Міністерство охорони здоров`я України

Івано-Франківська державна медична академія

КОЗАЧОК

Микола Миколайович

УДК 577.156.1-616.601-002-525.2

ЗМІНИ ТРОМБОЦИТАРНО-СУДИННОГО ГЕМОСТАЗУ І СИСТЕМИ АНТИОКСИДАНТНОГО ЗАХИСТУ, МЕТОДИ ЇХ КОРЕКЦІЇ У ХВОРИХ НА ІМУННІ НЕФРОПАТІЇ З НЕФРОТИЧНИМ СИНДРОМОМ

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській військово-медичній академії МО України.

Науковий керівник: доктор медичних наук

ЛАПЧИНСЬКА Інна Ігорівна,

Українська військово- медична академія,

професор кафедри військової терапії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

КАЛУГІН Вадим Онисимович,

Буковинська державна медична академія,

завідувач кафедри факультетської терапії

доктор медичних наук, професор

ПЕЛЕЩУК Анатолій Петрович,

Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця, професор кафедри

госпітальної терапії №2

Провідна установа: Інститут терапії АМН України, відділ нефрології

Захист відбудеться “23” січня 2001 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківській державній медичній академії (76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії (76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

Автореферат розісланий “21” грудня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор ОРИНЧАК М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на досягнення вчених-нефрологів у визначенні патогенетичних механізмів ураження нирок та впровадження нових методів їх патогенетичної терапії, лікування імунних нефропатій залишається серйозною проблемою. Ідіопатичний хронічний гломерулонефрит, вторинні нефропатії при дифузних захворюваннях сполучної тканини, діабетичний гломерулосклероз характеризуються невпинним прогресуванням, яке призводить до формування хронічної ниркової недостатності, що зумовлює інвалідизацію осіб працездатного віку. Все вищезазначене диктує необхідність пошуку нових засобів лікування імунних нефропатій з нефротичним синдромом. Одним із перспективних напрямків у лікуванні цієї патології може бути використання системної ензимотерапії та антиоксидантів. Доведено, що вобензим має імуномодулюючі властивості, тому можна передбачити, що на фоні системної ензимотерапії можна швидше знизити дози глюкокортикоїдів, а антиоксиданти зменшують активність перекисного окислення ліпідів, яке відіграє важливу роль у патогенезі імунних нефропатій (Коваленко В.М, Кошкин В.М., Мазуров В.И, 1996).

Значення інтрагломерулярного зсідання крові у патогенезі нефропатій з нефротичним синдромом можна вважати доведеним (Кузьміна Г.П, Peces R, 1999). Гіперагрегація пластинок, обумовлена головним чином гіперліпідемією та пов'язаними з нею змінами тромбоцитарної мембрани, є однією з причин високого ризику тромботичних ускладнень при нефротичному синдромі (від 13 до 27,6% випадків) (Тугушева Ф.А, Куликова А.И, 1996).

Залишаються невивченими можливості застосування у хворих на імунні нефропатії ензимних препаратів і медикаментів, корегуючих стан ліпідного обміну та їх вплив на стан системи гемостазу у хворих на імунні нефропатії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації являються фрагментом комплексної науково-дослідної роботи “Методи комбінованої імунокорекції при імунозапальних захворюваннях нирок”, Інституту урології та нефрології АМН України (№ державної реєстрації 0193И015998).

Мета дослідження: оптимізація лікування хворих на імунні нефропатії, що перебігають з нефротичним синдромом на підставі визначення змін тромбоцитарно-судинного гемостазу, процесів перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту їх взаємозв'язку та можливості медикаментозної корекції.

Задачі дослідження:

1) визначення особливостей порушень стану тромбоцитарної ланки гемостазу при нефротичному синдромі у хворих на хронічний гломерулонефрит, діабетичний гломерулосклероз, люпус-нефрит та ревматоїдний артрит з амілоїдозом нирок у порівнянні з такими з ізольованим сечовим синдромом;

2) дослідження змін систем перекисного окислення ліпідів у сироватці крові, еритроцитах і тромбоцитах та антиоксидантного захисту у хворих на імунні нефропатії з нефротичним синдромом та з ізольованим сечовим синдромом;

3) комплексна оцінка порушень системи перекисного окислення ліпідів у сироватці крові, тромбоцитах, еритроцитах та змін функціонального стану тромбоцитів у хворих з нефротичним синдромом різного походження та визначені їх взаємозв'язку;

4) обґрунтування доцільності застосування та визначення клінічної ефективності вобензиму, ліпостабілу та гепатофальку планта в складі комплексної терапії імунних нефропатій, що перебігають з нефротичним синдромом.

5) розроблення критеріїв прогнозування ефективності терапії вобензимом, гепатофальком планта і ліпостабілом хворих на імунні нефропатії.

Об'єкт дослідження. Хворі на імунні захворювання нирок.

Предмет дослідження. Тромбоцитарно-судинний гемостаз, антиоксидантний захист, методи їх корекції у хворих на імунні нефропатії.

Методи дослідження. З метою оцінки змін тромбоцитарно-судинного гемостазу та системи антиоксидантного захисту виконували загально-клінічні методи дослідження; біохімічними методами досліджували концентрацію фібриногену, розчинних комплексів мономерного фібрину, активність антитромбіну ІІІ, активність факторів 3, 4 тромбоцитів, активність фактора Віллебранда в плазмі та тромбоцитах; про активність системи перекисного окислення ліпідів судили по концентрації малонового діальдегіду; стан системи антиоксидантного захисту визначали по активності супероксиддисмутази, каталази, пероксидази, глутатіонредуктази, глутатіонпероксидази.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі проведених досліджень виявлені особливості порушень тромбоцитарно-судинного гемостазу у хворих на імунні нефропатії з нефротичним синдромом порівняно з такими з ізольованим сечовим синдромом. Показано, що адгезивно-агрегаційні властивості кров`яних пластинок у хворих на імунні нефропатії залежать від активності основного захворювання. Виявлена значна активація перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту у хворих на імунні нефропатії з нефротичним синдромом порівняно з пацієнтами без наявності такого. Відмічено взаємозв'язок та проведені кореляції між станом системи перекисного окислення ліпідів в мембранах тромбоцитів та тромбоцитарно-судинної ланки гемостазу у хворих з нефротичним синдромом.

Уперше на підставі позитивного впливу вобензиму на системи гемостазу, перекисного окислення ліпідів, протеолізу та імунітету обґрунтована доцільність його застосування у складі комплексної терапії, доведений позитивний вплив гепатофальку планта і ліпостабілу на системи перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту і тромбоцитарну ланку гемостазу та на основі отриманих результатів доведена доцільність застосування цих препаратів для лікування хворих з нефротичним синдромом імунного походження. Уперше розроблені критерії прогнозування ефективності терапії вобензимом, гепатофальком планта і ліпостабілом через місяць після початку лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Уперше обгрунтована доцільність застосування в складі комплексної терапії хворих на хронічний гломерулонефрит, люпус-нефрит і ревматоїдний артрит з амілоїдозом нирок з нефротичним синдромом препарату вобензим та доведена можливість зменшення дози та тривалості застосування глюкокортикоїдів і цитостатиків при його використанні. На підставі виявлених особливостей порушень систем перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту у пацієнтів з хронічним гломерулонефритом, люпус-нефритом та діабетичним гломерулосклерозом обгрунтована доцільність використання у складі комплексної терапії гепатофальку планта і ліпостабілу. Доведена можливість скорочення перебування хворих з нефротичним синдромом у стаціонарі та наступного амбулаторного періоду непрацездатності, зменшення ризику виникнення тромботичних ускладнень у пацієнтів цієї категорії.

Впровадження результатів дослідження. Отримані результати дисертації використовуються у лекційному курсі та проведенні практичних занять по нефрології на кафедрах військової терапії Української військово-медичної академії Міністерства оборони України і госпітальної терапії № 1 Національного медичного університету. Схеми корекції гемостазіологічних змін і ліпідних зрушень у пацієнтів з нефротичним синдромом впроваджені в практику роботи терапевтичних відділень Головного військового клінічного госпіталю, 411 Одеського військового госпіталю, Чернігівського військового госпіталю та Вінницького Центрального авіаційного госпіталю.

Особистий внесок здобувача. Розроблено програму і методологію дослідження. Протягом 1996-2000 рр. провів обстеження хворих згідно з розробленою програмою. Самостійно проведено аналіз усього первинного матеріалу, сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати наукових досліджень дисертації доповідалися на ХІІІ-й Всеукраїнській конференції нефрологів (Харків, 5-6 жовтня 1999 р.) Апробація дисертаційної роботи була проведена на спільному засіданні кафедри військової терапії Української військово-медичної академії МО України, кафедри госпітальної терапії № 1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, кафедри терапії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, серед них: 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 тези доповіді на Всеукраїнській конференції нефрологів.

Структура та обсяг дисертації. Основні матеріали дисертації викладено на 110 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, серед них - 100 вітчизняних та 95 іноземних та додатків. Ілюстрований матеріал поданий в 9 рисунках та 38 таблицях.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Для виконання поставлених задач було проведено обстеження 276 пацієнтів, серед них 181 хворих з нефротичним синдромом (НС) (за критеріями Л.А.Пирога, 1995) без клініко-лабораторних ознак хронічної ниркової недостатності (ХНН) – основна група: 73 пацієнти мали хронічний гломерулонефрит (ХГН), 37 – діабетичний гломерулосклероз (ДГС), 48 – системний червоний вовчак (СЧВ) з ураженням нирок (люпус-нефрит) (ЛН); 23 – ревматоїдний артрит з амілоїдозом нирок (РА-А), 65 хворих склали групу порівняння; 20 хворих на ХГН з сечовим синдромом (СС); 20 хворих на ЛН з СС; 15 хворих на ДГС в протеінуричній стадії; 10 хворих на РА-А з СС. Хворі порівняні за статтю і віком. Діагноз ураження нирок встановлювався на підставі даних анамнезу, результатів клінічного обстеження, повторних загальних аналізів крові і сечі, визначення добової протеїнурії, кількісного дослідження сечового осадку сечі за Нечипоренком, білкових фракцій, вмісту загального холестерину, креатиніну та сечовини в сироватці крові, ультразвукового дослідження нирок і сечових шляхів, екскреторної урографії, комп'ютерної томографії. 18 пацієнтам на ХГН з НС та 7 хворим на ЛН з НС зроблено пункційну біопсію нирки. У всіх пацієнтів з РА була підтверджена наявність амілоїдозу нирок (проба з 75% конго-рот). Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб.

Використано комплекс з 22 лабораторних методів: визначення концентрації в крові фібриногену, розчинних комплексів мономерного фібрину (РКМФ), продуктів деградації фібриногену/фібрину (ПДФ), активності антитромбіну ІІІ (АТ ІІІ), активності залежного від фактору ХІІ-а фібринолізу, підрахунок кількості тромбоцитів у мазку крові за A.Fonio, вміст фібриногену в тромбоцитах, адгезивність тромбоцитів з визначенням індексу адгезивності, агрегаційні властивості тромбоцитів за даними ГАТ, активність фактора 3 тромбоцитів, антигепаринова активність тромбоцитів (фактор 4), активність ФВ в плазмі та тромбоцитах. Про активність системи перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) судили по концентрації малонового діальдегіду (МДА) в плазмі, еритроцитах та суспензії тромбоцитів. Стан системи антиоксидантного захисту досліджувався за такими методами: активність супероксиддисмутази (СОД); каталази (КТ), пероксидази (ПО), глутатіонредуктази (ГР) і глутатіонпероксидази (ГП); сульфгідрільних груп (небілкові, білкові та загальні). Система протеолізу досліджувалась у такому об'ємі: загальна протеолітична активність (ЗПА), активаторна протеолітична активність (АПА), a2-макроглобулін (a2-МГ), a1-антитрипсин (a1-АТ). Для визначення активності фактора Віллебранда (ФВ) був запропонований метод, що базується на визначенні активності ФВ в суспензії тромбоцитів за ристоміцин-агрегацією пластинок, з об'єктивною та автоматизованою оцінкою результатів. Для вивчення імунологічного статусу хворих визначався набір параметрів, що дозволяли оцінювати показники першого та другого рівня.

Для визначення ефективності вобензиму, ліпостабілу та гепатофальку планта при лікуванні хворих на імунні нефропатії, що перебігають з НС, проводився порівняльний аналіз показників коагуляційного гомеостазу, ПОЛ, АОЗ, параметрів імунного статусу та системи протеолізу у хворих, що проходили курс терапії з використанням глюкокортикоїдів (ГК) і цитостатиків (ЦС) за загальноприйнятою методикою (Пиріг Л.А., 1995) з показниками у хворих, що додатково отримували вобензим у добовій дозі 24-30 драже. Комплексна терапія ГК і ЦС з використанням вобензиму проводилась 12 хворим на ЛН з НС, 15 хворим на ХГН з НС. 11 хворих на РА-А лікувались ГК та делагілом. Контрольні групи включали: 12 хворих на ЛН з НС, 15 хворих на ХГН з НС, 10 хворих на РА-А. Комплексна терапія ГК і ЦС із застосуванням гепатофальку планта проводилася 12 хворим на ЛН з НС, 15 хворим на ХГН з НС. 12 хворих на ДГС з НС отримували глюренорм та гепатофальк планта. Контрольні групи складалися з: 12 пацієнтів на ЛН з НС, 15 хворих на ХГН з НС, 12 хворих на ДГС з НС. Усі хворі основної групи приймали гепатофальк планта протягом 1 місяця по 2 капсули 3 рази на день, після чого продовжували прийом препарату по 1 капсулі 3 рази на добу 2 місяці. Комплексна терапія ГК і ЦС із застосуванням ліпостабілу проводилася 14 пацієнтам на ХГН з НС. 13 хворих на ДГС з НС отримували цукрознижуючу терапію. Усі хворі основної групи отримували ліпостабіл по 3 капсули тричі на день перед прийомом їжі протягом 2 тижнів з наступним зниженням дози до 2 капсул тричі на добу протягом 8 тижнів. Як групи контролю використовувались ті самі 15 хворих на ХГН з НС та 12 пацієнтів на ДГС з НС, що і для визначення ефективності гепатофальку планта.

Результати проведених досліджень обробляли за допомогою методів варіаційної статистики. Достовірність різниці при порівнянні середньоарифметичних величин визначали за допомогою критеріїв Стьюдента, а при порівнянні частот ознаки - методом альтернативного варіювання (П.П.Мінцер і співавт., 1982). Для визначення зв'язку між двома показниками в межах однієї вибірки, був застосований коефіцієнт парної рангової кореляції r. Усі обчислення виконані за допомогою статистичного пакету прикладних програм Static 5.3 (версія 3.6) на персональному комп'ютері IBM PC\AT.

Результати досліджень та їх обговорення. Найбільше гальмування фібринолізу у загальному кровотоку було виявлене при ЛН з НС. Ці показники корелювали з підвищенням a2-МГ (r=0,629, Р<0,01). Що стосується функцій тромбоцитів, то концентрація МДА в них та вміст ФВ змінювались односпрямовано. Концентрація МДА в плазмі крові корелювала з такою в еритроцитах (r=-0,639, Р<0,001), в плазмі (r=0,449, Р<0,05), активністю ФВ в тромбоцитах (r=0,483, Р<0,01) та РКМФ плазми крові (r=0,436, Р<0,05), а також величиною ШОЕ (r=0,418, Р<0,05). У хворих на імунні нефропатії підвищення концентрації МДА в тромбоцитах позитивно корелювало із ступенем тяжкості ураження нирок (r=0,539, Р<0,001). Значне збільшення МДА в тромбоцитах свідчить про різке підвищення активності процесів ПОЛ в мембранах пластинок і порушення стабілізації тромбоцитарних мембран. Концентрація МДА в пластинках тісно корелювала з адгезивністю (r=0,536, Р<0,001) та антигепариновою активністю тромбоцитів (r=0,514, Р<0,001). Слід зробити висновок, що дестабілізація тромбоцитарних мембран є однією з важливих причин активації тромбоцитарно-судинного гемостазу у хворих на імунні нефропатії. Таким чином, стан гіперкоагуляції у хворих на імунні хвороби нирок пов'язаний з активацією ПОЛ в тромбоцитарних мембранах.

Через місяць після початку лікування вобензимом в усіх основних групах активність ФВ у плазмі і тромбоцитах (Р<0,05 для обох випадків), активність тромбоцитарного фактора 3 (Р<0,01 у групі хворих на ХГН з НС) і тривалість ХІІа-залежного фібринолізу (на 9%) (р<0,05) зменшились. Інші параметри коагулограми змінилися недостовірно. У пацієнтів на РА-А з НС, крім того, достовірно зменшилися фібриногенемія (на 15%), тромбінемія (на 24%) (Р<0,05 для обох параметрів).

У групі контролю вірогідних змін параметрів коагулограми не сталося, хоча також мали тенденцію до зменшення гіперфібриногенемія та тромбінемія. У хворих на РА-А з НС контрольної групи через місяць після початку лікування достовірно змінилася лише антигепаринова активність тромбоцитів і активність ФВ у плазмі та в суспензії тромбоцитів (Р<0,05 для обох параметрів).

Через тиждень після відміни вобензиму зміни коагулограми стали істотнішими, в порівнянні з показниками через місяць після початку лікування: у хворих на ХГН з НС, на ЛН з НС достовірно зменшилися рівень фібриногену (на 24% і 19% порівняно з вихідним, відповідно Р<0,01 i Р<0,05), тромбінемія (в 3,2 та 1,95 рази, Р<0,01 i Р<0,05), скоротився ще більшою мірою час ХІІа-залежного фібринолізу (відповідно на 26% та на 37% порівняно з вихідним) (Р<0,05 для обох груп), ще в більшій мірі зменшилася активність ФВ, тромбоцитарних факторів 3 і 4 (Р<0,05 для всіх випадків), спостерігалось достовірне (Р<0,05) підвищення концентрації АТ ІІІ. У пацієнтів на ХГН з НС подовжився час агрегації тромбоцитів за даними ГАТ з концентрацією гемолізату еритроцитів 10-6 (Р<0,05). Концентрація ПДФ у плазмі хворих, що лікувалися вобензимом, змінилася недостовірно та різноспрямовано. У групі контролю серед хворих на ХГН з НС та ЛН з НС, зміни в системі гемостазу були менш вираженими: достовірно зменшилися тромбінемія, гіперфібриногенемія, активність ФВ у крові, концентрація ПДФ у плазмі крові, підвищилася активність АТ ІІІ в плазмі (Р<0,05 для всіх випадків). Зміни інших параметрів коагулограми були недостовірними. Позитивні зміни коагуляційної ланки гемостазу в пацієнтів обох контрольних груп можна пояснити зниженням активності внутрішньосудинного зсідання крові (ВЗК) на тлі загального зниження активності запального процесу під впливом глюкокортикоїдів та цитостатиків.

Отже, під впливом використання вобензиму в комплексній терапії хворих на ХГН з НС порівняно з хворими тих самих категорій, що проходили курс терапії ГК і ЦС, відбуваються значні зміни в усіх ланках гемостазу: зменшується гіперкоагуляція, активізується ХІІа-залежний фібриноліз та значно покращується стан тромбоцитарно-судинної ланки гемостазу, що призводить до поліпшення мікроциркуляції в нирках. Зменшення активності ВЗК в мікросудинному руслі нирок та всього організму серед хворих на ХГН з НС у пацієнтів на ЛН з НС та РА-А з НС у хворих, лікованих вобензимом, найкраще продемонструвала динаміка активності ФВ. Якщо у пацієнтів на ХГН з НС позитивна динаміка цього параметру була менш вираженою, то у хворих на ЛН з НС та РА-А з НС – просто вражаючою - як у плазмі, так і в тромбоцитах.

При обстеженні імунного статусу у хворих на ХГН з НС до початку терапії була виявлена тенденція до підвищення функції CD4+, зниження активності CD8+ (на 49,5% порівняно з нормою), підвищення концентрації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (на 41,6% порівняно з нормою). Процент фагоцитарних клітин був достовірно зниженим за даними тесту з НСТ - на 80,5% порівняно з нормою. Про наявність у хворих аутоімунних процесів свідчило зниження титру комплементу, фагоцитарного індексу (від 1,5 та менше) та підвищення рівня ЦІК (20 ум. од. і більше).

Після застосування вобензиму спостерігалось зростання загальної популяції CD3+ як у відносному, так і в абсолютному вираженні. Мала місце виражена тенденція до нормалізації співвідношення CD4+ і CD8+ за рахунок підвищення кількості CD8+ (на 31,1%, в контрольній групі - 9,6%, Р<0,05). Вплив вобензиму на гуморальному ланку імунітету проявився у зниженні рівню CD22+ (35,6% в контрольній групі - на 13,2%, Р<0,05) і рівня ЦІК (на 57,9%, у контрольній групі - на 10,7%, Р<0,05). Зниження рівня ЦІК супроводжувалось вираженим посиленням активності фагоцитів, збільшенням кількості нейтрофілоцитів, втягнутих у фагоцитарний процес (16,5%, у групі контролю - 11,3%, Р<0,05). У пацієнтів контрольної групи патогенетична терапія не впливала достовірно на досліджувані показники гуморального імунітету, нормалізації активності метаболізму нейтрофілів не відмічалось.

У хворих на ЛН з НС до початку лікування спостерігалося порушення співвідношення в кількості імунорегуляторних субпопуляцій CD3+ (на 60,4% від норми) (зниження пулу CD4+ при значному зниженні абсолютної кількості CD3+ та лімфопенії взагалі), підвищення кількості активованих поліклональних CD22+. При дослідженні гуморальної ланки імунітету виявлене значне підвищення концентрації ЦІК (на 54,3% від норми). Зниження рівня ЦІК у групі хворих, що лікувалися вобензимом, супроводжувалось вираженим посиленням активності фагоцитів, збільшенням кількості фагоцитів, що беруть участь у фагоцитозі (на 22,7%, у контрольній групі - на 3,2%). Вобензим, як і в групі пацієнтів на ХГН з НС, значно зменшував кількість ЦІК-позитивних клітин (на 32,6%, у контрольній групі - 8,7%) (ознака зменшення активності запального процесу). Покращилось співвідношення CD4+ / CD8+ (на 32,5%, у групі контролю - на 21,5%, Р<0,05), значно зменшився рівень у плазмі ЦІК (на 34,2%, в групі контролю на 7,4%, Р<0,05), зменшилась кількість НСТ-позитивних клітин (на 33,9%, в групі контролю - на 10,8%, Р<0,05), що також свідчило про зниження активності запального процесу. Аналогічні зміни відбулися у хворих на РА-А з НС. У контрольній групі спостерігалась лише недостовірна тенденція до зниження кількості НСТ-позитивних клітин і до підвищення популяції CD8+ та тенденція до зниження кількості CD22+. Аналіз отриманих даних дозволяє зробити висновок про те, що вобензим є ефективним засобом корекції порушень імунного гомеостазу і має високу ефективність при застосуванні в схемі патогенетичної терапії хворих на ХГН, РА-А та ЛН з НС.

При дослідженні системи "протеоліз-інгібітори" виявилось, що при усіх досліджуваних нозологічних формах з НС відбувається посилення процесу протеолізу порівняно з нормою та СС і декомпенсація його з боку інгібіторної ємності крові за рахунок пригнічення інгібіторної ланки цієї системи (підвищення ЗПА на 56% порівняно з нормою, та зниження активності таких важливих інгібіторів протеолізу як a2-МГ та a1-АТ).

Під впливом терапії вобензимом у хворих на ХГН з НС спостерігалось достовірне зниження АПА (на 14,7% порівняно з вихідними даними, Р<0,05), ЗПА (на 20% порівняно з вихідними даними, Р<0,05) та достовірне підвищення активності a2-МГ та a1-АТ (Р<0,05 для обох випадків). Вміст катепсину Д у хворих на ХГН з НС, що приймали вобензим, достовірно не змінився. В контрольній групі хворих на ХГН з НС достовірно знизилася тільки ЗПА (на 11%). Серед хворих на ЛН з НС, лікованих вобензимом, спостерігалось достовірне зниження ЗПА (на 33,3%, Р<0,05), та a2-МГ (на 30,7% порівняно з вихідними даними, Р<0,05). Активність катепсину Д та a1-АТ у цієї групи пацієнтів достовірно не змінилася. Серед хворих на РА-А з НС, що отримували вобензим, під впливом препарату спостерігалося достовірне зниження ЗПА (на 55% порівняно з вихідними даними, Р<0,05), a1-АТ та a2-МГ (Р<0,05 для обох випадків). Вміст катепсину Д та АПА достовірно не змінилися під впливом системної ензимотерапії. У відповідних контрольних групах достовірних змін параметрів, що досліджувалися, не виявлено.

Таким чином, в системі протеолізу під впливом системної ензимотерапії відбулися позитивні зміни: знизилася ЗПА, спостерігалась тенденція до зростання a2-МГ та a1-АТ, а активність катепсину Д мала тенденцію до зниження, тобто, спостерігалася динаміка більшості параметрів системи "протеоліз-інгібітори протеолізу" в бік норми.

Показники процесів ПОЛ після курсу системної ензимотерапії у хворих на ХГН з НС зменшувались. Рівень МДА плазми крові, МДА мембрани еритроцитів та тромбоцитів зменшувались достовірно порівняно з вихідними (відповідно на 17,5%, Р<0,05, 9,3%, Р<0,05, 24,5%, Р<0,05), однак їх рівень у цілому не сягав норми. Системна ензимотерапія сприятливо впливала на стан АОС: у хворих на ХГН з НС спостерігається нормалізація активності СОД, а в порівнянні з періодом до лікування вобензимом – значне підвищення її активності. У хворих на ЛН з НС активність СОД, пригнічена до початку лікування, після курсу імуносупресантів і вобензиму підвищувалась, але не до норми. Після курсу лікування вобензимом достовірно підвищився рівень загальних SH-груп (в 6,75 рази, Р<0,05), майже нормалізувалась концентрація небілкових SH-груп, що більше стосувалося пацієнтів на ХГН з НС. Достовірно підвищилися, але не досягли норми концентрації ПО, ГР, ГП (відповідно на 34,2%, 51,1%, 46,6%, Р<0,05 для всіх випадків).

Вобензим сприяє значному зменшенню активності запального процесу в усьому організмі, бо ці зміни були в більшому ступені виражені у пацієнтів із системними хворобами, тому зменшується продукція вільних радикалів і, таким чином, полегшується робота системи АОЗ. У контрольних групах пацієнтів достовірно зменшився, але не нормалізувався рівень МДА (особливо в тромбоцитарній суміші у хворих на ЛН з НС), достовірно підвищився вміст СОД в крові (на 34%, Р<0,05) (це стосувалося головним чином пацієнтів з РА-А). Інші параметри системи АОЗ змінилися недостовірно. В результаті комбінованої терапії з включенням вобензиму спостерігається суттєве покращення показників процесів ПОЛ та АОЗ у хворих на імунні нефропатії з НС.

На 31-й день в групах хворих на ЛН з НС та ХГН з НС лікованих ГК, ЦС та вобензимом, діурез підвищився порівняно з вихідними відповідно в 1,5 та в 1,7 рази (Р<0,05), в контрольних групах - відповідно в 1,3 та 1,4 рази (Р<0,05 порівняно з вихідним рівнем та Р>0,05 порівняно з основними групами для обох випадків). Через місяць після початку терапії в обох контрольних та обох основних групах пацієнтів добова протеїнурія зменшилася недостовірно, але в групах пацієнтів, що отримували вобензим, гіпопротеїнуричний ефект патогенетичного лікування спостерігався раніше, ніж в групах хворих, що не отримували системної ензимотерапії.

При порівняльному аналізі патогенетичного лікування хворих на ЛН та ХГН з НС, наявний вищий ефект її у хворих, що лікувалися вобензимом (трансформація в СС в групі хворих на ЛН з НС – відповідно 50% та 30%, пацієнтів з ХГН з НС – відповідно 40% та 20%; покращення в групі хворих на ЛН з НС – відповідно 30% та 30%; на ХГН з НС – відповідно 33,3% та 33,3%; без змін у хворих на ЛН з НС – відповідно 20% та 40%; у хворих на ХГН з НС – 32% та 46,7%).

В групі хворих, що приймали гепатофальк планта, через місяць після початку лікування недостовірно, але помітно зменшився рівень фібриногенемії (в найбільшому ступені - в групі хворих на ДГС з НС, у найменшому – у хворих на ХГН з НС). Достовірно зменшилися агрегаційні властивості тромбоцитів за даними ГАТ, їх індекс адгезивності та антигепаринова активність (в найбільшому ступені - в групі хворих на ДГС з НС). Вказані параметри майже не змінилися у хворих на ЛН з НС (Р>0,1). Концентрація ФВ достовірно зменшилася в кінці першого місяця лікування тільки у пацієнтів на ЛН з НС. У групі контролю достовірних змін параметрів коагулограми не сталося.

Через тиждень після відміни гепатофальку планта виявлені зміни стали глибшими, в порівнянні з показниками через місяць після початку лікування. Рівень фібриногену зменшився достовірно порівняно з вихідним, хоча і не досягнув верхньої межі норми; вдвічі зменшилася тромбінемія та концентрація ПДФ, що вказує на значне зменшення активності ДВЗ-синдрому на фоні зниження активності запального процесу. Найглибші зміни коагуляційної ланки гемостазу відбулися в групі хворих на ДГС з НС, найменші – в групі пацієнтів на ХГН з НС. Після лікування гепатофальком у комплексній терапії адгезивно-агрегаційні властивості пластинок достовірно знизилися, хоча і не досягли верхньої межі норми. У хворих на ЛН зміни тромбоцитарно-судинного гемостазу були найменшими серед досліджуваних пацієнтів, але найбільше в середньому по групі зменшилася концентрація ФВ в суспензії тромбоцитів, що вказує на значне поліпшення стану тромбоцитарних мембран і функції судинного ендотелію. У хворих на ДГС з НС коагуляційна ланка гемостазу змінилася більше, ніж тромбоцитарна, що, мабуть, обумовлено значним покращенням функції печінки у цієї категорії хворих. Мало змінився час ХІІа-залежного фібринолізу, хоча в усіх досліджуваних групах спостерігалась тенденція до його подовження, мабуть, тому, що період його активації на час закінчення прийому максимальних доз гепатофальку вже пройшов і настав період зниження як мікротромбоутворення, так і локального та системного фібринолізу.

У групах контролю пацієнтів на ЛН з НС та ХГН з НС зміни були значно меншими. Що стосується пацієнтів на ДГС з НС, то під впливом цукрознижуючої терапії в групі контролю зміни рівня фібриногену, тромбінемії були недостовірними. Зменшилися адгезивно-агрегаційні властивості пластинок, знизилась концентрація тромбоцитів і активність ФВ, що свідчить про покращення функції судинного ендотелію у хворих на діабет в умовах нормоглікемії, але ці зрушення також не досягли того ступеню, як в основній групі пацієнтів.

Отже, під впливом гепатофальку планта в комплексній терапії хворих на нефропатії з НС порівняно з пацієнтами тих категорій, що отримували при ЛН та ХГН імуносупресивну терапію, а при ДГС – тільки цукрознижуючу терапію, відбуваються значні позитивні зміни в усіх ланках гемостазу: зменшуються прояви гіперкоагуляції, значно поліпшується стан тромбоцитарно-судинного гемостазу, подовжується ХІІа-залежний фібриноліз.

При застосуванні ліпостабілу зміни коагулограми стосувалися здебільшого тромбоцитарної ланки гемостазу. Щодо змін параметрів коагуляційного гемостазу, достовірно зменшилися тромбінемія і фібриногенемія, але ці зрушення спостерігалися тільки після курсу лікування, а через місяць прийому ліпостабілу достовірних змін коагулограми в середньому по обох групах не спостерігалося. Концентрація фібриногену, як і в пацієнтів, що отримували в складі комплексної терапії гепатофальк планта, в більшій мірі зменшилася у пацієнтів на ДГС з НС, що також можна пояснити покращенням функціонального стану печінки та системним антиоксидантним впливом препарату, а також його м'яким антиагрегантним ефектом. Через місяць лікування зменшилися адгезивно-агрегаційні властивості кров'яних пластинок, визначені за ГАТ, індексом адгезивності тромбоцитів; ці зміни стали ще глибшими через добу після подвійного зменшення дози ліпостабілу. Через місяць лікування не відбулося достовірних змін активності факторів 3 і 4 тромбоцитів і ФВ, але всі ці параметри достовірно знизилися після відміни ліпостабілу, в порівнянні з показниками через місяць після початку лікування. Ці зміни більшою мірою стосувалися хворих на ДГС з НС, особливо значно зменшилася активність ФВ. Час ХІІа-залежного фібринолізу та концентрація в крові ПДФ змінилися недостовірно.

Під впливом гепатофальку планта і ліпостабілу в усіх без винятку пацієнтів відбулося достовірне зниження параметрів МДА в плазмі, еритроцитах і тромбоцитах, що свідчить про зниження активності ПОЛ в клітинах усіх типів, у тому числі і гепатоцитів, найбільше виражене у хворих на ЛН, найменше – у пацієнтів з ДГС. У більшості пацієнтів в крові підвищилася концентрація СОД, що свідчить про активізацію системи антиоксидантного захисту. Також було відзначене зростання вмісту пероксидази (ПО), глутатіонредуктази (ГР) та глутатіонпероксидази (ГП). При індивідуальному аналізі виявилося, що АОС в найбільшому ступені активувалася у хворих на ДГС. У групах пацієнтів, що приймали тільки патогенетичну терапію (ХГН, ЛН з НС) або цукрознижуючу терапію (ДГС з НС), збереглася тенденція до зниження МДА в усіх досліджуваних субстратах та до збільшення активності досліджуваних параметрів АОС, але ці зміни були недостовірними. Порівняно з групою пацієнтів, до складу комплексної терапії яких входив гепатофальк планта, параметри системи АОЗ позитивно змінилися значно в більшій мірі у хворих, що лікувалися ліпостабілом: більш вираженим було зростання вмісту СОД, ПО, ГР, ГП. Такий виражений антиоксидантний і мембраностабілізуючий ефект ліпостабілу можна пояснити тим, що препарат містить речовини, необхідні для синтезу білків і фосфоліпідів в уражених мембранах клітин.

У хворих на ХГН, ЛН та ДГС з НС зменшення протеїнурії та збільшення діурезу було значнішим, ніж у хворих контрольних груп. Ці зміни відбувалися у пацієнтів, що приймали гепатофальк або ліпостабіл, раніше, ніж у групі контролю, на 2–4 дні. Достовірно підвищилася протеїнемія, що було, очевидно, пов'язано зі зменшенням протеїнурії і покращенням білоксинтетичної функції печінки та набагато кращим став стан печінкових проб, достовірно знизилася гіперхолестеринемія, покращився апетит, тоді як у групі контролю 3 пацієнтам (одному – з ХГН, двом – з ЛН з НС) довелося зменшити дози імуносупресантів у зв'язку з диспепсичними явищами. Крім того, препарати, як виявилось, є безсумнівними антиоксидантами і, таким чином, захищають клітини печінки від токсичної дії ГК і ЦС. Цим же можна пояснити і більше зменшення гіперхолестеринемії у пацієнтів, що приймали ліпостабіл, оскільки препарат нормалізує ліпідний обмін. У двох пацієнтів на ЛН з НС, ГК, що на початку лікування мали загострення основного процесу, останнє зникало через 2 дні після початку патогенетичної терапії з ліпостабілом. У трьох хворих відповідної контрольної групи загострення зникло тільки на 4 і 5 день лікування ГК і ЦС. В усіх хворих, що приймали ліпостабіл, значно покращився апетит. Ускладнень при прийомі ліпостабілу не спостерігалося в жодному випадку.

Таким чином, нами встановлено, що гепатофальк і ліпостабіл мають виражені антиоксидантні властивості, достовірно зменшують рівень гіперхолестерінемії, нормалізують стан печінкових проб, завдяки чому поліпшується функція печінки. Антиоксидантний ефект ліпостабілу виражений значно сильніше, ніж у гепатофальку, що можна пояснити, очевидно наявністю у складі препарату фосфоліпідів, необхідних для репарації клітинних мембран.

Одним із завдань дослідження було прогнозування ефективності лікування вобензимом на тлі комплексної терапії по черзі за кожним із досліджуваних параметрів. При цьому виявилось, що прогнозування за клініко-лабораторними параметрами на початку лікування було неможливим. Отже, за критерієм Х2 ми виявили, що зниження активності ФВ в крові на 30% та більше на тридцять перший день лікування є прогностично сприятливою ознакою щодо всього курсу лікування вобензимом з рівнем надійності Р<0,01. Чекати результатів лікування антиоксидантами у хворих з НС доводиться досить довго, тому бажано прогнозувати ефективність лікування якомога раніше.

Виявилось, що на початку дослідження в жодному випадку не вдалося прогнозувати ефект терапії гепатофальком або ліпостабілом за жодним із показників коагуляційного та тромбоцитарного гемостазу, ПОЛ і АОЗ. Через місяць після початку терапії гепатофальком планта нам вдалося прогнозувати ефективність терапії для рівня СОД за критерієм Х2 (Х2 = 36,92 і Х2 = 32,9), що для 14 і 13 випадків і 4 ступенів свободи свідчить, що коефіцієнт кореляції за А.А.Чупровим складає відповідно С = 0,396 і С = 0,401. Ці величини С свідчать про те, що залежність між очікуваним та одержаним ефектом лікування в обох групах хворих (на ХГН і ДГС) є надійною та значущою з рівнем надійності Р<0,05. Отже, за критерієм Х2 виявлено, що підвищення активності СОД в крові на 40% та більше в кінці першого місяця лікування є прогностично сприятливою ознакою щодо усього курсу лікування гепатофальком планта і ліпостабілу в складі комплексної терапії хворих на імунні нефропатії з НС.

ВИСНОВКИ

1. У хворих з нефротичним синдромом адгезивно-агрегаційні властивості тромбоцитів змінюються неоднозначно, залежно від етіології ураження нирок, стану перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи.

2. Для 88% хворих на хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом, 69% - на ревматоїдний артрит з амілоїдозом нирок з нефротичним синдромом, та для всіх хворих на діабетичний гломерулосклероз характерне підвищення адгезивно-агрегаційних властивостей тромбоцитів, а для решти хворих - їх зниження у порівнянні з такими у хворих з ізольованим сечовим синдромом. Адгезивно-агрегаційні властивості кров'яних платівок у пацієнтів на люпус-нефрит з нефротичним синдромом знижуються з наростанням ступеня активності основного захворювання і ступеня протеїнурії.

3. У хворих на імунні нефропатії з нефротичним синдромом активація перекисного окислення ліпідів у плазмі, еритроцитах і тромбоцитах та пригнічення антиоксидантної системи виражені більше, ніж у пацієнтів з ізольованим сечовим синдромом тієї ж етіології.

4. Гіперліпопероксидація в мембранах тромбоцитів та зниження активності системи антиоксидантного захисту у хворих на імунні нефропатії з нефротичним синдромом є однією з причин активації тромбоцитарно-судинного гемостазу.

5. Застосування вобензиму в складі комплексної терапії призводить до трансформації нефротичного синдрому в сечовий синдром у 50% хворих на люпус-нефрит з нефротичним синдромом, у 40% хворих на хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом і 30% хворих на ревматоїдний артрит з амілоїдозом нирок з нефротичним синдромом за рахунок позитивного впливу препарату на тромбоцитарно-судинну ланку гемостазу, системи перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту, імунітету і протеолізу.

6. Під впливом комплексній терапії із застосуванням ліпостабілу і гепатофальку планта в хворих на імунні нефропатії з нефротичним синдромом відбуваються значні позитивні зміни в усіх ланках системи гемостазу, значно зменшується активність перекисного окислення ліпідів і активується антиоксидантна система, в результаті чого зменшується тривалість застосування та частота побічних ефектів цитостатиків та глюкокортикоїдів.

7. Зниження активності фактора Віллебранда в плазмі понад 30% через місяць після початку застосування вобензиму є критерієм прогнозування ефективності комплексної терапії хворих на хронічний гломерулонефрит, люпус-нефрит і ревматоїдний артрит з амілоїдозом нирок з нефротичним синдромом.

8. Підвищення рівня активності супероксиддисмутази понад 40% в крові хворих на хронічний гломерулонефрит і діабетичний гломерулосклероз з нефротичним синдромом через місяць після початку лікування є прогностично сприятливим критерієм ефективності довготривалого застосування ліпостабілу і гепатофальку планта.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вобензим рекомендується включати до комплексної терапії хворих на імунні нефропатії для посилення протизапального, антиоксидантного і антипротеїнуричного ефекту лікування та прискорення ремісії.

2. Ліпостабіл і гепатофальк планта рекомендується застосовувати в складі комплексної терапії хворих на хронічний гломерулонефрит, люпус-нефрит і діабетичний гломерулосклероз для посилення антиоксидантного ефекту.

3. Як критерій оцінки прогнозу ефективності довготривалого застосування вобензиму може бути використаний показник зниження активності фактора Віллебранда в крові хворих на імунні нефропатії понад 30% через місяць від початку лікування.

4. Як критерій оцінки прогнозу ефективності довготривалого застосування ліпостабілу і гепатофальку планта може бути використаний показник підвищення рівня супероксиддисмутази понад 40% в крові хворих на хронічний гломерулонефрит та діабетичний гломерулосклероз з нефротичним синдромом через місяць після початку лікування.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ