворих ІХС, у яких зіставлені показники функції ЛШ, одержані за допомогою ЕхоКГ та радіонуклідної вентрикулографії (РНВГ) для уточнення інформативності використаних у дисертації ЕхоКГ показників.
Отже, група хворих, яким була проведена КВ, включала 20 осіб (12 чоловіків і 8 жінок), середній вік яких складав 5317 років. Захворювання, що приводили до ФП: IХС - 11 осіб, міокардитичний кардіосклероз – 5 осіб, у 4 пацієнтів була ідіопатична ФП. Хворі були поділені на 2 підгрупи залежно від тривалості ФП: I підгрупа - 9 хворих із тривалістю попередньої фібриляції до 4 тижнів і II підгрупа - 11 хворих із тривалістю пароксизму більше 4 тижнів. Хворим із ФП відновлювали синусовий ритм, використовуючи фармакологічну КВ (14 пацієнтів) і електричну КВ (6 пацієнтів), після чого були проведені ЕхоКГ дослідження (через 1-2 години, через добу і через тиждень після КВ). Група хворих із ФП, яким у період між нападами була проведена ЧСЕКС, включала 26 осіб (16 чоловіків і 10 жінок), середній вік яких складав 469 років. Захворювання, що приводили до ФП: IХС - 13 хворих, міокардитичний кардіосклероз - 8, у 5 пацієнтів була ідіопатична ФП. Хворим до ЧСЕКС і безпосередньо після ЧСЕКС була проведена ЕхоКГ, а 14 із них - одночасно МКГ. Пацієнти цієї групи були розділені на підгрупи - із провокацією короткого (у середньому 7 хв) пароксизму ФП (14 пацієнтів) і без зриву ритму (12 пацієнтів). В якостi контрольних груп були обстежені хворі із СВТ і практично здорові. Група пацієнтів із СВТ включала 17 осіб (12 чоловіків і 5 жінок), середній вік - 4414 років. Група практично здорових включала 30 осіб (20 чоловіків і 10 жінок), середній вік 315 років. Здоровим та хворим СВТ були проведені ЕхоКГ дослідження до і, безпосередньо, після ЧСЕКС. Дев’яти здоровим були проведені паралельно МКГ дослідження до і після ЧСЕКС.
Методи дослідження. Ехокардіографічні дослідження проводилися на апараті “Ультрамарк-9”(США) за допомогою датчика частотою 2,5 Мгц за стандартними методиками (Н.Шиллер, М.Осипов, 1993). Доступи: у парастернальній (довговісьова, коротковісьова позиції) та верхівковий (чотирикамерна, двокамерна i п’ятикамерна позиції). Визначали наступні показники: А) У М-режимі: розміри аорти і ЛП, амплітуду руху задньої стінки аорти (передньої стінки ЛП) за раннє наповнення (ШН) ЛШ і за всю діастолу, частоту серцевих скорочень, товщину передньої стінки ПШ, поперечний розмір ПШ, товщину міжшлуночкової перегородки і задньої стінки ЛШ, кінцеводіастолічний і кінцевосистолічний розміри, а також об'єми лівого шлуночка (КДО і КСО) із використанням формули L. Teichholz, фракцію вигнання ЛШ та його масу мiокарда; Б) Секторальне сканування у 4-камернiй позиції з верхівки визначалися довгий (L) і короткий розміри ЛП, ПП, ЛШ і ПШ, площі їх перерізу (S), а при використанні однопланової формули площа-довжина (V = 0,85 S / L) - кінцеводіастолічний і кінцевосистолічний об'єми передсердь і шлуночків і їх фракції вигнання. В) Імпульсне доплерівське дослідження. Визначалися: 1) Кровоток у легеневій артерії (ЛА) - коротковісьова позиція з парастернального доступу - максимальна швидкість кровотоку, інтеграл швидкості-часу (VTI), період вигнання (ПВ) і час прискорення (ЧП), що відбиває середній тиск у ЛА. 2) Трансмітральний і транстрикуспідальний кровоток (у 4-камерній позиції з верхівки) - швидкiсть раннього наповнення (Е) і VTIE, швидкiсть потоку у систолу передсердя (А) і VTIA, час уповільнення кровотоку раннього діастолічного наповнення (DT). 3) Трансаортальний кровоток (у 5-ти камерній позиції з верхівки) - максимальна швидкість кровотоку і його VTI, період вигнання (ПВ) і період ізометричного розслаблення (ПІР). Використано інтегральний показник скоротливої здатностi і діастолічного розслаблення шлуночків - співвідношення суми періодів ізометричного скорочення і розслаблення до періоду вигнання (ПІС+ПІР)/ПВ (C.Tei et al., 1996; C.Tei et al., 1997). Висока інформативність вказаних ЕхоКГ показників підтверджена нами при спів-ставленні їх з параметрами радіонуклідної вентрикулографії у хворих з ІХС.
Магнітокардіографія.
Дослідження виконані у лабораторії магнітокардіографії Інституту кардіології ім. М. Д. Стражеска АМН України та Інституту кібернетики ім. В. М. Глушкова НАН України. МКГ-картування проводили з використанням одноканального СКВІД магнітометра в 36 вузлах перетину прямокутної сітки з кроком 4 см з одночасною реєстрацією ЕКГ. На основі цього будувалися еквііндукційні карти розподілу магнітного поля в задані моменти серцевого циклу. Ступінь гомогенності деполяризації передсердь визначали по кількості екстремумів (КЕП) на еквііндукційних картах у 24 рівновіддалених точках протягом зубця Р ЕКГ. Крім того, визначали індекс гетерогенності (ІГ), як сума позитивних екстремумів тих еквііндукційних карт другої половини зубця Р, де прояви гетерогенності були істотні (більше 2-х позитивних екстремумів). Ступінь гетерогенності збудження шлуночків (КЕШ) визначали по кількості екстремумів у 32 рівновіддалених еквііндукційних картах магнітного поля протягом інтервалу ST за часом нормалізації вектора реполяризації (ЧН), а також по коефіцієнту гомогенності (КГ).
Черезстравохідна електрокардіостимуляція.
Дослідження виконані у відділенні аритмій серця Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України. ЧСЕКС у хворих із ФП проводили за загальноприйнятою методикою (М.С.Кушаковський, 1992); 1) у прискорю-ючому режимі, до виникнення функціональної АВ блокади II ступеня (або пароксизму ФП), 2) програмована електростимуляція одиночним або парним електростимулом до досягнення ефективного рефрактерного періоду ЛП (або розвитку пароксизму ФП), 3) високочастотною електростимуляцією ЛП корот-кими залпами імпульсів із наростаючою частотою до 600 імпульсів на хвилину або до індукції стійкого (тривалістю більше 2 хвилин) пароксизму ФП.
Радіонуклідна вентрикулографія
Рівноважну кардіосинхронізовану РНВГ проводили, використовуючи позначку еритроцитів in vivo, шляхом попереднього внутрішньовенного введення хворому 5 мг пірофосфату з наступним введенням Tc-пертехнетату за стандартною методикою (R.J. Callahan et al., 1992) з застосуванням гама-камери LFOV-IV (Nuclear Chicago, США). Визначали кінцевосистолічний та кінцеводіастолічний об’єми ЛШ, фракцію вигнання, час вигнання, максимальну швидкість вигнання та час її досягнення, максимальну швидкість наповнення та час її досягнення.
Результати дослідження.
1. Співставлення інформативності ехокардіографічних та радіонуклідних показників функції лівого шлуночка.
Суттєвих відмінностей середніх по 5 групі значень КДО, КСО, ФВ не виявлено. Так, величини КДО були відповідно (1607) та (16112) мл; КСО - (849) та (909) мл; ФВ - (465) та (483) %. При кореляційному аналізі відзначено достовірний зв’язок отриманий двома методами величин КДО (r=0,82; p<0,01) та КСО (r=0,70; p<0,01). У той же час зв’язок величин ФВ був недостовірним (r=0,25; p>0,3). Крім того, відзначена достовірна кореляція максимальної швидкості трансаортального потоку (ЕхоКГ) з максимальною швидкістю вигнання (РНВГ) - (r=0,80; p<0,001), з часом досягнення максимальної швидкості вигнання (РНВГ) - (r=-0,39; p<0,05), а також значень періоду вигнання ЛШ, отриманих двома методами (r=0,86; p<0,001).
Таким чином, проведене співставлення підтверджує високу інформативність ЕхоКГ показників, а також адекватність їх визначення автором при виконанні дисертаційної роботи.
2.Внутрішньосерцева гемодинаміка, гомогенність збудження передсердь та шлуночків у здорових i хворих з ФП до та після ЧСЕКС.
Результати обстеження здорових свідчать, що після ЧСЕКС суттєвих змін у показниках внутрішньосерцевої гемодинаміки не виявлено, а за даними МКГ виявляється деяке погіршення гомогенності збудження міокарда (Таблиця 1). Також не виявлено достовiрної динаміки ЕхоКГ показникiв у хворих пароксизмами СВТ до та пiсля ЧСЕКС порiвняно із здоровими.
Таблиця 1
ЕхоКГ та МКГ параметри у обстежених до та після ЧСЕКС
Показ- | До ЧСЕКС (абсолютні величини) | Після ЧСЕКС (прирости)
ники | Здоровi | Хворi з ФП | Здоровi | Хворi з ФП
Дані | 30 осіб | ціла група | зрив є | без зриву | 30 осіб | ціла група | зрив є | без зриву
ЕхоКГ | ТМК
Е
(м/із) | 0,71 0,018 | 0,64 0,02 | 0,68 0,03 | 0,58 0,03 | -0,02 0,02 | 0,001 0,01 | 0,02 0,02 | -0,02 0,02
А
(м/із) | 0,48 0,02 | 0,55 0,03 | 0,53 0,03 | 0,57 0,04 | 0,02 0,02 | 0,004 0,02 | -0,02 0,03 | 0,03 0,03
DT (мс) | 1892,5 | 1997,6 | 20410,3 | 19411,5 | -5,265,6 | 3,24,9 | 2,17,9 | 4,55,7
(ПІС+ ПІР)/ПВ | 0,33 0,02 | 0,53 0,02 | 0,51 0,03 | 0,55 0,03 | 0,05 0,02 | 0,02 0,04 | 0,06 0,04 | -0,04 0,06
ПІР (мс) | 88 1,9 | 1012,7 | 1023,6 | 98,74,4 | 03,2 | 3,272,3 | 7,12,9 | -1,23
ТТКК
Е
(м/із) | 0,61 0,02 | 0,55 0,02 | 0,58 0,03 | 0,52 0,03 | 0,01 0,01 | 0,0004 0,02 | -0,02 0,02 | 0,03 0,02
А
(м/із) | 0,42 0,01 | 0,44 0,02 | 0,42 0,02 | 0,46 0,02 | -0,01 0,01 | -0,02 0,01 | -0,02 0,01 | -0,02 0,02
DT (мс) | 1984,7 | 1828,8 | 1798,4 | 18616,8 | -11,47,6 | -4,57,3 | -147,6 | 6,213
(ПІС+ ПІР)/ПВ | 0,33 0,02 | 0,49 0,03 | 0,50 0,02 | 0,43 0,04 | 0,005 0,04 | 0,006 0,02 | 0,03 0,04 | -0,02 0,03
Продовження табл. 1
Показ- | До ЧСЕКС (абсолютні величини) | Після ЧСЕКС (прирости)
ники | Здоровi | Хворi з ФП | Здоровi | Хворi з ФП
Дані ЕхоКГ | 30 осіб | ціла група | зрив є | без зриву | 30 осіб | ціла група | зрив є | без зриву
ТЛА
ПВ (мс) | 3194,3 | 3215,1 | 319,66 | 3228,7 | -7,58,9 | 7,75,3 | 3,25,6 | 139,6
ЧП (мс) | 144,52 | 129,62 | 1302,7 | 1263,5 | 1,73,4 | 0,962,5 | -2,53 | 54,6
Секторальне сканування
Vлп (мл) | 42,11,3 | 65,23,1 | 66,24,3 | 64,14,7 | 0,782,13 | -0,32,4 | 1,43,8 | -1,52
ФВлп (%) | 53,41,1 | 501,9 | 46,11,6 | 60,22,2 | -1,72,85 | -5,51,4 | -71,59 | -3,72,5
Vлш (мл) | 134,74 | 159,65 | 1567,4 | 1645,6 | -3,82,54 | 3,14,1 | 104,5 | -56,6
ФВлш(%) | 56,31,4 | 47,12,1 | 47,32,9 | 46,83,1 | -0,92,2 | -0,81,4 | -0,71,8 | -12,2
Vпп (мл) | 42,21,2 | 49,83,3 | 53,73,8 | 53,73,6 | -0,832,2 | 1,43,1 | 1,73,1 | 0,71,6
ФВпп (%) | 48,91,7 | 40,32,6 | 36,61,5 | 42,63,5 | -6,63,22 | -1,32,7 | -1,81,5 | -0,43
Vпш (мл) | 81,95,8 | 63,26,4 | 93,811 | 7510,7 | 1,673,2 | 3,53,79 | 3,53,8 | 3,83,3
ФВпш(%) | 51,32,2 | 41,12,5 | 402,6 | 44,62,6 | 0,722,83 | 3,673,2 | 1,12,2 | 3,53,4
М-режим
ЛП
(см) | 3,44 0,06 | 3,94 0,09 | 3,95 0,09 | 3,92 0,16 | 0.005 0,03 | 0,11 0,04 | 0,05 0,05 | 0,1 0,05
ШН (см) | 0,59 0,02 | 0,51 0,03 | 0,51 0,03 | 0,51 0,04 | 0,01 0,04 | 0,01 0,02 | 0,06 0,04 | -0,05 0,02
СП
(см) | 0,53 0,02 | 0,51 0,04 | 0,47 0,04 | 0,55 0,07 | -0,003 0,03 | -0,01 0,03 | 0,02 0,02 | -0,05 0,06
КДО (мл) | 1314,2 | 145,65 | 148,57 | 1428,4 | 2,24,1 | 5,33,6 | 11,33 | -1,77
ФВ (%) | 61,51,4 | 581,4 | 59,61,6 | 56,22,4 | -0,51,59 | -1,61,2 | -2,11,7 | -1,22
МКГ дані | Здоровi | Хворi з ФП | Здоровi | Хворi з ФП
КЕШ | 55,12,5 | 83,27,7 | 79,78,9 | 89,615 | -1,42,9 | 7,933,7 | 144,2 | -3,24
КГ | 0,963 0,011 | 0,746 0,06 | 0,739 0,081 | 0,757 0,096 | -0,017 0,015 | -0,075 0,053 | -0,068 0,052 | -0,088 0,124
ЧН | 4,41,6 | 14,52 | 15,12,3 | 13,43,9 | 2,440,67 | 1,641,5 | 1,91,8 | 1,22,9
ІГ | 1,80,53 | 12,62,7 | 102,6 | 17,25,9 | 1,71,34 | 2,282,8 | 6,12,7 | -4,65
КЕП | 34,91,9 | 43,73,5 | 40,52,9 | 49,48,3 | 1,92,93 | 1,363,1 | 5,72,9 | -2,43
При аналізі функції лівих відділів (Таблиця 1) у групі хворих з ФП у міжприступний період у порівнянні зі здоровими до ЧСЕКС відмічені менші значення Е, Е/А, VTIE/A, ЧП, ФВЛШ і ФВЛП, а також більші величини А, (ПІС+ПІР)/ПВ, ПІР, Vлп, Vлш. Ці дані свідчать про порушення діастолічного розслаблення ЛШ, зниження скоротливої здатності ЛШ і ЛП та про більші величини тиску в ЛА. При аналізі вихiдних показникiв функції правих відділів відмічені подібні зміни: зменшення Е, Е/А, VTIE, VTIE/A, ФВПП, ФВПШ, а також збільшення (ПІС+ПІР)/ПВ і VTIA. Ці дані свідчать про порушення функції правих відділів серця.
За даними МКГ до ЧСЕКС у хворих відмічені ознаки достовірного погіршення гомогенності збудження передсердь і шлуночків: більші значення КЕШ, КЕП, ІГ, ЧН і менші КГ.
Приріст показників після ЧСЕКС.
Після ЧСЕКС у хворих з ФП відмічається зменшення ФВЛП, ріст діаметру ЛП (М-режим) і тенденція до зменшення ФВПП. Крім того, при аналізі ТТКК відмічено збільшення Е і зменшення А. У порівнянні зі здоровими відмічено більший приріст Vлш, тенденція до меншого приросту ФВЛП та ФВПП.
За даними МКГ відмічається поглиблення вихідних порушень гомогенності збудження шлуночків (збільшення КЕШ, зменшення КГ), а також тенденцiя до подальшого погiршення деполяризацiї передсердь.
2.1. Взаємозв'язок показників збудження серця і його насосної функції до та після ЧCЕКС у хворих з ФП.
А. Кореляції показників ТМК і МКГ.
До ЧСЕКС відмічена кореляція між гомогенністю збудження шлуночків і механічною функцією ЛШ - зв'язок (ПІС+ПІР)/ПВ з КЕШ прямий (r=0,76 p<0,01), а з КГ - зворотний. У осіб із більшою негомогенністю реполяризації шлуночків відмічено гірше діастолічне наповнення ЛШ. Кореляція Е з КЕШ зворотня (r=-0,68 p<0,01). Кореляція VTIE зворотня з КЕШ, ВН і пряма з КГ (r=0,62 p<0,05). Крім того, виявлена залежність насосної функції ЛП від стану збудження як передсердь, так і шлуночків - зворотний зв'язок А з КЕП, ІГ а також з КЕШ (r=-0,57 p<0,05).
Після ЧСЕКС виявлено численні зв'язки приростів ЕхоКГ і МКГ параметрів. Так, при кращій динаміці (ПІС+ПІР)/ПВ, відмічені більш сприятливі зміни збудження шлуночків і передсердь. Зв'язок (ПІС+ПІР)/ПВ з КЕШ (r=0,83 p<0,01), ЧН (r=0,54 p<0,05) та КЕП (r=0,71 p<0,01), ІГ (r=0,72 p<0,01) - прямий, а з КГ (r=-0,48 p<0,05) - зворотний. Має місце залежність деполяризації передсердь і насосної функції ЛП - зворотний зв'язок КЕП, ІГ з А (r=-0,43 p<0,05 i r=-0,45 p<0,05 вiдповiдно ). Крім того виявлена залежність приросту функції ЛП від гомогенності збудження шлуночків - зворотний зв'язок А з КЕШ, ЧН. У той же час в осіб із гіршою динамікою збудження шлуночків і передсердь відмічено менший приріст DT - зворотний зв'язок DT з КЕШ, ВН і КЕП (r=-0,63 p<0,01 ; r=-0,48 p<0,05; r=-0,39 p<0,05 вiдповiдно ) і більший приріст Е (прямий зв'язок DT з КЕШ, ВН і КЕП, ІГ). Звідси зворотний зв'язок приростів Е з DT (r=-0,50 p<0,01) та прямий - Е/А з КЕШ, ВН, КЕП (r=0,68 p<0,01; r=0,76 p<0,01; r=0,51 p<0,05 вiдповiдно).
Таким чином, відмічені суттєві зв'язки як вихідних показників збудження і насосної функції передсердь і шлуночків, так і, особливо, їх приростів. Причому, якщо у вихідному стані при більшій негомогенності збудження шлуночків ефективність раннього наповнення ЛШ нижче, то після стимуляції у хворих з більш вираженим подальшим поглибленням гетерогенності збудження шлуночків і передсердь відмічається збільшення (ПІС+ПІР)/ПВ, а також комплекс ЕхоКГ показників, характерних для псевдонормалізації мітрального кровотоку (більший приріст Е і менший приріст DT). Крім того, відмічена залежність швидкості наповнення ЛШ в систолу предсердя від гомогенності збудження як передсердь, так і шлуночків.
Б. Кореляції показників ТТКК і МКГ.
У вихідному стані відмічено зворотний зв'язок Е з КЕШ (r=-0,64 p<0,01) і прямий із КГ (r=0,48 p=0,05). Також виявлені тенденція до прямого зв'язку А з КЕП (r=0,46 p=0,07) і тенденції до зворотного зв'язку DT з Е/А, (ПІС+ПІР)/ПВ з КЕП та з ІГ. Після ЧСЕКС зв'язок приростів КЕШ з А і DT зворотний, а з (ПІС+ПІР)/ПВ, Е/А - прямий (тенденції). Тенденція до прямого зв'язку приростів ІГ з Е/А і (ПІС+ПІР)/ПВ, прямий зв'язок DT з VTIA.
Таким чином, залежність ТТКК відносно гомогенності збудження міокарду в хворих ФП до ЧСЕКС дещо відрізняється від зв'язку показників ТМК та параметрів МКГ. Кореляція МКГ показників гетерогенності збудження передсердь (КЕП, ІГ) з доплер ЕхоКГ параметрами функції ЛП (А, VTIA) зворотня, а з аналогічними параметрами функції ПП - пряма. Це можна пояснити тим, що вказані МКГ показники, особливо ІГ, виявляють, перш за все, порушення деполяризації ЛП, збудження якого виникає пізніше, ніж ПП. При погіршенні функції ЛП і ЛШ збільшується навантаження на праві відділи, відбиттям чого може бути і ріст передсерцевого внеску в наповнення ПШ. Вказане припущення узгоджується із тенденцiєю до зворотного зв'язку КЕП, ІГ з (ПІС+ПІР)/ПВ по ПШ, у той час, як зв'язок вказаних МКГ параметрів з аналогічним ЕхоКГ показником функції ЛШ прямий.
Разом з тим, після ЧСЕКС характер зв`язку приростів МКГ показників з одного боку і ЕхоКГ параметрів ТМК і ТТКК - з iншого, був подібним. Так, після ЧСЕКС в осіб із більшим ступенем порушення гомогенності збудження шлуночків відмічається менш сприятлива динаміка функції ПШ (згідно (ПІС+ПІР)/ПВ) і ознаки псевдонормалізації ТТКК (ріст Е, падіння А, скорочення DT).
В. Кореляції показників секторального сканування і кровотоку в аорті і ЛА з МКГ параметрами.
При співставленні вихідних даних ЕхоКГ і МКГ відмічається тенденція до зворотного зв`язку ЧП з КЕШ, КЕП і ІГ, що може свідчити про збільшений середній тиск у ЛА в осіб із гіршою гомогенністю збудження передсердь і шлуночків. Крім того, відмічена тенденція до прямого зв`язку ЧП з ФВЛШ і ФВЛП, що підтверджує вищевказану тезу про залежність ЧП від гомогенності збудження і функції шлуночків і передсердь.
Після ЧСЕКС виявлено прямий зв`язок приросту КЕШ з Vлп (r=0,67 p<0,01), Vлш (r=0,72 p<0,01), ПІР (r=0,76 p<0,01) і зворотний - з ФВЛШ (r= -0,76 p<0,01), ЧП (r=-0,83 p<0,01), VЛА, VАо, VTIАо. Крім того, відмічено зворотний зв`язок КЕП з ЧП, VTIАо і прямий з ПІР. Також відмічається прямий зв`язок приросту Vлш з ПІР (r=0,42 p<0,05) і зворотний з ФВПШ (r= -0,48 p<0,05). Крім того, виявлено прямий зв`язок Vлп з Vлш, Vпп і зворотний з ФВЛШ і ЧП. Відмічено зворотний зв`язок ЧП з ФВПШ і прямий з ФВПП, що, можливо, свідчить про підвищення ФВПП по механізму Франка-Старлінга при погіршенні функції ПШ (прямий зв`язок між об'ємами ПП і ПШ та зворотний між значеннями їх ФВ). У той же час існує тенденція до прямого зв`язку ФВЛШ і ФВЛП, що свідчить про гірші функціональні резерви ЛП у порівнянні з ПП.
Г. Кореляції показників М-режима і МКГ параметрів.
У вихідному стані відмічено зворотний зв'язок КЕШ з ШН, СП i ФВ (r=-0,59 p<0,05; r=-0,53 p<0,05; r=-0,48 p=0,05 вiдповiдно), і прямий з ММ (r=0,86 p<0,05). Крiм того, виявлений зв'язок КЕП з ШН, СП, ФВ був зворотний (r=-0,57 p<0,05; r=-0,39 p<0,05 i r=-0,56 p<0,05 вiдповiдно). Після ЧСЕКС відмічено прямий зв'язок між приростами КДО та КЕШ (r=0,87 p<0,001); КДО та КЕП (r=0,64 p=0,01); КДО з ШН і СП, а також тенденція до прямого зв'язку між КЕШ і DЛП.
Таким чином, з погіршенням показників збудження передсердь і шлуночків, як за даними секторального сканування, так і за даними М-режиму, відмічаються гірші показники скоротливої здатності ЛШ та його діастолічного наповнення. Крім того, гетерогенність збудження міокарду залежить від маси міокарду.
Д. Кореляції показників ТМК і ЕхоКГ у М-режимі.
У вихідному стані виявлено зворотний зв'язок (ПІС+ПІР)/ПВ з ШН (r=-0,52 p<0,05), а також прямий зв'язок Е з ФВ (r=0,43 p<0,05) і з ШН/СП (r=0,48 p<0,05). Співставлення приростів показників, що вивчаються, виявило пряму кореляцію VTIА з СП (r=0,55 p<0,05). Зв'язок ШН/СП з А, VTIA зворотний (r вiдповiдно -0,42 та -0,61), а з VTIE/A - тенденцiя до прямого. Крім того, виявлено зворотний зв'язок приростів DT і ФВ і тенденція до прямого зв'язку Е і КДО.
Виявлені кореляційні зв'язки показують можливості використання параметрів найбільш простого ультразвукового дослідження (М-режим), особливо при динамічному обстеженні. Так, відмічена кореляція між показниками ТМК та рухом задньої стінки аорти (А-СП, Е/А-ШН/СП, Е-ШН/СП). Подібно до вказаного раніше прямого зв'язку приростів КДО і ШН, існує тенденція до прямого зв'язку приростів КДО з Е. Виявлено також зворотний зв'язок (ПІС+ПІР)/ПВ з ШН, що свідчить про залежність ШН лівого шлуночка від його функціонального стану, а також зворотний зв'язок приростів DT і ФВ, що узгоджується із раніше відміченою значимістю динаміки DT. Таким чином, показана можливість ширшого використання простих загальнодоступних ЕхоКГ показників М-режимi, якi визначаются по руху задньої стiнки аорти. Нашi данi пiдтверджують та доповнюють результати недавнiх дослiджень (C.Briguori et al., 1999).
2.2. Зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки і збудження серця у хворих з ФП до і після ЧСЕКС залежно від провокації пароксизму аритмії.
У групі хворих зі зривом виявлено ряд відмінностей у функції лiвих вiддiлiв серця до ЧСЕКС (бiльшi значення Е, меншi - ФВлп, А, СП) та пiсля неї (бiльший прирiст об'ємiв ЛШ та ЛП, (ПІС+ПІР)/ПВ, ПІР, а також бiльш рiзке зменшення ФВлп та А, тенденцiя до меншого приросту ЧП (Таблиця 2). У той же час суттєвих відмінностей у функції правих вiддiлiв залежно вiд провокації ФП не виявлено. Отриманi при дослiдженнi до та пiсля ЧСЕКС данi свiдчать про те, що у хворих дисфункцiя ЛП бiльш виражена, нiже ПП. МКГ показники до ЧСЕКС не відрізнялися, а пiсля стимуляції у хворих зi зривом було виявлено також суттєве збільшення КЕШ, ІГ, КЕП і зменшення КГ. У хворих з спровокованою ФП спонтанні пароксизми аритмії були частішими та тривалішими.
Таким чином, пiсля короткого пароксизму ФП вiдзначається поглиблення порушення гомогенності збудження різних ділянок міокарду і його насосної функції в порівнянні з хворими без спровокованого пароксизму. Більший приріст Е, Е/А після ЧСЕКС у хворих зі зривом, можливо, залежить від гіршої механічної функції ЛП, а також від більшого тиску в ЛА і, таким чином, від більшого градієнту тиску на початку діастоли шлуночкiв.
3. Особливості внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих з ФП пiсля відновлення синусового ритму .
Обстежено 20 пацієнтів пiсля КВ, роздiлених на двi групи: 1 група - 9 пацієнтів з попереднього ФП не більше чотирьох тижнів, а 2 групу складали хворі з ФП бiльше 4 тижнiв. ЕхоКГ дослідження проводилися хворим тричі: не пізніше двох годин після КВ (перший етап), через добу після КВ (другий етап), через один тиждень після КВ (третій етап).
Одразу після КВ у групі 1 значення (ПІС+ПІР)/ПВ для обох шлуночкiв, Vлп, Vпп були меншими, а ФВлш, ФВпш, ЧП - більшими у порівнянні з 2 групою (Таблиця 2). У той же час ФВпп у 1 групi бiльша, не вiдрiзняючись вiд норми, а ФВлп в обох групах схожа i суттєво нижча за норму (Таблиця 1). Крiм того, у 2 групi виявленi ознаки рестриктивного типу наповнення ЛШ (зростання Е, Е/А та скорочення DT), а у вiдношеннi ПШ - лише тенденцiя до подiбних змiн.
Таблиця 2
Значення ЕхоКГ показників на етапах досліджень у хворих з ФП
пiсля відновлення синусового ритму
Етапи дослідження
ЕхоКГ | Перший (абсолютні значення) | Другий (прирости порів-няно з першим етапом) | Третій (прирости порів-няно з першим етапом)
показн. | 1 група | 2 група | 1 група | 2 група | 1 група | 2 група
Лiвi вiддiли
Е (м/із) | 0,610,03 | 0,870,06* | 0,110,05 | -0,020,03 | 0,070,05 | -0,060,03*
А (м/із) | 0,50,05 | 0,380,05* | 0,20,05 | -0,010,03* | 0,20,07 | 0,040,02*
DT (мс) | 17710 | 1445 | 711 | -5,46,9 | 1123 | 18,38,4
ПІР+ПІС / ПВ | 0,45
0,02 | 0,66
0,03* | -0,004
0,02 | -0,005
0,02* | -0,03
0,01 | -0,05
0,03*
Vлш (мл) | 1438 | 1538 | 05,6 | -1,16 | -6,25,8 | 0,865
ФВлш (%) | 542 | 442* | 31,4 | 0,181,5* | 6,50,9 | 3,72,2
Vлп (мл) | 554 | 788* | 0,672,5 | 2,13,6* | -3,12,6* | -5,34,9*
ФВлп (%) | 432 | 423 | 4,73,8 | -2,42,8* | 12,92,6 | -5,75,8*
Правi вiддiли
Е (м/із) | 0,530,04 | 0,580,01 | 0,090,03 | 0,010,02 | 0,040,03 | -0,050,02
А (м/із) | 0,50,03 | 0,350,02 | 0,080,01 | 0,030,02 | 0,120,03 | 0,040,032
DT (мс) | 1843,8 | 1595,3 | 36,79,4 | -126,6 | 31,111,8 | -1,66,3
ПІР+ПІС / ПВ | 0,47 0,01 | 0,64
0,03 | -0,03
0,01 | 0,05 0,02 | -0,04
0,01 | 0,02 0,01
ЧП (мс) | 1272 | 1142* | -0,551,3 | 1,82,4 * | -1,12,2 | 9,32,5
Vпш (мл) | 10710 | 12510,4 | -3,33,9 | 6,13,8 | -2,91,7 | 9,33,5
ФВпш (%) | 51,83,7 | 44,43,6 | 4,82,7 | -5,41,6 | 4,82,5 | -62,1
Vпп (мл) | 573,7 | 78,86,4 | -3,91,3 | 6,32,4 | -2,91,3 | 11,62,3
ФВпп (%) | 52,13,4 | 41,11,9 | 3,91,1 | -4,91,6 | 5,81,7 | -8,11,5
Примiтки: - достовiрнi (p<0,05) вiдмiнностi порiвняно з 1 групою
Через одну добу після КВ у групі 1 за даними ТМК и ТТКК спостерігалося зростання Е i особливо А, зростання ФВ шлуночкiв при зменшеннi (ПІС+ПІР)/ПВ по ПШ, а також збiльшення ФВпп (при цьому ФВлп має лише тенденцію до росту). У групі 2 виявлено погіршення функції ПШ (збiльшення (ПІС+ПІР)/ПВ, Vпш, зменшення ФВпш), а також погіршення ФВ передсердь, у бiльшiй мiрі правого.
Через тиждень після кардіоверсії ФВ обох передсердь в групі 1 зростають, а в 2 - дещо знижуються. Крiм того, прирiст ФВ шлуночкiв бiльший, а прирiст їх об'ємiв менший в 1 групi. У хворих 2 групи динамiка функції правих вiддiлiв гiрше, нiж лiвих (по об'ємах та ФВ передсердь та шлуночкiв). Разом з тим, у другiй групi через тиждень пiсля КВ виявляються ознаки зменшення вираженостi порушення трансмiтрального кровотоку (зменшення Е, зростання А, DT, ЧП), а також тенденцiя до подiбної динамiки ТТКК.
При парному кореляційному аналізi функції лiвих вiддiлiв у всіх пацієнтів (група1+група2) на всіх етапах дослідження спостерігається прямий зв'язок між величинами А, VTIA та DТ. На другому та
