НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

НАУМОВА Людмила Валеріївна

УДК 616.366-002-036.12-085.874.24]-036.8

ЕФЕКТИВНІСТЬ РОЗВАНТАЖУВАЛЬНО-ДІЄТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

14.01.02- внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії імені І.Я.Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кузів Петро Петрович, Тернопільська державна медична академія імені І.Я.Горбачевського МОЗ України, кафедра шпитальної терапії №1, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Никула Тарас Денисович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №2, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор Дегтярьова Ірина Іванівна, Українська військово – медична академія МОЗ України, кафедра військової терапії, професор кафедри.

Провідна установа

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України (м. Івано-Франківськ), кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб.

Захист відбудеться ,,7 ” грудня 2000 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01003, м. Київ, вул. Л.Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 01057, м.Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий ,, 6” листопада 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент ______________ Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання системи органів травлення належать до найбільш поширених як в нашій країні, так і в цілому світі. На сьогодні в індустріально розвинених країнах на хронічний холецистит хворіють від 10 до 50 % дорослого населення і його частота має тенденцію до зростання (J.Capron, 1990; J.G.Hunter, 1991; З.Н.Галенко, 1993; А.С.Логінов, 1993; А.П.Пелещук і співавт., 1995). Останнім часом щорічно в Україні госпіталізують близько мільйона хворих на хронічний холецистит (ХХ), а загальна кількість ліжко-днів у стаціонарі становить понад 15 мільйонів, що свідчить про подальше збільшення захворюваності на цю патологію (А.С.Логінов,1993; Е.Й.Архій, 1996; А.В.Єпішин і співавт., 1998).

У наш час низка вчених - клініцистів (А.Н.Кокосов, 1980; Ю.С.Николаев, 1981; О.М.Ганич, 1990; П.П.Кузів, 1993; О.Й.Бакалюк, 1994; Е.Й.Архій, 1996) надають перевагу розвантажувально-дієтичній терапії (РДТ) як ефективному саногенному методу лікування і профілактики низки захворювань.

Однак у більшості публікацій, присвячених застосуванню РДТ при захворюваннях гепатобіліарної системи, оцінка її лікувального ефекту здійснюється на основі динаміки загальноклінічних і суб’єктивних даних, а також недостатньо інформативних лабораторних показників, які не відображають, повною мірою, специфіки дії РДТ на регулювальні системи організму, метаболізм, зміни функціонування інших органів і систем (Х.Х.Мансуров і співавт.,1980; А.Б.Гандін і співавт.,1985; А.И.Дмитриев и соавт.,1990). Вищенаведене підтверджує актуальність подальшого вивчення впливу РДТ на перебіг ХХ, що має наукове та практичне значення для лікування та профілактики вказаної патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є складовою частиною досліджень у межах держбюджетної теми ,,Розробка комплексної терапії запальних захворювань гепатобіліарної та гастродуоденальної зон з використанням ентеросорбції в комбінації з імуномодуляторами, адаптогенами та лікувальним голодуванням” (231/54) - номер держреєстрації ИН 01001240 Р.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – підвищення ефективності лікування хворих на хронічний холецистит шляхом використання оптимальних схем розвантажувально-дієтичної терапії на основі вивчення моторики жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, дослідження акустичних властивостей конкрементів, колоїдної стабільності жовчі та рівня ендогенної інтоксикації.

Задачі дослідження:

а) вивчити вплив РДТ на рухово-евакуаторну функцію жовчного міхура у хворих на хронічний безкам’яний холецистит;

б) виявити зміни колоїдної стабільності жовчі в умовах РДТ;

в) дослідити акустичні властивості конкрементів у хворих на хронічний калькульозний холецистит протягом РДТ;

г) порівняти перебіг синдрому ендогенної інтоксикації (ЕІ) в умовах РДТ та медикаментозного лікування;

д) розробити критерії відбору хворих для проведення курсу РДТ;

е) обґрунтувати оптимальні схеми проведення і вивчити ефективність РДТ у хворих на хронічний холецистит.

Об’єкт дослідження – хворі на хронічний холецистит – 142 особи.

Предмет дослідження – моторно-евакуаторна функція жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, показники ендогенної інтоксикації та акустичні властивості конкрементів протягом розвантажувально-дієтичної терапії.

Методи дослідження. Ультразвуковий та метод багатомоментного фракційного дуоденального зондування застосовувався для визначення моторно-евакуаторної функції жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, біохімічними методами (за Л.М. Громашевською) вивчали рівень колоїдної стабільності жовчі, розрахунковим – рівень холато-холестеринового коефіцієнта міхурової та печінкової порцій. При вивченні показників ендогенної інтоксикації використовувались такі лабораторні методики: М.І.Габріелян та В.І.Ліпатової (1984) – для визначення МСМ1 та МСМ2, К.А.Максимович та В.В.Желтвай (1985) – для циркулюючих імунних комплексів. Лейкоцитарний індекс інтоксикації вираховували за В.К.Островським та співавт. (1983).

Наукова новизна одержаних результатів:

а) у хворих на хронічний безкам’яний холецистит доведено позитивний вплив РДТ на рухово-евакуаторну функцію жовчного міхура та жовчовивідних шляхів;

б) доведено, що РДТ в поєднанні з рослинними жовчогінними середниками покращує або нормалізує колоїдну стабільність жовчі;

в) у хворих на хронічний калькульозний холецистит вперше виявлено залежність ефективності лікування від акустичних властивостей конкрементів та ступеня їх фрагментації;

г) показано, що РДТ має виражений детоксикаційний ефект;

д) доведено доцільність застосування РДТ у хворих на хронічний холецистит, особливо при наявності супутньої патології та резистентності до медикаментозного лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволяють рекомендувати РДТ як ефективний, загальнодоступний і економічно вигідний метод лікування хворих на хронічний холецистит, що не дає ускладнень та забезпечує стійку ремісію. Доведена доцільність застосування РДТ при хронічному безкам’яному холециститі (ХБХ) з метою нормалізації біохімічних показників жовчі та зниження її літогенності. Розроблені критерії відбору хворих на ХХ дозволяють прогнозувати результати РДТ і тим самим покращувати якість лікування. Запропонований метод не потребує застосування медикаментів та складної апаратури, може бути використаний у будь-якому стаціонарі, при наявності підготовленого медичного персоналу.

Методика лікування, критерії визначення акустичних властивостей конкрементів та рівня ендогенної інтоксикації впроваджені у роботу санаторію ,,Медобори”, Чортківської, Монастириської та Борщівської районних лікарень Тернопільської області, Локачівської районної лікарні Волинської області, міської лікарні №2 м. Тернополя, Львівської обласної клінічної та дорожної лікарень. Матеріали дисертації використовуються при читанні лекцій для студентів на кафедрах шпитальної терапії №1 та факультетської терапії Тернопільської державної медичної академії. Усе це підтверджене актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто пролікував 142 хворих, вивчив акустичні властивості конкрементів та розробив індивідуальний підхід до відбору пацієнтів з хронічним калькульозним холециститом (ХКХ) для проведення курсу РДТ, дослідив біохімічні показники жовчі та моторику жовчного міхура у хворих на ХБХ, провів облік та аналіз первинного матеріалу, сформулював висновки та практичні рекомендації роботи.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження доповідались на XL підсумковій науковій конференції, присвяченій 40-річному ювілею Тернопільської державної медичної академії “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (травень 1997 року), 1-му та 3-му міжнародних медичних конгресах студентів і молодих вчених (травень 1997 року, травень 1999 р., м.Тернопіль), на засіданні гастроентерологів, присвяченому 40-річному ювілею кафедри шпитальної терапії Дніпропетровської медичної академії (квітень 1999 р., м. Дніпропетровськ), на переривистих курсах терапевтів та засіданні обласного товариства терапевтів (березень 1998р, травень 1999 р., м.Тернопіль), на спільному засіданні кафедр шпитальної та факультетської терапії лікувального факультету, засіданні кафедри терапії післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського.

Публікації. Матеріали роботи повністю висвітлені в 11 публікаціях: сім статей у фахових журналах, які входять до переліку ВАК України, дві статті у збірниках наукових праць та двоє тез у матеріалах конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 160 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, аналітичного огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Дисертація включає 19 таблиць, 18 рисунків, два витяги з історій хвороб. Список використаних джерел містить 235 бібліографічних описи.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Нами обстежено 142 хворих на хронічний холецистит. Методом РДТ проліковано 102 пацієнти, з них 76 жінок та 26 чоловіків, віком від 18 до 69 років. На ХБХ страждало 57 осіб, а на ХКХ - 45. 40 пацієнтів перебували на медикаментозному лікуванні. Нормою слугувала група з 20 практично здорових осіб.

РДТ проводили відповідно до методики Ю.С.Ніколаєва (1979), О.М.Кокосова і співавт. (1980), П.П.Кузіва (1996). Курс лікування включав в себе два послідовні періоди: розвантажувальний (з вживанням води але повною відмовою від їжі) та відновного дієтичного харчування, який полягав у поступовому переході організму на екзогенне харчування.

Діагноз верифіковано на ґрунті вивчення скарг, анамнезу захворювання та життя, результатів об'єктивного огляду, додаткових клініко-лабораторних та інструментальних методів обстеження. У 78,3 % пацієнтів захворювання тривало більше трьох років, поєднувалось з двома-трьома супутніми хворобами (медикаментозною та харчовою алергіями, панкреатитом, ожирінням, ентероколітом).

Поставлені завдання вирішувалися шляхом дослідження рухово-евакуаторної функції жовчного міхура у хворих на ХБХ та акустичних властивостей конкрементів у хворих на ХКХ з використанням сучасних методів обстеження. У динаміці (до лікування, наприкінці розвантажувального та відновного періодів, а у хворих на медикаментозному лікуванні перед- і після лікування) вивчали показники колоїдної стабільності жовчі (біохімічними методами вивчали концентрацію сумарних жовчних кислот (СЖК) та холестерину в міхуровій та печінковій порціях жовчі за Л.М.Громашевською, білірубіну за Ієндрашиком. Холато-холестериновий коефіцієнт (ХХК) міхурової та печінкової порцій жовчі визначали розрахунковим методом. Скоротливу здатність жовчного міхура оцінювали за даними багатомоментного фракційного дуоденального зондування та ультразвукового дослідження (УЗД). Синхронно вивчали показники ендогенної інтоксикації (ЕІ): молекули середньої маси, циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) (методика К.А.Максимович, В.В.Желтвай,1985), вираховували лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) (В.К.Островський і співавт.,1983).

Статистична обробка результатів проведена на комп’ютері за допомогою пакету прикладних програм з обчисленням критерію імовірності Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення. У більшості хворих на ХБХ (73,8 %), які лікувалися за методом РДТ, аналіз показників багатомоментного дуоденального зондування до лікування виявив вкорочення тривалості другої фази (2,20+0,31) хвилин, проти норми (4,50+0,50) хвилин, подовження четвертої фази (46,97+5,13) хвилин, проти норми (23,7+2,57) хвилин, збільшення її об’єму (76,34+3,74) мл, проти норми (38,4+3,87) мл та зниження напруження четвертої фази (1,16+0,18) мл/хв, проти норми (3,2+0,36) мл/хв, що свідчило про гіпомоторні розлади моторики жовчного міхура та жовчовивідних шляхів. У 26,2 % обстежених було виявлено гіпермоторну дискінезію, на що вказували імовірне збільшення, по відношенню до норми, об’єму та тривалості ІІ фази, при нормальній тривалості IV фази.

Наприкінці розвантажувального періоду 68,2 % хворих з гіпотонічно-гіпокінетичними моторними розладами відмічали нормалізацію рухово - евакуаторної функції міхура, яка проявлялась подовженням латентного періоду, зменшенням тривалості та об’єму IV фази, збільшенням її напруження. У 5,6 % хворих відмічали покращання скоротливої функції міхура. Аналогічна позитивна динаміка з боку моторики жовчного міхура та жовчовивідних шляхів спостерігалось і у пацієнтів з гіпертонічно-гіперкінетичною дискінезією. Так вже наприкінці відновного періоду у 21,4 % хворих відбулася нормалізація моторики жовчного міхура та жовчовивідних шляхів і у 4,8 % обстежених – тенденція до її покращання.

Скоротливу здатність міхура, за даними УЗД, оцінювали за зміною його розмірів перед- і після жовчогінного сніданку. Враховували: коефіцієнт скорочення, тривалість трьох періодів: латентного, скорочення жовчного міхура та повного циклу його рухової активності. Так, до лікування у більшості хворих (82,5 %) реєструвалося подовження латентного періоду до 17 хв±2,0 хв (р<0,001), яке проявлялося появою скорочення жовчного міхура через (15-20) хвилин після жовчогінного сніданку, імовірним подовженням періоду його скорочення до (110±10) хв, підвищенням ефективності скорочення до (85±2) % (р<0,001) та тривалості повного циклу рухової активності міхура до (170±20,0) хвилин (р<0,001). У 37,6 % хворих до лікування відмічалась первинна реакція, яка проявлялась збільшенням об’єму жовчного міхура, внаслідок надходження в нього додаткової порції жовчі у відповідь на жовчогінний сніданок. У 49 % хворих виявлявся позитивний ультразвуковий симптом Мерфі (який проявлявся появою болю при натискуванні датчиком в точці Кера).

У кінці відновного періоду у 89,6 % спостерігалась нормалізація моторно-евакуаторної функції жовчного міхура, на що вказували: тривалість латентного періоду (5-6) хвилин, відсутність ,,первинної” реакції, тривалість періоду скорочення жовчного міхура (45-60) хвилин, ефективність скорочення (50-75) %, відсутність ультразвукового симптому Мерфі.

Отже, під впливом РДТ у більшості хворих на ХБХ (89,6 ) відбулась нормалізація моторно-евакуаторної функції жовчного міхура (при чому цей відсоток у хворих з гіпокінетичними розладами становив 68,2 % і 21,4 % у пацієнтів з гіперкінетичними розладами) і в 10,4 - значне покращання його скоротливої діяльності. При катамнестичному обстеженні, через півроку, показники скоротливої функції жовчного міхура у 53,2 % залишались у межах норми, а у 46,8 % осіб були кращими за вихідний рівень, але дещо гіршими, ніж після відновного періоду.

У групі хворих на ХБХ, які перебували на медикаментозному лікуванні, при поступленні відмічали розлади моторики жовчного міхура за гіпотонічно-гіпокінетичним типом у 75 % обстежених і за гіпертонічно-гіперкінетичним у 25 % пацієнтів.

Так, коефіцієнт скорочення сягав (82+2) %, р<0,001 порівняно з контрольною групою, тривалість латентного періоду у всіх хворих була подовженою і складала (15+3) хв проти норми (5-6) хв. Період скорочення та повний цикл рухової активності жовчного міхура був імовірно довшим і складав (100+20) хв та (160+20) хв проти норми (45-60) хв та (90-120) хв відповідно. Початковий обєм жовчного міхура у 15-ти хворих (75 %) був значно збільшений і сягав (169,7+22,1) смі, а в 5-ти хворих (25 %) - був у межах норми - (67,3+7,4) смі. Після лікування медикаментозними середниками імовірне зниження (р < 0,05) виявлено щодо тривалості повного циклу рухової активності жовчного міхура, за рахунок зниження початкового об’єму жовчного міхура. Серед інших показників відмічено тенденцію до зниження.

При аналізі індивідуальних показників лише у 6-ти хворих (25 %) з гіпотонічно-гіпокінетичними розладами і у 3-х пацієнтів (12,5 %) з гіпертонічно-гіперкінетичними порушеннями моторики, які отримували медикаментозну терапію, відмічалась нормалізація моторно-евакуаторної функції жовчного міхура. У 15 пацієнтів (62,5 %) спостерігалася тенденція до покращання динаміки скоротливої функції жовчного міхура: коефіцієнт скорочення, тривалість латентного та періоду скорочення жовчного міхура залишалися імовірно вищими за показники контрольної групи.

РДТ хоча і не приводила до нормалізації всіх показників скоротливої функції жовчного міхура, все ж таки супроводжувалася вагомішими змінами. Так до лікування у 73,8 % пацієнтів на ХБХ було діагностовано гіпотонічно – гіпокінетичні розлади моторики жовчного міхура та жовчо-вивідних шляхів і у 26,2 % - гіпертонічно– гіперкінетичні порушення. РДТ сприяла нормалізації моторики у 68,2 % обстежених з гіпотонічними розладами і у 21,4 % - з гіпертонічними. Отже, протягом лікування у 89,6 % хворих (49 пацієнтів) нормалізувалася моторно-евакуаторна функція жовчного міхура і в 10,4 % (8 осіб) спостерігалось значне покращання його скоротливої діяльності. Цей ефект є більш вагомий, порівняно з медикаментозним лікуванням, при якому нормалізація моторики жовчного міхура спостерігалась лише у 37,5 % пацієнтів і у 62,5 % обстежених відмічалась тенденція до покращання його діяльності.

У виникненні хронічного холециститу значна роль належить змінам біохімічного складу жовчі. Оскільки їжа є важливим стимулятором виділення жовчі, то при лікуванні за методом РДТ пацієнтів, які страждають на ХХ, постає запитання, чи голодування не вимикає моторику жовчного міхура і не сприяє виникненню застійних явищ. Саме тому таким пацієнтам протягом всього розвантажувального періоду призначались жовчогінні чаї та проводились тюбажі 2-3 рази на тиждень. Одночасно цим хворим проводили і біохімічне дослідження жовчі, яке включало в себе визначення рівня СЖК, холестерину, білірубіну, фосфоліпідів, ХХК міхурової та печінкової порцій жовчі. У хворих на ХБХ до лікування, як в міхуровій, так і в печінковій порціях жовчі, була знижена концентрація СЖК, при підвищеній концентрації холестерину, що супроводжувалось статистично імовірним зниженням ХХК. Вищеперераховані зміни біохімічного складу жовчі в поєднанні з ознаками біліарної дискринії свідчили про порушення колоїдної стабільності жовчі і набування нею літогенних властивостей.

У динаміці РДТ відбулося значне покращання біохімічних показників жовчі. Білірубін міхурової та печінкової порцій жовчі мав тенденцію до зниження наприкінці розвантажувального періоду та суттєво знижувався під кінець відновного періоду (відповідно до (472,3 + 12,3) ммоль/л в міхуровій жовчі, р<0,001, та до (127,9 + 11,60) ммоль/л, р<0,02 в печінковій порції). Холестерин печінкової та міхурової порцій жовчі незначно підвищувався наприкінці розвантажувального періоду та знижувався під кінець відновного періоду. Рівень СЖК мав тенденцію до підвищення наприкінці розвантажувального періоду та імовірно підвищувався наприкінці відновного періоду і становив відповідно (27,12 + 0,61) ммоль/л та 37,12 ммоль/л + 2,43 ммоль/л, р<0,001. ХХК міхурової жовчі перед- і наприкінці розвантажувального періоду становив відповідно (2,27+0,36) абс.од. та (2,07+0,32) абс.од. Під кінець відновного періоду цей показник підвищився до 4,85 абс.од. + 0,17 абс.од. (p<0,001), порівняно з даними до лікування. ХХК печінкової жовчі під кінець відновного періоду становив (5,53+0,14) абс.од. (p<0,001).

ФЛ міхурової жовчі наприкінці розвантажувального та відновного періодів характеризувались такими змінами: (4,78+0,19) ммоль/л, (4,56+0,05) ммоль/л та (5,98+0,32) ммоль/л відповідно.

При катамнестичному обстеженні, через півроку показники біохімічного дослідження жовчі були нижчими, ніж в кінці відновного періоду, проте залишались імовірно вищими за вихідні показники (до початку лікування).

Таким чином, аналізуючи біохімічний склад жовчі хворих на ХБХ можна прийти до висновку, що РДТ в поєднанні з вживанням жовчогінних трав та використанням тюбажів два-три рази на тиждень нормалізує (у 86,8 % пацієнтів) або значно покращує (у 13,2 % хворих) колоїдну стабільність жовчі.

Вивчення акустичних властивостей конкрементів проведено з використанням сучасної інструментальної діагностики. Обстежено 45 хворих на ХКХ в динаміці: до лікування, під кінець розвантажувального та відновного періодів курсу РДТ.

При обстеженні хворих на ХКХ всі конкременти, згідно з якісною оцінкою ехопроникності, були поділені на два різновиди: ехопроникні, які при скануванні дають на екрані зображення повного зрізу конкремента та ехонепроникні, які дають зображення лише переднього контуру конкремента. Конкременти за ехоінтенсивністю були поділені на дві групи: ехонещільні з ехоінтенсивністю до 25 дБ та ехощільні з ехоінтенсивністю понад 25 дБ. Відповідно до кількісних та якісних характеристик акустичних властивостей конкрементів всі обстежені (45 чоловік) були поділені на чотири групи. Першу групу склали хворі з ехопроникними ехонещільними конкрементами, другу – з ехопроникними ехощільними, третю - з ехонепроникними ехонещільними, четверту - з ехонепроникними ехощільними включеннями.

Ефективним лікуванням вважали таке, яке супроводжувалось фрагментацією та елімінацією конкрементів з біліарного тракту. Нами виділено чотири ступені фрагментації конкрементів: 1-й ступінь - повна фрагментація з утворенням дрібних фрагментів, розмір найбільшого з яких не перевищував 3 мм, 2-й ступінь - неповна (розмір найбільшого залишкового фрагмента більший 3 мм, але не перевищував половини початкового діаметра найбільшого конкременту), 3-й ступінь – часткова (розмір найбільшого залишкового фрагмента менший за початковий розмір, але більший половини його початкового обєму), 4-й ступінь - неефективна (відсутність фрагментів у жовчному міхурі). У 1-й групі хворих отримано найвищий показник повної фрагментації (98 %). У 2-й зареєстровано 50 % результат повної фрагментації, високий відсоток неповної (22 %) і часткової фрагментацій (28 %). У 3-й групі відмічено високий відсоток повної фрагментації (49 %), зустрічаються випадки неповної (26 %) та часткової (25 %) фрагментацій, випадків неефективної фрагментації виявлено не було. Щодо 4-ої групи хворих, то у 75 % обстежених фрагментація була відсутня і лише у 25 % спостерігались випадки часткової фрагментації. Вищенаведені результати свідчать про те, що фрагментація конкрементів має виражену залежність від їх акустичних властивостей. Звільнення жовчного міхура і всього біліарного тракту від фрагментів - головний результат дії РДТ.

Під час відбору хворих на ХКХ, для проведення курсу РДТ, необхідно враховувати сумарний об’єм конкрементів, які містяться в жовчному міхурі. Так, для пацієнтів І групи лікування слід рекомендувати при поодиноких (2-4) конкрементах з сумарним об’ємом до 4,2 смі (що відповідає одному конкрементові діаметром 2,0 см), множинні конкременти, які займають не більше ј міхура, ІІ та ІІІ типів – при поодиноких конкрементах з сумарним об’ємом до 0,6 смі (що відповідає одному конкрементові діаметром 1 см). Хворим з конкрементами четвертого типу оперативне втручання, при відмові від якого лікування за методом РДТ можна проводити при наявності в просвіті міхура поодиноких (від 3 до 5), дрібних (до 5 мм) конкрементів, з обовязковим вживанням настоїв жовчогінних трав двічі на день та тюбажів двічі на тиждень.

Таким чином, для проведення курсу РДТ нами розроблені критерії відбору хворих на ХКХ, з врахуванням акустичних властивостей та сумарного об’єму конкрементів. Найбільш ефективною розвантажувально–дієтична терапія виявилася у пацієнтів з конкрементами перших трьох типів, на що вказував високий відсоток повної (55,5 %), неповної (15,5%) та часткової (17,8 %) фрагментації у цих групах.

У наших дослідженнях лабораторними критеріями ендотоксикозу служили визначення рівня МСМ, ЦІК, ЛІІ в сироватці крові та в міхуровій порції жовчі. Для оцінки синдрому ЕІ ми застосовували сукупність клінічних проявів ЕІ і вище вказаних критеріїв. Вивчення рівня МСМ, ЦІК, ЛІІ підтвердили наявність синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на ХБХ.

До початку лікування хворих на ХБХ середньостатистичний показник вмісту МСМ1 (0,2180,006) ум. од. перевищив контрольний (0,1500,005) ум. од. в 1,3 рази (р<0,005), і в жовчі (0,232+0,0002) ум. од. – в 1,2 рази (0,161+0,07) ум. од., (р<0,005). Розвантажувальний період супроводжувався посиленням протеолізу у всіх хворих. Свідченням цього було зростання вмісту МСМ в сироватці крові та жовчі. Під впливом розвантажувального періоду вміст МСМ1 зріс і склав (0,291+0,006) ум. од., (р<0,001) в сироватці крові, та (0,339+0,009) ум. од. (р<0,001) в міхуровій порції жовчі. Наприкінці відновного періоду спостерігалось імовірне зниження вмісту МСМ1 як в сироватці крові (0,194 +0,005) ум. од., так і в жовчі (0,221+0,003) ум. од. До лікування рівень МСМ2 в сироватці крові хворих на ХБХ був високим -(0,262+0,005) ум. од., р<0,001. У розвантажувальний період вказаний показник перевищив норму майже в два рази і становив (0,307+0,006) ум. од., р<0,001. Зниження вмісту МСМ2 в сироватці крові до (0,217+0,005) ум. од. зафіксовано під кінець відновного періоду.

У міхуровій порції жовчі до лікування відмічали значне підвищення вмісту МСМ2 – (0,302+0,004) ум од., p<0,001, який ще підвищувався наприкінці розвантажувального періоду (до 0,318+-0,002) ум. од., та суттєво знижувався під кінець відновного періоду (0,237 +0,006) ум. од., про що свідчило збільшення кількості хворих з нормальним вмістом МСМ2 .

Таким чином, високий рівень обох пулів МСМ свідчив про наявність вираженої ЕІ в обстежених хворих. Фазовий характер динамічних змін показників МСМ1 і МСМ2 відображав зміну співвідношень між ана- і катаболічними процесами впродовж курсу РДТ.

Визначення концентрації ЦІК дозволило нам оцінити фізіологічну детоксикаційну функцію організму. На її зниження вказував підвищений вміст ЦІК як в сироватці крові (до (58,562,41) ум од., (р> 0,05)), так і в міхуровій порції жовчі (до (84,92+3,02) ум. од. (р<0,001)) на час прийняття до стаціонару. Прогресуюче зростання концентрації ЦІК в сироватці крові 77,92 ум. од.+ 2,38 ум. од., (р<0,001) та в міхуровій порції (100,32+1,16) ум. од. р<0,001 в розвантажувальний період змінилось нормалізацією у відновному періоді.

Вище описані зміни МСМ і ЦІК у хворих на ХБХ супроводжувались зростанням ЛІІ. Так, до лікування рівень ЛІІ в сироватці крові становив (1,630,10) ум. од., р<0,001 (проти норми (1,14+0,05) ум. од.) і в міхуровій порції жовчі (1,77+0,12) ум.од. р<0,001 (проти норми (1,32+0,03) ум. од.). Кінець розвантажувального періоду характеризувався зростанням ЛІІ і становив у сироватці крові (1,72+0,17) ум. од. (р> 0,05) та в міхуровій порції жовчі (1,98+0,21) ум. од. (р<0,001). Відновний період ознаменувався чітким зниженням ЛІІ в сироватці крові (1,37+0,07) ум. од., (р<0,05) та в міхуровій порції жовчі (1,42+0,19) ум. од. (р< 0,05).

Виявлений високий початковий рівень МСМ, ЦІК та ЛІІ свідчив про наявність у 85,6 хворих синдрому ЕІ, вираженість якого залежала від наявних патологічних змін в гепатобіліарій системі.

РДТ сприяла вираженому детоксикаційному ефекту, на що вказувало імовірне зниження у 85,6 % обстежених основних маркерів ЕІ: МСМ, ЦІК, ЛІІ у відновному та ранньому післявідновному періодах. Слід відмітити, що аутоімунний компонент при хронічному холециститі зберігається дуже довго і ймовірно зумовлює хронізацію процесу та схильність до рецидивів.

Таким чином, підвищення рівня МСМ,ЦІК у хворих на ХБХ в розвантажувальний період ми розцінюємо як фізіологічні процеси, що відбуваються в організмі хворого в умовах лікувального голодування і сприяють формуванню саногенного ефекту.

Рівень ЕІ у хворих на ХБХ та ХКХ визначався в динаміці: до лікування обома способами та наприкінці лікування. Аналіз даних показав, що до лікування у хворих на ХБХ та ХКХ зафіксовано суттєве підвищення величини маркерів ЕІ. Визначення рівня МСМ у хворих на ХКХ показав їх зниження порівняно з показниками до лікування тільки в пацієнтів, які пройшли курс РДТ. У тих хворих, які отримували загальноприйняті середники, після лікування простежено лише тенденцію до зниження МСМ.

Так, у групі хворих на ХКХ, які отримували медикаментозне лікування, рівень МСМ2 при поступленні становив (0,278+0,008) ум. од. (р<0,001) по відношенню до норми, рівень МСМ1 – (0,225+0,007) ум. од. (р<0,001), при виписуванні відповідно (0,269+0,008) ум. од. та (0,226+0,007) ум. од., (р<0,001) по відношенню до норми. Вміст МСМ1 як перед-, так і після курсу медикаментозної терапії був вищим від норми в 1,5, а МСМ2 – в 1,4 рази.

Високі рівні обох пулів МСМ слугували яскравим доказом порушення нормальних барєрних функцій детоксикаційних систем організму.

Рівні ЦІК і ЛІІ у вказаній групі хворих на час прийняття до стаціонару теж значно перевищували контрольні показники (в 1,5 та 1,7 рази відповідно) і залишались незмінними впродовж всього курсу лікування.

Позитивна динаміка показників ЕІ простежено у пацієнтів, які лікувалися за методом РДТ. Так, вміст МСМ2 знизився із (0,286+0,005) ум од. до (0,252+0,006) ум од., р<0,001.

Рівень МСМ1 як у хворих на ХБХ, так і у пацієнтів на ХКХ в кінці відновного періоду характеризувався тенденцією до зниження. Чітке (р<0,001) зниження стосувалось також ЦІК та ЛІІ.

Поряд з цим, рівні ЦІК та ЛІІ у хворих на ХКХ після РДТ виявились достовірно нижчими, ніж у хворих після медикаментозного лікування.

Таким чином, комплекс виявлених змін (імовірне зниження МСМ2, ЦІК, ЛІІ), які минали у хворих на ХКХ після курсу РДТ, вказував на зниження рівня ЕІ, тоді як традиційна терапія зберігала його високим і майже незмінним.

У хворих на ХБХ, які лікувалися за методом РДТ, дезінтоксикаційний ефект був чітко виражений. Так, рівень МСМ2 імовірно знижувався наприкінці відновного періоду із (0,262+0,005) ум. од. до (0,217+0,0050 ум. од., МСМ1 – із (0,218+0,006) ум. од. до (0,194+0,005) ум. од., (р<0,001), ЛІІ– із (1,63+0,1) ум. од. до (1,37+0,07) ум. од., (р<0,001). Нормалізація вмісту ЦІК також свідчила про зниження ендотоксикації в даній групі. Переваги методу РДТ перед загальноприйнятим лікуванням проявлялись у 85,6 % хворих імовірно нижчими (р<0,001) показниками МСМ2, ЦІК і ЛІІ.

Таким чином, РДТ сприяє вираженому детоксикаційному ефекту, на що вказує імовірне зниження у 85,6 % обстежених основних маркерів ЕІ: МСМ, ЦІК, ЛІІ у відновному та ранньому післявідновному періодах. Цей ефект є вагомішим порівняно з медикаментозним методом лікування, при якому відмічається тенденція до зниження вказаних показників. Високий рівень ендотоксикації у хворих, які отримували медикаментозне лікування, можна пояснити токсичним впливом медпрепаратів і відносно повільним вилученням метаболітів природними органами детоксикації.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що виявляється в підвищенні ефективності лікування хворих на хронічний калькульозний та безкам’яний холецистит шляхом призначення розвантажувально-дієтичної терапії як ефективного саногенного, атравматичного, економічно вигідного методу лікування.

2.Розвантажувально-дієтична терапія покращує функціональний стан жовчного міхура та жовчовивідних шляхів у хворих на хронічний безкам’яний холецистит, на що вказує нормалізація його моторики у 68,2 % хворих з гіпотонічно-гіпокінетичною та у 21,4 % пацієнтів з гіпертонічно-гіперкінетичною дискінезіями.

3. Розвантажувально-дієтична терапія у хворих на хронічний безкам’яний холецистит у 86,8 % хворих сприяє нормалізації або значному покращанню (у 13,2 % обстежуваних) біохімічних показників жовчі шляхом підвищення рівня сумарних жовчних кислот, фосфоліпідів, холато-холестеринового коефіцієнта та одночасного зниження білірубіну та холестерину.

4. При обстеженні хворих на хронічний калькульозний холецистит виявили чотири типи конкрементів: ехопроникні ехонещільні, ехопроникні ехощільні, ехонепроникні ехонещільні, ехонепроникні ехощільні. Найкращий ефект від лікування спостерігали у пацієнтів з конкрементами перших трьох типів, на що вказує високий відсоток повної (55,5 %), неповної (15,5 %) та часткової (17,8 %) фрагментацій у цих групах. При наявності ехонепроникних ехощільних конкрементів неефективну фрагментацію виявляли у 75 % всіх обстежених і лише у 25 % пацієнтів відмічали випадки часткової фрагментації.

5. РДТ має виражений детоксикаційний ефект, що зумовлює зниження рівня основних маркерів ендогенної інтоксикації (молекул середньої маси, циркулюючих імунних комплексів та лейкоцитарного індексу інтоксикації) у 85,6 % обстежених, у відновному та ранньому післявідновному періодах. При медикаментозному лікуванні відмічали тенденцію до зниження вказаних параметрів.

6. При визначенні лікувальної тактики у хворих на хронічний калькульозний холецистит метод РДТ застосовують за наявності в просвіті міхура конкрементів першого, другого та третього типів, з урахуванням їх сумарного об’єму. При діагностуванні конкрементів четвертого типу лікування методом РДТ проводять лише за наявності поодиноких (3-5), дрібних (до 5 мм) конкрементів.

7.Оптимальний курс лікування хворих на хронічний холецистит, який забезпечує ефективність та не дає ускладнень становить 14- 28 днів. У осіб з хронічним калькульозним холециститом, особливо у випадках неповної фрагментації або елімінації конкрементів з біліарного тракту, проводять швидкі, повторні, менш тривалі курси РДТ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих на хронічний холецистит, особливо при наявності супутньої патології (харчової та медикаментозної алергії, ожиріння, панкреатиту тощо), а також резистентності до медикаментозної терапії, рекомендується застосовувати метод РДТ протягом 14-28 днів, що забезпечує виражений клінічний ефект.

2. Під час проведення курсу РДТ при кам’яному холециститі необхідно враховувати акустичні властивості конкрементів, їх сумарний об’єм та тривалість захворювання.

3. Хворим з ознаками біліарної дискринії для покращання колоїдної стабільності жовчі та закріплення результатів лікування доцільно вживати настої жовчогінних трав та проводити тюбажі з використанням теплих сульфатних або гідрокарбонатних мінеральних вод.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ НА ТЕМУ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Наумова Л.В. Вплив лікувального посту на рухово-евакуаторну функцію жовчовидільної системи у хворих на хронічний некалькульозний холецистит //Вестник проблем биологии и медицины.-1997.-№8.-С.41-43.

2.Наумова Л.В. Вплив розвантажувально-дієтичної терапії на імунну реактивність та стан ендогенної інтоксикації у хворих на хронічний безкам’яний холецистит //Практична медицина.-1998.-№5-6.-С.83-85.

3.Наумова Л.В. Вплив харчової депривації на моторику жовчного міхура у хворих на хронічний безкам’яний холецистит //Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия.-1999.-№2.-С.19-21.

4.Наумова Л.В. Критерії оцінки ефективності розвантажувально-дієтичної терапії у хворих на хронічний калькульозний холецистит //Вісник наукових досліджень .-1999.-№2.-С.77-79.

5.Наумова Л.В. Вплив розвантажувально-дієтичної терапії на моторно-евакуаторну функцію жовчного міхура, біохімічні та імунологічні показники жовчі у хворих на хронічний безкам’яний холецистит //Буковинський медичний вісник.-1999.-Т.3.-№2.-С.78-84.

6.Наумова Л.В. Вплив розвантажувально-дієтичної терапії на бактеріологічні, біохімічні та імунологічні показники жовчі у хворих на хронічний безкам’яний холецистит //Інфекційні хвороби.-1999.-№2.-С.47-50.

7.Кузів П.П., Наумова Л.В. Порівняльна характеристика моторно-евакуаторної функції жовчного міхура у хворих на хронічний безкам’яний холецистит в умовах розвантажувально-дієтичної терапії та загальноприйнятого лікування //,,Гастроентерологія”.-Міжвідомчий збірник. -1999.- зб.28.-С.175-178.

8.Кузів П.П., Наумова Л.В. Розвантажувально-дієтична терапія хворих на хронічний некалькульозний холецистит //Здобутки клінічної та експериментальної медицини. 1997.-Ч1.-С.142-145.

9.Кузів П.П., Наумова Л.В., Тюріна В.Ф., Радецька Л.В., Дерпак Ю.Ю. Динаміка біохімічних показників жовчі та моторики жовчного міхура під впливом розвантажувально-дієтичної терапії //Здобутки клінічної та експериментальної медицини. Вип.4.- Тернопіль:Укрмедкнига, -1999.- С.119-123.

10.Кузів П.П., Радецька Л.В., Наумова Л.В., Тюріна В.Ф., Боднар Л.П., Сливка Ю.І. Впровадження методу розвантажувально-дієтичної терапії в навчальний процес на кафедрі шпитальної терапії №1 //Матер.наук.-практ. конф. ,,Актуальні питання оптимізації навчально-виховного процесу у медичному вузі”.- Ч.ІІ.-Тернопіль, 1998.- С.54-55.

11. Наумова Л., Приступа Н., Ониськів Г. Вплив розвантажувально-дієтичної терапії на деякі показники ендогенної інтоксикації у хворих на хронічний безкам’яний холецистит // Матер.3-го міжнародного мед. конгресу студентів і молодих вчених.- Тернопіль, 1999.- С.60-61.

АНОТАЦІЯ

Наумова Л.В. Ефективність розвантажувально – дієтичної терапії у хворих на хронічний холецистит. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02.- внутрішні хвороби. Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2000.

У дисертації наведено новий підхід до вирішення науково-практичного завдання, який полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на хронічний холецистит шляхом призначення розвантажувально-дієтичної терапії (РДТ). Дисертація містить клініко-лабораторні дослідження впливу розвантажувально-дієтичної терапії (РДТ) на моторно-евакуаторну функцію жовчного міхура і жовчовивідних шляхів та рівень ендогенної інтоксикації (ЕІ) у хворих на хронічний холецистит.

Показано виражений саногенний і детоксикаційний ефекти РДТ.

Порівняльна оцінка показників ЕІ виявила таку закономірність зниження їх активності: ,,до лікування”, ,,після загальноприйнятого лікування”, ,,після лікування за методом РДТ”. Розроблено чіткі покази до застосування даного методу лікування у пацієнтів, які страждають на хронічний калькульозний холецистит. Доведена залежність ефективності лікування від акустичних властивостей конкрементів.

Ключові слова: розвантажувально-дієтична терапія, ендогенна інтоксикація, конкременти, саногенний, детоксикаційний, хронічний холецистит.

ANNOTATION

Naumova L.V. Fasting-Dietetic Therapy Influence on Chronic Cholecystitis.–Manuscript.

Thesis for a Master’s degree of medicine in speciality 14.01.02 – internal diseases. Kyiv Medical Universite named after О.О. Bogomoleth Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2000.

The thesis presents a nev approach to solue the task of increasing the efficiency of treating the patients with chronic cholecystitis via fasting-dietetic therapy (FDT) administration scientifically and in practice. The work presents clinico-laboratory assessment of FDT influence on motor-evacuatory function of the gallbladder and bileferous ducts and enogenic intoxication level in chronic cholecystitis patients.

FDT usage was found to have a marked sanogenic and detoxication effect. Comparative assessment of endogenic intoxication indices ,,demonstrated decreasing their activity”, ,,before treatment”, ,,after common treatment”, ,,after FDT usage”.

Strict indications to FDT using for the patients with chronic calculous cholecystitis were worked out. The therapy effectiveness dependance on the concrement acoustics properties was proved.

Key words: concrements, fasting-dietetic therapy, endogenic intoxication, sanogenic, detoxication, chronic cholecystitis.

АННОТАЦИЯ

Наумова Л.В. Эффективность разгрузочно-диетической терапии у больных хроническим холециститом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МОЗ Украины, Киев, 2000.

Диссертация посвящена изучению влияния немедикаментозного метода лечения – разгрузочно-диетической терапии на течение хронического холецистита. Изучено влияние РДТ на сократительно-эвакуаторную функцию желчного пузыря у больных хроническим некалькулезным холециститом. Разработаны показания к применению РДТ у больных хроническим калькулезным холециститом. Установлено зависимость результатов фрагментации и элиминации конкрементов от их акустических свойств. Исследовано изменения коллоидной стабильности желчи у больных ХБХ в условиях РДТ и впервые аргументировано назначение растительных желчегонных средств и тюбажей в разгрузочном периоде.

У большинства пациентов заболевание длилось более трех лет, сопровождалось двумя-тремя сопутствующими заболеваниями (медикаментозной и пищевой аллергиями, хроническими гастродуоденитом, энтероколитом, панкреатитом, ожирением).

Во избежание застоя желчи, в разгрузочном периоде, больным назначались настои желчегонных трав по 0.5 стакана два раза в день и проводились тюбажи с использованием сульфатных или гидрокарбонатных минеральных вод 1-2 раза в неделю.

При использовании данной методики уже к концу разгрузочного периода улучшались коллоидные свойства желчи, путем повышения уровня желчных суммарных кислот, холатохолестеринового коэффициента и одновременного снижения холестерина и билирубина.

У большинства больных хроническим холециститом РДТ способствовала уменьшению симптоматики основного и ряда сопутствующих заболеваний. Некоторые изменения биохимических показателей крови (повышение билирубина, креатинина, мочевины, активности трансаминаз), которые возникали в разгрузочном периоде, были адаптивными к эндогенному питанию и нормализировались к концу восстановительного и после восстановительного периода.

На основании ультразвукового исследования у больных хроническим калькулезным холециститом диагностировано 4 типа конкрементов: эхопроницательные эхоплотные и эхонеплотные,