МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

ЛИТОВЧЕНКО ВІКТОР ОЛЕКСІЙОВИЧ

УДК 616-001.5-003.93.-089.11/.15-07

РЕПАРАТИВНА РЕГЕНЕРАЦІЯ МНОЖИННИХ ТА ПОЄДНАНИХ ПЕРЕЛОМІВ КІСТОК КІНЦІВОК

14.01.21. – травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

КИЇВ – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті травматології та ортопедії Міністерства охорони здоров'я України

Науковий консультант: доктор медичних наук,

Коструб Олександр Олексійович, Український науково-дослідний інститут травматології та ортопедії МОЗ України, керівник відділу спортивної та балетної травми

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Волошин Олександр Іванович, Національний медичний університет ім. ак. О.О. Богомольця, кафедра ортопедії та травматології

доктор медичних наук, професор

Бруско Антон Тимофійович, Український науково-дослідний інститут травматології та ортопедії МОЗ України, керівник відділу патоморфології

доктор медичних наук, доцент

Жук Петро Михайлович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова, кафедра ортопедії, травматології

Провідна установа – Харківський науково-дослідний інститут ортопедії та травматології ім. проф. М.І. Ситенко

Захист відбудеться “3 жовтня 2000 р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Українському науково-дослідному інституті травматології та ортопедії за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту травматології та ортопедії за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

Автореферат розісланий “2” вересня_2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук В.А. Улещенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Разом зі стихійними лихами, що постійно супроводжують людство, в другій половині ХХ сторіччя різко виросла кількість та тяжкість технологічних катастроф, тісно пов'язаних з діяльністю людини. В останні роки в Україні та в світі відмічена постійна тенденція до зростання високоенергетичних пошкоджень в результаті дорожньо-транспортних пригод. Кількість постраждалих при ДТП може бути лише співставлена з кількістю травмованих в військових конфліктах. В своїй більшості пошкодження мирного часу викликані механічним фактором, а серед цих пошкоджень значна кількість, близько 20% складають множинні та поєднані травми, а питома вага переломів кісток кінцівок в загальній структурі таких пошкоджень сягає до 90% (Нечаев Є. Г. із співавт., 1993; Бецишор В.К. із співавт., 1991–95; Цибуляк Г.Н., 1995; Корж А.А., 1996; Рубленик І. М. та спвівавт., 1996; Мусалатов Х.А., 1998–99).

В останній час в Україні створені спеціальні організаційні структури для надання допомоги таким постраждалим, в тому числі і постраждалим з множинними та поєднаними пошкодженнями, при різних екстремальних ситуаціях, ввійшли в обіг наукового та практичного спілкування відносно нові терміни ,,медицина катастроф, екстремальних ситуацій”. В системі швидкої допомоги на базах крупних багатопрофільних лікувальних закладів створені спеціальні центри, відділення політравми, що потребувало об'єднання всіх спеціалістів з галузі хірургії пошкоджень, діяльність яких спрямована на удосконалення лікувальної тактики у постраждалих з множинними та поєднаними механічними пошкодженням. Проте відсутність єдиної лікувально-діагностичної доктрини у постраждалих з множинними та поєднаними переломами кісток кінцівок в медицині мирного часу призводить до великого відсотку ускладненого перебігу репаративної регенерації, а в кінцевому рахунку до результатів, що не завжди задовольняють, як пацієнта, так і лікаря, що безпосередньо відбивається на якості життя і вказує на соціальну значущість проблеми (Гайко Г.В., 1996; Чемеріс із співавт., 1996; Вернігора І.П., Гайко Г.В., Грицай М.П. та ін., 1998; Жуков Ю.Б., Калінкін О.Г., 1998; Корж М.О. із співавт., 1998; Кондрашов А.М. із співавт., 1998; Радомський О.А., Волошин О.І. та ін., 1998).

Лікувальна тактика постраждалих з множинними та поєднаними пошкодженнями відрізняється складністю, тісно пов'язана з реанімаційними та протишоковими заходами, а тому часто невизначена та багатоетапна. (Haas N.P. et al.1995; Deo S.D., et al., 1997; Dereeper E. et al., 1998). До сьогодні не одержали належного висвітлення питання методів, терміну, обсягу, черговості оперативних втручань з приводу переломів кісток кінцівок у таких постраждалих.

Прибічники активної хірургічної тактики обгрунтовують останню з позицій того, що активна хірургічна стабілізація кісткових відламків полегшує догляд за такими хворими, дозволяє рано починати їх активізацію та попереджує небезпечні ускладнення, а саме пневмонію, ателектази легенів, пролежини (Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 1994; Рибачук О.І. із співавт., 1996; Климовицкий В.Г., Бабоша В.А., Худобин В.Ю. та ін., 1999; Shmeling G.J., Schwab J.P., 1995; Winkler H. еt al., 1998).

Прихильники консервативно – очікувальної тактики обгрунтовують свою позицію з того, що неправильне визначення тяжкості стану у постраждалих з множинними та поєднаними пошкодженнями може призвести до переоцінки життєвих можливостей організму, а тому радикальні оперативні втручання слід виконувати в регламенті відстроченого остеосинтезу (Пожариский В.Ф., 1989; Шапошников В.А. та ін., 1992; Абдуев В.Б., 1997).

Проте більшість клініцистів по строкам виконання остеосинтезу у таких постраждалих розділяють згідно власним класифікаціям – робочим схемам. Дискутабельним по цей час є і вибір найбільш раціональних способів остеосинтезу (Mulier T.,1997; Krettek C. et al., 1998; Tscherne H. et al., 1998).

Відсутність єдиних концептуальних положень відносно перебігу репаративного остеогенезу, характеру, терміну консолідації множинних переломів та переломів на фоні торакальних і абдомінальних пошкоджень, що призводить до протиріччя в лікувальній тактиці таких постраждалих, стало основою для проведення даного дослідження. До сьогодні немає даних про комплексне вивчення механізмів відновлювальних процесів в кістковій тканині на етапах перебігу травматичної форми, чітко не сформульовані фактори впливу на репаративний остеогенез після множинних переломів та переломів поєднаних з пошкодженнями грудних органів та черева, що й визначило актуальність даного дослідження.

Репаративна регенерація кісткової тканини сама представляє одну із актуальних проблем медицини. Реальна складність вивчення репаративного остеогенезу, обумовлена багаторівневою структурно-функціональною організацією опорно-рухового апарату (Жук П.М.,1992; Бруско А.Т., Тріщ В.М, 1995; Оноприенко Г.А..1995; Бруско А.Т., Рибачук О.І., Анкін Л.М., 1996; Калінкін О.Г.,1996; Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А., 1996; Хвисюк Н.И. та ін., 1999). Репаративний остеогенез регулюється, перш за все нейроендокринною системою, факт її участі в відповідну реакцію на механічні пошкодження загальновідомий (Зорькин А.А. та ін. 1991; Шевцов В.И., Попков А.В., 1998; Шейко В.Д., 1999).

Разом з тим, характер гормональних змін, що обумовлені з одного боку пошкодженням тканин, крововтратою, оперативними та анестезіологічими втручаннями, болем, інтоксикацією, а з іншого – включенням реакцій відповідних за формування та стимуляцію репаративних процесів, не найшли належного висвітлення в літературі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконано відповідно до державних комплексних міжвідомчих програм ,,Профілактика захворювань і формування здорового способу життя населення України на період до 2000 року” і планів наукових досліджень Українського науково-дослідного інституту травматології та ортопедії МОЗ України, номер держреєстрації 0196U017009.

Мета дослідження. Розробити та обгрунтувати найбільш оптимальну лікувальну тактику множинних переломів кісток кінцівок та переломів поєднаних з пошкодженням живота та грудної клітини на основі визначення клініко-морфологічних закономірностей та аспектів перебігу репаративної регенерації після множинних та поєднаних переломів.

Основні завдання дослідження:

1. Провести комплексну оцінку факторів, що впливають на репаративний остеогенез множинних та поєднаних переломів та визначити найбільш суттєві фактори ризику несприятливого перебігу консолідації уламків у постраждалих з множинними та поєднаними пошкодженнями.

2. Дослідити закономірності репаративного морфогенезу ізольованого перелому стегнової кістки у щурів та вивчити зміни морфофункціонального стану нейроендокринної системи на етапах остеорепарації.

3. Вивчити перебіг репаративного остеогенезу та морфофункціональний стан нейроендокринної системи при множинних переломах у щурів.

4. Дослідити на експериментальній моделі особливості репаративного остеогенезу переломів та зміни морфофункціонального стану нейроендокринної системи на фоні поєднаних пошкоджень у щурів.

5. Розробити та обгрунтувати на основі даних експериментального дослідження лікувальну тактику у постраждалих з множинними переломами кісток кінцівок, а саме визначити найбільш оптимальні методи, строки та обсяг оперативних втручань.

6. На підставі виявленої кореляційної залежності між клінічними аспектами перебігу консолідації уламків та факторами пошкодження, розробити прогностичну систему оцінки тяжкості постраждалих з переломами кісток кінцівок, що поєднані з пошкодженнями внутрішніх органів.

7. Розробити на основі експериментальних та клінічних особливостей перебігу репаративної регенерації кісткової тканини оптимальну лікувальну тактику переломів кісток кінцівок у постраждалих з пошкодженнями органів живота та грудної клітини.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного аналізу причин уповільненого перебігу репаративної регенерації кісткової тканини у пацієнтів при множинних та поєднаних переломах кісток кінцівок виявлені місцеві та загальні фактори впливу на процеси консолідації переломів в порядку їх пріоритетності. Вперше отримані кореляційні залежності дозволяють з достатнім ступенем точності прогнозувати тривалість консолідації поєднаних переломів.

Визначено роль і значення функціональних змін центральних та периферійних ланок нейроендокринної системи в процесі репаративного морфогенезу ізольованого перелому, встановлені механізми регуляції процесів проліферації клітинних елементів, їх диференціювання та ремоделювання кісткового мозолю.

Встановлена динаміка змін клітинних елементів в процесі репаративного остеогенезу при множинних переломах, дістала подальший розвиток концепція регулятивної ролі нейроендокринної системи на етапах морфогенезу кісткового регенерату.

Встановлені відмінності в процесі формування тканинних компонентів при поєднаних переломах та виразності й спрямованості функціональних змін, як центральних, так і периферійних ланок нейроендокринної системи та вперше з'ясована їх роль в формуванні, перебудові регенерату.

Удосконалена та обгрунтована на підставі клініко-експериментальних досліджень лікувальна тактика постраждалих з множинними переломами кісток кінцівок.

На основі математичного моделювання та вивчення клінічних аспектів перебігу репаративної регенерації кісткової тканини у пацієнтів з абдомінальними та торакальними пошкодженнями, удосконалена система оцінки тяжкості пошкоджень та вперше визначена її прогностична спрямованість в плані загоювання переломів.

Удосконалена та оптимізована на основі клініко-експериментальних досліджень лікувально-тактична програма при переломах кісток кінцівок у постраждалих з пошкодженнями черевних та грудних органів.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведених комплексних клініко-експериментальних досліджень розроблена та теоретично обгрунтована лікувальна тактика постраждалих з множинними переломами, запропоновані найбільш оптимальні строки виконання остеосинтезу, способи фіксації кісткових відламків в залежності від локалізації переломів.

Рекомендована система оцінки тяжкості пошкоджень у постраждалих з переломами кісток кінцівок на фоні поєднаних пошкоджень.

На основі вивчення клінічних та морфологічних аспектів репаративного остеогенезу при переломах, що поєднані з абдомінальними та торакальними пошкодженнями, запропонована удосконалена лікувальна тактика переломів у постраждалих з пошкодженнями органів черевної порожнини та грудної клітини, а саме методи лікування, показання, оптимальний термін виконання оперативних втручань їх обсяг, способи остеосинтезу.

Результати досліджень впроваджені в лікувально-діагностичний процес 17 та 18-ї міських лікарень.

Результати досліджень використовуються в роботі травматологічних відділень та відділення політравми 4 міської клінічної лікарні швидкої допомоги ім. А.І. Мещанінова, обласної клінічної лікарні (м. Харків), а також в педагогічному процесі на кафедрі травматології, ортопедії та ВПХ та на кафедрі гістології, цитології і ембріології Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована вітчизняна та іноземна наукова література з проблеми, визначена тема, мета і завдання дослідження.

Проведені клініко-рентгенологічні дослідження та їх оцінка автором персонально.

Статистична обробка, математичне моделювання та аналіз результатів дослідження проведені автором особисто.

Самостійно здобувачем проводились експерименти на тваринах, виділення і забір морфологічного матеріалу для дослідження, виготовлення парафінових блоків, виготовлення та фарбування мікропрепаратів, гістологічні світлові дослідження, вибір критеріїв для оцінки динаміки морфологічних змін, морфометрія об'єктів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Результати проведених досліджень повідомлені та обговорені на науково-практичній конференції травматологів-ортопедів Криму (Ялта, 1997), на Українській науково-практичній конференції ,,Гематогенний остеомієліт та його наслідки у дітей” (Київ – Чернівці, 1997), на Пленумі ортопед–травматологів (Київ – Одеса, 1998), на регіональних, обласних, міських науково–практичних конференціях Харківської обласної спілки ортопед–травматологів (1997–98), на засіданнях вченої ради Українського науково-дослідного інституту травматології та ортопедії МОЗ України (1997–98), на науково-практичній конференції ,,Актуальні питання морфогенезу та регенерації” (Луганськ, 2000).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 23 друкованих роботах в журналах, сертифікованих ВАК України, 1 в професійних наукових журналах, 2 патентах на винахід, 5 друкованих роботах в збірниках.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 321 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, додатків. Матеріали дисертації ілюстровані 47 таблицями, 38 малюнками. Список використаної літератури включає 269 українських, російських та 131 іноземних джерел.

ЗМІСТ ДОСЛІДЖЕННЯ

Матеріали і методи. Для вирішення поставлених задач, в основу даного дослідження закладені дані клінічних спостережень 180 пацієнтів з множинними та поєднаними переломами, в яких проведений ретроспективний аналіз лікувальної тактики та перебігу репаративної регенерації кісткової тканини після переломів з метою виявлення основних причин, що впливають на процеси консолідації переломів у такої категорії постраждалих. Ці спостереження склали перший клінічний масив дослідження, серед яких 44 пацієнта мали множинні переломи, а 136 становили постраждалі з переломами кісток кінцівок та пошкодженням живота, грудей. Другий, основний клінічний масив дослідження склали 171 пацієнт, серед якого 82 постраждалих були з множинними переломами, 89 становили пацієнти з переломами кісток кінцівок на фоні абдомінальних та торакальних пошкоджень. Постраждалі з черепно-мозковими пошкодженнями (забій головного мозку всіх ступенів тяжкості, вдавлення головного мозку на фоні забою чи без), з нестабільними пошкодженнями хребта та спинного мозку, з переломами кісток тазу з порушенням цілісності тазового кільця в групу дослідження не увійшли. Пацієнти, що склали основну клінічну групу, знаходились на лікуванні за період 1995–98 років. Більшість пацієнтів складали вікові групи саме зрілих періодів згідно класифікації ВОЗ, що вказує на велику медико-соціальну значимість проблеми, яка розглядається.

Постраждалі з множинними переломами розрізнялись за локалізацією переломів, в першому клінічному масиві пацієнтів з односторонніми суміжними переломи становило 7, тих, що мали двосторонні переломи однойменних кісток було 9, переломів з асиметричною локалізацією діагностовано в 6 пацієнтів, хворих з перехресною локалізацією переломів відмічено у 5, більшість становила пацієнтів з односторонніми несуміжними переломами – 17, в другому клінічному масиві постраждалих з односторонніми суміжними переломами було 19, пацієнтів, що мали двосторонні переломи однойменних кісток становило 21, асиметрична локалізація переломів мала місце у 9 пацієнтів, ще 9 становили пацієнти з перехресною локалізацією зон пошкодження, а 24 також, були пацієнти з односторонніми несуміжними переломами, таких спостережень.

Розподілення пацієнтів з переломами кісток кінцівок на фоні абдомінальних та торакальних пошкоджень обох клінічних масивів представлено в таблицях 1.

Таблиця 1

Розподілення пацієнтів згідно структури торакальних та абдомінальних пошкоджень

Характер пошкодження | Загальна кількість

1 масив | 2 масив

.абс | % | абс | %

Забій черевної стінки | 17 | 12,5 | 6 | 6,7

Пошкодження порожнинних органів | 9 | 6,6 | 6 | 6,7

Пошкодження паренхіматозних органів | 23 | 17 | 20 | 22,5

Забій нирок | 6 | 4,4 | 3 | 3,4

Пошкодження сечового міхура, уретри | 11 | 8,1 | 4 | 4,5

Переломи ребер, забій грудної клітини | 41 | 30,1 | 27 | 30,3

Пошкодження грудних органів | 29 | 21,3 | 23 | 25,9

Слід зазначити, що 14 пацієнтів першого клінічного масиву та 8 другого мали торакоабдоміннальні пошкодження. Більшість пацієнтів мала хірургічно значущу патологію внутрішніх органів, що потребувало негайного оперативного втручання. В більшості, обстежених пацієнтів, травматизм мав дорожньо – транспортне походження – 80,6%, у 9,9% – в результаті кататравми, ще у 9,5% за інших обставин.

Серед загальноприйнятих досліджень всім пацієнтам в прийомному відділені, реанімаційному залі, передопераційній палаті разом з реанімаційними та протишоковими заходами проводився повний комплекс лабораторних досліджень на основі загальноклінічний аналізу крові проводилась оцінка ступеню крововтрати, поліорганна недостатність трактувалась за оцінкою біохімічного аналізу крові та аналізу електролітного складу крові, аналізу сечі.

При надходженні постраждалих до стаціонару з перших хвилин проводилось клінічне обстеження всіма суміжними спеціалістами, що приймають участь в лікувально-діагностичному процесі, а саме консультація нейрохірурга, хірурга, травматолога, терапевта, при необхідності щелепно-лицьового спеціаліста, реаніматолога. Ключова фігура – керівник хірургічної бригади, останній є й диспетчером в виконанні всієї лікувально-діагностичної програми.

Для реалізації лікувально-діагностичної програми у такого контингенту постраждалих безперечно важливим є, як клінічне обстеження, так і лабораторні та інструментальні методи діагностики.

Для вивчення механізмів перебігу репаративного остеогенезу при множинних та поєднаних переломах, в залежності від функціонального стану нейроендокринної системи були проведені досліди на 130 статевозрілих щурах самцях, вагою 180–200 грамів. Піддослідні тварини утримувались в стандартних умовах віварію. Досліди проведені за зимовий період. Проводилось моделювання перелому (переломів) стегнової кістки, дірчастий дефект великогомілкової кістки, видалення селезінки. Всі моделі виконувались інтраопераційно за гексеналовою анестезією. Операції виконувались за правил асептики та антисептики. За всіма тваринами проводилось гігієнічне спостереження, і в дослід брали тварин з неускладненим перебігом післяопераційного періоду гнійною інфекцією. Для моделювання перелому стегна була виконана поперечна остеотомія з послідуючим внутрішньокісткомозковим металоостеосинтезом. Модель дірчастого дефекту великогомілкової кістки виконували за достатньо апробованою в дослідній практиці методикою С.С. Ткаченко, А.П. Руцкому та В.В. Мяснікову (1979). Піддослідних тварин виводили з експерименту передозуванням гексеналу на 3, 7, 14, 21-у добу, здійснювали забір кісткового матеріалу, наднирників, щитовидних залоз, гіпоталамусів.

Для гістологічних досліджень кісткового регенерату препарати забарвлювались гематоксиліном Ганзена – еозином. Отримані препарати досліджували макроскопічно, ідентифікували та описували. Визначали відношення тканинних компонентів на етапах регенерації відповідно зон регенерату, тобто співвідношення тканинних компонентів оцінювали згідно зонально–стадійної концепції Кромпехера–Зайченко (1958).

Для виявлення нейросекреторного матеріалу супраоптичного (СОЯ) та паравентрикулярного (ПВЯ) ядер гіпоталамусу користувались методикою забарвлення по Гоморі в модифікації О.Л. Поленова (1974) та параальдегід фуксином в модифікації Габа. Проводилась оцінка нейросекреторної активності нейроцитів, вираховували процентне співвідношення різних типів клітин, а також проводили морфометричні методи дослідження, вивчалась площа поперечного зрізу нейронів та об'єм клітинних ядер нейронів.

Морфоструктуру щитовидної залози після її видалення досліджували за стандартною методикою, забарвлювали по Малорі–Гейденгайну. При дослідженні гістоструктури щитовидної залози враховували форму та величину фолікулів, висоту клітин тироїдного епітелію, консистенцію колоїду.

Наднирники після їх видалення, фіксації, проведення через спирти забарвлювали гематоксилін–еозином. Вивчали морфофункціональний стан кори наднирників та мозкової речовин з акцентом на пучкову зону кори наднирників. Морфологічними критеріями функціональної активності кори наднирників стали ширина кори та її зон.

Піддослідні тварини були розбиті на групи, які склали такі експериментальні серії:

1-а серія інтактні тварини;

2-а серія – тварини з ізольованим переломом стегнової кістки;

3-а – тварини з моделями множинних переломів, а саме переломами обох стегнових кісток та дірчастим дефектом однієї великогомілкової кістки;

4-а – тварини з переломом стегнової кістки та моделлю абдомінального пошкодження.

При оцінці кісткових регенератів тварини першої серії були взяті в якості контролю до трьох послідуючих. При вивченні морфофункціонального стану нейроендокринної системи контролем по відношенню до всіх тварин послужили інтактні тварини.

Математико-статистичні методи застосувались для виявлення чинників уповільненого перебігу репаративної регенерації кісткової тканини при множинних та поєднаних переломах, для розроблення прогностичної системи оцінки тяжкості поєднаних пошкоджень, для аналізу клінічних і експериментальних результатів дослідження. Розрахунки кореляційних залежностей проводили по методу найменших квадратів з аналізом парних та множинних зв'язків. Для неперервних і дискретних факторів статистичні залежності визначались методом групування з відповідно розробленою комп'ютерною програмою. Застосовувався і метод уточнення статистичних гіпотез на основі теореми про умовні вірогідності (теорема Байєса), так званий експертний метод. Для кожного варіаційного ряду обчислювали середнє арифметичне, середнє квадратичне відхилення, похибку середнього арифметичного, перевірка статистичної гіпотези про рівність середніх за критерієм Стюдента.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Проведений аналіз причин уповільненого та ускладненого перебігу репаративної регенерації при переломах кісток кінцівок у пацієнтів, що мали в анамнезі множинні переломи. Постраждалі з переломами кісток, що поєднані з пошкодженнями органів живота та грудної клітини склали клінічний матеріал для аналізу строків консолідації переломів, її характеру, дослідження травматичних факторів впливу на перебіг процесів остеорепарації. На характер консолідації множинних переломів, впливає ступінь пошкодження м'яких тканин, приєднання екзогенної інфекції, ступінь зміщення кісткових відламків їх стабільність, кількість уламків (тип перелому), стабільність фіксації кісткових відламків в процесі лікування. Всі ці чинники є основними при порушеному перебігу репаративної регенерації після множинних переломів, є безперечно актуальними і для постраждалих з поєднаними пошкодженнями.

Підсумовуючи аналіз впливу травматичних факторів на перебіг процесів репаративної регенерації кісткової тканини після переломів, поєднаних з пошкодженнями органів живота та грудної клітини, проведений на основі математичного моделювання за методами групування, кореляційного аналізу найменших квадратів парних і множинних зв'язків, уточненням статистичних гіпотез на основі теореми про умовні вірогідності, можна відмітити, що не всі фактори є суттєвими.

Отримані кореляційні залежності, дозволяють з достатнім ступенем точності прогнозувати тривалість консолідації.

На хід репаративної регенерації кісткової тканини на фоні поєднаних пошкоджень найбільш впливовими, виявились пошкодження порожнинних органів, паренхіматозних органів черевної порожнини, всі види внутрішньої кровотечі, а також гематоми всіх локалізацій, в тому числі і позачеревної, пошкодження нирок, пошкодження грудних органів, що супроводжується дихальною недостатністю, гемотораксом, пневмотораксом всіх видів. На тривалість періоду консолідації переломів у постраждалих з поєднаними пошкодженнями суттєве значення має розвиток травматичної хвороби з періоду травматичного шоку. Розвиток пневмонії в перебігу травматичної хвороби саме на ранніх етапах репаративної регенерації також може спонукати збільшення терміну консолідації при поєднаних переломах.

Проведені експериментальні дослідження, дозволили отримати дані про закономірності та особливості перебігу репаративної регенерації кісткової тканини при множинних та поєднаних переломах, а також якісні та кількісні дані про функціональні зміни в центральних та периферійних ланках нейроендокринної системи.

При ізольованому переломі стегнової кістки проліферативні процеси в тканинних компонентах, що формуються, активні на 3-ю добу досліду. В цей час, відмічається підвищення функціональної активності ланцюгів нейроендокринної системи, що були досліджені. На 7-у добу формуються всі тканинні компоненти репаративного гістогенезу, відмічається висока проліферативна активність. Поява хрящової тканини та її заміна оссеомукоїдом цілком залежить від місцевих біомеханічних умов. Продовжується гіперфункція центральних та периферійних ланок нейроендокринної системи. На 14-у добу в регенераті на перший план виходять процеси диференціювання та відмічається зниження процесів проліферації. Саме в цей час, функціональна активність супраоптичного ядра та пучкової зони кори наднирників ще знаходяться на високому рівні, а функція паравентрикулярного ядра та щитовидної залози нормалізується. Це дає змогу зробити досить обгрунтоване припущення, що тироїдні гормони більше впливають на процеси проліферації при остеорепарації, а глюкокортикостероїдні гормони на процеси диференціювання. На 21-у добу після перелому проліферативна активність тканинних компонентів різко знижується, в регенераті переважають процеси перебудови остеогенного компоненту. На цьому етапі регенерації відмічається тенденція до нормалізації функціональної активності супраоптичного ядра гіпоталамусу та пучкової зони кори наднирників, а функція паравентрикулярного ядра та тироїдна функція щитовидної залози повністю нормалізуються.

Репаративний гістогенез кісткової тканини при множинних переломах не відрізняється від такого при ізольованих. Поява та розвиток тканинних компонентів регенерату згідно зонально стадійного контексту проходять в ті ж самі строки, що й при ізольованих пошкодженнях. Так, на 3-ю добу дослідження проліферативні процеси в тканинних компонентах регенерату знаходяться на високому рівні. В цей час, відмічається активне функціонування центральних та периферійних ланок нейроендокринної системи. На 7-у добу продовжується активна проліферація мало диференційованих тканинних елементів, поява хондрогенного компоненту пов’язана з наявністю невеликої мікрорухомості кісткових фрагментів, відставанням в розвитку судинної сітки, проте хондрогенна тканина не несе великого функціонального навантаження, оскільки металоостеосинтез виконано досить стабільно, то в області перелому швидко формується судинне русло і цей компонент не переходить в стадію самопідтримки і швидко заміщається остеогенною тканиною. На цьому етапі регенерації, так само, як і в дослідах попередньої експериментальної серії продовжується активне функціонування центральних і периферійних ланок нейроендокринної системи, що достовірно підтверджено даними морфометрії (табл.2 та 3).

При дослідженні репаративних процесів в кістковій тканині на моделі поєднаних пошкоджень, слід відмітити, затримку відновлення органотипового регенерату. Сповільнення процесів проліферації відбувається саме на ранніх етапах формування регенерату, коли дефект повинен активно заповнюватись полібластоподібними клітинними елементами.

Таблиця 2

Динаміка морфометричних показників центральних ланок нейроендокринної системи

Доба і серія експерименту | Площа нейроцитів СОЯ мк2 | Об'єм клітинних ядер СОЯ мк3 | Площа нейроцитів ПВЯ мк2 | Об'єм клітинних ядер ПВЯ мк3

інтактні тварини | 272,9-,8 | 339,9--,2 | 229,6-,9 | 338,9-,1

ізольований перелом

3 | 302,5-,4 | 399,73,1 | 278,22,5 | 394,13,5

7 | 324,95,1 | 433,24,9 | 307,33,0 | 423,55,5

14 | 328,35,6 | 436,04,9 | 234,13,5 | 337,54,3

21 | 299,35,0 | 377,99,5 | 231,24,2 | 337,44,2

множинні переломи

3 | 325,65,0 | 432,55,4 | 310,13,1 | 426,84,8

7 | 331,45,5 | 433,35,8 | 311,83,0 | 422,75,3

14 | 333,74,0 | 438,75,1 | 316,72,4 | 427,74,4

21 | 292,43,6 | 364,89,3 | 229,12,3 | 338,23,1

перелом з абдомінальним пошкодженням

3 | 302,43,0 | 398,13,1 | 163,52,1 | 260,94,1

7 | 304,22,8 | 400,83,5 | 177,33,2 | 276,93,2

14 | 310,32,1 | 412,12,4 | 199,24,7 | 300,44,9

21 | 295,54,8 | 372,68,2 | 216,91,7 | 324,71,9

Саме в цей час, як в центральних, так і в периферійних ланках нейроендокринної системи відбуваються різноспрямовані процеси. Зміни морфометричних показників нейроендокринної системи представлені в таблицях 2 та 3.

В передньому гіпоталамусі за весь час дослідження супраоптичне ядро знаходиться на підвищеному рівні функціонування, а паравентрикулярне зберігає гіпофункціональний стан і лише на 21-у добу відмічається тенденція до нормалізації. В периферійних відділах глюкокортікоїдна функція наднирників підвищена на всіх етапах остеогенезу проте, тироїдна функція щитовидної залози навпаки, знижена.

Характерним для остеорепарації в таких умовах є проліферація більш диференційованих клітинних елементів, рівень редукції яких значно нижчий, а тому сам процес консолідації перелому затримується.

Таблиця 3

Динаміка морфометричних показників периферійних ланок нейроендокринної системи

Доба і серія експерименту | Висота тироцитів мк | Діаметр фолікулів мк | Ширина пучкової зони наднирників %

Інтактні тварини | 7,240,27 | 48,41,84 | 69,21,5

ізольований перелом

3 | 17,50,6 | 26,850,93 | 77,212,0

7 | 22,06063 | 22,54091 | 80,760,99

14 | 7,570,35 | 49,82,46 | 81,681,31

21 | 7,310,27 | 48,162,57 | 76,620,82

множинні переломи

3 | 20,990,76 | 22,911,01 | 80,820,83

7 | 22,690,57 | 21,50,57 | 81,941,28

14 | 21,240,69 | 23,521,26 | 79,58065

21 | 7,430,21 | 46,691,81 | 75,141,02

перелом з абдомінальним пошкодженням

3 | 4,980,2 | 55,580,94 | 80,050,93

7 | 5,260,16 | 55,130,83 | 80,64+0,96

14 | 5,92+0,22 | 52,370,86 | 76,481,0

21 | 6,270,17 | 50,720,62 | 72,620,71

Підсумовуючи аналіз проведених експериментальних досліджень необхідно зробити висновок проте, що потенційні репаративні можливості кісткової тканини та механізми їх регуляції при множинних переломах зберігаються в повній мірі, а процеси остеорепарації, що перебігають на фоні пошкоджень внутрішніх органів сповільнені.

Беручи до уваги результати експериментального дослідження, про збереження потенційних репаративних можливостей кісткової тканини в умовах поліфрактур, лікувальна тактика пацієнтів з множинними переломами грунтувалась на принципі анатомічної репозиції та стабілізації всіх кісткових відламків в якомога коротший термін, оскільки мали на меті створення передумов для одночасної консолідації кісткових відламків.

В основу даного дослідження закладені результати лікування 81-го пацієнта з множинними переломами кісток кінцівок, які в залежності від методів лікування та терміну виконання остеосинтезу склали три клінічні групи. Лікувальна тактика постраждалих з множинними переломами, загалом, регламентується специфічністю зон пошкодження, характером, типом переломів, ступенем пошкодження м'яких тканин і суттєво не відрізняється від загальноприйнятих, традиційних методів лікування. За доцільне вважали активну хірургічну стабілізацію кісткових відламків.

В залежності від строків виконання остеосинтезу та показань до нього виділяли: первинний ранній остеосинтез – оперативне втручання протягом першої доби, що виконано по первинним показанням, тобто з приводу переломів без будь-яких ускладнень; первинний пізній остеосинтез – оперативне втручання протягом від 11 по 21-у добу, здійснене за первинними показаннями; вторинний остеосинтез – оперативне втручання незалежно від терміну виконання за вторинними показаннями з приводу ускладненого перебігу консолідації переломів. Первинний відстрочений остеосинтез протягом від 21-ї доби вважаємо непридатним у постраждалих з множинними переломами, оскільки потенційні репаративні можливості кісткової тканини в таких умовах нічим не відрізняються від аналогічних при ізольованих переломах.

Пріоритетним вважали оперативні втручання протягом першої доби, оскільки, в цей час не так виражені метаболічні зміни в оточуючих тканинах, їх набряк.

Оперативне лікування здійснено 64,6% всіх переломів, причому 52,2% переломів стабілізовано в регламенті первинного раннього остеосинтезу, які становили першу клінічну групу. Принцип одноетапного остеосинтезу двох та більше сегментів дає змогу перш за все, створити найкращі умови для синхронної репаративної регенерації всіх переломів і тим самим скоротити загальний час лікування хворих. Сучасні засоби знеболювання з одночасною корекцією змін гомеостазу дозволяють створити умови для виконання оперативних втручань декількома хірургічними бригадами при однократній анестезії. Остання суттєво не пригнічує функцію життєво важливих органів і задовільно впливає на загальний стан хворих. Більшості пацієнтам (49 осіб–59,8%) виконували остеосинтез протягом першої доби від моменту травми. При чому 29 постраждалим здійснили симультанні оперативні втручання. У 20 хворих оперативний остеосинтез одного з сегментів був поєднаний з консервативними методами лікування інших.

Протягом 11–21-ї доби остеосинтез здійснено в 14 (17,1%) хворих, що склали другу клінічну групу.

Способи остеосинтезу в залежності від характеру переломів розподілялися таким чином, що позаосередковий остеосинтез апаратами на шпицевій та стержневій основі здійснено у 44,9% хворих, внутрішній остеосинтез у 55,1% пацієнтів, серед якого накістковий, пластинами типу АО становив 29,9%, внутрішньокісткомозковий – 22,4%, а репозиційний синтез гвинтами – 2,8%. Методом вибору при діафізарних переломах верхньої кінцівки, а саме плечової кістки, був накістковий та черезкістковий остеосинтез, при переломах кісток передпліччя черезкістковий та накістковий, лише при закритих переломах вважали за доцільне й інтрамедулярний синтез кісток передпліччя. Синтез кісткових відламків стегна переважно був внутрішнім, як інтрамедулярним, так і накістковим способом. При переломах гомілкових кісток методом вибору в більшості пацієнтів, вважали позаосередковий остеосинтез апаратами зовнішньої конструкції, накістковий остеосинтез здійснювали переважно при закритих переломах і зовсім рідко репозиційний остеосинтез гвинтами, так, як останній не є стабільним та потребує накладання гіпсової пов’язки. Отже, при виборі способу остеосинтезу так само, як і при ізольованих переломах, керувались перш за все, типом, характером перелому, місцевими біомеханічними умовами та враховували недоліки і переваги кожного виду остеосинтезу, маючи на увазі відсутність універсальності будь якого із них. Саме правильний вибір способу остеосинтезу в залежності від характеру і локалізації пошкодження дозволяє нівелювати недоліки метода та використати його переваги. Проте поєднання різних способів стабільного функціонального остеосинтезу одного й того ж перелому не було ні в одному клінічному спостереженні, оскільки лише один спосіб остеосинтезу, без додаткової травматизації тканин, має забезпечити задовільні анатомічні та функціональні результати.

Консервативні методи лікування переломів, як основні та остаточні використані в 19 (23,1%) постраждалих третьої клінічної групи.

На основі розробленої робочої системи оцінки результатів лікування за анатомо–функціональними ознаками, проведений аналіз результатів лікування пацієнтів з множинними переломами.

Позитивними вважали результати коли настала повна консолідація переломів, відсутнє обмеження рухів в суміжних суглобах, укорочення кінцівки, відсутня деформація, повністю відновлена опороздатність кінцівки, відсутній нейродистрофічний синдром.

Задовільними вважали результати при яких наступило зрощення перелому, проте можлива наявність контрактур в суглобах, що потребує подальшої реабілітації, серед нейродистрофічних проявів можливі гіпостатичні набряки, атрофія м’язів до 2 сантиметрів.

Незадовільними рахували результати при яких були хибні суглоби, незрощення перелому, дефект кістки, наявність гнійно-інфекційих ускладнень, стійкі контрактури в суглобах, що потребують оперативного лікування (артроліз, міоліз, теноліз та ін.), нейродистрофічний синдром, проявом якого є парези та параліч м’язів.

Маючи на увазі відсутність єдиної об’єктивної системи оцінки наслідків лікування переломів, за основу була взята методика оцінки анатомо-функціональних результатів лікування переломів довгих кісток запропонована С.Д. Тумяном (1983) в нашому спрощеному варіанті. Було враховано шість ознак (критеріїв), кожна з яких оцінюються числовим виразом 2, 1, або 0 балів. При чому 2 бали – анатомічні та функціональні критерії, що розцініються як цілком позитивні. 1 бал відповідає значенням, які є задовільними при оцінці лише найближчих результатів, це непостійні величини і при відповідних подальших лікувально-реабілітаційних заходах можуть змінюватись на позитивні, або при неадекватності останніх трансформуватися в повністю незадовільний результат. 0 балів – значення анатомо-функціональних критеріїв, що оцініються незадовільно.

В даній системі враховані такі критерії, як обсяг рухів в суглобах, укорочення, деформація, рентгенологічні дані, нейтрофічні порушення, гнійно-інфекційні ускладнення. Відновлення амплітуди рухів в суглобах є одним із найбільш значущих показників якості реабілітації. Для оцінки обсягів рухів в суглобах використано об’єктивні числові дані в градусах. Укорочення сегменту визначається в сантиметрах. Деформація в градусах для кожного сегменту.

Рентгенологічні ознаки консолідації переломів оцінюються як повне зрощення, уповільнена консолідація, або неконсолідований перелом, хибний суглоб, дефект кістки. Відсутність чи наявність нейро-трофічного симптомокомплексу, парез або параліч м’язів. Відсутність гнійно-інфекційних процесів, м'якотканинні ускладнення, остеомієліт.

Косметичний дефект кінцівки, функцію ураженої кінцівки, біль, зморювання в якості самостійних критеріїв не розглядались, оскільки останні суб’єктивні, а фактори, що до них призводять враховані в інших ознаках. Слід зазначити, що дана система оцінки результатів лікування переломів не є досконалою для характеристики наслідків внутрішньосуглобових переломів, також система непередбачена для оцінки наслідків лікування хворих з ампутаціями.

Для отримання показника оцінки результатів лікування необхідно сумарно обчислити всі цифрові вирази по кожному критерію, і значення, що знаходиться в межах 11–12 балів відносяться до позитивного результату, задовільним є результат значення якого знаходяться в межах 8–11 балів, незадовільними є результати з показниками менш ніж 7 балів. Оцінка результатів лікування проводиться окремо по кожній локалізації.

В групі хворих, де був застосований ранній остеосинтез, цілком позитивні результати відмічені у 19 (38,8%) пацієнтів, задовільні у 28 (57,1%) хворих, що потребувало подальшої реабілітації. В 2 (4,1%) пацієнтів результати лікування незадовільні, в одного хворого утворився несправжній суглоб, ще в одного розвинувся остеомієліт на фоні порушеної консолідації.

В групі постраждалих де виконано пізній остеосинтез незадовільний результат лише в одного пацієнта, гнійно-інфекційне ускладнення розвинулось в ранньому післяопераційному періоді, що потребувало видалення металоконструкції, яка не забезпечувала стабільність кісткових уламків.

В групі пацієнтів, що лікувалися за допомогою консервативних методів, гнійно-інфекційних ускладнень не було. В одного хворого відмічено контрактуру в ліктьовому суглобі, після застосування фіксаційного методу, що й потребувало подальшої реабілітації.

Серед всіх обстежених хворих незадовільні результати відмічені в 4,9%.

Середні строки консолідації безперечно неоднакові при різних методах лікування, проте вони мають велике значення, як для характеристики кожного методу лікування, так і для уніфікованої оцінки результатів лікування, системного, аналітичного підходу при виборі способу остеосинтезу поліфрактур кінцівок.

В цілому строки консолідації переломів при умові їх множинності є цінними інформаційним критерієм, оскільки відображають оптимальність, як обраного методу, так і загалом лікувальної тактики.

При односторонніх суміжних переломах стегна та гомілкових кісток, консолідація таких переломів настала в звичайний термін. Зрощення переломів стегнової кістки та великогомілкової кістки було майже синхронним. В наших спостереженнях не було відмічено порушення остеорепарації на дистальному фрагменті. Середні строки консолідації стегнової кістки становили 4,60,4 місяців, а великогомілкової близько 3,80,4 місяців.

Строки консолідації симетричних переломів кісток нижніх кінцівок суттєво не відрізняються від строків односторонніх суміжних переломів. Час консолідації симетричних переломів великогомілкових кісток становив 3,60,6 місяців, слід зазначити неможливість дослідження синхронності при репаративній регенерації обох великогомілкових кісток так, як часто відсутня сама ,,подібність” переломів за характером, типом, кількістю відламків, їх стабільністю, рівнем локалізації, площиною злому. В окремих випадках консолідація діафізарного перелому з однієї сторони наступала набагато раніше, навіть в порівнянні з ізольованими переломами. При локалізації зони пошкодження в метаепіфізарній зоні строки загоєння переломів були майже в два рази коротші, або не відрізнялись від таких при ізольованих аналогічних переломах.

Симетричні переломи стегнових кісток були діафізарними, при їх консолідації відмічена синхронність, в усіх клінічних випадках відсутнє сповільнення утворення кісткового мозолю. Консолідація таких переломів наступала вчасно, а середні строки остеорепарації становили 4,90,4 місяців. Необхідно відмітити доцільність обраного внутрішнього способу остеосинтезу, як в регламенті первинного раннього, так і пізнього остеосинтезу.

Отже, напрямки лікувальної тактики множинних переломів, що спрямовані на створення передумов для вчасної консолідації є оптимальними.

Враховуючи дані експериментального дослідження та дослідження найбільш впливових факторів (причин) на перебіг репаративної регенерації кісткової тканини, були визначені особливості лікувальної тактики переломів кісток кінцівок, поєднаних з абдомінальними та торакальними пошкодженнями, розроблена система оцінки тяжкості пошкодження, що має прогностичну остеорепаративну спрямованість. Визначені роль та значення консервативних методів лікування, найбільш оптимальних строків виконання остеосинтезу, його обсягу в залежності від тяжкості пошкодження.

Взявши за основу принцип