МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

ПУСТОВОЙТ МИХАЙЛО МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616. 89 – 008.487+616.891.21+616-071+001.6

ДИСОЦІАЦІЯ ПРИ НЕВРОТИЧНІЙ ІСТЕРІЇ

( КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ )

Спеціальність 14.01.16 - психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, доцент Фільц Олександр Орестович, завідувач кафедрою психіатрії та психотерапії ФПДО Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, Коробов Олександр Олександрович, професор кафедри психіатрії Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського;

доктор медичних наук, Сироп'ятов Олег Генадійович, професор кафедри військової терапії по курсу психіатрії Української Військово-медичної академії.

Провідна організація:

Дніпропетровська державна медична академія, кафедра психіатрії, загальної та медичної психології.

Захист відбудеться “25” вересня 2000 р. о 10 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080 Київ, вул.Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України (04080 Київ, вул.Фрунзе, 103).

Автореферат розісланий “24” серпня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Ю. В. Онишко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Значне пожвавлення досліджень в області дисоціативних проявів, що спостерігається в останні два десятиліття, сьогодні віддзеркалює одну з найактуальніших проблем сучасної психіатрії (J. Nemiah, 1991; L. Butler et al., 1996; R. Meares,1999). Це пов’язано, з одного боку, із значними досягненнями нейро(психо)фізіології (F. Putnam, 1986; J. Bremner et al. 1996), які дозволяють в новому світлі розглянути цілий ряд клінічних феноменів, одним з яких і є дисоціація. З іншого боку, серйозним поштовхом до сучасних досліджень стали фундаментальні психологічні роботи E. Hilgard (1977), в яких сформульовано концепцію неодисоціації. Історично це співпало з кампанією по усуненню із психіатричного вжитку традиційної діагностичної категорії “істерія”. І в нових класифікаціях МКХ-10 (1992) та DSM-VI (1994) ( починаючи з DSM-III (1980) дисоціативні розлади не тільки широко представлені, але й займають домінуюче положення серед інших, традиційно істеричних, невротичних розладів. Тому, можна було б припустити, що сьогодні, говорячи про дисоціацію, мають на увазі “вчорашню” істерію. Проте, як показує історія питання, дисоціація завжди розглядалась, або як “загально-істеричний” механізм реагування (P. Janet, 1889; D. Spiegel, 1986; J.Nemiah, 1991), або як психопатологічно “позаневротичний” розлад (E. Bleuler, 1911; E. Kraepelin, 1913; В.М. Морозов та Р.А. Наджаров, 1956; Э.Б. Дубницкая, 1979; А.В. Снежневский, 1983; А.Б. Смулевич, 1987). Але серед великої кількості різних і, по-суті, однотипних досліджень дисоціації, досі ще не проводилось спеціальне вивчення ролі дисоціативних проявів в рамках істеричних розладів суто невротичного регістру.

В умовах переходу вітчизняної психіатрії на нову класифікацію МКХ-10, в якій конверсійні невротичні симптоми зведені в одну рубрику з “позаневротичними” по своїй природі дисоціативними розладами, перевірка сучасних клінічних гіпотез щодо дилеми “дисоціація – невротична істерія”, рівно як і випрацювання адекватного розуміння цієї дилеми в загальноклінічних традиціях, постає як одне з найбільш актуальних питань сучасної теоретичної та практичної психіатрії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є складовою частиною комплексної науково-дослідної роботи кафедри нейрохірургії з курсом психіатрії ІФДМА по вивченню психопатологічного механізму дисоціації та дисоціативних розладів. Номер державної реєстрації – 0199U004611 (внутрішній номер реєстрації: 01.16.051.SIF. 98 п). Дисертант є одним із відповідальних виконавців даної НДР. Термін виконання – 1999 – 2001 роки.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є з’ясування співвідношення “дисоціація – невротична істерія” та розробка сучасної клінічної концепції, яка б дозволяла визначити роль та місце дисоціативних проявів в рамках невротичної істерії.

Об’єкт дослідження — дисоціативні психопатологічні прояви.

Предмет дослідження — дисоціативні прояви в рамках невротичної істерії.

Для досягнення зазначеної мети в роботі було поставлено наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проводиться спеціальне сфокусоване дослідження дисоціативних проявів в рамках істеричних розладів суто невротичного регістру: на репрезентативному матеріалі, з використанням сучасних експериментально-психопатологічних методик, з’ясовані місце та роль проявів дисоціації у хворих з істеро-невротичними розладами.

Вперше на Україні доведена транскультуральна валідність сучасних загальноприйнятих в міжнародній практиці експериментально-психопатологічних методик вивчення дисоціації та дисоціативних розладів DES та DDIS.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати вказують, що в разі виявлення дисоціативних проявів в рамках невротичної істерії, необхідно також проводити додаткове клініко-психопатологічне обстеження хворих на предмет виявлення коморбідного гістріонного (істеричного) розладу особистості.

В теоретичному плані результати дослідження дають можливість зрозуміти причини високої частоти виявлення дисоціативної психопатології, згідно експериментально-психопатологічних методик, серед хворих з істеро-невротичними розладами.

В практичному плані результати дослідження дають можливість впровадити у вітчизняну практику спеціалізовані та загальноприйняті в міжнародній практиці експериментально-психопатологічні методики дослідження дисоціації.

Результати дослідження впроваджено в навчальну роботу кафедри нейрохірургії з курсом психіатрії ІФДМА, кафедри психіатрії та психотерапії ФПДО ЛДМУ: включено в лекції, семінарські та практичні заняття (1999 – 2000 роки) цих кафедр.

Результати дослідження також впроваджено в психіатричні лікувальні заклади Івано-Франківської, Львівської та Тернопільської областей.

Особистий внесок дисертанта. За період з 1997 по 1999 рік автором особисто обстежено 183 хворих в стаціонарному відділі неврозів ОКПНД м. Івано-Франківська. Всі хворі обстежені автором клініко-психопатологічно, а також 85 із них за допомогою DES і 41, з числа останніх, за допомогою DDIS. 11 чоловік відповіли на питання стандартного напівструктурованого клінічного інтерв’ю ВООЗ- International Personality Disorder Examination (IPDE).

Особисто дисертантом при науковому керівництві д.мед.н. О.О. Фільца та при співпраці зі співробітниками курсу психіатрії ІФДМА здійснені переклад, адаптація і транскультуральна валідизація сучасних спеціалізованих та загальноприйнятих в міжнародній практиці експериментально-психопатологічних методик дослідження дисоціації та дисоціативних розладів: DES (Dissociative Experiences Scale) – шкали дисоціативних досвідів; DDIS (Dissociative Disorders Interview Schedule) – напівструктурованого інтерв’ю для визначення дисоціативних розладів. Дисертантом проведена транскультуральна валідизація даних методик на популяційній групі з 1056 респондентів (умовно здорових осіб).

Дисертантом особисто здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень дисертаційної роботи, проведено аналіз, узагальнення і статистичну обробку результатів дослідження.

Дисертантом особисто розроблено лекційний матеріал по впровадженню теоретичних і практичних положень дисертаційної роботи в психіатричну практику.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження доповідались на засіданні кафедри нейрохірургії з курсом психіатрії, наркології та медичної психології ІФДМА (Івано-Франківськ, 1999 р.), кафедри психіатрії та психотерапії ФПДО ЛДМУ (Львів, 2000 р.), Міжнародній конференції психіатрів “Очікування на межі нового тисячоліття” (Львів, березень 2000 р.), Пленумі Товариства психіатрів Івано-Франківської області (Івано-Франківськ, 2000 р.).

Апробацію дисертації проведено на засіданні Вченої Ради Івано-Франківської державної медичної академії за участю кафедри нейрохірургії з курсом психіатрії, наркології та медичної психології (квітень 2000 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 друкованих праць, всі у вигляді статей у наукових фахових виданнях України, які входять до переліку рейтингових видань ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 167 сторінках машинописного тексту. Основний зміст дисертації викладений на 148 стор. і складається зі вступу, огляду літератури, п’яти основних розділів власних досліджень, заключення, висновків. Список використаних джерел містить найменування (60 російсько- і українськомовного, 164 іншомовних джерел). Додатки складають 8 сторінок. Матеріали дисертації проілюстровано 27 таблицями та 6 рисунками.

ЗМІСТ РОБОТИ

В нашій роботі матеріали дослідження формувались по мірі формулювання завдань і в строгій відповідності до застосовуваних методів. У дослідження відбирались пацієнти з істеричними розладами невротичного регістру, тобто виключались хворі: а) із ознаками маніфестних ендогенних психозів; б) із ознаками латентних форм ендогенних захворювань; в) із наявністю органічного ураження ЦНС; г) з іншими невротичними (не істеричними) розладами.

На першому етапі (1997р.), нами з’ясовувались частотні характеристики істеро-дисоціативних розладів при їх клініко-синдромологічній (клінічній) діагностиці. Для цього було відібрано всіх пацієнтів, що протягом календарного 1997 року лікувались у відділі неврозів Івано-Франківського ОКПНД з діагнозом “істеричний невроз” за критеріями МКХ-9, а також ворі з декомпенсацією істеричної психопатії по невротичному типу) Оскільки в більшості країн МКХ-10 вже з середини 90-х років використовувалась як базова систематика, ми, при відборі пацієнтів в дослідження, додатково керувалися критеріями істеро-невротичних розладів, запропонованими в МКХ-10 (Pocket guide to the ICD-10, 1994).

). Цю групу склали 90 хворих (73 жінки, 17 чоловіків), з них із дослідження виключено 8 пацієнтів, які при детальному обстеженні виявили інші діагнози (по 1-му випадку — психопатія параноїдна, невроз настирливостей, маніакально-депресивний психоз, церебральний атеросклероз; 4 випадки — малопрогредієнтна шизофренія). В результаті цю — першу суцільну за 1997 рік групу склали 82 пацієнти, але оскільки, 10 з цих 82 хворих поступили протягом 1997 року в ОКПНД двічі, то загальна кількість проаналізованих випадків склала 92.

Всі вказані 92 випадки вивчались за наступною схемою:

1) детальне клініко-психопатологічне обстеження, при якому головна увага зосереджувалась на максимально повному описі симптоматики;

2) ранжування скарг хворими на основі суб’єктивної значимості цих скарг; 3) кваліфікація провідного синдрому згідно до класичної клінічної типології істероневротичних синдромів з їх поділом на істеро-конверсійний, істеро-іпохондричний, істеро-тривожний, істеро-депресивний та істеро-дисоціативний синдроми;

4) нозологічна кваліфікація кожного досліджуваного випадку;

5) оцінка психопатизації особистості згідно критеріїв гістріонного (істеричного) розладу особистості за МКХ – 10 (в сумнівних випадках додатково використовувався офіційний клінічний опитувальник ВООЗ “IPDE”).

На другому етапі роботи (1998-1999 р.р.), впродовж якого вивчались прояви дисоціації при невротичній істерії спеціальним клініко-експериментальним шляхом, нами сформовано другу групу хворих, в яку увійшов кожний другий пацієнт, що лікувався у відділі неврозів Івано-Франківського ОКПНД, протягом 1998 та 10 місяців 1999 року. Такий час для формування вибірки був необхідний для отримання групи хворих, чисельністю повністю співставимої з першою групою (суцільною вибіркою за 1997 рік). Отже, нами відібрано ще 93 пацієнти з діагнозами істеричний невроз та декомпенсація істеричної психопатії по невротичному типу, згідно критеріїв МКХ-9. В результаті, на другому етапі нами обстежено 93 пацієнти (76 жінок, 17 чоловіків), з них 8 хворих виключено з подальшого дослідження в зв’язку з невідповідністю нозологічного діагнозу (по 1-му випадку — психопатія експлозивна та шизоїдна; 2 випадки невроз настирливостей; 4 випадки — малопрогредієнтна шизофренія). В результаті другу групу вивчених хворих склали 85 пацієнтів.

Всі хворі другої групи нами розподілено у відповідності до класичної клінічної типології істеро-невротичних розладів — аналогічно до І-го етапу дослідження.

Клінічна верифікація діагнозів проводилась на кафедрі психіатрії і психотерапії ФПДО ЛДМУ (зав. кафедрою – д.мед.н. Фільц О.О.) або на основі детальних клінічних історій хвороб (61 випадок І-го етапу та 57 випадків ІІ-го етапу відповідно), або шляхом прямої консультації хворих (21 випадок І-го етапу, та 18 випадків ІІ-го етапу, відповідно).

При повторному клінічно-синдромологічному аналізі істеро-невротичних розладів ІІ-го етапу (1998-1999 р.р.) ми, однак, спеціально сфокусували дослідження на вивченні дисоціативних проявів за допомогою спеціальних та загальноприйнятих в міжнародній практиці методик дослідження дисоціації.

Для цього кожен з відібраних у вибірку 1998-1999 р.р. хворих додатково заповнював DES – Шкалу Дисоціативних Досвідів (E.M. Bernstein & F.W. Putnam 1986), яка містить 28 пунктів-тверджень, що оцінюються обстежуваними самостійно у вигляді проценту згоди по кожному пункту. Оскільки, однак, цю методику прийнято розглядати як скринінгову, кожному другому із усіх 85 піцієнтів, що заповнили DES, нами проведено поглиблене напівструктуроване клінічне інтерв’ю DDIS (C.Ross et al. 1989).

Нарешті, впродовж ІІ-го етапу дослідження, нами проведено транскультуральну валідизацію базової методики DES. Ця методика була спеціально перекладена нами українською мовою і опрацьована на популяції 1056 умовно здорових осіб (С.І. Євчук, М.М. Пустовойт, О.О. Фільц, та ін., 2000) в порівнянні з вибіркою C. Ross (1055 осіб, Канада), на якій вивчались DES-показники загальної популяції (C. Ross et. al., 1990).

Валідизація DES дала нам можливість: а) обгрунтувати валідність застосування DES та DDIS в умовах обстеження українською мовою; б) обстежити контрольну групу (умовна норма), яку склали 100 осіб — працівники ВТО “Візерунки Прикарпаття”, що за своїми характеристиками повністю співпадали з групою хворих ІІ-го етапу, обстежених за допомогою DES. Ці 100 осіб контрольної групи також вивчені DES-методом.

Таким чином, у своїй сукупності, матеріали дослідження склали: 183 пацієнта відділу неврозів Івано-Франківського ОКПНД, обстежених протягом 1997р. та 1998-1999 р.р.; 1056 респондентів — умовно здорових осіб загальної популяції; 100 умовно здорових осіб — контрольна група, обстежена DES для порівняння з хворими, відібраними у дослід в 1998-1999 роках.

Статистичні розрахунки проводили за допомогою комп’ютерної програми “Statistica/w.5.0”.

Результати дослідження. На І етапі роботи головним завданням було з’ясування частоти дисоціативних розладів у хворих з невротичною істерією при їх діагностиці з позицій класичної синдромальної психопатології. Ми використовували класичну типологію істеро-невротичних розладів, що включає 5 синдромів: істеро-конверсійний (З. Фройд, 1909), істеро-іпохондричний (H. Ey, 1950), істеро-тривожний (В. Штекель, 1908; З. Фройд, 1909), істеро-депресивний (С.С. Корсаков, 1913; G. Specht, 1906), істеро-дисоціативний (P. Janet, 1889).

На основі вищевказаних методів дослідження, 92 проаналізовані випадки були розподілені, згідно виявлених психопатологічних ознак, на п’ять чітко означених клінічних підгруп, які відповідали п’яти класичним істеричним синдромам.

Істеро-конверсійний синдром (43 випадки; 47%). У пацієнтів з даним синдромом провідними скаргами, та відповідними до них симптомами, були: психалгiї, аномальні відчуття (псевдопарестезії), globus hysterikus, розлади моторних функцій. Дисоціативний компонент синдрому, виступав у формі специфічного стилю поведінки хворих: з одного боку, пацієнти демонстрували страждання, а з іншого — відносно незначну стурбованість своїм станом (la belle indifference).

Iстеро-iпохондричний синдром (15 випадкiв; 16%). У пацієнтів з даним синдромом провідними скаргами, та відповідними до них симптомами, були: думки про соматичну хворобу, тривога, страх за своє здоров’я, прояви вегетативної дисфункції, астенічні розлади. Дисоціативний компонент синдрому проявлявся у відносно легкій здатності хворих до переключення уваги з іпохондричних переживань на інші проблеми при відповідній мотивації.

Iстеро-депресивний синдром (23 випадки; 25%). У пацієнтів з даним синдромом провідними скаргами, та відповідними до них симптомами, були: відсутність настрою, зниження інтересу до життя, що поєднювалися з тілесною симптоматикою. Дисоціативний компонент синдрому проявлявся у контрасті (дисоційованості) між відносно неглибоким рівнем власне афективних розладів та надмірною експресією своєї пригніченості, розчарування.

Iстеро-тривожний синдром (6 випадкiв; 6,5%). У пацієнтів з даним синдромом провідними скаргами, та відповідними до них симптомами, були: немотивована тривога, страх, що рідко доходили до паніки; відчуття задухи, серцебиття, зупинки серця. Дисоціативний компонент даного синдрому виявлявся в залежності симптоматики від активної уваги пацієнтів: у одного і того ж хворого в одних ситуаціях тривога межувала з панікою, а в інших — не заважала звичному ритму життя.

Iстеро-дисоцiативний синдром (5 випадкiв; 5,5%). В нашому дослідженні, ми опиралися на загальноприйняте клінічне розуміння дисоціації, як порушення інтегрованих в нормі функцій пам’яті, свідомості та ідентичності.

В трьох випадках нами були кваліфіковані дисоціативні судоми, при яких суб’єктивно найбільш важко переживалось почуття “втрати контролю над власним тілом”, “неможливість зупинити приступ зусиллям волі”, хоча під час приступу свідомість залишалась збереженою. Хворі ніби одночасно і переживали, і спостерігали власні судоми, що супроводжувалось відчуттям нереальності того, що з ними відбувається.

В одному випадку кваліфіковано дисоціативну амнезію. Намагання хворої зусиллям волі відновити спогади про конфлікт, що спричинив амнестичний розлад і був “забутий”, супроводжувались появою головного болю, почуттям загальної слабкості, нестримним плачем.

Виявлено також один випадок синдрому ізольованої невротичної дереалізації, при якому пацієнтка відчувала нереальність оточуючого світу, одночасно розуміючи суб’єктивність даного відчуття, й мала страх втрати свідомості.

Таким чином, для пацієнтів з iстеро-дисоцiативним синдромом провідними скаргами та, відповідно, симптомами були дереалізаційні та деперсоналізаційні прояви.

Як видно з наведених даних І етапу дослідження, клінічний матеріал не підтвердив домінування дисоціативних проявів в структурі невротичної істерії. Це підтверджують як кількісні співвідношення істеро-невротичних синдромів, серед яких дисоціативні розлади виявляються лише в 5,5 % всіх типологічних варіантів істеро-невротичних розладів, так і якісні їх характеристики: серед ранжованих скарг, дисоціативні прояви згадують лише пацієнти з істеро-дисоціативним синдромом. Разом з тим, дисоціативні прояви мали місце в контексті поведінкових компонентів інших синдромів, не сягаючи при цьому рівня суб’єктивного симптому страждання. Тому, при завершенні клініко-синдромологічної кваліфікації хворих, в нашому дослідженні враховувалися також ознаки гістріонного (істеричного) розладу особистості за МКХ – 10. Виходячи з даних критеріїв, із обстежених нами 82 пацієнтів, у 59 можна було б додатково кваліфікувати коморбідний гістріонний (істеричний) розлад особистості, що становить 72 % вивченої клінічної групи. Це вказує на високу питому вагу поведінкових компонентів істеричного неврозу як такого, однак, виявлені розлади особистості з одного боку, були “спряженими” (за О.О. Фільцом, 1987) з істеричним неврозом, а з іншого — в більшості випадків не визначали “життєвої кривої” пацієнтів і не могли розглядатися в якості провідного діагнозу.

На другому, клініко-експериментальному етапі, ми зосередились на сфокусованому вивченні дисоціації в рамках невротичної істерії, за допомогою спеціальних експериментально-психопатологічних методик DES та DDIS. Спочатку, однак, ми провели клінічну кваліфікацію психопатологічних розладів згідно до класичної клінічної типології істероневротичних синдромів (як і на І етапі).

Таблиця 1

Істеричні синдроми у хворих І та ІІ етапів дослідження

Істеро-невротичний синдром | І-й етап дослідження (%) | ІІ-й етап дослідження (%) | Достовірність

t

Істеро-конверсійний | 47 | 40 | 0,94

Істеро-іпохондрічний | 16 | 19 | 0,09

Істеро-депресивний | 25 | 25 | 0

Істеро-тривожний | 6,5 | 9,4 | 0,72

Істеро-дисоціативний | 5,5 | 7 | 0,41

Як видно з табл. 1, клініко-психопатологічний метод в своїх кваліфікаційних оцінках на різних групах хворих виявився достатньо точним та об’єктивним. Отже, цей метод виявляє істеро-дисоціативний синдром в такій малій пропорції. Тепер ми мали можливість порівняти перевірені клінічні дані з результатами спеціального сфокусованого вивчення проявів дисоціації за допомогою DES та DDIS.

Для цього, всі 85 пацієнтів ІІ-го етапу дослідження заповнили шкалу дисоціативних досвідів DES. Середня DES-оцінка в даній групі склала 20,3 ± 13,0 (M ± у) (m = 1,41), що виходило за верхню межу гранично допустимих показників, але незначно — лише на три десятих (верхня межа складає 20).

Серед всіх обстежених 42,4 % суб’єктів мали середні оцінки більше 20 і з них 17,6 % – більше 30. При цьому слід мати на увазі, що згідно методу DES, середня оцінка до 20 рахується допустимою, між 20 і 30 вказує на субклінічні прояви дисоціації, а > 30 — на маніфестні дисоціативні розлади. Отже, у 42,4 % пацієнтів дослідної групи були наявні дисоціативні прояви, але у 28,4 % пацієнтів ці прояви лишалися на субклінічному рівні, і лише у 17,6 % досягали значимих ознак дисоціативного розладу.

Оскільки методика DES є скринінговою, доцільно було перевірити отримані результати за допомогою поглибленого напівструктурованого інтерв’ю DDIS.

З цією метою кожен другий з 85 пацієнтів, котрі були обстежені клініко-психопатологічно та заповнили шкалу DES, відповів на питання напівструктурованого інтерв’ю DDIS. В результаті отримано дані від 41 пацієнта (1 із 42 відмовився від дослідження). Важливо відмітити, що розподіл пацієнтів за клінічними синдромами фактично не відрізнявся від такого в цілій групі. Встановлено, що і середня DES-оцінка в цій субгрупі склала 20,0 , що статистично співставимо з даними по цілій групі із 85 пацієнтів (t =1). Відтак, можна вважати, що результати отримані на основі обстеження даної субгрупи пацієнтів, можна екстраполювати на цілу групу із 85 пацієнтів, а також на групу дослідження І-го етапу роботи (1997 рік).

Згідно результатів проведеного напівструктурованого інтерв’ю DDIS, 75,6 % обстежених мали дисоціативні прояви, але лише у 24,4 % ці прояви можна було чітко верифікувати як дисоціативний розлад. У 51,2 % дані дисоціативні прояви були клінічно не оформленими, а тому не могли бути кваліфікованими в рамках традиційних дисоціативних розладів, критерії яких наведено в DDIS. Проте згідно інструкцій DDIS, дисоціативні прояви, що не знаходять свого місця серед запропонованих методикою розладів, повинні кваліфікуватися в якості дисоціативного розладу БДУ.

При порівнянні результатів отриманих двома експериментально-психопатологічними методиками між собою, встановлено: відносна кількість пацієнтів, які, згідно DES, мають значимі ознаки дисоціативного розладу, тобто 17,6 %, статистично співставима з відносною кількістю пацієнтів, які за даними DDIS мають верифікований дисоціативний розлад, тобто з 24,4 % (t = 0,93). Це показує, що хоча DDIS і є більш поглибленою методикою, ніж скринінгова DES, однак, обидва інструменти співставимо чутливі до явно патологічних дисоціативних проявів. Разом з тим, завдяки застосуванню DDIS, ми також побачили, що дисоціативні прояви у істеро-невротичних пацієнтів якщо і виходять за межі гранично допустимих показників, все ж частіше не мають завершеного психопатологічного оформлення, тобто залишаються на субклінічному рівні.

Таким чином, DDIS інтерв’ювання підтверджувало результати виялення проявів дисоціації в контингенті хворих з невротичною істерією, згідно скринінгової шкали DES, і обидві методики демонстрували співставиму чутливість до явно патологічних дисоціативних проявів.

Другим важливим результатом ІІ-го етапу дослідження була явна розбіжність між результатами клініко-психопатологічної кваліфікації дисоціативних розладів та виявленням даної патології за допомогою спеціальних стандартизованих експериментально-психопатологічних методик:

- 5,5 % випадків було кваліфіковано при клініко-психопатологічному обстеженні як істеро-дисоціативний синдром на І-му етапі дослідження, при порівнянні з 17,6 % пацієнтів, які згідно скринінгової шкали DES мають явний дисоціативний розлад t = 2,54 p < 0,05; при порівнянні з 24,4 % пацієнтів, які згідно DDIS мають верифікований дисоціативний розлад t = 2,65 p < 0,05;

- 7 % випадків було кваліфіковано як істеро-дисоціативний синдром при клініко-психопатологічному обстеженні на ІІ-му етапі, при порівнянні з 17,6 % пацієнтів, які згідно скринінгової шкали DES мають дисоціативний розлад t = 2,13 p < 0,05; при порівнянні з 24,4 % пацієнтів, які згідно DDIS мають верифікований дисоціативний розлад t = 2,40 p < 0,05.

Для інтерпритації такої явної розбіжності між клінічними та експериментальними даними, необхідно було виключити систематичний вплив транскультурального фактору, який міг мати місце при обстеженні україномовних респондентів, методами опрацьованими в англомовному середовищі. Йдеться про те, що в різних культурах одні й ті самі питання можуть мати різні коннотації, які в свою чергу, можуть впливати на результати опитування. Оскільки обидва інструменти DES та DDIS співставимо чутливі до явно патологічних дисоціативних проявів, то можна вважати, що валідність одного з двох, свідчитиме і про валідність іншого. Ми вирішили з’ясувати транскультуральну валідність DES, бо ця методика є базовою в усіх дослідженнях дисоціації, а її скрінінговість робить дане дослідження технічно простішим.

Валідізація DES проводилась на контингенті умовно здорових осіб, в порівнянні з базовим для цієї методики загальнопопуляційним дослідженням C. Ross (1990). Нами було спеціально сформовано аналогічну за кількістю респондентів вибірку: відповідно 1055 у C. Ross та 1056 у нас. Середня DES – оцінка в нашій популяційній групі становила 10,5 ± 9,6 (М ± ?) (m = 0,29) проти 10,8 ± 10,2 (М ± ?) у C. Ross t = 0,71. Аналогічні до базового дослідження C. Ross, були виявлені і показники дисоціативних проявів в нашій загальній популяції на трьох основних рівнях: в межах гранично допустимих показників — середні DES-оцінки до 20 (87,3 % наших респондентів, проти 87,2 % в дослідженні C. Ross, t = 0,07); в їх субклінічних варіантах — середні DES-оцінки між 20 і 30 (8,4 % наших респондентів, проти 7,8 % в дослідженні C. Ross, t = 0,5); та нечислених випадках маніфестних дисоціативних розладів — середні DES-оцінки вищі 30 (4,3 % наших респондентів, проти 5 % в дослідженні C.A. Ross, t = 0,07).

Отже, згідно вимог до валідизації тестових методів, адаптований нами україномовний варіант DES в запропонованій редакції, можна вважати цілком адекватним для проведення відповідних досліджень дисоціації в Україні. З іншого боку, враховуючи те, що обидва інструменти DES та DDIS показали співставиму чутливість до явно патологічних дисоціативних проявів, можна вважати, що валідність одного, свідчить і про валідність другого.

Залишались не з’ясованими два моменти: перший — вищі показники клінічно значимої дисоціації при їх сфокусованому дослідженні, за допомогою експериментальних методик порівняно з клінічною кваліфікацією; і другий — накопичення субклінічних дисоціативних проявів. Для інтерпретації цих моментів необхідно було співставити експериментальні дані з вибраною нами умовною нормою.

В якості такої умовної норми ми використали одну із підгруп загально-популяційної групи: 100 працівників ВТО “Візерунки Прикарпаття”. Ця підгрупа була сформована нами так, що показники середнього віку і розподілу статі співпадали з дослідною групою пацієнтів ІІ-го етапу дослідження. Крім того, ця підгрупа за всіма основними параметрами була достовірно співставимою з усією популяційною групою з 1056 чоловік.

Таблиця 2

Показники DES за групами дослідження

Групи дослідження | Середня оцінка | Суб’єкти, які набрали >20 (%) | Суб’єкти, які набрали >30 (%)

Дослідна група | 20,3 | 42,4 | 17,6 | Контрольна група | 10,9 | 16,0 | 4,0 | Достовірність | t | 6,16 | 4,06 | 2,62

p | < 0,001 | < 0,001 | < 0,05

Як видно з табл. 2, порівняння груп показує статистично достовірну відмінність як за середніми DES-оцінками, так і за відносною кількістю суб’єктів, які мали середні DES-оцінки більше 20 (субклінічні дисоціативні прояви) та більше 30 (“явні” дисоціативні розлади). Таким чином, наведені дані вказують, що групи достовірно відрізняються між собою за всіма головними показниками. Проте, слід мати на увазі, що 28 пунктів DES відображають різні ознаки дисоціації, які, в свою чергу, збираються у три провідні фактори: 1) абсорбції /оволодівання увагою; 2) амнезії; 3) деперсоналізації / дереалізації. Тому, логічно порівняти отримані дані за трьома вказаними факторами.

Таблиця 3

Середні показники за факторами DES

Фактор DES | Дослід. | Контроль | Достовірність | Дослід. | Контроль | Достовірність

Середн оцінка | Середн оцінка | t | p | Суб’єкти, які набрали >30 (%) | Суб’єкти, які набрали >30 (%) | t | p

Фактор абсорбції | 28,8 | 16,4 | 3,23 | <0,01 | 33,8 | 16,1 | 2,80 | <0,01

Фактор амнезії | 12,6 | 6,8 | 2,20 | <0,05 | 11,6 | 4,4 | 1,78 | >0,05

Фактор деперсоналіз./ дереалізації | 19,1 | 8,8 | 3,11 | <0,01 | 23,7 | 8,6 | 2,80 | <0,01

Результати співставлення дослідної та контрольної груп за середніми показниками факторів ES представлені в табл. 3. Як видно з даної таблиці, серед трьох інтегративних факторів

Рис. 1 Зображення факторних навантажень в просторі факторів F1 і F2

Рис. 2 Зображення факторних навантажень в просторі факторів F3 і F4

дисоціації, провідний клінічний маркер даної патології — амнезія, статистично слабо відрізняє дослідну групу від контрольної, тоді як два інші, і в першу чергу найменш клінічно значимий фактор абсорбції / оволодівання увагою, розмежовують їх достатньо чітко.

Щоб остаточно переконатись у тому, що відмінності між обома групами — дослідною та контрольною не випадкові, нами додатково проведено факторний аналіз даних кожного пацієнта дослідної групи та кожного респондента контрольної за всіма пунктами DES. Всі дані за 28-ми пунктами DES та середні оцінки дослідної групи були занесені в матричну таблицю з 58-ми варіант під непарними числами, а контрольної — під парними. Проте, жодна інформація про самі групи не задавалась. Було виділено 4 фактори, які мали вагомий вплив на показники DES і разом визначали 43 % дисперсії загальної сукупності цифрових значень різних груп: F1 — 19,6 %; F2 — 13,4 %; F3 — 5,4 %; F4 — 5,0 %. Як видно на рис. 1, де представлене графічне зображення факторного аналізу в просторі факторів F1 та F2, аналізована сукупність параметрів DES чітко розбивалася на дві відокремлені групи, причому одну складали лише дані дослідної групи, а іншу — лише контрольної. В той час, як в просторі факторів F3 та F4 (рис. 2), показники дослідної та контрольної груп сильно перекривалися між собою. Причому, ті варіанти (пункти DES), які в просторі факторів F1 та F2 лежали найближче до медіани, тобто зони, де показники обох груп найбільш наближені одні до одних, в просторі факторів F3 та F4 вони набували найвищих значень. Це означало, що фактори F1 і F2 дискримінують групи між собою, а фактори F3 і F4 не значимі для такої дискримінації.

Фактори F1 та F2 корелювали, в першу чергу, з пунктами абсорбції /оволодівання увагою. Але для F1 позитивне навантаження несли ці пункти контрольної групи, а для F2 — дослідної. Крім того, обидва фактори виявляли найвищі позитивні кореляції з середніми оцінками DES відповідних груп дослідження. З іншого боку, фактори F3 та F4 виявляли найвищі позитивні кореляції з пунктами амнезії та деперсоналізації / дереалізації, і слабку кореляцію з середніми оцінками DES.

Інтерпретація виявлених факторів на клінічному рівні цілком зрозуміла. Якщо мати на увазі те, що в матричну таблицю не вносилася жодна інформація про самі групи дослідження (дослід та контроль), а лише оцінки за кожним пунктом DES всіх обстежених двох груп, і, що в обох випадках: і пацієнти дослідної групи і респонденти контрольної оцінювали ті самі стандартно сформульовані твердження, то фактор F1 можна розглядати як психічну норму відносно проявів дисоціації, а фактор F2 — як специфічну роль дисоціативних проявів для істеро-невротичних пацієнтів. З іншого боку фактори F3 й F4 вказують на грубі прояви дисоціації, які практично відсутні в обох групах.

Таким чином, дослідна і контрольна групи найбільш чітко диференціювалися між собою за ознаками абсорбції / оволодівання увагою, в той час як дисоціативні прояви, що відносились до ознак амнезії та деперсоналізації / дереалізації відігравали другорядну роль. В такому випадку, значимі відмінності між обома групами за середніми показникам фактору деперсоналізації / дереалізації, які були відзначені при їх порівнянні (див. табл. 2), слід віднести на рахунок пацієнтів з клінічним діагнозом істеро-дисоціативного синдрому.

Отже, дані ІІ-го епапу дослідження та порівняльного аналізу дослідної та контрольної груп вказують, що від проявів дисоціації неможливо повністю відмежуватися, коли мова йде про невротичну істерію. На І-му етапі було, однак, показано, що дисоціативні прояви не входили в каталоги суб’єктивно ранжованих скарг, а звідси вони свідчать не про власне невротичну симптоматичну складову істерії, а про поведіковий компонент даних розладів, який їх “супроводжує”:

- при істеро-конверсійному синдромі, як la belle indifference;

- при істеро-іпохондричному синдромі, як легка здатність до переключення уваги з іпохондричних переживань на інші проблеми;

- при істеро-депресивному синдромі, як контраст між неглибоким рівнем власне афективних переживань та надмірною експресією своєї пригніченності;

- при істеро-тривожному синдромі, як залежність симптоматики від активної уваги пацієнтів.

Такий поведіковий компонент, з клінічної точки зору, можна зрозуміти лише як амальгамований зі структурою особистості (E. Kahn, 1928; W. Weitbrecht, 1979; А.Б. Смулевич, 1987). Це узгоджується з тим, що основна відмінність між дослідною та контрольною групами належала ознакам адсорбції / оволодівання увагою. А згідно прийнятого в клінічній літературі розуміння дисоціативних проявів абсорбції / оволодівання увагою (L. Butler et. al., 1996; F. Putnam, 1996), вони являють собою здатність одні переживання сприймати тонко та уважно, а інші взагалі не помічати. Тобто, мова йде про доступність одних і недоступність інших проявів до саморефлексії, критичного осмислення та суб’єктивної оцінки в якості симптому. З іншого боку, така амальгамованість, згідно клінічних традицій, дає право розгядати даних хворих не тільки з погляду невротичних, але й з погляду особистісних розладів. Дана позиція ілюструється І-м етапом дослідження, де ми показали, що у 72 % пацієнтів з істеричним неврозом були виявлені ознаки “спряженого” з неврозом (за О.О. Фільцом, 1987) гістріонного (істеричного) розладу особистості. Причому, як вказані розлади особистості не могли розглядатися в якості провідного діагнозу, так і виявлені дисоціативні прояви, здебільшого, були представлені субклінічними формами. До того ж існує співпадіння частоти вказаних гістріонних розладів особистості — 72 % за даними І-го етапу та експериментальної діагностики дисоціативних проявів за даними DDIS — 76,5 % ( t = 0,068).

Отже, дисоціація в рамках невротичної істерії, зазвичай не сягаючи рівня суб’єктивних скарг, й будучи поведінковою (“звичною”) ознакою істеричної особистості, приймає участь у формуванні істеро-невротичної симптоматики і надає невротичним розладам власне істеричної поведінково-особистісної специфіки.

ВИСНОВКИ

1.

-

-

-

-

-

2.

3.

4.

5.

6.

7.

-

-