КОСТІНА НАТАЛІЯ АХІЛЕСІВНА

УДК 616.61-009, 12-08:615.838.7

ВПЛИВ САНАТОРНОГО БАЛЬНЕОЛІКУВАННЯ СУЛЬФІДНИМИ ТА ІОДОБРОМНИМИ ВАННАМИ НА КАНАЛЬЦЕВІ ФУНКЦІЇ НИРОК ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб №2 Харківського державного медичного університету, Міністерство охорони здоров’я України

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор

Семидоцька Жанна Дмитрівна

Харківський державний медичний університет, завідувачка кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2

Офіційні опоненти: | Доктор медичних наук, професор

Костюк Інна Федорівна

Харківський державний медичний університет, завідувачка кафедри внутрішніх і професійних хвороб

Заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Дядик Олександр Іванович,

Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, завідувач кафедри терапії факультету післядипломної освіти лікарів

Провідна установа – Інститут урології та нефрології АМН України,

відділ терапевтичної нефрології, м. Київ

Захист відбудеться “25” січня 2001 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022 , м. Харків, пр. Леніна, 4 .

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна,4 ).

Автореферат розісланий “25” грудня 2000 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Л.І.Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У структурі серцево-судинних захворювань одне з провідних місць посідає гіпертонічна хвороба (ГХ), яка уражує 15-20% дорослого населення (дані WHO/ISH, 1997р). За даними Коваленка В.М. зі співавторами (1999р.) в Україні артеріальна гіпертензія (АГ) складає 41% від усіх захворювань, її діагностують у 21% померлих від ішемічної хвороби сердця і у 47% - від церебро-васкулярних захворювань. У 1997р. підвищення артеріального тиску констатовано у 13,4% мешканців України, що становить 5,5 млн чоловік. Найвищі показники смертності від гіпертонічної хвороби відмічено у північно-східному регіоні України (Т.Б.Макаревич зі співавторами, 1997 р.)

АГ є одним із найважливіших чинників ризику розвитку ішемічної хвороби серця, церебро-васкулярних розладів, уражень нирок в більшості країн світу (Mac Mahon S., 1990; Klag M.J.et al., 1996; Flack L.et al., 1995 та ін.).

За останні чотири десятиріччя, недивлячись на постійне удосконалення методів діагностики та лікування ГХ, не вдалося досягти зниження захворюваності на ГХ (В.О.Крижанівський, 1994; Л.І.Давидова, 1997; E.Ritz, 1996).

Згідно з сучасними уявами центральна роль у патогенезі ГХ відводиться ниркам, які регулюють судинний тонус і артеріальний тиск (АТ) завдяки своїм гомеостатичним функціям: електролітовидільній, кислотовидільній, пресорній, депресорній тощо. Нирки є місцем прикладання дії всіх регулюючих систем організму: симпатичної та парасимпатичної нервової системи, антидіуретичного гормону, передсердного натрійуретичного фактора, альдостерону (Л.Т.Малая, 1994; В.Г.Шершньов, 1990; A.M.Richards, 1994; B.M.Brenner, 1996).

Через нирки здійснюється гіпотензивна дія лікарських препаратів, які знижують нирковий кровообіг і можуть викликати небажані побічні ефекти.

Тому в останні роки увагу привертають можливості нефармакологічної немедикаментозної корекції артеріальної гіпертензії (С.В.Какорін, 1993; K.Jackson, 1994; N.M.Kaplan, 1996).

Особливе місце в лікуванні ГХ належить курортним чинникам, і перш за все, бальнеотерапії (Т.О.Князєва, 1996; Л.Д.Тондій, 1987; I.M.Krzesinski, 1993; K.L.Resch, 1994). Цей вид куротного лікування повинен бути важливою складовою частиною програм профілактики, лікування і раебілітації при широкому колі захворювань (О.Б.Давидова, 1998р.)

Використання різноманітних за фізико-хімічним складом ванн (радонових, вуглекислих, сульфідних, іодобромних, азотних, хлоридних) супроводжується зниженням активності симпатико-адреналової системи, покращенням загальної та центральної гемодинаміки, підвищенням натрійурезу, діурезу та зниженням АТ (Л.О.Конєвських, 1996; М.М.Виноградов, 1990; О.О.Савельєв, 1991; H.J.Pratzel, 1991; H.Ziewert, 1991).

Механізми гіпотензивної дії ванн у залежності від їх складу вивчені недостатньо, а дослідження функціонування нирок в умовах бальнеотерапії є одиничними (В.В.Якубовський, 1987; D.R.Penderhast, 1987; W.Schnizer, 1989). Описано зниження вмісту іонів натрію у плазмі й еритроцитах, екскреції катехоламінів зі сечею, поліпшення ниркової гемодинаміки, зростання клубочкової фільтрації під впливом бальнеотерапії.

Іодобромні ванни володіють антикоагулянтним, антиагрегаційним ефектами (М.Н.Виноградов зі співавторами, 1990; Т.О.Князев, Р.Ю.Арутюнян, 1990; І.І.Гусаров зі співавторами, 1991), зменшують активність симпатико-адреналової системи, ступінь напруженості компенсаторних механизмів. При лікуванні сульфідними ваннами знижується в’язкість крові, агрегація еритроцитів, поліпшується мікроциркуляція, показники гемодинаміки, знижується артеріальний тиск, уповільнюється серцевий ритм. Вуглекислі, сульфідні, хлоридні ванни поглиблюють прояви гіперадаптозу, модулюють гормональні реакції, знижують інтенсивність адренергичних реакцій зменшуючи ризик прогресування гіпертонічної хвороби ( І.Д.Френкель, 1991). Бальнеофактори активізують так звані стрес-лімітуючи системи (опіоїдну , ГАМК-серотонін- і дофамінергічну), ПГЕ, простацикліни (С.Ю.Терешин, 1992).

Залишаються предметом дискусії проблеми, пов’язані з можливістю надходження хімічних сполук із ванн через шкіру у загальний кровообіг та їх безпосереднього впливу на органи і тканини (В.С.Зеленецька, С.В.Андрєєв, 1992, Б.М.Семенов, 1999). Лікування ваннами може викликати розвиток бальнеологічних реакцій, загострення захворювання. Все це свідчить про необхідність поглибленого вивчення мехнизмів бальнеотерапії, пошуку методів прогнозування її ефективності, наукового обгрунтування використання різних за хімічним складом ванн при гіпертонічній хворобі (О.П.Гребенщикова, 1990; І.Д.Френкель, 1991; J.Hildebrand, 1991).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Вибраний напрямок досліджень пов’язаний з науковою тематикою кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2 Харківського державного медичного університету - “Деякі аспекти регуляції гомеостазу при запальних захворюваннях нирок в умовах патогенетичної терапії” – Рег. №01830065802.

Мета і задачі дослідження. Метою даного дослідження є підвищення діагностичної і прогностичної цінності показників електролітовидільної і кислотовидільної функції нирок у хворих на гіпертонічну хворобу в умовах бальнеотерапії.

Для досягнення наміченої мети були поставлені такі задачі:

1. Визначити стан електролітовидільної та кислотовидільної функції нирок у хворих на ГХ І ст. та ГХ ІІ ст.

2. Оцінити вплив сульфідних та іодобромних ванн на стан електролітовидільної та кислотовидільної функції нирок у хворих на ГХ І ст. та ГХ ІІ ст.

3. Порівняти результати бальнеотерапії в залежності від хімічного складу ванн і стадії гіпертонічної хвороби.

4. Опрацювати з урахуванням одержаних результатів найоптимальніші варіанти методик лікування хворих на ГХ І ст. та ГХ ІІ ст. сульфідними та йодобромними ваннами.

5. Обгрунтувати необхідність комплексного наукового підходу до проблеми вибору бальнеотерапії та прогнозування її ефективності.

Об’єкт дослідження – гіпертонічна хвороба.

Предмет дослідження – канальцеві функції нирок в умовах бальнеотерапії.

Методи дослідження. Використані наступні методи дослідження: визначення концентрації іонів натрію і калію в плазмі крові і сечі проводилося методом полум’яної фотометрії, вміст креатиніну в плазмі крові та екскреція його з сечею визначався за методом Попперу; екскреція іонів амонію з сечею – катіоніт-фотометричним методом з використанням сульфополістирольного катіоніту КУ-2; титрована кислотність сечі – титрометричним методом. У 40 хворих здійснено радіоізотопну ренографію з 131І-гіпураном

Наукова новизна одержаних результатів. Дослідження електролітовидільної та кислотовидільної функції нирок в умовах бальнеотерапії хворих на ГХ І ст. та ГХ ІІ ст. дозволило встановити роль нирок у механізмі розвитку гіпотензивних реакцій при лікуванні сульфідними та йодобромними ваннами.

Встановлене підвищення кислотовидільної функції нирок у хворих на ГХ І ст. та ГХ ІІ ст., що поряд зі збільшенням натрійурезу є компенсаторною реакцією на артеріальну гіпертензію нирок, що нормально функціонують.

Показане значення оцінки парціальних функцій нирок, що знаходяться на верхній межі фізіологічної норми, як ознаки стану нестійкості адаптації (гіперадаптації) регуляторних механізмів, критеріїв ризику розвитку бальнеологічних реакцій.

Практичне значення одержаних результатів. У роботі показане значення дослідження електролітовидільної та кислотовидільної функції нирок у динаміці лікування гіпертонічної хвороби сульфідними та йодобромними ваннами. Виявлені закономірності дозволяють прогнозувати терапевтичну ефективність застосування бальнеотерапії при гіпертонічній хворобі, здійснювати підбір оптимального режиму ванн, запобігати розвитку бальнеологічних реакцій.

Обгрунтовані показання для використання сульфідних та йодобромних ванн, визначені критерії прогнозування розвитку бальнеологічних реакцій, запропонований комплекс досліджень парціальних функцій нирок, який може бути використаний для оптимізації бальнеотерапії, а також режим використання сульфідних та йодобромних ванн у хворих на гіпертонічну хворобу при можливості розвитку бальнеологічних реакцій.

Результати досліджень впроваджені в лікувальний процес хворих на гіпертонічну хворобу санаторію “Красмашевский” в м.Сочі (Росія). Одержані теоретичні і практичні дані використовуються в роботі нефрологічного відділення Харківської обласної клінічної лікарні, у педагогічному процесі кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2 Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отримані результати полягає у виборі обсягу і методів дослідження, визначенні мети та формуванні завдань дослідження, підборі тематичних хворих, проведенні їх обстеження, диференційованого лікування сульфідними та іодобромними ваннами. Автор самостійно досліджувала електролітовидільну та кислотовидільну функцію нирок, рівень електролітів, креатиніну, сечовини у крові, встановила значення цих показників для оптимізації і прогнозування ефективності бальнеотерапії, опрацювала критерії ризику розвитку бальнеологічних реакцій, проаналізувала та узагальнила результати досліджень, підготувала наукові матеріали до публікації та до виступів на конференціях і з’їздах, оформила дисертаційну роботу та автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на І Міжнародному конгресі з натуротерапії (1995 р.), на ІІ Російському фестивалі “Здоровий всесвіт” (1998 р.) в рамках якого проходив ІІІ Національний конгрес по курортній справі і натуротерапії.

Публікації. Оприлюднено 5 друкованих робіт у наукових виданнях, з них 3 - у журналах, затверджених ВАК України, 2 – у матеріалах конгресів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 161 сторінках машинопису та складається з вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, практичних рекомендацій, висновків, списку літератури. Ілюстрована 14 таблицями і 25 рисунками ,що складає 38 сторінок. Бібліографія містить 226 джерел літератури , з яких 138 – іноземні ( 23 сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали дослідження. Основні положення і висновки дисертаційної роботи грунтуються на матеріалах спостереження і обстеження 155 хворих на гіпертонічну хворобу (75 – І стадії та 80 – ІІ стадії), які лікувалися сульфідними та йодобромними ваннами в санаторії “Красмашевский” (м.Сочі). Діагноз грунтувався на даних санаторно-курортної карти, а також на результатах дослідження в санаторії: оцінювалися скарги хворого, особливості перебігу захворювання, спадковість, дані об’єктивного дослідження. Ретельно, згідно сучасним вимогам (Laragh J.H.,Brenner B.M., 1995; Swales J.D.,1994) вимірювали АТ (базальний, випадковий, до і після кожної бальнеопроцедури). Оцінювалася ЕКГ (індекси Sokolov-Lion), результати рентгенологічного дослідження, стан судин сітківки. Згідно сучасній класифікації у більшості досліджених пацієнтів (123) констатовано АГ І ступеня ( м’яка АГ ): САТ складав у середньюму 151,3±13,6 мм рт.ст., ДАТ – 97,3±10,7 мм рт.ст. У 32 хворих констатовано АГ ІІ ступеня ( помірна ): САТ складав у середньому 166,3±7,8 мм рт.ст., ДАТ – 106,3±6,0 мм рт.ст.

Ураження органів- мішеней при ГХ ІІ стадії у 63 хворих представлено гіпертрофією лівого шлуночка, у 68 – гіпертензивною ангіопатією судин сітківки, у 11 – незначною протеїнурією (сліди білку). Контрольну групу склали 10 здорових осіб, 5 жінок та 5 чоловіків у віці від 30 до 52 років.

Сульфідні ванни були використані в терапії 40 хворих на ГХ І ст.(І група) та 35 хворих на ГХ ІІ ст.( ІІ група). Іодобромними ваннами лікувались 40 хворих на ГХ І ст.(ІІІ група) і 40 хворих на ГХ ІІ ст.(ІV група).

Хворі були досліджені до та після курсу бальнеотерапії. Ванни призначалися через день, температура води становила 36С, тривалість ванни - 10-15 хвилин, на курс лікування призначалося 10-12 ванн. Концентрація сульфідів у ванні коливалася від 100 до 150 мг/л, у іодобромній ванні концентрація іоду складала 15-20 мг/л, брому – 60-95 мг/л.

Результати дослідження та їх обговорення. У хворих на ГХ І ст. та ГХ ІІ ст. виявлено підвищення добового натрійурезу, екскреції іонів амонію та титрованих кислот: ENa+ становила 153,99±5,39 ммоль/доб, ENH4+ – 56,99±1,74 ммоль/доб, ETK - 35,17±1,78 ммоль/доб при ГХ І ст. і відповідно 183,48±8,13 ммоль/доб, 56,62±2,25 ммоль/доб і 38,33±2,02 ммоль/доб при ГХ ІІ ст. (р<0,05 у порівнянні з показниками контрольної групи). Це підтверджує дані про те, що у хворих на ГХ на початкових етапах еволюції хвороби нирки працюють у напруженому режимі зберігання гомеостазу натрію і кислотно-основного балансу, що свідчить про відсутність в них виражених структурних змін канальцевого апарату.

Після курсу лікування сульфідними ваннами у хворих на гіпертонічну хворобу І ст. спостерігалося зростання добового діурезу з 1,100,12л до 1,60,14л, нормалізація артеріального тиску ( АТ до лікування у середньому становив 152,39,0/96,14,1 мм рт.ст., після лікування - 128,47,3 / 87,55.2 мм рт.ст.). У 87,5% хворих знижується вміст натрію у плазмі зі 141,62,5 ммоль/л до 134,53,4 ммоль/л, у 75,0% - зростає добова екскреція натрію зі 136,13,3 ммоль/доб до 165,564,8 ммоль/доб. У 25,0 % досліджених з високими вихідними показниками натрійурезу відмічено його зниження зі 225,36,3 ммоль/доб до 195,333,8 ммоль/доб). В середньому по І групі досліджених добовий натрійурез збільшився зі 153,99±5,39 ммоль/доб до 172,28±4,8 ммоль/ доб; (р<0,05). У 62,5% досліджених підвищення натрійурезу поєднано зі зниженням вмісту іонів натрію у плазмі, у 25,3% знижувался Na+пл і ЕNa+, у 12,5% - не дивлячись на підвищення екскреції натрію, зростав Na+пл. К+пл і ЕК+ в цілому по І групі суттєво не змінювался.

При відносно низькому рівні К+пл спостерігалось підвищення цього показника і зростання ЕК+ (20,2% хворих), при високому вмісті калія у плазмі знижувалась і його екскреція, і рівень К+пл (35,4% хворих); у 10,3% хворих зростала ЕК+ і знижувался К+пл, а у 34,1% зростав рівень К+пл і знижувалась його екскреція.

Після курсу сульфідних ванн знижується добова екскреція іонів амонію зі 56,99±1,74 ммоль/доб до 51,35±2,60 ммоль/доб, титрованих кислот зі 35,17±1,78 ммоль/доб до 30,00±2,17 ммоль/доб (табл.1).

Виділено 4 варіанти динаміки показників кислотовидільної функції нирок: у 35,0% досліджених знижується ЕNH4+ і підвищується ЕТК , у 27,5% - ЕNH4+ не змінюється, ЕТК підвищується; у 20,0% спостерігається підвищення ЕNH4+ і ЕТК ;у 17,5% знижується ЕNH4+ і ЕТК; сумарна екскреція іонів водню знижується.

Відомо, що амоніогенез здійснюється в клітинах проксимальних звитих канальців з аміаку за участю ферменту глутамінази. Цей процесс є найвразливішим з усіх досліджених парціальних функцій нирок. Можна припустити, що в умовах надлишку іонів водню зростаючий метаболічний ацідоз пригнічує амоніогенез і екскреція іонів водню здійснюється в основному за рахунок утворення нелетучих кислот.

У відношенні до креатиніну в крові та його екскреції з сечею виявлений модулюючий ефект сульфідних ванн: показники, що наближаються до нижньої межі фізіологічної норми, підвищуються, а ті, що знаходяться ближче до верхньої межі – знижуються до усереднених значень. Так, у 65,7% хворих І групи вміст креатиніну знизився з 93,40±3,50 мкмоль/л до 83,30±3,30 мкмоль/л (р<0,01); у всіх інших він підвищився з 69,70±3,60 мкмоль до 80,1±2,4 мкмоль/л (р<0,01). Екскреція креатиніну підвищилася у 61,7% хворих з 7,73±0,24 ммоль/доб до 9,38±0,35 ммоль/доб, у 31,3% хворих вона знизилася з 12,30±0,40 ммоль/ доб до 10,90±0,30 ммоль/доб, (р<0,05).

У хворих на ГХ ІІ ст. (ІІ група) також після курсу лікуваня сульфідними ванними знижується АТ зі 162,1±8,0 мм рт.ст. до 147,3±5,0 мм рт.ст., але у 33,0% пацієнтів він залишається помірно підвищеним. Добовий діурез зростає недостовірно з 0,98±0,30 л/доб до 1,10±0,40 л/доб, (р>0,1). Концентрація іонів натрію у плазмі знижується зі 143,20±5,20 ммоль/л до 130,10±4,20 ммоль/л (р<0,01), у 85,6% хворих добова екскреція натрію зростає з 183,48±6,80 ммоль/доб. до 192,25±5,10 ммоль/доб. (р<0,05), але у 23,1% пацієнтів екскреція натрію знижується, у 5,9% - залищається стабільною. У 62,5% досліджених зниження концентраціїї іонів натрію в плазмі крові співпадає зі зростанням

їх екскреції, у 23,1% - зниження Na+пл супроводжується зниженням ЕNa+, у 8,5% – рівень іонів натрію у плазмі підвищується, не дивлячись на зростання їх екскреції, у 7,1% змін Na+пл і ЕNa+ не відмічено.

Достовірних змін вмісту калію в плазмі крові та екскреції його зі сечею не відмічено.

У 57,5% досліджених підвищувався рівень калію у плазмі і знижувалася його екскреція, у 22,5% - зростає екскреція калію і зменшується вміст його у плазмі, у 20,3% - зменшується екскреція калію і його концентрація у плазмі.

Концентрація креатиніну у плазмі в цілому по ІІ групі знижувалась з 100,66±3,55 мкмоль/л до 92,05±3,75 мкмоль/л (р<0,05), екскреція його також знижувалася з 13,56±0,26 мкмоль/л до 12,06±0,54 мкмоль/л (р<0,05). У 22,3% досліджених концентрація креатинину підвищувалась зі 102,03±2,05 мкмоль/л до 110,10±1,40 мкмоль/л (р<0,05). Екскреція креатиніну знижувалась у 57,1% хворих з 17,12±0,75 ммоль/доб. до 14,46±0,62 ммоль/ доб; у 42,9% - цей показник підвищувався з 4,65±0,37 ммоль/доб. до 6,06±0,32 ммоль/доб (р<0,05).

Екскреція іонів амонію достовірно не змінюється в процесі бальнеотерапії; ЕТК і ЕН+ підвищуються: ЕТК з 38,33±2,02 ммоль/доб. до 45,00±2,20 ммоль/доб., ЕН+ - з 94,95±2,10 ммоль/доб. до 100,48±2,30 ммоль/доб.

У 67,5% досліджених знижуються екскреція іонів амонію і підвищується екскреція титрованих кислот, у 27,5% - обидва показники зростають, у 5,1% - зростає екскреція іонів амонію і знижуеться ЕТК.

Таким чином, у більшості хворих на ГХ І та ІІ ст під впливом лікування сульфідними ваннами зростає добовий діурез, знижується АТ. Реакція нирок на бальнеотерапію є неоднозначною: у 62,5% пацієнтів з ГХ І ст. і 60,3% з ГХ ІІ ст. зростає натрійурез і знижується вміст натрію у плазмі, у 25,3% і 23,1% відповідно ці показники знижуються, а у 12,5% і 8,5% - на тлі зростаючого натрійурезу збільшується вміст іонів натрію у плазмі.

Аналогічні зміни виявлені при аналізі змін концентрації іонів калію у плазмі і калійурезу, екскреціїї іонів аммонію і титрованих кислот. Ці зрушення можуть бути результатом модулюючого впливу бальнеотерапії на парціальні функції нирок. У 17,5% пацієнтів з ГХ І ст. знижується ЕNH4+та ЕТК, що супроводжується розвитком бальнеологічних реакцій: головний біль, підвищення АТ, розлади сну. Такі реакції розвилися у 9 хворих на ГХ І ст. і у 14 хворих на ГХ ІІ ст.(30,6% досліджених). Підвищення САТ спостерігалося після кожної ванни на 5-10 мм рт.ст., погіршення самопочуття – після 3-4 процедури. Після призначення обмеженого режиму бальнеотерапії стан пацієнтів стабілізувався. Двум хворим на ГХ ІІ ст. у зв’язку з розвитком бальнеологічних реакцій бальнеотерапію припинено.

Лікування іодобромними ваннами хворих на ГХ І ст. супроводжується нормалізацією АТ (АТ знижується зі 154,3±10,0 мм рт.ст. до 130,1±9,0 мм рт.ст.; (р<0,05), зростанням діурезу зі 1,01±0,08 л/доб до 1,43±0,07 л/доб.; (р<0,05) (табл.2).

Концентрація натрію у плазмі та екскреція його зі сечею в ІІІ групі досліджених у цілому суттєво не змінюється. Аналіз варіантів реакції нирок на йодобромні ванни показує, що у 24,0% досліджених цієї групи знижується вміст Na+ у плазмі крові і підвищується натрійурез, що може розглядатися як позитивний вплив бальнеотерапії. У 28,0% досліджених знижується натрійурез і одночасно вміст іонів натрію у плазмі, у 48,0% хворих з вихідно низькими показниками вмісту натрію у плазмі спостерігається підвищення концентрації натрію у плазмі й зростання натрійурезу. Концентрація іонів калію у плазмі та його екскреція зі сечею в цілому у пацієнтів ІІІ групи достовірно не змінюється. У 45,7% пацієнтів спостерігалось підвищення вмісту іонів калію у плазмі крові і зменшення калійурезу. У хворих на ГХ це може розцінюватись як позитивний вплив бальнеотерапії на обмін калію. У 28,6% досліджених зростання рівню калію у плазмі відбувається при підвищенні калійурезу, а у 25,7% - знижується калійурез і одночасно рівень іонів калію у плазмі.

Кислотовидільна функція нирок реагує на іодобромні ванни такими варіантами: у 45,7% підвищується ЕNH4+ та ЕТК , у 25,7% знижується ЕNH4+ і підвищується ЕТК, у 22,8% підвищується ЕNH4+ і знижується ЕТК ; сумарна екскреція іонів водню залишається незміненою.

Концентрація креатинину у плазмі знижується зі 91,45±3,15 мкмоль/л до 76,63±2,85 мкмоль/л (р<0,05), екскреція креатиніну зі сечею підвищується з 11,79±0,55 ммоль/л до 13,90±0,65 ммоль/л (р<0,05).У хворих на ГХ ІІ ст. після курсу іодобромних ванн знижується САТ зі 167,3±11,0 мм рт.ст. до 150,1±9,0 мм рт.ст; ДАТ зі 106,1±9,0 мм рт.ст.; у 25,3% хворих АТ залишився помірно підвищеним наприкінці курсу лікування (у межах погранічної АГ). Концентрація іонів натрію у плазмі суттєво не змінилася; у 64,5% хворих

зростає ЕNa+ (від 165,30±4,36 ммоль/доб до 171,50±7,53 ммоль/доб, (р<0,05); у 34,9% хворих цей показник зменшився з 224,8±5,2 ммоль/доб до 202,70±5,31 ммоль/доб, (р<0,05)). У 65,1% хворих зростала екскреція іонів натрію і знижувалась концентрація їх у плазмі; у 34,9% Na+пл знижується, а ЕNa+ зменшується. В цій групі спостерігається достовірне підвищення вмісту іонів калію у плазмі до лікування К+пл складає 4,01±0,08 ммоль/л, після бальнеотерапії 4,45±0,07 ммоль/л, (р<0,05). Екскреція іонів калію знижується у 69,5% хворих, у 30,5% - вона дещо підвищується. Виявлені такі реакції нирок на лікування йодобромними ваннами: підвищення рівня іонів калію у плазмі, зниження його екскреції у 43,8% досліджених, підвищення К+пл , зниження ЕК+ у 30,5% і зниження К+пл при одночасному підвищенні калійурезу – 25,7%.

Вміст креатиніну у плазмі суттєво не змінився, екскреція креатиніну зі сечею знизилася з 12,83±0,62 ммоль/л до 10,60±0,55 ммоль/доб (р<0,05). Відмічени три варіанти реакції кислотовидільної функції нирок хворих ІІІ групи на бальнеотерапію: підвищення Е NH4+ і Е ТК у 46,5% хворих, зниження цих показників у 21,1% та зниження екскреції Е NH4+ у 32,5% досліджених; сумарна екскреція іонів водню не змінювалась.

Таким чином, лікування іодобромними ваннами ГХ також супроводжується зниженням АТ, але добовий діурез суттєво не змінюється. Наодміну від сульфідних ванн, іодобромні не впливають на вміст іонів натрію у плазмі та його екскрецію зі сечею, хоча варіанти динаміки натрійурезу у натрійемії, які характерні для сульфідних ванн, зберігаються. Іодобромні ванни більше впливають на баланс іонів калію: К+пл підвищується у 74,3% хворих, у 71,4% - знижується його екскреція.

Літературні дані свідчать про позитивний вплив іонів калію на артеріальний тиск (В.В.Коломиєць зі співавторами, 1997; Вrancafi F.L. et al., 1996), тому такий вплив іодобромних ванн можливо забезпечує зниження АТ, оскільки натрійурез і добовий діурез суттєво не змінюється. Іодобромні ванни сприяють підвищенню екскреції креатиніну зі сечею при ГХ І ст., підвищують сумарну екскрецію іонів водню у 45,7% хворих.

Варіанти реакції парціальних функцій нирок на іодобромні ванни теж зв’язані з модулюючим впливом на функції канальцевого епітелію. Але у 22,8% досліджених з ГХ І ст. і у 21,1% з ГХ ІІ ст. знижується ЕТК, у 28,0% і у 34,9% відповідно – зменшується ЕNa+, що може сприяти розвитку бальнеологічних реакцій.

Бальнеологічні реакції діагностовані у 8 пацієнтів з ГХ ІІ ст. (10,0% досліджених): після 4-6 іодобромної ванни хворі відмічали головний біль, розлади сну, підвищувався САТ на 10-15 мм рт.ст. у порівнянні з вихідним. Після призначення обмеженого режиму ванни – стан хворих поліпшувався.

Порівняння дії сульфідних та іодобромних ванн свідчить про те, що сульфідні ванни позитивно впливають на баланс натрію, але пригнічують кислотовидільну функцію нирок, іодобромні ванни зменшують екскрецію іонів калію і підвищують їх рівень у плазмі крові, не викликають змін натрієвого балансу.

У хворих на ГХ ІІ ст. менше виражені діуретичний та гіпотензивний ефекти бальнеотерапії, частіше розвиваються бальнеологічні реакції. Ці реакції спостерігаються у хворих на ГХ з вихідними показниками електролітовидільної та кислотовидільної функції нирок, які наближаються до верхньої межі фізіологічної норми. Так, у І групі зниження екскреції іонів натрію відбувалося у 25,0% хворих з вихідним показником натрійурезу 225,30±6,30 ммоль/доб (у всіх інших досліджених - 136,10±3,30 ммоль/доб), екскреція креатиніну знизилася у 31,3% досліджених з вихідними значеннями показника 12,30±0,40 ммоль/доб (у всіх інших досліджених він складав 7,73±0,24 ммоль/доб). У ІІ групі ENa+ знизилася у 23,1 % хворих з вихідним показником 207,63±3,59 ммоль/доб (у всіх інших – 183,48±6,8 ммоль/доб). У ІІІ групі ENa+ знизилася у 10,0 % хворих з вихідним показником 210,52±10,15 ммоль/л, (у всіх інших - 178,75±9,10 ммоль/л). У 17,1% досліджених цієї групи підвищився вміст креатиніну в крові (вихідний рівень складав 100,82±2,34 ммоль/л, у середньому по групі – 104,5±3,15 мкмоль/л). У ІV групі ENa+ знизилася у 34,9% досліджених з вихідним показником 224,80±5,20 ммоль/доб, у середньому по групі цей показник складав 187,44±9,63 ммоль/доб.

Оскільки зростання екскреції натрію з сечею є одним із ланцюгів адаптації на ранніх стадіях ГХ до підвищеного артеріального тиску, наближення цього показника до верхніх межей фізіологічної норми може бути показником стану перенапруження регуляторних систем, їх нездатності забезпечити оптимальну адекватну реакцію організму.

Відомо, що здібність нирок до екскреції натрію та їх натрійрегулююча система є генетично детерминованими, це стосується і до інших парціальних функцій нирок – калійуретичної, кислотовидільної. Описані різноманітни варіанти відповідей організму людини на споживання натрію, які зв’язані з індивідуальним рівнем чутливості до натрію. Така індивідуальна чутливість можливо існує і до сульфіду водню, іоду, брому, які проходять із лікувального середовища шляхом дифузії до шкіри, де утворюють депо. Активні інгредієнти цих депо через нейроендокринні апарати шкіри викликають різноманітні реакції в інших органах, в тому числі у канальцевому апараті нирок (Б.Ш.Семенов, 1999). У більшості хворих це реакції гомеокінетичні, а у тих, що знаходяться у стані зриву механізмів адаптації, можуть сприяти розвитку бальнеологічних реакцій.

Бальнеологічні реакції при гіпертонічній хворобі можуть бути зв’язаними, також з перерозподілом крові між центральними і периферійними судинами, резервацієй крові у судинах шкіри і зменшенням кровотоку у внутрішніх органах, у тому числі і судинах нирок. Гіпоксія нирок сприяє зниженню парціальних функцій канальцевого аппарату, зниженню екскреції іонів натрію, амонію, титрованих кислот.

Ми спостерігали розвиток бальнеологічних реакцій у 30,0% пацієнтів, які лікувалися сульфідніми ваннами і у 25,0% пацієнтів, що одержували іодобромні ванни. Н.В.Львова зі співавторами (1980р) спостерігали негативні реакції на сульфідні ванни у 34,5% пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Однією з причин розвитку бальнеологічної реакції при лікуванні сульфідними ваннами може бути надлишок іонів водню, який поступає із ванни і сприяє розвитку метаболічного ацидозу. Негативні ефекти іодобромних ванн зв’язуються з тироксиноподібним ефектом іоду.

Бальнеологічні реакції є короткочасними і зникають після корекції режиму бальнеотерапії, вони зумовлені поглибленням дезадаптозу у пацієнтів з адаптаційними механізмами нирок, що знаходяться на межі зриву. Ознаками такого стану при ГХ можуть бути підвищення ENa+ = 200 ммоль/доб, ENН4+ = 65 ммоль/доб, концентрації креатиніну в крові = 100 мкмоль/л. Ці показники, які знаходяться близько до верхніх межей фізіологічної норми, можуть бути розціненими як критерії дезадаптації.

Необхідно підкреслити, що для прогнозування ризику розвитку бальнеологічних реакцій можуть бути використані показники, які не перевищують межі фізіологічних норм, а тільки наближаються до них. Якщо виявляється хоча б один з таких критеріїв ризику розвитку бальнеологічних реакцій, бальнеотерапію рекомендується здійснювати в обмеженому режимі. Пропонується такий варіант:

1. Тривалість сульфідної ванни – 7 хвилин, іодобромної – 10 хвилин.

2. Вміст сульфіду водню - не більше 50 мг/л.

3. Вміст іоду у іодобромній ванні - не більше 10 мг/л.

У процесі лікування критерії ризику контролюються, і при негативній динаміці - бальнеотерапія припиняється.

ВИСНОВКИ

1. У хворих на гіпертонічну хворобу І та ІІ стадій нирки функціонують у режимі збільшеного натрійурезу і кислотовиведення, що відбиває процеси адаптації до зрушення електролітного гомеостазу.

2. Сульфідні та йодобромні ванни позитивно впливають на електролітовидільну та кислотовидільну функції нирок більшості хворих на ГХ І ст. та ГХ ІІ ст.

3. Позитивний терапевтичний ефект сульфідних ванн зв’язаний переважно з впливом на обмін натрію (зниження концентрації натрію в плазмі, зростання натрійурезу).

4. Позитивний терапевтичний ефект іодобромних ванн визначається переважно впливом на обмін калію (підвищення концентрації калію в крові, зменшення його екскреції).

5. Сульфідні ванни можуть приводити до зниження кислотовидільної функції нирок.

6. Реакція нирок на бальнеотерапію є неоднозначною і відображає дві основні тенденції: модулювання парціальних функцій нирок та негативні ефекти.

7. Показники парціальних функцій нирок можуть бути використані як критерії вибору оптимального режиму бальнеотерапії: у хворих на ГХ І ст. та ГХ ІІ ст. з показниками електролітовидільної функції та кислотовидільної функції нирок, які знаходяться на межах фізіологічної норми, бальнеотерапія має здійснюватися в обмеженому режимі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При виборі виду і методу бальнеотерапії хворим на гіпертонічну хворобу рекомендовано дослідження електролітовидільної та кислотовидільної функцій нирок.

2. Показники натрійурезу, калійурезу, екскреції амонію і титрованих кислот, які знаходяться на верхній межі фізіологічної норми, є чинниками ризику розвитку бальнеологічних реакцій.

3. Критеріями віднесення хворих на ГХ до групи ризику є такі показники:

- добова екскреція натрію з сечею – ? 200 ммоль/доб;

- добова екскреція амонію з сечею - ? 65 ммоль/доб;

- концентрація креатиніну в крові - ? 100 мколь/доб;

- рівень діастолічного артеріального тиску - ? 100 мм рт.ст.

4. Виявлення хоча б одного з критеріїв ризику розвитку бальнеологічних реакцій обумовлює проведення бальнеотерапії в обмеженому режимі:

- тривалість сульфідної ванни скорочується до 7 хвилин, іодобромної - до 10 хвилин;

- вміст сульфіду водню у ванні не повинен перевищувати 50 мг/л;

- вміст іоду в іодобромній ванні не повинен перевищувати 10 мг/л.

5. Дослідження показників гомеостазу, запропонованих як критерії ризику розвитку бальнеологічних реакцій, необхідно проводити не тільки до бальнеотерапії, але й у процесі лікування ваннами: при негативній динаміці цих показників бальнеотерапія припиняється.

6. Сульфідні ванни рекомендовані хворим на гіпертонічну хворобу І та ІІ стадії з відносно підвищеним рівнем натрію в плазмі, іодобромні ванни – при відносно низькому рівні вмісту калію.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Костина Н.А. Состояние некоторых парциальных функций почек у больных гипертонической болезнью в условиях санатория Сочи-Мацеста // Врачебная практика. – 1999. - №2-3. – С.62-65.

2. Костина Н.А. Использование сульфидных ванн в лечении гипертонической болезни // Провизор. – 1999. - №3. – С.53-54.

3. Костина Н.А. Исследование физиологического воздействия водных растворов йода и брома при бальнеотерапии гипертонической болезни // Провизор. – 1999. - №4. – С.39-40.

4.Семидоцкая Ж.Д., Костина Н.А., Яковцова А.Ф., Губина-Вакулик Г.И. Влияние мацестинских сульфидных ванн на функции почек больных начальными стадиями гипертонической болезни // Тез. докл. І Международного конгресса по натуротерапии.- Санкт-Петербург.- 1995р.- С.44

5. Семидоцкая Ж.Д., Костина Н.А.,Чернякова И.А., Бездетко Т.В., Гребельник Н.Т. Эфективность гидротерапии в реабилитации больных гипертонической болезнью и хроническим пиелонефритом // Тез. докл. ІІ Российского фестиваля “Здоровый мир”.- Санкт-Петербург.- 1998 р.- С.147.

АНОТАЦІЇ

Костіна Н.А. Вплив санаторного бальнеолікування сульфідними та іодобромними ваннами на канальцеві функції нирок хворих на гіпертонічну хворобу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02–внутрішні хвороби. Харківський державний медичний університет.-Харків, 2000 р.

Досліджено 155 хворих на ГХ І та ІІ ст. в санаторії “Красмашевский” м. Сочі (Росія). Встановлено, що після курсу сульфідних ванн у хворих на ГХ знижується АТ, зростає діурез, знижується концентрація іонів натрію в плазмі, підвищується їх екскреція із сечею. Екскреція іонів амонію знижується, а екскреція титрованих кислот здійснюється за рахунок утворення нелетучих кислот.

Іодобромні ванни при ГХ І ст. не впливають на зміни концентрації іонів натрію в плазмі та їх екскрецію, але приводять до підвищення екскреції іонів амонію та титрованих кислот, зниження концентрації креатиніну у крові, зростання його екскреції. При ГХ ІІст. підвищується концентрація іонів калію у плазмі, знижується їх екскреція та екскреція креатиніну з сечею.

Ключові слова: парціальні функції нирок, гіпертонічна хвороба, сульфідні, іодобромні ванни, бальнеологічні реакції.

Костина Н.А. Влияние санаторного бальнеолечения сульфидными и йодобромными ваннами на канальцевые функции почек больных гипертонической болезнью. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02. – внутренние болезни. - Харьковский государственный медицинский университет. - Харьков, 2000 г.

Обследовано 155 больных гипертонической болезнью, 75 из них лечились сульфидными ваннами и 80 - йодобромными в санатории "Красмашевский" г.Сочи (Росия). Использованы следующие методы исследования: определение концентрации в крови и суточной экскреции с мочой ионов натрия и калия методом пламенной фотометрии, содержание креатинина в плазме крови и его экскреции с мочой методом Поппера, экскреция ионов аммония с мочой - катионит-фотометрическим методом с использованием сульфополистирольного катионита КУ-2; титруемые кислоты мочи - титрометрическим методом; радиоизотопная ренография с I131- гиппураном. Установлено, что у больных гипертонической болезнью I-II ст. почки функционируют в режиме преувеличенного натрийуреза и кислотовыведения: ЕNа+ составляла 153,995,39 ммоль/сут; ЕNН4+- 56,991,74 ммоль/сут, ЕТК - 35,171,78 ммоль/сут при ГБ I ст. и соответственно 183,488,13 ммоль/сут, 56,622,25 ммоль/сут и 38,332,02 ммоль/сут при ГБ II ст. (p0,05 по сравнению с показателями контрольной группой). Это свидетельствует о напряжении процессов адаптации и отсутствии выраженных структурных изменений канальцевого аппарата почек.

Лечение сульфидными и йодобромными ваннами у большинства больных сопровождается снижением артериального давления, улучшением электролитовыделительной и кислотовыделительной функций почек. Сульфидные ванны вызывают увеличение экскреции натрия до 172,284,8 ммоль/сут при ГБ I ст. и до 192,255,10 ммоль/сут при ГБ II ст. ; причем концентрация Na+пл снижается от 141,602,5 ммоль/л до 134,503,4 ммоль/л при ГБ I ст. и от 143,205,12 ммоль/л до 130,104,2 ммоль/л при ГБ II ст. Концентрация калия в плазме и его экскреция существенно не изменяются, а в отношении содержания креатинина в плазме и его экскреции обнаружен модулирующий эффект ванн.

Экскреция ионов аммония с мочой уменьшилась у 80,0% обследованых, титруемых кислот - у 67,0%. У 35,0% больных отмечено торможение образования ионов аммония и стимуляция экскреции титруемых кислот. При ГБ II ст. Е NН4+ снижается у 67,5% больных и у 85,1% повышается повышается ЕТК.

В условиях лечения сульфидными ваннами у 22,5% больных наблюдается повышение концентрации Na+пл, у 42,5% больных снижается Е NН4+ и ЕТК; 15,0% больных ГБ II ст. отмечают головные боли, боли в сердце и у 33,0% АД остается умеренно повышенным после курса лечения. Йодобромные ванны вызывают увеличение ЕNH4+ у 64,3 % больных, ЕТК - у 67,3% больных ГБ Iст., у 49,0% обследованных экскреция ионов водорода увеличивается обоими путями. Также обнаружено снижение концентрации креатинина в крови и увеличение его экскреции с мочой. (р<0,05); у 68,0% пациентов снижается экскреция ионов калия с мочой. У больных ГБ II ст. после курса йодобромных ванн повышается концентрация ионов калия в плазме крови от 4,01±0,08 до 4,45±0,07 ммоль/л

У 25,3% пациентов после курса йодобромных ванн снижается ЕNа+, повышается содержание креатинина в плазме, снижается его экскреция, уменьшается ЕН+; у части обследованных больных с ГБ II ст. остается умеренно повышенным артериальное давление.

При выборе оптимального режима бальнеотерапии больных ГБ рекомендуется исследование Е Na+, Е NH4+, уровня креатинина в плазме; при уровне ЕNa+ ? 200 ммоль/сут, Е NH4+ - ? 65 ммоль/сут, креатинина в плазме - ?100 ммоль/л ванны следует назначать в ограниченном режиме: продолжительность сульфидной ванны должна составлять 7 минут, йодобромной - 10 минут, содержание сульфида водорода в сульфидной ванне должно быть не более 50 мг/л, содержание йода в йодобромной ванне - не более 10 мг/л.

Контроль показателей парциальных функций почек рекомендуется осуществлять в процессе бальнеотерапии с целью профилактики развития бальнеологических реакций.

Показатели электролитного баланса следует учитывать при выборе вида бальнеотерапии: сульфидные ванны более показаны пациентам с показателями Na+пл, приближающимися к верхней границе физиологической нормы; положительный эффект йодобромных ванн прогнозируется при показателях К+пл, находящихся на нижней границе физиологической нормы.

Учет показателей электролитного баланса, кислотовыделительной функции почек в процессе бальнеотерапии позволяет оптимизировать лечение больных ГБ I ст. и ГБ II ст. сульфидными и йодобромными ваннами, обеспечивает научно обоснованный подход к к назначению этого вида терапии, прогнозирование эффекта лечения ваннами и профилактику бальнеологических реакций.

Ключевые слова: парциальные функции почек, гипертоническая болезнь, сульфидные, йодобромные ванны, бальнеологические реакции.

Kostina N.A. The influence of sanatorium balneotherapy by sulphide and iodobromine baths on canaliculus functions of kidneys