МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

ім. проф. О.С. Коломійченко

На правах рукопису

ЛАМЗА НЕЛЛЯ ВАЛЕРІЇВНА

УДК 616.284-002.155-089.844]-052

ХІРУРГІЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ

СЛИЗОВИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ

(14.01.19-оториноларингологія)

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Березнюк Володимир Васильович, завідувач кафедри оториноларингології Дніпропетровської державної медичної академії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Лайко Андрій Афанасійович, завідувач кафедри дитячої оториноларингології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, головний дитячий оториноларинголог МОЗ України.

доктор медичних наук, професор Нечипоренко Віталій Петрович, завідувач кафедри Лор – хвороб факультету післядипломної освіти Донецького Державного медичного університету

Ведучий заклад: Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться 26 вересня 2000р. о 12

годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 Київського науково-дослідного інституту оториноларингології ім. проф. О.С. Коломійченка МОЗ України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна,3)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київського науково-дослідного інституту оториноларингології ім. проф. О.С. Коломійченка

Автореферат розіслано 15 серпня 2000р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук А.І. РОЗКЛАДКА

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження.

Хронічний слизовий середній отит (ХССО) відноситься до захворювань середнього вуха, які часто зустрічаються. Останні десятиліття проблема діагностики, лікування ХССО є предметом постійних дискусій отоларінгологічних конгресів і наукових публікацій (М.Б.Крук, 1997, 1999; Г.Э.Тимен, 1998; Г.Э.Тимен и соавт.,1999; Д.И.Заболотный, 1999; А.А.Лайко, В.В.Гаврилюк, 1999; Ю.А.Сушко, 1999). Тривале запалення в середньому вусі при ССО сприяє розвитку таких ускладнень, як ретракційна холестеатома, адгезивний отит, тимпаносклероз з розвитком приглухуватості у віддаленому періоді (Н.А.Арефьева, О.В.Стратиева и соавт., 1998; А.Sultan, 1977).

Незважаючи на різноманіття методів консервативної терапії слизових отитів не завжди вдається домогтися відновлення функції слухової труби, адекватного поліпшення слуху, тому більшість авторів рекомендують переходити до хірургічних етапів лікування, що забезпечують тривалу штучну вентиляцію і дренування середнього вуха (А.А.Лайко, В.В.Гаврилюк, 1999; G.Namyslowski, M.Misioler, 1995; D.Riley et al., 1997).

Часте дренування порожнин середнього вуха є недостатньо ефективним по тривалості і по обсягу – через погану вентиляцію антромастоїдальної порожнини при блокаді тимпанальних співусть або адитусу, або сполучено з розвитком таких ускладнень як ретракційна холестеатома, адгезивний отит. При цьому відзначаються часті рецидиви захворювання (М.Б.Крук,1999), що приводять до повторних тимпаностомій.

Таким чином, усе це свідчить про актуальність даної проблеми, необхідність подальшого удосконалення методів лікування хворих із ХССО і профілактики рецидивів захворювання, розвитку в порожнинах середнього вуха злипчивих процесів або холестеатоми.

Зв'язок роботи з основними планами наукових робіт медичної академії. Дисертаційна робота виконувалася відповідно до основного плану науково-дослідних робіт кафедри оториноларингології Дніпропетровської державної медичної академії, реєстраційний номер 0199V003630 у рамках програми “Розробка нових медичних технологій у діагностиці, лікуванні і профілактиці патології верхніх дихальних шляхів і органа слуху”.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - підвищення ефективності реабілітації хворих хронічним слизовим середнім отитом шляхом розробки нових способів хірургічного лікування і визначення показань до них.

Для досягнення поставленої мети вирішувалися наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Наукова новизна отриманих результатів. У ході вивченння особливості клінічного перебігу хронічного слизового середнього отиту, уперше установлено, що в 34,0% випадків ХССО протікає з порушенням прохідності вузьких місць середнього вуха - адитуса.

Вперше доведена необхідність і доцільність більш тривалого ендаурального дренування адитуса для забезпечення адекватного відтоку ексудату і вентиляції ретротимпанальних порожнин при лікуванні ХССО.

Розроблено нові способи для лікування хронічного слизового середнього отиту, які засновані на дренуванні ретротимпанальних порожнин, і визначені показання до них (винахід України за заявкою № 98031605 від 31.03.98р., винахід України за заявкою № 98042126 від 30.06.98р.).

Вперше встановлено, що прохідність адитуса у хворих ХССО відновлюється в середньому через 6 місяців після операції - подвійного дренування середнього вуха.

Вперше визначено, що в 88,0% випадків у хворих ХССО прохіднiсть тубо-тимпано-мастоїдального сполучення відновлюється через 12 місяців після операції, що є критерієм для видалення дренажної трубки адитусу.

Вперше проведена оцінка клінічної ефективності різних видів дренування середнього вуха у хворих ХССО. Виявлено, що при вираженій в'язкості ексудату кількість рецидивів на 14,0% менше у хворих ХССО після ендаурального дренування адитуса і на 18,0% - після подвійного дренування середнього вуха в порівнянні з хворими після шунтування барабанної порожнини.

Практичне значення отриманих результатів. У результаті дослідження анатомічних препаратів скроневої кістки людини визначене оптимальне місце ендаурального розташування дренажної трубки. При цьому остання розміщується на межі адитуса й антрума (назад від ковадла).

Розроблений спосіб хірургічного лікування хронічного слизового отиту шляхом ендаурального дренування адитуса (антрума) забезпечує можливість тривалого дренування ретротимпанальних порожнин, сприяє попередженню рецидивів хронічного слизового середнього отиту, що дозволяє поліпшити результати його лікування.

Запропонований спосіб подвійного ендаурального дренування адитуса і барабанної порожнини дозволяє видалити густий ексудат із усіх порожнин середнього вуха, створює можливість для промивання і введення лікарських речовин у середнє вухо, включаючи антрум, адитус, барабанну порожнину і, таким чином, підвищує ефективність лікування хронічних слизових середніх отитів.

Запропоновано нову методику, що дозволяє здійснювати об'єктивний контроль над відновленням прохідності тубо-тимпано-мастоїдального сполучення за допомогою імпедансометра і тим самим визначати оптимальну тривалість дренування порожнин середнього вуха індивідуально для кожного хворого.

Особиста участь автора. Автором самостійно проведено аналіз літератури, виконані всі дослідження. Здобувачем виконано самостійно - 75 операцій і в асистенції – 29 операцій хворим ХССО. Автор безпосередньо брала участь у післяопераційному лікуванні, обстеженні, диспансерному спостереженні за хворими як у найближчому, так і у віддаленому післяопераційному періоді.

Статистична обробка, аналіз і наукова інтерпретація отриманих у результаті дослідження даних, а також оформлення роботи виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення работи були повідомлені й обговорювалися на щорічній весняній конференції наукового медичного товариства отоларингологів України (Ужгород, 1999), науково-практичній конференції “Патологія органа слуху” (Донецьк,1999), а також на розширених засіданнях товариства отоларингологів Дніпропетровської області (1998, 1999).

Заявлені способи хірургічного лікування хворих хронічним слизовим середнім отитом впроваджені в практику відділення мікрохірургії вуха Дніпропетровської обласної лікарні ім. І.І. Мечнікова, а також у педагогічний процес Дніпропетровської державної медичної академії.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 6 – у фахових медичних наукових виданнях, отримані позитивні рішення на 2 винаходи.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 126 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів самостійних досліджень, заключення, висновків. Матеріали дисертації ілюстровані 30 таблицями і 5 рисунками. Список використаної в роботі літератури включає 133 джерела, з яких 60 - закордонних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ, ЗДОБУТІ РЕЗУЛЬТАТИ

Нами були обстежені і піддані хірургічному лікуванню 74 хворих слизовим середнім отитом, з них двосторонній процес – у 30 хворих, у такий спосіб загальна кількість спостережень склали – 104. Вік пацієнтів коливався від 8 до 5О років.

Усі пацієнти знаходилися на лікуванні у відділенні мікрохірургії вуха Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. Мечнікова і ЛОР - відділенні Дніпропетровської міської спеціалізованої лікарні №8 у період з 1996 по 1999 р.

Поряд із загальклінічним (по органам і системам) обстеженням усі хворі піддавалися цілеспрямованому оторинологічному обстеженню. Воно включало: оцінку скарг і анамнестичних зведень по розробленій анкеті; отомікроскопію; передню і задню риноскопію; імпедансометрію; комп'ютерну термографію; дослідження функції слухової труби; аудіологічне дослідження (шепітною, розмовною мовою, тональною граничною, надграничною і мовною аудіометрією). За показаннями проводились: рентгенографія скроневих кісток по Шуллеру; ендоскопія носа, носоглотки, глоткового вустя слухової труби, рентгенографія біляносових пазух. Крім того, операційний матеріал (ексудат з барабанної порожнини) піддавався бактеріологічному, цитологічному дослідженням і дослідженню в'язкості.

Усі хворі, що спостерігалися, були розподілені на 3 групи. У першій групі (група порівняння) – хворі, яким було зроблене шунтування барабанної порожнини, у другій і в третій (досліджувані групи) – пацієнти, яким були зроблені розроблені нами операції: ендауральне дренування адитуса і подвійне дренування середнього вуха.

Визначальними ознаками при виборі способу операції були: тривалість захворювання, ефективність раніше проведеного лікування, дані отомікроскопії, стан слизової оболонки барабанної порожнини, характер ексудату, а також ступінь прохідності адитуса.

Дані анамнезу обстежуваних хворих показали, що в 2,9% випадків тривалість захворювання складала 3 – 4 тижні, у 7,7% - від 1 до 3 місяців. 10,6% пацієнтів вважали себе хворими від 3 до 6 місяців, а 29,8% - від 6 місяців до 1 року. Тривалість захворювання більше 1 року відзначалася в 49,0% спостережень.

За результатами отомікроскопії у пацієнтів у 33,7% випадках барабанна перетинка була мутна, без світлового конуса, трохи утягнена, ексудат визначався за рівнем рідини і пухирцям, які виднілися через барабанну перетинку. У 11,5% спостереженнях барабанна перетинка мала синюшний або коричневий колір. У 17,3% випадків малися атрофічні ділянки барабанної перетинки, що прилягають до медіальної стінки барабанної порожнини в області мису на обмеженій ділянці, з наявністю ексудату над вустям слухової труби й у нижніх відділах барабанної порожнини. У 37,5% спостережень при отомікроскопії барабанна перетинка була трохи потовщена, випиналася в просвіт зовнішнього слухового ходу, мала жовтий колір.

При дослідженні барабанної порожнини під час операції ексудат у всіх хворих піддавався аналізу для визначення ступеня в'язкості. Високий ступінь в'язкості (по методиці Астапенко, 1976) була відзначена в 22,1% спостережень, середня в'язкість - у 42,3% випадків і низька в'язкість - у 35,6% випадків. При цьому переважна кількість хворих з високим ступенем в'язкості ексудату відзначали початок захворювання або загострення процесу більш 6 місяців тому і середнім ступенем в'язкості – від 2 до 6 місяців.

Крім дослідження ексудату, під час операції з дренуванням адитуса у всіх хворих вивчалася прохідність тимпано-мастоїдального сполучення (адитуса). У 66,1% випадків адитус був прохідний під позитивним тиском. В інших 33,9% спостережень відзначалася непрохідність адитуса. Причиною блоку адитусу були набряк і гіпертрофія слизової оболонки адитусу, області тимпанальних співусть, а також наявність в'язкого ексудату, який важко аспірується, в порожнинах середнього вуха. У даної групи хворих прохідність адитуса була відновлена при подвійному дренуванні адитуса і барабанної порожнини.

На основі порівняльного аналізу даних доопераційного обстеження хворих і операційних знахідок визначені показання до виконання кожного виду операції.

Показаннями для шунтування барабанної порожнини при слизовому середньому отиті були наступні умови: неефективність консервативного лікування; гострий і підгострий перебіг із тривалістю захворювання від 1 до 6 місяців; наявність ексудату в барабанній порожнині з низьким і середнім ступенем в'язкості.

Операцію - шунтування барабанної перетинки було зроблено 42 хворим ССО. Хірургічне втручання здійснювалося традиційним способом з установкою вентиляційної трубки у виді “котушки” у задньонижньому квадранті барабанної перетинки.

Спостереження в динаміці показало, що в терміни до 3-х років у хворих ССО після шунтування барабанної перетинки позитивний морфологічний і функціональний результат отриманий у 73,8% випадків. В інших 26,2% - відзначалися наступні ускладнення. Максимальна кількість рецидивів відзначена в терміни від 6 до 12 місяців – у 9(21,4%) хворих. Недостатньо надійна фіксація трубочки в отворі перетинки в 5(12,0%) хворих привела до її раннього випадання в термін до 3 місяців після операції. У 2(4,8%) хворих з'явилася оторея. Пацієнтам були зроблені повторні операції: парацентез або шунтування барабанної перетинки. У ряді випадків використання дренажної трубки тільки в барабанній порожнині приводить до недостатнього дренування і вентиляції атика, адитуса й антрума при блокаді співусть тимпанальної діафрагми, що підтверджується наявністю патологічної зони гіпертермії соскоподібного відростка в 35,7% хворих у терміни 3 – 6 місяців після операції за даними комп'ютерної термографії. У результаті збереження в'ялопротікаючого запалення в ретротимпанальних порожнинах, у 2(4,8%) хворих у терміни 24 – 36 місяців спостерігалося формування глибоких ретракційних кишеней з холестеатомою, і цим хворим була зроблена функціонально-реконструктивна операція по відкритому типу. Приріст слуху у хворих після шунтування барабанної порожнини в середньому склав 21,70+ 0,35 дБ (р<0,05).

З метою стійкого відновлення аерації всього дренажно-вентиляційного шляху середнього вуха, що включає слухову трубу, барабанну порожнину, аттик, адитус, антрум, розроблено новий метод ендаурального дренування адитуса.

Основною задачею експериментальної частини роботи було визначення оптимального місця для розміщення дренажу в соскоподібному відростку. З цією метою були досліджені 20 анатомічних препаратів скроневої кістки людини. У ході дослідження виявилося, що найбільш зручним місцем розташування дренажу є межа адитуса з антрумом. Встановлена в кістковому каналі, дренажна трубка щільно фіксується, що виключає її випадання, створюючи тим самим можливість дренування порожнини середнього вуха до 1 року і більше. Місце розташування дренажної трубки на межі адитуса з антрумом, є оптимальним, тому що дозволяє використовувати спосіб ендаурально, при малих розмірах антруму, вузькому слуховому проході.

У ході вивчення ми визначили оптимальне місце для розміщення дренажної трубки. При накладенні фрезевого отвору в латеральній стінці адитусу для його дренування з урахуванням вищевказаних параметрів, ми використовували техніку по Wullstein (1972). Отвір проробляли на межі задньої і верхньої стінок слухового проходу, відступивши на 5 мм назад від заднього краю задньої складки молоточка. Напрямок осі фрези - назад і догори.

Аналіз даних обстеження хворих до операції, а також характер інтраопераційних знахідок дозволили нам визначити наступні показання для дренування адитуса при слизовому середньому отиті: неефективність консервативних методів лікування, попередніх шунтувань і парацентезів барабанної перетинки; рецидивуючий перебіг захворювання з тривалістю загострення більше 6 місяців; зміни барабанної перетинки у вигляді її атрофії з ділянками, що прилягають до медіальної стінки барабанної порожнини; стійка відсутність прохідності слухової труби після різного роду травм (ЧМТ, рубцеві зміни після променевої терапії, новоутворень у носоглотки, наслідків операцій із приводу “вовчої пащі” і ін.) з необхідністю постійного дренування середнього вуха; наявність ексудату в барабанній порожнині низького і середнього ступеню в'язкості.

Способом ендаурального дренування адитуса нами прооперовано 25 хворих. Позитивний морфологічний і функціональний результат спостерігався в 88,0% спостережень. Рецидив ССО відзначений у 12,0% пацієнтів: при контрольному огляді через 24 місяці після операції виявлено ексудат в барабанній порожнині. Цим хворим була зроблена операція розподільна атикоантротомія. Приріст слуху у хворих після ендаурального дренування адитуса в середньому склав 18,30+ 0,64 дБ (р<0,05).

Показаннями до одночасного ендаурального дренування адитуса і шунтування барабанної перетинки були наступні ознаки: неефективність консервативних методів лікування, попередніх парацентезів і шунтувань барабанної перетинки; рецидивуючий перебіг із тривалістю загострення більше 6 місяців; наявність ексудату в барабанній порожнині високого ступеню в'язкості, порушення прохідності адитуса.

Зроблено 37 операцій способом подвійного дренування середнього вуха хворим ХССО. Позитивний ефект у даній групі досягнуто у 91,9% спостережень. Рецидиви захворювання (8,1%) були відзначені при контрольному огляді через 24 місяці після операції. У 1(2,7%) хворого була виявлена глибока ретракційна кишеня барабанної перетинки в задніх її квадрантах з холестеатомою. Хворому була зроблена функціонально-реконструктивна операція. У 2(5,4%) визначався ексудат у барабанній порожнині. Цим хворим була зроблена операція - розподільна атикоантротомія. Приріст слуху у хворих після подвійного дренування середнього вуха в середньому склав 19,20+ 0,01 дБ (р<0,05).

Менша кількість рецидивів і велика тривалість ремісії ССО при використанні дренажу адитуса пояснюється адекватною вентиляцією і дренуванням усіх порожнин середнього вуха з достатньою тривалістю перебування дренажної трубки в ретротимпанальних порожнинах. У той час, як більш виражена атрофія і втяжіння барабанної перетинки після дренування адитуса є наслідком початково більш тривалого і запущеного хронічного запального процесу.

Зіставляючи значення вірогідності розходження (Т) морфологічних показників груп хворих, що спостерігаються, можна зробити висновок, що найкращий морфологічний результат операції досягнутий у хворих після ендаурального дренування адитуса. Аналогічний клініко-морфологічний результат, що незначно відрізняється від вищевказаного, отриманий у хворих після подвійного дренування середнього вуха. Найменша кількість рецидивів ССО при використанні подвійного дренування адитуса і барабанної порожнини свідчить про оптимальне лікування, тривалість дренування і вентиляції середнього вуха при наявності густого екссдату з високим ступенем в'язкості.

Велике значення у своїх дослідженнях ми придавали контролю над відновленням прохідності адитуса і всього тубо-тимпано-мастоїдального (Т-Т-М) сполучення у хворих після ендаурального дренування адитуса і подвійного дренування середнього вуха. Визначення прохідності адитуса здійснювалося за розробленого нами методиці за допомогою імпедансометра ZO 2020 фірми “Madsen” у терміни 3, 7 і 10 днів у ранньому післяопераційному періоді і через 1, 3, 6 місяці при контрольних оглядах (час перебування шунта в барабанній порожнині).

Прохідність адитуса в перші дні після операції визначалася при створенні позитивного тиску в дренажі адитуса у середньому – (+)1,20+0,04 кПа, що свідчило про порушення прохідності адитуса. Завдяки санації всіх порожнин середнього вуха в результаті його подвійного дренування прохідність адитуса поліпшувалася. До 6-го місяця післяопераційного періоду прохідність адитуса спостерігалася у 83,8% хворих з вирівнюванням залишкового тиску в дренажі адитуса до 0 – 0,2 кПа. Середня величина залишкового тиску при цьому склала (+)0,15+0,02 кПа (р<0,05).

На підставі отриманих даних слід зазначити, що перебіг ХССО супроводжується порушенням прохідності вузького місця середнього вуха – адитуса. Тому дренування тільки барабанної порожнини в ряді випадків є недостатнім для забезпечення відтоку ексудату і вентиляції антромастоїдальної порожнини. Що у свою чергу підтримує в'ялопротікаюче запалення в соскоподібному відростку і сприяє рецидиву захворювання.

Результати відновлення прохідності тубо-тимпано-мастоїдального сполучення в наших дослідженнях мали важливе значення, тому що за цими даними визначали тривалість перебування дренажної трубки в адитусі. Вивчення прохідності тубо-тимпано-мастоїдального сполучення здійснювали також за допомогою імпедансометра за методикою Miller. При цьому “роль” перфорації барабанної перетинки виконував дренаж адитусу. Відмінність методу в тому, що вивчається прохідність не тільки слухової труби, а всього тубо-тимпано-мастоїдального сполучення. Критерієм, що визначає тривалість дренування адитуса, було відновлення прохідності тубо-тимпано-мастоїдального сполучення з залишковим позитивним тиском від 0 до 1,0 кПа.

Середнє значення залишкового тиску, при якому Т-Т-М сполучення було прохідно в термін 6 місяців, складало (+)1,79+0,09 кПа, у термін 12 місяців - (+)0,46+0,08 кПа. Порівнюючи середні значення залишкового тиску в дренажній трубці адитуса через 6 місяців і 12 місяців після подвійного дренування середнього вуха, при яких з'являлася прохідність тубо-тимпано-мастоїдального сполучення, можна судити про достовірне поліпшення його прохідності до 12 місяців (р<0,05).

Прохідність тубо-тимпано-мастоїдального сполучення відновилася через 12 місяців у 22(88,0%) хворих після ендаурального дренування адитуса. У цих хворих дренажні трубки з адитуса були вилучені, в середньому, через 11,5 місяців після операції. Після подвійного ендаурального дренування середнього вуха прохідність тубо-тимпано-мастоїдального сполучення з залишковим позитивним тиском (+)1,0 кПа через 6 місяців відновилася тільки у 6(16,2%) хворих і через 12 місяців – у 33(88,9%) хворих. Дренажні трубки з адитуса у цих хворих були вилучені в середньому через 10,5 місяців після операції.

Оцінюючи вірогідність розходження результатів відновлення прохідності ТТМ шляху в обох досліджуваних групах, ми можемо зробити висновок про краще відновлення його прохідності у хворих після операції подвійного дренування середнього вуха (р<0,05).

Дані імпедансометрії, отримані в ході спостереження за хворими в терміни 1 – 3 роки, підтверджують морфологічні результати оперативного лікування. Згідно з цими даними у 88,0% хворих після ендаурального дренування адитуса й у 91,9% - після подвійного дренування середнього вуха отримано позитивний ефект. Присутність тимпанометричних кривих типу С у досліджуваної групи пацієнтів свідчить про наявність атрофічних ділянок, невеликих ретракцій і кальцинатів барабанної перетинки. У хворих після шунтування барабанної перетинки результат трохи гірший: позитивний ефект досягнутий у 31 пацієнта, що складає 73,8%. У інших 26,2% хворих були отримані тимпанометричні криві типу В в різні терміни післяопераційного періоду, що характерно для появи ексудату в барабанній порожнині. Ускладнення виникали, в основному, у пацієнтів з рецидивуючим перебігом процесу, тривалими загостреннями, ексудат у цих хворих був високого або середнього ступеня в'язкості.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Ламза Н.В. Хірургічна реабілітація хворих хронічним слизовим середнім отитом. – Рукопис.

Дисертація на здобуття ученого ступеню кандидата медичних наук за фахом 14.01.19 – оториноларингологія.

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, Дніпропетровськ, 1999.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності хірургічного лікування хворих хронічним слизовим середнім отитом, шляхом розробки нових ефективних способів хірургічного лікування і визначення показань до них.

У роботі використовується новий напрямок у хірургічному лікуванні ХССО заснованому на тривалому ендауральному дренуванні антромастоїдальної порожнини.

В основу роботи покладені результати спостереження і лікування 74 хворих слизовим середнім отитом у віці від 8 до 50 років, з них двосторонній процес – у 30 хворих, у такий спосіб загальна кількість досліджених вух – 104.

Уточнено показання й описані розроблені хірургічні способи ендаурального дренування адитуса і подвійного дренування середнього вуха. У результаті експерименту визначені анатомічні орієнтири для ендаурального дренування адитуса. Визначальними ознаками при виборі способу операції були: тривалість захворювання, ефективність раніше проведеного лікування, дані отомікроскопії, характер ексудату, а також ступінь прохідності адитуса.

Під час операції з дренуванням адитуса у всіх хворих вивчалася прохідність тимпано-мастоїдального сполучення (адитуса) за допомогою імпедансометрії. Прохідність адитуса у всіх хворих із ХССО в перші 10 днів після операції знижена у 62,2% пацієнтів (рівень залишкового тиску більш (+)0,6 кПа), через 1 місяць – у 37,9% пацієнтів, через 3 місяці - 29,7% хворих. До 6-го місяця післяопераційного періоду прохідність адитуса відновилася у 83,8% хворих з вирівнюванням залишкового позитивного тиску в дренажі адитуса до (+)0,15+0,02 кПа (Р<0,05).

Оптимальна тривалість дренування адитуса у хворих ХССО визначена на підставі вивчення часу відновлення прохідності тубо-тимпано-мастоїдального (Т-Т-М) сполучення за допомогою імпедансометрії.

Об'єктивно доведено високий ступінь ефективності операцій з ендауральним дренуванням адитуса. Позитивні клініко-анатомічні і функціональні результати операцій отримані після ендаурального дренування адитуса у 88,0% хворих, після подвійного дренування середнього вуха – у 91,9% хворих, після шунтування барабанної порожнини (група порівняння) – у 73,8%.

Ключові слова: слизовий середній отит, дренування, тубо-тимпано-мастоїдальне сполучення.

Ламза Н.В. Хирургическая реабилитация больных хроническим слизистым средним отитом. – Рукопись.

Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 – оториноларингология.

Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины, Днепропетровск, 1999.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности хирургического лечения больных хроническим слизистым средним отитом, путем разработки новых эффективных способов хирургического лечения и определения показаний к ним.

В работе используется новое направление в хирургическом лечении ХССО основанном на длительном эндауральном дренировании антромастоидальной полости.

В основу работы положены результаты наблюдения и лечения 74 больных слизистым средним отитом в возрасте от 8 до 50 лет, из них двухсторонний процесс – у 30 больных, таким образом общее количество наблюдений составило - 104.

Определены показания и описаны разработанные хирургические способы - эндауральное дренирование адитуса (25 операций) и двойное дренирование среднего уха (37 операций). В качестве группы сравнения взяты больные, которым была произведена операция – шунтирование барабанной полости (42 операции). Определяющими признаками при выборе способа операции являлись: длительность заболевания, эффективность ранее проводимого лечения, данные отомикроскопии, характер экссудата, а также степень проходимости адитуса.

В результате эксперимента определены анатомические ориентиры для оптимального размещения дренажной трубки в адитусе. Фрезевое отверстие проделывали на границе задней и верхней стенок слухового прохода, отступив на 5 мм кзади от заднего края задней складки молоточка.

Наблюдение в динамике показало, что в сроки до 3-х лет у больных ССО после шунтирования барабанной перепонки положительный морфологический и функциональный результат получен в 73,8% случаев. Прирост слуха у больных составил – 12,70+0,35 дБ (р<0,05).

Положительный результат после эндаурального дренирования адитуса наблюдался в 88,0% случаев. Прирост слуха у исследуемых больных составил – 18,30+0,64 дБ (р<0,05).

В группе пациентов после двойного эндаурального дренирования адитуса и барабанной полости положительный эффект достигнут в 91,9% случаев. Прирост слуха у больных после двойного дренирования среднего уха составил в среднем 19,20+0,01 дБ (р<0,05).

Меньшее количество рецидивов и большая длительность ремиссии ССО при использовании дренажа адитуса объясняется адекватной вентиляцией и дренированием всех полостей среднего уха с достаточной длительностью нахождения дренажной трубки в ретротимпанальной полости.

Во время операции с дренированием адитуса у всех больных изучалась проходимость тимпано-мастоидального сообщения (адитуса) с помощью импедансометрии. Проходимость адитуса у всех больных с ХССО в первые 10 дней после операции снижена у 62,2% пациентов (уровень остаточного давления более (+)0,6 кПа), через 1 месяц – у 37,9% пациентов, через 3 месяца - 29,7% больных. К 6-му месяцу послеоперационного периода проходимость адитуса восстановилась у 83,8% больных с выравниванием остаточного положительного давления в дренаже адитуса до (+)0,15+0,02 кПа (р<0,05). На основании полученных данных следует отметить, что течение ССО сопровождается нарушением проходимости узкого места среднего уха – адитуса. Поэтому дренирование только барабанной полости, в ряде случаев, является недостаточным для обеспечения оттока экссудата и вентиляции антромастоидальной полости. Что в свою очередь поддерживает вялотекущее воспаление в сосцевидном отростке и способствует рецидиву заболевания.

Критерием, определяющим длительность дренировния адитуса, являлось восстановление проходимости тубо-тимпано-мастоидального сообщения с остаточным положительным давлением от 0 до 1,0 кПа.

Проходимость тубо-тимпано-мастоидального сообщения восстановилась через 12 месяцев у 22(88,0%) больных после эндаурального дренирования адитуса. У этих больных дренажные трубки из адитуса были удалены в среднем через 11,5 месяцев после операции. После двойного эндаурального дренирования среднего уха проходимость тубо-тимпано-мастоидального сообщения с остаточным положительным давлением (+)1,0 кПа через 6 месяцев восстановилась только у 6(16,2%) больных и через 12 месяцев – у 33(88,9%) больных. Дренажные трубки из адитуса у этих больных были удалены в среднем через 10,5 месяцев после операции. Таким образом, восстановление Т-Т-М сообщения у больных после двойного дренирования среднего уха достоверно лучше, чем у больных после эндаурального дренирования адитуса (р<0,05).

Данные импедансометрии, полученные в ходе наблюдения за больными в сроки 1 – 3 года подтверждают морфологические результаты оперативного лечения. Согласно этим данным в 88,0% случаев после эндаурального дренирования адитуса и в 91,9% - после двойного дренирования среднего уха получен положительный эффект. У больных после шунтирования барабанной перепонки результат был хуже, положительный эффект достигнут в 73,8% наблюдений. У остальных (26,2%) больных были получены тимпанометрические кривые – тип В в разные сроки послеоперационного периода, что характерно при появлении экссудата в барабанной полости. Осложнения возникали в основном у пациентов с рецидивирующим течением процесса, длительными обострениями, экссудат у этих больныхбыл высокой либо средней степени вязкости.

С помощью проведенных исследований объективно доказана высокая степень эффективности операций с эндауральным дренированием адитуса. Положительные клинико-анатомические и функциональные результаты операций получены после эндаурального дренирования адитуса у 88,0% больных, после двойного дренирования среднего уха – у 91,9% больных, после шунтирования барабанной полости (группа сравнения) – у 73,8%.

Ключевые слова: слизистый средний отит, дренирование, тубо-тимпано-мастоидальное сообщение.

Lamza N.V. Surgical Rehabilitation in the Patients with Chronic Mucous Middle Ear Otitis. – Manuscript.

Dissertation seeking the degree of the Candidate of Medical Sciences in Specialty 14.01.19 – Otorhinolaryngology.

Dnipropetrovsk State Medical Academy, Ministry of Health Care of Ukraine, Dnipropetrovsk, 1999.

The dissertation covers the issues of the increase in efficacy of the surgical treatment in the patients with the chronic mucous middle ear otitis (CMMO) by way of introduction of new effective methods of the surgical treatment and determining the indications for their application.

The research is using a new direction in the surgical treatment of CMMO based on prolonged endaural drainage of the anthromastoid cavity.

The work is based on the results of the study and treatment of 74 patients with mucous otitis in the middle ear, aged 8 to 50, with 30 patients out of them demonstrating the two way process. That is why the total number of cases comprised 104.

The surgical methods - of endaural drainage of the aditus and double drainage of the middle ear - were described along with the detailed indications for their application eligibility. The results of the study allowed to determine anatomic indicators for the optimal location of the aditus drainage tube. The determining factors for the choice of the surgery mode were the data received from otomicroscopy, nature of exudate and the degree of the aditus permeability.

In the course of surgery involving drainage of the aditus, the permeability of the tympano-mastoid passage (aditus) in all patients was assessed with the help of impedance-meter. The aditus permeability in the first 10 post operative days was established as low in 62.2% of the patients (with level of the residual pressure over (+)0.6 kPa), while in a month it was low in 37.9% of the patients, and 29.7% - in 3 months after the surgery. By the 6th postoperative month the aditus permeability restored in 83.8% of the patients with the leveling of the residual pressure in the aditus drainage up to (+)0,15 0.02 kPa.

The optimal term of the aditus drainage in the patients with CMMO was established based on the study of the time required to restore the tubo-tympano-mastoid (T-T-M) permeability with the impedance meter.

The high efficacy of the surgical interventions with endaural aditus drainage was proved objectively. Positive clinical, anatomic and functional results were received in 88.0% of the patients after the endaural drainage of the aditus, while 91.9% responded positively after the double drainage of the middle ear and 73.8% - after the shunting of the tympanum (control group).

Key words: mucous middle ear otitis, drainage, tubo-tympano-mastoid communication.