МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І.ПИРОГОВА

ЛАКУСТА НАТАЛІЯ МИХАЙЛІВНА

УДК:618.5+616 – 053.31]-06:616-002.3

ТРАНСЛОКАЦІЯ МІКРОФЛОРИ І ЇЇ ПОПУЛЯЦІЙНИЙ РІВЕНЬ ПРИ ПЕРЕДЧАСНОМУ РОЗРИВІ ПЛОДОВИХ ОБОЛОНОК У ВАГІТНИХ ЖІНОК ТА ПОПЕРЕДЖЕННЯ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ПОРОДІЛЬ І НОВОНАРОДЖЕНИХ

14.01.01 - Акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття

наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинської державної медичної академії МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, завідувач кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинської державної медичної академії МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

- доктор медичних наук, професор Гайструк Анатолій Никифорович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ Україн, завідувач кафедри акушерства і гінекології №2;

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгієвна, інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідуюча відділенням патології вагітності та пологів.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1, м.Київ.

Захист дисертації відбудеться “_26_” XII 2000 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І. Пирогова (21018, м.Вінниця, вул.Пирогова,56)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова (21018, м.Вінниця, вул.Пирогова,56)

Автореферат розісланий “_23_“ XI 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент М.І.Покидько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема гнійно-запальних ускладнень є однією з найбільш актуальних в сучасному акушерстві, оскільки призводить до високої перинатальної смертності та материнської летальності (Квашенко Б.К. та ін.,1995; Вдовиченко Ю.П.,1996). У вітчизняній та зарубіжній літературі, особливо в останні роки, є достатня кількість наукових публікацій по даній проблемі (Девис П.А.,1987; Ким С.В.,1990; Анастасьева В.Г.,1992; Гайструк А.Н.та ін.,1995; Григоренко П.П. та ін.1995; Квашенко Б.К.,1995; ; Маркін Л.Б.,1995; Анкирская А.С. и др.1996; Григоренко П.П.,1996; Юзько О.М.,1996; Коломійцева А.Г. та ін.1998; Vadillo-Ortega F.,1990).

Відомо, що виникнення гнійно-запальних ускладнень у жінок з передчасним розривом плодових оболонок відбувається на фоні значної мікробної контамінації, що зумовлено високим рівнем мікробного засівання, починаючи з ювенільного віку; значною частотою екстрагенітальної та акушерської патології під час вагітності; погіршенням матеріально-технічного забезпечення рододопоміжних установ; погіршенням екологічної ситуації в країні (Григоренко П.П.,1995; Мазорчук Б.Ф. та ін.,1995; Маркін Л.Б.,1995). Особливістю етіологічної структури гнійно-запальних ускладнень на сучасному етапі є переважна участь в їх розвитку асоціацій різних видів мікроорганізмів - аеробних і аеробно-анаеробних (Кулаков В.И.,1986). Несвоєчасне відходження навколоплідних вод в 98,2 % випадків супроводжується хоріонамніонітом (Баллыева Ж.З.,1988; Вдовиченко Ю.П.,1996), який, особливо при тривалому безводному проміжку, призводить до значного прогресування внутрішньоутробної інфекції, а також до запального ураження матки (Раисова А.Т.,1995; Паращук Ю.С.,1996).

Інтраамніальна інфекція, як й інфекція під час пологів, є досить небезпечним ускладненням перебігу вагітності. Вона призводить до інфікування плода та розвитку післяпологових гнійно-запальних ускладнень (Гордиенко Е.В.,1991).

Значне підвищення частоти пуерперальних ускладнень при несвоєчасному відходженні навколоплідних вод, а також висока частота цієї акушерської патології вимагають розробки комплексу заходів, які б дозволили знизити небезпеку післяродових захворювань при цій патології (Зак И.Р.,1985; Ніколайчук М.П.,1993; Голота В.Я.,1995; Мартиненко В.Б.,1997; Коломійцева А.Г.,1998).

Не дивлячись на значну кількість публікацій з даної проблеми та розробку різних методик профілактики гнійно-запальних ускладнень, частота виникнення захворювань в післяпологовому періоді не має тенденції до зниження. В зв’язку з цим стає очевидним необхідність пошуку нових ефективних і економічно доступних методів профілактики зазначених ускладнень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.Дисертація є частиною комплексної Державної програми "Проблеми материнства, дитинства та родини в сучасних соціально-економічних умовах України" (№ державної реєстрації 0196 U 018907) і виконана відповідно до плану наукових досліджень кафедри акушерства та гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинської державної медичної академії (№ державної реєстрації 0197 U 008412).

Мета і завдання дослідження. Розробити і патогенетично обгрунтувати спосіб попередження транслокації урогенітальної інфекції при передчасному розриві плодових оболонок з застосуванням місцевої антибактеріальної сорбентотерапії для ефективної санації інфекційного джерела та профілактики післяпологових гнійно-запальних ускладнень.

У відповідності до мети поставлені задачі:

1.Для встановлення зв’язку між передчасним розривом плодових оболонок, урогенітальною інфекцією і виникненням післяпологових гнійно-запальних ускладнень провести ретроспективний аналіз перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду.

2.Дослідити транслокацію мікрофлори, її видовий склад та популяційний рівень у жінок з передчасним розривом плодових оболонок.

3.Вивчити фактори і механізми неспецифічного та специфічного імунного протиінфекційного захисту у жінок з передчасним розривом плодових оболонок.

4.Встановити стан пероксидного окислення ліпідів і тканинного необмеженого протеолізу при передчасному розриві плодових оболонок у жінок з урогенітальною інфекцією.

5.Патогенетично обгрунтувати і впровадити в клінічну практику метод інтравагінального введення полісорбу та декасану для зниження частоти передчасного відходження навколоплідних вод і попередження гнійно-запальних ускладнень в післяпологовому періоді.

Об’єкт дослідження: вагітні, роділі, породілі, новонароджені.

Предмет дослідження: транслокація мікрофлори, передчасний розрив плодових оболонок, пероксидне окислення ліпідів, протеоліз, імунологічне дослідження, моніторінговий контроль, профілактика післяпологових гнійно-запальних ускладнень, статистична обробка.

Методи дослідження: клінічний; клініко-статистичний; мікробіологічний - визначення видового складу та популяційного рівня мікрофлори; біохімічний - визначення протеолітичної активності, пероксидного окислення ліпідів та вмісту білка досліджуваних біотопів; імунологічний, кардіотокографія плода, УЗ-дослідження, статистична обробка даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше доведено, що у жінок з урогенітальною інфекцією створюються умови для передчасного відходження вод за рахунок активації ліпопероксидації і необмеженого протеолізу в тканинах плодових оболонок, реалізація, яких відбувається в разі транслокації мікрофлори в навколоплідні води, що призводить до двобічної оксидативно-протеолітичної атаки сполучнотканинних структур плодового міхура.

Вперше показано, що у жінок з передчасним розривом плодових оболонок в навколоплідних водах і в тканинах плодових оболонок інтенсивність пероксидного окислення ліпідів зростає через відсутність адекватної реакції індуцибельних ферментів протирадикального захисту.

Встановлена закономірність активації протеолітичної деградації низько- і високомолекулярних білків та збільшення інтенсивності колагенолізу в навколоплідних водах і плодових оболонках при передчасному їх розриві.

Встановлено, що у жінок без урогенітальної інфекції в анамнезі частота виникнення передчасного розриву плодових оболонок складає 20,521,4%, з урогенітальною інфекцією – 30,562,4%. Це підтверджує дані про належність інфекції до факторів ризику передчасного відходження вод.

Підтверджено, що у жінок з ПРПО видовий склад мікрофлори навколоплідних вод, плодових оболонок, плаценти ідентичні мікроорганізмам, що контамінують урогенітальні шляхи, що доводить факт транслокації урогенітальної інфекції.

Доведено, що високі мікробо- та токсиносорбційні властивості полісорба при локальній антибактеріальній сорбентотерапії запобігають активації процесів пероксидного окислення ліпідів і необмеженого протеолізу в тканинах плодових оболонок і навколоплідних водах, внаслідок зменшення транслокації мікрофлори урогенітальних органів.

Розроблено та патогенетично обгрунтовано метод попередження післяпологових гнійно-запальних ускладнень у жінок та новонароджених на основі антибактеріальної сорбентотерапії, висока ефективність якої підтверджена клініко-мікробіологічними дослідженнями.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена методика використання полісорбу з декасаном, як ефективного методу зниження частоти передчасного вилиття навколоплідних вод та попередження гнійно-запальних ускладнень в післяпологовому періоді. Методика рекомендується для широкого впровадження в практичну медицину. Розроблена тактика лікування використовується у відділеннях пологових будинків №1, №2 м.Чернівці, рододопоміжних установах Чернівецької і Хмельницької областей. Теоретичні положення роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства та гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинської державної медичної академії (БДМА).

Особистий внесок здобувача. Дисертант створила методологічну основу роботи, адекватну меті та завданням дисертації. Автором особисто проаналізована наукова література з вивченої проблеми, проведено глибокий інформаційний пошук. Самостійно провела клінічне та акушерське обстеження вагітних, роділь та породіль. Автор приймала участь у веденні пологів, післяпологового періоду породіль, в операціях кесарського розтину. Розробила та втілила в практику методику використання полісорба сумісно з антисептиком декасаном для попередження гнійно-септичних ускладнень у породіль та профілактики передчасного розриву плодових оболонок у вагітних жінок.

Самостійно проведена статистична обробка отриманих результатів, аналіз і узагальнення їх, розробка практичних рекомендацій.

Апробація результатів дисертації.Матеріали досліджень доповідались та обговорювались на конгресах та конференціях: науково-практична конференція “Актуальні питання акушерства та гінекології” (Чернівці,1997); науково-практична конференція, присвячена 55-річчю кафедри шкірних і венеричних хвороб Буковинської державної медичної академії та дермато-венерологічної служби Буковини, м.Чернівці, жовтень, 1999; щорічні наукові конференції (1997-1999) Буковинської державної медичної академії; III міжнародному конгресі “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии” (Одеса,2000); VI міжнародний конгрес “Реабилитация в медицине и иммунореабилитация” (Ізраіль,2000).

Публікації .За темою дисертації опубліковано 15 робіт, у тому числі у фахових виданнях 5, в матеріалах та тезах – 10 робіт.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 134 сторінках основного тексту. Вона складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалу та методів досліджень, власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел, що містить 165 вітчизняних та 61 зарубіжних авторів. Дисертація ілюстрована 64 таблицями та 71 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження На першому етапі дослідження проведено ретроспективний клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану новонароджених, а також результатів патогістологічного дослідження послідів у 1237 жінок, які були розділені на дві групи: перша (I) – контрольна – з відсутністю урогенітальної інфекції (877 жінок); друга (II) – з наявністю урогенітальної інфекції (кольпіт, цервіцит, пієлонефрит) (360 жінок). Кожна з двох груп розділена на дві підгрупи: 1а – жінки, у яких не було передчасного розриву плодових оболонок; 1б - у яких відбувся ПРПО; 2а,б – відповідно. Прослідковано виникнення післяпологових гнійно-запальних ускладнень у всіх групах. На другому етапі проведено клінічне та клініко-лабораторне, клініко-імунологічне, мікробіологічне, біохімічне та інструментальне обстеження 173 породіль та 173 новонароджених. Породілі розділені на 4 групи: I група (контрольна) - 44 жінки з своєчасним віходженням вод без явної акушерської, інфекційної та соматичної патології; II група - 38 жінок з своєчасним відходженням навколоплідних вод, з урогенітальною інфекцією; III група - 34 жінки з передчасним розривом плодових оболонок в терміні вагітності 37-40 тижнів в анамнезі, яких була урогенітальна інфекція; IV група - 57 жінок, яким проводилось профілактичне лікування для попередження передчасного розриву плодових оболонок та виникнення гнійно-запальних ускладнень в післяпологовому періоді.

Обстеження породіль проводилось за єдиною схемою, яка включала паспортну частину, дані соматичного і акушерського анамнезу, характеристику перебігу вагітності та пологів, стану новонардженого, наявність післяпологових інфекційних ускладнень.

Мікробіологічне дослідження мікрофлори вмісту заднього склепіння, навколоплідних вод, сечі, тканини плаценти та плодових оболонок обстежених жінок, а також вмісту слизової оболонки зіву їх новонароджених включало в себе визначення видового складу та популяційного рівня мікрофлори в досліджуваному матеріалі. Ідентифікацію виділених чистих культур проводили за морфологічними, тинкторіальними, культуральними, біохімічними властивостями. В ідентифікованих культурах визначали антибіотикограми методом стандартних індикаторних дисків (Навашин С.М.,1982). Для мікроекологічного аналізу результатів мікробіологічних досліджень використовували показники індекса постійності (С), який характеризує ступінь домінування того чи іншого збудника гнійно-запального процесу, судили за частотою виділення виду мікроорганізму у патологічному матеріалі. Для оцінки частоти виявлення популяцій різних мікроорганізмів у патологічному матеріалі використовували показник зустрічання (Рі), який визначається числом штамів даного виду по відношенню до загальної кількості штамів, що виділені у обстежених жінок. Проведена оцінка значущості мікроорганізмів у формуванні асоціацій мікробів у патологічному матеріалі, шляхом вирахування на основі суми зустрічання видів даної групи мікроорганізмів, числа обстежених жінок та середнього числа видів у однієї жінки.

Протеолітичну активність досліджуваних біотопів визначали використовуючи азоальбумін, азоказеїн та азокол (Simko Ltd.,Україна). Рівень дієнових кон’югатів визначали за методом В.Б.Гаврилова, М.І.Мішкорудної (1983), малонового альдегіду – за методом І.Д.Стальної, Т.Г.Гарішвілі (1977). Активність супероксиддисмутази досліджували за методом С.Чеварі та співавторів (1985), каталази – спектрофотометрично за методикою М.А.Королюк та співавторів (1988), глутатіонпероксидази – за методикою І.Ф.Мещишена (1991). Визначення пероксидної модифікації білків проводили спектрофотометрично на “СФ – 44” (Мещишен І.Ф.,1998).

Імуно-лабораторне обстеження роділь включало визначення: 1)абсолютної кількості лімфоцитів у Х 10/л; 2)відносної кількості Т-, В- і О-лімфоцитів; 3)активних Т-лімфоцитів (Та); 4)встановлення ефекторного індекса (Еі); 5)відносної кількості Т-супресорів та Т-хелперів; 6)встановлення імунорегуляторного індекса (ІРІ); 7)вмісту імуноглобулінів основних класів М, G, А у сироватці крові; 8)рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК); 9)фагоцитарної активності (ФА) нейтрофільних гранулоцитів; 10)фагоцитарного індексу (ФІ); 11)титру комплемента; 12)титру нормальних антитіл. Було досліджено рецепторний склад лімфоцитів за допомогою моноклональних антитіл (МкАТ – ОКТ4+, ОКТ8+, ОКТ3) на люмінісцентному мікроскопі “Люмін – 13”.

Для оцінки стану плода використовували метод кардіотокографії, який дозволяє здійснювати безперервне спостереження за частотою серцевих скорочень і його реакцію на власні рухи, на скорочення матки і за переймами в процесі пологів. Кардіотокограми записувались за допомогою фетального біомонітора ("Kranzbuler", Seta Cara 3365). В умовах безстресового тесту в положенні вагітної на спині при швидкості запису - 20 мм/хв. Середня оцінка кардіотокограм проводилась в балах по шкалі W.M.Fisher (1973). Ехографічне дослідження плоду проводили за допомогою апарата Aloca 1100 (Японія).

Статистичний аналіз отриманих даних проводився за методами варіаційної статистики з визначенням середніх величин (Sх), середньої похибки (x), середньоквадратичного відхилення (). Ймовірнисть кожного показника визначали за статистичним критерієм Ст’юдента

Основні результати дослідження

При проведенні ретроспективного аналізу перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду встановлено, що частота виникнення ПРПО вірогідно вища у жінок з урогенітальною інфекцією, ніж без неї (30,562,4% проти 20,521,4%, р<0,001). Розглянувши залежність інфекційних ускладнень у породіль без урогенітальної інфекції, потрібно відмітити, що частота виникнення післяпологової гнійно-септичної інфекції не мала вірогідної різниці, як у групі жінок з передчасним розривом плодових оболонок (10,552,3%) так і в групі породіль зі своєчасним відходженням вод (11,471,2%) (p>0,05). Прослідкувавши залежність інфекційних ускладнень при наявності урогенітальної інфекції встановлено, що в групі породіль, де відбувся передчасний розрив плодових оболонок післяпологові гнійно-запальні ускладнення виникають в 39,094,7% випадків, а де не було ПРПО в 12,802,1% випадків (р<0,001).

Таким чином, як показали результати клініко-статистичного аналізу в досліджуваних групах породіль, частота виникнення передчасного розриву плодових оболонок збільшується при наявності урогенітальної інфекції. При поєднанні урогенітальної інфекції та передчасного розриву плодових оболонок збільшується ризик виникнення гнійно-запальних ускладнень у породіль в післяпологовому періоді.

При вивченні видового складу мікробної контамінації слизової оболонки піхви, сечі, навколоплодових вод, плодових оболонок, плаценти у жінок з передчасним відходженням вод, виявлено, що видовий спектр мікроорганізмів представлено:S.aureus, S.epidermidis, E.coli, P.vulgaris, C.albicans, E.faecalis, N.gonorreae. Відповідність видового спектру мікроорганізмів у сечі в жінок з ПРПО, слизу заднього склепіння з одного боку, та в навколоплідних водах, плодових оболонках і плаценті з іншого, дозволяють зробити висновок, що мікрофлора цих біотопів мікроекологічно пов’язана. Цей факт свідчить про необхідність удосконалення методів санації урогенітальних джерел в допологовому періоді.

Популяційний рівень умовно-патогенних мікроорганізмів в сечі (7,381,04 lgКУО/мл), який перевищує критичний рівень, встановлено тільки у роділь з передчасним відходженням вод, так само, як і рівень мікроорганізмів, що виявляються в навколоплідних водах, особливо стафілококів(4,90 lgКУО/мл). Разом з тим, контамінація плодових оболонок у жінок з урогенітальною інфекцією і роділь з передчасним розривом плодових оболонок, в анамнезі яких була урогенітальна інфекція знаходиться на високому популяційному рівні(відповідно 4,410,44 lgКУО/г та 4,040,12 lgКУО/г), а рівень мікрофлори плаценти у жінок з ПРПО, у здорових роділь та роділь з урогенітальною інфекцією не переходить межу критичного рівня і є практично однаковим (табл.1).

Отже, основною відмінністю мікрофлори у жінок з ПРПО, окрім видового складу, є найвищий ступінь контамінації навколоплідних вод, що створює реальну загрозу внутрішньоутробного інфікування плода.

Таблиця 2

Популяційний рівень мікрофлори вмісту досліджуваних біотопів

Групи | Обстежувані біотопи | Популяційний рівень (lgКУО/мл) | S.aure | S.epide | E.fae | N.gono-rrheae | E.coli | P.vul-garis | c.albi |

Практич-но здоро-ві жінки

(n=44) | Заднє склепіння | 2,90 | 1,090,32 | - | - | 3,400,59 | - | - | Сеча | - | - | - | - | 3,431,07

p<0,05 | - | - | Плодові оболонки | - | - | - | - | 1,860,19 | - | - | Навколо-плідні води | - | - | - | - | 2,280,75 | - | - | Плацента | - | - | - | - | 1,860,19 | - | - | Зів новонаро-дженого | - | 3,30 | - | - | 2,280,88 | - | - |

Жінки з урогені-тальною інфекцією

(n=38) |

Заднє склепіння | 5,330,92 | 4,180,57

р<0,001 | 3,60 | 4,00 | 4,420,49 | - | 3,33

0,65 | Сеча | 3,900,16 | 2,00 | - | - | 4,150,37

p>0,05 | - | - | Плодові оболонки | 3,20 | - | - | - | 4,410,44

p<0,01 | - | - | Навколо-плідні води | 4,00 | 3,200,63 | - | - | 3,200,63

p>0,05 | - | - | Плацента | 3,20 | - | - | - | 2,440,46

p>0,05 | - | - | Зів новонаро-дженого | 3,00 | 4,00 | - | - | 3,850,41

p>0,05 | - | - |

Жінки з передчас-ним роз-ривом плодових оболонок

(n=34) | Заднє склепіння | 5,330,45

p1>0,05 | 4,390,35

p<0,001

p1<0,001 | - | 3,800,41

p>0,05

p1>0,05 | 3,60 | 4,340,32

p>0,05 | Сеча | 6,00 | - | 7,381,04 p>0,01

p1<0,01 | - | 2,26 | Плодові оболонки | - | - | 4,040,12

p<0,01

p1>0,05 | 3,06 | - | Навколоплі-дні води | 4,60 | - | 3,520,59

p>0,05

p1>0,05 | - | - | Плацента | - | - | 2,270,55 p>0,05

p1>0,05 | 2,44 | - | Зів новонаро-дженого | 3,00 | - | 4,670,58

p>0,05

p1>0,05 | - | - | Примітки:

1 .р – ступінь достовірності різниць показників відносно контролю

2. p – ступінь достовірності різниць показників відносно двох основних груп

3. n – число спостережень

При проведенні клініко- імунологічних досліджень виявлено, що у вагітних з ПРПО різко зростає відносна кількість клітин кілінгової цитотоксичності (О-лімфоцитів – 52,04,82%-у жінок з ПРПО проти 23,854,44% – у контролі, р<0,05), активність системи комплементу (0,030,01 проти 0,070,007, р<0,05), ефекторний індекс Т-системи лімфоцитів (70,426,25 проти 45,434,93, р<0,05) та значно зменшується відносна кількість Т-лімфоцитів, за рахунок зменшення такої кількості Т-хелперів (14,901,30% проти 35,101,50%, р<0,01) та імуноглобуліну М (0,970,14г/л проти 1,750,15г/л, р<0,05). На такому фоні дещо зростає абсолютна кількість лейкоцитів, палочкоядерних і сегментоядерних нейтрофілів, моноцитів, фагоцитарної активності (70,02,05% проти 66,02,50%, р>0,05) та ступеня активності кисневозалежних механізмів бактеріцидної активності фагоцитуючих клітин, а також зменшується відносна кількость лімфоцитів у лейкоцитарній формулі, Т-супресорів (13,701,20% проти 21,00,30%, р<0,05), титра природних антитіл (5,420,96 проти 7,420,79, р<0,05), захоплююча здатність фагоцитуючих клітин.

Встановлено, що у жінок з ПРПО в плодових оболонках вміст дієнових кон’югатів на 144,7% перевищував контрольні дані (0,380,04 нмоль/мг білка в контролі та 0,930,06 нмоль/мг білка у жінок з ПРПО, p<0,001). Рівень малонового альдегіду при ПРПО зростав відносно контролю ще в більшому ступені - у 1,46 раза (відповідно: 1,040,05 та 1,910,08 нмоль/мг білка, p<0,001), що на загал свідчить про високу інтенсивність процесів ліпопероксидації в тканинах плодових оболонок. При цьому адекватної реакції систем ферментативного антирадикального захисту не відбувалося: активність супероксиддисмутази залишалася на рівні контрольних даних (0,350,03 од/хв на мг білка в контролі та 0,360,05 од/хв на мг білка у жінок з ПРПО, p>0,05), активність каталази також не змінювалася (відповідно: 9,941,46 та 10,611,16 мкмоль Н2О2/хв на мг білка, p>0,05), в той час як активність глутатіонпероксидази зменшувалася відносно контролю майже в 3 рази (0,110,02 та 0,040,01 мкмоль GSH/хв на мг білка, відповідно, p<0,05). В тканинах плодових оболонок у жінок з ПРПО значно збільшувалася інтенсивність необмеженого протеолізу. Лізис азоальбуміну зростав у 2,5 раза (0,490,03 E440/г тканини за год в контролі та 1,220,11 E440/г тканини за год при ПРПО, p<0,001). Лізис азоказеїну підвищувався майже у 3 рази (відповідно: 0,380,02 та 1,100,05 E440/г тканини за год при ПРПО). Лізис азоколу збільшувався в 3,3 раза (0,0170,002 та 0,0560,004 E440/г тканини за год, відповідно, p<0,001),зменшувався в них і вміст білка, який був нижчим за контрольний рівень на 45,3% (121,116,59 мг/г тканини в контролі та 66,263,52 мг/г тканини при ПРПО, p<0,001).

Таким чином, у жінок з передчасним розривом плодових оболонок підвищення активності пероксидного окиснення ліпідів в тканинах відбувається за рахунок відсутності адекватної реакції з боку ферментативних систем антирадикального захисту, що поєднується зі збільшенням інтенсивності необмеженого протеолізу (особливо протеолітичної деградації колагену) та призводить до зменшення вмісту білка в тканинах плодових оболонок.

При ПРПО вміст в навколоплідних водах дієнових кон’югатів на 65,6% перевищував контрольні величини (6,260,79 нмоль/мг білка в контролі та 10,380,83 нмоль/мг білка у жінок з ПРПО, p<0,001), а кількість в цьому біологічному середовищі малонового альдегіду зростала відносно контролю в 1,5 раза (відповідно: 2,900,29 та 4,240,13 нмоль/мг білка, p<0,001). Активація пероксидного окислення ліпідів в навколоплідних водах відбувалася за умови пригнічення активності ферментів антирадикального захисту. Активність супероксиддисмутази зменшувалася з 1,590,29 од/хв на мг білка в контролі до 0,650,14 од/хв на мг білка у жінок з ПРПО (p<0,01), активність каталази - з 27,011,95 до 15,311,04 мкмоль Н2О2/хв на мг білка, відповідно (p<0,001), глутатіонпероксидази - з 0,590,09 до 0,150,02 мкмоль GSH/хв на мг білка, відповідно (p<0,001). Збільшення вмісту в навколоплідних водах продуктів ліпопероксидації супроводжувалось підвищенням активності систем необмеженого протеолізу. Інтенсивність протеолітичного розпаду низькомолекулярних білків зростала у 2,2 раза - лізис азоальбуміну збільшувався з 2,810,19 E440/мл за год в контролі до 6,120,11 E440/мл за год при ПРПО (p<0,001). Деградація високомолекулярних білків зростала у 2,7 раза - лізис азоказеїну підвищувався з 1,590,17 E440/мл за год в контролі до 4,320,05 E440/мл за год при ПРПО (p<0,001). Протеолітичний розпад колагену збільшувався в максимальному ступені (у 3,9 раза) - лізис азоколу складав 0,320,02 E440/мл за год в контролі та 1,240,05 E440/мл за год у жінок з ПРПО (p<0,001). Значне підвищення інтенсивності необмеженого протеолізу призводило до зменшення вмісту в навколоплідних водах білка на 42,4% (81,115,76 г/л в контролі та 56,963,03 г/л при ПРПО, p<0,01). Порівняльний аналіз інтенсивності процесів пероксидного окислення ліпідів і необмеженого протеолізу, а також активності ферментів антирадикального захисту і вмісту білка в плодових оболонках у жінок з ПРПО та у породіль з урогенітальною інфекцією достовірних різниць показників, що їх характеризують, не виявив.Основна різниця в біохімічних змінах у жінок з ПРПО і у роділь з урогенітальною інфекцією спостерігалася в навколоплідних водах. Так, вміст дієнових кон’югатів в навколоплідних водах жінок з урогенітальною інфекцією був на 28,5%, а малонового альдегіду - на 30,0% меншим, ніж при ПРПО. Активність ферментів антирадикального захисту, навпаки, була значно вищою у жінок з урогенітальною інфекцією: супероксиддисмутази - в 4,1 раза, каталази - в 3,4 раза, глутатіонпероксидази - більш, ніж в 4 рази. Отже, у жінок з ПРПО в навколоплідних водах інтенсивність ліпопероксидаціх значно вища, а активність ферментів антирадикального захисту суттєво нижча, ніж у жінок з урогенітальною інфекцією. Інтенсивність необмеженого протеолізу в навколоплідних водах у жінок з урогенітальною інфекцією також була суттєво нижчою, ніж у жінок з ПРПО: лізис азоальбумніну був меншим в 2 рази, азоказеїну - в 2,5 раза, азоколу - в 3,5 раза. Вміст білка в навколоплідних водах за урогенітальної інфекції був вищим на 38,7%. Таким чином, при передчасному розриві плодових оболонок при урогенітальній інфекції в навколоплідних водах активність систем необмеженого протеолізу значно перевищує таку при урогенітальної інфекції із своєчасним розривом плодових оболонок.

На нашу думку, передчасний розрив плодових оболонок відбувається за двобічної їх ліпопероксидної атаки, - з боку інфікованих урогенітальних шляхів і з боку навколоплідних вод - внаслідок транслокації інфекційних агентів.

Враховуючи дані власних досліджень про контамінацію мікроорганізмами обстежених біотопів для попередження гнійно-запальних ускладнень нами запропонована методика місцевої сорбентотерапії з використанням сорбенту - полісорбу. Полісорб є активним адсорбентом мікроорганізмів будь якого виду. Крім цього останній може набувати виду гелю і утримувати на собі інші лікарські препарати та дозовано, тобто поступово їх віддавати (Жук С.І.,1995). З метою підсилення впливу полісорбу на мікроорганізми, які контамінуються сорбентом ми приготували комбінацію, що поєднує полісорб з антисептиком декасаном, яка буде має антимікробну та сорбційну здатність. Методика використання наступна: стерильний тампон довжиною 7-8 см змочений 10% розчином сорбенту (1г полісорбу +10мл 0,02%розчин декасану) вводиться в піхву на 3 години. Після вилучення тампону піхва обробляється фурациліном. Курс лікування 7 днів, або у жінок з ПРПО до початку пологової діяльності.

Вивчали видовий склад та популяційний рівень мікрофлори слизової оболонки заднього склепіння у 20 вагітних жінок з урогенітальною інфекцією в терміні вагітності від 28 до 38 тижнів (10 жінок з загальноприйнятим лікуванням - I група; 10 жінок – сорбентотерапія – II група). Контрольні мікробіологічні дослідження полісорбу на початкову мікробну контамінацію показали його стерильність.Кількість виділених штамів умовно-патогенної та патогеної мікрофлори з 20 до лікування зменшується до 9 після застосування локальної антибактеріальної сорбентотерапії. Особливо зменшувалась кількість стафілококів та ешерихій. Про профілактичну ефективність локальної антибактеріальної сорбентотерапії свідчать результати вивчення видового складу мікрофлори слизової оболонки зіву новонароджених від жінок з передчасним розривом плодових оболонок до і після лікування: виявлено дворазове зменшення частоти висівання E.coli (42,11% проти 20,00%). Результати даних популяційного рівня мікрофлори слизової оболонки заднього склепіння першої групи обстежених вагітних показують зростання кількості мікроорганізмів, особливо ешерихій та кандид. Порівнюючи популяційний рівень мікрофлори до і після лікування не прослідковується значного зниження числа ідентифікованих мікроорганізмів. У другій групі вагітних жінок популяційний рівень E.coli та C.albicans, який до лікування знаходився на підвищеному рівні, після лікування став значно нижчим. Спостерігається зниження популяційного рівня і стафілококів (S.aureus, S.epidermidis) (табл.2).

Таблиця 2

Стан популяційного рівня мікрофлори у жінок з передчасним розривом плодових оболонок з профілактичним лікуванням

Групи | Обстежувані біотопи | Популяційний рівень lgКУО/мл

S.aureus | S.epidermi | E.coli | P.vulgaris | c.albicans

До лікуван-ня

(n=19) | Заднє склепіння | 5,380,45 | 4,390,35 | 3,800,41 | 3,86 | 4,340,32

Сеча | 5,00 | - | 5,382,36 | - | 2,26

Плодові оболонки | - | 3,78 | 4,060,12 | 3,06 | -

Навколоплідні води | - | 2,20 | 3,530,71 | 2,00 | -

Плацента | - | 2,08 | 2,270,85 | - | -

Зів новонарод-женого | - | 3,78 | 2,040,01 | - | -

Після лікуван-ня

(n=10) | Заднє склепіння | - | 3,78 | 2,530,72

p>0,05 | - | 3,78

Сеча | 3,79 | - | 4,420,83 p>0,05 | - | -

Плодові оболонки | - | 1,02 | 1,570,88 p<0,001 | - | -

Навколоплідні води | - | 1,78 | 2,510,55 p>0,05 | - | -

Плацента | - | 1,02 | 1,58 | - | -

Зів новонарод-женого | - | 1,78 | 1,470,88 p>0,05 | - | -

Примітки:

1. р – ступінь достовірності різниць показників в обстежених групах

2. n – число спостережень

Щодо безпосередних механізмів передчасного розриву плодового міхура, ми встановили, що застосування в комплексному лікуванні жінок з урогенітальною інфекцією локальної протимікробної сорбентотерапії зменшує інтенсивність ліпопероксидації в плодових оболонках, що супроводжується пригніченням протеолітичної деградації низько-, високомолекулярних білків і колагену: інтенсивність лізису азоальбуміну знижувалася в 2,8 раза, азоказеїну - в 3 рази, азоколу - в 3,4 раза, що сприяло підвищенню вмісту білка в тканинах плодових оболонок на 60,0%.

Для оцінки ефективності запропонованого нами методу профілактики, прослідковано перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду у двох основних групах обстежених жінок: I група – 72 жінки, з урогенітальною інфекцією і передчасним розривом плодових оболонок, яким не проводилось профілактичне лікування і II група – 57 жінок, яким була проведена сорбентотерапія. При аналізі перебігу вагітності слід відмітити, що в I групі загроза передчасних пологів відмічалась в 55,550,62% випадків, а у жінок з профілактичним лікуванням - у 35,080,14% (р<0,001); гестози II половини вагітності в 20,830,12% жінок у I групі та 15,790,16%, відповідно, в II групі (р<0,001); анемія вагітних діагностована в 84,720,01% випадків, у жінок, яким не проводилось профілактичне лікування і в 84,210,01% жінок II групи, що не мало вірогідної різниці (р>0,05); багатовіддя ,було в 31,940,11% жінок першої групи і в 19,300,15% жінок II групи (р<0,001); хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода відмічалась у 27,780,11% випадків першої групи і в 14,040,16% жінок другої групи (р<0,001). Отже, після проведеного запропонованого нами профілактичного лікування у жінок в 1,6 раза зменшувалась загроза передчасних пологів, в 1,7 раза - багатовіддя та в 1,9 раза - хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода.

Порівнюючи ускладнення перебігу пологів слід відмітити, що в I групі аномалії пологової діяльності зустрічались у 5,560,13% жінок проти 1,750,17% випадків - у групі з лікуванням (р<0,001). Патологія відділення і виділення посліду у жінок з профілактичним лікуванням зустрічалась у 2,6 раза рідше, ніж у обстежених, яким профілактика не проводилась (5,560,17% проти 13,890,12%, р<0,001). Гіпо-й атонічні кровотечі в I групі були в 6,940,13% випадків, а в II групі 3,510,17% жінок (р<0,001); травми м’яких тканин – 19,440,12% у I групі проти 10,530,16% у II групі (р<0,001); оперативне пологорозрішення частіше зустрічалось у I групі (19,440,12%), ніж II групі (14,040,16%) (p<0,001). Отже, у жінок, яким проводилась запропонова нами методика сорбентотерапії, перебіг пологів більш благоприємний.

Аналізуючи перебіг післяпологового періоду слід відмітити, що у жінок з профілактичним лікуванням гнійно-запальні післяпологові ускладнення зменшились у 2,4 раза (табл.3), особливо в меншій ступені зустрічаються в II групі нагноєння ран м’яких тканин, субінволюція матки, а метроендометріт взагалі не зустрічався.

Таблиця 3

Показники частоти ускладнень післяпологового періоду у обстежених жінок (xSx)

Показники | Групи жінок

І група

n=72 | ІІ група

n=57 | р

абс.чи-сла | xSx | абс.чи-сла | хSx

Нагноєння ран м’яких тканин | 8 | 11,110,11 | 3 | 5,260,17 | <0,001

Субінволюція матки | 12 | 16,670,13 | 4 | 7,010,17 | <0,001

Лохіометра | 6 | 8,330,13 | 2 | 3,510,17 | <0,001

Метроендометрит | 2 | 2,780,14 | - | - | -

Лактостаз | 5 | 6,940,13 | 2 | 3,510,17 | <0,001

Транзиторна лихоманка | 5 | 6,940,13 | 2 | 3,510,17 | <0,001

Примітки:

1.p-ступінь достовірності різниць показників відносно груп обстежених

2.n–кількість спостережень

Показники морфологічних змін плаценти в обстежених групах свідчать, що дифузна гіперемія в групі жінок, яким не проводилась сорбентотерапія діагностована в 34,720,09% випадків, а в II групі в 17,540,16% жінок (p<0,001); порушення кровообігу плаценти – 8,330,13% у I групі та 5,260,17% у другій групі (p<0,001); хоріонамніоніт – 19,440,12% проти 8,770,17%, у жінок, профілактичним лікуванням (p<0,001); децидуіт зустрічався в 9,720,13% випадків в I групі, 1,750,17% - в групі з лікуванням (p<0,001).

Отже, морфологічні зміни плаценти відмічались частіше у жінок, яким не проводилось профілактичне лікування.

Для оцінки стану плода було проведено ультразвукове дослідження у двох обстежених групах. У 72 вагітних 66 плодів знаходились в головному передлежанні, а 6 плодів в повздовжньосідничному. Біпарієтальний розмір голівки в II групі становив 92,590,51мм, а в I групі - 91,960,57мм (р>0,05). Довжина стегнової кіски плода у жінок з профілактичним лікуванням досягала 73,040,54мм, а у II групі становила 72,530,56мм (р>0,05). Отже, при УЗ-дослідженні розміри плоду не мали вірогідної різниці.

Згідно даним КТГ у жінок, які одержували запропоноване лікування збільшувалась амплітуда миттєвих осциляцій в 1,3 раза (р<0,01), знизилося число децелерацій в 2,3 раза (p<0,01). Оцінка КТГ в балах зростала в 1,1 раза (p<0,01). Ці дані свідчать про покращення внутрішньоутробного стану плода у вагітних після запропонованого нами методу профілактики.

Проведено аналіз стану новонароджених дітей від жінок обстежених груп. Всі діти народилися живими. Маса дітей при народженні не відрізнялась в обох групах. Порівнюючи стан новонароджених за шкалою Апгар встановлено: I група – на першій хвилині життя – 6,40,10 балів, на 5 хв – 7,20,11 балів, у II групі – відповідно, 7,140,11 та 7,980,11 (р<0,001). Таким чином, стан новонароджених по шкалі Апгар був вищим в групі жінок, які отримували запропонований метод профілактики.

Аналізуючи показники захворюваності новонароджених, слід відмітити, що у першій групі жінок вроджена пневмонія відмічалась у 4,170,13% випадків, у другій групі в 1,750,17% жінок (p<0,001); піодермія – 2,780,13% у групі без лікування і 1,750,17% жінок з проведеною сорбентотерапією (p<0,001); пневмонія також частіше зустрічалась у I групі (5,560,13%), ніж у II групі (1,750,17% р<0,001). Кон’юнктивіт діагностовано 5,560,13% новонароджених першої групи і в 3,510,17% випадків другої групи обстежених(p<0,001). Постгіпоксична енцефалопатія встановлено в 8,330,13% дітей жінок, яким не проводилось профілактичне лікування і 3,510,17% - це у новонароджених II групи (p<0,001).

Таким чином, результати власних досліджень показали, що запропонований нами метод профілактики з використанням комбінованого препарату, в склад якого входить полісорб та декасан, є одним із методів попередження гнійно-запальних ускладнень в післяпологовому періоді, як у матері так і у новонародженого.

ВИСНОВКИ

1.У жінок з ПРПО частота виникнення післяпологових гнійно-запальних ускладнень склала 10,552,3%, а при поєднанні передчасного розриву плодових оболонок та урогенітальної інфекції – 39,094,7%.

2.У жінок з ПРПО мікробний спектр склали S.aureus, S.epidermidis, E.coli, P.vulgaris, C.albicans, а їх популяційний рівень в плодових оболонках, навколоплідних водах, сечі перевищував критичні величини, що створювало реальну загрозу внутрішньоутробного інфікування плода.

3.У жінок з ПРПО зростала відносна кількість клітин кілінгової цитотоксичності, активність системи комплементу та зменшувалась відносна кількість Т-лімфоцитів та імуноглобуліну М, що підтверджує суттєві зрушення системи імунітету материнського організму при передчасному розриві плодових оболонок.

4.У жінок з ПРПО в тканинах плодових оболонок, плаценти і в навколоплідних водах підвищувався вміст продуктів пероксидного окислення ліпідів при відсутності адекватної захисної реакції з боку ферментів як першої, так і другої лінії антирадикального захисту, що супроводжується активацією процесів протеолітичної деградації низько- і високомолекулярних білків при збільшенні інтенсивності колагенолізу і зменшення вмісту в них білка.

5.У жінок з урогенітальною інфекцією інтенсивність процесів пероксидного окислення ліпідів у тканинах плодових оболонок значно перевищувала контрольні величини, що відбувалось на фоні підвищення активності систем необмеженого протеолізу і колагенолізу. У навколоплідних водах за відсутності змін вмісту продуктів пероксидного окислення ліпідів відбувалась активація ферментів антирадикального захисту - супероксиддисмутази і каталази, без змін інтенсивності необмеженого протеолізу і колагенолізу.

6.У жінок з ПРПО у навколоплідних водах інтенсивність ліпопероксидації вища, а активність ферментів антирадикального захисту суттєво нижча, ніж у жінок з урогенітальною інфекцією. При передчасному розриві плодових оболонок за інфекції органів урогенітальної системи в навколоплідних водах активність систем необмеженого протеолізу перевищувала таку при урогенітальній інфекції із своєчасним розривом плодових оболонок.

7.Застосування в комплексному лікуванні вагітних жінок з урогенітальною інфекцією локальної протимікробної сорбентотерапії нормалізувала інтенсивність процесів пероксидного окислення ліпідів і необмеженого протеолізу в тканинах плодових оболонок та навколоплідних водах, що супроводжувалось підвищенням вмісту в них білка до контрольних величин.

8.Комплексне лікування жінок з урогенітальною інфекцією з використанням полісорбу і декасану знижує мікробну контамінацію урогенітальних шляхів і ефективно запобігає мікробній транслокації, внутрішньоотробному та інтрапологовому інфікуванню плода і новонародженого, попереджує ранні післяпологові інфекційні ускладнення.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Проблеми інфекції при передчасному розриві плідних оболонок// Збірник наукових праць: Невиношування вагітності. — Київ. – 1997. — С.81-82 (у співавт. Плегуца Г.З., Бегаль Л.В.).

2.Групи ризику виникнення передчасного розриву плідних оболонок // Проблеми екології та медицини. — 1998. — Т.2, №3-4. — С.33-34 (у співавт. Бегаль Л.В., Андрієць О.А., Шустик Р.П., Бакун О.В.)

3.Імуносупресивні властивості плідних оболонок при їх передчасному розриві // Проблеми екології та медицини. — 1998. — Т.2, №3-4. — С.53-54.(у співат. Юзько О.М., Бегаль Л.В., Андрієць О.А., Бакун О.В.)

4.Ведення вагітності та пологів при передчасному розриві плодових оболонок // Педіатрія, акушерство, гінекологія. - №6. – 1998. – С.118-121.( у