МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М.І.ПИРОГОВА

КРИВЕЦЬКИЙ Володимир Федорович

УДК 616.24: 541.183.001.8

ЗАСТОСУВАННЯ ВИСОКОДИСПЕРСНОГО КРЕМНЕЗЕМУ В

КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ГАНГРЕНОЗНИХ УРАЖЕНЬ

ЛЕГЕНІВ ТА ЇХ ПЛЕВРАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ

14.01.03 - хірургія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

В і н н и ц я - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Науковий керівник: лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Мітюк Іван Ілліч, завідувач кафедри госпітальної хірургії Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Офіційні опоненти: лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Радіонов Борис Васильович, Головний торакальний хірург МОЗ України, завідувач відділення торакальної хірургії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України

кандидат медичних наук, доцент Желіба Микола Дмитрович, завідувач кафедри загальної хірургії Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Провідна установа: Львівський державний медичний університет МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії

Захист відбудеться " 30 " травня 2000 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України

(21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України

(21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий “ 20 ” квітня 2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат мед. наук, доцент М.І.Покидько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Лікування хворих з гангренозними ураженнями (ГУ) легень залишається однією із невирішених проблем хірургічної пульмонології. Незважаючи на впровадження в клініку нових протимікробних, дезінтоксикаційних, імуномодулюючих засобів, їх частка на загальному тлі гнійних неспецифічних захворювань органів дихання залишається значною, перебіг часто погіршується плевральними ускладненнями, нерідко з формуванням стійких бронхіальних нориць. Відчутною залишається і летальність, досягаючи 15-30% рівня навіть у спеціалізованих стаціонарах, а в ряді випадків і перевищуючи його (Колесников И.С. и соавт., 1983; Даниленко М.В. и соавт. 1987; Вагнер Е.А., 1987; Митюк И.И., 1994; Гладун Н.В., 1994; Bartlett J.G., 1993; Reich J.M., 1992; Wiedemann H.P., 1995).

До цього часу серед хірургів немає одностайності стосовно найприйнятніших тактичних спрямувань при лікуванні хворих з гангренозними ураженнями легень. Здавалося б, оптимальним вирішенням проблеми мала б стати виконана у ранньому періоді радикальна операція (Амосов Н.М., 1958). Проте накопичений досвід показує, що такі втручання часто ускладнюються неспроможністю бронхіальної кукси, важкими плевральними нагноєннями, арозивними кровотечами, прогресуванням запального процесу в легені і, врешті-решт, у значної частини пацієнтів (при гангрені легенів до 50%) завершуються фатально (Перельман М.И. и др., 1972; Вагнер Е.А. и соавт.,1987; Лесницкий Л.С. и др., 1989; Григорьев Е.Т. и соавт., 1990; Митюк И.И., 1994; Пристайко Я.И. 1998).

Поруч з тим, лікування гангренозного процесу у легені, а тим більше, ускладненого плевральним нагноєнням, неможливе без адекватної елімінації гнійно-некротичних мас з порожнини деструкції. Більшість авторів схильна вважати, що, поряд з максимальним відновленням евакуаторної функції дренуючого бронха, вона може бути ефективно здійснена шляхом перкутанних сануючих втручань: закритої торакоабсцесостомії (Радионов Б.В. c соавт., 1980; Мищенко Ф.Ф., 1991, 1993; Пристайко Я.И., 1993; van Sovvenberg J.S., 1991; Klein J.S., 1991; Lambiase R.E., 1992) чи відкритої пневмоабсцесотомії з некректомією (Неймарк И.И. и др., 1986; Цыберне К.В., 1991; Гладун Н.В., 1994; Juettner F.M. et al., 1991; Smolle-Juttner F. & co, 1992; Hsu H.S., 1995; Refaely Y., 1997). Як безсумнівно важливий, автори підкреслюють той факт, що виконання дренуючих інтервенцій здебільшого виявляється можливим навіть у вкрай важких пацієнтів із низькими функціональними резервами.

Проблема зовнішнього дренування внутрішньолегеневих некротичних порожнин тісно повўязана з питанням вибору способів їх санації та регіонарної терапії. Пропонується широкий спектр чинників для такого впливу – від традиційного застосування розчинів антисептиків, антибіотиків, ферментів до різноманітних фізичних методів.

Дотепер недостатньо вивчені можливості місцевого використання сорбентів у лікуванні легеневих деструкцій, хоча існує багато грунтовних досліджень стосовно їх застосування в лікуванні нагноєнь інших локалізацій. Зокрема, поглиблено вивчаються в цьому відношенні високодисперсні кремнеземи (ВДК) та розроблені на їх основі препарати “Полісорб”, “Полісорб МП”, “Силлард П”. Дослідники вказують на велику сорбційну здатність засобів стосовно мікробних тіл, токсинів, продуктів тканинного розпаду, котра поєднується із відсутністю побічних дій при регіонарному використанні, порівняною дешевизною та зручністю у застосуванні (Луцюк Н.Б. и соавт., 1993, 1999; Штатько Е.И., 1993; Полеся Т.Л., 1992; Бондарчук О.І. та ін., 1993, 1998; Сандер С.В. и соавт., 1998; Кадощук Т.А. и соавт., 1999; Мороз В.М. та співавт., 1999). Такі властивості препаратів роблять аморфні кремнеземи перспективними для використання у хірургії легеневих нагноєнь і спонукають до поглибленого вивчення їх як можливого засобу санації осередків легеневого та плеврального нагноєння.

Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках НДР кафедри госпітальної хірургії Вінницького державного медичного університету: “Розробка нових і удосконалення відомих методів комплексного лікування гнійно-деструктивних захворювань легенів і плеври з використанням сучасних антимікробних і сорбційних композицій”, № держреєстрації 0198V002711, а також – згідно договору про наукове співробітництво між Інститутом хімії поверхні НАН України та Вінницьким державним медичним університетом від 13.04.99 “Використання високодисперсного кремнезему в комплексному лікуванні гнійно-некротичних захворювань легенів і плеври”.

Метою дослідження є покращення наслідків лікування хворих з гангренозними абсцесами, гангреною легені, піопневмотораксом за рахунок розробки нових та вдосконалення існуючих методик місцевої санації та детоксикації з використанням високодисперсного кремнезему.

Для досягнення поставленої мети передбачено вирішення наступних завдань:

1.Обгрунтувати вибір оптимальних з огляду на ефективність та безпечність використання тактичних підходів при лікуванні легеневих деструкцій гангренозного типу.

2. Дослідити в експерименті особливості впливу полісорбу на поверхневу активність бронхоальвеолярних лаважних вод як передумову безпечного використання препарату для санації внутрішньолегеневих некротичних порожнин.

3. Розробити методику регіонарної сорбентотерапії гангренозних абсцесів, гангрени легень та піопневмотораксу із застосуванням ВДК та вивчити її клінічну ефективність.

4. Дослідити доцільність використання закритого дренування некротичних порожнин в поєднанні з регіонарною сорбентотерапією для двохетапного лікування гангрени легень.

5. Впровадити запропоновані нововведення в практику спеціалі-зованих відділень.

Наукова новизна і теоретичне значення отриманих результатів. Вперше в клініці розроблено і апробовано спосіб місцевої сорбентотерапії внутрішньолегеневих гнійно-деструктивних порожнин при ГІДЛ, зокрема, при гангренозних ураженнях, як у вигляді самостійного тактичного підходу, так і в якості складової двохетапного лікування. Дано порівняльний аналіз результатів лікування гангренозних абсцесів і гангрени легені із залученням регіонарної сорбції та з використанням традиційних підходів. Дістало подальший розвиток питання місцевого застосування сорбентів при плевральних нагноєннях.

За результатами роботи отримано рішення про видачу патента України за заявкою N98010352 від 21.01.1998, зареєстровано заявку на винахід № від 3.08.1999, оформлено 6 рацпропозицій.

Практичну цінність роботи становить обгрунтування застосування у клінічній практиці нового способу лікування ГУ легенів, що базується на використанні регіонарної сорбційної санації некротичних інтрапульмональних утворень аморфним кремнеземом. Спосіб характеризується простотою, ефективністю та економічністю, значно покращує наслідки лікування названої групи патологій, не викликаючи побічних явищ.

Метод впроваджено в практику торакального відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім.М.І.Пирогова. Отримані у роботі результати використовуються у навчальному процесі Вінницького медичного університету при викладанні циклу торакальної хірургії студентам та інтернам.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізована наукова література і патентна інформація з проблеми лікування гнійно-деструктивних захворювань легенів та використання аморфного кремнезему при нагноєннях різних локалізацій. Автор розробив методику місцевої сорбентотерапії внутрішньолегеневих некротичних порожнин, cамостійно проводив формування груп хворих, виконував курацію пацієнтів основної групи в якості лікуючого лікаря. Особисто дисертантом проводилась експериментальна частина, первинна обробка результатів дослідження, їх статистичний аналіз, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні рекомендації, забезпечено впровадження запропонованих методик в практику спеціалізованого відділення та відображення отриманих результатів в публікаціях.

Апробація роботи. Основні положення роботи представлені та обговорені на спільному засіданні кафедр госпітальної, загальної, факультетської, оперативної хірургії та топографічної анатомії 11 жовтня 1999 року.

Матеріали представлялись на конференціях молодих вчених Вінницького державного медуніверситету (1995, 1996), науково-практичному симпозіумі з проблем лікування хірургічної інфекції та сепсису (Вінниця, 1997), обласному семінарі для лікарів (Вінниця, 1997), науковій конференції з актуальних питань хірургії (Київ, 1998), ІІ Українській науковій конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми клінічної фармакології” (Вінниця, 1998).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 9 наукових робіт: 3 статті у наукових журналах, 1 – у збірнику наукових праць, 5 – у матеріалах і тезах конференцій. Окрім того, за результатами роботи одержано рішення про видачу патента України за заявкою N98010352 від 21.01.1998 “Спосіб лікування легеневих деструкцій великих розмірів”, оформлено рацпропозиції: “Спосіб черезшкірної пункційної катетеризації трахеї”, “Спосіб профілактики можливих ускладнень після мікротрахеостомії”, “Спосіб двохетапного трансторакального дренування абсцесів легень”, “Модифікація способу внутрішньопорожнинної лазеротерапії при емпіемі плеври”, “Абсцесоволюмометрія як спосіб динамічного контролю за перебігом деструктивного процесу при абсцесах легень”, “Модифікація способу отримання бронхоальвеолярних змивів в експерименті”. Частина матеріалів використана при написанні част. 3 “Клінічних лекцій з госпітальної хірургії” (1998).

Структура та обўєм роботи. Дисертація викладена на 159 сторінках машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, результатів власних досліджень, обговорення, практичних рекомендацій, висновків. Вказівник літератури містить 158 вітчизняних та 92 іноземних джерелa. Робота ілюстрована 20 таблицями та 33 фотографіями рентгенограм.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Експериментальна частина роботи передбачала вивчення наслідків взаємодії ВДК із компонентами системи легеневого сурфактанту, що виявляється можливим при потраплянні суспензії препарату у дихальні шляхи через дренуючий бронх під час інтракавітального введення.

З цією метою досліджено зміни поверхневої активності (ПА) бронхоальвеолярних змивів у 30 білих щурів при додаванні полісорбу в кількості 5 мг/мл, 10 мг/мл, 20 мг/мл, 30 мг/мл. Бронхоальвеолярні змиви одержували за Биркуном А.А. и соавт. (1981) з власною модифікацією після евтаназії тварин передозуванням тіопенталу натрію, введеного інтраперитонеально.

Силу поверхневого натягу (ПН) інтактного змиву та надосадової рідини визначали за методикою Дю-Нуї (Биркун А.А. и соавт., 1981) за знаходженням максимального зусилля, необхідного для відриву тіла (стандартне покривне скельце) від поверхні рідини з допомогою торзійних терезів (тип ВТ-500). Калібрування терезів проводили за відповідними величинами, отриманими в умовах експерименту для бідистильованої води (ПН 72,72 мН/м, Биркун А.А. и соавт., 1981).

При виконанні клінічної частини роботи проводили динамічне різностороннє обстеження та комплексне лікування 73 пацієнтів (59 чоловіків та 14 жінок із середнім віком 45,71±11,88 років) з легеневими деструкціями гангренозного типу.

Основну групу склало 9 хворих з гангреною та 27 з гангренозними абсцесами легень, у яких в комплекс коригуючих засобів включено метод інтракавітальної сорбції з внутрішньолегеневих некротичних вогнищ (21 випадок) чи плевральної порожнини (15) з допомогою аморфного кремнезему. Сеанси сорбентотерапії передбачали виконання фракційної санації внутрішньолегеневих чи плевральних гнійних порожнин 0,5-2% (залежно від консистенції виділень) суспензією стерильного порошку ВДК у стерильному фізіологічному розчині стерильного NaCl через встановлений дренаж 1-2 рази на добу з експозицією введеного препарату протягом 10 хв. та наступною евакуацією вмісту шляхом аспірації шприцом чи електровакуумаспіратором.

В групу порівняння увійшли 10 пацієнтів з гангреною та 27 з гангренозними абсцесами, лікування яких проводилось традиційно.

Усі пацієнти перебували на стаціонарному лікуванні в торакальному відділенні Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова в період з 1994 по 1999 роки.

Для діагностики патології, визначення тактики лікування та його ефективності використовувались загальноклінічні, рентгенологічні, біохімічні, бактеріологічні, інструментальні, морфологічні методи.

Клінічне обстеження пацієнтів виконували із застосуванням загальноприйнятих методів: опитування, огляду, пальпації, перкусії, аускультації.

Параклінічне дослідження передбачало визначення рівня гемоглобіну периферійної крові, кількості форменних елементів (еритроцитів, лейкоцитів, показників лейкограми), ряду біохімічних констант, що відображують функціонування внутрішніх органів (вміст загального білка крові та його фракцій, сечовини, креатиніну, білірубіну, електролітів).

В якості обўєктивних критеріїв для оцінки рівня ендогенної інтоксикації хворим проводили визначення лейкоцитарного індекса інтоксикації за модифікованою формулою В.В.Кальф-Каліфа (Кузин М.И. и соавт.,1990), вмісту середньомолекулярних пептидів сироватки крові за Н.И.Габриэлян (1980), сорбційної здатності еритроцитів за методикою А.А.Тогайбаева и соавт. (1988).

Рентгенологічне дослідження здійснювали з використанням рентгенографії, багатоосьового поліпозиційного просвічування за екраном, а також, за показами, ряду спеціальних методик: томографії, фістулоабсцесографії, плеврографії, латерографії.

Бактеріологічне дослідження проводилось шляхом посіву біологічного матеріалу на тверді живильні середовища (МПА). Чутливість до протимікробних чинників оцінювалась за даними антибіотикограми, виконаної методом дифузійних дисків.

Ендоскопічне обстеження включало виконання бронхоскопії та торакоскопії. Бронхологічне дослідження у всіх випадках виконувалось фібробронхоскопом BF-4 фірми “Olimpus” під місцевою анестезією шляхом зрошування слизових 2% розчином лідокаїну. Під час діагностичних процедур здійснювали забір бронхоальвеолярних лаважних вод для цитологічного та бактеріоскопічного дослідження. Торакоскопія проводилась традиційним способом (Гетьман В.Г., 1998) з використанням ригідного торакоскопа виробництва Берлінської фабрики медичної апаратури.

З метою визначення обўєму перкутанно дренованих порожнин деструкції використовували метод абсцесоволюмометрії (за кількістю фізіологічного розчину, що вміщують осередки розпаду при його введенні через дренажну трубку).

Морфологічна діагностика передбачала проведення цитологічного дослідження харкотиння і лаважних бронхоальвеолярних вод, а також – гістологічне дослідження макропрепаратів, отриманих в ході радикальних оперативних втручань, і аутопсійного матеріалу.

Лікування хворих передбачало проведення комплексу заходів, спрямованих на усунення чи послаблення основних механізмів виникнення патології, а також – корекцію наявних відхилень у функціюванні органів та систем. Воно реалізовувалось при виконанні наступних завдань:

1.Усунення джерела ендогенної інтоксикації:

· перкутанною елімінацією вмісту гнійних порожнин

· евакуацією через дренуючий бронх шляхом відновлення

дренажної функції дихальних шляхів

· радикальним видаленням деструктивного осередку.

2.Протимікробне лікування (системне, регіонарне).

3.Дезінтоксикаційна, інфузійна, коригуюча терапія.

4.Загальнозміцнюючі та імуномодулюючі заходи.

5.Протизапальна, десенсибілізуюча терапія.

6.Симптоматичне лікування.

Всім пацієнтам основної групи в гострому періоді проводили перкутанні дренуючі втручання (зазвичай – закрита торакоабсцесостомія за Monaldi – у 22 чи 61,1% спостережень), доповнені регіонарною сорбентотерапією (РС) гнійно-некротичних порожнин. Двічі застосоване двохетапне лікування, коли після досягнення стійкого покращення стану пацієнтів внаслідок проведеної корекції названим способом виконувались відстрочені радикальні операції.

У лікуванні хворих з групи спостереження використано 3 тактичних підходи: консервативне ведення із застосуванням трансторакального дренування та традиційною санацією деструктивних осередків антисептиками (27 випадків чи 73,0%), рання резекція (4 чи 10,8%), а також – медикаментозна терапія (6 чи 16,2% спостережень).

Оцінка ефективності застосованих методів лікування проводилась на основі динамічних змін параметрів клініко-лабораторного, рентгенологічного й інструментального методів дослідження, які включали визначення показників гемограми, маркерів ендогенної інтоксикації, розмірів деструктивних порожнин, протяжності запальної інфільтрації до початку лікування та кожних 7-8 діб протягом курсу стаціонарного лікування.

Безпосередні та віддалені наслідки лікування хворих оцінювались за критеріями И.И.Митюка, В.И.Попова (1994).

Отримані кількісні дані оброблені за допомогою математично-статистичних методів варіаційної статистики із використанням t-критерію Ст’юдента (Ю.П. Лисицын, Н.Я.Копыт, 1984).

Основні результати дослідження. Інфекційні легеневі деструкції зазвичай вражають осіб, котрі за віковими характеристиками та родом занять складають переважно працездатний контингент. Їх виникнення, як правило, відбувалось на тлі поєднання несприятливих факторів (супутні ХНЗЛ – у 53,5% спостережень, ураження бронхіальної стінки внаслідок тривалого куріння у – 31,5%, алкоголізм і зловживання алкоголем – у 35,6%, поліорганні порушення внаслідок генералізованої інфекції – 9,8%, опійна наркоманія – 2,7%, цукровий діабет – 5,5%, контакт із професійними шкідливостями – 5,5%).

Всі пацієнти поступали в клініку з яскраво маніфестованими клінічними, рентгенологічними та лабораторними проявами гангренозного ушкодження легені.

При рентгенологічному дослідженні для них були властиві значна обширність та глибина ушкодження легеневої паренхіми. Так, майже у всіх спостереженнях (95,9%) відмічалось виходження запально-некротичного процесу за межі анатомічного сегмента легені. В 8 хворих основної та 9 контрольної груп інфільтрація охоплювала всю відповідну частку, а в 16 спостереженнях (по 8 з кожної групи) – виходила за її границі.В 43 випадках (58,9%) спостерігалось формування некротичних порожнин понад 5 см в діаметрі, а у 9 з них деструктивні осередки мали гігантські (більше, ніж 10 см) розміри. Множинне абсцедування виявлено в 8 хворих з гангренозними абсцесами і 14 з гангреною легені.

Вказані процеси цілком закономірно ведуть до виникнення ускладнень з боку респіраторного апарату та прилеглих структур. Так, у переважної більшості хворих (69 чи 94,5%) виявлялась дихальна недостатність ІІ-ІІІ ступеня. У 27 (37,0%) спостереженнях виникали плевральні нагноєння, в тому числі двічі – із розповсюдженням на тканини грудної стінки. Геморагічні ускладненя (кровохаркання, легенева кровотеча) відмічались у 20 пацієнтів (27,4% випадків). У 11 (16,4%) спостереженнях відбувалось бронхогенне поширення інфекційного процесу на протилежну легеню, в тому числі з появою контрлатеральної деструкції у 3 випадках (4,1%).

Окрім глибокого пошкодження дихального апарату, в усіх хворих із гангреною легені та 14 (25,9%) з гангренозними абсцесами (всього у 41,5% спостережень) виявлено ознаки зумовленого ендогенною інтоксикацією ураження життєво важливих органів та систем, що вели до розвитку по-різному маніфестованого синдрому поліорганної недостатності.

Лікувальні підходи (протимікробна та інші види медикаментозної терапії, санації дихальних шляхів, ендоскопічні методики), придатні для успішної корекції гострих гнійних абсцесів легень, виявляються далеко не завжди спроможними при лікуванні уражень гангренозного типу. Це пояснюється, насамперед, обширністю зон ураження органу дихання та порушенням умов природньої евакуації вмісту деструктивних порожнин внаслідок секвестроутворення, супутнього бронхоспазму чи інших причин (Колесников И.С. и соавт. 1983, Митюк И.И. 1994). Подібні висновки в контексті представленого дослідження підтверджуються тим фактом, що у 46 (63,0%) випадках персистування чи й прогресування патології відбувалось на фоні рутинної терапії, що проводилась на етапах доспеціалізованої допомоги, в тому числі – з використанням сучасних протимікробних чинників широкого спектру дії у 27 спостереженнях.

Про постійно існуючі, не зважаючи на розширення спектру пропозиції препаратів, труднощі антибіотикотерапії некротичних легеневих уражень свідчить виявлена в процесі бактеріологічних досліджень схильність до присутності серед збудників розглянутої патогогії умовно-патогенних мікроорганізмів, нерідко – типових чинників суперінфекції (грамнегативні палички – у 34,4% посівів, ентерокок – у 12,9% посівів). Виділені штами характеризувались вираженою резистентністю до протимікробних препаратів, інколи і з групи резерву.

Оптимальним тактичним підходом при гангренозних абсцесах та гангрені легень виявилось активне консервативне лікування із широким застосуванням прийомів “малої хірургії”, передусім, трансторакального дренування деструктивних осередків, доповнене інтракавітальною сорбцією. За таких спрямувань у переважній більшості спостережень вдавалось контролювати запально-деструктивний процес і, разом з тим, уникати небезпеки смертельних ускладнень, пов’язаних із проведенням в гострому періоді радикальних операцій.

При виборі концентрації суспензії сорбента враховували результати експериментального дослідження, згідно яких додавання полісорбу в кількостях 5 мг/мл, 10 мг/мл, 20 мг/мл з подальшим фільтруванням не викликало істотних змін ПА бронхоальвеолярних змивів щурів (ПН інтактних змивів 55,78±1,28 мН/м, після інкубації з вказаними кількостями сорбента – відповідно, 54,17±1,41 мН/м, 56,25±1,54 мН/м, 58,01±1,03 мН/м, p>0.05).

Разом з тим, при додаванні препарату в кількості 30 мг/мл, що відповідає концентрації завису 3%, та наступному фільтруванні відмічалось істотне зростання сили ПН бронхоальвеолярних лаважних вод (64,9±1,79 мН/м, p<0.05).

Включення до комплексу лікувальних заходів інтракавітальної сорбентотерапії аморфним кремнеземом давало можливість помітно покращити умови елімінації інфекту та продуктів гістолізу із вогнищ деструкції і, як наслідок, супроводжувалось помітним дезінтоксикаційним ефектом. Вивчення динаміки значень маркерів інтенсивності запалення та рівня ендогенної інтоксикації у хворих обох груп (табл.1) показало, що їх статистично достовірні зміни у пацієнтів основної групи відбувались здебільшого вже з другого тижня лікування. В той же час у хворих групи контролю подібна динаміка спостерігалась пізніше – через 3 тижні, причому лише за деякими показниками (лейкоцитоз і вміст лімфоцитів у лейкограмі).

Про інтраплевральну сорбцію як потужний засіб еферентної детоксикації при деструктивних пневмоніях, ускладнених емпіемою плеври у дітей, повідомляють також Кравчук Б.А. с соавт. (1993).

Прискорення санації некротичних порожнин створювало умови для їх облітерації. Аналіз рентгенологічної характеристики отриманих в ході лікування вторинних змін показує, що найсприятливіші наслідки лікування (лінійний та кільцевидний фіброз розміром до 2 см) значно частіше спостерігались у пацієнтів основної групи (16 випадків проти 7 у групі контролю чи, відповідно, 47,1% та 22,5%, р<0,05). І навпаки, часта поява менш сприятливих вторинних рентгенознак (товстостінні порожнини з рівнями рідини, широкі зони гіповентиляції та обўємного зменшення відділів легені) виявилась характерною для хворих групи контролю.

Не применшуючи значення радикальної резекції при гангрені легені як ефективного способу усунення locus morbi, все ж варто визнати, що, проведені в гострому періоді, в умовах гнійного панбронхіту, поширеної запальної інфільтрації легеневої паренхіми, на фоні яскраво маніфестованої ендогенної інтоксикації, дихальної, а нерідко – поліорганної недостатності, такі втручання часто ускладнюються неспроможністю бронхіальної кукси, важкими плевральними нагноєннями, арозивними кровотечами, прогресуванням запального процесу в легені. Так, частота післяопераційних ускладнень при ранніх резекціях за даними Е.А.Вагнера (1987) склала 66,7%, Л.С.Лесницкого (1989) – 58%, Н.В. Гладуна (1994) – 62,6%.

Таблиця 1

Динаміка змін показників інтенсивності запалення та гнійної інтоксикації

у хворих з гангренозними ураженнями легенів в процесі

консервативного лікування

Показники | Групи | Строки спостереження

Початкові дані | 1 тиждень | 2 тижні | 3 тижні

Лейкоцити109 л-1 | осн

конт | 17,45±3,11

17,17±3,05 | 11,32±3,07

14,19±2,91 | 10,31±1,291

14,44±1,472 | 8,57±1,051

11,63±1,121 2

Паличк. нейтроф% | осн

конт | 8,5±1,72

8,22±2,16 | 5,76±1,53

7,61±1,15 | 4,56±0,961

8,5±1,262 | 4,1±0,85

5,81±1,08

Лімфоцити

% | осн

конт | 13,2±2,34

12,81±3,09 | 19,55±2,23

15,13±2,04 | 21,38±2,251

16,11±1,91 | 24,86±3,061

19,15±2,901

ЛІІ | осн

конт | 6,32±1,95

5,64±1,86 | 2,34±0,80

3,73±0,86 | 1,75±0,551

3,67±0,592 | 1,27±0,491

2,94±0,402

МСМ | осн

конт | 0,240±0,046

0,245±0,039 | 0,169±0,030

0,232±0,027 | 0,115±0,0211

0,201±0,0332 | 0,101±0,0231

0,172±0,029

СЗЕ | осн

конт | 57,143,51

55,903,44 | 49,163,29

51,923,38 | 41,072,201

48,522,092 | 37,781,671

46,302,121 2

1р<0,05 в порівнянні з вихідними значеннями показників

2р<0,05 в порівнянні з відповідними значеннями показників у основній групі.

В представленій серії радикальне оперативне лікування, проведене в гострому періоді ГУ легень, супроводжувалось виникненням специфічних ускладнень у 75% випадків.

Так, серед 4 пацієнтів групи контролю, де резекції обирались базовим коригуючим підходом в розпалі гнійно-некротичного процесу, неускладнений перебіг післяопераційного періоду відмічено лише в одному випадку. У 2 спостереженнях виникала неспроможність бронхіальної кукси з появою бронхоплевральної нориці та вторинної емпіеми плеври.

В цих випадках гнійні осумкування в плевральній порожнині роздреновувались і санувались традиційним способом; застосовувалась активна аспірація з плевральної порожнини, зменшувався обўєм залишкових порожнин шляхом раннього накладання пневмоперитонеуму. В результаті в одному випадку наступило закриття нориці, в іншому післяопераційне плевральне нагноєння обмежилось і хронізувалось. Ще у одного хворого, прооперованого в гострому періоді з приводу гангрени легені, після втручання відбулось бурхливе прогресування запального процесу з виникненням декомпенсованої поліорганної недостатності, що призвела до смерті (післяопераційна летальність 25%).

Отримані дані змушують погодитись із стриманим відношенням ряду авторів (Гладун Н.В. 1994, Пристайко Я.И. 1998) до виконання ранніх резекцій при ГУ легень. Натомість, більш оптимальними є пропозиції стосовно проведення двохетапного хірургічного лікування, коли радикальній інтервенції передує дренуюча операція (Hsu H.S., Chern M.S. et al. 1995, Refaely Y. et al. 1997).

В клініці розроблена і апробована у двох випадках методика двохетапного лікування розглянутих уражень з використанням регіонарної сорбції, коли після ліквідації активного запалення та мінімалізації ендогенної інтоксикації виконувались відстрочені радикальні операції. Проведення резекцій у оптимальних умовах сприяло неускладненому перебігу післяопераційного періоду з одужанням пацієнтів.

Найменш спроможним виявляється суто медикаментозне лікування хворих з ГУ легень, смертність при такому підході склала 50%. Стосовно цього отримані дані цілком узгоджуються із висновками інших досліджень (Вагнер Е.А.,1985, Рудин Е.Н. 1990).

Порівняння загальних результатів лікування хворих основної та контрольної груп подане в табл. 2.

Загалом, повного та клінічного одужання вдалось досягнути в 56,1% випадків. При цьому кількість таких наслідків в основній групі склала 27 (75,0%), тоді як в контрольній – 14 (37,8%), (t=3.45, p<0.05). Рівень летальності серед пацієнтів основної та групи контролю склав, відповідно, 5,8% та 11,0%.

Віддалені наслідки простежені у 18 хворих основної групи в строки від 6 місяців до 4 років. З них четверо перенесли гангрену, а решта 14 - гангренозні абсцеси легені.

З-поміж пацієнтів, що хворіли на гангрену легені, троє виписано з одужанням (рентгенологічно спостерігались, відовідно, лінійний фіброз (1) та кільцевидний фіброз діаметром до 3 см (2). В усіх цих випадках у пізні строки не відмічалось клініко-лабораторних ознак запального процесу в легені. В одному випадку відбулось трансформування залишкових змін у обмежений сегментарний пневмофіброз, в інших рентгенологічної динаміки не спостерігалось. Всі пацієнти працездатні, працюють фізично.

Ще одного хворого з гангреною легені виписано із санованою хронізованою порожниною у нижній частці лівої легені близько 5 см в поперечнику. Оглянутий через 1,2,3,6,9 місяців. Загострень захворювання не було. Рентгенологічно зберігається товстостінна порожнина до 5 см в діаметрі в обўємно зменшеній, фіброзно зміненій нижній частці. Від неодноразово пропонованої радикальної операції утримується.

Серед 14 пацієнтів, що хворіли на гангренозні абсцеси (з них 4 перенесли піопневмоторакс) і оглядались у віддалені строки, у 11 безпосереднім наслідком було повне чи клінічне одужання (рентгенологічно - лінійний чи кільцевидний фіброз від 1 до 5 см у діаметрі, потовщення костальної плеври), ще у трьох - хронізація гнійного процесу в легені чи плеврі. В жодному з випадків, де досягнуто одужання, в подальшому не наступало рецидивів захворювання. В трьох спостереженнях зауважено зменшення розмірів залишкових порожнин.

Таблиця 2

Безпосередні результати лікування хворих з ГУ легенів

Нозології | Основна група | Група контролю | Разом

Повне одужання | Клінічне одужання | Покращення | Хронізація | Погіршення | Летальн. наслідок | Всього | Повне одужання | Клінічне одужання | Покращення | Хронізація | Погіршення | Летальн. наслідок | Всього | Повне одужання | Клінічне одужання | Покращення | Хронізація | Погіршення | Летальн. наслідок | Всього

Гангрен. .n

абсцеси % | 3

11,1 | 19

70,4 | 1

3,7 | 3

11,1 | -

- | 1

3,7 | 27

100 | 3

11,1 | 9

33,4 | 6

22,2 | 6

22,2 | -

- | 3

11,1 | 27

100 | 6

11,1 | 28

51,9 | 7

12,9 | 9

16,7 | -

- | 4

7,4 | 54

100

Гангрена n

легені % | 2

22,2 | 3

33,3 | 1

11,1 | 2

22,2 | -

- | 1

11,2 | 9

100 | -

- | 2

20,0 | 1

10,0 | 3

30,0 | 1

10,0 | 3

30,0 | 10

100 | 2

10,5 | 5

26,3 | 2

10,5 | 5

26,3 | 1

5,3 | 4

21,1 | 19

100

Всього n % | 5

13,9 | 22

61,1 | 2

5,5 | 5

13,9 | -

- | 2

5,6 | 36

100 | 3

8,1 | 11

29,7 | 7

18,9 | 9

24,4 | 1

2,7 | 6

16,2 | 37

100 | 8

11,0 | 33

45,2 | 9

12,3 | 14

19,2 | 1

1,3 | 8

11,0 | 73

100

З-поміж пацієнтів, у котрих гангренозні абсцеси завершувались хронізацією, двоє радикально прооперовані з добрим наслідком (виконані, відповідно, резекція частки та декортикація легені). Ще у однієї хворої із стійкою серцевою декомпенсацією протягом 3 років залишається щілевидна суха товстостінна порожнина в плеврі, плеврогенний та післязапальний цироз нижньої частки правої легені. Перебуває на диспансерному обліку, приймає протирецидивні лікувальні курси. Працездатність знижена. Радикальна корекція не пропонується через важкість супутньої серцевої патології.

Впровадження запропонованих методик дозволило також досягнути прямої економії коштів, що затрачуються на лікування хворих з ГУ легень, за рахунок скорочення як тривалості стаціонарного лікування, так і повўязаного з ним додаткових витрат на медикаментозне та інші види забезпечення. Так, пересічний ліжкодень у паціентів з гангренозними абсцесами, що увійшли до основної групи, склав 23,22±2,16, тоді як у групі контролю - 31,43±3,47 (p<0.05). Окрім того, існує і непрямий економічний ефект, зумовлений поверненням до професійної діяльності вилікуваних осіб працездатного віку. Так, з 29 паціентів основної групи, молодших шістдесятилітнього віку, 23 (79.3%) виписано з повним чи клінічним одужанням, що дозволило їм повернутись до праці.

Таким чином, дотримання консервативної тактики із активним залученням перкутанних дренуючих втручань, прийомів “малої хірургії” та інтракавітальної сорбції з використанням аморфного кремнезему дозволяє істотно покращити наслідки лікування гангренозних уражень легенів.

ВИСНОВКИ

1. Оптимальним тактичним підходом у лікуванні гангренозних уражень легень слід вважати активну консервативну терапію із першочерговим спрямуванням на зовнішнє дренування та санацію деструктивних порожнин.

2. Додавання полісорбу до бронхоальвеолярних змивів в кількості, необхідній для утворення 0,5%, 1%, 2% суспензії в експерименті не викликає зниження їх поверневої активності, що дає підстави для застосування препарату в зависі вказаних концентрацій для внутрішньопорожнинної сорбентотерапії при легеневих деструкціях.

3. Регіонарна сорбція з використанням високодисперсного кремнезему служить ефективним засобом санації деструктивних порожнин та еферентної детоксикації. При цьому тривалість очищення порожнин легеневого розпаду скорочується з 92,42 діб у хворих групи контролю до 51,27 діб - в основній групі.

4. Методика закритого полідренування некротичних порожнин в поєднанні з регіонарною сорбентотерапією може застосовуватись для підготовки хворих із гангреною легень до резекцій, створюючи умови для неускладненого перебігу післяопераційного періоду.

5. Впровадження в практику спеціалізованого відділення методики регіонарної сорбентотерапії в умовах перкутанного дренування некротичних порожнин при гангренозних ураженнях легень дозволило досягнути одужання в 75,0% випадків проти 37,8% у групі контролю та зменшити летальність з 16,2% до 5,6%. За рахунок скорочення тривалості лікування (при гангренозних абсцесах - з 31,433,47 до 23,22 2,16 днів) запропоновані лікувальні підходи дозволяють отримати економічний і соціальний ефект.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Лікування хворих з гангренозними ураженнями легенів слід проводити в спеціалізованих хірургічних стаціонарах. Його результати в значній мірі визначаються своєчасністю надання адекватної допомоги.

2. При лікуванні названого контингенту в гострому періоді доцільне широке застосування прийомів “малої хірургії”, спрямованих на зовнішнє дренування та санацію деструктивних порожнин, регіонарну протимікробну терапію. Застосування рутинних лікувальних підходів, що полягають у типовому призначенні антибіотиків та інфузійної терапії, хай навіть підкріплене ендоскопічною санацією дихальних шляхів, при даній патології неприпустиме.

3. З метою досягнення оптимального ефекту при санації перкутанно дренованих некротичних осередків в комплекс лікувальних заходів доцільно включати регіонарну сорбентотерапію з використанням високодисперсного кремнезему . Останній раціонально застосовувати для санації черезшкірно дренованих осередків легеневої деструкції чи плеврального нагноєння у вигляді 0.5-2% суспензії у фізіологічному розчині шляхом фракційнних лаважів з оптимальною експозицією до 10 хв. Обўєм завису, що використовується для одноразового лаважу, доцільно щоразу визначати шляхом абсцесоволюмометрії.

4. Регіонарну сорбентотерапію з використанням аморфного кремнезему доцільно застосовувати і при використанні інших способів санації гнійних порожнин (інтракавітальна лазеротерапія, регіонарна антибіотикотерапія) з метою підвищення їх ефективності за рахунок усунення екрануючого впливу наявних у некротичному осередку речовин білкової природи.

5. Необхідність радикальних оперативних втручань в гострому періоді диктується, насамперед, потребою ліквідації життєвонебезпечних легеневих кровотеч. Натомість, значно безпечнішим та фізіологічнішим виявляється проведення при наявності відповідних показів (хронізація нагноєння) відстрочених органозберігаючих резекцій після затихання запального процесу. В якості ефективної передопераційної підготовки при двохетапному лікуванні гангрени легень з успіхом може застосовуватись методика закритого полідренування некротичних порожнин в поєднанні з регіонарною сорбентотерапією.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Регіонарна сорбентотерапія високодисперсним кремнеземом при лікуванні гангренозних уражень легенів та піопневмотораксу // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 1999. – №1. – С. 241-242. (співавт. Мітюк І.І., Полянчук М.А.).

2. Особливості лікувальної тактики при гнійно-деструктивних легеневих утвореннях великих розмірів // Шпитальна хірургія. - 2000. - №1. - С.77-83. (співавт. Мітюк І.І., Полянчук М.А., Покидько М.І., Сливка В.П.).

3. Регіонарне застосування сорбентів у комплексі лікування тяжкого нагноєння легенів і плеври // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії. Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 80-річчю академіка О.О. Шалімова. – Київ. Клінічна хірургія – 1998.- С. 379-380 (співавт. Мітюк І.І., Сабет М.)

4. Генералізація інфекції при гнійно-деструктивних захворюваннях легенів і плеври // Матеріали VI Всеукраїнської конференції завкафедр загальної хірургії медичних ВУЗів України (21-22 травня 1998 року). – Вінниця. – 1998. – С.168-171 (співавт. Мітюк І.І.,Полянчук М.А., Покидько М.І., М.Ахмед.).

5. Застосування цефоперазону в хірургічній практиці // Актуальні проблеми клінічної фармакології. ІІ Українська наукова конференція з міжнародною участю, матеріали конференції. – Вінниця. – 1998. – С. 89-90. (співавт. Полянчук М.А., Покидько М.І.).

6. Регіонарна сорбентотерапія при деструктивних легеневих захворюваннях // Актуальні питання медицини: Зб. наукових робіт, випуск другий. – Вінниця – 1998. – С. 41-43. (співавт. Мітюк І.І., Полянчук М.А.).

7. Лікувальна тактика при гангрені легень // Тез. доп. Першої університетської науково-практичної конференції молодих вчених та спеціалістів 12 квітня 1995р. – Вінниця. – 1995.- С.33-34 (співавт. Мітюк І.І.).

8. Лікувальна тактика при легеневих кровотечах, спричинених первинними ураженнями нетуберкульозного генезу // Тез. доп. ІІ науково-практ. конференції лікарів територіального-медичного обўєднання міської клінічної лікарні №4 (15-16 травня 1995року) – Вінниця. – 1995. – С. 16-17(співавт. Мітюк І.І., Покидько М.І., Полянчук М.А.).

9. Гангренозні ушкодження легенів // Матеріали науково-практ. конференції, присв. 50-річчю Вінницького обласного госпіталю інвалідів Великої Вітчизняної війни – Вінниця. – 1996. – С. 164-166 (співавт. Мітюк І.І., Сливка В.П., Полянчук М.А., Мітюк О.І.).

АНОТАЦІЯ

Кривецький В.Ф. Застосування високодисперсного кремнезему в комплексному лікуванні гангренозних уражень легенів та їх плевральних ускладнень. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова, МОЗ України, Вінниця, 2000 p.

Дисертація присвячена проблемі лікування хворих з легеневими деструкціями гангренозного типу. В роботі розробляється новий напрям еферентної детоксикації та санації некротичних легеневих утворень, що грунтується на інтракавітальній сорбції з допомогою аморфного кремнезему. Встановлено, що оптимальним тактичним підходом у лікуванні вказаних уражень слід вважати активну консервативну терапію із першочерговим спрямуванням на зовнішнє дренування та санацію деструктивних порожнин, в тому числі – із залученням регіонарної сорбції. Доведена ефективність запропонованих методик як при самостійному використанні, так і для підготовки хворих із гангреною легень до віддалених резекцій. Основні результати роботи знайшли впровадження в лікувальному процесі спеціалізованого відділення і привели до покращення його наслідків.

Ключові слова: гангрена легені, гангренозний абсцес, закрита торакоабсцесостомія, інтракавітальна сорбція, високодисперсний кремнезем.

Аннотация

Кривецкий В.Ф. Применение высокодисперсного кремнезема в комплексном лечении гангренозных поражений лёгких и их плевральных осложнений. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Винницкий государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, МОЗ Украины, Винница, 2000г.

Диссертация посвящена проблеме лечения больных с легочными деструкциями гангренозного типа. В роботе разрабатывается новое направление эфферентной детоксикации и санации некротических легочных образований, основанное на интракавитальной сорбции с помощью аморфного кремнезема. Установлено, что оптимальным тактическим подходом в лечении указанных поражений следует считать активную консервативную терапию с первоочередной направленностью на внешнее дренирование и санацию деструктивных полостей, в том числе – с привлечением регионарной сорбции. Доказана эффективность предложенных методик как при самостоятельном использовании, так и для подготовки больных с гангреной легких к отстроченным резекциям. Основные результаты работы нашли внедрение в лечебном процессе специализированного отделения, улучшив его результаты.

Ключевые слова: гангрена легкого , гангренозный абсцесс, закрытая торакоабсцессостомия, интракавитальная сорбция, высокодисперсный кремнезем.

Summary

Kryvetsky V.F. The Using of High Dispersed Silica in the Treatment of Gangrenous Injuries of Lungs and their Pleural Complications. – Manuscript.

Thesis for candidateўs degree by speciality 14.01.03 – Surgery. Vinnytsa State Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsa, 2000.

The results of investigation and manycomponent treatment of 73 patients (59 men and 14 women with an average age 45.71±11.88 years) with gangrenous lungs destructions, managed in the department of thoracic surgery of Vinnytsa Pirogov’s Regional Hospital during 1994-1999, were analyzed.

In the greatest majority of observations the involving of massive sites of the lung with moderate or severe respiratory insufficiency have occured. It was accompanied by the appearance of pleural effusions in 37.0% of cases, bronchial hemorrhage – in 27.4%, bronhogenic spreading on the contralateral side – in 16.4% of patients. The secondary damages of vital systems due to the endogenic intoxication were founded in 31 (41.5%) observations.

The treatment of 9 patients with lung gangrene and 27 ones with gangrenous abscess (group 1) was performed conservatively with the using of proposed method of regional absorption from percutaneously drained necrotic cavities (through the Monaldis intervention in majority) with high dispersed silica (HDS). In contrast, 10 patients with lung gangrene and 27 ones with gangrenous abscess