МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

Поливода Надія Миколаївна

УДК 616.832-004.2-071: 615.849.19:612.115

Структурно-функціональні порушення

та їх корекція у хворих на розсіяний склероз

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому державному медичному університеті ім.М.І.Пирогова Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Білик Василь

Данилович, Вінницький державний медичний

університет ім.М.І.Пирогова МОЗ України,

завідувач кафедри нервових хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Руденко Анатолій Юхимович – Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб.

доктор медичних наук Міщенко Тамара Сергіївна – Український НДІ клінічної та експериментальної неврології та психіатрії МОЗ України, завідувач відділом судинної патології головного мозку.

Провідна установа – Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нервових хвороб /м.Харків/.

Захист відбудеться 22 листопада 2000 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9, аудиторія №3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 17 жовтня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема вивчення клінічної картини та підвищення ефективності лікування розсіяного склерозу (РС) зумовлена різноманітними, досі не вирішеними питаннями теоретичного і практичного значення.

Впродовж доволі тривалого часу більшість наукових робіт були присвячені дослідженню етіопатогенетичних механізмів формування і розвитку РС, вивченню ефективності фармакологічних засобів, що використовуються в терапевтичних програмах, модифікації програм медико-реабілітаційного спрямування [Б.В.Западнюк, 1993; О.А.Ярош, 1997; О.М.Дзюба, 1998; П.Г.Скочій, 1998; Л.І.Соколова, 1998; Є.І.Гусєв зі співавт., 1999; Євтушенко С.К., Єфіменко В.Н., 2000; P.Stoura, 1997; S.Adler, 2000]. Між тим, як свідчить повсякденна клінічна практика, ефективність лікування РС визначається особливостями не лише неврологічних проявів захворювання, але й наявністю психічних розладів, які суттєво впливають на перебіг захворювання [О.А.Мяловицька зі співавт., 1999; A.D.Sadovnik et al., 1996; Y.Barak et al., 1998].

Дослідження типології психічних порушень у хворих на РС до цього часу є предметом незавершених дискусій, а поодинокі фрагментарні повідомлення не дають цілісного уявлення про спектр психопатологічних порушень, що виявляються в перебігу РС [П.Г.Скочій зі співавт., 1998; A.D.Sadovnik et al., 1996; D.W.Langdon et al., 1997].

Найбільш чітким психологічним критерієм, що відображає зміни у психічному стані хворих на РС і клінічній картині захворювання загалом є стан когнітивних функцій. Їх дослідження при РС є вагомим, так як порушення пізнавальних функцій має значення для диференційної діагностики ступеня важкості проявів хвороби, допомагає об’єктивізувати загальний стан хворих, що необхідно враховувати при проведенні лікувально-реабілітаційних заходів та визначені ступеня соціальної адаптації [D.W.Langdon et al., 1997; U.Nocentini et al., 1997; W.W.Beatty, 1999].

Вивчення особливостей структурно-функціональних порушень, що виявляються у перебігу РС при різних його формах може слугувати підгрунтям при розробці нових терапевтичних програм.

В останні роки в клінічній медицині широко застосовуються немедикаментозні методи лікування, що зумовлено їх безпечністю, широким спектром лікувального впливу, економічністю [В.Іларіонов, 1998; В.В.Скупченко, Т.Г.Маховська, 1999; J.Iriarte еt al., 2000]. Одним з таких методів є ендоваскулярне лазерне опромінення крові, що грунтується на безпосередньому опроміненні циркулюючої в організмі крові.

Існують повідомлення про позитивний вплив внутрішньосудинного лазерного опромінення крові (ВЛОК) при лікуванні низки неврологічних та психічних захворювань. Водночас, наукові дані, що відображають ефективність застосування ВЛОК у комплексному лікуванні РС є фрагментарними [О.П.Максимчук із співавт., 1997; Л.Н.Пустовит, 1997]. Основою для використання ендоваскулярної лазеротерапії можуть слугувати дані літератури щодо порушення системи гемостазу у хворих на РС за рахунок підвищення в’язкості крові з одночасною активацією фібринолізу, підвищення агрегаційних властивостей тромбоцитів [В.А.Карлов із співавт., 1990; Л.П.Смертина, 1991; D.Matusevicius et al., 1999].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом наукової роботи кафедри нервових хвороб “Клінікоепідеміологічна характеристика захворювань екстрапірамідної системи та розсіяного склерозу в Подільському регіоні”, № держреєстрації 0196 U 004916.

Мета дослідження. Клінічний аналіз структурно-функціональних порушень за розсіяного склерозу та удосконалення комплексних лікувальних програм, що грунтуються на використанні ендоваскулярної лазеротерапії.

Задачі дослідження. Для досягнення даної мети необхідно було вирішити наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження: структурно-функціональні співвідношення за розсіяного склерозу.

Предмет дослідження: клінічні особливості перебігу та ефективність внутрішньосудинного лазерного опромінення крові у комплексному лікуванні хворих на розсіяний склероз.

Методи дослідження: клініко-неврологічний та клініко-психопатологічний аналіз; експериментально-психологічні дослідження в динаміці розсіяного склерозу; біохімічні методи для визначення впливу ендоваскулярної лазеротерапії на перебіг хвороби.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведений клінічний неврологічний та психопатологічний аналіз дозволив виявити, що поряд з неврологічними порушеннями за РС виявляються і різноманітні психічні розлади, що суттєво поширює уявлення про клінічні особливості захворювання в цілому.

З позиції патогенетичного підходу обгрунтована доцільність використання методу ВЛОК в комплексній терапії РС. Вивчено вплив ендоваскулярної лазеротерапії на динаміку клінічної картини хвороби, систему гемостазу. Отримані результати можуть слугувати теоретичною основою для подальших пошуків щодо використання немедикаментозних методів в терапії неврологічних захворювань.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані в результаті проведеного дослідження дані, що характеризують велику різноманітність клінічних проявів РС, дозволяють обгрунтувати потребу в розробці та впровадженні в практику охорони здоров’я програм з удосконалення діагностики та лікування РС.

Запропонована та патогенетично обгрунтована схема комплексного лікування хворих на РС з включенням методу ендоваскулярної лазеротерапії. Виявлено позитивний лікувальний ефект використання у комплексному лікуванні хворих на РС методу ВЛОК. Клінічна ефективність лазеротерапії підтверджена позитивними зрушеннями клінічних та параклінічних методів дослідження. Отримані результати дослідження дозволили розробити методичні рекомендації “Застосування внутрішньосудинного лазерного опромінення крові у комплексній терапії розсіяного склерозу” (Вінниця, 1998), що впроваджені в практичну діяльність медичних закладів охорони здоров’я України. Результати проведених досліджень використовуються в лікувальних програмах Українського науково-дослідного інституту клінічної та експериментальної неврології та психіатрії, в Полтавській обласній клінічній лікарні, в Харківській міській психіатричній лікарні №15, в педагогічному процесі кафедри нервових хвороб Вінницького державного медичного університету, що підтверджено актами впровадження.

Метод ВЛОК легкий у виконанні, не потребує спеціальної підготовки пацієнтів, тому може використовуватися в лікувальних програмах як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах, дозволяє скоротити частоту загострень, термін лікування, подовжити періоди ремісії, підвищує ефективність та економічність терапії.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено неврологічне, клініко-психопатологічне, експериментально-психологічне та біохімічне обстеження та лікування 95 хворих на РС, виконано аналіз параклінічних показників. Отримані результати згруповані у таблиці і оброблені за допомогою методів математичної статистики. На основі встановленої позитивної динаміки клінічних та параклінічних показників автором обгрунтована доцільність включення до комплексної терапії РС методу ендоваскулярної лазеротерапії.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були повідомлені на науково-практичних конференціях молодих учених (Вінниця, 1995; 1996; 1999), науково-практичній конференції з актуальних питань неврології і психіатрії, присвяченій 60-річчю з часу відкриття кафедри нервових хвороб Вінницького державного медичного університету (Вінниця, 1995), І Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів (Харків, 1997), науково-практичній конференції з актуальних питань психіатрії, неврології та наркології, присвяченій 100-річчю з часу відкриття Вінницької психоневрологічної лікарні ім. акад. О.І.Ющенка (Вінниця, 1997), обласному науковому товаристві неврологів (Вінниця, 1995; 1996; 1998), ІІ Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Вінниця, 1998), ІІ Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1998), науково-практичній конференції “Вчені Поділля” (Хмельницький, 1999), EFNS Satellite Symposium “New Trends in Diagnostics and Therapy of Multiple Sclerosis. New Trends in Neurosonology” (Bratislava, 1997).

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 18 наукових працях (12 з яких – особисті), опубліковані в періодичній науковій пресі України та закордонних виданнях. З них – чотири самостійні праці опубліковані у провідних фахових наукових журналах; 1 – у збірнику наукових праць; 13 -– у матеріалах та тезах міжнародних конгресів та науково-практичних конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, підсумкового розділу, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Робота викладена на 251 сторінці машинописного тексту, містить 17 таблиць, 11 ілюстрацій, 6 додатків. Список використаної літератури містить 449 джерел, в тому числі 269 робіт українською та російською мовами і 180 – іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходились 95 хворих на РС. За статтю хворі розподілялись таким чином: 52,6% жінок та 47,4% чоловіків. Вік хворих коливався у межах від 16 до 52 років, більшість хворих була у віці від 20 до 39 років (60,0%), меншу частину хворих складали особи 40 і більше років (33,7%). Серед обстежених переважали хворі з давністю захворювання від 1 до 5 років (50,5%). Досить велику групу серед обстежених (23,2%) склали особи зі значною, більше 10 років, тривалістю захворювання. Перші ознаки захворювання у більшості хворих (61,1%) з’явилися у віці до 30 років. При цьому 69,5% хворих страждали на цереброспінальну форму, 17,9% – спінальну, та 12,6% – церебральну форму РС. Серед обстежених пацієнтів переважали хворі з ІІІ (40,0%) та ІV (26,3%) ступенями важкості захворювання за Є.В.Шмідтом зі співавт. (1980 р.).

Для вирішення завдань, поставлених в роботі, нами було проведено комплексне клінічне обстеження хворих. Основним методом обстеження хворих був метод клінічного аналізу, який складався з традиційного опитування хворого, суб’єктивного та об’єктивного анамнезу, оцінки неврологічного та психічного статусу і клінічного динамічного спостереження за хворим. Постановка діагнозу складалася з встановлення клінічної форми, характеру перебігу, фази патологічного процесу та ступеня важкості хвороби.

В роботі використовували такі методи дослідження: клініко-неврологічний та клініко-психопатологічний аналіз, дані якого заносились в спеціально розроблені реєстраційні карти; експериментально-психологічне дослідження, а саме: дослідження уваги за таблицями Шульте (1992 р.), проба на запам’ятовування 10-ти слів [А.Р.Лурія, 1962 р.], визначення рівня депресивного стану [Т.І.Балашова, 1992 р.], визначення рівня ситуативної тривожності [Ч.Д.Спілбергер, Ю.Л.Ханін, 1976 р.]; біохімічний метод – для характеристики плазмено-коагуляційної фази гемостазу; метод математично-статистичного аналізу. Отримані дані оброблялись на персональному комп’ютері ІВМ РС АТ Рentium з використанням пакетів програм обробки баз даних “FoxPro” і статистичних програм Mathcad 6.0, Microsoft Word, Microsoft Exel.

Відповідно до мети та завдань дослідження 95 хворих були розподілені на дві групи. Першу основну групу склали 55 пацієнтів (57,9%), у яких в комплексній терапії РС використовували метод внутрішньосудинного лазерного опромінення крові на тлі стабільної, адаптованої фармакотерапії.

Групу порівняння склали 40 (42,1%) хворих. В цій групі хворих лікування проводили з використанням традиційних медикаментозних засобів (ТМЗ). Зокрема, призначались нестероїдні протизапальні засоби, медіаторна та міорелаксантна терапія, регулятори лікворо- та кровообігу, вітаміни групи В та ін.

Хворі основної групи та групи порівняння були репрезентативними за основними клінічними характеристиками – статтю, віком, часом дебюту та тривалістю захворювання, ступенем важкості та формою хвороби.

Запропонована нами терапевтична програма лікування РС базувалась на загальноприйнятій методиці ендоваскулярної лазеротерапії. Для опромінення крові використовували фізіотерапевтичний комбінований лазерний апарат – АКЛУ – ІМ, основу якого складає лазер газовий ЛГН – 208А (атомарний, гелій-неоновий, з безперервним режимом роботи), з довжиною хвилі 0,6328 нм, що генерує світло в червоній ділянці спектру. Червоний промінь лазеру через оптичний блок надходив до світловоду (діаметр 0,4 мм, спектральний діапазон 0,6-0,9 мкм, довжина зонду – 2005 мм). Потужність випромінювання на виході світловоду 1мВт/см2. Експозиція тривала 40-50 хвилин при разовій дозі (за формулою Г.Хірда (1970р.) 1,8 Дж/см2, сумарній від 10,8 Дж/см2 до 18 Дж/см2. Сеанси проводились кожен день або через день. Тривалість курсу (від 6-7 до 10-12 сеансів) залежала від клінічного ефекту, перенесення процедури та стану хворого.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Отримані результати дослідження дозволили проаналізувати основні неврологічні прояви РС при різних його клінічних формах. Незважаючи на різноманітність та мінливість симптомів, найчастіше в клінічній картині РС виявлялись рухові розлади. Друге місце займають розлади координаційної сфери та чутливі порушення.

Слід звернути увагу на значну представленість окремих неврологічних симптомів в залежності від форми захворювання. У хворих із церебральною формою, в порівнянні з іншими формами, в клінічній картині переважали симптоми ураження черепно-мозкової іннервації, які проявлялись переважно ураженням зорового, окорухових, лицевого та вестибулярного нервів. Характерними для церебральної форми були також наявність мимовільних рухів та патологічних рефлексів орального автоматизму, розлади мови у вигляді скандування або її елементів.

У хворих зі спінальною формою, більш ніж у хворих з іншими формами, виявлялись розлади чутливості, особливо глибокої, та пірамідні симптоми. Зміни сухожильних та періостальних рефлексів, а також розлади діяльності тазових органів були виявлені в 100% випадків.

Встановлено, що з однаковою частотою при різних клінічних формах РС спостерігались порушення координації рухів та патологічні ступні рефлекси.

У хворих з цереброспінальною формою в клінічній картині найбільш суттєвими проявами порушень неврологічних функцій були розлади рухів у вигляді спастичних паралічів, а також порушення нормальних рефлексів, які були виявлені у 100% випадків.

Аналіз нервово-психічних співвідношень у перебігу РС показав, що у хворих на РС впродовж перебігу захворювання виявляються розлади психічної сфери, які залежать від глибини виразності неврологічної симптоматики та форми захворювання. Так, при І-ІІ ступенях важкості проявів у хворих на РС з цереброспінальною та церебральною формами були виявлені психічні порушення, що були представлені переважно неврозоподібним симтомокомплексом на тлі якого визначались психогенно обумовлені реакції особистісного реагування за тривожно-депресивним та обсесивно-фобічним типами. Психічні розлади у хворих з ІІІ-ІV ступенем важкості РС найчастіше були представлені афективними (депресивними), істероформними та інтелектуально-мнестичними порушеннями, а у пацієнтів з V ступенем важкості хвороби – інтелектуально-мнестичними, афективними та апато-гіпобуличними порушеннями. При спінальній формі в процесі перебігу хвороби динаміки психічних проявів не виявлено, а існуючі психічні розлади представлені у них в основному афективними (депресивними та апатичними) та обсесивно-фобічними порушеннями.

Як показало проведене дослідження, спостерігався позитивний кореляційний зв’язок між І-ІІ ступенем важкості проявів РС та астенічним синдромом (r=+0,364), тривожними проявами (r=+0,261).

За даними статистично-математичного аналізу спостерігалась позитивна кореляція між ІІІ-ІV ступенем важкості хвороби та ідеаторними проявами депресивного реєстру (r=+0,318). Між тим, зв’язок був негативним щодо істероформних проявів.

Спостерігався також позитивний кореляційний зв’язок між V ступенем важкості хвороби та інтелектуально-мнестичним зниженням помірного ступеня виразності (r=+0,254) та станом ейфорії (r=+0,328).

Між тим, при спінальній формі психічні порушення не мають чіткої динаміки проявів в процесі перебігу хвороби. Однак достовірно встановлено (p<0,05), що у хворих на спінальну форму цієї групи також має місце неврозоподібний симптомокомплекс. При спінальній формі встановлено також позитивний кореляційний зв’язок між І-ІІ ступенем важкості хвороби та астенічним синдромом (r =+0,252). В подальшому в міру прогресивного розвитку страждання психічні розлади набували ознак астено-субдепресивного кола, обсесивно-фобічних порушень, а також апато-абулічних розладів з проявами гіпомнезії (p>0,05). У даному випадку достовірного кореляційного зв’язку між формою захворювання та виразністю психічних проявів не встановлено.

Для підтвердження психологічного стану хворих було вивчено стан деяких пізнавальних функцій в залежності від ступеня важкості проявів та форми захворювання.

Як показало проведене дослідження, у хворих з І-ІІ ступенем важкості захворювання при всіх клінічних формах хвороби об’єм активної уваги, безпосередньої пам’яті та відстроченого відтворення коливається у межах норми. Але темп виконання завдань у хворих з церебральною та церебро-спінальною формами був нерівномірним, що свідчить про незначне зниження у таких пацієнтів рівня загальної розумової працездатності.

У хворих з церебральною та церебро-спінальною формами захворювання та ІІІ-ІV ступенем важкості хвороби виявлялось послаблення уваги та її швидка виснажливість, про що свідчило звуження об’єму уваги та зниження й значна нерівномірність темпу виконання завдань (об’єм уваги – 59,40,6с.). Значне зниження здатності переключення уваги вказувало на наявність обмеження можливості індивідуально-психологічної адаптації осіб, що страждають на РС. Ознаками швидкого зростаючого стомлення були прогресивне зниження працездатності, погіршення темпів і якості праці. Кількісні показники пам’яті свідчили про зменшення об’єму та міцності збереження інформації (середній показник короткочасної пам’яті – 5,60,13 слів; продуктивність запам’ятовування – 43,60,21% слів; успішність запам’ятовування 4,10,34 слова на 8,70,4 пред’явлень). Крива запам’ятовування слів має астенічний тип. У хворих зі спінальною формою кількісні показники уваги та пам’яті були дещо кращими: показник короткочасної пам’яті – 6,10,21 слів; продуктивність запам’ятовування – 54,30,4% слів; успішність запам’ятовування 6,10,1 слова на 7,30,5 пред’явлень; відстрочене відтворення – 5-6 слів.

При V ступені важкості хвороби, у хворих з церебральною та церебро-спінальною формами, визначається порушення динаміки психічної діяльності, а саме нестійкість розумової працездатності, коливання уваги (82,20,8с.). При дослідженні пам’яті виявлено її недостатній об’єм, а також сповільнення темпу мислення (показник короткочасної пам’яті – 3,80,41 слова; продуктивність запам’ятовування – 23,50,32% слів; успішність запам’ятовування 2,90,15 слова на 9,10,2 пред’явлень). Крива запам’ятовування 10 слів мала “платоподібний” характер. У хворих зі спінальною формою також виявлялось послаблення та звуження об’єму уваги (64,80,5с), зниження показників дослідження короткочасної пам’яті та відстроченого відтворення (показник короткочасної пам’яті – 5,20,14 слів; продуктивність запам’ятовування – 46,40,5% слів; успішність запам’ятовування 3,10,7 слова на 8,10,4 пред’явлень; продуктивність запам’ятовування – 38,50,42% слів).

Отримані результати дозволили встановити у хворих на РС зниження як короткочасної пам’яті, так і відтворення інформації через деякий відрізок часу. Виявляються утруднення і в засвоєнні інформації. Ця недостатність корелює з їх здібністю видобувати словесну інформацію з довготривалої пам’яті. За результатами дослідження асоціативної пам’яті було виявлено зниження її об’єму та уповільнення часових процесів організації. Крім погіршення показників власне короткочасної пам’яті (її об’єму) у хворих на РС, отримані результати вказували на погіршення показників завчання, що обумовлено зниженням рівня психоемоційного напруження та зниженням мотиваційного компоненту окремих поведінкових актів.

Таким чином, у хворих на РС виявляються порушення процесів завчання і утримання інформації, зниження активної уваги, зниження темпу сенсо-моторних реакцій, а також рівнів узагальнення та відволікання.

Встановлені особливості клінічних проявів РС та нервово-психічних співвідношень в перебігу хвороби потребують подальшої розробки та удосконалення існуючих методів лікування. З цією метою була досліджена ефективність ендоваскулярної лазеротерапії у комплексному лікуванні РС.

Порівняння динаміки клінічної картини РС в основній групі та групі порівняння дозволило виявити деякі особливості застосування ендоваскулярної лазеротерапії.

Під впливом опромінення спостерігалась позитивна динаміка неврологічних та психічних розладів.

Динаміка виразності основних неврологічних симптомів у обстежених хворих на РС в процесі комплексного лікування з застосуванням методу ВЛОК та ТМЗ відображена на рис. 1.

Рис.1. Рівень виразності основних симптомів РС під впливом лікування в основній групі та групі порівняння (в %).

Позначення симптомів на рис. 1: 1 – підвищення м’язового тонусу; 2 – виразність чутливих порушень; 3 – виконання координаційних проб; 4 – атаксія в позі Ромберга; 5 – виразність зорових порушень; 6 – виразність сфінктерних порушень.

В першу чергу зменшилась виразність таких симптомів як головний біль (в основній групі виразність цієї ознаки становила 47,66% від початкового рівня, а в групі порівняння 65,33% відповідно), загальна слабкість (50,0% та 68,0% відповідно), підвищена стомлюваність (37,33% та 56,66% відповідно). Виявлені відмінності носять достовірний характер (р0,05).

Найбільш чутливими до впливу внутрішньосудинної лазеротерапії з неврологічних симптомів виявилися порушення поверхневої та глибокої чутливості та розлади координаційної сфери. Так, рівень виразності симптомів порушення чутливості склав в основній групі 38,66% від вихідного (55,0%), а в групі порівняння – 46,0% від 53,33% (р0,05). Виразність координаційних розладів зменшилась після застосування внутрішньосудинного лазерного опромінення крові від 52,66% до 32,0%, (в групі порівняння відповідно – від 52,0% до 50,0%, (р0,05). Результати дослідження свідчили про меншу селективну активність до ендоваскулярної лазеротерапії сфінктерних порушень. Між тим, редукція сфінктерних порушень була більш вираженою у групі хворих, які отримували лазеротерапію: рівень виразності симптомів склав 32,66% від вихідного (63,66%), а в групі порівняння – 40,66% від 63,0% (р0,05).

До лікування середній показник виразності симптомів в основній групі склав 62,98%, а в групі порівняння – 62,25%. Після проведеного лікування в основній групі він зменшився до 48,06%, відповідно у групі порівняння – до 56,45%, що може свідчити про позитивний вплив комплексного лікування з використанням методу ендоваскулярної лазеротерапії (р 0,05).

Дослідження основних показників загального аналізу крові показало, що у хворих на РС в основній групі відбулись більш суттєві позитивні зміни, ніж у хворих з групи порівняння. Так, у хворих основної групи до лікування кількість еритроцитів була 4,30,41012/л, а після лікування виявлено її підвищення до 5,2 0,61012/л. У групі порівняння зміна відповідного показника відбулася від 4,10,61012/л до 4,60,4 1012/л.

В процесі терапії відбулося підвищення вмісту гемоглобіну від 89,41,2г/л до 106,10,6г/л у хворих основної групи та від 92,31,6г/л до 100,20,9г/л у пацієнтів групи порівняння (р0,05).

Після проведення курсу лазеротерапії спостерігалось підвищення кількості лейкоцитів від 4,20,6109/л до 8,40,4109/л, а у хворих, що отримували традиційну терапію – від 4,60,8109/л до 5,91,1109/л (відмінності статистично достовірні, р0,05). Підвищення кількості лейкоцитів відбувалося за рахунок вмісту лімфоцитів, моноцитів та паличкоядерних нейтрофілів. Так, підвищення кількості лімфоцитів від 20,31,0% до 24,71,2% було відмічено у хворих основної групи, а у хворих групи порівняння – від 20,10,8% до 21,90,9%.

У пацієнтів, що отримували внутрішньосудинну лазеротерапію, після лікування спостерігалось зниження підвищеного рівня еозинофілів від 5,80,7% до 4,10,3%. У групи хворих, що отримували лише традиційну терапію, кількість еозинофілів склала 5,10,7% від вихідного рівня (5,60,5%).

Швидкість зсідання еритроцитів під впливом дії гелій-неонового лазеру зменшилась від 15,40,8мм/г до 6,90,9мм/г (відмінності статистично достовірні, р0,05). В групі порівняння швидкість зсідання еритроцитів майже не змінилась – вона зменшилась від 14,60,6мм/г до 12,20,7мм/г.

Таким чином, під впливом внутрішньосудинної лазеротерапії у хворих на РС відбуваються позитивні зміни у загальному аналізі крові.

Застосування низькоенергетичного лазеру позитивно впливало на процеси зсідання крові та покращувало показники коагулограми. Найбільш чутливими до дії ВЛОК були такі показники, як фібринолітична активність, протромбіновий індекс, наявність у крові фібриногену В. Так, фібринолітична активність до лікування у хворих основної групи тривала 273,89,8 хв., а в групі порівняння у – 258,79,4хв.. При застосуванні в комплексному лікуванні РС внутрішньосудинної лазеротерапії спостерігалось підвищення фібринолітичної активності до 198,75,6хв (відмінності статистично достовірні, р0,05). В групі порівняння суттєвих змін не відбулося – фібринолітична активність підвищилась лише на 22хв.

Підвищений протромбіновий індекс у пацієнтів основної групи склав до лікування 115,21,6%. Після лазеротерапії протромбіновий індекс зменшився до 98,72,1% (відмінності статистично достовірні, р0,05). У хворих групи порівняння протромбіновий індекс дорівнював 111,62,2%. Зменшення протромбінового індексу після традиційного курсу терапії відбулася до 108,51,8%.

Про наявність у хворих на РС гіперкоагуляції свідчила поява в крові фібриногену В. Так слабопозитивна реакція (+) реєструвалася у 8 (14,5%) хворих основної групи та у 5 (12,5%) групи порівняння; позитивна реакція (++) – у 12 (21,8%) хворих основної групи та у 8 (20,0%) хворих групи порівняння; різко позитивна (+++) – у 3 (5,5%) та у 2 (5,0%) хворих відповідно. Після лікування ВЛОК наявність фібриногену В у хворих на РС реєструвалася таким чином: різко позитивної реакції на фібриноген В не було у жодного хворого; позитивна реакція була у 10 (18,9%) хворих; слабо позитивна реакція – у 3 (5,5%); кількість хворих з негативною реакцією збільшилась від 32 (58,2%) до 42 (76,4%) (відмінність статистично достовірна, р0,05). У хворих, що отримували лише традиційний курс лікування РС, реакції на фібриноген В були наступними: кількість хворих з різко позитивною реакцією не змінилась; позитивна реакція реєструвалася у 5 (12,5%) хворих; слабо позитивна – у 5 (12,5%). Кількість хворих з негативною реакцією збільшилась від 25 (62,5%) до 28 (70,0%) осіб.

Лазеротерапія менше впливає на кількість вмісту фібриногену А та толерантність плазми до гепарину. Так, виявлене підвищення концентрації фібриногену, яке визначалось у хворих на РС в обох групах, свідчило про схильність до гіперкоагуляції. Опромінення крові сприяло зниженню вмісту фібриногену в крові від 4,520,3г/л до 3,040,1г/л (відмінності статистично достовірні, р0,05). Після традиційної терапії зменшення кількості фібриногену відбулося лише на 0,5 одиниць (від 4,410,2г/л до 3,590,1г/л). Можна припустити, що в’язкість крові у хворих на РС підвищена саме за рахунок збільшення вмісту фібриногену.

З розладів психічної сфери найкращу чутливість до лазерного опромінення мали апатичні прояви (в основній групі виразність цієї ознаки становила 45,0% від початкового рівня, а в групі порівняння 46,33% відповідно), диссомнічні розлади (52,66% та 64,33% відповідно), гіпотімія (50,66% та 64,0% відповідно). Відмінності статистично достовірні (р0,05). Ейфоричні прояви у хворих на РС після лікування в обох групах залишились майже без змін.

За даними експериментально-психологічного дослідження, після проведеного лікування спостерігалось поліпшення психічного стану хворих. За даними самооцінки, відмічено зменшення виразності депресивної симптоматики при порівнянні з вихідним рівнем, особливо в основній групі хворих. При повторному дослідженні пригніченість дорівнювала в середньому 1,581,0 бали, що склало 48,17% від вихідного рівня, в групі порівняння – 1,960,4 бали (62,22% від вихідного рівня). Після лікування ступінь виразності диссомнічних розладів склав в основній групі 1,620,8 бали (45,76% від вихідного рівня) та 2,081,4 бали в групі порівняння (59,77% від вихідного рівня). Більш виразною була в основній групі редукція інших ознак депресії: підвищена втомлюваність, після проведеного лікування, становила 1,520,5 бали, що склало 45,24% від вихідного рівня, а в групі порівняння – 1,980,4 бали (58,06% від вихідного рівня). Підвищена дратівливість у хворих основної групи склала 1,240,6 бали (41,2% від вихідного рівня), а у хворих групи порівняння – 1,911,1 бали (56,34% від вихідного рівня).

Рівень депресії, за даними оціночної шкали, після лікування в основній групі склав 50,830,6 бали (78,71% від вихідного рівня), а в групі порівняння – 54,861,2 бали (84,57% від вихідного рівня). Відмінності статистично достовірні (р0,05).

Таким чином, під впливом лазеротерапії спостерігається зменшення рівня виразності афективних (депресивних) проявів у хворих на РС, а також рівня реактивної тривожності (РТ).

Так, середній рівень РТ до початку лікування становив 45,41,2 балів в основній групі та 46,30,9 балів у групі порівняння. Після лікування у хворих основної групи він дорівнював 29,61,4 бала, а в групі порівняння 38,71,2 бала (відмінності статистично достовірні, р0,05). Суттєве зменшення рівня РТ під впливом ВЛОК підтверджує ефективну дію комплексної терапії РС із застосуванням внутрішньосудинної лазеротерапії.

Таким чином, отримані дані експериментально-психологічного тестування демонструють позитивний вплив та підтверджують ефективність використання методу ВЛОК у комплексній терапії РС.

Отже, весь комплекс неврологічних, клініко-психопатологічних, експериментально-психологічних та гематологічних обстежень доводить позитивну терапевтичну ефективність та доцільність використання внутрішньосудинного лазерного опромінення крові в комплексному лікуванні РС, як одного з патогенетично обгрунтованих методів терапії.

ВИСНОВКИ

1.У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що виявляється в дослідженні структурно-функціональних порушень у хворих на розсіяний склероз та методів їх немедикаментозної корекції.

2.В клінічній картині РС поряд з неврологічними симптомами мають місце психічні порушення, розвиток яких при цереброспінальній та церебральній формах хвороби має певну динаміку та знаходиться в прямій залежності від ступеня важкості захворювання. За нашими даними, при І-ІІ ступенях важкості найчастіше виявляється неврозоподібний симпто-мо-комплекс; при ІІІ-ІV – афективні (депресивні) розлади з початковими проявами мнестичних порушень за органічним типом; при V – ейфоричний варіант органічного слабоумства. При спінальній формі чіткої динаміки проявів психічних порушень не виявлено, а існуючі психічні розлади представлені афективними (депресивними та апатичними) та обсесивно-фобічними порушеннями.

3.В перебігу РС виявляються розлади пізнавальної діяльності у вигляді порушення процесів утримання інформації, зниження активної уваги, зниження темпу сенсомоторних реакцій, що найбільш виражені при ІІІ, ІV та V ступенях важкості цереброспінальної й церебральної форм.

4.Встановлені особливості динаміки неврологічних та психічних розладів РС під впливом комплексного лікування з використанням ендоваскулярної лазеротерапії. За нашими даними, найкращу селективну активність до ендоваскулярної лазеротерапії мають: головний біль, загальна слабкість та підвищена втомлюваність, порушення поверхневої та глибокої чутливості, розлади координаційної сфери, астенічний симптомокомплекс, гіпотімія, диссомнічні розлади.

5.Застосування ВЛОК сприяє нормалізації системи гемостазу крові, активує адаптивні захисні психологічні механізми на рівні цілісного організму, позитивно впливає на психічний стан пацієнтів, знижує загальний рівень депресії та рівень ситуативної тривожності.

6.Простота використання, безпечність, доступність, практична відсутність протипоказань та ускладнень, достатня терапевтична ефективність та економічність дозволяють рекомендувати застосування ендоваскулярної лазеротерапії в комплексному лікуванні РС як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.При діагностиці РС необхідно враховувати особливості клінічних проявів, які характеризуються великою різноманітністю та варіабельністю симптоматики в залежності від форми захворювання, а також ступеня виразності психічних порушень.

2.Найбільш адекватним методом лікування РС є комплексний, який базується на використанні поєднаних ефектів традиційних медикаментозних засобів та немедикаментозних методів лікування. При проведенні лікувально-реабілітаційних заходів як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах, доцільно застосовувати метод ВЛОК, що сприяє підвищенню ефективності лікування та його економічності.

3.В період загострення хвороби (в комплексній терапії з ТМЗ) слід використовувати такі параметри – потужність випромінювання на виході світловоду 1мВт/см2; експозиція 40-50 хвилин при разовій дозі 1,8 Дж/см2, сумарній від 10,8 Дж/см2 до 18 Дж/см2, сеанси проводити кожен день, тривалість курсу від 6 до 10 сеансів. Повторні курси лазеротерапії, з урахуванням соматичного та неврологічного стану хворих, рекомендується проводити через 5-6 місяців.

4.В період ремісії (як метод монотерапії) слід використовувати такі параметри – потужність випромінювання на виході світловоду 1мВт/см2; експозиція 30-40 хвилин при разовій дозі 1,8 Дж/см2, сумарній від 9,0 Дж/см2 до 10,8 Дж/см2, тривалість курсу – 5-6 сеансів. Сеанси проводити один раз в три дні. Наступні курси лазеротерапії, з урахуванням перебігу хвороби та стану хворих, рекомендується проводити через 6-8 місяців.

5.Метод ВЛОК можливо використовувати в амбулаторних умовах як метод монотерапії з метою вторинної профілактики загострень РС.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Поливода Н.М. Дослідження деяких пізнавальних функцій у хворих на розсіяний склероз // Український вісник психоневрології. – Харків. – 1998. – Т.6, вип. 2 (17). – С.32-33.

2.Polivoda N.N. The new approach to differential therapy of multiple sclerosis // Вісник Вінницького державного медичного університету. –1998. – №2. – С.446-448.

3.Поливода Н.М. Вплив внутрішньосудинної лазеротерапії на динаміку клінічної картини розсіяного склерозу // Український вісник психоневрології. – Харків. – 1998. – Т.6, вип. 3 (18). – С.69-70.

4.Поливода Н.М. Дослідження рівня депресивного стану у хворих на розсіяний склероз // Вісник Вінницького державного медичного університету. –2000. – №2. – С.508-509.

5.Желіба О.В., Поливода Н.М. Порушення пізнавальних функцій у хворих розсіяним склерозом // Український вісник психоневрології. – Харків. – 1997. – Т.5, вип. 2 (13). – С.26-28.

6.Пшук Н.Г., Поливода Н.М. Особливості психічних розладів у хворих на розсіяний склероз // История Сабуровой дачи. Успехи психиатрии, неврологии, нейрохирургии и наркологии: Сборник научных работ. – Харьков, 1996. – Т. 3. – С.316-317.

7.Поливода Н.М. Психічні порушення при розсіяному склерозі // Перша університетська науково-практична конференція молодих учених та спеціалістів: Тези доповідей /12 квітня 1995, м.Вінниця/. – Вінниця, 1995. – С.47-48.

8.Динаміка розповсюдження розсіяного склерозу у Вінницькій області / Н.М. Поливода, І.В. Баранова, А.Л. Камінська, С.В. Гоцуляк // Перша університетська науково-практична конференція молодих учених та спеціалістів: Тези доповідей /12 квітня 1995, м.Вінниця/. – Вінниця, 1995. – С.48-49.

9.Особливості клініки розсіяного склерозу в залежності від часу його виникнення / О.В. Желіба, І.В. Баранова, Н.М. Поливода, Л.М. Желіба // ХІV обєднана наукова медико-технічна конференція з міжнародною участю: Матеріали конференції /20-21 червня 1996, м.Київ/. – Київ – Вінниця, 1996. – С.17-18.

10.Поливода Н.М. Дослідження рівня ситуативної тривоги у хворих на розсіяний склероз // ХІV обєднана наукова медико-технічна конференція з міжнародною участю: Матеріали конференції /20-21 червня 1996, м.Київ/. – Київ – Вінниця, 1996. – С.84-85.

11.Поливода Н.М. Клініко-психопатологічні особливості хворих на розсіяний склероз // Друга університетська науково-практична конференція молодих учених та фахівців: Тези доповідей /11 квітня 1996, м.Вінниця/. – Вінниця, 1996. – С.30.

12.Pshouk N.G., Polivoda N.N. Mental disorders by Multiple Sclerosis // Meeting of the European Federation of Neurological societies Prague. – June 4-7. – 1997. – Satellite Symposium Bratislava. – June 8-9. – 1997. – Р.23.

13.Поливода Н.М., Желіба О.В. Конституційні особливості хворих розсіяним склерозом // Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології. Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 100-річчю Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. О.І. Ющенка: Тези доповідей /11-13 вересня 1997, м.Вінниця/. – Вінниця, 1997. – С.100-101.

14.Поливода Н.М. Порушення психічних функцій у хворих розсіяним склерозом // Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології. Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 100-річчю Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. О.І. Ющенка: Тези доповідей /11-13 вересня 1997, м.Вінниця/.– Вінниця, 1997. – С.101-103.

15.Поливода Н.М. Використання внутрішньосудинного лазерного опромінення крові в комплексному лікуванні хворих на розсіяний склероз // XV обєднана наукова медико-технічна конференція з міжнародною участю: Матеріали конференції /25-26 грудня 1997, м.Київ/. – Київ – Вінниця, 1997. – С.29.

16.Поливода Н.М. Етапи формування психічних розладів у хворих на розсіяний склероз // Четверта університетська науково-практична конференція молодих учених та фахівців: Тези доповідей /11 квітня 1996, м.Вінниця/. – Вінниця, 1998. – С.41.

17.Поливода Н.М. Використання внутрішньосудинного лазерного опромінення крові в комплексному лікуванні хворих на розсіяний склероз // Другий міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених: Тези доповідей /6-8 травня 1998, м.Тернопіль/. – Тернопіль, 1998. – С.125-126.

18.Поливода Н.М. Дослідження рівня реактивної тривожності у хворих на розсіяний склероз // Актуальные проблемы пограничной психиатрии, психотерапии, медицинской психологии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф.И.М.Аптера /27-28 мая 1999, г.Харьков/. – Харьков, 1999. – С.100-103.

АНОТАЦІЯ

Поливода Н.М. Структурно-функціональні порушення та їх корекція у хворих на розсіяний склероз. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. – Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2000.

В дисертації представлені результати комплексного клінічного обстеження 95 хворих на розсіяний склероз, що складалося з вивчення в динаміці клініко-неврологічного та клініко-психопатологічного статусів, даних експериментально-психологічного дослідження, а також деяких параклінічних методів обстеження. Проведено аналіз та систематизацію клінічних особливостей проявів розсіяного склерозу в залежності від форми захворювання. Дана характеристика дослідження особливостей нервово-психічних співвідношень в перебігу розсіяного склерозу в залежності від ступеня важкості та форми захворювання. З позиції патогенетичного підходу обгрунтована ефективність використання методу внутрішньосудинного лазерного опромінення крові в комплексній терапії розсіяного склерозу. Вивчено вплив ендоваскулярної лазеротерапії на динаміку неврологічних та психічних проявів хвороби, систему гемостазу та динаміку експериментально-психологічних досліджень. В результаті проведеного дослідження виявлено позитивний лікувальний ефект використання у комплексному лікуванні хворих на розсіяний склероз методу ендоваскулярної лазеротерапії. Впроваджені в практику охорони здоров’я методичні рекомендації використання внутрішньосудинного лазерного опромінення крові за розсіяного склерозу.

Ключові слова: розсіяний склероз, когнітивні порушення, гемостаз, коагулограма, внутрішньосудинне лазерне опромінення крові.

ANNOTATION

Polivoda N.N. Structural and functional disorders and their correction in patients with multiple sclerosis. – Manuscript.

The theses for searching of the scientific degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.15. – Nervous diseases. – Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education named after P. Shupyk Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2000.

The dissertation offers the results of complex clinical check-up of 95 patients with multiple sclerosis, which included the study of dynamics of clinical-neurological and clinical-psychopathological statuses, the data of experimental-psychological investigation and of some paraclinical methods of investigation. The analysis and systematization of clinical peculiarities of manifestation of multiple sclerosis dependently on the form of the disease were performed. The characteristic