ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кобилецький Микола Михайлович

УДК 616.342-002.4406-007.271-02-092.[612.017.1]-089

Особливості хірургічного лікування ускладнених виразок дванадцятипалої кишки з врахуванням стану місцевої імунореактивності і хелікобактеріозу шлунка

14. 01. 03. – Хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата

медичних наук

Харків – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник:Лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки України, доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри торако-абдомінальної хірургії.

Офіційні опоненти:Доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович. Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри госпітальної хірургії. Директор інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України.

Доктор медичних наук, професор Бєлов Сергій Григорович. Харківська медична академія післядипломної освіти, професор кафедри хірургії та проктології.

Провідна установа:Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України

Захист дисертації відбудеться 25.01.2001 р. о 13:30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр.Леніна,4 ).

Автореферат розісланий 23.12. 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.П.Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність проблеми. Виразкова хвороба (ВХ) досягає 18-20% від всіх зареєстрованих захворювань органів травлення. Частота ускладнень виразкової хвороби, які приводять до тривалої і стійкої непрацездатності, а часом і загибелі хворого, коливається від 26,5 до 42,3% (Самсонов В.А. 1975, Кузін М.І. 1995, Передерій В.Г. 1997). У зв’язку з цим виразкову хворобу дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК) відносять до медико-соціальних проблем (Кузін М.І. 1987, Шалімов О.О. 1987, Бабак О.Я., Фадєєнко Г.Д. 1997).

Необхідність подальшого вивчення ускладнень ВХ ДПК визначається тим, що не всі аспекти етіопатогенезу цього захворювання повністю відомі. Жодна з існуючих теорій виникнення ВХ ДПК не пояснює повністю механізм її розвитку. Останні роки все більше уваги приділяється проблемі зниження резистентності слизової оболонки (СО) шлунка і ДПК (Велигоцький М.М., Трушин О.С. 1995). Фактори захисту СО слід розглядати у взаємодії з факторами агресії, а порушення рівноваги цих факторів відіграє важливу роль у виникненні виразкової хвороби, розвитку її ускладнень та впливає на результати хірургічних втручань.

Однією з актуальних проблем сучасної гастроентерології є лікування ускладнених виразок ДПК. Відомо, що після консервативного лікування, незважаючи на сучасні терапевтичні засоби, рецидив захворювання спостерігається у 67,7-80% випадків, а у 17% хворих наступають важкі ускладнення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, які здебільшого потребують хірургічного лікування (Шалімов О.О., Саєнко В.Ф. 1987; Дуденко Г.І. і співавт., 1987; Зайцев В.Т., Бойко В.В., 1995; Мамчич В.І. і співавт. 1995; Саєнко В.Ф. 1997; Велигоцький М.М. 1998; Веnnеvіe О. 1978; Baron G.H. 1995).

До теперішнього часу були досить детально вивчені зміни загального імунітету і вплив хелікобактерної (Нр) інвазії на розвиток виразкової хвороби та її ускладнень. При цьому лише в окремих роботах досліджені фактори місцевого імунного захисту шлунка та їх значення в розвитку ускладнень ВХ ДПК. Практично в літературі відсутні роботи, у яких проведено комплексне вивчення загального імунітету, стану місцевого імунного захисту слизової оболонки шлунка, рівня хелікобактерної інвазії при ускладнених формах ВХ ДПК (Москаленко Є.П., Матвєєв М.В. 1994; Трушин О.С. 1995; Greenberg P.G. 1996).

Відомо, що при виразковій хворобі спостерігається зниження показників загального імунітету, а проведення резекційних методик хірургічних втручань ще більше поглиблює імунодефіцит і в 15-30% випадків спостерігаються післяопераційні ускладнення (Пономарьов А.А., Захаров І.Н. 1994; Панцирєв Ю.М. 1995; Велигоцький М.М., Шевченко С.І. 1996; Lechner H.J., Anton D. 1979; Brody F.J., Trad K.S. 1997 ).

В останні роки широкого розповсюдження набули органозберігаючі операції (ОЗО) типу селективної проксимальної ваготомії (СПВ) з дренуючими втручаннями, після яких здебільшого зменшувався імунодефіцит, але за даними багатьох авторів зберігалось Нр-обсіменіння, що могло бути однією з основних причин рецидивів (Бойко В.В., Тіщенко О.М. 1995; Зайцев В.Т., Брусніцина М.П. 1999; Wilkinson I.M. 1994).

ОЗО з ваготомією здебільшого надійно усувають пептичний фактор, при цьому зберігаються моторно-евакуаторна, інші функції шлунка, в тому числі продукція імуноглобулінів (Ig) та інших факторів місцевого імунного і неспецифічного захисту. Але при цьому в 60-80% випадків у шлунку залишається Нр-обсіменіння, що потребує проведення комплексу спеціального лікування у до- та післяопераційному періоді (Дуденко В.Г. 1990; Передерій В.Г. 1991; Бойко В.В. 1992; Воробйов Л.П. 1995; Саєнко В.Ф.1997; Bell G.D. 1995; Armstrong D. 1996).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота була виконана на кафедрі торако-абдомінальної хірургії в складі галузевої програми ХМАПО відповідно до плану НДР ХІУЛ за №0195 U 020618 державної реєстрації.

Мета і задачі дослідження. Підвищити ефективність хірургічного лікування ускладнених виразок ДПК з урахуванням змін місцевого імунного і неспецифічного захисту і ступеня Нр-обсіменіння шляхом розробки діагностичних, тактичних хірургічних прийомів, проведення патофізіологічного обґрунтування порушень гомеостазу організму у взаємозв’язку з виконаними оперативними втручаннями.

Для досягнення мети поставлені задачі:

1. Вивчити стан місцевого імунного і неспецифічного захисту у хворих з ускладненими виразками дванадцятипалої кишки.

2. Визначити рівень хелікобактерного обсіменіння при ускладненій ВХ ДПК.

3. Оцінити зміни місцевого імунного і неспецифічного захисту після хірургічного лікування ускладнених виразок дванадцятипалої кишки.

4. Вивчити ступінь хелікобактерного обсіменіння після хірургічного лікування ускладнених виразок дванадцятипалої кишки.

5. Виявити взаємозв’язок між змінами місцевої імунореактивності шлунка і рівнем хелікобактеріозу та прогнозувати перебіг ВХ ДПК.

6. Виявити оптимальний варіант по вибору оперативних методик хірургічного лікування ускладнених виразок дванадцятипалої кишки.

7. Розробити показання та схему комплексної корекції імунного бар’єру та антихелікобактерної терапії в до- і післяопераційному періоді лікування хворих ускладненими виразками дванадцятипалої кишки.

Об’єкт дослідження – ускладнені форми хронічної ВХ ДПК.

Предмет дослідження – хірургічне лікування ускладненої ВХ ДПК з врахуванням місцевої імунореактивності і хелікобактеріозу шлунка.

Методи дослідження.Для визначення стану імунного захисту провести ендоскопічне дослідження шлунка і ДПК з забором пристінкового слизу і наступним імунологічним дослідженням та дослідженням на хелікобактеріоз (уреазний тест, де-нол тест, help-test; бактеріологічне, гістологічне, імунологічне дослідження). Визначити показники клітинного і гуморального імунітету сироватки крові.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі вперше комплексно вивчені зміни показників місцевого імунного захисту слизового шару шлунка і рівня Нр-обсіменіння при ускладнених виразках дванадцятипалої кишки.

Уперше проведено паралелі і виявлена залежність між ступенем зниження показників місцевого імунітету слизової оболонки шлунка і ступенем хелікобактерної зараженості, що може бути одним з важливих патогенетичних факторів формування, хронізації і агресивного перебігу виразкової хвороби.

Отримані в процесі дослідження показники взаємозв’язку стану місцевого і загального імунітету з рівнем хелікобактерного обсіменіння лягли в основу розробки методу прогнозування, лікування рецидивних і ускладнених форм виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, захищеного патентом на винахід №98073638, від 29.03. 1999 “Спосіб лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, яка супроводжується хелікобактеріозом.”

З метою профілактики післяопераційних рецидивів виразкової хвороби запропоновано схеми післяопераційного ведення хворих, які перенесли органозберігаючі операції з приводу ускладнених виразок. Такі операції повинні доповнюватись введенням антихелікобактерних препаратів (для ерадикації хелікобактерної інфекції) і імуномодуляторів для відновлення показників місцевого і загального імунітету. Також надається значення електрофізіологічним методам відновлення тонусу шлункової стінки, визначення якого здійснюється за новою методикою (патент на винахід №99073979, від 4.05. 2000).

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження пристінкового слизу гастродуоденальної зони (ГДЗ) дозволили виявити ступінь порушень місцевого імунного захисту та Нр-обсіменіння при ускладнених виразках ДПК.

При вивченні віддалених результатів хірургічного лікування ускладнених виразок ДПК встановлено, що нормалізація імунних процесів та зниження Нр-обсіменіння відбувається при ОЗО з видаленням виразки на фоні антихелікобактерної та імуномодулюючої терапії.

Розроблено алгоритм показань до виконання хірургічних втручань з урахуванням стану імунорезистентності СО шлунка та ДПК, рівня Нр-обсіменіння.

З метою покращення результатів хірургічного лікування ускладнених виразок ДПК у практику запроваджений метод імунокорекції, а також лікування хелікобактеріозу в доопераційному періоді і після операції.

Результати досліджень впроваджені у повсякденну практику роботи хірургічних відділень Сумської обласної клінічної лікарні, ТМО Дзержинського району і військового шпиталю м. Харкова, Сумського обласного диспансеру радіаційного захисту населення (ОДРЗН). У Сумській обласній лікарні впроваджено “Спосіб лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, яка супроводжується хелікобактеріозом “; у Сумському ОДРЗН – “Спосіб накладання переміщених гастродуоденоанастомозів”; у ТМО Дзержинського району м. Харкова – “Спосіб висічення перфоративної виразки дванадцятипалої кишки при пенетрації і стенозі”; ”Спосіб лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, асоційованої з Нр, під час операції”.

Особистий внесок здобувача. Мета, план і завдання дослідження розроблені автором. Особисто прийняв участь в обстеженні хворих до і після операції, лікуванні, оперативних втручаннях. Автор самостійно проводив розробку наукових результатів. За його участю розроблено “Спосіб лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, яка супроводжується хелікобактеріозом”; “Спосіб визначення показань до органозберігаючої операції при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, ускладненої органічним стенозом.”

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були викладені у вигляді тез і доповідей на науково-практичних конференціях: “Проблеми хірургії травного каналу” (Суми, 15 червня 1997), “Сучасні аспекти хірургічного лікування виразкової хвороби шлунку і дванадцятипалої кишки” (Суми, 24 листопада 1998), “Шляхи покращення хірургічної допомоги при гострих захворюваннях черевної порожнини” (Суми, 18 березня 1999). Окремі положення дисертації були виголошені на міжобласній науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки” (Сумська область, м. Глухів 18 червня 1999) та на ювілейній науково-практичній конференції присвяченій 40-річчю кафедри торако-абдомінальної хірургії ХМАПО “Актуальні питання торако-абдомінальної хірургії” (Харків, 8-9 листопада 1999). Матеріали дослідження апробовані у вигляді доповідей на спільному засіданні хірургів, терапевтів, рентгенологів (Суми, 8 грудня 1998), на засіданні товариства хірургів (Суми, 9 лютого 1999), на засіданні Харківського обласного наукового товариства хірургів (Харків, 18 січня 2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт, серед них – 4 у фахових виданнях України, отримано 2 патенти на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 171 сторінкі машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що нараховує 192 вітчизняних і 180 зарубіжних джерела (обсяг 37 сторінок). Робота ілюстрована 37 таблицями і 8 рисунками (обсяг 10 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В роботі надані матеріали обстеження і лікування 151 хворого, які були прооперовані з приводу ускладненої ВХ ДПК, на клінічних базах кафедри торакоабдомінальної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти (Сумська обласна клінічна лікарня, 26-а Харківська міська лікарня та Сумський ОДРЗН ).

Віддалені результати були вивчені у 101 пацієнта, 78 хворих були обстежені двічі. Групу зрівняння склав 31 хворий з ВХ ДПК, які не потребували проведення хірургічного лікування.

У 82 (54,3%) хворих мав місце стеноз воротаря. Виразкова кровотеча спостерігалася у 29 (19,2%) хворих. 11 хворих (7,2%) кровотечу перенесли два і більше разів. Ушивання перфоративної виразки в анамнезі спостерігалось у 28 (18,5%) хворих. Кровотечі у хворих, які перенесли ушивання виразки були в 9 випадках (32,1%). Хворі з ВХ ДПК, ускладненою пенетрацією, розмірами кратера більше 10 мм, у поєднанні з стенозами воротаря, кровотечами, після ушивань перфорації були об’єднані в групу з агресивним перебігом.

Всі хворі були прооперовані. Було виконано 27 резекційних методик і 124 ОЗО з видаленням виразки, розширюючою пілородуоденопластикою (ПДП) (таб.1,2). Безпосередньо під час виконання хірургічних втручань ускладнень не спостерігалось.

Таблиця 1

Методи хірургічних втручань (резекційні методи )

Назва методу операції | Кіль-

кість | Відсоток (%) | Усклад-

Нення | Відсоток (%)

Резекція 2/3 шлунка поБ-I | 15 | 9,9% | 3 | 20%

Резекція 2/3 шлунка поБ-II | 7 | 4,6% | 3 | 42,8%

Резекція по Ру | 5 | 33% | - | -

Всього | 27 | 17,9% | 6 | 22,2%

Таблиця 2

Методи хірургічних втручань (органозберігаючі методи)

Назва методу операції | Кількість | Відсоток (%) | Усклад-нення | Відсоток (%)

СПВ, висічення виразки, розширююча ПДП | 37 | 24,5% | 3 | 8,1%

СПВ, екстериторизація виразки, розширююча ПДП | 45 | 29,8% | 4 | 8,9%

СВ, екстериторизація виразки, розширююча ПДП | 18 | 11,9% | 1 | 5,6%

СВ, екстериторизація виразки, переміщений анастомоз | 9 | 6% | 1 | 11,1%

СтВ, екстериторизація виразки,розширююча ПДП | 7 | 4,6% | 2 | 28,6%

СВ, антрумектомія | 8 | 5,3% | 1

Всього | 124 | 82,2% | 12 | 9,7%

Для підвищення вірогідності виявлення хелікобактеріозу використовувались: уреазний тест; де–нол–тест; help–test; бактеріологічна, імунологічна, гістологічна діагностика.

Оцінка імунного стану організму хворих на ВХ ДПК проводилась шляхом вивчення загального клітинного та гуморального імунітету, а також вивчення цих показників в пристінковому слизу ДПК, антрального відділу, тіла шлунка. Визначали абсолютну та відносну кількість Т- і В- лімфоцитів, рівень імуноглобулінів IgA, SIgA, IgG, IgE, IgM, комплементу, лізоциму , фагоцитозу.

Результати власних досліджень. В роботі приведені результати обстеження 151 хворого ВХ ДПК. Проводилось дослідження загального імунітету як дослідженням клітинної ланки (Т-лімфоцити і їх субпопуляції Т-хелпери, Т-супресори), так і гуморальної ланки (В-лімфоцити, IgA, SIgA, JgM, JgG, JgE) імунітету. Спостерігаються зниження SIgA (в групі з агресивним перебігом - 0,765 ± 0,022 г/л, в загальній групі – 0,704 ± 0,028 г/л), IgM (в групі з агресивним перебігом – 0,712 ± 0,018 г/л, в загальній групі – 1,193 ± 0,071 г/л); спостерігається підвищення IgA (в групі з агресивним перебігом –2,527 ± 0,79 г/л, в зрівняльній групі - 1,895 ± 0,117 г/л), IgG (в групі з агресивним перебігом – 20,103 ± 0,319 г/л, в загальній групі – 14,528 ± 0,681 г/л) порівняно зі зрівняльною групою (р <0,05). Спостерігається помірне підвищення IgE в сироватці хворих загальної групи – 91,246 ± 4,852 г/л, значне зростання в групі з агресивним перебігом – 252,618 ± 39,912 г/л відносно зрівняльної групи (р<0,05).

Нами проведено вивчення неспецифічних факторів захисту у хворих ВХ ДПК-спостерігається зниження показників комплемента і лізоцима, різниця достовірна (р< 0,05), відносно зрівняльної групи. Рівень комплементу і лізоциму в групі з агресивним перебігом нижчий в 2,5 – 3 рази.

Дослідження гуморального імунітету у хворих ВХ ДПК, проводилось по вивченню Ig A, S Ig A, Ig G в пристінковому слизу ДПК, антрального відділу і тіла шлунка. Відмічається зниження S Ig A в загальній групі на 3,778 г/л (69,7%), в групі з агресивним перебігом на 4,72 г/л (79,5%), Ig A в загальній групі на 0,522 г/л (58,4%), в групі з агресивним перебігом 0,699 г/л (72,5%), в усіх досліджуваних порціях, порівняно зі зрівняльною групою (різниця достовірна p<0,05). В групі з агресивним перебігом концентрація імуноглобулінів знижена значніше.

Аналізуючи отримані показники змін Ig G в пристінковому слизу, відмічено підвищення вмісту цих антитіл на 306,6% у всіх порціях слизу у хворих ВХ ДПК порівняно зі зрівняльною групою. Показники достовірні (p<0,05), в групі з агресивним перебігом ВХ ДПК тенденція підвищення Ig G утримується, склавши 5,359 ± 0,219 г/л, що вище в 3,7 рази , ніж в зрівняльній групі хворих (рис. 1).

I – S Ig A (г/л); II – Ig A (г/л); III – Ig G (г/л)

Рис. 1. Показники місцевого гуморального імунітету у хворих ВХ ДПК.

Відмічено зниження в 1,5 – 2,9 рази комплемента в усіх відділах ГДЗ. В групі з агресивним перебігом ВХ вміст комплементу на 0,2 ± 0,16 ОД нижчий (p<0,05), ніж в загальній групі хворих ВХ ДПК. Достовірне (p<0,05) зниження вмісту лізоцима в обох обстежених групах ВХ ДПК.

Поясненням низької концентрації комплемента і лізоцима може бути їх участь в місцевих захисних процесах, які відбуваються в ГДЗ при виразковій хворобі. При хронізації процесу розміри виразки збільшуються, в запальний процес втягується СО ДПК і СО шлунка. Можна думати, що наростання бактеріальної агресії, включаючи Нр, приводить до виснаження механізму неспецифічного захисту СО.

Було досліджено вміст ІК в пристінковому слизу. У хворих ВХ ДПК ІК накопичуються в слизу ГДЗ. Концентрація ІК вища в усіх порціях, порівняно з показниками зрівняльної групи, різниця достовірна (p<0,05). Концентрація ІК в 2,9 рази вища в групі з агресивним перебігом ВХ ДПК.

Високий вміст ІК в пристінковому слизу ГДЗ вказує на рівень і ступінь впливу антигенних структур на СО і місцеву імунну відповідь. По мірі протікання хронічного процесу, наростає агресивний вплив, в СО ДПК превалює утворення ІК над їх розпадом. Місцевий захисний бар’єр не може виконати свої функції, антигенні структури надходять в кров’яне русло.

З наростанням важкості процесу пригнічуються місцеві фактори захисту, знижується S Ig A в пристінковому слизу, зростає концентрація Ig G (друга лінія захисту СО). Вміст Ig A в слизу ДПК хворих з агресивним перебігом ВХ ДПК перевищував показники зрівняльної групи. На зміни в ГДЗ реагує загальна імунна система, зростає напруга імунного захисту. Про що свідчили більш виражені зміни в системі гуморального імунітету ДПК (S Ig A знизився в 3,8 рази, Ig G підвищився в 4,3 рази), факторів неспецифічного захисту (комплемент знизився в 2 рази, лізоцим - в 4,5 рази). Отже при ВХ ДПК в першу чергу спостерігаються зміни місцевого імунного захисту, а по мірі декомпенсації цих захисних механізмів, наростають порушення загальної імунної системи.

Проведене обстеження 151 хворого ВХ ДПК до виконання хірургічного втручання за допомогою уреазного тесту виявило позитивний результат у 126 (84,1%) хворих. Рівень обсіменіння СО Нр співпадав в антральному відділу і дванадцятипалій кишці. В тілі шлунка 1 ступінь обсіменіння виявлено у 11 хворих (7,3%), 2 ступінь - у 7 хворих (4,6%). В випадках, коли визначався 1 ступінь обсіменіння Нр в тілі шлунка, в антральному відділі шлунка і ДПК визначався 1-2 ступінь обсіменіння Нр. Коли визначався рівень обсіменіння Hр 2 ступеня в тілі шлунка, в антральному відділі і ДПК визначався 3 ступінь обсіменіння. Уреазний тест був позитивний лише в антральному відділі шлунка і ДПК в 104 (68,8%) випадках, в тілі шлунка цих хворих Нр не виявлявся.

Найчастіше зустрічався 2 ступінь Нр обсіменіння - 42,4%. Обсіменіння 1 і 3 ступеня зустрічалось практично з однаковою частотою (відповідно 21,2% і 20,5%). У всіх хворих, у яких був позитивний уреазний тест, спостерігався антральний гастрит.

У хворих з розмірами виразки більше 10 мм діаметром спостерігався 2-3 ступінь обсіменіння. У цих хворих спостерігався стеноз вихідного відділу шлунка, який був підтверджений ренгенологічними і ендоскопічними дослідженнями. В 28 випадках хворі цієї групи перенесли раніше ушивання перфоративної виразки. За отриманими даними у хворих з агресивним перебігом ВХ ДПК, позитивний уреазний тест був у 86,6% хворих. Рівень обсіменіння Нр в загальній групі хворих з ВХ ДПК був - 78,3%. В області антрального відділу і цибулини ДПК в загальній групі перший ступінь обсіменіння зустрічався в 1,85 рази частіше, ніж в групі з агресивним перебігом ВХ ДПК; другий ступінь обсіменіння визначався в загальній групі на 3% менше, ніж в групі хворих з агресивним перебігом ВХ ДПК; а третій ступінь обсіменіння зустрічався в загальній групі в 4,7 рази рідше, ніж в групі хворих з агресивним перебігом ВХ ДПК, що підтверджує вплив Нр на важкість перебігу ВХ ДПК.

Результати досліджень на хелікобактеріоз були підтведжені гістологічними, бактеріологічними, цитологічними дослідженнями, за допомогою де-нол тесту, help-test, результати яких в цілому корелювали.

Співставивши отримані результати дослідження місцевого імунного і неспецифічного захисту з рівнем хелікобактерного обсіменіння, відмічено більш глибокі порушення імунного захисту в групі з 2-3 ступенем обсіменіння, де спостерігається агресивний перебіг ВХ ДПК (рис.2). При вивченні розмірів виразки в даній групі, виразковий кратер перевищував 10 мм в діаметрі. У цих хворих спостерігались антральний гастрит, дуоденіт, які регресували під впливом антихелікобактерної терапії з ерадикацією Нр.

Через 1 рік після проведення хірургічного втручання було обстежено 101 хворого, через 3 роки обстежили 78 хворих. Показники гуморального імунітету у хворих ВХ ДПК з загальної групи вірогідно не відрізнялись від доопераційних показників.У хворих з агресивним перебігом захворювання відбувалось зниження Ig A, Ig G, Ig E, підвищення Ig M. Спостерігалося підвищення (р<0,05) вмісту комплементу в сироватці крові, особливо в групі з агресивним перебігом (в 3 рази). Вміст лізоциму був підвищений на 32%, фагоцитоз знаходився на рівні зрівняльної групи.

Рис. 2. Взаємозв’язок рівня імуноглобулінів пристінкового слизу і ступеня хелікобактерного обсіменіння.

Після ОЗО з висіченням виразкового субстрату проходила нормалізація показників місцевого гуморального імунітету і неспецифічного захисту. Визначалось підвищення вмісту S Ig A в загальній групі на 3,554±0,074 г/л, в групі з агресивним перебігом на 4,504±0,006 г/л і Ig A в загальній групі на 0,254±0,04 г/л, в групі з агресивним перебігом на 0,626±0,051 г/л і зниження Ig G в загальній групі на 3,461±0,201 г/л, в групі з агресивним перебігом на 4,201±0,126 г/л, нормалізація їх співвідношення, що свідчить про збалансування факторів імунного захисту. Нормалізація факторів неспецифічного захисту виявлялась в значному підвищенні вмісту лізоциму, комплементу в слизу ГДЗ. Достовірне зниження ІК відображає перевищення розпаду ІК над їх утворенням, що зумовлено відсутністю антигенного впливу з боку виразкового вогнища і підвищення антитілоутворення. Порушені процеси захисних факторів, дисбаланс, імунодефіцит, наростання аутоімунного компоненту, які спостерігаються при ВХ ДПК, нівелюються після проведеного хірургічного лікування.

Після виконаних резекційних методик хірургічного лікування (резекція шлунка, антрумектомія, геміантрумектомія) ВХ ДПК, показники клітинної ланки загального імунітету обстежених хворих вірогідно не відрізнялися від показників зрівняльної групи, знаходились в межах загальноприйнятих норм.

Всім хворим, які перенесли резекційні методики оперативних втручань, проводився комплекс лікувальних міроприємств, які включали в себе імуномодулятори (тімалін, тімоген, метилурацил в терапевтичних дозах).

Показники гуморальної ланки вірогідно не відрізнялись від показників зрівняльної групи. В групі з агресивним перебігом ВХ ДПК, відбувалося зниження Ig A, S Ig A, Ig G і підвищення Ig M, нормалізується Ig E. Отримані дані наближаються до показників зрівняльної групи. Дещо знижений фагоцитоз порівняно з групою агресивного перебігу ВХ ДПК і знаходився в межах норми. Відмічалось підвищення S Ig A в слизу ДПК, різниця достовірна (p<0,05) і незначне підвищення в тілі шлунка.

Під час обстеження хворих, в віддаленому періоді після оперативного лікування, у всіх хворих при рецидиві ВХ ДПК і антральному гастриті виявили Нр. У цих хворих рівень кислотопродукції був знижений порівняно з доопераційним періодом, переважала гуморальна фаза секреції, що свідчить про повноцінність ваготомії. Не дивлячись на усунений кислотно-пептичний фактор у хворих виник рецидив ВХ ДПК.

Для лікування патологічних порушень нами була розроблена схема антихелікобактерної терапії до оперативного втручання, під час і після операції. Дослідженнями встановлено, що з використаних препаратів найбільшу антихелікобактерну активність мають клацид, ампіцилін і доксициклін. Ліки вводили перорально, для подовження контакту антибіотика зі слизовою оболонкою змішували його з альмагелем. Давали хворим суміш до і після операції в терапевтичних дозах. Під час операції обколювали підслизовий шар антрального відділу і ДПК розчином антибіотика, що дозволило отримати максимальну концентрацію антибіотика в вогнищі хелікобактерної інвазії. Проведена таким чином терапія дозволила покращити безпосередні і віддалені результати хірургічного лікування ускладненої ВХ ДПК.

Після органозберігаючих операцій з висіченням виразки Нр зустрічався в 22,8% випадків. Ерадикація Нelicobacter рylori наступила в 77,2% випадків, чому сприяло видалення виразкового субстрату в межах здорових тканин, зниження рівня аутоагресії.

Виходячи з отриманих в роботі даних по рівню хелікобактерної інвазії, стану місцевих імунних захисних факторів шлунка і рівня шлункової секреції, нами розроблений алгоритм показань до вибору того чи іншого методу оперативних втручань, а також доповнюючої його консервативної терапії:

1 - при 1 – 2 ступені хелікобактерної інвазії без ознак декомпенсованого стенозу показано виконання ОЗО з висіченням або “екстериторизацією” виразки з подальшою антихелікобактерною терапією.

2 - при 1 – 2 ступені хелікобактерної інвазії і наявності органічного декомпенсованого стенозу показана класична резекція 2/3 шлунка або антрумектомія з ваготомією. Обов’язкова ерадикація Нр проводиться призначенням антихелікобактерної терапії до- і після хірургічного втручання. В післяопераційному періоді проводиться курс імуностимулюючої терапії.

3 – при 3 ступені хелікобактерної інвазії, високих показниках шлункової секреції вважаємо показаним виконання економної резекції шлунка типу антрумектомії з ваготомією (переважно селективною). До операції і в післяопераційному періоді повинна проводитись антихелікобактерна терапія. Після операції необхідно проводити імуностимулюючу терапію.

Розроблений алгоритм сприяв зростанню рівня виконаних органозберігаючих втручань. Було прооперовано 144 хворих, з них СПВ з висіченням виразки, розширюючою ПДП виконано в 37 (25,7%) випадків, СПВ з екстериторизацією виразки, розширюючою ПДП – 45 (31,3%), СВ з екстериторизацією виразки, розширюючою ПДП – 18 (12,5%), СВ з екстериторизацією виразки, переміщеним анастомозом – 9 (6,3%), СВ з антрумектомією – 8 (5,5%). Резекційні методики 2/3 шлунка були виконані в 27 (18,8%) випадках. Вироблена тактика дозволила знизити кількість рецидивів до 3,9 %, отримати відмінні і хороші результати в 80 % випадків.

Висновки

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. Комплексний підхід з використанням хірургічного і терапевтичного методів лікування дає змогу знизити число рецидивів при агресивному перебігу виразкової хвороби ДПК до 3,9 % і отримати відмінні і хороші віддалені результати у 80 % хворих.

Практичні рекомендації

1. При підготовці хворих до хірургічного лікування з приводу ВХ ДПК ускладненої великими пенетруючими виразками, необхідно проводити обстеження на хелікобактеріоз (уреазний тест, імунологічні, гістологічні дослідження, де-нол-тест,helр-test), а також вивчати зміни місцевого імунного і неспецифічного захисту.

2. Під час оперативного лікування пацієнтів з ВХ ДПК ускладненою великою пенетруючою виразкою асоційованою з Helicobacter pylori необхідно проводити антихелікобактерну терапію до операції і в післяопераційному періоді сумішшю альмагелю з доксицикліном чи ампіциліном, а під час операції вводити в підслизовий шар шлунка і дванадцятипалої кишки 1,0 г ампіциліну або 0,3 г доксицикліну.

3.

4. При виконанні хірургічних втручань у хворих ВХ ДПК з 1-2 ступенем обсіменіння оптимальним хірургічним втручанням являються органозберігаючі оперативні втручання з висіченням виразки та проведення післяопераційного курсу антихелікобактерної терапії. При 3 ступені хелікобактеріозу та зниженні напруження місцевого імунного захисту доцільно використовувати економні резекційні методики з ваготомією.

Список основних публікацій за темою дисертації

1.Велигоцкий Н.Н., Трушин А.С., Камиль Ш., Тимченко Е.К., Комарчук В.В., Кобылецкий Н.М. Особенности иссечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, осложнившейся пенетрацией и стенозом // Клінічна хірургія. – 1998. – №8. – С. 4 – 7.

2.Велигоцкий Н.Н., Комарчук В.В., Тимченко К.Г., Трушин А.С., Сербул М.М., Кобылецкий Н.М. Перемещенный гастродуоденоанастомоз в хирургическом лечении пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки // Клінічна хірургія. – 1998. – №8. – С.14 – 16.

3.Велигоцкий Н.Н., Трушин А.С., Тимченко К.Г., Кобылецкий Н.М., Камиль Ш., Тимченко Е.К., Комарчук В.В. Хирургическая тактика при перфоративных язвах желудка, двенадцатиперстной кишки, сочетающихся с пенетрацией и стенозом // Вісник проблем біології і медицини. - 1997. №26. – С. 80 – 86.

4. Кобилецький М.М. Хірургічне лікування ускладнених виразок дванадцятипалої кишки, залежно від стану місцевої імунореактивності і хелікобактеріозу шлунка // Вісник СумДУ. – Суми, 18/2000. – С. 83 – 87.

5. Велигоцький М.М., Трушин О.С., Комарчук В.В., Тесленко І.В., Кобилецький М.М.. Спосіб лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, яка супроводжується хелікобактеріозом // Патент України на винахід №98073638, від 29.03.1999.

6. Велигоцький М.М., Ходирєв В.М., Трушин О.С., Комарчук В.В.. Кобилецький М.М. Спосіб визначення показань до органозберігаючої операції при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, ускладненої органічним стенозом // Патент України на винахід №99073979, від 4.05. 2000.

7.Велигоцький М.М., Трушин О.С., Тимченко К.Г., Кобилецький М.М., Сербул М.М., Комарчук В.В. Оперативное лечение язвенной болезни при дуоденостазе. Современные аспекты диагностики и лечения болезней органов пищеварения: Сб. науч. тр. – Харків, 1997.- С. 7-9.

8.Велигоцкий Н.Н., Трушин А.С., Тимченко Е.К., Кобылецкий Н.М., Сербул М.М., Ш. Камиль, Комарчук В.В. Особенности хеликобактерного поражения двенадцатиперстной кишки и желудка при язвенной болезни, осложненной стенозом. Современные аспекты диагностики и лечения болезней органов пищеварения: Сб. науч. тр. – Харків, 1997. – С. 16-17.

9.Велигоцький М.М., Трушин О.С., Тімченко К.Г., Тімченко О.К., Кобилецький М.М, Комарчук В.В. Варіанти усунення складних виразок та ваготомія у невідкладній хірургії виразкової хвороби // М-ли конференції “ Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги.” – Том 1. – Львів. 1997. С. 57-58.

10.Велигоцький М.М., Трушин О.С., Кобилецький М.М.,Тімченко О.К., Комарчук В.В. Состояние слизистого барьера при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки // II Український тиждень гастроентерологів: Тези доп., Дніпропетровськ, 23-25 вересня 1997 р. – Дніпропетровськ, 1997. – С. 29.

11.Велигоцький М.М., Трушин О.С., Кобилецький М.М., Тімченко О.К., Комарчук В.В. Хеликобактерная обсемененность у больных с перфоративными язвами // II Український тиждень гастроентерологів: Тези доп., Дніпропетровськ, 23-25 вересня 1997 р. – Дніпропетровськ,1997. – С .28.

12.Велигоцкий Н.Н., Трушин А.С., Тимченко К.Г., Кобылецкий Н.М., Тимченко Е. К., Комарчук В.В. Возможности выполнения органосохраняющих операций при перфоративной язве желудка и двенадцатипестной кишки. Новые технологии в хирургии: Сб. науч. тр.- Киев, 1997.- С. 17-18.

13.Велигоцький М.М., Трушин О.С., Комарчук В.В.,Кобилецький М.М., Брикульський І.Б., Сербул М.М., Тімченко О.К. Причины и профилактика возникновения нарушений моторно-эвакуаторной функции после операций по поводу осложненной язвенной болезни // II Конгрес хірургів України: Тези доп. – Київ – Донецьк.- 1998.- С.507-508.

14.Велигоцкий Н.Н., Трушин А.С., Кобылецкий Н.М., Сербул М.М., Тесленко И.В., Камиль Ш., Тимченко О.К. Современные принципы операций в хирургии осложненных и рецидивных гастродуоденальных язв // М-лы конференции “ Актуальные проблемы торакоабдоминальной хирургии.” – Харьков. 1999.- С. 47-48.

Анотація

Кобилецький М.М. Особливості хірургічного лікування ускладнених виразок дванадцятипалої кишки, з урахуванням стану місцевої імунореактивності і хелікобактеріозу шлунка. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14. 01. 03 – хірургія. – Харківський державний медичний університет МОЗ України. – Харків, 2000.

В основу дисертаційної роботи покладені принципи хірургічного лікування найчастіших ускладнень виразкової хвороби – пенетрацій, як самостійних ускладнень, так і сполучених з кровотечею, стенозом, асоційованими Helicobakter pylori. На основі вивчення клінічних, морфологічних, імунологічних, біохімічних процесів пенетрації виразки у 151 хворого на виразкову хворобу, були визначені критерії вибору об’єму оперативних втручань. Розроблені критерії показань до проведення антихелікобактерної терапії, імуномодулюючої терапії, що дозволило розширити показання до виконання органозберігаючих операцій з екстериторизацією виразки та органощадящих з антрумектомією. Розроблені критерії до вибору хірургічного втручання, а також проведення антихелікобактерної терапії в доопераційному періоді, під час і після операції сприяють покращенню результатів лікування, усувають можливість розвитку ускладнень.

Ключові слова: виразкова хвороба, пенетрація, пілородуоденальний стеноз, місцевий імунний захист слизової оболонки, ваготомія.

Аннотация

Кобылецкий Николай Михайлович Особенности хирургического лечения осложненных язв двенадцатиперстной кишки, с учетом сотояния местной иммунореактивности и хеликобактериоза желудка. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. – хирургия. – Харьковский государственный медицинский университет МЗО Украины. – Харьков. 2000.

В настоящее время важное значение приобрели изменения иммунореактивности и хеликобактерная обсемененность при хронической язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Имеются лишь отдельные публикации об изменении местной иммунореактивности при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Настоящая работа основана на изучении изменений иммунореактивности организма, хеликобактерной обсемененности желудка, а также уровня желудочной секреции при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, с целью разработки комплексного подхода в выборе методики хирургического вмешательства и проведении антихеликобактерной и иммуномодулирующей терапии. Было проведено исследование хеликобактерной обсемененности желудка. С целью повышения достоверности полученных данных обследования больных проводилось с помощью нескольких методик одновременно.

Выполнено комплексное исследование показателей клеточного иммунитета (Т-лимфоцитов и их субпопуляций Т-хелперов, Т-супрессоров), показателей гуморального иммунитета (Ig A, S Ig A, Ig E, Ig M, Ig G), факторов неспецифической защиты (комплемент, лизоцим, фагоцитоз) в сыворотке крови, пристеночной слизи двенадцатиперстной кишки, антрального отдела и тела желудка.

В результате проведенных исследований установлено наличие более глубоких нарушений иммунореактивности при высокой хеликобактерной обсеменености желудка, а также повышенной желудочной секреции. Установлено, что при проведении резекционных методик более радикально устраняется влияние хеликобактерного фактора, но наступают более глубокие иммунологические сдвиги.

Применение ваготомии с удалением язвы и пилородуоденопластикой в комплексе с антихеликобактерной и иммуномодулирующей терапией дает надежную эрадикацию Нр и нормализует уровень иммунных факторов.

На основании проведенных исследований разработан алгоритм хирургического вмешательства при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, дополненного консервативной терапией. Разработанный алгоритм показаний к выполнению различных методик оперативных вмешательств при различных уровнях хеликобактерной инвазии и изменениях состояния местной иммунной защиты желудка позволил расширить показания к выполнению органосохраняющих вмешательств.

В диссертационной работе обобщен материал комплексного обследования 151 больного оперированного по поводу осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Группу сравнения составил 31 пациент. Органосохраняющие операции выполнены 124 (82,1%) больным [37 ( 24,5% ) – СПВ + иссечение язвы, расширяющая ПДП; 45 (29,8%) – СПВ + экстериторизация язвы, расширяющая ПДП; 9 (6%) – СВ + экстериторизация язвы, перемещенный анастомоз; 8 (5,3%) – СВ + антрумэктомия; 7 (4,7%) СтВ + экстериторизация язвы, расширяющая ПДП].

Проведение органосохраняющих операций позволило добиться более хороших результатов в раннем послеоперационном и отдаленном периоде, чем при выполнении резекционных методик.

Полученные результаты хеликобактерной обсемененности, измененной местной иммунной защиты желудка и двенадцатиперстной кишки, дают возможность прогнозировать течение осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Комплексное использование ваготомии с удалением язвы, антихеликобактерной и иммуномодулирующей терапией уменьшает количество осложнений и неблагоприятных исходов.

Ключевые слова: язвенная болезнь, пенетрация, пилородуоденальный стеноз, местная иммунная защита слизистой оболочки, ваготомия.

Summary

Kobyletsky N.M. The condition of local stomach protection and chemical-bacterial sowing while surgical treatment of duodenal penetrating ulcer. – Manuscript.

The thesis for the Candidate of medicine, speciality 14.01.03 – surgery. – Kharkov State