Міністерство охорони здоровя України

Український науково-дослідний інститут

медичної реабілітації та курортологіі

ПЕРЕПЕЛЮК

Микола Миколайович

УДК 616.12.-009.72-085.83-08-039.76

ПОРІВНЯЛЬНА ЕФЕКТИВНІСТЬ

ПРЕФОРМОВАНИХ ФІЗИЧНИХ ЧИННИКІВ

У КОМПЛЕКСНОМУ ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ

ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА СТЕНОКАРДІЮ

14.01.33. - Курортологія та фізіотерапія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2000

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано на кафедрі госпітальної терапії Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Науковий керівник: Юрлов Владислав Михайлович,

доктор медичних наук, професор, Одеський державний

медичний університет, завідувач кафедри госпітальної

терапіі.

Офіційні опоненти: Волошина Олена Борисівна,

доктор медичних наук, старший науковий співробітник,

Одеський державний медичний університет, професор

кафедри сімейної та народної медицини.

Пшетаковський Йосип Людвигович,

доктор медичних наук, професор, Український НДІ

медичної реабілітації та курортології, головний науковий

співробітник клінічного відділу.

Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти

МОЗ України, кафедра фізіотерапії та курортології.

Захист дисертації відбудеться 31 жовтня 2000 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 41.608.01 при Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського НДІ медичної реабілітації та курортології за адресою : 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6

Автореферат розісланий 30 вересня 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої

Вченої ради, кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Г.О.Дмитрієва

1

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) являється широко розповсюдженою патологією з високим рівнем інвалідності й смертності (Шхвацабая И.К., 1975; Фуркало Н.К. и др., 1986; Гасилин В.С., Сидоренко Б.А., 1987; Бобров В.А. и др. 1995; Бокарев И.Н., 1997; Амосова Е.Н., Кудлай И.В., 1998).

Тривале прогресування найбільш поширеної форми ІХС – стенокардії напруження - може бути повільним і лінійним або епізодичним і швидким, або поєднувати ці типи (Reсomandations of the Task Forse of the European Society of Cardiology, 1997). Середньорічна смертність серед цих хворих складає близько 2 – 3 % а ще у 2-3 % щороку може розвинутись нефатальний інфаркт міокарда. Динаміка й рівень смертності від ІХС на Україні на протязі останніх десятиріч вища, ніж в багатьох європейських країнах (Бобров В.А., 1996). Особливо насторожує “помолодіння” ІХС зі збільшенням питомої ваги в структурі цієї патології 35-50-річних (Зербино Д.Д., 1987; Кушнір С.Г., 1997).

Фізіотерапевтичне лікування стенокардії опрацьовано достатньо глибоко (Скурихина Л.А., 1979; Бабов К.Д., Міхно Л.Ю., 1993; Волошина О.Б., 1995). При стабільній стенокардії напруження використовують магнітотерапію при розташуванні індукторів на області серця і печінки (Качкинбаев К.А., 1984); внутрішньовенне лазерне опромінення крові (Вахляев В.Д., Смирнова И.Е., Учайкина Л.В. и др., 1992); опромінення зон Захарїна-Геда (Корочкин И.М., Картелишев А.А., Бабушкина Г.В., Капустина Г.М., 1990); терапію хвилями дециметрового діапазона на зону сегментарної інервації серця (Бобров В.А., Следзевская И.К., Лобода М.В. и др., 1995); міліметрового діапазона - на область серця (Ковалевська Л.А., 1999).

Однак, застосування преформованих фізичних чинників (ПФЧ) у хворих на стенокардію, у патогенезі якої спазм вінцевих артерій відіграє важливу чи ведучу роль, ризиковано з-за частої неадекватності ПФЧ-навантаження. Це обумовлено тим, що більшість фізіотерапевтичних процедур охоплюють великі площі рефлекторних зон, безпосередньо впливають на велику кількість гангліїв межового стовбура, наближаючись подекуди до методик загальної дії.

Застосування ПФЧ в комплексній терапії хворих з поєднанням різних форм стенокардії шляхом усунення чи мінімізації позасерцевих факторів спазма вінцевих артерій за рахунок впливу на область зірчастого ганглія з урахуванням локалізації патології межового стовбура не розроблено, що й обумовило виконання нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими темами, програмами, планами. Дисертація є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії Одеського державного медичного університету, спрямованої на вивчення питань відновлювального лікування різних захворювань із застосуванням ПФЧ. Фрагмент НДР, присвячений відновлювальному лікуванню хворих з патологією серцево-судинної системи (номер державної реєстрації 0195U022686), вико-наний безпосередньо здобувачем.

Мета роботи. Підвищити ефективність комплексного відновлювального лікування хворих із поєднанням двох форм стенокардії (стабільна стенокардія напруження ІІ-го чи ІІІ-го функці-онального класу та вазоспастична стенокардія) шляхом розробки патогенетично обгрунтованих методів диференційованого використання ПФЧ, а саме інфрачервоного лазерного опромінення, синусоїдально-скошеного магнітного поля, міліметрово-хвильової терапії при впливові ними на область зірчастого ганглія.

Завдання дослідження. 1. На підставі клінічних та інструментально-лабораторних показників (кількість та характер епізодів ішемії на добу, потужність навантаження та подвійний добуток, порогова частота стимуляції, термографічна картина задньої поверхні шиї та спини, показники активності перекисного окислення ліпідів, коефіцієнт атерогенності) вивчити особливості перебігу захворювання у пацієнтів з поєднанням двох форм стенокардії.

2. Визначити патогенетичні механізми ефективності інфрачервоного лазерного опромінення (ІЧЛО) при впливові ним на область зірчастого ганглія у хворих з поєднанням двох форм стенокардії.

3. Виявити механізми антиангінальної дії синусоїдально-скошеного магнітного поля (ССМП) при опроміненні ним області зірчастого ганглія у хворих з поєднанням двох форм стенокардії.

4. Дослідити ефекти міліметрово-хвильової терапії (МХТ) при опроміненні бокової області шиї у проекції зірчастого ганглія у хворих з поєднанням двох форм стенокардії.

5. На підставі безпосередніх та віддалених результатів порівняти ефективність ІЧЛО, ССМП та МХТ на область зірчастого ганглія у комплексному відновлювальному лікуванні хворих з поєднанням двох форм стенокардії.

6. Розробити схему диференційованого застосування ПФЧ у хворих з поєднанням двох форм стенокардії.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплекса обстеження хворих з поєднанням двох форм стенокардії виявлені особливості перебігу захворювання: реєстрація як вазоспастичних, так і навантажувальних епізодів ішемії на протязі доби з певною циркадністю; нелінійний характер регресії сегмента ST у відновлювальному періоді; наявність зон (и) підви-щеної температури на рівні CV-ThII; ознаки значної активації перекисного окислення ліпідів; підвищення коефіцієнта атерогенності .

Вперше у хворих з поєднанням двох форм стенокардії показана ефективність ІЧЛО та ССМП на область зірчастого ганглія боковим доступом з урахуванням локалізації патології межового стовбура.

При застосуванні ІЧЛО антиішемічний ефект, насамперед у відношенні вазоспастичних наступів, реалізується за рахунок інгібіції перекисного окислення ліпідів, нормалізації ліпідного спектра, корекції порушень сегментарної вегетативної регуляції.

Використання ССМП призводить до зменшення кількості “навантажувальних” епізодів ішемії та інтенсивності болю під час наступів за рахунок значної інгібіції перекисного окислення ліпідів та розвитку системної ?-адреноблокуючої дії.

Відсутність антиангінальної дії МХТ у хворих з поєднанням різних форм стенокардії супроводжується посиленням перекисного окислення ліпідів, “атерогенними” зсувами у ліпід-ному спектрі.

Практичне значення роботи. Розроблено методики диференційованого застосування ПФЧ при впливові ними на область зірчастого ганглія в комплексному відновлювальному лікуванні хворих з поєднанням стабільної стенокардії напружен-ня ІІ-го чи ІІІ-го функціонального класу та вазоспастичної стенокардії: ІЧЛО - у випадку переважання у клінічній картині стенокардії вазоспастичної компоненти, ССМП – при високій питомій вазі “навантажувальних” епізодів ішемії, при переважанні больової ішемії над безбольовою при добовому моніторуванні ЕКГ, при відсутності порушень синоатріальної та атріовентрикулярної провідності. Не рекомендоване застосування МХТ на бокову область шиї у проекції зірчастого ганглія у хворих з поєднанням різних форм стенокардії. Доповнено комплекс проб з навантаженням, який заключається в послідовному застосуванні велоергометрії та черезстравохідної електрокардіостимуляції для діагностики коронарної недостатності при поєднанні різних форм стенокардії. Обгрунтовано застосування дистанційної термографії задньої поверхні шиї та верхньої третини спини для вибору сторони впливу ПФЧ.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджені в клінічну практику кардіологічного і фізіо-терапевтичного відділень 411 військового госпіталю Південного оперативного командування. Результати досліджень використовуються в навчальному процесі на кафедрі госпітальної терапії Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто сформульовані мета та завдання дослідження. Самостійно проведено відбір хворих, їхнє клінічне та інструментальне обстеження. Основні етапи біохімічних досліджень – визначення рівнів фракцій ліпідів, малонового діальдегіду, активності глутатіонредуктази – виконані при консультативній допомозі старшого лаборанта кафедри госпітальної терапії, к. б. н. Пахомової О.О. Особисто розроблені лікувальні комплекси, оформлена первинна документація, виконана клінічна інтерпретація результатів дослідження, зроблені висновки по результатам дослідження та розроблені практичні рекомендації.

Апробація роботи. Результати досліджень за темою дисертації викладені на міжрегіональній науково-практичній конференції, присвяченій 10-річчю організації Одеського обласного кардіологічного диспансера (Одеса, 1994); на VI зїзді Світової Федерації українських лікарських товариств (Одеса, 1996); на засіданнях Одеської обласної спілки терапевтів (1997, 1999). Фрагменти дисертаційної роботи використані в річних звітах (1996-1999 рр.) кардіологічних відділень та відділення функціональної діагностики 411 Одеського військового шпиталю у розділі “Науково-дослідна робота”, у збірнику наукових робіт, присвячених 200-річчю Одеського військового шпиталю (1997). Апробація роботи проведена на розширеному засіданні університет-ської проблемної комісії Одеського державного медичного університету, на засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології.

Публікація результатів наукових досліджень. За матеріалами дослідження на-друковано 7 робіт, з них – 5 статей, 2 статті - самостійні.

Структура та обсяг роботи. Робота викладена на 119 сторінках машинопису, ілюстрована 13 таблицями та 16 малюнками, складається з вступу, 3 глав, що містять огляд літератури, матеріали та методи досліджень, результати власних спостережень, обговорення результатів, висновки, перелік літератури, який включає 168 джерел, з них вітчизняних – 122, іноземних – 46.

Зміст роботи. Обстежено 154 чоловіка у віці 33-69 років (середній вік хворих - 52,21,5 роки) з підозрою на наявність поєднання двох форм стенокардії, а саме стабільної стенокардії напру-ження ІІ-го чи ІІІ-го функціонального класу та вазоспастичної стенокардії. У дослідження не ввійшли хворі з недостатностю кровообігу ІІ-ІІІ ст., шлуночковими екстрасистолами високих градацій за Лауном, атріовентрикулярною блокадою, пароксизмальною або постійною формою мерехтіння-тріпотіння передсердь; наявністю акінетичних ділянок міокарда та гіпокінетичного типу гемодинаміки з фракцією викиду 55%, товщиною міокарда у діастолу більш ніж 12 мм (за даними ехокардіографії); хронічного бронхіту у стадії загострення, нирковою чи печінковою недостатностю; аденомою передміхурової залози ІІ-ІІІ ст., злоякісними пухлинами, глаукомою, гострими запаль-ними захворюваннями.

Медикаментозна терапія, яка була призначена всім хворим, включала прийом препаратів нітрогліцерина пролонгованої дії (нітрогранулонг-форте, сустак-форте) у дозі 15,6-19,2 мг на добу; антиоксиданта -токоферола у дозі 300 мг на добу та дезагреганта аспірина у дозі 250 мг на добу. При виникненні нападів ангінозного чи ангінозоподібного болю хворі застосовували нітрогліцерин сублінгвально у дозі 0,5 мг однократно, а при його неефективності на протязі 3-5 хвилин – додатково 5 мг форідона (ніфедіпіна) сублінгвально.

Первинний інструментальний комплекс обстеження (ЕКГ-проби з навантаженням, холтерів-ське моніторування, термографія) проведений усім хворим. Після первинного інструментального обстеженя з-під подальшого спостереження було виключено 43 пацієнта: у 19 пацієнтів виявлена стабільна стенокардія напруження ІІ-ІІІ функціонального класу без наявності вазоспастичної компоненти, у 3 із них стенокардія поєднувалась з феноменом Вольфа-Паркінсона-Уайта тип В, у 6 пацієнтів перебіг захворювання з перших днів набув характеру прогресуючої стенокардії, у 4 пацієнтів виявлена суто вазоспастична стенокардія; у 14 пацієнтів ІХС не виявлена. Із 111 хворих, які увійшли у подальше дослідження, 19 перенесли інфаркт міокарда більш ніж 6 місяців тому (із них 4 – крупновогнищевий); у 18 хворих стенокардія поєднувалась із гіпертонічною хворобою (ГХ) І-ІІ ст.

Усі хворі були розподілені на 4 групи, співставимі за віком: 1-ша група (n=28) – отримували лише медикаментозну терапію; 2-га група (n=30) – отримували комплексне лікування з використанням опромінення зони зірчастого ганглія інфрачервоним імпульсним лазером боковим доступом; 3-я група (n=30) - отримували комплексне лікування з використанням впливу на зону зірчастого ганглія синусоїдально-скошеним магнітним полем з бокового доступу; 4-та група (n=14) -отримували комплексне лікування з включенням МХТ на проекцію зони зірчастого ганглія.

Враховуючи те, що літературні дані (Люсов В.А. и др., 1998; Орлов Л.Л. и др., 1992; Сорокина Е.И. и др., 1997) свідчать про відсутність достовірної динаміки показників, у порів-нянні з контролем, у тих хворих на стенокардію, яким проводилась імітація фізіотерапевтичного лікування, нами окремо не виділялась група фізіотерапевтичного плацебо. За допомогою метода секвенціального аналізу результатів на прикладі трьох міні-груп по 3 чоловіки (всього – 9 чол.) нами показано, що при імітаціі сеансів ІЧЛО, ССМП та МХТ відсутня більш значна динаміка ішеміологічних та біохімічних показників, ніж у хворих контрольної групи.

Хворим 2-ої групи опромінення зони зірчастого ганглія проводили за допомогою апарата “Узор” з довжиною хвилі 890 нм. Використовували максимальну потужність (інтегральна – 2 мВт, на пікові імпульса – 2 Вт), експозицію 128 с. Про-цедури проводили щодобово, на курс – 5 процедур.

Пацієнтам 3-ої групи проводили у комплексному відновлювальному лікуванні використо-вували магнітотерапію. Застосовували індуктор циліндричної форми апарата “МАВР-2”, генеруючий перемінне магнітне поле синусоїдально-скошеної форми індуктивністю 20 мТ і частотою 50 Гц. Експозиція 10 хвилин, щодобово, на курс – 10 процедур.

Для МХТ (4-а група) використовували апарат “Електроніка-КВЧ-101” з довжиною хвилі 7,1 мм, частотою випромінювання 45 ГГц, експозицією 30 хвилин, курсом у 10 процедур.

Опромінення хворим 2-4 груп проводили у положенні пацієнта сидячи. Випромінювач розташовували контактно на рівні VII шийного хребця, орієнтуючись по остистому відростку; посередині між заднім краєм грудинно-ключично-сосцевидного мяза та переднім краєм трапе-цієвидного мяза з боку виявленої під час термографії зони підвищеної температури на рівні СV-ThII. Вісь випромінювача орієнтували паралельно фронтальній та горизонтальній площинам.

Біохімічні показники співставляли з даними, отриманими при обстеженні 20 практично здорових чоловіків, співставих за віком з хворими 1-4 груп.

Інструментально-лабораторний комплекс досліджень усім хворим, які ввійшли в подальше дослідження, виконувався двічі: до лікування і на 11-15 день від початку лікування. Частину хворих обстежували амбулаторно, після активного виклику, через 6 місяців після проведеного лікування (10 хворих 1-ої групи, 11 хворих 2-ої та 3-ої груп) для оцінки віддалених результатів. Стан хворих 4-ої групи у віддаленому періоді оцінювався без залучення інструментально-лабораторних методів.

Діагноз стенокардії (поєднання двох форм) встановлювався на основі аналізу результатів послідовно виконаних холтерівського моніторування ЕКГ та проб з навантаженням. Холте-рівський моніторинг (ХМ) проводили на апараті “Лента-МТ”. ЕКГ на протязі 24 годин реєстрували у двох модифікованих відведеннях, співставимих з V1 і V5. Оцінку змін сегмента ST проводили при співставленні результатів тренда високої розрізнюючої здатності та візуального аналіза. Вело-ергометрія (ВЕМ) виконувалась за протоколом безперервного ступенеподібного зростання навантаження від 300 кгм/хв до 900 кгм/хв з кроком 150 кгм/хв згідно з рекомендаціями Д.М.Аронова та співавт. (1995) у нашій модифікації. Проба припинялась при появі клінічних та/чи електрокардіографічних критеріїв припинення проби, а при іх відсутності – при досягненні субмаксимальної ЧСС. Аналізували потужнісь навантаження, при якому припинялось педалювання та подвійний добуток на висоті навантаження. Через 5 хв відпочинку хворому виконували черезстравохідну електрокардіостимуляцію (ЧСЕКС). ЧСЕКС проводили імпуль-сами прямокутної форми, шириною 12 мс, амплітудою 15-25 В. Починали стимуляцію з частоти 100 імп/хв, час стимуляції на кожній частоті – 1 хв, крок - 20 імпульсів. Враховували порогову частоту стимуляції.

Вегетативна регуляція оцінювалась за допомогою індекса Кердо (ІК).

Обстеження шляхом дистанційної термографії проводили у приміщенні при температурі оточуючого повітря 18-25 С з використанням тепловізора ТВЦ-01 “Радуга-МТ”. Сканування температурних зрізів з кроком у 2 С проводили до появи чітко окресленої зони підвищеної температури (36 С) паравертебрально на рівні CV –ThII площею > 3 см2 , температура навко-лішних ділянок - 32-34 С.

Фракції ліпідів (фосфоліпіди, вільний холестерин, тригліцериди, ефіри холестерина), а також вільні жирні кислоти визначали методом тонкошарової хроматографії (Кучеренко Н.Е., Васильев А.Н., 1985). Коефіцієнт атерогенності визначали за співвідношенням загальний холестерин/ фосфоліпіди (Алимова Е.К. и др, 1975). Перекисне окислення ліпідів (ПОЛ) оцінювали по накопиченню малонового діальдегіда (МДА) за методом І.Д.Стальної, Г.Г.Гарішвілі (1977); антиоксидантний захист – за активністю глутатіонредуктази (ГР) за методом Ф.Є.Путиліної (1982).

Фактичний матеріал був обробленим методом варіаційної статистики. Достовірність розбіжностей між показниками визначалась за допомогогою параметричних та непараметричних критеріїв статистики. Використовували метод послідовного (секвенціального) аналізу резуль-татів, метод рангової кореляції.

Результати досліджень та їх обговорення. Поєднання двох форм стенокардії у 111 із 154 обстежених встановлювалося при ХМ у хворих з наявністю: 1) епізодів депресії сегмента ST під час фізичного навантаження, виникаючих на фоні тахікардії; 2) епізодів елевації та/чи депресії сегмента ST, не повязаних з передуючою тахікардією (Figueras et al. (1979) вказані зміни ЕКГ відносять до проявів ішемії за рахунок спазма вінцевих артерій). Зміни ЕКГ, повязані зі спазмом вінцевих артерій, виникали переважно у ранковий час (530-800) і, як правило, супроводжувались ангінозним чи ангінозноподібним болем. Депресія сегмента ST, повязана з фізичним навантаженням, реєструвалась переважно вдень та ввечері (1000-2100) і лише в 56 % випадків супроводжувалась ангінозним болем. Епізоди безбольової ішемії міокарда реєструвались у 108 (97 %) хворих із поєднанням різних форм стенокардії, суто безбольова ішемія у нашому дослідженні не виявлена. Загальна кількість епізодів ішемії за добу склала 10,04 0,25, загальний час ішемії за добу - 43,9 1,61 хв. Відношення кількості вазоспастичних епізодів до кількості епізодів, повязаних з навантаженням - 0,4; кількості больових до безбольових - 1,64.

Під час ВЕМ діагностично значуща депресія сегмента ST виявлена у 81 (73,0 %) хворого із поєднанням різних форм стенокардії: у 43 (53,1 %) – на висоті навантаження та/чи одразу після припинення педалювання; у 38 (46,9 %) – починаючи з 30 сек – 2 хв після закінчення навантаження. У 23 хворих діагностично значуща депресія ST, зареєстрована під час ВЕМ чи у відновлювальному періоді не супроводжувалась ангінозним болем чи його еквівалентами. Потужність навантаження до лікування склала 582 19,4 кгм/хв, подвійний добуток - 191,6 1,67 ум.од.

ЧСЕКС виявила ішемічні зміни ЕКГ у 103 (92,8 %) хворих. Депресія сегмента ST реєструвалась у 81 (78,6 %) хворих з “ІХС-позитивною” ЧСЕКС, елевація – у 20 (19,4 %) хворих; у 2 хворих виявлена депресія сегмента ST при стимуляції з частотою 120 імп/хв, яка змінилась елевацією сегмента ST з високими зубцями T + U під час і після стимуляції з частотою 140 імп/хв. Порогова частота стимуляції у хворих до лікування - 128,0 1,72 імп/хв.

Вегетативний тонус хворих до лікування характеризувався практично повним спектром можливих варіантів – від ваготонії до симпатикотонії, даючи, в середньому, картину нормотонії (ІК до лікування - 3,5 0,55).

Термографічне обстеження задньої поверхні шиї та верхньої третини спини у 93 хворих із поєднанням різних форм стенокардії до лікування виявило зони підвищеної температури (36 С) на рівні СV-ThII площею від 3 до 10,0 см2 з градієнтом 2 С (рис. 1). Структура розподілу зон підвищеної температури: СV справа – 17 хворих (15,3 %), СVI справа – 12 хворих (10,8 %), СVII справа - 16 хворих (14,4 %), СV зліва – 13 хворих (11,7 %), CVI зліва - 17 хворих (15,3 %), СVII зліва – 15 хворих (13,5 %), ThI справа - 1 хворий (0,9 %), ThII справа – 2 хворих (1,8 %).

Рис. 1 Термограма задньої поверхні шиї Рис. 2 Термограма задньої поверхні шиї

та верхньої третини спини хворого з та верхньої третини спини хворого з

поєднанням двох форм стенокардії супутньою гіпертонічною хворобою

У 18 хворих (16,2 %) із супутньою ГХ І-ІІ ст. виявляли дві контрлатеральні зони підвищеної температури на рівні СVI-ThI площею від 3 до 10,0 см2 кожна з градієн-том температури 2С (рис. 2).

Наявність зон(и) підвищеної температури може бути пояснена порушеннями сегментарної вегетативної регуляції внаслідок органічного ураження чи функціональних розладів у гангліях межового стовбура на рівні СV-ThII, насамперед, у зірчастому ганглії. Ураження гангліїв межового стовбура може бути як первинним (аферентна патологічна імпульсація з ділянок інервації серця, охоплених ішемією), так і вторинним (асептичне запалення м'яких тканин навколо міжхребцевих дисків при наявності більш чи менш вираженої пролабації останніх).

Біохімічні дослідження показали, що у хворих із поєднанням двох форм стенокардії виявляється значна активація ПОЛ при недостатній компенсаторній активації системи протиперекисного захисту. У цих хворих нами виявлено значне зниження рівня тригліцеридів та вільних жирних кислот, достовірне зниження рівня фосфоліпідів та ефірів холестерину. Зростання співвідношення загальний холестерин/фосфоліпіди, у порівнянні зі здоровими, викликано насамперед зниженням рівня фосфоліпідів.

Після проведеного лікування покращення самопочуття у вигляді зменшення частоти та інтенсивності ангінозних та/чи ангінозноподібних наступів, зменшення чи припинення наступів головного болю, покращення сна, приплив бадьорості відзначили більшість хворих 1-3 груп. Необхідність у позаплановому прийомі препаратів (нітрогліцерин, форідон сублінгвально) суттєво зменшилась у 1/3 хворих, останні 2/3 повністю припинили позаплановий прийом препаратів починаючи з 3-5 доби лікування. У більшості хворих застосування МХТ виявлена відсутність позитивної динаміки, поява слабкості, запаморочення, головного болю.

При порівнянні результатів ХМ виявлено достовірне зменшення кількості епізодів ішемії, повязаної з фізичним навантаженням, у хворих 2-ої (3,37 0,13) та 3-ої (4,0 0,17) груп у порівнянні з контролем (6,2 0,2). Кількість епізодів ішемії, не повязаних з фізичним навантаженням (вазоспастичних), значно зменшилась у хворих 2-ої групи (0,97 0,11) у порівнянні з контролем (2,56 0,11), недостовірно зменшилась кількість цих епізодів у хворих 3-ої групи у порівнянні з контролем. У хворих 4-ої групи недостовірно зросла кількість епізодів, повязаних з фізичним навантаженням, достовірно збільшилась кількість вазоспастичних епізодів за добу (3,9 0,22) у порівнянні з контролем. Антиішемічний ефект лікування у відношенні до кількості епізодів, повязаних з фізичним навантаженням, зберігався у хворих 2-ої (3,5 0,21) та 3-ої груп (4,3 0,27) у порівнянні з контролем (7,4 0,51), антиспастичний ефект - лише у хворих 2-ої групи (2 гр. – 1,34 0,17 ; контроль – 3,2 0,21) через 6 місяців після лікування.

Аналіз динаміки співвідношення кількості больових та безбольових епізодів ішемії у 1-4 групах після лікування виявив певні закономірності (рис. 3):

Рис. 3 Динаміка співвідношення кількості епізодів

больової та безбольової ішемії за добу

1) антиноцицептивна дія ССМП була недостовірно вищою у порівнянні з контролем; 2) “ножиці” між ноцицептивною дією ІЧЛО та антиноцицептивною дією ССМП досягли високого значення достовірності розбіжностей (р2-3 0,001); 3) застосування МХТ сприяло збільшенню питомої ваги больових епізодів у добовій структурі ішемії у порівнянні з контролем (р1-4 0,01) та 3-ою групою (р3-4 0,001).

Приріст потужності навантаження під час ВЕМ у хворих 2-ої та 3-ої груп був достовірно вищим у порівнянні з контролем (2 гр. – 745 29,2 кгм/хв; 3 гр. – 716 31,7 кгм/хв; контроль – 611 3,4 кгм/хв). Потужність навантаження у 4-ій групі не змінилась. Через 6 місяців після лікування потужність навантаження у 2-ій групі знизилась і достовірно не перевищувала значення контролю, у 3-ій групі середнє значення потужності навантаження через 6 місяців мало достовірну розбіжність з контролем (3 гр. – 712 43,4 кгм/хв; контроль – 585 52,2 кгм/хв).

Порогова частота стимуляції як показник коронарного резерва максимально зросла у 2-ій групі (154,0 2,56 імп/хв), перевищивши не лише значення контролю (136,4 3,58 імп/хв), але й 3-ої групи (143,3 5,95 імп/хв). У 4-ій групі порогова частота стимуляції після лікування практично не змінилась. Збереження достовірно вищого коронарного резерва у віддаленому періоді віднайдено для хворих 2-ої групи (148,3 3,87 імп/хв) у порівнянні з контролем (130,0 6,13 імп/хв).

Динаміка подвійного добутку у хворих 1-4 груп свідчила про максимальний приріст у хворих 2-ої групи (233,1 3,67 ум.од.), мінімальний – у хворих 3-ої групи (208,0 3,7 ум.од.) у порівнянні з контролем (197,2 6,3 ум.од.). Враховуючи співставимий приріст потужності навантаження у хворих 2-ої та 3-ої груп, “відставання” 3-ої групи у зростанні подвійного добутку може бути пояснено незначною -адреноблокуючою дією ССМП, якої було достатньо для “гальмування” приросту систолічного артеріального тиску та ЧСС на висоті навантаження і недостатньо для пригнічення скоротливості міокарда.

Вегетативний тонус лише у хворих 3-ої групи достовірно відрізнявся від конт-ролю у бік ваготонії одразу після лікування (ІК 3 гр. – 22 4,6; ІК контроль – 3,7 0,18). У віддаленому періоді показники вегетативного тонуса у хворих 1-3 груп знахо-дились у “навколонормотонічній” зоні ( 10 ум.од).

У більшості хворих 1-ої та 4-ої груп зони підвищеної температури на рівні СV-ThII після лікування суттєво не змінились за площею та локалізацією, а практично у всіх хворих 2-3 груп виявлено зникнення зони підвищеної температури чи зменшення її за площею у 2-3 рази. При наявності до лікування двох зон у хворих зі супутньою ГХ менша за площею зона повністю зникала, більша – зменшувалась у 2-3 рази. Цим хворим додатково проводили 1-2 сеанси ІЧЛО чи ССМП з боку зони підвищеної температури, після чого виявляли відсутність температурної асиметрії контрлатеральних ділянок на рівні СV-ThII.

Зниження рівня МДА після лікування найбільш вираженим було у 3-ій групі (р1-3 0,001), майже досягнувши рівня здорових (рис. 4); дещо меншим – у 2-ій групі (р1-2 0,05).

Рис. 4 Динаміка рівня МДА

Розбіжність між значеннями МДА у 2-ій та 3-ій групах після лікування недостовірна. У 4-ій групі рівень МДА достовірно зріс у порівнянні з контрольною (р1-4 0,001), 2-ою (р2-4 0,01) та 3-ою (р3-4 0,01) групами. Через 6 місяців після лікування рівень МДА у 1-3 групах підвищився, залишаючись нижчим, ніж до лікування; достовірної різниці між групами не виявлено.

Активність ГР у 1-3 групах після лікування зменшилась відповідно зниженню рівня МДА у цих групах (рис. 5).

Найбільш значним це зменшення було у 3-ій групі у порівнянні з контролем (р1-3 0,001) та 2-ою групою (р2-3 0,01). У 4-ій групі, навпаки, активність ГР підвищилась у порівнянні з конт-ролем (р1-4 0,05), 2-ою (р1-3 0,05) та 3-ою (р1-3 0,01) групами. У віддаленому періоді актив-ність ГР у 2-ій та 3-ій групах підвищилась, істотно не розрізняючись між собою і з контролем.

Аналіз динаміки рівня МДА та активності ГР у 1-4 групах після лікування свідчить про активацію ПОЛ у 4-ій групі, інгібіцію - у 1-2 групах та, більш значну, у 3-ій групі; поступове зростання активності ПОЛ у віддаленому періоді у 2-3 групах. У контрольній групі підвищенння рівня МДА у віддаленому періоді не супроводжувалось зростанням активності ГР, що свідчило про виснаження однієї з ланок антиоксидантного захисту.

Рис. 5 Динаміка активності ГР

Не аналізуючи окремо динаміку рівнів вільного холестерина, фосфоліпідів, ефірів холестерина, ми порівнювали коефіцієнти атерогенності (загальний холестерин / фосфоліпіди). Найбільш показовим було значне підвищення індекса атерогенності у 4-ій групі (5,4 0,61) відносно 1-3 груп (1 гр. - 3,05 0,18; 2 гр. - 3,26 0,18; 3 гр. – 3,03 0,14), у яких коефіцієнт атерогенності майже досягнув значення здорових (3,0 0,25). Якщо віддаленому періоді коефіцієнт атеро-генності у контрольній групі повернувся до значення перед лікуванням (3,75 0,15), то у 3-ій він майже не змінився (2,99 0,42), а у 2-ій групі - знизився до субнормального значення (2,58 0,39).

При оцінці ефектів ПФЧ в комплексній відновлювальній терапії хворих із поєднанням двох форм стенокардії насамперед звертає на себе увагу виражена антивазоспастична дія ІЧЛО при зменшенні питомої ваги безбольової ішемії міокарда у добовій структурі ішемії. Застосування ССМП супроводжується значним зменшенням кількості та часу епізодів ішемії, повязаної з фізичним навантаженням, зростанням питомої ваги безбольових епізодів ішемії міокарда, -адренобло-куючою дією. Вплив на сегментарні порушення вегетативної регуляції, динаміка біохімічних показників плазми та еритроцитів у хворих 2-ої та 3-ої груп принципово не відрізняються. Тому диференційоване застосування ІЧЛО та ССМП у хворих із поєднанням двох форм стенокардії має базуватися на вихідних показниках співвідношення кількості вазоспас-тичних та навантажувальних, больових та безбольових епізодів, вегетативного тонуса, наявності чи відсутності порушень провідності. Вибір кількості епізодів, а не часу ішемії, для визначення показників співвідношення базувався на її меншій керованості хворим.

Таким чином, опромінення області зірчастого вузла з урахуванням даних дистанційної термографії задньої поверхні шиї та верхньої третини спини в комплексному відновлювальному лікуванні хворих із поєднанням двох форм стенокардії показано: 1) для ІЧЛО - при співвідношенні кількості вазоспастичних та повязаних з навантаженням епізодів 0,4; 2) для ССМП - при співвідношенні кількості вазоспастичних епізодів та епізодів, повязаних з навантаженням 0,4; співвідношенні кількості больових та безбольових епізодів 1,64; індексі Кердо 3,2; відсутності порушень провідності.

Застосування МХТ з довжиною хвилі 7,1 мм, частотою 45 ГГц, експозицією 30 хв для опромінення бокової областї шиї у проекції зірчастого ганглія в комплексній терапії хворих із поєднанням двох форм стенокардії не рекомендовано.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Статті у наукових виданнях:

1.

2.

3.

4.

5.

Тези доповідей:

1. Юрлов В.М., Пісковацький П.М., Перепелюк Н.Н. Дифференциальная диагностика вазоспас-тической стенокардии и стенокардии напряжения / Материалы межрегион. науч.-практ. конф., посвященной 10-летию организации Одесск. областного кардиол.диспансера. – Одесса, 1994. – С.137.

2.

АНОТАЦІЯ

Перепелюк М.М. Порівняльна ефективність преформованих фізичних чинників у комплексному відновлювальному лікуванні хворих на стенокардію.

Рукопис. Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.33 – Курортологія і фізіотерапія. - Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології, Одеса, 2000.

Дисертація присвячена порівняльній ефективності відновлювального лікування з викорис-танням преформованих фізичних чинників на область зірчастого ганглія у хворих із поєднанням стабільної стенокардії напруження ІІ-ІІІ функціонального класу з вазоспастичною стенокардією.

Оцінювали динаміку клінічних та інструментально-лабораторних показників (кількість та характер епізодів ішемії, толерантність до фізичного навантаження, порогова частота стимуляції, вегетативний тонус, стан ліпідного спектра, активність перекисного окислення ліпідів та анти-оксидантного захисту).

Встановлено, що застосування інфрачервоного лазерного випромінювання сприяє значному зменшенню кількості вазоспастичних епізодів. Використання синусоїдально-скошеного магніт-ного поля приводить до зниження кількості й часу навантажувальних епізодів ішемії, викликає розвиток знеболюючого та в-?дреноблокуючого ефектів. Вплив електромагнітним випроміню-ванням КВЧ-діапазона не дає ефекту.

Розроблені критерії для диференційованого використання вказаних преформованих фізичних чинників у хворих з поєднанням двох форм стенокардії.

Ключові слова: стенокардія, зірчастий ганглій, інфрачервоне лазерне випромінювання, синусоїдально-скошене магнітне поле, електромагнітне випромінювання КВЧ-діапазона.

ANNOTATION

Perepeljuk N.N. Comparative effectiveness of preformed physical factors in complex rehabilitative treatment in patients with angina pectoris. – Manuscript.

The Thesis for candidate of medical science degree by speciality 14.01.33 – Courorology and Physiotherapy. - Ukraine Scientific Research Medical Rehabilitation and Courortology Institute, Odessa, 2000.

Dissertation was conducted to study the effectiveness of rehabilitative treatment with the use of preformed physical factors on ganglion stellatum in patients with combination angina pectoris II-III functional classes and vasospastic stenocardia.

Dynamics of clinical and instrumental-laboratory index (quantity and characteristic episodes of ischemia, tolerance to physical load, tureshold rate of stimulation, vegetative tonus, state of lipid spectrum, activity of peroxide oxidation of lipids and antioxidant defence) were evaluated.

It was established the use of infrared laser radiation causes considerable decrease in quantity of vasospastic episodes. Use of sinusoidal-cut magnetic field cuted down the quantity and prolongation episodes of ischemia due to exertion, causes analgesics end в-adrenoblocker effect. The effect of electromagnetic radiation UHF-range did not give any effect.

Criteria fоr differential use of preformed physical factors in patients with combination of two forms of angina pectoris was elaborated.

Key words: angina pectoris, ganglion stellatum, infrared laser radiation, sinusoidal-cut magnetic field, electro-magnetic radiation UHF-range.

АННОТАЦИЯ

Перепелюк Н.Н. Сравнительная эффективность преформированных физических факторов в комплексном восстановительном лечении больных стенокардией.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.33 – курортология и физиотерапия. - Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии, Одесса, 2000.

Диссертация посвящена изучению эффективности восстановительного лечения с использо-ванием воздействия инфракрасным лазерным излучением (длина волны – 890 нм, мощность –2 мВт, экспозиция – 128 с, курс – 5 процедур), синусоидально-усеченным магнитным полем (частота – 50 Гц, индуктивность – 20 мТ, экспозиция – 10 мин, курс – 10 процедур), электромагнитным излучением КВЧ-диапазона (длина волны - 7,1 мм, частота - 45 ГГц, экспозиция - 30 мин, курс – 10 процедур) на область звездчатого ганглия у больных с сочетанием стабильной стенокардии II-III функционального класса и вазоспастической стенокардии.

Сторона воздействия преформированным физическим фактором определялась исходя из результатов дистанционной термографии задней поверхности шеи и верхней трети спины по выявлению зоны повышенной температуры (36 ?С) пара-вертебрально на уровне Cv - ThII с градиентом температуры 2 є?.

Оценивали динамику клинических показателей и данных инструментально-лабораторного обследования (холтеровское мониторирование, велоэргометрия, чреспищеводная электрокардио-стимуляция, дистанционная термография, показатели перекисного окисления липидов, фракции липидов, свободные жирные кислоты) в процессе лечения и в отдаленном периоде.

Использование преформированных физических факторов проводилось на фоне базисной медикаментозной терапии, включавшей в себя пролонгированный нитропрепарат (нитро-гранулонг-форте, сустак-форте) в дозе 15,6-19,2 мг/сут; антиоксидант -токоферол в дозе 300 мг/сут и дезагрегант аспирин в дозе 250 мг/сут.

Применение инфракрасного лазерного излучения приводит к уменьшению количества и продолжительности преимущественно вазоспастических эпизодов, к снижению удельного веса безболевой ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования, к возрастанию толерантности к физической нагрузке. Указанные изменения достигаются за счет ингибиции процессов перекисного окисления липидов, повышения уровня фосфолипидов