МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Кримський державний медичний університет ім.С.І.Георгієвського

Осадча Олена Іванівна

УДК 616. 34-008.8:616.72-002.77-053.2/6

Ураження кишечника при ревматоїдному артриті у дітей і застосування пробіотиків у комплексному санаторно-курортому лікуванні

14.01.10 - Педіатрія

Автореферат

Дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2000.

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім.С.І.Георгієвського МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, Професор ІВанова Маргарита Василівна

Кримськоий державний медичний університет ім.С.І.Георгієвського

МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної педіатрії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ДРИНЕВСЬКИЙ Микола

Павлович, директор Українського науково-дослідного інституту

дитячої курортології та фізіотерапії МОЗ України

доктор медичних наук, професор ЛЕБЕДЄВА Тетяна Георгіївна,

провідний науковий співробітник Кримського республіканського

науково-дослідного інституту фізичних методів лікування та

медичної кліматології ім.І.М.Сєченова МОЗ АР Крим

Провідна установа - Український НДІ охорони здоров'я дітей і підлітків АМН

України, м.Харків

Захист відбудеться 24 жовтня 2000 р. о 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.01 в Кримському державному медичному університеті ім.С.І.Георгієвського (95006, м.Сімферополь, бул.Леніна 5/7)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгієвського (95006, м.Сімферополь, бул.Леніна 5/7)

Автореферат розісланий 23 вересня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Хрєнов О.А.

. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) за своїм соціальним значенням займає провідне місце серед дифузних захворювань сполучної тканини в зв'язку з його великим поширенням і високою інвалідизацією хворих . В зв'язку з цим актуальним в теперішній час є детальне дослідження ланок патогенезу ЮРА, пошук нових критеріїв діагностики і вдосконалення лікування цього захворювання.

Достатнє висвітлення у сучасній літературі отримали питання поширеності, етіології, патогенезу, патоморфології, клінічних проявів з ураженням серця, легень, нирок при ревматоїдному артриті. Разом з тим, мало уваги приділено стану шлунково-кишкового тракту при ревматоїдному артриті у дітей і, зокрема, ураженню кишечника, який завжди чутко реагує на патологічний процес і бере участь у реакціях адаптації і компенсації хворого організму [Насонова В.А., Сайковский Р.С., 1998; Фризен Б.Н., 1999]. Ось чому вивчення стану кишечника при ревматоїдному артриті є акутальним завданням.

Кишечник неможливо розглядати поза зв'язку з імунною системою цього органу. В товщині слизової оболонки травного тракту, перш за все, кишечника, знаходяться численні утворення імунної системи. За даними морфологів, приблизно чверть маси кишечника складає лімфоїдна тканина, а в його епітеліальному покриві на долю лімфоцитів приходиться 20% клітин. В теперішній час кишечник розглядається як центральний лімфоїдний орган, як важливий орган В-системи імунітету [Макарова С.Г., Катосова Л.К., 2000; Фризен Б.Н., 1998].

Ряд дослідників вважають, що кишкові чинники можуть служити пусковими в розвитку РА у генетично схильних до нього осіб, при антигенному впливу бактеріальної флори кишечника на лімфоїдну тканину кишки, що призводить до запуску механізмів хронічного імунного запалення.

У сучасній літературі є поодинокі роботи, які висвітлюють вплив лікарських препаратів на слизову шлунково-кишкового тракту, а морфологічне дослідження кишечника до останнього часу мало на меті - виявлення амілоїдозу. В той же час відсутні роботи, які б характеризували особливості стану кишечника у дітей з ревматоїдним артритом, ураження кишечника як первинного прояву хвороби, залежність кишкових розладів від форми захворювання і ступеня тяжкості ревматоїдного процесу.

В останні роки стан мікрофлори шлунково-кишкового тракту (ШКТ) привертає увагу дослідників, які займаються вивченням самих різних фізіологічних і патологічних процесів в організмі. Це пояснюється чітко продемонстрованим впливом мікрофлори і виділених нею продуктів життєдіяльності на функціонування різних систем та організму в цілому [Шендеров Б.А., 1997; Мазурин А.В., Запруднов А.М., 1988; Барзашка-Попова С.Н., 1990; Джали Н.Ф., 1991].

ШКТ є природним середовищем проживання мікроорганізмів у людини. Нормальний мікробіоценоз являє собою складну асоціацію мікроорганізмів, які впливають на життєдіяльність один одного і знаходяться в постійній залежності з організмом хазяїна. Мікрофлора ШКТ в природних умовах виступає в якості біосорбенту. Вона здатна акумулювати та здійснювати біодеградацію значної кількості, яка попадає зовні або певним чином утворюється в організмі хазяїна токсичних продуктів. Якщо ушкоджуючі і токсичні агенти за своєю інтенсивністю підвищують біологічні адаптаційні можливості системи “організм- його мікрофлора”, то, як правило, виникають мікроекологічні порушення, з наступним розвитком клініко-морфологічних декомпенсацій, що проявляється порушенням нормальних свіввідношень між різними відділами кишечника [Валенкевич Л.Н., 1987; Микельсар М.Э., 1990; Фризен Б.Н., 1994; Парфенов А.И., Калоев Ю.К., Сафронова С.А., 1998].

Все це диктує необхідність проведення досліджень стану кишечника при ЮРА, що дозволить поглибити уявлення про патогенез цього захворювання, про характер і механізми відповідних реакцій шлунково-кишкового тракту на патологічний процес, оцінити більш об'єктивно і всестороннє стан хворого, а також по можливості доповнити терапію та уточнити прогноз хвороби.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася в рамках програми Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського: “Розробка технології методів реабілітації дітей із захворюваннями опорно-рухового апарату з використанням нових комплексів курортних і медикаментозних чинників з урахуванням фазності процесу” (номер державної реєстрації 0196U015779).

Мета дослідження. Встановити у дітей з ревматоїдним артритом роль кишечника, за даними підставі клінічних спостережень і комплексного інструментального дослідження, в патогенезі ревматоїдного артрита у дітей і підвищити эфективність лікувально – ріабілітаційних заходів з використанням пробіотиків в терапії ювенільного ревматоїдного артриту.

Завдання дослідження:

1. Оцінити клінічний стан кишечника у дітей з РА за допомогою клінічних методик.

2. Охарактеризувати стан мікрофлори кишечника при РА у дітей.

3. Вивчити морфологічну картину слизової оболонки товстого кишечника при РА у дітей.

4. Проаналізувати залежність кишкових порушень при ЮРА артриті від форми захворювання і ступеня активності ревматоїдного процесу.

5. Обгрунтувати і розробити застосування еубіотиків при РА у дітей.

6. Дослідити поєднаний вплив санаторно-курортних чинників і пробіотиків на перебіг ревматоїдного артриту у дітей, а також на склад мікрофлори кишечника.

Об'єкт дослідження.Об'єктом дослідження стало вивчення патогенезу ЮРА, зокрема, ураження кишечника при даному захворюванні, пошук нових критеріїв діагностики та оптимізація комплексної терапії.

Предмет дослідження. Ураження кищечника при ревматоїдному артриті у дітей і застосування пробіотиків у комплексному санаторно – курортному лікуванні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в педіатричній практиці, на новому методичному рівні із застосуванням широкого комплексу сучасних методів дослідження шлунково-кишкового тракту - колоноскопії, електронної мікроскопії, детально і різносторонньо було вивчено стан кишечника у дітей хворих на РА залежно від форми захворювання і ступеня активності ревматоїдного процесу.

Установлено: наявність дисбактеріозу практично у всіх хворих на РА, яка не залежила від форми захворювання і тривалості хвороби, але, проте, ці зміни більш виражені в групі хворих з помірним і вираженим ступенями активності ревматоїдного процесу. При морфологічному дослідженні виявлені зміни у слизовій оболонці товстого кишечника, слід відмітити, що ці зміни найбільш значні в групі дітей із вперше виявленим ревматоїдним артритом.

Дані зміни ми розглядаємо, як прояви єдиного механізму ураження мікроциркуляції та імунних процесів, характерних для РА. Ось чому ми і розглядаємо ураження кишечника, органів зору та інших органів, які є органами-мішенями нарівні з ураженням суглобів при системних проявах РА.

З урахуванням ураження кишечника внесені корективи в існуючу терапію РА введенням еубіотиків.

Практичне значення роботи. Виявлені порушення шлунково-кишкового тракту у дітей з ЮРА дозволяють привернути увагу дитячих гастроентерологів і кардіоревматологів до проведення мікробіологічного дослідження кишечника у даного контингенту хворих, а також рекомендувати еубіотики при всіх формах і на початку лікування РА, а також використовувати їх в комплексі із санаторно – курортним лікуванням.

Особистий внесок здобувача. Дані, наведені в дисертації, одержані автором під час самостійних наукових досліджень. Результати досліджень статистично оброблені автором на персональному комп'ютері з використанням прикладних програм для автоматизованої обробки медико-біологічної інформації. Самостійно сформульовані наукові положення і висновки дисертаційної роботи.

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 8 друкованих працях, в тому числі, 4 праці в зареєстрованих ВАК України виданнях.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження доповідалися на Республіканський науково – практичній конференції “Сучастні підходи до діагностіки та лікування ревматоїдних захворювань 25 – 27 квітня 2000 р., Феодосія).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 155 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних спостережень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Текст ілюстровано 26 таблицями, 22 рисунками. Бібліографія займає 20 сторінок і вміщує 205 джерел, із них 77 іноземних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені результати комплексного клінічного, бактеріологічного і морфологічного обстеження кишечника 110 хворих на ювенільний реаматоїдний артрит у віці від 1 до 14 років. Паралельно обстежено 20 здорових дітей, зіставлених за віком і статтю хворих основної групи. Діагноз формулювався згідно класифікації ЮРА [Яковлева А.А., 1989], яка дозволяє виділити форми захворювання, типи лікування, ступінь активності, функціональну здібність хворого, рентгенологічні стадії артриту.

Діагностику дисбактеріозу кишечника і верифікацію його ступеня тяжкості проводили згідно критеріїв, які запропоновані в методичних рекомендаціях з мікробіологічної діагностики дисбактеріозів [Знаменский В.Н., Дегштяр Н.В., 1986].

Серед хворих на ревматоїдний артрит виділяли 2 групи, залежно від форми захворювання: хворі із суглобовою - 63 хворих і суглобово-вісцеральною формою - 47 хворих. Кожна із цих груп в свою чергу підрозділялася на 4 групи: діти хворі на ЮРА в стадії ремісії - 18 дітей, з мінімальним - 26 хворих, помірним - 43 хворих і вираженим ступенем активності ревматоїдного процесу - 23 хворих. Крім того, було виділено 3 групи хворих дітей: І-а група - діти з первинно виявленим РА - 28 дітей, 2-а група - 30 хворих в ремісії, які не одержували медикаментозне лікування протягом 6 місяців і 3-я група - 52 хворих дитини, які одержували терапію на момент дослідження.

Більшість дітей на момент захворювання була віком від 3-5 і від 9-12 років.

Робота виконана на базі кардіологічного відділення Республіканської дитячої клінічної лікарні м. Сімферополя.

Клінічне обстеження включало ретельне вивчення анамнезу і скарг хворого, фізікальні і додаткові методи дослідження з описом вираженності і характеру ураження суглобів.

Нами була розроблена анкета, яка дозволяє ретельно проаналізувати анамнез, клінічні і лабораторні показники пацієнтів.

При постановці діагнозу керувалися діагностичними критеріями ревматоїдного артриту у дітей [Яковлева А.А., 1989].

Відповідно до сучасних уявлень про клініку, діагностику і лікування ЮРА ми проводили кількісні об'єктивні показники, які включають в себе: больовий індекс, суглобовий індекс, кількість активно запалених суглобів (суглобовий рахунок), тривалість ранкової скутості, окружність проксимальних міжфалангових суглобів кистей, силу стиснення кистей, функціональний тест та об'єм рухів у суглобах. Усе вищеперелічене виконувалося на фоні ретельного планового огляду хворих.

Аналізувалися також ЕКГ, ФКГ, дані ультразвукового дослідження серця, печінки, нирок, які виконувалися по показанням.

Із загальноклінічних досліджень при надходженні і перед виписуванням дітей із стаціонару досліджувалися показники гемограми: ШОЕ, гострофазові показники: серомукоїди, гаптоглобін, С-реактивний білок, сіалові кислоти, загальний білок і білкові фракції, ревматоїдний чинник.

Із імунологічних параметрів досліджувалися рівні Ig A, M, G за методом Mancini, ЦІК. Із показників клітинного імунітету визначалися Т- і В-лімфоцити.

Стан кишечника оцінювався за параметрами, прийнятими у сучасній гастроентерології: копроцитограма, посів калу на “Д” групу, вивчення кількісного та якісного складу мікрофлори кишечника методом [Епштейн-Литвак Р.В., Вільшанської В.Л. 1970], термографія органів черевної порожнини, колоноскопія з біопсією слизової оболонки прямої і сигмоподібної кишки, а також електронна мікроскопія біоптатів. Прицільна біопсія слизової оболонки із прямої і сигмоподібної кишки була взята в місцях з найбільш вираженою гіперемією. Забарвлення патогістологічних зрізів товщиною 7-12 мкм, виготовлених із одержаних біоптатів, проводилось гематоксилін-еозином.

Матеріал для ультраструктурного дослідження одержували при проведенні колоноскопії із прямої і сигмоподібної кишки і фіксували в 5% розчині глютаральдегіду на 0,1 М фосфатному буфері при рН 7,3-7,4, з подальшою дофіксацією в 1% розчині OsO4 на 0,1 м фосфатному буфері при рН 7,3-7,4. В подальшому зразки зневоднювали в спиртах зростаючої концентрації і проводкою через проміжне середовище (ацетон або окис пропілену).

Заливку блоків виконували в пластичну суміш Epon- Araldit.

Напівтонкі та ультратонкі зрізи виготовляли на ультрамікротомі LKB (Швеція) і Reichert (Австрія).

Напівтонкі зрізи товщиною 3-7 мкм забарвлювали толуїдиновим синім за J. Lynn.

Контрастування ультратонких зрізів виконували 1% розчином циторату свинцю та ураніл-ацетату.

Перегляд матеріалу виконували на електронному мікроскопі УЕМВ-100К при прискореній напрузі 80 кв.

Статистична обробка даних проводилася методом варіаційної статистики з обчисленням середнього арифметичного (М), помилки середнього (m), показника суттєвої різниці (t). Ймовірність відмінностей (р) визначали за таблицями Ст'юдента

Статистична обробка матеріалу виконана на ЕОМ типу ІВМ РС ХІ 486 DX, AMD K6-2-233 3D.

Результати досліджень та їх обговорення

Аналізуючи дані клінічного обстеження, нами було встановлено, що 52,7% хворих скаржилися на метеоризм, нестійкі випорожнення, біль у животі переважно в правій клубовій області.

Як показали наші дослідження, у 93% хворих на РА була порушена динамічна рівновага між компонентами мікробіоценозу кишечника.

Зниження кількості та питомої ваги E. coli з нормальними ферментативними властивостями в загальному спектрі мікробів кишечника відмічається при ІІ і ІІІ ступені активності ревматоїдного процесу у хворих із суглобовою і більш різьке зниження у хворих суглобово-вісцеральною формою.

При підсумовуванні результатів було встановлено, що зниження E.coli з нормальними ферментативними властивостями відбувається при збільшенні мікробів цього роду із зниженими ферментативними властивостями і E.coli з лактозонегативними властивостями. В ході дослідження виявлено, що на видову різноманітність і кількісні характеристики E.coli помітно впливають ступінь активності патологічного процесу.

У дітей з РА, як суглобової, так і суглобово-вісцеральної формах, відмічається помірне збільшення кокової флори, проте ріст цих мікроорганізмів більш виражений у групі хворих із суглобово-вісцеральною формою з високим ступенем активності.

Порушення мікробної екосистеми товстої кишки призводить до росту патогенної флори, яка у здорових дітей відсутня.

При бактеріологічному дослідженні в групі хворих на РА із суглобово-вісцеральною формою при ІІ і ІІІ ступені активності і в групі хворих із суглобовою формою при ІІІ ступені активності висівалися слідуючі мікроорганізми: Cl. perfringens, Klebsiella pneumonia, гриби роду Candida, значно рідше виділялися S. Epidermidis, бактерії роду Proteus, Citrobacter.

Відмічена тенденція до зростання вираженості колонізаційної резистентності слизової оболонки кишечника при підвищенні активності захворювання (Рис.1).

20 дітей хворих на ЮРА на фоні комплексного санаторно-курортного лікування одержували новий бактеріальний препарат ООО фірми “О. Д. Прополісок” м. Київ - “Сімбітер”.

Даний препарат був призначений дітям по 1 дозі вранці і ввечері за 20 хвилин до їжі. Курс лікування склав 10 днів. Дальше йшов курс лікування “Сімбівітом”- протягом 3 тижнів по 100-200 мл тричі на день перед їжою. Порівнюючи показники аналізу калу на дисбактеріоз у групі дітей, які одержували “Сімбітер”, з контрольною групою дітей, які одержували санаторно-курортне лікування без пробіотиків, можна відмітити значне покращення в мікробному пейзажі товстого кишечника у дітей 1 групи. Так, в першій групі дітей загальна кількість кишкової палички, вміст біфідобактерій і кокових форм у загальній сумі мікробів наблизився до норми вже на 10 день дослідження, тобто після курсу лікування “Сімбітером”. Тоді як у другій групі хворих дані показники покращилися лише під кінець санаторно-курортного лікування.

Ефективність пробіотиків залежить від багатьох чинників, а санаторно-курортне лікування є одним із позитивних моментів, які покращують дію пробіотиків.

При обстеженні слизової оболонки товстого кишечника у хворих на РА слід відмітити, що у 94% дітей відмічалися ураження кишечника.

Результати копрологічного дослідження, яке було проведено всім хворим, показали, що у 69% хворих відмічалися патологічні зміни. Зміни в копроцитограмі не залежили від ступеня активності ревматоїдного процесу. При проведенні колоноскопії з біопсією відмінності в ураженні слизової оболонки кишечника були відмічені не тільки в групах хворих із суглобовою і суглубово-вісцеральною формою, але і в групах з різним ступенем активності.

Важливо підкреслити, що в групі хворих із суглобово-вісцеральною формою у біоптатах слизової оболонки товстого кишечника відмічалося більш глибоке, дистрофічне ураження в слизовій оболонці, ніж у дітей із суглобовою формою.

Тяжкість ураження залежила від ступеня активності ревматоїдного процесу.

Більш виражені зміни відмічалися в групі хворих із помірним і вираженим ступенем активності ревматоїдного процесу із суглобово-вісцеральною формою.

У цих хворих відмічалися масивні осередки лімфоїдно-макрофагальної інфільтрації (лімфоцитарний індекс -36). Дана інфільтрація служить проявом активації клітинної ланки імунітету і підтверждує аутоагресивний характер ураження слизової оболонки кишечника.

Особливо слід зупинитися на крупних, майже гігантських макрофагах, вони закономірно у великій кількості відмічалися у дітей з вираженим ступенем активності ревматоїдного процесу і в більшій кількості зустрічалися у дітей із суглобово-вісцеральною формою, також у цих дітей відмічався високий ступінь деструктивних змін і гемомікроцикуляторних порушень (рис. 2).

Рис. 2. Плазмоциты і гігантські макрофаги в поверхневих шарах слизової оболонки. Зб.104.

Нами неодноразово піднімалося питання про первинність ураження слизової оболонки кишечника при РА і безпосередній участі кишечника в патогенезі РА. Ось чому для підтвердження даної гіпотези ми проаналізували стан слизової оболонки кишечника в групі хворих з первинно виявленим РА, у дітей хворих на РА в ремісії, які не одержували лікування протягом 6 місяців до дослідження, і у дітей хворих на РА, які одержували терапію на момент обстеження (Табл.1,2 ).

У слизовій оболонці прямої і сигмоподібної кишки в групі хворих з первинно виявленим РА відмічалися зміни в слизовій оболонці, аналогічні групі хворих, які не одержували лікування до 6 місяців до дослідження. В слизовій відмічалися ознаки порушення гемоциркуляції, помірна лімфоцитарна інфільтрація. В обох групах були виявлені старі і свіжі морфологічні зміни. У 28% хворих першої групи і у 68% другої групи були відмічені прояви гіперплазії лімфоїдної тканини кишечника, висока мітотична активність колоноцитів. При цьому найбільше число внутрішньоепітеліальних лімфоцитів поєднувалося з інфільтрацією переважно глибоких шарів власної пластинки слизової оболонки крупними макрофагами при малих деструктивних змінах. Все це свідчить про вираженість імунних реакцій, які знаходяться у певній залежності від тяжкості розвитку РА. У групі хворих, які тривало хворіють і не одержують лікування, під час обстеження відмічалися глибокі зміни в слизовій оболонці у вигляді грубих порушень гемоциркуляції, деструктивні зміни поширювалися на всю глибину слизової оболонки.

Таблиця 1.

Стан слизової оболонки кишечника у дітей хворих на РА із

суглобовою формою.

Група досліджених Симптоми 1-я група ( n-17 ) 2-я група ( n-21 ) 3-я група ( n-25 )

абс % абс % абс %

Морфологічні 1.Набряк слизової 2.Лімфоцитарный індекс 20-34 35-40 40 > 3.Осередкова атрофія слизової 4.Звуження просвіту судин, потовшення їх стінок за рахунок проліферації і гіпертрофії ендотеліоцитів. 8 7 8 0 6 11 47 53 47 - 35,2 64,7 18 13 9 0 19 19 85,7 61,9 42,8 0 90,4 90,4 18 5 15 4 20 23 72 20 60 16 80 92

Група досліджених Симптоми 1-я група ( n -5) 2-я група ( n - 3 ) 3-я група ( n - 3 )

абс. % абс. % абс. %

Электронно- -мікроскопічні. 1.Базальна эпітеліальна мембрана потовщена і гомогенізована 2.Судини розширені і полнокровні 3.Виражена анізоцитар- на інфільтрація Т-лімфоцитів. 4.Зміни з боку ядер, цитоплазми та її органел. 3 4 5 3 60 80 100 60 1 1 3 3 33,3 33,3 100 100 2 2 2 3 66,6 66,6 66,6 100

Примітка:

1 гр. - первинно виявлені хворі з достовірним РА, які не одержували лікування

2 гр. -хворі на РА, які припинили лікування за 6 міс. до дослідження

3 гр. - хворі, які одержували лікування в теперішній час

Таблиця 2.

Стан слизової товстого кишечника у дітей хворих на РА із суглобово-вісцеральною формою

Групи досліджених Симптоми 1-я група ( n-11 ) 2-я група ( n-9) 3-я група ( n-27 )

абс. % абс. % абс. %

Морфологічні 1.Набряк слизової 2.Лімфоцитарный індекс 20-34 35-40 40 > 3.Осередкова атрофія слизової 4.Звуження просвіту судин,потовшення їх стінок за рахунок проліферації і гіпертрофії ендотеліоцитів 9 9 4 0 6 7 81,8 81,8 36,3 - 54,5 63,6 5 4 7 0 8 8 55,5 44,4 77,7 0 88,8 88,8 14 8 10 9 24 26 51,8 29,6 37 33,3 28,8 96,2

Групи досліджених Симптомы 1-я група ( n - 6 ) 2-я група (n - 4 ) 3-я група ( n - 3 )

абс % абс. % абс. %

Электронно- -мікроскопічні. 1.Базальна эпітеліальна мембрана потовщена і гомогенізована 2.Судини розширені і повнокровні 3.Виражена анізоцитар- на інфільтрація Т-лімфоцитів. 4.Зміни з боку ядер цитоплазми та її органел 4 4 6 5 66,6 66,6 100 83,3 1 3 4 3 25 75 100 75 2 2 3 3 66,6 66,6 100 100

Примітка:

1 гр. - первинно виявлені хворі з достовірним РА, які не одержували лікування

2 гр. - хворі на РА, які припинили лікування за 6 міс. до дослідження

3 гр. - хворі, які одержували лікування в теперішній час

Таким чином, враховуючи те, що результати біопсії в групі хворих з первинно виявленим РА ідентичні групі дітей, які не одержували лікування протягом 6 місяців, можна припустити, що ураження кишечника носить первиний характер. Виражені зміни в слизовій оболонці товстого кишечника у дітей з ІІІ ступенем активності ревматоїдного процесу, які одержували медикаментозну терапію на момент дослідження, не виключають первинності ураження кишечника, пояснити ці зміни за рахунок нестероїдної протизапальної терапії неможливо, оскільки відомо, що точкою прикладення данної терапії є верхні відділи ШКТ.

Для більш глибокого аналізу слизової оболонки товстого кишечника 24 біоптати досліджували за допомогою електронної мікросокпії.

Зміни в слизовій оболонці, які виявлені у всіх біоптатах при електронній мікроскопії, залежили від ступеня активності ревматоїдного процесу, і не у всіх випадках співпадали з даними морфологічного дослідження. Так, у 29% хворих при морфологічному дослідженні біоптатів зміни були мінімальними, тоді як при проведенні електронної мікроскопії в колоноцитах відмічалися глибокі дистрофічні і деструктивні зміни. Так, в групі хворих з мінімальним ступенем активності ревматоїдного процесу звертають на себе увагу зміни з боку ядер, багато із яких набувають неправильну форму і містять глибокі інвагінати і вирости. (Рис.3).

Рис. 3. Ядро (Я) колоноциту має неправильну форму з гострокінцевими виростами каріоплазми. Електронна мікрофотографія. Зб. 18000.

Поява таких гострокінцевих інвагінатів каріолеми є патогномічною ознакою внутрішньоклітинного набряку. Певний інтерес представляє і виялення крайового розташування нуклеарного хроматину, що багатьма авторами трактується як ще одна ознака внутрішньоклітинного набряку.

У групі хворих з помірним ступенем активності ревматоїдного процесу виявляються зміни в колоноцитах, які свідчать про дистрофічні і деструктивні процеси в цих клітинах, але дані зміни в порівнянні з попередніми групами, носять більш виражений характер. Так, нарівні з неправильною формою ядра, багаточисленними виростами та інвагінаціями у всіх ядрах при цьому відмічалося нерозщеплення хроматину, який у вигляді гетероформ кондесувався по периферії ядер поблизу каріолеми. Осередковий лізис мітохондріальних крист часто поєднувався з ділянками просвітлення цитоплазми.

У дітей цієї групи в слизовій оболонці також виявляються зміни у судинах гемомікроциркуляторного русла. При цьому, вони виглядають розширеними і повнокровними. Ендотеліоцити мали всі ознаки збільшення інтенсивності і швидкості транспортних процесів. Кількість піноцитозних пухирців відкритого і закритого типів була збільшена й останні утворювали ланцюжки. Місцями виявлялися мікроворсинки. Все вищесказане свідчило на користь розвитку дистрофічних процесів гіпоксичного характеру (Рис.4).

Рис. 4. Повнокрів'я капілярів (Кап) в стінці кишки.

Ендотеліоцит містить численні піноцитозні пухирці і мікроворсинки Електронна мікрофотографія. Зб. 10000.

В патогістологічних зрізах біоптатів всіх хворих цієї групи виявилалася виражена лімфо-плазмоцитарна інфільтрація.

При аналізу ультраструктурних змін слизової товстого кишечника в групі хворих із вираженим ступенем активності ревматоїдного процесу відмічався високий ступінь дистрофічних, а почасти, і деструктивних процесів. Були виявлені зміни не тільки з боку ядер, але і з боку цитоплазми та її органел. У 88,5% клітин відмічалося виражене розширення канальців цитоплазматичної мережи як гранулярного, так і агранулярного її відділів. Судини гемомікроциркуляторного русла виглядали розширеними з елементами сладжу і стазу. Ендотеліоцити мали високу електронну щільність. Міжклітинні контакти розширені, дещо розпушені. Базальна мембрана розволокнена з осередками неравномірної електронної щільності. Периваскулярний простір набряклий і має низьку електронну щільність, що нерідко супроводжувалося вираженим набряком позасудинного простору та утворенням екстравазатів.

Важливо підкреслити, що в групі хворих із суглобово-вісцеральною формою ураження колоноцитів було більш глибоким. Аналізуючи стан слизової прямої і сигмоподібної кишки в групі хворих із мінімальним ступенем активності ревматоїдного процесу, слід сказати, що у всіх випадках спостерігалися зміни з боку ядер у вигляді появи осередків гіперхроматозу. Почасти останні мали паличкоподібну форму і розташовувалися хаотично. З боку цитоплазми зміни були незначні і виражалися у вигляді регіонального зниження електронної щільності.

У групі хворих із помірним ступенем активності ревматоїдного процесу звертали на себе увагу виражені дистрофічні і деструктивні процеси в колоноцитах. У всіх хворих спостерігалися також зміни в ядрах. Мітохондрії в таких клітинах виглядали набухшими, зі світлим матриксом і дезорієнтованими і дискомплексованими кристами. Частина останніх була лізована. Каріолема місцями була стоншена, розпушена, розволокнена і мала невелику електронну щільність (Рис.5).

Рис. 5. Периваскулярний набряк у підслизовому шарі кишки. Нерівномірне, підкаріолемальне розташування нуклеарного хроматину. Осередковий лізис мітохондріальний крист. Електронно щільні частинки в цистернах шорсткого ендоплазматичного ретикулуму. Електронна мікрофотографія. Зб. 10000.

Нарівні з вищеописаними змінами, відмічаеться виражена інфільтрація глибоких шарів кишечника лімфоцитами. Все це відбувається в умовах порушень стінки судин гемомікроциркуляторного русла.

Найбільш глибокі дистрофічні і деструктивні зміни в слизовій оболонці кишечника відмічалися в групі хворих із суглобово-вісцеральною формою з вираженим ступенем активності ревматоїдного процесу. Звертають на себе увагу зміни з боку ядер, у яких нарівні з неправильною формою останніх, відмічається крайове розташування рибонуклеопротеїдів. При цьому в центральній частині ядер спостерігається їх розрідження.

Вельми суттєвим, на нашу думку, є та обставина, що в глибоких шарах стінки кишки відмічається в тій чи іншій мірі виражена лімфоцитарна інфільтрація, перш за все, за рахунок Т-лімфоцитів, а також інфільтрація плазматичними клітинами, що знову говорить на користь імунних порушень у слизовій кишечника. У всіх хворих у більшості клітин відмічається виражене розширення канальців цитоплазматичної мережі як гранулярного, так і агранулярного її відділів. У каріолемі реєструвалися багаточисленні гострокінцеві інвагінати - патогноманічні ознаки розвитку внутрішньоклітинного набряку. В цитоплазмі виявляються, в основному, цистерни рівного ендоплазматичного ретикулуму.

Одержані при електронно-мікроскопічному дослідженні дані свідчать про те, що при ЮРА в стінці кишечника є виражені в різних ділянках, в різному ступені дистрофічні і деструктивні зміни, які торкаються як слизової, так і нижчележачих шарів. Наявність у підслизовому шарі, а також у навколосудинних зонах лімфо- і плазмоцитарної інфільтрації свідчить про імунний характер процесів, які відбуваються в стінці кишки. В той же час наявність ділянок, в яких ультраструктурна організація компонентів стінки кишки виглядала мало або зовсім незміненою, свідчить про осередковий характер ураження кишечника при ЮРА.

Таким чином, ураження кишечника при ЮРА підтверджується даними морфологічного та електронно-мікроскопічного досліджень біоптатів товстої кишки та змінами мікрофлори кишечника. Причому відмічається паралелізм між ступенем активності процесу і ступенем ураження кишечника. Зміни в мікрофлорі кишечника тісно корелювали з ураженням слизової товстого кишечника, що, на нашу думку, є результатом імунного запалення.

Враховуючи результати наших досліджень, можна припустити, що ураження кишечника є первинним, а кишкові чинники служать пусковими в розвитку ЮРА. Пусковими агентами в таких випадках можуть бути антигени різних бактерій або асоціації декількох бактерій умовно-патогенної флори. Вплив їх на лімфоїдну тканину кишки призводить до “поламання” імунокомпетентних клітин, появи гігантських макрофагів, утворення мігруючих лімфоцитів, які мають тропність до синовіальної оболонки суглобу, що запускає хронічне імунне запалення.

Результати проведених досліджень представляють не тільки теоретичний, але і практичний інтерес. Одержані дані можуть використовуватися в якості діагностики дисбактеріозу при РА, контролю за перебігом даного захворювання і корекції порушень мікрофлори кишечника

ВИСНОВКИ

1. Клінічні і морфологічні ознаки ураження товстого кишечника свідчать про патогенетичну роль останнього в розвитку ревматоїдного артриту у дітей.

2. При ювенільному ревматоїдному артриті клінічні зміни кишечника були більш виражені у хворих із суглобово-вісцеральною формою, в порівнянні із суглобовою формою, і тісно корелювали із ступенем активності ревматоїдного процесу.

3. Глибина і тяжкість виявлених морфологічних змін слизової оболонки товстого кишечника прямо пропорціональна ступеню активності ревматоідного процесу й особливо виражена у хворих із суглобово-вісцеральною формою ревматоїдного артриту.

4. Результати проведеного електронно-мікроскопічного дослідження біоптатів слизової товстого кишечника свідчать про глибокі дистрофічні, а почасти, і деструктивні зміни, що виявлені у хворих із суглобово-вісцеральною формою (переважно з ІІ і ІІІ ступенем активності) ревматоїдного процесу.

5. Найбільш виражені патоморфологічні ушкодження спостерігаються у дітей із первинно виявленим ревматоїдним артритом.

6. При ювенільному ревмаїдному артриті відмічаються явища дисбактеріозу. Найбільш суттєві зрушення мікрофлори товстої кишки спостерігалися в групах із ІІ і ІІІ ступенем активності ревматоїдного процесу і переважно при суглобово-вісцеральному артриті у дітей.

7. Застосування еубіотичних препаратів покращує мікробний пейзаж товстої кишки, що визначає необхідність корекції мікроекологічних змін при ревматоїдному артриті у дітей.

8. Комплексне санаторно-курортне лікування спільно із застосуванням пробіотиків позитивно впливає на мікрофлору товстого кишечника.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При обстеженні дітей із ювенільним ревматоїдним артритом, нарівні із загальноприйнятими лабораторними дослідженнями, рекомендувати дослідження калу на дисбактеріоз.

2. В якості одного із додаткових методів уточнення ступеня активності запального процесу в слизовій товстого кишечника при ювенільному ревматоїдному артриті доцільно проведення патоморфологічного дослідження (включаючи і методику ультраструктурного аналізу) слизової оболонки товстого кишечника.

3. Доцільно використовувати в терапії ювенільного ревматоїдного артриту пробіотики при всіх формах і на початку лікування, а оскільки санаторно-курортне лікування є одним із позитивних моментів, які покращують дію пробіотиків, використовувати їх в комплексі із санаторно-курортним лікуванням.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Осадчая Е.И. Дисбактериоз кишечника при ревматоидном артрите у детей // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. института им. С.И. Георгиевского. -Т.133, Ч.ІІ. - Симферополь, 1997. -С.98-106.

2.Осадчая Е.И. Поражение кишечника при ревматоидном артрите у детей // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. института им. С.И. Георгиевского. - Т.133, Ч.ІІ. - Симферополь, 1997. -С.106-113.

3. Осадчая Е.И. Состояние микробиоценоза кишечника при ревматоидном артрите у детей // Таврический медико-биологический вестник. - 1998. - № 3-4. - С. 107-112.

4. Осадчая Е.И. Ультраструктурные изменения кишечника при ревматоидном артрите у детей // Актуальні питання фармацевтичної науки та практики.- -Вып.5. - Запоріжжя, 1999. -С.165-171.

5. Иванова М.В., Лебедева Т.Н., Осадчая Е.И. Ураження шлунково-кишкового тракту у дітей хворих ювенільним ревматоїдним артритом // 2-й Нац. конгр. ревматологів України. -Київ, 1997. - С. 37.

6. Иванова М.В., Лебедева Т.Н., Осадчая Е.И. Ураження кишок при ревматоїдному артриті у дітей // Матер. 10 съезда педиатров Украины. Проблеми педіатрії на сучасному стані // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №4. - С.91.

7. Иванова М.В., Лебедева Т.Н., Осадчая Е.И., Аралова В.М., Ивановский С.В. Поражениие желудочно-кишечного тракта при ювенильном ревматоидном артрите // International Journal on immunorehabilitation. - 1997.-N 4. - C.93.

8. Лебедева Т.Н., Осадчая Е.И. Поражение желудочно-кишечного тракта у больных ювенильным ревматоидным артритом // Актуальные проблемы ревматических заболеваний у детей и подростков: Матер. науч.-практ. конф. - Харьков, 1996. - С. 61-62.

ревматоїдний артрит, кишечник (патологія), мікробіоценоз кишечника, санаторно-курортне лікування.

#ревматоидный артрит, кишечник (патология), микробиоценоз кишечника, санаторно – курортное лечение.

rheumatoid arthritis, intestine (pathology), intestine micribicenosis, santorium-resort treatment

АНОТАЦІЯ

Осадча О.І. Ураження кишечника при ревматоїдному артриті у дітей і застосування пробіотиків у комплексному санаторно-курортому лікуванні. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, Сімферополь, 2000 р.

У дисертації наведені результати комплексного клінічного, бактеріологічного і морфологічного обстеження кишечника 110 хворих на ювенільний ревматоїдний артрит у віці від 1 до 14 років.

Результати дослідження свідчать про ураження кишечника при ЮРА, що підтверджується даними морфологічного та електронно-мікроскопічного досліджень біоптатів товстої кишки. Відмічається паралелізм між ступенем активності процесу і ступенем ураження кишечника. Крім того, у дітей хворих на ЮРА відмічено зміни мікрофлори кишечника. Зміни частіше відповідали ІІ і ІІІ ступеню дисбактеріозу і залежили від ступеня активності ревматоїдного процесу. Встановлено ефективність пробіотиків у корекції мікробного пейзажу товстої кишки, а санаторно-курортне лікування є одним із позитивних моментів, що покращують дію пробіотиків.

Результати проведених досліджень представляють не тільки теоретичний, але і практичний інтерес. Одержані дані можуть використовуватися в якості лабораторних способів діагностики дисбактеріозу при РА, контролю за перебігом даного захворювання і корекції порушень мікрофлори кишечника

. АННОТАЦИЯ

Осадчая Е.И. Поражение кишечника при ревматоидном артрите у детей и применение пробиотиков в комплексном санаторно – курортном лечении. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. – Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь 2000 г.

В диссертации представлены результаты комплексного клинического, бактериологического и морфологического обследования кишечника 110 больных ювенильным ревматоидным артритом от 1 до 14 лет. Параллельно обследовано 20 здоровых детей сопоставимых по возрасту и полу больным основной группы Работа выполнена на базе Республиканской Детской Клинической больницы г. Симферополя в кардиологическом отделении.

Исследование микробиоценоза кишечника у детей с ревматоидным артритом показало, что изменения в составе микрофлоры кишечника выявлялись у 93 % детей. При этом изменения чаще соответствовали II и III степени дисбактериоза и зависели от степени активности ревматоидного процесса. Детям с суставно-висцеральной формой РА при II и III степени активности процесса и с дисбактериозом II и III степени были вкючены пробиотики.

20 больным ЮРА на фоне комплексного санаторно – курортного лечения был введён новый бактериальный препарат ООО фирмы “О.Д.Прополисок” г. Киев - “Симбитер”

Анализ проведенных клинико – лабораторных данных у детей больных ЮРА в условиях санаторно-курортного лечения показал, что воздействие климатических факторов в сочетании с эубиотическими препаратами приводит к более ранней нормализации микрофлоры толстого кишечника, а также, что пробиотики показаны в комплексном санаторно – курортном лечении, больных ревматоидным артритом,

Анализируя результаты проведения колоноскопии с биопсией из слизистой оболочки толстого кишечника важно подчеркнуть, что в группе больных с суставно – висцеральной формой, отмечалось более глубокое, дистрофическое поражение в слизистой оболочке, чем у детей с суставной формой.

Тяжесть поражения зависела от степени активности ревматоидного процесса. Более выраженные изменения отмечались в группе больных с умеренной и выраженной степенью активности ревматоидного процесса с суставно – висцеральной формой.

В слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишки, в группе больных с первично выявленным РА, отмечались изменения в слизистой оболочке аналогичные группе больных не получавших лечение до 6 месяцев до исследования, а также у детей длительно болеющих получавших терапию на момент исследования. Во всех группах были обнаружены старые и свежие морфологические изменения, отмечены проявления гиперплазии лимфоидной ткани кишечника, высокая митотическая активность колоноцитов.

Полученные при электронно - микроскопическом исследовании данные свидетельствуют о том, что при ЮРА в стенке кишечника имеются выраженные в различных участках в разной степени дистрофические и деструктивные изменения, затрагивающие как слизистую, так и нижележащие слои. Наличие в подслизистом слое, а также в околососудистых зонах лимфо – и плазмоцитарной инфильтрации свидетельствует об иммунном характере происходящих в стенке кишки процессов.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о поражении кишечника при ЮРА, что подтверждается данными морфологического и электронно – микроскопического исследований биоптатов толстой кишки, а также изменением микрофлоры кишечника. Причём отмечается параллелизм между степенью активности процесса