МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

МІЦОДА РОМАН МИРОНОВИЧ

УДК: 618.5-06+618.5-089.888.3+618.5-089.888.61

ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХІРУРГІЧНИХ МЕТОДІВ

РОЗРОДЖЕННЯ (КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ, ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЇ ПЛОДА, ОПЕРАЦІЇ АКУШЕРСЬКИХ ЩИПЦІВ) ТА ЇХ ВПЛИВ НА ЗДОРОВ’Я МАТЕРІ І ДИТИНИ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Коханевич Євгенія Вікторівна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, доцент Сенчук Анатолій Якович,

Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор Сольський Яків Порфирійович, Інститут педіатрії, акушерства, гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділу ендокринної гінекології

Провідна установа

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1, м. Київ

Захист відбудеться “27” лютого 2001 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “20” січня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидант медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. На сьогоднішній день з методів оперативного розродження найбільш розповсюдженими є: кесарів розтин, операція накладення акушерських щипців та вакуум-екстракція плода. Дані методи оперативного розродження мають особливе значення для зниження материнської, дитячої, перинатальної захворюваності та смертності і, цим самим, покращення здоров'я майбутніх поколінь. Сучасний стан питання про вибір методу розродження характеризується певною незакінченістю у визначенні показань до кесаревого розтину, акушерських щипців та вакуум-екстракції плода, а також розходженням оцінки впливу хірургічних методів розродження на стан матері та дитини (Абрамченко В.В., 1996). Також залишається відкритим питання про віддалені наслідки оперативних методів розродження на здоров’я матері і дитини.

Частота кесаревого розтину невпинно зростає у більшості країн світу. Так, якщо в 1965 році частота даного виду оперативного розродження в країнах Західної Європи склала 3%, в США – 3,5%, в Україні – 0,7%, то вже у 1995 році вона дорівнювала у Західній Європі 12%, у США – 20%, в Україні – 6,6%, а за 1997 рік частота кесаревого розтину в Україні досягла майже 8%, тобто збільшилася за 30 років у 10 разів (Венцковский Б.М., 1998).

Відомо, що при абдомінальному розродженні ризик материнської смертності у 10 разів вищий, а ризик розвитку ускладнень – у 10-26 разів у порівнянні з фізіологічними пологами (Миров И.М., 1991; Чернуха Е.А., 1997 та ін.).

Значне зростання частоти кесаревого розтину призвело до виникнення у акушерстві нового терміна, а точніше нозологічної одиниці - “хвороба оперованої матки”, на яку страждають жінки що перенесли гнійно-запальні ускладнення в післяопераційному періоді (Тимошенко Л.В., Вдовиченко Ю.П., 1994).

Саме тому за останні роки все частіше підіймається питанння про доцільність звуження показань до кесаревого розтину та пошуку раціональних методів ведення пологів через природні родові шляхи (Абрамченко В.В., 1996; Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Mushinski M., 1996; Shearer A.T., 1993 та ін.).

Однак, вітчизняних досліджень, присвячених аналізу стану новонароджених шляхом кесаревого розтину, на сучасному етапі недостатньо; немає даних про кількість та основні причини перинатальних втрат, взаємозв’язку стану новонароджених з основним захворюванням у матері, протіканням вагітності та пологів (Сулима Е.Т. та співавт., 1998).

До сьогоднішнього часу немає єдиної оцінки з питання використання вакуум-екстракції плода та акушерських щипців, не вивчені детально найближчі та віддалені наслідки фізичного та нервовопсихічного розвитку новонародженого (Johanson R., 1997).

Аналіз літератури свідчить, що для сучасного акушерства є актуальною оптимізація використання хірургічних методів розродження та розробка методів профілактики їх ускладнень.

Зв`зок роботи з науковими програмами. Дана робота є частиною програми вивчення віддалених наслідків кесаревого розтину на здоров`я матері та дитини, що проводиться на кафедрі акушерства та гінекології №2 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (номер державної реєстрації 0196 UO 10589).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження: простежити стан здоров`я жінки та дитини після пологів шляхом оперативного розродження і вдосконалити профілактику їх ускладнень.

При цьому були поставлені слідуючі задачі:

1. Провести аналіз пологів у Мінському районі міста Києва на базі пологового будинку №4 та родильному відділенні Свалявської центральної районної лікарні Закарпатської області за 5 років.

2. Провести аналіз перебігу пологів завершених оперативним шляхом.

3. Оцінити стан жінки після оперативного розродження під час її перебування в стаціонарі.

4. Провести оцінку стану плода у ранньому післяопераційному періоді та під час перебування у стаціонарі.

5. Динамічно спостерігати дітей народжених оперативним шляхом протягом двох років.

6. Оцінити віддалені наслідки кесаревого розтину на здоров’я жінки.

7. Оцінити вплив патології вагітності та оперативних методів розродження на розвиток дитячого церебрального параліча, затримок розвитку та епілепсій.

8. З метою профілактики ускладнень кесаревого розтину при несформованому нижньому матковому сегменті, а також при низько розташованій передлеглій частині плода розробити способи виконання операції у відповідній акушерській ситуації.

9. Розробити спосіб профілактики ускладнень зі сторони органів дихання у плодів народжених шляхом кесаревого розтину.

Об’єкт дослідження – жінки, що були розроджені хірургічно; жінки, які народжували фізіологічно; діти, що народжені з використанням хірургічних методів розродження та діти з дитячим церебральним паралічем, затримками розвитку і епілепсією.

Предмет дослідження – стан жінки та дитини після оперативного розродження.

Методи дослідження – клінічні, лабораторні, інструментальні (ультразвукове дослідження плода та органів малого тазу, кардіотокографія, гістероскопія, кольпоскопія, нейросонографія) і статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Співставленням результатів хірургічних методів розродження доведено, що кесарів розтин у порівнянні з вакуумною екстракцією плода та акушерськими щипцями, зменшує, проте не ліквідує негативний вплив на здоров’я дитини, але при цьому обумовлює високий ризик для здоров’я матері і особливо в плані патологічної крововтрати, гнійно-септичних ускладнень та ендометріоза. Вакуумна екстракція та акушерські щипці позбавлені високого ризику для здоров’я матері, проте збільшують, у порівнянні з кесаревим розтином, ризик виникнення перинатальної гіпоксично-ішемічної енцефалопатії та затримок психомоторного розвитку.

Розроблені та вперше використані: “Спосіб виведення плода при низько розташованій передлеглій частині під час виконання кесаревого розтину” (реєстраційний номер заявки на винахід – 99031388, рішення про видачу патенту на винахід від 11.06.1999), “Спосіб профілактики ускладнень зі сторони органів дихання у плодів народжених шляхом кесаревого розтину” (реєстраційний номер заявки на винахід – 99063508, рішення про видачу патенту на винахід від 18.11.1999), “Спосіб виконання кесаревого розтину при несформованому нижньому сегменті” (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію за №2990 видане 13.10.1999 Київською медичною академією післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика) і “Спосіб виведення плода при низько розташованій голівці під час виконання кесаревого розтину” (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію за №2988 видане 13.10.1999 Київською медичною академією післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика).

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені винаходи та раціоналізаторські пропозиції впроваджені у практику роботи акушерських відділень пологового будинку №4 міста Києва і родильного відділення Свалявської центральної районної лікарні Закарпатської області – “Спосіб профілактики ускладнень зі сторони органів дихання у плодів народжених шляхом кесаревого розтину”, “Спосіб виведення плода при низько розташованій передлеглій частині під час виконання кесаревого розтину”, “Спосіб виконання кесаревого розтину при несформованому нижньому сегменті” та “Спосіб виведення плода при низько розташованій голівці під час виконання кесаревого розтину”, сприяють покращенню профілактики ускладнень абдомінального розродження.

Результати проведеного дослідження використовуються при читанні лекцій на кафедрі акушерства та гінекології №2 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на пленумі Асоціації акушерів-гінекологів (м. Сімферополь, 1998 рік), науковій конференції присвяченій 80-річчю Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ, 1998 рік) та спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології № 1,2 і кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 5 статтей, в тому числі в 2 фахових журналах та збірниках наукових праць, оформлено та впроваджено 2 заявки на винахід, на які отримано позитивне рішення про видачу патентів на винахід і 1 тези.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 156 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Праця ілюстрована 12 діаграмами та містить 27 таблиць. Бібліографічний покажчик включає 92 джерела авторів з України та країн СНД та 201 зарубіжне джерело.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі мети і завдань та оцінки запропонованих авторських та раціоналізаторських свідоцтв нами проведено аналіз 10 528 історій пологів на матеріалі центральної районної лікарні міста Свалява Закарпатської області та пологового будинку №4 міста Києва за 5 років. Власні спостереження склали 50 кесаревих розтинів, 25 вакуумних екстракцій та 30 акушерських щипців за 5 років. З них 34 кесаревих розтинів, 10 вакуумних екстракцій та 4 операції накладення акушерських щипців виконано автором самостійно. Було обстежено 200 жінок та 200 дітей під час їхнього перебування у пологовому будинку та диспансерно простежено за їхнім станом здоров’я протягом двох років. При цьому середня частота оперативних пологів у родильному будинку №4 міста Києва була слідуючою – кесарів розтин-7,8%, операція накладення акушерських щипців-1%, вакуумна екстракція плода-виконувалася переважно на мертвих плодах; у родильному відділенні Свалявської центральної районної лікарні – кесарів розтин-6,2%, операція накладення акушерських щипців-0,7% та вакуумна екстракція плода-1,5%. Материнської смертності, пов`язаної з хірургічними методами розродження, у цей період не було, а показники перинатальної смертності коливалися від 9,8 до 12,6 %0.

Жінки від 2 до 20 років після абдомінального розродження були обстежені на базі жіночої консультації пологового будинку №4 міста Києва.

Діти з дитячим церебральним паралічем (20), затримками розвитку (10) та різними формами епілепсії (20) віком від 2 до 10 років, що народились в різних пологових будинках міста Києва були обстежені на базі кафедри дитячої неврології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика у неврологічному відділенні центральної міської дитячої клінічної лікарні №1 міста Києва.

Досліджувані жінки та діти розподілені на шість груп :

I – контрольну групу склали 50 жінок та 50 дітей після фізіологічних пологів;

II – група - 50 жінок та 50 дітей після пологів шляхом кесаревого розтину;

III – група - 50 жінок та 50 дітей після родів завершених операцією вакуум-екстракції плода;

IV – група - 50 жінок та 50 дітей після пологів шляхом накладення акушерських щипців;

V – група - 50 дітей із неврологічними захворюваннями віком від 2 до 10 років;

VI – група - 50 жінок обстежених диспансерно від 2 до 20 років після абдомінального розродження.

Для клінічної характеристики спостережуваних жінок та дітей вивчалися дані анамнезу, об’єктивних, лабораторних та інструментальних методів дослідження (ультразвукового дослідження плода та органів малого тазу, кардіотокографії, гістероскопії, кольпоскопії). Огляд дітей проводився сумісно з педіатром та дитячим невропатологом з використанням нейросонографії.

Показання до розродження абдомінальним шляхом поділялися нами на “показання з боку матері” і “показання з боку плода”, а також на “показання до пологів” та “показання під час пологів”. Саме такий поділ показань до кесаревого розтину на нашу думку, як і на думку інших авторів, більш повно відображає динаміку родового акту та є більш зручним у використанні (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1998 та ін.).

Кесарів розтин виконувався згідно слідуючих параметрів :

- усі абдомінальні розродження (окрім випадків з акушерськими кровотечами) виконувалися тільки з початком родової діяльності;

- для доступу при виконанні кесаревого розтину у 40 випадках була використана нижньосерединна лапаротомія (згідно модифікації Гусакова-Лебедєва), а в 10 – лапаротомія за Пфаненштілем (згідно модифікації Покровського);

- стінка матки розтиналася поперечним розрізом у нижньому сегменті, далі рана розширювалася пальцями оператора;

- плацента видалялася рукою з обов’язковим послідуючим кюретажем порожнини матки, після чого порожнина матки ще раз оброблялася для контроля сухою марлевою серветкою;

- стінка матки зашивалася з послідуючою перитонізацією двоповерховим вузлуватим кетгутовим швом у 40 випадках, у 10 випадках - однорядним неперервним швом за Реверденом, для якого у 5 випадках був використаний вікріл № 0 або № 1 з голкою 40-50 мм

(фірма “ETHICON”) , ще у 5 випадках дексон № 0 або № 1 з голкою 45 мм (фірма “DAVIS + GECK”).

Вакуум-екстракція плода та операція акушерських щипців виконувалися за загальноприйнятою методикою. Для нівелювання впливу різниці у майстерності виконання бралися до уваги тільки оперативні пологи, проведені лікарями першої та вищої кваліфікаційних категорій.

Під час дослідження нами розроблено та з успіхом використано кілька способів профілактики ускладнень кесаревого розтину.

Так, відомо, що в акушерській практиці часом виникає потреба виконання кесаревого розтину при несформованому нижньому матковому сегменті. Найчастіше це буває при недоношеній вагітності, але може бути обумовлено і особливостями розташування матки. У таких випадках операція кесаревого розтину з поперечним розтином нижнього маткового сегмента супроводжується більшою крововтратою і, відповідно, довшою тривалістю оперативного втручання та менш благоприємним перебігом післяопераційного періоду (Запорожан В.М., Цегельський М.П., 1996 та ін.). З метою профілактики даних ускладнень нами розроблено та впроваджено у практику “Спосіб виконання кесаревого розтину при несформованому нижньому сегменті” суть якого полягає у слідуючому – після виконання доступу до матки асистент кладе руки на бокові стінки живота вагітної у проекції ребер матки та відтягує матку вверх до епігастрія, що призводить до кращої візуалізації і доступу до нижнього маткового сегменту та дозволяє використати у даній ситуації поперечний розріз останнього.

Досить часто в акушерській практиці виникає ситуація, коли внаслідок тривалих пологів голівка ніби “вколочена” в родовому каналі. У даному випадку акушери-гінекологи у США використовують слідуючий прийом – асистент через піхву виштовхує голівку в зворотньому напрямку, що дозволяє операторові підвести під неї руку та вивести плід (Williams Obstetrics 20th Edition, Appleton & Lance, 1997, р.518). Але цьому способу притаманний цілий ряд недоліків – підвищення ризику інфікування внаслідок додаткового входження в піхву, можливість пошкодження голівки плода, можлива травматизація зовнішніх статевих органів плода при його сідничному передлежанні та необхідність другого асистента.

Запропонований нами “Спосіб виведення плода при низько розташованій передлеглій частині під час виконання кесаревого розтину” позбавлений вищевказаних недоліків. Винахід полягає у слідуючому – після виконання доступу до плода асистент кладе руки на бокові стінки живота роділлі в проекції ребер матки та підтягує тіло матки вверх до епігастрія, що дозволяє операторові підвести руку під передлеглу частину плода та вивести новонародженого.

Використання даного способу дозволяє уникнути використання акушерських щипців та вакуум-екстракції плода при низько розташованій передлеглій частині та завершити пологи абдомінальним шляхом, що є благоприємнішим стосовно неврологічної захворюваності новонародженого. Слід відмітити, що завдяки запропонованому способу вдавалося успішно проводити кесарів розтин навіть при розташуванні передлеглої частини плода у порожнині малого тазу.

Відомо, що особливості адаптації новонародженого при абдомінальному розродженні зобумовлені багатофакторною дією на організм дитини. В першу чергу на процеси адаптації впливає сам спосіб розродження, при якому плід не проходить механічного стиснення грудної клітини та видавлювання амніотичної рідини, що заповняла легені внутрішньоутробно, має місце її сповільнене всмоктування внаслідок відсутності стимулюючого впливу на симпатоадреналову систему дитини (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Agata Y. et al., 1995). З метою часткового відтворення механізму проходження плода через родові шляхи матері та евакуації під час цього амніотичної рідини з легенів плода нами розроблено “Спосіб профілактики ускладнень зі сторони органів дихання у плодів народжених шляхом кесаревого розтину”. Спосіб виконується слідуючим чином: відразу після виведення плода із порожнини матки оператор розташовує великі пальці рук на задній стінці грудної клітини під кутом в 60-70 градусів до хребта так, щоб пальці до останнього не доходили. Інші пальці розташовані на передній стінці грудної клітини плода так, щоб мізинці знаходилися вище Х ребра, а вказівні – нижче III, розташовуючи пальці рівномірно у цьому проміжку. Далі оператор нахиляє голівку плода нижче тазового кінця та інтенсивно, допускаючи стиснення грудної клітини новонародженого до 1 см, робить 5-6 стискаючих рухів за 2-3 секунди, що призводить до евакуації амніотичної рідини із легенів. Коротка тривалість способу дозволяє виконувати його паралельно з відділенням плода від матері асистентом.

Статистична обробка отриманих результатів проводилася за допомогою табличного процесора Microsoft Excel для Windows русифікованої версії 7.0 з використанням двохвибіркового ТТЕСТу. Для визначення достовірності показників використовувалися також метод порівняння вибіркових долей та метод порівняння вибіркових середніх.

Результати досліджень та їх обговорення. Нами зареєстрована слідуюча частота використання кесаревого розтину - 6,2-7,8%, проти 8-62%, згідно даних інших авторів (Венцковский Б.М., 1998; Краснопольский и соавт., 1997 та ін.). Вакуумною екстракцією були завершені 1,5% пологів, проти 1,3-8% в науковій літературі (Абрамченко В.В., 1996; Meniru G.I. et al., 1996 та ін.). Акушерські щипці використані нами у 0,7-1% випадків, на противагу 0,2-8% (Sereno-Colo J.A. et al., 1997 та ін.).

Згідно результатів дослідження основними показаннями до операції кесаревого розтину були: клінічно вузький таз у 32%, проти 9,4-49 % за даними інших науковців (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Garcia-Benites C.Q. et al., 1997); попередній кесарів розтин у 24%, на противагу 6,3-68,8 % (Кулаков В.И. и соавт., 1998); страждання плода у 12%, проти 7,5-61,6 % (Краснопольский В.И. и соавт., 1997); неефективність родостимуляції у 10%, на противагу 5,1-20 % (Кулаков В.И. и соавт., 1998) та вікова першородяча у 10%, проти 17,1-18,6 % (Кулаков В.И. и соавт., 1998).

Основним показанням до завершення пологів шляхом вакуумної екстракції плода було страждання плода у другому періоді пологів - 90% випадків. Ця сама патологія була, також, найчастішим показанням до завершення пологів шляхом накладення акушерських щипців - 92%, що є вищим за дані Абрамченко В.В. (1996), які свідчать про те, що акушерські щипці по показанням зі сторони плода використовуються у 12,7-72,1% випадків.

Перебіг пологів завершених абдомінальним шляхом найчастіше ускладнювався аномаліями родових сил - неефективність родостимуляції у 10% та слабість родової діяльності у 8%, що є дещо менше даних Pollard J.K. та Capeless E.L. (1997) - 24,6%.

Результати дослідження свідчать, що пологи завершені акушерськими щипцями та вакуум-екстракцією плода в 54% випадків були ускладнені вторинною слабістю родової діяльності. Ці дані узгоджуються з результатами Бакшеева Н.С., Медведевой И.Н. (1973), згідно яких у 55% випадків роди завершені шляхом вакуумної екстракції плода протікають на фоні стійкої слабості родових сил. При цьому мала місце найбільша кількість випадків пролонгації першого періоду пологів у першородячих – по 18% в обох групах. Звертає на себе увагу і найбільша кількість випадків тривалості безводного проміжку більше 10 годин (з вакуум-екстракцією плода – 26%; акушерськими щипцями – 22%), що відповідає найважчому стану новонароджених саме в цих групах.

Аналіз перебігу пологів свідчить, що фактором ризику оперативного завершення пологів природнім шляхом є переношена вагітність, що узгоджується з даними літератури (Голота В.Я. та співавт., 1985). Так, запізнілими були 24% пологів завершених вакуумною екстракцією плода та 30% завершених операцією накладення акушерських щипців.

Згідно отриманих нами результатів, ще одним фактором обумовлюючим оперативне завершення пологів вагінальним шляхом є інфікування родових шляхів, про що свідчать 8 випадків (16%) хронічної гонореї у жінок цих груп та 4 випадки трихомоніаза (8%) у групі з використанням вакуумного екстрактора та 2 випадки (4%) з використанням акушерських щипців.

Виконуючи кесарів розтин згідно вищеперерахованих параметрів, нам вдалося скоротити середню крововтрату під час оперативного втручання до 456 ml, на противагу 510-935 ml згідно даних інших науковців (Кулаков В.И. и соавт., 1998 та ін.), при мінімальній у 350 ml та максимальній - 1000 ml. Внаслідок чого, патологічна крововтрата зареєстрована нами у 94% випадків, що є нижчим даних літератури, що відмічають таку у 100% (Степанковская Г.К., Венцковский Б.М., 1994 та ін), геморагічний шок мав місце в 6%. Анемією супроводжувалися 26% післяпологових періодів.

Використання вищезазначених прийомів під час абдомінального розродження, зокрема кюретажу порожнини матки великою кюреткою, дозволило скоротити кількість гнійно-септичних ускладнень після операції - ендометрит зареєстрований тільки в 2%, на противагу коливанням від 2 до 20% за даними Кулакова В.И. та співавторів (1998). Загроза розвитку гнійно-септичних ускладнень після кесаревого розтину в цілому нами зареєстрована у 68%, на противагу 91% згідно даних Nielsen T.F. та співавт. (1994). Слід зазначити, що до загрози розвитку гнійно-септичних ускладень ми відносили навіть одноразове підвищення температури тіла в післяпологовому періоді.

Використання при утерорафії синтетичного шовного матеріалу дозволило скоротити середню тривалість оперативного втручання до 25 хв. 47 сек., на противагу 38 хв. 14 сек. у жінок, в яких утерорафія проводилась двошаровим вузлуватим кетгутовим швом. Відповідно, краще протікав у цих жінок і післяопераційний період – в більшості випадків мало місце лише поодиноке підвищення температури тіла в перші дні після операції, що дало можливість скоротити середнє перебування жінки після кесаревого розтину в стаціонарі до 8,11 ± 1,12днів, проти 10,52 ± 1,73 у жінок, в яких утерорафія проводилася традиційно.

Патологічна крововтрата при пологах завершених шляхом вакуумної екстракції плода зареєстрована нами у 8%, що є нижчим даних Голоти В.Я. та співавт. (1985), які зауважуть, що у 21% випадків використання вакуум-екстракції супроводжується крововтратою в 400 ml та більше. Відповідно до цього і геморагічний шок діагностований нами у 2% випадків, а 22% післяродових періодів супроводжувалися анемією різного ступеня важкості. Загроза розвитку післяродових гнійно-запальних захворювань зареєстрована у 68% випадків.

Згідно результатів дослідження 12% пологів завершених операцією накладення акушерських щипців супроводжувалися патологічною крововтратою, що є меншою даних Голоти В.Я. та співавт. (1985), згідно яких тільки крововтрата від 800 до 1200 ml супроводжує 10% пологів завершених у даний спосіб. Відповідно, меншою є і частота зареєстрованого нами геморагічного шоку - 2%. 26% пологів завершених акушерськими щипцями супроводжувалися у післяопераційному періоді анемією. Згідно даних зазначених авторів у 79% випадків післяродовий період у жінок, що були розроджені акушерськими щипцями, супроводжувався “місцевими” післяродовими захворюваннями”, нами ж загроза розвитку гнійно-запальних ускладнень діагностована у 62% пологів.

Середнє перебування жінок у стаціонарі було найбільшим після оперативного розродження абдомінальним шляхом, тобто економічно – це найдорожчий метод розродження навіть без врахування затрат на анестетики, анестезіологічне обслуговування, шовний та перев’язочний матеріали, антибіотикотерапію та інше. Але якщо провести паралель з величиною неврологічних ускладнень у новонароджених, про які йдеться нижче, значною кількістю ятрогенних інвалідів дитинства через затримку психомоторного розвитку та дитячий церебральний параліч, зобумовлених важкими пологами, то кесарів розтин економічно більш доцільний навіть без врахування моральних та соціальних аспектів реабілітації цих дітей.

Аналіз оцінок за шкалою Апгар, стану важкості новонароджених, кількості ускладнень внаслідок пологів та загальної захворюваності в усіх групах свідчить, що найбільш благоприємним методом оперативного розродження щодо неврологічних ускладнень та загального розвитку дитини після оперативних пологів є кесарів розтин. Хоча оцінка за шкалою Апгар на першій хвилині життя дітей, народжених шляхом кесаревого розтину є гіршою при порівнянні з контрольною групою (6,54 ± 1,12 проти 7,54 ± 0,65). Отримані нами результати є вищими у порівнянні з даними інших авторів, що пов’язується нами з використанням “Способу профілактики ускладнень зі сторони органів дихання у плодів народжених шляхом кесаревого розтину” та нижньосерединної лапаротомії, яка була використана нами під час 40 абдомінальних розроджень. Так, згідно досліджень Stalnaker B.L. (1997) у 91% дітей народжених шляхом кесаревого розтину оцінка за шкалою Апгар на п’ятій хвилині життя є рівною, або меншою 6 балів. Абрамченко В.В. (1996), зауважує, що при доношеній вагітності 21,5% дітей народжених шляхом кесаревого розтину мають низьку оцінку за шкалою Апгар. Оцінки за шкалою Апгар на першій хвилині життя у дітей, народжених оперативно природнім шляхом є ще гіршими - 5,20 ± 1,4 з використанням вакуумної екстракції плода та 4,84 ± 1,7 при завершенні пологів акушерськими щипцями.

У порівнянні з кесаревим розтином ризик перинатальної гіпоксично-ішемічної енцефалопатії підвищується у 3,5 рази при використанні акушерських щипців та у 4,5 – при вакуумній екстракції плода, а ризик затримки розвитку новонародженого підвищується у 6 разів при завершенні пологів акушерськими щипцями та у 4 рази при використанні для цього вакуумного екстрактора.

Крім того, найбільша кількість дітей вигодовуваних штучно від народження та після 3 місяців життя зареєстрована нами у групі з використанням вакуумного екстрактора для завершення пологів.

Аналіз стану жінки після операції кесаревого розтину від 2 до 20 років свідчить, що клінічно, за даними ультразвукового дослідження, кольпоскопії, гістероскопії та лапаротомії є високим процент ендометріоза, який виявлений нами у 68% випадків. Цей результат узгоджується з даними інших науковців, які діагностували ендометріоз у 15-75% жінок розроджених шляхом операції кесаревого розтину (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Тумасян К.П., 1998).

Тому ми підтримуємо думку багатьох авторів (Абрамченко В.В., 1996; Чернуха Е.А., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1998; Nielsen T.F. et. Al., 1994 та ін.) про доцільність зменшення кількості оперативних пологів, що може бути забезпечено раціональним їх веденням та дбайливим, індивідуальним підходом до кожної роділлі. Тільки таке ставлення дозволило б збалансувати переваги абдомінального розродження з його недоліками як для матері, так і для плода. Індивідуально та уважно підходити до кожного випадку використання кесаревого розтину, пам`ятаючи про небезпечний вплив операції на здоров`я матері, особливо в групах з підвищеним ризиком кровотеч та гнійно-септичних ускладнень.

При необхідності хірургічного родорозрішення по показанням зі сторони плода слід надавати перевагу кесаревому розтину, а при показаннях зі сторони матері - вакуумній екстракції плода та операції накладення акушерських щипців.

Виявлено, що основними причинами виникнення у дітей дитячого церебрального параліча, затримок психомоторного розвитку та епілепсій є не хірургічні методи розродження, а внутрішньоутробне страждання та ускладнення перебігу вагітності у матері.

Із 50-ти абдомінальних розроджень недостатнє формування нижнього маткового сегмента нами виявлене у 10 випадках. У свою чергу, у 5 з них був використаний “Спосіб виконання кесаревого розтину при несформованому нижньому сегменті”, що дало змогу скоротити крововтрату під час оперативного втручання на 95 мл та тривалість операції на 2 хв 15 сек в середньому, у порівнянні з 5 випадками, що склали контрольну групу.

“Спосіб виведення плода при низько розташованій передлеглій частині під час виконання кесаревого розтину” успішно використаний нами у 37 випадках, з яких у дане дослідження включені 10. Результати дослідження засвідчують достовірно меншу неврологічну захворюваність дітей народжених із використанням винаходу проти стану дітей, що були народжені при допомозі вакуумного екстрактора та акушерських щипців. Так, випадки перинатальної гіпоксично-ішемічної енцефалопатії зареєстровані тільки після використання хірургічних методів розродження природнім шляхом – 40% випадків після вакуумної екстракції та 30% після акушерських щипців. Окрім того, саме в цих групах виявлені – родові мозкові травми (10% після вакуум-екстракції плода та 20% після операції накладення акушерських щипців); така ж кількість випадків затримок розвитку дитини.

Зважаючи на простоту використання “Способу профілактики ускладнень зі сторони органів дихання у плодів народжених шляхом кесаревого розтину” він був успішно використаний нами при 40 кесаревих розтинах. Інші 10 випадків склали контрольну групу для перевірки ефективності впровадження. У досліджувану групу (також 10 випадків) були включені кесареві розтини з подібною акушерською ситуацією, які виконувалися роділлям приблизно одного віку та одинаковим терміном гестації. Стан новонароджених з використанням способу вивчався нами під час перебування у стаціонарі . Перебіг післяопераційного періоду у контрольній групі в 30% випадків був ускладненим синдромом дихальних розладів, на противагу відсутності даної патології у дітей народжених з використанням вищевказаного способу.

ВИСНОВКИ

1. В структурі хірургічних методів розродження кесарів розтин складає – 6,2-7,8%; вакуумна екстракція плода – 1,5%; акушерські щипці – 0,7-1%. Показаннями до кесаревого розтину були: клінічно вузький таз (32%), попередній кесарів розтин (24%), страждання плода (12%), неефективність родостимуляції та вікова першородяча (10%); до вакуумної екстракції плода – страждання плода в другому періоді пологів у 90% випадків; до операції накладення акушерських щипців – страждання плода в другому періоді пологів у 92% випадків.

2. Перебіг пологів завершених операцією кесаревого розтину в 10% був ускладнений неефективністю родостимуляції, у 8% слабістю родової діяльності, переношеними були 4% вагітностей; при вакуумній екстракції плода - вторинна слабість родової діяльності в 54%, пролонгація першого періоду родів у першородячих у 18%, тривалість безводного проміжка більше 18 годин у 26%, переношена вагітність у 24%, інфікування родових шляхів у 24%; при акушерських щипцях 54%, 18%, 22%, 30% та 20%, відповідно.

3. Перебіг післяопераційного періоду у жінок при кесаревому розтині ускладнювався – патологічною крововтратою (94%), анемією (26%), геморагічним шоком (6%), ендометритом (2%). При вакуум-екстракції патологічна крововтрата зареєстрована в 8%, геморагічний шок в 2%, анемія в 22%; при акушерських щипцях - 12%, 2%, та 26%, відповідно.

4. Кесарів розтин, у порівнянні з вакуумною екстракцією плода і акушерськими щипцями, є найбільш сприятливим методом розродження щодо неврологічних ускладнень, проте не виключає їх повністю (кількість перинатальних гіпоксично-ішемічних енцефалопатій є рівною з контрольною групою і складає 8%).

5. Використання вакуум-екстракції плода пов’язане з підвищенням ризику виникнення перинатальної гіпоксично-ішемічної енцефалопатії у 4,5 рази та у 4 рази більшим ризиком затримки розвитку новонародженого, у порівнянні з кесаревим розтином.

6. Використання акушерських щипців призводить до підвищення ризику виникнення перинатальної гіпоксично-ішемічної енцефалопатії у 3,5 рази та у 6 разів - ризику затримки розвитку новонародженого, у порівнянні з кесаревим розтином.

7. Найчастішим віддаленим наслідком кесаревого розтину для здоров’я матері є ендометріоз (68% випадків).

8. Основними чинниками розвитку дитячого церебрального параліча, затримок розвитку та різних форм епілепсії є внутрішньоутробне страждання плода та ускладнення вагітності. Хірургічні методи розродження не виявлені серед основних причин виникнення даних захворювань.

9. Запропоновані методи профілактики ускладнень кесаревого розтину “Спосіб виконання кесаревого розтину при несформованому нижньому сегменті”, “Спосіб виведення плода при низько розташованій передлеглій частині під час виконання кесаревого розтину” і “Спосіб профілактики ускладнень зі сторони органів дихання у плодів народжених шляхом кесаревого розтину” є ефективними та можуть бути рекомендованими для використання у практиці.

Список праць, опублікованих за темою дисертації.

1. Коханевич Є.В., Коноплянко Т.В., Міцода Р.М., Коноплянко В.В. Хірургічні методи розродження в сучасному акушерстві та їх вплив на здоров`я матері і дитини // Лікарська справа. - 2000. №2. - С. 90-94.

2. Коханевич Є.В., Кучеренко С.М., Міцода Р.М. Віддалений вплив кесаревого розтину на здоров`я жінки // Вісник асоціації акушерів-гінекологів України. – 1999. №3. – С. 22-27.

3. Міцода Р.М. Порівняльна характеристика хірургічних методів розродження (кесаревого розтину, вакуум-екстракції плода та операції акушерських щипців) і їх вплив на здоров`я матері та дитини // Вісник асоціації акушерів-гінекологів України. – 1999. №4. – С. 47-54.

4. Міцода Р.М. Оперативне розродження у сучасному акушерстві // Збірник наукових праць співробітників Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, 1998. - Т. 2. - С. 473-495.

5. Міцода Р.М. Перинатальна захворюваність дітей народжених оперативним шляхом // Збірник наукових праць співробітників Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, 1998. - Т. 2.- С. 495-503.

6. Міцода Р.М. “Спосіб виведення плода при низько розташованій передлеглій частині під час виконання кесаревого розтину” (реєстраційний номер заявки на винахід – 99031388, рішення про видачу патенту на винахід від 11.06.1999).

7. Міцода Р.М. “Спосіб профілактики ускладнень зі сторони органів дихання у плодів народжених шляхом кесаревого розтину” (реєстраційний номер заявки на винахід – 99063508, рішення про видачу патенту на винахід від 18.11.1999).

8. Коханевич Є.В., Геревич Й.Я., Суханова А.А., Коноплянко В.В., Міцода Р.М. Шляхи зниження частоти операцій кесарського розтину та профілактика септичних ускладнень // Матеріали II науково-практичної конференції асоціації акушерів-гінекологів України “Кесарський розтин у сучасному акушерстві”. - Сімферополь: Кримське навчально-педагогічне державне видавництво. - 1998. - С. 180-181.

А н о т а ц і я

Міцода Р.М.

Порівняльна характеристика хірургічних методів розродження (кесаревого розтину, вакуум-екстракції плода, операції акушерських щипців) та їх вплив на здоров’я матері і дитини.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальніст 14.01.01 – акушерство та гінекологія.

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Київ, 2000.

Дисертацію присвячено порівняльній характеристиці хірургічних методів розродження та удосконаленню профілактики їх ускладнень на здоров’я матері і дитини. Виділено фактори ризику завершення пологів оперативно абдомінальним і природнім шляхом. Виявлено, що кесарів розтин є благоприємнішим щодо ризику неврологічної та загальної захворюваності дитини, проте для матері - неблагоприємним у плані патологічної крововтрати і септичних захворювань. Встановлено, що найчастішим віддаленим ускладненням кесаревого розтину для жінки є ендометріоз. Розроблено “Спосіб виведення плода при низько розташованій передлеглій частині під час виконання кесаревого розтину”, “Спосіб профілактики ускладнень зі сторони органів дихання у плодів народжених шляхом кесаревого розтину” і “Спосіб виконання кесаревого розтину при несформованому нижньому сегменті”.

Ключові слова: кесарів розтин, вакуум-екстракція плода, акушерські щипці, наслідки для матері і дитини.

A n n o t a t i o n

Mitsoda R.M.

Comparative characteristic of surgical methods of delivery (caesarean section, vacuum-extraction of the fetus, forceps obstetrical) and their influence on the mother’s and infant’s health.

Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences.

Speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology.

P.L. Shupik Kyiv Medical Acadеmy of Post-graduated Education of Ministry of Health of Ukraine.

Kyiv, 2000.

The dissertation is devoted to the questions of comparative characteristic of surgical methods of labor and improvement of prophylaxy of their complications on the mother’s and infant’s health. It is pointed out factors of risk of completion of confinement by surgical methods of labor. It is evident that caesarean section is the most favourable as to neurological and common morbidity of the child in the future, but for the mother is the worst to the pathologic bleeding and septical diseases. It is established that the most frequent complication of caesarean delivery in the future is endometriosis. It is worked out “The method of removing of the fetus when the presentation part is low during the cаesarean section”, “The method of prophylaxy of complications from the respiratory tract in the fetus that was born by caesarean section” and “The method of performing of caesarean section, when the low segment is not formed enough”.

Key words: caesarean section, vacuum-extraction of the fetus, forceps obstetrical, consequenses for mother and infant.

А н н о т а ц и я

Мицода Р.М.

Сравнительная характеристика методов хирургического родоразрешения (кесарева сечения, вакуум-экстракции плода, акушерских щипцов) и их влияние на