МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

МАРТИН ТАРАС ЮЛІАНОВИЧ

УДК 618.33-056.253-08

ПРОФІЛАКТИКА РЕТАРДАЦІЇ ПЛОДА

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Маркін Леонід Борисович, Львівський державний

медичний університет ім.Данила Галицького

МОЗ України, завідувач кафедри акушерства

та гінекології №2

Офіційні опоненти: член-кореспондент НАН та АМН України,

доктор медичних наук, професор Тимошенко

Леонід Васильович, Київська медична акаде-

мія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерст-ва, гінекології та перинатології

доктор медичних наук, професор Дашкевич

Валентина Євдокимівна, Інститут педіатрії,

акушерства та гінекології АМН України, ке-

рівник відділу екстрагенітальної патології

Провідна установа: Національний медичний університет ім.О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра акушерст-

ва та гінекології №1, м.Київ

Захист дисертації відбудеться 12.10.2000 року о14годині на засіданні спеціалізовоної вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 10.09.2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В умовах зростаючого еколого-генеративного дисонансу особливе значення надається ранній діагностиці, профілактиці та корекції перинатальної патології (В.М.Запорожан і співавт., 1998). Однією з найбільш частих причин перинатальної захворюваності та смертності є ретардація плода (затримка розвитку) (РП), частота якої коливається від 12 до 23% (А.В.Логвиненко и соавт., 1989; И.В.Стрижова и соавт., 1992).

Разом з тим, на сьогодні практично відсутні ефективні методи профілактики даної патології. Вкрай важким є раннє прогнозування розвитку РП. Тривають дискусії у відношенні діагностичної цінності окремих параметрів біофізичного профілю фето-плацентарної системи при РП (М.В.Федорова и соавт., 1991; Н.Г.Кошелева и соавт., 1996; Л.Б.Маркін, 1996; М.В.Медведев, Е.В.Юдина, 1998).

Слід зазначити, що вказані питання віднесені до числа найбільш актуальних на ХІV Європейському конгресі акушерів-гінекологів (Іспанія, 1999).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в плані НДР Львівського державного медичного університету (№ державної реєстрації – 0198U000726), державної науково-технічної програми “Наукове обгрунтування системи заходів по покращенню стану здоров’я, зниженню захворюваності і смертності матерів і дітей України”.

Мета і завдання дослідження. Мета даного дослідження – на основі розробки, апробації та впровадження в практику рододопоміжних установ ряду діагностичних та лікувально-профілактичних заходів забезпечити зниження частоти ускладнення вагітності РП, перинатальної захворюваності і смертності.

При виконанні досліджень були поставлені наступні завдання:

1.Визначити діагностичну та прогностичну цінність ряду ультразвукових біометричних показників при ранньому відставанні в розвитку плода.

2.Вивчити в умовах експерименту вплив поляризованого світлового випромінювання на ембріогенез і морфофункціональний стан плаценти.

3.Виділити основні біофізичні параметри, які характеризують стан гомеостазу функціональної системи мати-плід при РП.

4.Дати оцінку ефективності застосування світлотерапії при загрозі РП.

5.Розробити і впровадити практичні рекомендації по профілактиці РП.

Обєкт дослідження: фето-плацентарна недостатність, затримка внутріутробного розвитку плода.

Предмет дослідження: формування плаценти, біофізичний профіль функціональної системи мати-плід при РП.

Методи дослідження: оцінку розвитку плаценти проводили за допомогою морфометричних методів дослідження; про умови життєдіяльності плода з затримкою розвитку судили на підставі результатів мікрогемоциркуляторних досліджень, кардіотокографії та ультразвукової оцінки його біофізичної активності і функції нирок.

Наукова новизна результатів досліджень. Істотною новизною відрізняються отримані дані про роль різноманітних факторів у відставанні розвитку ембріона і плідного яйця. Визначено місце ультразвукової біометрії в ранньому прогнозуванні РП.

Безсумнівний науковий інтерес мають отримані дані про особливості стану мікроциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу, серцевої діяльності, рухової активності, сечовидільної функції плода та ехоструктури плацентарної тканини при РП.

Вперше вивчено вплив некогерентного поліхроматичного поляризованого світлового випромінювання на ембріогенез, морфофункціональний стан плаценти і глікогенутворюючу функцію печінки плода. Отримані принципово нові дані про результати застосування світлотерапії при загрозі РП.

На основі отриманих результатів розроблені нові діагностичні та лікувально-профілактичні міроприємства, які забезпечують зниження частоти перинатальної патології.

Практичне значення роботи. Виділені провідні антенатальні фактори ризику РП. Розроблені основні принципи раннього прогнозування РП. Показана діагностична цінність ряду параметрів біофізичного профілю фето-плацентарної системи при РП. Запропонована бальна шкала комплексної оцінки стану плода при РП. Апробовано застосування світлотерапії при загрозі РП. Розроблені діагностичні та лікувально-профілактичні міроприємства, які забезпечують зниження в 1,8 рази частоти ускладнення вагітності РП. Впроваджені в практику охорони здоров’я рекомендації з прогнозування та профілактики РП, які сприяють зниженню перинатальної захворюваності та смертності.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто в умовах експерименту (15 вагітних білих щурів, потомство яких склало 130 тварин) і клініки (100 вагітних жінок) вивчив результати застосування світлотерапії для профілактики перинатальної патології. При цьому використані сучасні клінічні, електрофізіологічні, морфометричні, гістохімічні та математичні методи дослідження. В результаті, особисто автором розроблені, апробовані і впроваджені в практику охорони здоров’я діагностичні та лікувально-профілактичні міроприємства, які забезпечують зниження частоти РП, рівня перинатальної захворюваності і смертності.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на виїзній сесії Української АН національного прогресу (Тернопіль, 1997), науково-практичній конференції акушерів-гінекологів України (Чернівці, 1997), засіданні Львівського відділення асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 1998), ІІІ конференції асоціації акушерів-гінекологів України (Ужгород, 1999), науково-практичній конференції “Актуальні питання акушерства та гінекології” (Львів, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових робіт (з них 4 – у фахових журналах, рекомендованих ВАК України).

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 150 друкованих сторінках, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, який нараховує 123 українсько- та російськомовних і 128 іноземних джерел. Робота ілюстрована 16 таблицями і 40 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Експериментальні дослідження проведені на статевозрілих самках білих щурів. Усі тварини перебували в однакових умовах, одержували змішаний повноцінний корм. Вихідна вага тварин знаходилася у межах від 170 до 190 г. Всього використано 15 щурів (із них 5 служили контролем), потомство яких склало 130 тварин. Вагітність датувалася днем, на ранок якого у піхвовому мазку самки, поміщеної напередодні ввечері у клітку з самцями, знаходили сперматозоїди.

Дослідним тваринам з 10-го по 16-й день після покриття, тобто в період формування плаценти як органу (П.Г.Светлов, 1959), проводилося щоденне опромінення передньої черевної стінки у місці проекції рогів матки. Джерелом некогерентного поліхроматичного видимого поляризованого світла був прилад “Біоптрон компакт” (Цептер, Швейцарія). Інтенсивність випромінення складала 40 мВт/см2, довжина хвилі – 400-2000 нм, час дії становив 4 хв.

На 17-й день вагітності тваринам проводили лапаротомію і через розріз стінки матки добували плоди з послідами. Підраховували число жовтих тіл в яєчниках і плодів у рогах матки. Для мікроскопічного і гістохімічного дослідження проводили забір плацентарної тканини і печінки плода. В якості фіксаторів застосовували 10% нейтральний формалін і суміш Карнуа. Після відповідної обробки об’єкти дослідження поміщали в парафін. Зрізи товщиною 7-8 мкм фарбували метиловим зеленим і піроніном за Браше, гематоксиліном і еозином. Глікоген визначали за методикою А.Л.Шабадаша.

В клінічному розділі роботи основну групу спостереження склали 50 вагітних жінок з загрозою РП.

За допомогою камери “Toshiba” моделі SAL-38 AS (Японія) вимірювали внутрішній діаметр (ВД) плідного яйця та куприко-тім’яний розмір (КТР) ембріону. Результати вимірювань порівнювали з такими, одержаними Т.В.Ходаревой и А.М.Стыгар (1989) при динамічному дослідженні вагітності, що нормально розвивається. При сповільненому розвитку ембріона та плідного яйця, окрім медикаментозної профілактики плацентарної недостатності (Е.М.Вихляева и соавт., 1996), проводилася фото-терапія шляхом опромінення шкіри світловим променем “Біоптрон” над проекцією крупних венозних судин в ділянці ліктьового згину. При цьому лампу встановлювали на відстані 5 см від поверхні шкіри. Час дії складав 4 хв. Терапію (1 сеанс на день) розпочинали з 8-9-тижневого терміну вагітності і продовжували протягом 4-х тижнів. Як відомо, саме в цей період вагітності має місце другий етап морфогенезу плаценти, відбувається формування плодово-плацентарного кровообігу (М.В.Федорова, Е.П.Калашникова, 1986).

Про стан мікроциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу судили на основі даних, отриманих при контактній мікроскопії вагінальної частини шийки матки. Кількісну оцінку важкості розладів проводили шляхом визначення індексу мікрогемоциркуляції за шкалою, запропонованою В.Г.Жегулович (1986).

За даними ехографічної картини (А.А.Полянин, 1983) робили висновок про швидкість сечоутворення у плода. Проводили дослідження дихальних рухів (ДР), рухової активності (РА), тонусу (Т) плода і об’єму навколоплідних вод. Визначали біпарієтальний розмір голівки плода (БПР), діаметр його грудної клітки – ДГ (на рівні стулкових клапанів серця) і живота – ДЖ (на рівні відходження пупкової вени).

Реєстрацію кардіотахограми (КТГ) проводили монітором типу 8030А фірми “Hewlett Packard”(США). Запис КТГ здійснювали упродовж 40 хвилин. При аналізі КТГ враховували базальну частоту серцевих скорочень (БЧСС), амплітуду миттєвих осциляцій (АМО), амплітуду повільних осциляцій (АПО), частоту повільних осциляцій (ЧПО), частоту виявлення монотонності ритму, тривалість ділянок монотонності ритму, частоту виявлення, кількість, амплітуду акцелерацій та децелерацій ЧСС плода.

При ультразвуковій плацентографії визначали ступінь зрілості плаценти, вимірювали її товщину, реєстрували центри котиледонів.

При аналізі перебігу пологів враховували їх тривалість, наявність ускладнень, оперативних втручань, величину крововтрати та ін. Стан новонароджених оцінювали за шкалою Апгар.

Крім вищесказаного, досліджували морфофункціональні особливості структурних елементів плаценти. Після огляду, вимірювання і зважування плаценти з її периферичних і центральних відділів вирізали шматки тканини і фіксували в 10% нейтральному формаліні, зневоджували в спиртах висхідної концентрації і заливали в парафін. Зрізи товщиною 7-8 мкм фарбували гематоксилін-еозином та за методикою Ван-Гізона.

При мікроскопічному дослідженні реєстрували наявність вогнищ звапніння, відкладання фібрину в інтервільозному просторі, макро- і мікроінфарктів, синтиціальних вузликів, дегенеративних кінцевих ворсин. Використовували класифікацію ворсин і варіантів їх патологічної незрілості А.П.Милованова та О.Ю.Захарової (1988). Визначали також плацентарно-плодовий коефіцієнт (величину відношення маси плаценти до маси тіла новонародженого).

Контрольну групу спостереження склали 50 вагітних з загрозою РП, яким проводили медикаментозну профілактику плацентарної недостатності.

Одержані дані оброблені методами варіаційної статистики та кореляційного аналізу (О.П.Минцер и соавт., 1991).

Результати досліджень та їх обговорення. Для прогнозування РП використовували ультразвукову біометрію. Проводили вимірювання ВД плідного яйця та КТР ембріону. Останнє здійснювали при 6-7-тижневому терміні вагітності, а надалі – повторно 3-4 рази з 7-денним проміжком. Результати вимірювань порівнювали з такими, одержаними Т.В.Ходаревой и А.М.Стыгар (1989) при динамічному дослідженні вагітності, що нормально розвивається.

Динаміка росту ВД плідного яйця та КТР ембріону вивчена у 364 жінок. На основі даних ультразвукового досліджен-ня, проведеного в І триместрі вагітності, всі пацієнтки були розділені на чотири групи.

В першу групу увійшли 198 (54,4%) жінок, у яких вагітність прогресувала, а біометричні показники плідного яйця та ембріону суттєво не відрізнялись від норми. Другу групу склали 98 (26,9%) жінок, в яких перші дослідження виявили відставання збільшення параметрів від норми на 10-15%, а подальші – нормальну динаміку росту ВД плідного яйця та КТР ембріону. В третю групу було включено 50 (13,7%) жінок, у яких динаміка росту ВД плідного яйця та КТР ембріону відставала від норми на 20-25%. При цьому відставання збільшення в розмірах плідного яйця та ембріону, виявлене при перших біометріях, як правило, спостерігалося і в подальшому. Четверту групу склали 18 (5,0%) вагітних, в яких при першому ультразвуковому скануванні була діагностована вагітність, що не розвиває-ться, підтверджена в подальшому результатами гістологічного дослідження.

Об’єктом наших подальших досліджень стала третя група вагітних. Враховуючи думку М.В.Федоровой и соавт. (1991), що відхилення в розвит-ку плода виникають з малих термінів вагітності і, як правило, визначають його подальший стан, слід було сподіватись, що виявлене в І триместрі вагітності відставання в рості ВД плідного яйця та КТР ембріону є прогно-стичною ознакою РП.

При дослідженні вікових показників вагітних встановлено, що 10% з них були у віці до 18 років, 62% – у віці від 18 до 29 років, 24% – у віці від 30 до 40 років і 4% – понад 40 років. Зріст 150 см і менше відмічений у 16%, астенічна конституція – у 14% спостережень. Більшість жінок (54%) мали намір родити вперше. Порушення менструального циклу відмічені у 50% випадків. Анамнез 26% жінок був обтяжений самовільним викиднем, 12% – завмерлою вагітністю, 20% – передчасними пологами, 22% – народженням дитини з малою масою тіла, 4% – мертвонародженням, 4% – смертністю в неонатальному періоді, 16% – неплідністю, 24% – запальним процесом внутрішніх статевих органів. Аборт перед першими (даними) пологами мав місце у 28% вагітних. Короткий інтергенетичний інтервал (менше 2 років) відмічений у 12% спостережень. Гіпоплазію матки встановлено у 8%, вади розвитку матки – у 4% жінок. Операцію на матці перенесли 2%, на трубах – 8%, на яєчниках – 12% жінок. Під час даної вагітності “банальні” гострі респіраторні захворювання мали місце у 14%, вірусні – у 10% жінок. У 48% вагітних діагностовано залізодефіцитну анемію, у 44% – серцево-судинні захворювання, у 36% – захворю-вання нирок і у 24% – ендокринопатії. Дана вагітність ускладнилася раннім токсикозом у 36%, загрозою пере-ривання – у 28% жінок.

Наведені дані свідчать, що ведучими чинниками ризику відставання розвитку ембріону та плідного яйця на ранніх термінах вагітності є невисо-кий соціальний рівень сім’ї жінки, зловживання тютюнопалінням, професій-ні шкідливості, порушення менструального циклу, аборт перед першими да-ними пологами, запальний процес внутрішніх статевих органів, залізодефіцитна анемія, серцево-судинні захворювання, захворювання нирок, усклад-нення даної вагітності раннім токсикозом і загрозою невиношування. Вказа-не вище ускладнення є мультифакторною патологією, в реалізації якої важливу роль відіграють як спадкові, так і чинники зовнішнього середовища, які обумовлюють розлади основних регуляторних систем материнського ор-ганізму.

Жінки з загрозою РП бралися на диспансерний облік як вагітні групи високого ризику перинатальної патології. Профілактичні міроприємства (Е.М.Вихляева и соавт., 1996) включали довенні введення 20 мл 40% розчину глюкози з 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, внутрішньом’язеві ін’єкції кокарбоксилази по 100 мг, прийом всередину препа-ратів заліза (конферон по 1 таблетці 3 рази на день), амінокис-лот (метіонін по 0,25г 3 рази на день), вазоактивних засобів (трентал по 0,1г 3 рази на день).

Незважаючи на профілактичні міроприємства, що проводи-лися у терміні гестації 15-16 тижнів, у 8% жінок групи спостереження відбувся самовільний викидень, а у 6% була діагностована вагітність, що не розвивається.

Комплексна оцінка стану плода при 33-34-тижневому терміні вагітності у 44% випадків виявила наявність плацентарної недостатності і РП (у 72,7% – I ст. і у 27,3% – II ст.). Так, БПР голівки плода складав, в середньому, 75,6±1,3 мм, ДГ – 76,8±1,8 мм, ДЖ – 79,5±1,7 мм (p < 0,05). В усіх спостереженнях мала місце симетрична форма РП, співвідношення БПР/ДЖ не перевищувало 1. У 91% випадків мало місце зниження швидкості сечоутворення у плодів. Кількість одногодинної екскреції сечі не перевищувало 17-20 мл.

При цьому ультразвукова плацентографія виявляла передчасне дозрі-вання плаценти (поява Ш ступеня зрілості плаценти до 37 тиж.). Середня товщина плаценти складала 3,4±0,2 см. Візуалізувалися відкладання вапна у вигляді брил і безформених мас у ділянках дистрофії базальної децидуальної оболонки, в хоріальній пластинці і зовнішній поверхні материнської частини плаценти. При розповсюдженні кальцінозу на плацентарні перего-родки плацента приймала чітко виражену дольчасту будову.

Звертала на себе увагу явно знижена кількість центрів котиледонів. У більшості спостережень виявлялося не більше 3-4 виражених центрів коти-ледонів. Останні являють собою ділянки розрідження ворсинчастого дерева внаслідок току крові зі спіралевидних артерій. Визначаються як ехонегативні ділянки круглястої форми з однорідним вмістом, рівними контурами, однаковим діаметром, розташовані на однаковій відстані одна від одної у серединній зоні плаценти.

Рівень звукопровідності плацентарної тканини знаходиться у повній відповідності з числом та щільністю розташування центрів котиледонів, достатньо об’єктивно відображає стан плацентарного і матково-плацентарного кровотоку (А.П.Милованов и соавт., 1990).

Кардіомоніторне дослідження при РП в усіх випадках показало наявність хронічної антенатальної гіпоксії. Основний ритм ЧСС плода складав, в середньому, 157,4±3,2 уд/хв. Мало місце зниження амплі-туди (3,5±0,3 уд/хв) і частоти (4,8±0,4 уд/хв) миттєвих осциляцій (р < 0,05). Як прави-ло, реєструвалися лише поодинокі (1,9±0,3 за 30 хв спостереження) низькоамплітудні (15,3±0,5 уд/хв) акцелерації. У більшості випадків спостерігались транзиторні сповільнення ЧСС плода. Частота і амплітуда децелерацій корелювали зі ступенем вираженості РП. При РП І ст. реєструвалися поодинокі (1,4±0,4) низькоамплітудні (14,8±0,9 уд/хв) децелерації, при ІІ ст. відмічалося зростання як амплітуди (23,6±1,6 уд/хв), так і частоти (2,4±0,6) сповільнень ЧСС плода.

Достатньо об’єктивну уяву про стан організму, що розвивається, дозволяє одержати ультразвукове дослідження ДР, РА, Т плода і об’єму навколоплідних вод. При РП у більшості випадків за 30-хвилинний період спо-стереження реєструвався 1 епізод постійних ДР тривалістю від 30 до 60 с, не більше 2 генералізованих рухів і 1 епізод розгинання кінцівок із сповільненим поверненням їх у згинальне положення. Об’єм навколоплідних вод в усіх випадках був зниженим. Вертикальний розмір вільної ділянки вод не перевищував 2 см.

Проведені дослідження дозволили встановити, що найбільш інформативними параметрами, що характеризують біофізичний профіль плода при РП є величина співвідношення БПР/ДЖ, кількість центрів котиледонів у плацентарній тканині, частота і амплітуда транзиторних сповіль-нень ЧСС, РА протягом 30 хв спостереження і сечовидільна функція (одногодинна продукція сечі). У відповідності з вищевикладеним, розроблена бальна оцінка біофізичного профілю плода при РП. У цій шкалі оцінка 8-10 балів вказує на наявність компенсованого дистресу плода, 0-2 бали є показом для дострокового родорозрішення. У решті випадків акушерська тактика визначається із врахуванням зрілості плода, готовності материнського організму до пологів, ефективності консер-вативної терапії.

При РП оцінка біофізичного профілю плода у 63,6% випадків складала 8-10 і у 36,4% – 5-7 балів. Вагітні з РП госпіталізувалися. Проводились лікувально-профілактичні міроприємства, біофізичний моніторинг, підготовка до родорозрішення.

В 1 випадку при 34-35-тижневому терміні вагітності відбулася антенатальна загибель плода. У 3 жінок в 35-36 тижнів вагітності сталися передчасні пологи. При цьому респіраторний дистрес-синдром став причи-ною загибелі одного новонародженого у ранньому неонатальному періоді.

Жінкам із РП з 36-37-тижневого терміну вагітності розпочинали допологову підготовку. Створювали гормональний фон шляхом застосування фолікуліну, вводили глюкозу, кальцій, вітаміни В і С, галаскорбін та ін.

У 6 випадках при 36-38-тижневому терміні вагітності біофізичний моніторинг виявив прогресування плацентарної недостатності, розлади гомеостазу плода. По сукупності показів, у тому числі з огляду на відсутність біологічної готовності материнського організму до пологів, жінки були родорозв’язані шляхом кесарського розтину.

У решті випадків при терміні вагітності 38-39 тижнів були проведені програмовані пологи. Ступінь зрілості легенів плода визначали при ультразвуковому дослідженні у відповідності з рекомендаціями М.Б.Охапкина и соавт. (1989). При цьому відбивальну здатність легенів порівнювали з такою печінки плода. Як відомо, зрілі легені на екрані сканера виглядають світлішими за печінку плода. Для забезпечення готовності шийки матки до пологів застосовували препідил-гель (дінопростон – 0,5 мг у 2,5 мл гелю) (фірма Апджон), який вводили у цервікальний канал.

При наявності зрілих легень плода, біологічній готовності вагітної до пологів, відсутності симптомів важкої антенатальної гіпоксії проводили індукцію родової діяльності шляхом довенного введення ПГЕ2 (простенону).

В 1 випадку індуковані пологи ускладнилися гіпоактивністю матки. У зв’язку з наростанням безводного проміжку, прогресуванням інтранатальної гіпоксії пологи були завершені шляхом кесарського розтину. З причини розвитку гострого дистресу плода у потужному періоді 1 вагітна була родорозрішена за допомогою акушерських щипців. Тривалість програмованих пологів склала, в середньому, 11,6±1,2 год. Величина крововтрати в усіх випадках не перевищила фізіологічну норму. Середня оцінка стану новона-роджених за шкалою Апгар склала 7,0±0,3 бали. В одному випадку дитина народилася в стані важкої асфіксії і оживити її не вдалося.

У дітей з пренатальною гіпотрофією дефіцит маси тіла не перевищував 20%, відставання в рості складало 1-1,5 см. Гіпотрофія І ст. мала місце у 15, ІІ ст. – у 7 випадках.

В перші години і дні життя у цих дітей відмічалися загальна слабість, зниження смоктального і ковтального рефлексів, зміни тонусу м’язів. У кожного другого новонародженого спостерігалася підвищена нервово-рефлекторна збудливість. Нерідко мали місце розлади дихання, пов’язані як із гіпоксичним ураженням ЦНС, обмінними порушеннями, так і з утрудненнями становлення постнатального легеневого кровообігу. Спосте-рігалися порушення функції шлунково-кишкового тракту, схильність до частих зригувань, затримка відходження меконію.

В ранньому неонатальному періоді у новонароджених із пренатальною гіпотрофією відмічалося більше зниження маси і повільне її відновлення, затримка відпадання пупкового залишку і погане загоєння пупкової ранки. Нерідко у цих дітей на 2-3-й дні життя з’являлася жовтяниця, зумовлена зниженням кон’югуючої функції печінки через зниження активності ферментної системи трансферази глюкуронової кислоти.

Слід відмітити, що у 48% жінок контрольної групи спостереження вагітність завершилася терміновими пологами, народженням здорових доношених дітей.

В усіх випадках при РП мікроскопічне дослідження плаценти показало наявність патологічних змін її основних структурних елементів.

На сьогодні є очевидним факт, що такому ускладненню гестаційного процесу, як РП, сприяє універсальний синдром – хронічна плацентарна недостатність. Не викликає сумнівів актуальність пошуку нових методів профілактики розладів формування фето-плацентарної системи. Досить цікавим здалося дослідити в експерименті на вагітних самках білих щурів вплив поляризованого світла на морфофункціональний стан плаценти.

На початку 80-х років було доведено, що активність лазерного випромінення визначається не стільки його когерентністю і монохроматичністю, скільки поляризованістю. Ця обставина стимулювала розробку фототерапевтичного апарату “Біоптрон” (фірма Цептер), що випромінює некогерентне поліхроматичне видиме поляризоване світло.

На відміну від звичайного лазерного променя, який має дуже вузький спектр (монохроматичне світло) і високу інтенсивність, вказане світлове випромінення має широкий спектр (поліхроматичне світло) і меншу інтенсивність. При цьому магнітні хвилі проходять лише у паралельних площинах, внаслідок чого досягається 95% поляризація світла, довжина хвилі складає від 400 до 2000 нанометрів (у цьому спектрі немає ультрафіолетової складової). Нарешті, світло приладу “Біоптрон” ані в часовому, ані в просторовому відношенні не синхронізовано, тобто піки хвиль – і, отже, інтенсивність не сумуються (має місце некогерентність випромінення).

Проведені експериментальні дослідження показали відсутність будь-яких достовірних відмінностей у плодючості між інтактними щурами і тваринами, підданими впливу поляризованого світла. Це в рівній мірі відноситься як до даних, що відображають середню кількість плодів і жовтих тіл на одну тварину, так і до відсотку імплантацій. Середня кількість нормальних плодів на одну тварину в основній групі спостереження складала 8,6, в контрольній – 8,8 (р > 0,05).

Оскільки, як відмічає П.Г.Светлов (1959), нормальне функціонування плаценти забезпечується наявністю значної поверхні зіткнення фетальної і материнської крові, а також відповідним об’ємом фетальних судин, при оцінці функціональної повноцінності плаценти основну увагу було приділено ступеню розвитку фетальних судин і трофобластичних трубок.

17-денні плаценти інтактних тварин мають дисковидну форму. Складаються з більш значної за величиною внутрішньої, тобто фетальної, і прилягаючої до неї ззовні материнської частини, утвореної децидуальними клітинами. Фетальна частина, в свою чергу, представлена доволі широким лабіринтним відділом, тонкій морфології якого і було приділено особливу увагу.

Лабіринтний відділ плаценти складається з вертикально (по відношенню до поверхні) розташованих трофобластичних щаблів, проміжки між якими зайняті просвітами лакун з материнською кров’ю. Трофобластичні трубки мають різну товщину. Місцями по ходу їх виявляються значні потовщення, а також поодинокі більш крупні елементи трофобласту. Фетальні судини звичайно невеликих калібрів, виявляються у товщі трофобластичних тяжів. У їх просвітах знаходяться елементи плодової крові, в тому числі еритробласти та еритроцити.

Вивчення тонкої морфології плацент порівняльної стадії розвитку дослідних тварин дозволяє схилитися до думки про більш розвинуту сітку фетальних судин. Разом з тим, звертає на себе увагу зменшення товщини трофобластичних тяжів, між тим як ділянки, що належить материнським лакунам, особливих змін порівняно з контролем не виявляють. Відмічені зміни в структурі лабіринтного відділу фетальної плаценти, що настали під впливом світлотерапії, зводяться, таким чином, до зростання фетальних судин і витончення трофобластичного шару, що відмежовує кров матері від крові плода.

Окрім вивчення тонкої морфології фетальної частини плаценти, було проведено кількісне визначення структурних її компонентів, а саме: фетальних судин, елементів трофобласту і лакун із материнською кров’ю. Проведені дослідження показали, що для 17-денної плаценти інтактних білих щурів характерним є переважання трофобласту (56,4±0,64%). Лакуни з материнською кров’ю займають 25,3±0,5% і 18,3±0,4% припадає на фетальні судини. В результаті дії поляризованого світла настають зміни у відсотковому співвідношенні компонентів фетальної плаценти. Статистично достовірне зростання відсоткового вмісту плодових судин (23,8±0,5%) порівняно з нормою поєднується з таким ж достовірним зниженням питомої ваги трофобласту (51,3±0,7%) (р < 0,05). Зміни величин, що стосувалися лакун із материнською кров’ю, виявилися менш суттєвими (24,9±0,5%) (р > 0,05).

Отже, опромінення вагітних тварин некогерентним поліхроматичним поляризованим світлом виявляє стимулюючий вплив на васкуляризацію лабіринтного відділу фетальної плаценти. Закономірно, що при цьому у плодів тварин відмічено активізацію глікогенутворюючої функції печінки. Наведені результати досліджень стали передумовою застосування фототерапії в акушерській практиці для профілактики РП.

Основну групу спостереження склали 50 жінок, у яких в I триместрі вагітності динаміка росту ВД плідного яйця і КТР ембріону відставала від норми на 20-25%. Окрім медикаментозної профілактики плацентарної недостатності проводилася світлотерапія. Вплив поляризованого некогерентного світла з довжиною хвиль 400-2000 нм на кров здійснювався шляхом опромінення шкіри над проекцією крупних венозних судин в ділянці ліктьового згину. Час дії складав 4 хв. Терапію (1 сеанс на день) розпочинали з 8-9-тижневого терміну вагітності і продовжували протягом 4-х тижнів. Будь-яких ускладнень, побічних ефектів при проведенні світлотерапії відмічено не було.

Дослідження мікрогемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу за даними кольпомікроскопії піхвової частини шийки матки показало, що в результаті світлотерапії зменшувалися періваскулярний набряк і агрегація формених елементів, спостерігалось збільшення діаметру судин і кількість функціонуючих капілярів. Індекс МГЦ складав, в середньому, 4,42±0,23 бали.

При терміні гестації 13-15 тижнів у 4% жінок стався самовільний викидень, а у 2% була діагностована вагітність, що не розвивається. У подальшому комплексна оцінка стану плода лише у 24% випадків виявила наявність плацентарної недостатності і РП (у 1,8 рази менше, ніж в контрольній групі спостереження).

Порушень розвитку плода не було виявлено у 70% вагітних основної групи спостереження. При цьому ехографічна стадія зрілості плаценти відповідала терміну гестації. У плацентах ІІІ стадії зрілості тонкий рисунок плацентарної тканини складався з дрібнокраплинних ехоструктур приблизно однакової акустичної щільності. У більшості спостережень зустрічалися 5-6 виражених центрів котиледонів. Спостерігалась висока звукопровідність плацентарної тканини. Остання, як відомо, знаходиться у прямій залежності від рівня плацентарного кровоплину. Вагітність у цих жінок завершилася терміновими пологами, народженням здорових живих дітей (середня маса тіла – 3184±43 г; оцінка за шкалою Апгар – 7,8±0,4 балів).

У всіх випадках при РП були проведені програмовані пологи. Дефіцит маси тіла новонароджених не перевищував 15% маси тіла здорових дітей, відставання в рості складало 1-1,5 см. Масо-ростовий коефіцієнт був менше 60. Відмічалося помірне зменшення підшкірного жирового шару. Останнє характерне для гіпотрофії І ст. Середня маса тіла новонароджених складала 2680±29 г. Випадків перинатальної смерті не було.

Проведені дослідження дозволили встановити, що вивчення динаміки росту ВД плідного яйця і КТР ембріону із застосуванням ультразвукової біометрії дозволяє здійснити ранній прогноз РП. Світлотерапія позитивно впливає на формування плаценти, її фетальну васкуляризацію, забезпечує профілактику РП.

ВИСНОВКИ

1. Досить частим (12-23%) ускладненням гестаційного процесу є РП. Рівень невиношування вагітності при цій патології сягає 20%, а перинатальної смертності – 60 ‰.

2. Дослідження динаміки росту внутрішнього діаметру плідного яйця і куприко-тім’яного розміру ембріону із застосуванням ультразвукової біометрії дозволяє здійснити ранній прогноз РП.

3. Найбільш інформативними параметрами біофізичного профілю фето-плацентарної системи при РП є величина співвідношення біпарієтального розміру голівки і діаметру живота плода, частота і амплітуда транзиторних сповільнень частоти серцевих скорочень, рухова активність, сечовидільна функція плода та кількість центрів котиледонів в плацентарній тканині.

4. Дія некогерентного поліхроматичного поляризованого світла на материнський організм в період плацентації має сприятливий вплив на васкуляризацію лабіринтного відділу фетальної плаценти, стан процесів метаболізму в печінці плода.

5. Світлотерапія має позитивний вплив на стан мікрогемоцирку-ляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу, забезпечує зниження в 1,8 рази частоти ускладнення вагітності РП.

6. Основу допомоги вагітним з загрозою РП складає здійснення біофізичного моніторингу і комплексної терапії з використанням лінійно-поляризованого світла.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для раннього прогнозування РП слід проводити у І триместрі вагітності дослідження динаміки росту внутрішнього діаметру плідного яйця і куприко-тім’яного розміру ембріона із застосуванням ехографії. Відставання вказаних біометричних показників від норми на 20-25% свідчить про наявність загрози РП.

2. З метою профілактики РП, окрім медикаментозної терапії плацентарної недостатності, доцільно проводити світлотерапію з допомогою поліхроматичного поляризованого некогерентного світла шляхом опромінення шкіри над проекцією крупних венозних судин в ділянці ліктьового згину. Прилад встановлюється на відстані 5 см від поверхні шкіри. Інтенсивність випромінювання складає 40 мВт/см2, довжина хвилі – 400-2000 нм, час дії – 4 хв. Терапія (1 сеанс в день) починається з 8-9-тижневого терміну вагітності і триває протягом 4 тижнів.

3. При проведенні біофізичного моніторингу у випадках загрози РП слід контролювати величину співвідношення біпарієтального розміру голівки і діаметру живота, частоту і амплітуду децелерацій ЧСС, рухову активність, сечовидільну функцію плода та кількість центрів котиледонів у плацентарній тканині.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Маркін Л.Б., Мартин Т.Ю. Допомога вагітним у разі ретардації плода // Вісник акушерів-гінекологів України. – 1999. – №1(1). – С.60-63.

2. Маркін Л.Б., Мартин Т.Ю. Вплив видимого поляризованого світла на морфофункціональний стан плаценти // Вісник наукових досліджень. – 1999. – №2. – С.22-23.

3. Маркін Л.Б., Мартин Т.Ю. Профілактика ретардації плода з використанням поляризованого світла // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 1999. – №1. – С.97-100.

4. Маркін Л.Б., Мартин Т.Ю. Комплексна оцінка стану плода при затримці його розвитку // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1999. – №5. – С.83-84.

5. Маркін Л.Б., Мартин Т.Ю. Раннє прогнозування ретардації плода // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2000. – №1. – С.86-87.

6. Мартин Т.Ю. Чинники ризику ретардації плода // Актуальні питання акушерства та гінекології: Тез. доп. конференції Львівського відділення асоціації акушерів-гінекологів України. – Львів, 1999. – С.11.

АНОТАЦІЯ

Мартин Т.Ю. Профілактика ретардації плода.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук .

Спеціальність 14.01.01 – акушерство та гінекологія.

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України.

Київ, 2000.

В результаті проведених досліджень виділені головні антенатальні чинники ризику РП. Встановлено, що дослідження динаміки росту внутрішнього діаметра плідного яйця і куприко-тім’яного розміру з використанням ультразвукової біометрії дозволяє здійснити ранній прогноз РП, а найбільш інформативними параметрами біофізичного профілю фето-плацентарної системи при РП є величина співвідношення біпарієтального розміру голівки і діаметра живота плода, частота й амплітуда транзиторних сповільнень частоти серцевих скорочень, рухова активність, сечовидільна функція плода і кількість центрів котиледонів у плацентарній тканині.

Вперше вивчений вплив некогерентного поліхроматичного поляризованого світлового випромінювання на ембріогенез, морфофункціональний стан плаценти і глікогенутворюючу функцію печінки плода. Встановлено, що дія некогерентного поліхроматичного поляризованого світла на материнський організм у період плацентації має сприятливий вплив на васкуляризацію лабіринтного відділу фетальної плаценти, стан процесів метаболізму в печінці плода. Світлотерапія позитивно впливає на стан мікрогемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу, реактивність і резервні можливості організму, що розвивається, основні показники ультразвукової фетометрії, забезпечує ефективну профілактику РП, зниження перинатальної захворюваності і смертності.

На підставі отриманих результатів розроблені і впроваджені в практику охорони здоров’я діагностичні і лікувально-профілактичні заходи, що забезпечують зниження в 1,8 рази частоту ускладнення вагітності РП.

Ключові слова: ретардація плода, біофізичний моніторинг, світлотерапія.

ANNOTATION

Martin T.U. Prophylaxis of fetus retardation.

Manuscript. Thesis for scientific degree of Candidate of Medical Science.

Speciality 14.01.01 – obstetrics and gynecology.

P.L.Shupik Kyiv Medical Academy for Post-Graduate Education of Ministry of Helth of Ukraine.

Kyiv, 2000.

As the resalt of conducted research, major antenatal risk factors of fetus retardation (intrauterine growth retardation – IUGR) were singled out. Study of dynamics of the growth of inner diameter of fertilized egg and coccygeal-parietal size by ultrasound biometry was esteblished to enable early prognosis of IUGR. The most informative parametres of biophysical profile of fetoplacental system in IUGR are the magnitude of ratio of biparietal size of the head and the diameter of fetus abdomen, rate and amplitude of transitory slowdown of the cardiac contractions rate, motor activity, uresis function of the fetus, and number of cotiledons in placental tissue.

For the first time, influence of non-coherent polychromatic polarized light radiation on embryogenesis, morphofunctional condition of placenta and glycogenopoisis function of the fetus liver were studied. Effect of non-coherent polychromatic polarized light on the maternal organism during placentation period was established to favourably influence vascularization of the labirinthine part of fetal placenta, condition of metabolic processes of the fetus liver. Phototherapy favourably effects the condition of microcirculatory homeostasis of uterine-placental complex, reactivity and reserve potentials of the developing organism, main parametres of ultrasound photometry provide effective prevention of IUGR, and decrease of perinatal morbidity and mortality.

On the basis of obtained resalts, diagnostic and curative-preventive measures were elaborated and introduced into practice of public health, 1.8 – fold decrease of occurance of IUGR pregnancy complications achieved.

Key words: fetus retardation, biophysical monitoring, phototherapy.

АННОТАЦИЯ

Мартын Т.Ю. Профилактика ретардации плода.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук.

Специальность 14.01.01 – акушерство и гинекология.

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины.

Киев, 2000.

Цель данного исследования – на основании разработки, апробации и внедрения в практику родовспомогательных учреждений ряда диагностических и лечебно-профилактических мер обеспечить снижение частоты осложнения беременности ретардацией плода, перинатальной заболеваемости и смертности.

В условиях эксперимента изучено влияние поляризованного светового излучения на эмбриогенез и морфофункциональное состояние плаценты. Всего использовано 15 беременных самок крыс, потомство которых составило 130 животных. Источником некогерентного полихроматического видимого поляризованного света был прибор “Биоптрон компакт” (Цептер, Швейцария).

В клиническом разделе работы основную группу наблюдения составили 50 беременных женщин с угрозой развития ретардации плода. С помощью ультразвуковой камеры измеряли внутренний диаметр плодного яйца и копчико-теменной размер эмбриона. При замедлении развития эмбриона и плодного яйца, кроме медикаментозной профилактики плацентарной недостаточности, проводили фототерапию путем облучения кожи полихроматическим световым лучом над проекцией крупных венозных сосудов в области локтевого сгиба.

О состоянии микроциркуляторного гомеостаза маточно-плацентарного комплекса судили на основании данных, полученных при контактной микроскопии влагалищной части шейки матки. По данных эхографической картины делали вывод о скорости мочеобразования у плода. Производили исследование дыхательных движений, двигательной активности, тонуса плода и объема околоплодных вод. Определяли бипариетальный размер головки плода, диаметр его грудной клетки и живота. При ультразвуковой плацентографии определяли степень зрелости плаценты, измеряли её толщину, регистрировали центры котиледонов. При анализе кардиотахограммы учитывали базальную частоту сердечных сокращений, амплитуду мгновенных осцилляций, амплитуду медленных осцилляций, частоту медленных осцилляций, частоту определения монотонности ритма, продолжительность участков монотонности ритма, количество, амплитуду, продолжительность акцелераций и децелераций ЧСС плода.

Исследовали морфофункциональные особенности структурных элементов плаценты. При микроскопическом исследовании регистрировали наличие очагов обезвествления, откладывания фибрина в интервилезном пространстве, макро- и микроинфарктов, синтициальных узелков, дегенеративных конечных ворсин.

Контрольную группу наблюдения составили 50 беременных с угрозой ретардации плода, которым проводили медикаментозную профилактику плацентарной недостаточности.

В результате проведенных исследований выделены ведущие антенатальные факторы риска ретардации плода. Установлено, что исследование динамики роста внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера с использованием ультразвуковой биометрии позволяет осуществить ранний прогноз ретардации плода, а наиболее информативными параметрами биофизического профиля фето-плацентарной системы при ретардации плода являются величина соотношения бипариетального размера головки и диаметра живота плода, частота и амплитуда транзиторных замедлений частоты сердечных сокращений, двигательная активность, мочевыделительная функция плода и количество центров котиледонов в плацентарной ткани.

Впервые изучено влияние некогерентного полихроматического поляризованного светового излучения на эмбриогенез, морфофункциональное состояние плаценты и гликогенобразующую функцию печени плода. Установлено, что действие некогерентного