ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ ТА НЕФРОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ

Мірошников Ярослав Олегович

УДК 616.69-008.1-07-08

ОСОБЛИВОСТІ РОЗЛАДІВ ЕРЕКЦІЇ СУДИННОГО ГЕНЕЗУ: МЕТОДИ ЇХ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

14.01.06 - урологія

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті урології та нефрології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Горпинченко Ігор Іванович,

Інститут урології та нефрології АМН України,

завідувач відділу сексопатології та андрології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Лісовий Володимир Миколайович,

Харківський державний медичний університет

завідувач кафедри урології та андрології

доктор медичних наук, професор

Костєв Федор Іванович,

Одеський державний медичний університет

завідувач кафедри урології та нефрології

Провідна установа:

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького,

кафедра урології,

МОЗ України, м. Донецьк.

Захист відбудеться 19.12.2000 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології та нефрології АМН України за адресою: 04053, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9А.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології та нефрології АМН України.

Автореферат розісланий 17.11.2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук М.І.Бойко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сексуальне здоров'я людини – це не тільки відсутність будь-яких хворобливих змін в організмі, які можуть призвести до зниження статевої функції, це комплекс фізіологічних, психологічних, соціальних, сексуально-поведінкових аспектів в статевих взаємовідносинах людини, які дають можливість оптимальної сексуальної адаптації до протилежної статі та призводять до сексуальної гармонії у відповідності з нормами соціальної та особистої моралі (Г.С. Васильченко, 1990).

Надання лікарської допомоги при статевих розладах набуває в останні роки все більшої актуальності в зв'язку з ростом статевої патології серед населення. Це обумовлено систематичними психоемоційними перевантаженнями, погіршенням екологічних умов, шкідливими факторами виробництва, безконтрольним використанням медичних препаратів. Особливо гострою стала ця проблема після масового ураження населення України наслідками аварії на Чорнобильській атомній електростанції.

Розробка та впровадження ефективних методів лікування та профілактики сексуальних розладів у чоловіків та жінок, вирішення медичних проблем родини – один з приоритетних напрямів сучасної сексопатології (О.Ф. Возіанов, І.І.Горпинченко, 1994).

Із основних феноменів чоловічого копулятивного циклу найважливішим є феномен ерекції. Ерекція має багатогранне значення для чоловіків: порушення ерекції робить неможливим повноцінний статевий акт, наявність повноцінної ерекції відіграє важливу психологічну роль для чоловіків. У більшості стародавніх культур ерегований фалос являв собою символ чоловічої гідності та дієздатності не тільки в сексуальній , але і в соціальній сфері. Отже, не важко уявити трагедію особистості, позбавленої цього символу. Актуальність роботи визначається також тим, що ерекція – найбільш вразливий компонент чоловічого копулятивного циклу, а статеві розлади є частою причиною дестабілізації сім'ї (І.І. Горпинченко, 1994).

Бурхливий розвиток сексопатології протягом останніх десятиріч, поява нових діагностичних методів в арсеналі лікаря дозволили урізноманітнити уявлення про механізми розладів ерекційної функції, що, в свою чергу, призвело до появи високоефективних специфічних засобів для стимулювання процесу ерекції. Вивчення доступної нам літератури показало, що більшість таких засобів носять разовий, симптоматичний характер, і потребують постійного вживання перед кожним статевим актом. Недостатня розробка патогенетично орієнтованого лікування, яке б дозволяло поновити власні ерекції, визначило мету і завдання проведеного нами дослідження.

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування чоловіків зі статевою дисфункцією судинного генезу шляхом комплексного використання різних методів патогенетичної терапії.

Завдання дослідження:

1. Визначити основні патогенетичні фактори розвитку ерекційних розладів та їх питому вагу.

2. Визначити клінічні особливості статевих розладів судинного (зокрема, венозного) генезу у чоловіків.

3. Розробити методи патогенетичного лікування ерекційних розладів, які б дозволили поновити власні ерекції у чоловіків.

4. Зробити порівняльну характеристику ефективності методів лікування ерекційних розладів.

5. Встановити диференційовані показання для використання різних методів лікування при різних типах ерекційних розладів у чоловіків.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. Вперше на основі комплексного дослідження з використанням нових методик сформульовані нові уявлення про місце корпоральної веноокклюзивної дисфункції в розвитку ерекційних розладів та її системне походження.

2. Розроблені методики комплексної діагностики ерекційних розладів у чоловіків з використанням як клінічних, так і інструментальних методів обўєктивної оцінки кавернозного кровообігу.

3. Розроблені методики патогенетичного лікування ерекційних розладів судинного генезу у чоловіків, що підвищує ефективність лікування на 15-20% .

4. Визначені показання для використання різних методів лікування ерекційних розладів у чоловіків в залежності від стану кавернозної гемодинаміки.

5. Розроблена робоча класифікація КВОД.

Теоретична цінність роботи.

В дисертації сформульовано нові погляди на походження та патогенез корпоральної веноокклюзивної дисфункції як окремого прояву системного захворювання вен організму. Сформульовано визначення терміну "корпоральна веноокклюзивна дисфункція". Описано новий клінічний синдром - синдром венозної дефіцитарності.

В роботі сформульовано новий підхід до лікування ерекційних розладів шляхом інтегративної корекції на органному та організменному рівнях: оптимізація метаболізму кавернозної тканини та основних медіаторів ерекції.

Практична цінність роботи.

Практична цінність роботи полягає в розробці методів діагностики та лікування ерекційних розладів у чоловіків, які дозволяють поновити власні ерекції. Розроблені показання для використання різних методів лікування ерекційних розладів у чоловіків. Розроблена суміш (патент України, дві заявки на винахід) для ситуаційного застосування при ерекційних розладах. Розроблений підхід підвищує ефективність лікування на 15-20%.

Основні положення, які виносяться до захисту:

1. Корпоральна веноокклюзивна дисфункція (КВОД) зустрічається у 56% пацієнтів з еректильною дисфункцією судинного генезу та є провідним механізмом розладів ерекції.

2. КВОД є проявом системного захворювання вен – синдрому венозної дефіцитарності, який також проявляється варикозом нижніх кінцівок, гемороєм, варикоцеле.

3. Одним з можливих патогенетичних факторів розвитку корпоральної веноокклюзивної дисфункції є симпатикотонія, яка виявляється при застосуванні клінічних тестів та методики РІОДОРАКУ у 75% пацієнтів з КВОД.

4. Можливі системні патогенетичні фактори розвитку корпоральної веноокклюзивної дисфункції - гіперпролактинемія та гіперпрогестеронемія, які виявляються радіоімунним методом, відповідно, у 50% та 30% пацієнтів з КВОД.

5. Вибір лікування пацієнтів з КВОД повинен грунтуватися на обўєктивних показниках порушень гемодинаміки статевої системи, з обовўязковим урахуванням системних патогенетичних факторів.

6. Запропоновані нові методи патогенетичної терапії в лікуванні ерекційних розладів судинного генезу дають ефект у 70-80% пацієнтів.

7. Дана порівняльна характеристика різних методів лікування ерекційних розладів у чоловіків.

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати дослідження використовуються в практичній роботі клініки сексопатології Інституту урології та нефрології АМН України, сексологічних кабінетів м. Києва. Розроблені "Засіб для лікування ерекційних розладів "Еректоген" та "Спосіб лікування ерекційних розладів" широко використовуються в практичній роботі лікарів відділення сексопатології Інституту урології та нефрології АМН України, та обласних сексологічних кабінетах.

Особистий внесок здобувача. Особисто здобувачем сформульовані мета і задачі дослідження, розроблена програма дослідження, відібрані методи дослідження, які удосконалювались в процесі роботи, проводилось обстеження, лікування і динамічне спостереження за хворими. Самостійно проведений аналіз всього отриманого матеріалу, висунуто гіпотезу про наявність синдрому венозної дефіцитарності (СВД), визначено основні патогенетичні моменти розвитку СВД, сформульовано визначення терміну "корпоральна веноокклюзивна дисфункція" (КВОД), розроблено робочу класифікацію КВОД. "Засіб для лікування ерекційних розладів" створено сумісно з науковим керівником (д.м.н., проф. І.І.Горпинченко), "Спосіб лікування ерекційних розладів" створено сумісно з науковим керівником д.м.н., проф. І.І.Горпинченко та д.м.н., проф. М.П.Дмитренко.

Апробація роботи.

Основні положення роботи доповідалися та обговорювалися на:

1. Наукових конференціях Інституту урології та нефрології АМН України (1997-2000р.).

2. Науково-практичній конференції сексопатологів України "Андрологічні аспекти неплідного шлюбу" – Луцьк, 1998р.

3. Науково-практичній конференції сексопатологів України "Актуальні питання сексопатології та андрології" - 7-8 вересня 2000р., Одеса.

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 8 статтях у наукових фахових журналах, 2 збірниках наукових праць, 1 авторському свідоцтві та 2 заявках на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Робота складається із вступу, аналітичного огляду літератури по темі, результатів особистих досліджень (2 розділи), обговорення результатів досліджень, висновків, списку використаної літератури та додатку. Дисертацію викладено на 131 сторінці машинописного тексту, ілюстровано 32 таблицями, 1 схемою, 2 діаграмами та 10 фотокартками.

Бібліографія містить 37 вітчизняних та 133 іноземних джерела, займає 17 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

Під нашим спостереженням на протязі 4 років (з 1996 по 2000 р.р.) знаходились 445 амбулаторних пацієнта у віці від 17 до 68 років з провідним розладом еректильної функції різного ступеню вираженості. Для виявлення специфічних етиопатогенетичних та клінічних аспектів, притаманних еректильній дисфункції (ЕД) при різних типах розладів кавернозної гемодинаміки всі пацієнти були розподілені на 2 клінічні групи. До 1 (180 чоловік) увійшли пацієнти з артеріогенною ЕД без венозного компоненту, до 2 (265 чоловік) увійшли хворі з розладами венозної гемодинаміки у вигляді КВОД. КВОД ми визначаємо як клінічний синдром, обумовлений патологічним шунтуванням крові через проксимальні вени, дренуючі статевий член (зокрема, ектопічні мискові вени), порушенням інтракавернозного блоку, розладами активного обмеження дренажу через дистальні огинаючі вени, чи поєднанням цих механізмів, що призводить до дисбалансу між артеріальним притоком та венозним відтоком та робить неможливим виникнення та підтримання повноцінної ерекції.

У якості контролю було обстежено 18 волонтерів відповідного віку з нормальною статевою функцією.

Більшість пацієнтів 1 групи (140, чи 77,8%) були у віці після 40 років, а хворі 2 групи - значно молодше: 160 (60,4%) до 40 років. Тривалість розладів у хворих з артеріогенною ЕД складала найчастіше від 1 до 10 років (91 пацієнт, 50,6%); хворих з КВОД - від кількох місяців до 10 років (170 хворих, 64,2%).

Отримані дані свідчать, що питома вага артеріальних розладів зростає пропорційно віку та досягає максимуму у віці 51 - 60 років, що ми пояснюємо наростанням з віком захворювань, що уражають артерії (атеросклероз, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія), а також кумулятивною дією факторів, що вражають судини (паління, стреси та ін.). Венозні розлади, навпаки, є домінуючими в молодшому віці (до 40 років), потім їх питома вага дещо знижується, але залишається на досить високому рівні.

У відповідності до системного підходу до досліджуваної патології було проведено комплексне обстеження пацієнтів. Клінічне обстеження містило в собі збір скарг та анамнезу (зокрема, вивчався родинний анамнез на предмет виявлення маркерів варикозного симптомокомплексу у прямих родичів) при огляді приділялася увага наявності варикозних маркерів у пацієнта (варикоцеле, геморой, варикоз нижніх кінцівок), вивчався урологічний та неврологічний статус (останній - за допомогою клінічного анкетування та методики РІОДОРАКУ). Крім того, в комплекс обстеження входили інструментальні та біохімічні дослідження.

Для прояснення можливого впливу статевої конституції на тип розладів кавернозної гемодинаміки вивчався тип статевої конституції роздільно по групах за методом Г.С.Васильченко (1990).

Для вивчення стану кавернозної гемодинаміки використовували реофалографію (РФГ) в стані спокою та фармакологічної ерекції, ультразвукове дослідження (УЗД) кавернозних судин з допплерівським ефектом та кавернозографію. Провідним методом дослідження була РФГ, яка виконувалася на реографі РПГ-2-02 за допомогою електродів оригінальної конструкції. РФГ була проведена всім 445 пацієнтам. Фармакологічна ерекція моделювалася за допомогою інтракавернозної інўєкції 10 мкг PgE1 (препарат "ЕДЕКС"). При аналізі отримана крива оцінювалася кількісно - за показниками, що характеризували артеріальний приток (реографічний індекс РІ, питомий кровотік DV та хвилинний кровотік Qхв) та якісно - за наявністю деформації, притаманної КВОД.

В сумнівних випадках для встановлення валідності РФГ як скриннінг - методу діагностики ЕД, проводилося УЗД на апараті АІ-5 Harmonic ESAOTE з використанням лінійного датчику 7,5-10 МГц у стані фармакологічної ерекції (індукованої PgE1) та кавернозографія.

З метою дослідження гормонального забезпечення сексуальної функції пацієнтів визначали вміст в плазмі крові фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеінізуючого (ЛГ) гормонів, тестостерону (Т), естрадіолу (Е), прогестерону (П) і пролактину (Прл). Дослідження проводили радіоімунним методом, використовували стандартні набори фірми "Immunotech". Отримані результати аналізувалися окремо по клінічних групах.

З метою вивчення метаболізму ключового медіатора ерекції монооксиду азоту (NO) досліджували характеристики його основних метаболітів в еритроцитах та плазмі крові методом електронного парамагнітного резонансу (ЕПР) на радіоспектрометрі Varian E-109 за методом Я.І.Ажипа. В динаміці лікування визначали рівень нітрозильних комплексів гемоглобіну (Hb-NO), трансферіну (трансFe), церулоплазміну, метгемоглобіну (мет Hb), вільних радикалів (ВР), нітратів (NO3) та нітритів (NO2) крові та добової сечі.

Для постановки діагнозу "КВОД" нами розроблено діагностичний алгоритм. При обстеженні пацієнтів згідно з алгоритмом виявлено, що найрозповсюдженішою скаргою пацієнтів з КВОД є переривчатість адекватних ерекцій (67,5% пацієнтів), при чому у 42,3% пацієнтів повністю збережені спонтанні ерекції. Це, на наш погляд, свідчить про неможливість постановки діагнозу "психогенна копулятивна дисфункція" за ознакою збереженості спонтанних ерекцій без проведення обўєктивних методів дослідження кавернозної гемодинаміки.

Діагностично-лікувальний алгоритм пошуку КВОД

ОСНОВНІ МЕТОДИ:

1.Збір скарг:

переривчатість адекватних ерекцій при збереженості спонтанних ерекцій.

2. Збір родинного анамнезу:

наявність маркерів варикозного симптомокомплексу у прямих родичів.

3.Огляд:

пошук маркерів варикозного симптомокомплексу (варикоцеле, варикоз нижніх кінцівок, геморой).

4. Реофалографія:

· в стані ерекції - виявило КВОД у 56% обстежених пацієнтів.

5. Визначення рівню гормонів в плазмі крові:

· пролактин;

· прогестерон.

6. Визначення стану ВНС клінічними методами та методом РІОДОРАКУ.

--------------------------------------------------------------------

ДОПОМІЖНІ МЕТОДИ:

1. Ультразвукове дослідження кавернозних судин (EDV > 5 cm/c).

2. Динамічна кавернозографія.

Аналізуючи власний досвід обстеження пацієнтів з розладами ерекції, ми пропонуємо діагностичні критерії корпоральної веноокклюзивної дисфункції, які умовно можна розподілити на "великі" та "малі". Доказову вагу критеріїв ми пропонуємо визначати в балах. До "великих" критеріїв ми відносимо:

1. Рентгенологічні ознаки КВОД, задокументовані за допомогою кавернозографії (на наш погляд, це вирішальний та найважливіший критерій) - 5 балів.

2. Характерна деформація реофалографічної кривої, незалежно від з'явлення деформації в стані спокою чи фармакологічної ерекції - 4 бали.

3. Наявність маркерів варикозного симптомокомплексу у пацієнта чи його прямих родичів - 3 бали.

До "малих" критеріїв ми пропонуємо відносити:

1. Характерну переривчатість адекватних ерекцій (ми не відносимо цю ознаку до "великих" критеріїв, бо нестійкість ерекції притаманна також психогенній еректильній дисфункції) - 2 бали.

2. EDV більше 0,05 м/с при УЗД кавернозних судин - 2 бали.

3. Дебют розладів в молодому віці, на початку статевого життя - 1 бал.

При верифікації діагнозу "корпоральна веноокклюзивна дисфункція" ми пропонуємо дотримуватись наступних умов:

1. 8 та більше балів - діагноз "КВОД" достовірний.

2. 5 - 7 балів - діагноз "КВОД" вірогідний.

3. Менше 5 балів - діагноз "КВОД" сумнівний.

Слід зазначити, що необхідною умовою обгрунтування діагнозу "КВОД" є наявність 1-го чи 2-го "великих" критеріїв.

Особисті спостереження за пацієнтами з КВОД, у яких часто відмічалися маркери варикозного симптомокомплексу, а також дані світової літератури щодо невтішного катамнезу хірургічних втручань при КВОД спонукали нас висунути гіпотезу про системне походження КВОД у більшості випадків, згідно з якою КВОД – не локальний прояв захворювання вен статевого члену, а окремий прояв системного захворювання вен організму. Для перевірки нашої гіпотези було проведено порівняльний аналіз питомої ваги варикозних маркерів окремо у пацієнтів з КВОД та артеріогенною ЕД. Результати досліджень підтвердили вірність гіпотези; у пацієнтів з КВОД варикозні маркери зустрічалися достовірно частіше: варикоцеле – 77% пацієнтів з КВОД проти 19% пацієнтів без КВОД, відповідно, геморой – 88% проти 50%; варикоз нижніх кінцівок 81% проти 25%; варикоз у прямих родичів – 69% проти 6% (р<0,05). Аналіз статевої конституції за векторним методом показав, що пацієнтам з КВОД притаманні також послаблені варіанти статевої конституції.

Отже, отримані дані дозволили зробити висновок, що у більшості випадків (50% - 55%) КВОД є окремим проявом системного захворювання вен організму, яке ми назвали “синдром венозної дефіцитарності” (СВД) – системне мультифакторіальне захворювання з можливими спадковими механізмами передачі, пов'язане з послабленими варіантами статевої конституції, яке проявляється системним ураженням вен організму та клінічно маніфестує однією чи кількома із наступних нозологічних форм: КВОД, варикоцеле, геморой, варикоз нижніх кінцівок.

При дослідженні ендокринного статусу виявлено, що у пацієнтів з КВОД достовірно вищий середній рівень пролактину (Прл) (8,04 ± 1,12 нг/мл проти 6,05 ± 1,05 нг/мл у пацієнтів без КВОД; р< 0,05) та прогестерону (П) (відповідно 2,01 ± 0,36 нг/мл проти 0,80 ± 0,42 нг/мл; р< 0,05). Різниця між рівнями інших досліджуваних гормонів не набула рис достовірності. Серед пацієнтів з КВОД питома вага гіперпролактинемії та гіперпрогестеронемії становила відповідно 50% та 30%, у той час, як лише 10% хворих з артеріогенною ЕД мали підвищенні рівні Прл та П. З отриманих результатів ми зробили висновок, що гіперпролактинемія та гіперпрогестеронемія є системними патогенетичними факторами розвитку КВОД. Механізми дії цих гормонів ми пов'язуємо з їх антиандрогенною дією, але це питання потребує подальшого вивчення.

Дослідження стану ВНС показало, що пацієнти з КВОД мають достовірно вищий вегетативний індекс ВІ, ніж пацієнти без КВОД (відповідно 1,24 проти 0,87 в.о. за РІОДОРАКУ, р<0,05), що свідчить про превалювання симпатичного відділу ВНС у хворих з КВОД. При аналізі вегетативного статусу (ВС) отримані дані, згідно з якими питома вага симпатикотонії у пацієнтів з КВОД достовірно вища (75% проти 30%, р<0,05). Отже, симпатикотонія – також можливий системний патогенетичний фактор КВОД.

Отримані дані дозволили нам створити синтетичну концепцію патогенезу КВОД, згідно з якою у більшості випадків КВОД – наслідок інтегративної дії ендогенних конгенітальних та екзогенних провокуючих факторів, останні ми досить умовно підрозділяємо на облігатні – здатні самостійно, без конгенітальної схильності викликати КВОД (травми та операції на органах малої миски, ЦД) та факультативні – ті, що зумовлюють маніфестацію КВОД лише при наявності ендогенних факторів (стрес, гіперпролактинемія, порушення гігієни статевого життя, тощо). Нами створено також кілька робочих класифікацій КВОД.

Сумуючи дані, що вище наведені, слід відмітити, що КВОД можна віднести до поліетіологічних та поліпатогенетичних синдромів, тобто це наслідок цілої низки патологічних станів. Ми виділяємо три принципові ситуації розвитку КВОД:

1. КВОД, як наслідок СВД, тобто комбінації ендогенних конгенітальних та екзогенних етиофакторів (50 – 55%).

2. КВОД, як результат самостійної дії облігатних екзогенних факторів (40 – 45%).

3. КВОД, як відображення наявності ектопічних мискових вен (5 – 10%).

При створенні програми лікування пацієнтів з ЕД судинного генезу була поставлена мета розробити патогенетично орієнтовані методики, застосування яких дозволило б поновити власні ерекції пацієнта та зробити його життя фармакологічно незалежним на тривалий термін.

Класифікації КВОД.

1. Етиопатогенетична:

· Вторинна екзогенна набута – обумовлена дією облігатних екзогенних факторів:

-діабетична

-травматична

-післяопераційна

-інші (хвороба Пейроні тощо)

2. Клінічна:

-дебютантна

-набута

-доброякісна – дебютує на фоні регулярного статевого життя, з хвилеподібним перебігом, піддається корекції

-злоякісна – дебютує на початку статевого життя, з прогресуючим перебігом, погано піддається корекції

-субклінічна – статеве життя без утруднень або не розпочинається, ерекції збережені повністю, за даними РФГ – можлива незначна деформація при високих показниках притоку

-фаза компенсації – статевий акт можливий

-фаза декомпенсації – статевий акт неможливий або вкрай утруднений

3. Класифікація етиофакторів:

-генетичний дефект ангіогенезу

-послаблена статева конституція

-факультативні – такі, що діють лише при умові наявності ендогенних факторів:

1) порушення гігієни статевого життя (ексцеси, фрустрації тощо)

2) гіперсимпатикотонія

3) гіперпролактинемія

-облігатні – здатні самостійно викликати клінічну маніфестацію:

1) стреси

2) цукровий діабет

3) травматичні

4) післяопераційні

Нами розроблено та запатентовано трикомпонентну суміш “Еректоген” (заявка № 97115622, рішення про видачу Патенту України від 17.05.1999р.), для інтракавернозної терапії, до складу якої входять: пентоксіфіллін, прозерин, АТФ (дози підбираються індивідуально). Механізм дії суміші полягає в індукції зсуву у ключовій парі кавернозного метаболізму TGF B1 Яа PgE1 на користь PgE1, що оптимізує метаболізм та запобігає фіброзу. Суміш вживається разом з ЛНТ – терапією та транскутанною електрокавернозостимуляцією з одночасним електрофорезом прозерину на апараті “Ампліпульс”. Клінічна ефективність методики сягає 77%, що достовірно вище, ніж ефективність курсового вживання препарату “Едекс”, який ми використовували у якості контролю. Суміш апробована на лікувальній групі з 85 хворих. В динаміці лікування всім пацієнтам проведена РФГ, результати дослідження наведені в таблиці 1.

Таблиця 1

Вплив курсового інтракавернозного введення трикомпонентної суміші та препарату “Едекс” на стан кавернозної гемодинаміки

Групи / Основна група n=85 Контрольна група n=32

показники до лікування після лікування до лікування Після лікування

PI 0,18±0,05 0,21±0,04 р>0.05 0.20±0.03 0.23±0.04 p>0.01

DV 0,115±0,009 0.149±0.007 p<0.05 0.112±0.014 0.123±0.012 p>0.01

Qхв 7,70±0,27 10.28±1.23 p<0.05 7.21±0.83 9.98±0.76 p<0.01

Примітка:

р- достовірність розбіжностей показників до та після лікування;

Дані таблиці 1 свідчать, що застосування суміші призводить до достовірного покращання показників DV та Qхв., RI має тенденцію до покращання, яка не набуває рис достовірності.

Нами також розроблено суміш для ситуаційного застосування при ЕД (заявка № 99116283 від 18.11.1999р.), до складу якої входять папаверин, діпірідамол та АТФ, причому папаверин використовується у дозі 5 мг, для запобігання розвитку приапізму. Суміш апробована як симптоматична у 37 пацієнтів, у 34 (92%) досягнуто ерекції, достатньої для пенетрації, не зафіксовано жодного випадку побічних ефектів.

Крім методів лікування, що вище описані, які спрямовані на локальний, органний рівень, нами також розроблено системний метод корекції, спрямований на організменний рівень. Суть методу полягає в оптимізації метаболізму NO – ключового медіатору ерекції. Нами, сумісно з Інститутом екогігієни та токсикології ім. Л.І.Ведмідя (співавтор проф. М.П. Дмитренко) створено схему корекції метаболізму NO (заявка на винахід № 99116282). Методика полягає в комплексному застосуванні пірогеналу, АТФ, унітіолу, фероплексу та аллопурінолу за розробленою схемою з метою підвищення синтезу NO, стабілізації транспортуючих NO сполук та запобігання переходу активної форми NO в неактивну форму. Схема апробована на лікувальній групі з 35 пацієнтів, покращання відчули 30 (85 %) пацієнтів, при чому всі 5 пацієнтів, що не відчули покращання, мали КВОД. В динаміці лікування проводився контроль кавернозної гемодинаміки за допомогою РФГ та контроль вмісту основних метаболітів NO в периферійній крові та добовій сечі методом Я.І.Ажипо. Аналіз отриманих результатів наведений в таблиці 2.

Таблиця 2

Динаміка біохімічних показників периферічної крові та добової сечі

під час індукції NO

Показники До лікування n=35 Після лікування n=35 Р

НВ- NO (мг/л) - 2,25±0,85 <0.05

ВР (1019 sр/л) 4,48±0,51 2,23±0,64 <0.05

МетНВ (мг/мл) 0,30±0,28 0,51±0,26 >0.05

Церулоплазмін (Cu2+ мг/л) 0,38±0,14 0,39±0,08 >0.05

ТрансFe (мг/л) 0,52±0,12 0,46±0,13 >0.05

NO3 крові (мкг/мл) 3,95±1,05 6,96±1,10 <0.05

NO3 добової сечі (мкг/мл) 43,12±1,56 57,28±2,83 <0.05

Отже, під впливом вищенаведеної методики з'являються комплекси НВ-NO, які відповідають за перенос NO в організмі; достовірно зменшується рівень вільних радикалів (ВР) та підвищується рівень метаболіту NO – NO3 в периферійній крові та добовій сечі. Зміни інших досліджуваних показників не набувають рис достовірності. Слід відмітити, що поява комплексів НВ-NO корелювала з клінічним покращанням, а у п'яти хворих, які не відмітили покращання, комплекси НВ-NO не з'явилися. Таким чином, нітрозильні комплекси гемоглобіну – біохімічний критерій ефективності лікування.

Динаміка РФГ наведена в таблиці 3.

Таблиця 3

Стан кавернозної гемодинаміки під час індукції NO за даними реофалографії

Показники До лікування n=35 Після лікування n=35 Р

Реографічний індекс PI 0,19±0,07 0,25±0,08 >0.05

Питомий кровотік DV 0,114±0,021 0,178±0,022 <0.05

Хвилинний кровотік Qхв 6,85±0,93 13,05±1,18 <0.05

Наявність КВОД (абсолютна кількість та %) 22 (63) 5(14,3)

Примітка: р – достовірність змін показників

Дані таблиці 3 свідчать, що індукція виробки NO в організмі викликає достовірне підвищення питомого та хвилинного кровотоку, реографічний індекс має тенденцію до підвищення, яка не набуває рис достовірності. При застосуванні даної схеми ознаки КВОД зникли у 77% пацієнтів (17 із 22).

Отже, створена схема є універсальною високоефективною та неспецифічною для лікування ерекційних розладів будь-якого генезу. Патогенетична ефективність (ПЕ) при артеріальних розладах сягає 100%; при КВОД – 77%. Схема є фізіологічно обгрунтованою, її застосування викликає достовірне підвищення рівня NO в організмі, стабілізацію нітрозильних комплексів, що веде до поліпшення транспорту NO та достовірне зниження рівня ВР, яке має цитопротекторну дію, зокрема, на ендотеліоцити, які продукують NO. Протипоказаннями до застосування методики ми вважаємо ті стани, при яких протипоказана гіпертермія: серцево-судинна, ниркова недостатність в фазі декомпенсації; аритмії серця, судомні стани та індивідуальна непереносимість препаратів, що входять до схеми.

В роботі вивчалася також ефективність при ЕД судинного генезу препаратів “Віагра”, “Стаміна”, MUSE, лазерної та біоінформаційної терапії. Ми прийшли до висновку, що ці препарати та методики можуть використовуватись як допоміжні в комплексному лікуванні ЕД.

Підсумовуючи дані щодо порівняльної ефективності різних методів лікування еректильної дисфункції, вважаємо за необхідне зазначити наступне: наявність чи відсутність розладів веноокклюзивного механізму є принциповим фактором для обрання тієї чи іншої програми лікування.

Ми вважаємо, що наявність у пацієнта корпоральної веноокклюзивної дисфункції робить недоцільним ізольоване використання таких засобів чи методик, як "Стаміна", БІТ, "MUSE", "Віагра", що ні в якому разі не скасовує їх допоміжного значення.

Отже, при наявності КВОД, ми рекомендуємо застосування комплексної методики лікування трикомпонентною сумішшю "Еректоген" за умов гарної переносимості, пожвавлення спонтанної ерекції на наступну добу після пробної ін'єкції та нормальних показників метаболізму монооксиду азоту у периферійній крові (зокрема, важливе значення має наявність нітрозильних комплексів гемоглобіну).

При умові пожвавлення спонтанних ерекцій після застосування препарату "Едекс" та блокування ознак КВОД за даними реофалограми після ін'єкції PgE1, ми вважаємо доцільним призначення курсу інтракавернозної терапії препаратом "Едекс".

При відсутності нітрозильних комплексів гемоглобіну у периферійній крові методикою вибору можна вважати корекцію метаболізму монооксиду азоту. В інших випадках схема оптимізації метаболізму NO може використовуватися як резервна (при неефективності курсової терапії препаратами "Еректоген" чи "Едекс").

Узагальнюючі відомості щодо симптоматичної (СЕ) та патогенетичної ефективності основних досліджуваних препаратів та методик наведені в таблиці 4.

Таблиця 4

Порівняльна характеристика ефективності основних засобів для лікування еректильної дисфункції.

Препарат чи методика СЕ (%) ПЕ (%)

"Едекс" 84 19

"Еректоген" 55 77

"Віагра" 81 3

"MUSE" 40 -

"Еректоджект" 92 -

Корекція метаболізму NO - 85

Дані таблиці 4 свідчать про те, що найефективнішими симптоматичними "швидкодопоміжними" засобами є "Віагра", "Едекс", "Еректоджект". Перевагою "Віагри" є зручність застосування, забезпечення ерекції, максимально наближеної до природної. Перевагою "Едексу" та "Еректоджекту" є швидкість дії.

Найефективнішими патогенетичними методами лікування є курсове застосування суміші "Еректоген" та системна корекція метаболізму монооксиду азоту.

Розробка засобів первинної профілактики КВОД, на наш погляд, стане можливою з розвитком генетичної терапії та інженерії, коли можна буде ідентифікувати “злоякісні” гени та заблокувати їх ще в пубертатному періоді. Це питання буде мати величезне значення в майбутньому.

В теперішній час, на наш погляд, слід приділити максимальну увагу роз'яснювальній роботі серед населення, спрямованої на запобігання надмірно раннього початку статевого життя, невпорядкованих статевих контактів, які призводять до виникнення запальних процесів статевої системи, зумовлюють психотравмуючу дію, що може руйнувати послаблену статеву конституцію наших майбутніх пацієнтів.

На наш погляд, слід приділяти велику увагу профілактичним оглядам хлопчаків у дитячих дошкільних та шкільних закладах. Вкрай необхідним бачиться створення всеохоплюючої системи таких оглядів, що дозволить виявляти хлопчиків з варикозною патологією (варикоцеле та ін.) та надавати їм та їх батькам рекомендації щодо виховання та розумного початку статевого життя.

Засоби вторинної профілактики (метафілактики), які запобігають маніфестації чи рецидиву КВОД ми підрозділяємо на наступні групи:

1. Психопрофілактично-сексопедичні:

· Стабільне подружнє життя з одним партнером

2. Фармакологічні (вживання венотонізуючих препаратів, таких як:

· редергін,

· троксевазин курсом 1-2 рази на рік).

3. Загальні: дотримання способу життя, який зменшує ризик розвитку захворювань, що пошкоджують судини:

· Виключення паління

· Виключення гіподинамії

· Обмеження стресів

Треба відмітити, що група загальних засобів профілактики є універсальною в запобіганні розвитку артеріогенної ЕД.

Підсумовуючи факти, наведені вище, можна стверджувати, що питання судинних розладів ерекції залишається актуальним у соціальному, демографічному, психологічному, етичному, науковому та багатьох інших аспектах і потребує подальшого вивчення. Перспективними напрямками є розробки генетичних аспектів судинних розладів ерекції та встановлення матеріального субстрату кортикальної регуляції судинного тонусу.

Останні міркування потребують участі медичної ланки, яка, на жаль, досі мало задіяна в організації сексологічної допомоги – а саме, медико-генетичного консультування.

Досвідчений лікар-генетик, озброєний сучасними молекулярними технологіями, повинен стати обов'язковим учасником лікувального процесу в сексопатології майбутнього.

Вчасно та грамотно проведена генетична профілактика у дитини зможе запобігти появленню у лікаря-сексопатолога дорослої людини, що вже перенесла важку психологічну травму, несе на собі тягар комплексу неповноцінності, та не може досягти гармонійного життя.

Іншим перспективним аспектом розвитку сексопатології є, на наш погляд, діалектична співдружність лікаря-сексопатолога та досвідченого психоаналітика. На жаль, на теперішній час спостерігається наявність крайнощів у поглядах на генез еректильної дисфункції: ЕД – наслідок лише психологічних комплексів та імпотенція як результат порушення грубих матеріальних субстанцій. Лише творчій синтез цих крайнощів може забезпечити успіх лікування у майбутньому.

Висновки

1. Провідним механізмом розладів ерекції є корпоральна веноокклюзивна дисфункція (КВОД), яка зустрічається у 56% пацієнтів з еректильною дисфункцією.

2. Корпоральна веноокклюзивна дисфункція найчастіше (50-55%) є окремим проявом синдрому венозної дефіцитарності (СВД) – системного поліетиологічного та поліпатогенетичного, спадково обумовленого захворювання, що розвивається на тлі послаблених варіантів статевої конституції та клінічно маніфестує одним чи кількома проявами: КВОД, варикоцеле, геморой, варикоз нижніх кінцівок тощо.

3. У 75% пацієнтів з КВОД виявляється гіперсимпатикотонія, яка може бути системним патогенетичним фактором розвитку КВОД.

4. У 50% пацієнтів з КВОД виявляється гіперпролактинемія, а у 30% –гіперпрогестеронемія, які є можливими системними патогенетичними факторами розвитку КВОД.

5. Для пацієнтів із судинними розладами ерекції розроблені схеми терапії сумішшю “Еректоген” та корекція метаболізму монооксиду азоту є методиками 1-ї лінії.

6. Порівняльна ефективність різних консервативних методів лікування ЕД судинного генезу свідчить, що найефективнішими методиками при порушенні веноокклюзивного механізму є терапія сумішшю "Еректоген" та корекція метаболізму NO (70-80%). Лікування препаратом "Едекс" ефективне у 20% випадків. Інші методики доцільно використовувати як допоміжні.

7. Запропонована робоча класифікація КВОД, в якій виділяють етиопатогенетичні, клінічні та терапевтичні аспекти, що дозволяє здійснювати диференційований підхід до кожного випадку ЕД та призначати обгрунтоване лікування.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Горпинченко І.І., Прощаков К.В., Мірошников Я.О. Використання препарату “Стаміна” у сексологічній практиці // Урологія. – 1998. - №1. – С. 73-77.

2. Горпинченко І.І., Імшинецька Л.П., Гурженко Ю.М., Прощаков К.В., Соколова М.М., Мірошников Я.О. Оптимізація лікування хворих інтероцептивно – психогенною статевою дисфункцією під впливом біоінформаційної терапії // Урологія. – 1998. - №2. – С. 57-62.

3. Горпинченко І.І., Мірошников Я.О. Лікування судинної копулятивної дисфункції // Урологія. – 1999. - №2. – С. 61-65.

4. Мірошников Я.О. Синдром венозної дефіцитарності. Дерматовенерологія, косметологія, сексопатологія. – 1999. - №2. – С. 143-145.

5. Горпинченко І.І., Гурженко Ю.М., Мірошников Я.О. Застосування лазерної терапії в комплексному лікування хвороби Пейроні і корпоральної венооклюзивної дисфункції // Одеський медичний журнал. – 1999. – додаток до №5. – С.130-133.

6. Мірошников Я.О. Стан вегетативної нервової системи при різних типах розладів кавернозної гемодинаміки // Дерматовенерологія, косметологія, сексопатологія. -–2000. – №1. – С. 105–106.

7. Горпинченко І.І., Гурженко Ю.М., Мірошников Я.О. Вплив патогенетичної терапії на кавернозну гемодинаміку у хворих на фібропластичну індурацію статевого члена //Урологія. – 2000. - №2. – С.45-47.

8. Горпинченко І.І., Гурженко Ю.М., Мірошников Я.О. Особливості гормонального статусу при різних типах розладів кавернозної гемодинаміки при хворобі Пейроні // Вісник Сумського державного університету. - 2000. - №18. - С.54-56.

9. Патент України на винахід. Рішення від 17.05.99 на реєстраційний номер заявки №97115622 від 22.11.97. МПК 6 А61 К 31/33, А61 К 31/47, А61 К 31/52, А61 К 31/557 / Засіб для лікування ерекційних розладів “Еректоген” / І.І. Горпинченко, Я.О. Мірошников.

10. Заявка № 99116282 від 18.11.99 / Спосіб лікування еректильної дисфункції / М.П. Дмитренко, І.І. Горпинченко, Я.О. Мірошников.

11. Заявка № 99116283 від 18.11.99. / Суміш лікарських засобів для збудження ерекції / М.П. Дмитренко, І.І. Горпинченко, Я.О. Мірошников.

12. Гурженко Ю.М., Мірошников Я.О. Використання апарату “Вітафон” в андрологічній практиці // Сексология и андрология. – Киев: ГППП Миннауки Украины. – 1998.- Вып.4.– С. 118-120.

13. Гурженко Ю.М., Мірошников Я.О. Стан кавернозної гемодинаміки при хворобі Пейроні // Сексология и андрология. – Киев: ГППП Миннауки Украины. – 1998.- Вып.4. – С. 132-133.

14. Горпинченко І.І., Мірошников Я.О, Дмитренко М.П., Шандренко С.Г. Застосування комплексної методики індукування виробки монооксиду азоту в лікуванні хворих з еректильною дисфункцією // Сексология и андрология. – Киев: Институт урологии и нефрологии АМН Украины. – 2000. - Вып.5– С. 13-15.

15. Прощаков К.В., Мірошников Я.О. Наш опыт лечения мужчин с эректильной дисфункцией трансуретральным введением алпростадила // Сексология и андрология. – Киев: Институт урологии и нефрологии АМН Украины. – 2000. - Вып.5. – С. 26-29.

16. Мірошников Я.О. Вплив препарату “Сілденафіл” на стан кавернозної гемодинаміки за даними реофалографії // Сексология и андрология. – Киев: Институт урологии и нефрологии АМН Украины. – 2000. - Вып.5. – С. 29-30.

17. Гурженко Ю.М., Мірошников Я.О. Вплив нетрадиційних методів лікування на стан кавернозної гемодинаміки у пацієнтів з інтероцептивно – психогенною статевою дисфункцією // Сексология и андрология. – Киев: Институт урологии и нефрологии АМН Украины. – 2000. - Вып.5. – С. 60 –61.

18. Горпинченко І.І., Гурженко Ю.М., Мірошников Я.О. Поширення маркерів варикозного симптомокомплексу при хворобі Пейроні // Сексология и андрология. – Киев: Институт урологии и нефрологии АМН Украины. – 2000. - Вып.5. – С. 141-143.

19. Мірошников Я.О. До питань анатомії, фізіології та патофізіології ерекції (огляд літератури) // Урологія. – 1999. - №2. – С. 95-102.

Анотація. Мірошников Я.О. Особливості розладів ерекції судинного генезу: методи їх діагностики та лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06. - урологія. Інститут урології та нефрології АМН України, Київ, 2000.

Предметом нашого дослідження була еректильна дисфункція судинного (зокрема, венозного) генезу. Під нашим спостереженням на протязі 4 років знаходились 445 пацієнтів з еректильною дисфункцією судинного генезу. Для вивчення специфічних патогенетичних факторів та клінічних аспектів, притаманних різним типам розладів кавернозної гемодинаміки пацієнти були розподілені на 2 клінічні групи: з артеріогенною ЕД (180 чоловік) та ЕД з венозним компонентом. Дано визначення терміну "КВОД". Створена робоча класифікація КВОД. Описано новий клінічний синдром - синдром венозної дефіцитарності (СВД) та сформовано новий погляд на КВОД як окремий прояв СВД. Розроблено дві патогенетичні методики корекції ЕД (Патент України та Заявка на винахід). Ефективність розробленої трикомпонентної суміші становить 77%, системної корекції метаболізму NO - 85%. Проведено порівняльний аналіз ефективності різних методів лікування ЕД судинного генезу.

Ключові слова: корпоральна веноокклюзивна дисфункція, синдром венозної дефіцитарності, трикомпонентна суміш, патогенез, лікування, діагностичний алгоритм, монооксид азоту.

Аннотация. Мирошников Я.О. Особенности расстройств эрекции сосудистого генеза: методы их диагностики и лечения. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06. - урология. Институт урологии и нефрологии АМН Украины, Киев, 2000.

Под нашим наблюдением в течение 4 лет находились 445 пациентов с эректильной дисфункцией сосудистого генеза. Мы поставили цель изучить специфические особенности патогенеза и клиники эректильной дисфункции при разных типах расстройств кавернозной гемодинамики и повысить эффективность лечения путём создания патогенетически обоснованных методов коррекции. Для достижения поставленной цели проведено раздельное исследование частоты встречаемости варикозных маркеров, типов половой конституции, уровня гормонов, состояния ВНС у пациентов с артериальным и венозным типом расстройств эрекции. Статистический анализ показал, что для пациентов с КВОД характерны ослабленные варианты половой конституции, достоверно чаще встречаются маркеры варикозного симптомокомплекса. Анализ гормонального статуса показал, что для пациентов с КВОД характерны гиперпролактинемия (50%) и гиперпрогестеронемия (30%), а средний уровень Прл и П достоверно более высокий, чем у пациентов без расстройств венозной гемодинамики. Сравнительный анализ состояния ВНС показал преобладание симпатикотонии у пациентов с КВОД.

Полученные результаты позволяют считать, что в большинстве случаев (50 - 55%) КВОД является не локальным заболеванием вен полового члена, а частным проявлением системной недостаточности вен организма. Данная недостаточность определяется нами как синдром венозной дефицитарности. Наши исследования позволили выдвинуть синтетическую концепцию патогенеза КВОД при СВД. Мы считаем КВОД результатом взаимодействия предрасполагающих эндогенных врождённых факторов и производящих экзогенных приобретённых факторов. Узловыми моментами патогенеза КВОД мы считаем гиперпролактинемию, гиперпрогестеронемию и симпатикотонию. Дано определение понятия "КВОД", созданы этиопатогенетическая и клинические классификации КВОД.

Созданы методы патогенетической коррекции ЭД сосудистого генеза на органном и организменном уровнях. Первая методика (локальная) заключается в курсовом интракавернозном введении разработанной нами трёхкомпонентной смеси "Эректоген" (Патент Украины) совместно с ЛОД-терапией и транскутанной электрокавернозостимуляцией с электрофорезом прозерина. Клиническая эффективность методики составляет 77%. Клиническое улучшение коррелирует с достоверным улучшением объективных показателей кавернозной гемодинамики по