Харківський ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ

Міщенко Михайло Володимирович

УДК 612.423:616-001.4-002-08

Застосування регіонарної лімфостимуляції

в комплексі лікування гнійних ран

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки та техніки України Ольшанецький Олександр Олександрович, професор кафедри госпітальної хірургії Луганського державного медичного університету.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович - завідувач кафедри хірургії з курсом проктології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Доктор медичних наук, професор Сипливий Василь Олексійович – завідувач кафедрою загальної хірургії № 2 Харківського державного медичного університету МОЗ України.

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії

Захист дисертації відбудеться 23 листопада 2000 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий 19 жовтня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Танько О.П.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Проблема гнійної інфекції є однією з найважливіших в хірургії [М.Н.Литкін, 1990, Б.М.Даценко, 1995]. Гнійні захворювання м'яких тканин і гнійні післяопераційні ускладнення, як і раніше, мають високу питому вагу в загальній структурі хірургічної патології [В.І.Стручков, 1987, Л.С.Холодна, 1999].

Основними факторами, що визначають таке положення, є зміна біологічних особливостей мікроорганізмів, ускладнення мікробіологічної характеристики ран, високий рівень імунодепресії у населення, зумовлений соціальними, психологічними і екологічними факторами [М.І.Кузін, 1990, W.Y.Chen, 1992].

Різноманітні лікувальні заходи – антиінфекційні [А.М.Светухін, 1990, J.C Lawrence, 1996], коригуючі імунні порушення [В.А.Карлов, 1991, К.Г.Табатадзе, 1990], стимулюючі репаративні процеси [І.М.Мамедов, 1990, Н.Н.Жирафов, 1993] виявляють короткочасний і досить обмежений ефект.

Одним з недоліків багатьох програм лікування є те, що механізми впливу на процеси загоєння рани реалізуються не через ендогенні системи біологічного захисту.

При побудові програм лікування не завжди враховується функціональний і морфологічний стан тканин, в яких знаходиться рана, стан лімфо- і гемодинаміки, порушення яких є одним з патогенетичних механізмів [О.І.Бондарчук, 1994, Б.М.Даценко, 1995, J.F.Tarlton, 1997] гнійної рани.

Дренажна функція лімфатичної системи забезпечує елімінацію з осередку гнійного запалення, токсинів продуктів порушеного метаболізму, надлишку електролітів та колоїдів [А.А.Олексіїв, 1990], ліквідує мікрогемоциркуляторні і метаболічні порушення [Ю.М.Лєвін, 1986, А.А.Олексіїв, 1990]. Це призводить до зменшення болю і набряку в зоні ураження.

З різноманітних стимуляторів лімфовідтоку найбільш важливе значення мають ендогенні опіати [О.Б.Іллінський, 1986, J.E.Morley, 1987], які збільшують ритм скорочувальної активності лімфатичних судин в десятки разів [В.Г.Смагін, 1983, В.К.Хугаєва, 1990]. Серед них широке застосування в клінічній практиці отримав синтетичний аналог лей-енкефалінів – даларгін [В.А.Виноградов, 1988, М.М.Колотилов, 1995].

В літературі також наведені дані, що стосуються цитопротекторних [С.С.Тимошин, 1991] та імунокоригуючих властивостей даларгіну [Н.В.Лукіш, 1996], можливості препарату пригнічувати процеси перекісного окислення ліпідів (ПОЛ) [Б.М.Шлозников, 1990], покращувати мікрогемо- і лімфоциркуляцію в різноманітних органах і тканинах [В.Д.Слєпушкін, 1988, В.К.Хугаєва, 1988], стимулювати фізіологічну активність клітин, що беруть участь у регенерації ран [Н.Н.Бажанов, 1991]. Найменш дослідженим є вплив даларгіну на лімфодинаміку в області гнійної рани. Лише в окремих експериментальних роботах наведені дані про вплив даларгіну на процеси загоєння ран при різноманітних способах введення препарату [С.Е.Співак, 1987, Т.Д.Панькова, 1990]. В доступній літературі нам не вдалося знайти даних про клінічне застосування даларгіну як лімфостимулятора в комплексі лікування гнійних ран.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами. Робота виконана згідно плану НДР Луганського державного медичного університету “Патофізіологічні аспекти прогнозування, профілактики і лікування гнійно-запальних процесів у хірургічних хворих” (№ реєстрації 0100U000378).

Мета і задачі дослідження - підвищення ефективності лікування гнійних ран шляхом регіонарної лімфостимуляції за допомогою даларгіну, скорочення термінів загоєння ран і стаціонарного лікування хворих. Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1. Вивчити стан регіонарної лімфодинаміки в області локалізації гнійних ран.

2. Вивчити механізми впливу даларгіну на основні процеси загоєння гнійної рани: регіонарну лімфо- та гемодинаміку, метаболізм і динаміку морфологічних змін.

3. Провести порівняльну оцінку різноманітних способів введення лімфостимулятора та розробити оптимальний спосіб регіонарної лімфостимуляції з використанням даларгіну.

4. Оцінити клінічну ефективність розробленого способу регіонарної лімфостимуляції в комплексі лікування гнійних ран.

Об’єкт дослідження – вплив регіонарної лімфодинаміки на процеси загоєння гнійної рани.

Предмет дослідження – зміни процесів загоєння гнійної рани під час її комплексного лікування із застосуванням корекції регіонарної лімфодинаміки за допомогою синтетичного аналогу лейцин-енкефаліну – даларгіну.

Методи дослідження. Для вивчення стану регіонарної лімфодинаміки використовувалося радіологічне дослідження дренажної функції лімфатичної системи та оцінка проби на гідрофільність тканин паравульнарної зони. Для вивчення змін регіонарної гемодинаміки в ранах – комп’ютерна реографія. Для оцінки метаболічних змін – оцінка активності ферменту антиоксидантного захисту – супероксиддисмутази (СОД) і динаміка кисневого насичення тканин паравульнарної зони. Для контролю ефективності лікування – цитологіч-не та планіметричне дослідження ран, а також статистична обробка даних проведених досліджень і термінів перебування хворих у стаціонарі.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що характер лімфодинамічних порушень в осередку гнійних ран залежить від їхніх розмірів та програми місцевого лікування. Найбільш значні порушення регіонарної лімфодинаміки виникають при великих ранах.

Розроблено діагностичну програму, яка дозволяє з високим ступенем вірогідності оцінювати динаміку змін у стані регіонарного лімфатичного дренажу під час загоєння гнійних ран. Встановлено, що при оцінці стану регіонарного лімфатичного дренажу треба враховувати ступінь гідрофільності тканин паравульнарної зони та стан лімфодинаміки в регіонарних лімфатичних судинах. Виявлений вірогідний зв’язок між станом лімфодинаміки в паравульнарній зоні і покращенням показників місцевої гемодинаміки та метаболізму, а також активністю репаративних процесів. Доказано, що темпи загоєння гнійних ран у значному ступеню залежать від термінів відновлення порушених параметрів регіонарного лімфовідтоку. Покращення лімфатичного дренажу найбільш ефективно впливає на процеси загоєння ран великих розмірів.

Патогенетично обґрунтована доцільність проведення регіонарної лімфостимуляції з використанням синтетичного аналогу лейцин-енкефаліну – даларгіну, на підставі особливостей дії препарату в I та в II фазах ранового процесу. Проведено порівняльну оцінку впливу різних засобів введення препарату на активність лімфатичного дренажу гнійних ран. Розроблені оптимальний засіб введення даларгіну та показання для використання регіонарної лімфостимуляції в комплексі лікування гнійних ран.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі вивчення механізмів дії препарату, розроблена програма комплексного лікування гнійних ран з використанням регіонарної лімфостимуляції за допомогою синтетичного аналогу лейцин-енкефаліну – даларгіну.

Використання регіонарної лімфостимуляції дозволяє скоротити час повного очищення ран від гною та некрозів, уникнути ускладнень під час лікування і, як наслідок, скоротити терміни стаціонарного лікування хворих з великими ранами (площею понад 6,12 см2).

За матеріалами дисертації розроблений інформаційний лист “Застосування регіонарної лімфостимуляції в комплексі лікування гнійних ран” (Луганськ, 2000), в якому надані практичні рекомендації щодо застосування розробленої методики в комплексі лікування гнійно-некротичних захворювань м'яких тканин.

Отримані результати впроваджені в практику роботи Луганської обласної клінічної лікарні, відділення хірургічних інфекцій міської лікарні № 4 (м. Луганськ), відділення хірургічних інфекцій центральної районної лікарні м. Красний Луч.

Матеріали дослідження впроваджено в учбовий процес на кафедрах загальної та госпітальної хірургії Луганського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Наведені в роботі матеріали є особистим внеском автора в розроблену проблему. Внесок автора в одержання наукових результатів є основним і полягає у визначенні напрямку, обсягу, методів дослідження, встановленню мети і формуванні задач, проведенні всіх клінічних, лабораторних та спеціальних методів дослідження; аналізі та узагальненні результатів, статистичній обробці отриманих результатів, розробці лікувальної тактики і застосуванні її в клінічних умовах, в підготовці наукової роботи до друку.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались на міжвузівській науково-практичній конференції молодих учених і студентів «Комп'ютерні технології, фізичні методи діагностики і лікування» (Луганськ, 1999) та на засіданні науково-медичного товариства хірургів Луганської області (Луганськ, 2000).

Доповіді опубліковані в матеріалах VIII конгресу міжнародної федерації українських лікарських товариств (Львів, 2000), IV міжнародного конгресу студентів і молодих учених (Тернопіль, 2000), науково-практичної конференції «Клінічна фармація в Україні: стан та перспективи розвитку» (Харків, 2000).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 робіт, всі одноосібні, в тому числі:6 статей у фахових періодичних наукових виданнях, затверджених ВАК України, 2 тези опубліковані в інших наукових виданнях.

Структура і об’єм дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи досліджень”, розділу власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, що включає 145 вітчизняних і 65 зарубіжних джерел. Робота викладена на 125 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 25 рисунками та 21 таблицею.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладений аналіз результатів лікування 160 хворих віком від 15 до 67 років з гнійно-некротичними захворюваннями м'яких тканин верхніх і нижніх кінцівок, більшість з котрих складали хворі з флегмонами (41%) та абсцесами (32%). Жінок було – 53 (32,5%), чоловіків – 107 (67,5%).

Залежно від програми місцевого лікування хворі були розділені на 4 групи.

В першу групу (групу порівняння) увійшли 35 хворих (21,9%), які лікувалися за традиційною програмою. Проводилася рання хірургічна обробка гнійника, санація рани розчинами антисептиків з подальшими щоденними перев’язками. Під час перев’язок на рану наносився фітосорбент (шаром 0,5 см), створений на основі сорбенту “Сілард” з доданням ехінацеї пурпурної, при необхідності виконувалась некректомія. У хворих з інтоксикаційним синдромом в післяопераційному періоді проводилась антибактеріальна та детоксикаційна терапія.

Другу групу склали 45 (28,1%) хворих, які крім традиційного лікування, одержували регіонарну лімфостимуляцію. Для стимуляції регіонарного лімфовідтоку був обраний синтетичний аналог лейцин-енкефаліну – даларгін. Даларгін вводили шляхом електрофорезу на область рани і паравульнарних тканин за методикою А.В.Олексієнко. Електрофорез проводився щодоби протягом 15 хвилин. Через кожну добу час процедури збільшувався на 5 хвилин. Доза препарату на один сеанс лімфостимуляції складала 0,001 г.

Вивчався також ефект системного введення препарату. З цією метою була обстежена третя група – 45 хворих (28,1%), що одержували даларгін внутрішньом’язово в дозі 0,001 г – 2 рази на добу.

Для вивчення впливу гальванічного струму на показники, що вивчалися, була обстежена IV група 35 хворих (21,9%), які, крім традиційного лікування, одержували гальванізацію ран.

Залежно від розмірів ранового дефекту усі хворі були розділені на дві підгрупи. Першу підгрупу складали хворі з ранами великих розмірів, що утворювались після розтину великих абсцесів, флегмон та інфікованих ран з підшкіряними та міжм’язовими запливами. Такі рани відрізнялися більшою глибиною ранового дефекту та поганими умовами їхнього дренування. Клінічно, при надходженні до стаціонару, у хворих з такими ранами мали місце ознаки загальної інтоксикації.

Другу підгрупу складали хворі з ранами менших розмірів, які утворювалися після розтину невеликих флегмон та абсцесів, абсцедуючих фурункулів, гострих гнійних бурситів, нагноюваних гематом. Такі рани були неглибокими, не містили у собі запливів та добре дренувалися. Ознак загальної інтоксикації у хворих даної групи не відмічалося.

Як показав статистичний аналіз одержаних результатів власних досліджень, площа ранової поверхні “малих” ран перевищувала 6,12 см2, площа “великих” ран була завжди більших розмірів.

У зв’язку з цим оцінка процесів лімфо- та гемодинаміки, метаболізму та активності репаративних процесів проводилася окремо для хворих з великими - 118 хворих (73,8%) та малими ранами - 42 хворих (26,2%).

Під час перебування в стаціонарі стан хворих оцінювали за даними загальноклінічних та спеціальних методик. Досліджували загальний аналіз крові та сечі стандартними методами [В.В.Меншикова, 1987].

Стан регіонарної лімфодинаміки визначався комплексним методом. Оцінювались активність лімфатичного дренажу та активність лімфатичної резорбції в осередку гнійної рани.

Активність лімфатичного дренажу визначалась за даними накопичення радіоізотопу 198Au, що вводився у паравульнарну зону та у симетричну ділянку здорової кінцівки, в регіонарних лімфовузлах. Під час проведення дослідження радіоізотоп вводили підшкірно у паравульнарну зону та в симетричну ділянку здорової кінцівці в загальноприйнятих дозах [Т.П.Сиваченко, 1991].

Активність лімфатичної резорбції оцінювалась за даними модифікованої нами проби на гідрофільність тканин (проби Мак-Клюр-Олдрича). Пробу проводили у паравульнарній зоні і на симетричній ділянці здорової кінцівки (рац. пропозиція №3186 від 29.11.1999). За норму в обох випадках брали дані, що були одержані на здоровій кінцівці.

З метою вивчення змін регіонарної гемодинаміки проводилась комп'ютерна реографія (реограф Р4-02, з використанням комп’ютерної системи для вводу, запису та аналізу центральної та периферійної гемодинаміки виробництва НДІ “РЛ” МДТУ ім. Баумана). Дослідження проводилися в серії функціональних проб, що значно підвищували вірогідність одержаних результатів та дозволяло виявити майже незначні відхилення у параметрах регіонарного кровопостачання (рац. пропозиція № 3192 від 08.02.2000). Про стан кровонаповнення тканин паравульнарної зони судили по реографічному індексу (РІ), про стан судинного тонусу та венозного відтоку - по дікротичному індексу (ДКІ). Одержані дані відображалися у відсотках від індивідуальної норми, за яку приймали дані, що були одержані на симетричному сегменті здорової кінцівки.

Стан метаболізму кисню в рані оцінювався на основі оксигенометрії (апарат ТСМ-2, фірма “Radiometr” - Данія) і визначення рівня ферменту супероксиддисмутази (СОД), що бере участь в метаболізмі кисню.

У зв’язку зі значними індивідуальними відхиленнями у параметрі, що вивчався на різних ділянках тіла, а також в залежності від віку хворого та наявності супутньої патології, динаміка змін рО2 відображалася у відсотках від індивідуальної норми. За норму брали дані, що були одержані на симетричному сегменті здорової кінцівки.

Вміст ферменту СОД вивчався у біоптаті із гнійної рани через 30 хвилин після проведення біопсії [В.А.Костюк та співавт., 1990].

Проводилось також вивчення клітинного складу дна рани за методикою М.П.Покровської і планіметричне дослідження за методикою Л.Н.Попової [Б.М.Даценко, 1995].

Статистична обробка одержаних результатів проводилась з використанням критерію вірогідності Стьюдента. Кореляційна залежність між окремими ознаками визначалась шляхом аналізу коефіцієнту кореляції rxy [Ю.І.Іванов, О.Н.Погорелюк, 1990], розрахованого за допомогою стандартного пакету програм “Mathematica” V.4.0. Відмінності між показниками, що порівнювалися, визнавались вірогідними при P < 0,05.

Результати власних досліджень. Як показали проведені дослідження у малих ранах, процеси лімфо- та гемодинаміки, місцевого метаболізму швидко відновлюються. Одночасно, при ранах більшого розміру терміни відновлення виниклих порушень лімфодинаміки були більш варіабельними.

В групі хворих з великими (S > 6,12 см2) ранами, що одержували лише традиційну терапію (група порівняння), наступної доби після операції, визначався повний блок коріння лімфатичної системи на боці ураження. Гідрофільність тканин паравульнарної зони перевищувала нормальні показники на 85,3%. В подальшому лімфодинамічні порушення зникали. На 4-у добу лікування активність лімфатичного дренажу в області рани і на інтактній кінцівці вірогідно не відрізнялися між собою. На 6-у добу лікування реєструвалася максимальна активність лімфатичного дренажу на боці ураження, що супроводжувалась активацією лімфатичної резорбції в області рани (коефіцієнт кореляції 0,998).

Було встановлено, що використання регіонарної лімфостимуляції шляхом електрофорезу даларгіну на рану і навколишні тканини дозволяє прискорити ліквідацію блоку коріння лімфатичної системи, при цьому максимальна лімфатична резорбція з паравульнарної зони реєструється вже на 2-у добу лікування (що вдвічі швидше, ніж в групі порівняння).

При внутрішньом’язовому введенні даларгіну темпи ліквідації лімфодинамічних порушень вірогідно не відрізняються від таких в групі порівняння.

Місцеве застосування гальванізації, хоча й активізує регіонарну лімфодинаміку (в 1,3 рази у зіставленні з групою порівняння), однак значно (в 2 рази) поступається у лімфостимулюючому ефекті електрофорезу даларгіну.

Ліквідація блоку коріння регіонарної лімфатичної системи у хворих, що одержували електрофорез даларгіну, супроводжувалась швидким зникненням помітного набряку і значним зниженням гідрофільності тканин навколо гнійної рани. Больовий та інтоксикаційний синдроми повністю зникали, рани очищалися від гною та некрозу (табл. 1).

Як показав аналіз одержаних даних, ліквідація блоку коріння регіонарної лімфатичної системи завжди проходила одночасно або після очищення ран від гною та некрозів у всіх групах обстежених хворих.

Максимальні відмінності в ступені гідрофільності тканин хворих різних груп мали місце на 4-у добу лікування. В цей період інтенсивність набряку у хворих, що одержували електрофорез даларгіну (II група), була в 2,7 рази менша за аналогічний показник у хворих групи порівняння, в 2,3 рази менша, ніж в групі хворих, що одержували даларгін внутрішньом’язово і в 2 рази менша, ніж у хворих, яким проводилася гальванізація. Рани хворих II групи у цей період дослідження були покриті шаром здорової грануляційної тканини. Повна ліквідація набряку в паравульнарній зоні у хворих, що одержували електрофорез даларгіну, в рамках регіонарної лімфостимуляції, наставала на 6-у добу лікування.

Одночасно в інших групах хворих підвищена гідрофільність тканин зберігалася аж до 8-ї доби лікування. На 8-у добу лікування ступінь гідрофільності тканин у хворих III та IV клінічних груп вірогідно не відрізнявся між собою і був в 2 рази менший, ніж у хворих групи порівняння (табл. 2).

Таблиця 1

Динаміка симптомів перебігу ранового процесу

Симптом | Порівняння (I) n = 35 | Електрофорез даларгіну (II) n=45 | Даларгін в/м (III)

n = 45 | Гальванізація ран (IV)

n = 35

Очищення ран (доб.) | 4,8±0,2 | 2,3±0,2* | 4,2±0,3 | 2,8±0,3*

З’явлення грануляцій (доб.) | 3,9±0,5 | 2,7 ±0,3* | 3,7±0,2 | 3,2±0,2

Початок епітелізації (доб.) | 6,8±0,5 | 4,9±0,2* | 6,3±0,4 | 5,6±0,4

Примітка. * - відміни статистично вірогідні (Р<0,05).

Швидке відновлення порушених параметрів лімфодинаміки в області ран у хворих, що одержували електрофорез даларгіну (II група), супроводжувалося прискореними темпами нормалізації показників регіонарної гемоциркуляції. Так, вже на 6-ту добу лікування кровонаповнювання тканин паравульнарної зони у хворих II групи вірогідно не відрізнялося від норми. В той же час у хворих групи порівняння кровонаповнювання тканин було на 18% нижче норми; у хворих, що одержували даларгін внутрішньом’язово – на 12%, і у хворих, що одержували гальванізацію ран – на 10%. На 8-у добу лікування реографічних ознак порушення кровопостачання тканин в області ран хворих різноманітних груп не визначалося (рис. 1).

Було встановлено, що система венозного відтоку в значно більшому ступені, ніж артеріальне кровонаповнювання, чутлива навіть до незначних ступенів набряку тканин, не реєстрованих при огляді місця хвороби (виявлені за даними проби на гідрофільність тканин).

Зокрема, у хворих групи порівняння на 8-у добу лікування порушення венозного відтоку в 2,5 рази перевищували аналогічний показник на здоровій кінцівці. В III групі хворих венозний відтік був утруднений в 2,1 рази відносно норми, у IV групі – в 1,7 рази. У хворих, що одержували регіонарну лімфостимуляцію шляхом електрофорезу даларгіну на область рани, зареєстровані розлади венозної гемодинаміки були статистично невірогідні.

Таблиця 2

Динаміка змін показника гідрофільності тканин паравульнарної

зони (в %)

Група хворих | Статистичний показник | Доба дослідження

2 | 4 | 6 | 8

Група порівняння (I група), n=35 | М | 69,4 | 51,2 | 32,6 | 14,1

m | 1,5 | 2,1 | 1,8 | 2,3

Електрофорез даларгіну на рану (II група), n = 45 | М | 53,8* | 19,2* | 1,5 | -

m | 1,6 | 1,2 | 0,7 | -

Даларгін внут-рішньом’язово

(III група), n = 45 | М | 65,2 | 43,4 | 22,7* | 7,0*

m | 1,3 | 2,1 | 1,7 | 1,1

Гальванізація ран (IV група), n = 35 | М | 61,5 | 39,4* | 20,3* | 6,1*

m | 1,9 | 2,2 | 0,9 | 0,8

Примітка: 1. За норму прийнята відсутність відмін показника,

що вивчається між паравульнарною зоною і симетричною ділянкою здорової кінцівки.

2. * - відміни статистично вірогідні (Р<0,001).

На відзнаку від хворих з великими ранами, у хворих, площа ранового дефекту котрих не перевищувала 6,12 см2, повне відновлення порушених параметрів регіонарної гемодинаміки відбувалося на 6-у добу лікування і вірогідно не відрізнялося залежно від програми проведеної терапії. При цьому вже на 4-у добу дослідження кровопостачання тканин паравульнарної зони за даними комп'ютерної реографії повністю відповідало нормі.

Про ефективне відновлення периферійної лімфо - та гемодинаміки в області великих ран у хворих, що одержували електрофорез даларгіну свідчило також більш інтенсивне відновлення показників оксигенації тканин паравульнарної зони (рис. 2).

Так, на 6-у добу лікування у хворих, що одержували електрофорез даларгіну, оксигенація тканин в області рани не відрізнялася від норми. В інших групах хворих помірно виражена гіпоксія зберігалася протягом всього часу спостереження. На 6-у добу лікування оксигенація тканин паравульнарної зони у хворих групи порівняння була на 42% нижчою від норми, в групі хворих, що одержували даларгін внутрішньом’язово – на 33%, гальванізацію ран – на 27%.

Рис. 1. Динаміка змін РІ в залежності від програми лікування.

Такі зміни, в залежності від програми лікування, мали місце і в рівні вмісту ферменту СОД, що бере участь в метаболізмі кисню. Зміни мали оберненопропорційний характер і вірогідно корелювали з рівнем оксигенації тканин (рис. 3).

Вміст СОД в ранах хворих, що одержували електрофорез даларгіну (II група), до 8-ї доби лікування був в 1,6 рази менший, ніж в групі хворих порівняння; в 1,5 рази - ніж в групі хворих, що одержували даларгін внутрішньом’язово і в 1,3 рази, ніж в групі хворих, що одержували гальванізацію ран.

Про високу активність репаративних процесів у ранах хворих II групи свідчили дані морфологічного дослідження.

Рис. 2. Динаміка змін оксигенації тканин паравульнарної зони в залежності від програми лікування.

Було встановлено, що при застосуванні електрофорезу даларгіну у хворих з великими ранами вже в ранні терміни лікування (2-а доба) відбувається збільшення кількості активно фагоцитуючих форм нейтрофільних лейкоцитів (в 1,6 рази у зіставленні з групою порівняння), збільшується також кількість лімфоцитів і макрофагів. При цьому зменшується кількість дегенеративно змінених клітин нейтрофільного ряду (в 1,7 рази).

На 4-у добу лікування кількість макрофагів у ранах хворих, що одержували електрофорез даларгіну, була в 3 рази більшою, ніж в ранах хворих групи порівняння; в 2 рази, ніж у хворих IV групи і в 1,5 рази, ніж у хворих III групи (р < 0,001). Таким чином, на 4-у добу лікування мало місце значне підвищення активності реакцій місцевої неспецифічної клітинної резистентності в ранах хворих, що одержували електрофорез даларгіну.

На 6-у добу лікування зареєстрована морфологічна картина в мазках-відбитках з ран хворих II групи відповідала регенераторному типу, з ран хворих інших груп - регенераторно-запальному. При цьому загальна кількість фібробластів у ранах хворих II групи в 3 рази переважала кількість фібробластів в групі хворих порівняння; в 2,2 рази - в групі хворих, яким даларгін вводили внутрішньом’язово і в 1,5 рази - в групі хворих, що одержували гальванізацію ран (р < 0,001).

Відсоток клітин молодого епітелію у мазках-відбитках з ранової поверхні у хворих, що одержували електрофорез даларгіну був в 4 рази більший, ніж в групі хворих порівняння (р < 0,001) і в 2 рази більший, ніж в III та IV групах хворих.

Скорочення термінів повного очищення ран (на дві доби) у хворих, що одержували регіонарну лімфостимуляцію, висока активність репаративних процесів і процесів місцевої неспецифічної клітинної резистентності, ранній початок епітелізації ран сприяли

збільшенню темпів загоєння ранового дефекту.

За даними планіметричного дослідження встановлено, що площа ран у хворих означеної групи скорочується в 1,8 рази швидше, ніж в групі хворих порівняння (р < 0,001); в 1,4 рази швидше, ніж в групі хворих, що одержували даларгін внутрішньом’язово (р < 0,001) і в 1,3 рази, - ніж в групі хворих, що одержували гальванізацію ран (р < 0,01).

На 8-у добу лікування рани хворих, що одержували електрофорез даларгіну, були покриті шаром здорової грануляційної тканини, по краю ранового дефекту відзначався активний ріст епітеліального пласта. В ранах хворих, що одержували даларгін внутрішньом’язово та гальванізацію ран, явища крайової епітелізації були виражені в меншому ступені, що виявлялося наявністю більш тонкого “обідку” епітелію по краю ранового дефекту зі значно меншою кількістю епітеліальних клітин, що реєструвалися в мазках-відбитках.

Динаміка загоєння ран знайшла своє відображення і в термінах стаціонарного лікування хворих. Так, середній ліжко-день у хворих з великими ранами скоротився в 2 рази у зіставленні з

Рис. 3. Динаміка змін рівня СОД в залежності від програми лікування.

групою порівняння, в 1,3 рази у зіставленні з III та IV групами хворих (табл.3).

Таким чином, проведене комплексне динамічне дослідження лімфо-, гемодинаміки і метаболізму виявило виражені зміни означених параметрів місцевого гомеостазу у хворих з великими гнійними ранами.

Місцева корекція лімфовідтоку за допомогою електрофорезу даларгіну дозволяє найбільш ефективно відновити регіонарну гемодинаміку і метаболізм кисню і, завдяки цьому, забезпечити найбільш сприятливі умови для загоєння ран.

Таблиця 3

Строки стаціонарного лікування хворих

Група хворих | Строки лікування (доб.)

абсцеси | флегмони

Порівняння, n = 35 | 18,5±1,5 | 18,8±1,7

Електрофорез даларгіну, n = 45 | 9,2±1,3* | 10,2±1,4*

Даларгін внутрішньом’язово,

n = 45 | 12,5±0,8* | 16,2±1,2

Гальванізація ран, n = 35 | 11,7±1,1* | 16,3±0,9

Примітка. * - відміни статистично вірогідні (Р<0,001).

Висновки

1. Порушення регіонарної лімфодинаміки є одним з основних механізмів патогенезу гнійної рани, нормалізація котрих (поряд із зниженням рівня мікробної забрудненості, очищенням ран, відновленням місцевого метаболізму) веде до активізації репаративних процесів.

2. Застосування в комплексі лікування гнійної рани ліків і засобів, що впливають на рановий процес через систему лімфоциркуляції, дозволяє забезпечити полівалентний вплив на стан місцевого гомеостазу.

3. Синтетичний аналог лейцин-енкефаліну – даларгін є ефективним регулятором лімфо - та гемодинаміки, метаболізму і процесів місцевої клітинної неспецифічної резистентності.

4. Найбільш ефективне місцеве застосування даларгіну в комплексі лікування гнійних ран великого розміру (S > 6,12 см2). Методом вибору введення даларгіну є електрофорез на область рани.

5. Використання регіонарної лімфостимуляції дозволяє прискорити загоєння (в 1,8 рази) і скоротити терміни лікування хворих з гнійними ранами (в 2 рази).

Практичні рекомендації

В програмі комплексного лікування великих гнійних ран (S > 6,12 см2) показане проведення регіонарної лімфостимуляції.

Наявність набряку в області рани після операції є показанням до проведення регіонарної лімфостимуляції незалежно від розмірів рани.

Препаратом вибору для проведення регіонарної лімфостимуляції є синтетичний аналог лейцин-енкефаліну – даларгін. Оптимальним методом регіонарної лімфостимуляції є електрофорез лімфостимулюючого препарату на область рани і паравульнарної зони в межах помітного набряку тканин.

Електрофорез даларгіну слід проводити щодня, з позитивного полюсу, в дозі 0,001 г – на один сеанс лімфостимуляції протягом 8 діб залежно від динаміки загоєння рани. Тривалість першого сеансу лімфостимуляції - 15 хвилин, в подальшому час процедури слід збільшувати на 5 хвилин через кожний сеанс. Щільність струму повинна складати від 0,05 до 0,1 А/см2 залежно від індивідуальної чутливості хворого.

Список праць, опублікованих за темою дисертації.

1. Мищенко М.В. Регионарная лимфостимуляция в комплексе лечения гнойных ран // Клінічна хірургія. – 2000. - № 2. – С. 26-28.

2. Мищенко М.В. Влияние региональной лимфостимуляции с использованием даларгина на метаболизм кислорода в гнойной ране // Український медичний альманах. – 2000. - № 1 . – С. 126-128.

3. Міщенко М.В. Порушення лімфатичного дренажу гнійних ран та способи його корекції // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2000. – Т .4, № 1. – С. 123-124.

4. Міщенко М.В. До методики оцінки порушень лімфодинаміки в гнійних ранах // Галицький лікарський вісник. – 2000. – Т. 7, № 2. – С.108-109.

5. Міщенко М.В. Місцеве застосування низькомолекулярних регуляторних пептидів в лікуванні гнійних ран // Шпитальна хірургія. – 2000. - № 2. – С.139-143.

6. Міщенко М.В. Использование компьютерной реографии для оценки гемодинамики в области локализации гнойных ран // Український медичний альманах. – 2000. - № 2. – С.108-109.

7. Мищенко М.В. Регионарная лимфостимуляция в комплексе лечения гнойных ран // Труди IV міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. – Тернопіль. – 2000. – С. 27.

8. Міщенко М.В. Порушення регіонарної лімфодинаміки гнійних ран та способи її корекції // Труди VIII конгресу світової федерації українських лікарських товариств. – Львів-Трускавець. – 2000. – С. 395-396.

Анотація

Міщенко Михайло Володимирович. Регіонарна лімфостимуляція в комплексі лікування гнійних ран. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом – 14.01.03. – хірургія. – Харківський державний медичний університет, Харків, 2000.

У роботі представлені результати комплексного обстеження хворих з гнійно-запальними процесами м’яких тканин. Запропоновано і науково обґрунтовано метод регіонарної лімфостимуляції з використанням електрофорезу даларгіну в комплексі лікування гнійних ран. Вивчено вплив регіонарної лімфостимуляції на перебіг ранового процесу. Встановлено, що використання регіонарної лімфостимуляції сприятливо впливає на перебіг ранового процесу, значно зменшує строки ліквідації набряку, прискорює очищення ран від гною та некрозів, поліпшує стан регіонарної гемодинаміки та оксигенації тканин, підвищує активність репаративних процесів. Терміни лікування хворих з великими ранами (площею понад 6,12 см2), у комплексі лікування котрих використовували регіональну лімфостимуляцію, скорочувалися в два рази відносно термінів лікування хворих групи порівняння.

Ключові слова: даларгін, гнійна рана, регіонарна лімфостимуляція, лікування

Аннотация

Мищенко М.В. Применение регионарной лимфостимуляции в комплексе лечения гнойных ран. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2000 год.

Диссертационная работа посвящена проблеме лечения гнойных ран.

Разработана программа комплексного лечения гнойных ран с применением регионарной лимфостимуляции. В качестве средства, стимулирующего лимфоотток, применен синтетический аналог лейцин-энкефалина – даларгин. Кроме способности усиливать лимфоотток от органов и тканей, даларгин обладает также цитопротекторными и иммунокорригирующими свойствами, угнетает процессы перекисного окисления липидов, стимулирует физиологическую активность клеток, принимающих участие в регенерации ран.

Наиболее эффективным способом введения препарата является его электрофорез на рану и окружающие ее ткани.

Установлено, что применение регионарной лимфостимуляции позволяет сократить сроки ликвидации блока корней лимфатической системы в области раны в два раза относительно группы больных, леченных только по традиционным схемам.

Наиболее выраженный эффект в динамике ликвидации нарушений лимфатического дренажа наблюдался на 4-е сутки лечения.

Восстановление дренажной функции лимфатической системы в области раны в этот период и ликвидация отека обеспечивали быстрое восстановление нарушенных параметров регионарной гемодинамики. В это же время возрастала оксигенация тканей паравульнарной зоны и метаболизм кислорода в ране, что создавало условия для развития активных репаративных процессов.

Раны больных, получавших регионарную лимфостимуляцию, на 2-е сутки лечения очищались от гноя и некрозов, на 4-е

сутки лечения были покрыты слоем здоровой грануляционной ткани. Краевая эпителизация начиналась с 4-х суток лечения.

Активный рост грануляционной ткани у больных, получавших лишь традиционную терапию, начинался с 4-х суток лечения, а краевая эпителизация - с 6-х суток.

Динамика заживления ран в группах больных, получавших даларгин внутримышечно и больных, в комплексе лечения которых использовалась гальванизация ран, достоверно не отличалась от таковой в группе больных сопоставления.

На 6-е сутки лечения цитограммы с раневой поверхности в группе больных, получавших регионарную лимфостимуляцию, носили регенераторный характер, в других обследованных группах больных – регенераторно-воспалительный.

Такие отличия наблюдались в ранах, размеры которых превышали 6,12 см2. У больных с меньшими ранами достоверных различий в зависимости от программы проводимого лечения выявлено не было.

Приведенные отличия морфологических изменений в ранах больных, получавших электрофорез даларгина и больных, леченных по традиционным схемам, нашли свое отражение и в сроках стационарного лечения. В частности, сроки стационарного лечения больных с “большими” ранами, получавших в комплексе лечения регионарную лимфостимуляцию с применением электрофореза даларгина, сократились с два раза относительно сроков стационарного лечения больных группы сопоставления.

Полученные результаты исследования указывают на высокую эффективность и перспективность использования регионарной лимфостимуляции в комплексе лечения гнойных ран.

Ключевые слова: даларгин, гнойная рана, регионарная лимфостимуляция, лечение

Annotation

Mishchenko M.V. The use of regional lymphostimulation in the complex treatment of purulent wounds. – Manuscript.

Dissertation for competition for academic degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.03 – surgery. - Kharkiv State Medical University, Kharkiv, 2000.

The findings of complex management of the patients with puruloinflammatory process in soft tissues are presented in the study. Scientifically substantiated method of the regional lymphostimulation with the applying of dalargin electrophoresis in complex management of purulent wounds is recommended. The effect of the regional lymphostimulation on the course of wound process is studied. It has been revealed that the use of the regional lymphostimulation produces a favorable effect on the course of the wound process, greatly shortens the period of diminishing of oedema, accelerates wound cleaning from pus and necrosis, improves the state of regional haemodynamics and tissue oxygenation and activates reparative processes.

The terms of treatment of patients with large wounds (the area exceeding 6.12 cm2), who underwent complex management including regional lymphostimulation decreased twofold in comparison with that in the control group.

Key words: dalargin, purulent wound, regional lymphostimulation, management