МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ПЯСЕЦЬКА НАТАЛIЯ МИХАЙЛIВНА

УДК 616–053.32:616-155.194-08

КЛIНIКО-ПАТОГЕНЕТИЧНI АСПЕКТИ

РАННЬО АНЕМI НЕДОНОШЕНИХ, СУЧАСНI ПРИНЦИПИ

ПРОФIЛАКТИКИ ТА ЛIКУВАННЯ

14.01.10 - педiатрiя

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2000

Дисертацією є рукопис

Дисертаційна робота виконана в Київській медичній академії пiслядипломної освiти iм. П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий консультант: | доктор медичних наук, професор

Сулiма Олена Григорiвна

Київська медична академiя пiслядипломної освiти iм.П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри неонатологiї.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Чернишова Людмила Iванiвна,

Київська медична академiя пiслядипломної освiти iм.П.Л.Шупика МОЗ України, завiдуюча кафедрою дитячих iнфекцiйних хвороб та дитячої iмунологiї

доктор медичних наук, професор Ткаченко Свiтлана Кузьмiвна,

Львiвськiй державний медичний унiверситет, професор кафедри факуль-тетської та шпитальної педiатрiї

доктор медичних наук, професор Набухотний Терентiй Кирилович,

Українська вiйськово-медична академiя, професор кафедри вiйськової загальної практики - сiмейної медицини (дитячi хвороби)

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра педiатрiї iнтернiв i неонатологiї факультету пiслядипломної освiти, м.Днiпропетровськ

Захист відбудеться "_05_"___квiтня_____2001 р. о 12 год 30 хв. на засіданні спеціалізованої Ради Д 26.003.04 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (01003, м. Київ, вул.Льва Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Нацiонального медичного університету ім. О.О.Богомольця ( м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий "__26__" __лютого____ 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої Ради Д 26.003.04

доктор медичних наук Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. У теперiшнiй час у практичнiй неонатологiї та педiатрiї особлива увага сконцентрована на групi недоношених дiтей, якi народилися з масою тiла < 1500 г. Це обумовлено складнiстю та сворiднiстю процесiв їх адаптацiї внаслiдок передчасного переходу дитини на позаутробне існування з розвитком рiзноманiтних станiв у постнатальному перiодi, зокрема ранньої анемiї недоношених (РАН) (В.E.Маркевич, 1999; Л.Б.Секретар, 1999; А.В.Дмiтрiв, 2000; C.Bardin, 1995; G.C.Alistair, 1996; P.Downey, 1997; P.Scigalla, 1999).

З`являючись у вiцi першого-другого мiсяця життя, РАН ма характернi ознаки: частота розвитку зворотньо пропорцiйна гестацiйному вiку дитини; погано пiддаться iснуючiй стандартнiй терапiї; може призводити до хронiчної гiпоксiї та метаболiчного ацидозу, пiдтримувати бронхолегеневу дисплазiю, персистенцiю вiдкритої артерiальної протоки; потребу частого використання небезпечних гемотрансфузiй (В.E.Маркевич, 1999; I.В.Чижевська, 1999; K.Shannon, 1995; B.Noerr, 1996; P.Downey, 1997; P.Scigalla, 1997).

Опублiковано чимало робiт, присвячених етiопатогенезу РАН. Однак, виділити провiдний механізм розвитку анемiї не було можливим, що не дозволяло й розробити найбiльш ефективний метод її лiкування. Тому, жодна iз запропонованих схем гемопоетичної терапiї не запобiгала використанню гемотрансфузiй пiд час виходжування недоношених немовлят. Відомо, що для корекції анемії вiд 50 до 80 % недоношених дiтей одержують гемотрансфузiї.

Відповідно до сучасних уявлень патогенетичнi механiзми РАН тiсно пов`язують з особливостями перинатальної перебудови еритропоезу у недоношених дiтей, результатом якої може бути недостатня продукція еритропоетину — основного гормону еритропоезу (Е.Ф.Морщакова та спiвавт., 1999; V.Soubasi, 1995; Alistair, 1996; A.Cochen, 1996; P.Scigalla, 1997; P.Kumar, 1998). Тому, сучасна гiпотеза щодо патогенезу РАН базуться на недостатньому продукуваннi саме власного еритропоетину. Однак, отриманi результати суперечливi i вивчення здатностi недоношеної дитини, особливо ГВ < 32 тиж, продукувати власний еритропоетин у вiдповiдь на анемiю ма велике значення як для розкриття патогенезу РАН, так i для пошуку нових резервiв щодо створення ефективних лiкувально-профiлактичних засобiв патогенетичної спрямованостi.

Досягненням кiнця ХХ-го столiття розробка та впровадження в клiнiчну практику генно-iнженерних препаратiв, зокрема рекомбiнантного людського еритропоетину (р-л-ЕП), який ма властивостi ендогенного з широким впливом на еритропоез. Першi пiлотнi дослiдження з вивчення клiнiчної ефективностi р-л-ЕП у лiкуваннi РАН показали доцiльнiсть їх проведення в подальшому (A.J.Emmerson, 1993; C.Fernandes, 1994; M.Meyer, 1994; R.Phibbs, 1995; J.A.Wilimas, 1995). У теперiшнiй час для попередження та лiкування РАН у багатьох клініках свiту використуться р-л-ЕП, проте, думки про його дозування і режим застосування у недоношених немовлят залишаються суперечливими (J.Widness, 1996; P.Scigalla, 1997; V.Soubasi, 1999). Тому, терапiя р-л-ЕП поки нестандартною, ведуться дискусiї щодо її вдосконалення i трансформування в комплексну терапiю виходжування дiтей, особливо з масою тiла < 1500 г.

Таким чином, протягом останнiх рокiв вiдбулися значнi змiни в поглядах на патогенез та можливостi корекцiї РАН, але й досi ця проблема залишаться дискусiйною i вимага бiльш детального вивчення.

У зв`язку з вищевикладеним, теоретична i практична актуальнiсть обраної теми визначаться вiдсутнiстю поглиблених та зiбраних водино знань про складовi патогенезу РАН, особливостi клiнiко-фiзiологiчної вiдповiдi органiзму недоношеної дитини пiд час її перебiгу. Досить актуальним вивчення клiнiчної ефективностi рекомбiнантного еритропоетину, який може стати першим препаратом альтернативним гемотрансфузiї для попередження та лiкування РАН при виходжуваннi недоношених новонароджених.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертацiйна робота (№ держрестрацiї 0197U017100) продовженням прикладно НДР “Органiзацiя виходжування, розробка нових методiв лiкування, профiлактики захворювань та пiдвищення виживання глибоконедоношених дiтей” (№ державної реїстрацiї 0194U017698), яка проводилася протягом 1994-1997 рокiв.

Мета дослiдження - підвищити ефективність виходжування недоношених дітей шляхом розробки патогенетично обгрунтованого терапевтичного методу профiлактики та лiкування ранньої анемiї недоношених на пiдставi комплекс-ного дослiдження провiдних ланок її патогенезу, особливостей клінічного перебiгу та морфофункцiональних механiзмiв адаптацiї органiзму.

Для досягнення цiї мети були поставленi наступнi задачi:

1. Визначити основнi фактори ризику, якi здатнi вплинути на розвиток та прогресування РАН у дiтей рiзного гестацiйного вiку за даними анамнезу i аналiзу особливостей перебiгу пери- та постнатального перiодiв розвитку.

2. Вивчити особливостi клiнiчного перебiгу РАН та характер пристосувальних реакцiй органiзму на її розвиток шляхом ретельного аналiзу клiнiчного перебiгу у взамозв`язку з показниками червоної кровi.

3. Визначити морфофункцiональний стан еритропоезу у недоношених дi-тей на пiдставi вивчення основних периферичних та центральних показникiв еритропоезу:

- морфометричнi показники (Нв, RBС, Нt, МСV, МСН, МСНС, RДW);

- морфофункцiональний стан гемоглобiну (заг.Нв, Нв акт., н/п - МеtНв,

SНв, НвСО ) та еритроцитiв периферичної кровi (морфологiя еритроцитiв та проникнiсть еритроцитарної мембрани);

- рiвень еритропоетину (ЕП) в сироватцi кровi та його динамiку у недоношених дiтей рiзного гестацiйного вiку протягом 2-х мiсяцiв життя.

4. Дослiдити стан перекисного окислення лiпiдiв (ПОЛ) у недоношених новонароджених та встановити його роль у розвитку анемiї.

5. Вивчити динамiку основних бiлкiв сироватки кровi у недоношених дiтей у залежностi вiд гестацiйного вiку та ступеня важкостi анемiї.

6. На пiдставi отриманих результатiв розробити клiнiчну класифiкацiю та гiпотетичну модель патогенезу ранньої анемiї недоношених, оптимiзувати тактику її попередження i лiкування.

7. Обгрунтувати та розробити патогенетичний метод профiлактики i лiкування ранньої анемiї недоношених iз застосуванням препарату рекомбiнантного людського еритропоетину (Епрекс, альфа-епоетин - 2000 од/мл).

8. Оцiнити клiнiчну ефективнiсть запропонованого методу для профiлактики i лiкування ранньої анемiї недоношених, розробити та впровадити в практику охорони здоров`я рекомендацiї щодо його застосування в комплексному виходжуваннi недоношених немовлят.

Об`кт дослiдження - передчасно народженi дiти рiзного гестацiйного віку з ранньою анемiю недоношених.

Предмет дослiдження - загальний стан недоношених новонароджених з анемiю, основнi показники еритропоезу (еритропоетин, еритроцити, гемоглобiн, деривати гемоглобiну, перекисне окислення лiпiдiв, бiлковий спектр сироватки кровi), рекомбiнантний еритропоетин (р-ЕП).

Методи дослiдження - для вирiшення проблеми РАН використовувалися: збирання анамнезу, об`ктивне обстеження дiтей, клiнiко-лабораторнi, бiохiмiч-нi, гематологiчнi i статистичні методи дослiдження. За допомогою спецiальних методiв дослiдження було вивчено деривати гемоглобiну; бiлковий спектр сироваки кровi; морфологiчнi змiни еритроцитiв; стан еритроцитарної мемб-рани; вмiст ендогенного еритропоетину; повний спектр продуктiв ПОЛ.

Наукова новизна отриманих результатiв. У роботi вперше застосовано новий пiдхiд до вирiшення проблеми РАН, заснований на комплексному клiнiко-лабораторному обстеженнi недоношених дiтей з урахуванням гестацiйного вiку та особливостей перебiгу анте-, пери- та постнатального перiоду у взамозв`язку зi ступенем важкостi анемiї. За допомогою сучасних статистичних методiв дослiдження визначена iнформативнiсть деяких чинникiв з боку матерi та дитини, якi призводять до розвитку анемiї та здатнi впливати на її прогресування.

Визначено компенсаторно-пристосувальнi реакцiї з боку органiзму дитини на анемiю, що дозволило видiлити її основнi клiнiчнi ознакi та розробити першу клiнiчну класифiкацiю РАН. Установлено, що гестацiйний вiк дитини, наявнiсть iнтеркурентних станiв та адаптацiйнi можливостi органiзму недоношеної дитини впливають на появу та вираженiсть клiнiчних проявiв анемiї.

Науковою новизною дослiдження вмiсту ендогенного еритропоетину у недоношених немовлят рiзного ГВ в динамiцi 2-х мiс життя. Це дозволило встановити неспроможнiсть дiтей, особливо ГВ < 32 тиж, до адекватного його продукування у вiдповiдь на анемiю, що провiдним патофiзiологiчним механiзмом у розвитку РАН.

Визначено, що перебiг РАН супроводжуться якiсними змiнами еритроцитiв та гемоглобiну, бiльш вираженими у дiтей ГВ< 32 тиж та дiтей iз супутньою патологiю, зокрема iнфекцiйною. Вперше у недоношених дiтей рiзного ГВ у вза`мозвязку з постнатальним вiком та ступенем анемiї вивчено кiлькiсний вмiст неактивних пiгментiв гемоглобiну (дериватiв), зокрема MetHb, SHb, HbCO, якi впливають на кисневу мкiсть гемоглобiну та знижують дихальну функцiю кровi; розроблено спектрофотометричний засiб для одночасного визначення повного спектру продуктiв ПОЛ (первинних, вторинних, кiнцевих) у кровi. Показано, що активацiя ПОЛ у недоношених дiтей у динамiцi постнатального перiоду пов`язана й обумовлена наявнiстю пiдвищеного вмiсту дериватiв гемоглобiну, зокрема MetHb та НbСО. Установлено, що МetHb активу пероксидацiю фосфолiпiдiв, якi складають основу мембрани еритроцитiв, а HbCO - нейтральних лiпiдiв кровi. Виявленi змiни мали кореляцiйний зв`язок з гестацiйним вiком дiтей та рiвнем гемоглобiну, що дозволило вивести регресiйнi рiвняння для розрахунку ступеня активностi процесiв ПОЛ у недоношених дiтей у першi два мiсяцi життя.

На пiдставi проведених дослiджень вперше представленi унiверсальнi (провiднi та додатковi) складовi патогенезу РАН, що дозволило об`днати їх у гiпотетичну модель патогенезу, в якiй центральна роль вiдводиться недостатнiй продукцiї ендогенного еритропоетину.

Вперше в Українi розроблено i запропоновано в практику охорони здоров`я патогенетично обгрунтований терапевтичний комплекс iз використанням препарату р-ЕП(Епрекс) у комбiнацiї з лiкарськими засобами, якi мають гемопоетичнi та антиоксидантнi властивостi. Установлено високу ефективнiсть терапевтичного комплексу в попередженнi розвитку анемiї важкого ступеня, що дозволило в значнiй мiрi вiдмовитися вiд потреби в гемотрансфузiйнiй терапiї пiд час виходжування недоношених дiтей, особливо з масою тiла при народженнi < 1500 г. Показано доцiльнiсть призначення р-ЕП цiй категорiї дiтей для попередження i лiкування РАН.

Практичне значення одержаних результатiв. На пiдставi отриманих резу-льтатiв розробленi методи дiагностики (“Спосiб диференцiальної дiагностики анемiчних станiв у недоношених новонароджених за допомогою розрахункових показникiв червоної кровi” - рац. пропоз. № 2909 вiд 08.10.96 р.; “Метод диференцiйної дiагностики анемiй у новонароджених за допомогою розрахункових показникiв червоної кровi“ - iнф. лист за № 58-97 вiд 29.06.97), профiлактики та лiкування ранньої анемiї у недоношених новонароджених (“Застосування рекомбiнантного людського еритропоетину (-епоетину) для профiлактики та лiкування ранньої анемiї у недоношених новонароджених” - iнф. лист № 64-99 вiд 16.06.99), якi були впровадженi в практичну дiяльнiсть вiддiлень iнтенсивного виходжування недоношених новонароджених неонатологiчного центру УДСКЛ “ОХМАТДИТ” м.Київа; вiддiлень новонароджених пологового будинку № 7 м.Київа i Центру охорони матерi та дитини Київскої областi; вiддiлень виходжування недоношених дiтей обласних клiнiчних лiкарень Житомирської, Волинської, Одеської та Миколаївської областей, вiддiлення новонароджених Харькiвської обласної клiнiчної лiкарнi.

За матерiалами дисертацiї розроблено “Спосiб визначення спектру молеку-лярних продуктiв перекисного окислення лiпiдiв у капiлярнiй кровi недоношених новонароджених” (рац. пропоз. за № 2908 вiд 19.09.96).

Розроблена робоча клiнiчна класифiкацiя РАН та створена гiпотетична модель її патогенезу, яка обгрунтувала доцiльнiсть в удосконаленнi i розробцi антианемiчного методу з використанням р-ЕП. Цей метод попереджу розвиток важкої анемiї i дозволя в 90-95 % випадкiв вiдмовитися вiд трансфузiй еритроцитарної маси при виходжуваннi недоношених дiтей.

На пiдставi матерiалiв дисертацiї розроблено i впроваджено в практичну

діяльнiсть лiкувальних закладiв навчально-методичний посiбник “Анемии новорожденных” (К., 1999), поданi до друку методичнi рекомендацiї “Рекомбiнантний -еритропоетин у попередженнi та лiкуваннi ранньої анемiї недоношених”. Матерiали дисертацiї включенi до тематики педагогiчного процесу кафедри неонатологiї КМАПО iм. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертацiйна робота ї особистою працею автора, яка виконувалася на кафедрi неонатологiї Київської медичної академiї пiслядипломної освiти iм. П.Л.Шупика МОЗ України. Автор самостiйно проаналiзувала вiтчизняну та закордонну лiтературу з проблеми, яка вивчалася, визначила мету роботи та завдання дослiдження, провела пiдбiр дiтей, клiнiчне i часткове лабораторне обстеження, вивчення клiнiко-гематологiчної ефективностi застосування рекомбiнантного людського еритропоетину (Епрекс).

Спiльно зi спiвробiтниками КНДI ГтаПК проводилась електронна мiкроскопiя еритроцитiв, вивчалися проникнicть еритроцитарної мембрани, вмiст дериватiв гемоглобiну та пов-

ний спектр молекулярних продуктiв ПОЛ.

Вивчення вмiсту еритропоетину в сироватцi кровi недоношених новонароджених проводилося iмуноферментним методом у бiохiмiчнiй лабораторiї Iнституту молекулярної бiологiї та генетики НАН України.

Дослiдження бiлкового спектру сироватки кровi методом електрофорезу проводилося в лабораторiї обмiну речовин КНДI бiохiмiї iм. О.В.Палладiна.

Автором створена комп`ютерна база даних обстеження дiтей, проведена статистична обробка й iнтерпретацiя результатiв. Самостiйно створенi клiнiчна класифiкацiя та гiпотетична модель патогенезу РАН, написанi всi роздiли дисертацiї, сформульованi висновки та практичнi рекомендацiї.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Основнi положення дисертацiї повiдомленi й обговоренi на науково-практичнiй конференцiї “Актуальні питання невиношування, iнтенсивного виходжування та лікування передчасно народжених дітей” (Київ, 1995); VІ-му Конгресі Світової Федерації Українських Лікар-ських Товариств (Одесса, 1996); науково-практичній конференції співробітників КМАПО (Київ, 1996); І-му Міжн. медичному Конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1997); 18-му Конгресi з перинатальної медицини (Берлiн, 1997); наук.-практичнiй конференцiї “Сучаснi питання дiагностики та лiкування анемiй” (Запорiжжя, 1998); семiнарi “Сепсiс у новонароджених” (Киев, 1998); І-му Конгресі неонатологів України (Харків, 1998); 3-му та 4-му гематологiчних Конгресах (Амстердам, 1998; Барселона, 1999); наук.-практичнiй конференцiї, присвяченiй 80-рiччю КМАПО (Київ, 1998); наук.-практичнiх конференцiях “Актуальнi питання гематологiї та трансфузiологiї в клiнiцi внутрiшнiх хвороб” (Київ, 1999), “Перинатальнi iнфекцiї - сучасний погляд на проблему” (Київ, 1999) та “Новi технологiї в наданнi медичної допомоги новонародженим” (Київ, 2000).

Публікацiї. Результати дисертацiї опублiкованi в 33 наукових працях, у тому числi 23 статтях у центральних фахових журналах та збiрниках наукових праць, решта робiт - у матерiалах конференцiй та симпозiумiв. Одержано позитивне рiшення НДЦПЕ України на винахiд “Спосiб лiкування ранньої анемiї у недоношених дiтей” за № 10645 вiд 24.04.99р. (заявка № 98063043), виданi методичнi рекомендацiї та 2 iнформацiйних листи.

Обсяг i структура дисертацiї. Дисертацiя викладена на 317 сторiнках ма-шинописного тексту, складаться iз вступу, огляду лiтератури, опису матерiалiв i методiв дослiдження, 6 роздiлiв власних дослiджень, обговорення отриманих результатiв, висновкiв, практичних рекомендацiй та списку лiтератури, який мiстить 499 джерел (115 вiтчизняних i росiйських, 384 iноземних авторiв) i займа 49 сторiнок дисертацiї. Робота iлюстрована 75 таблицями та

22 рисунками, якi займають 20 сторiнок.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

Матерiали та методи дослiдження. Проспективно було обстежено 411 недоношених немовлят гестацiйного вiку (ГВ) 26-37 тижнів, що знаходилися в період 1994-1998 рр у відділеннях виходжування недоношених дітей УДСКЛ “ОХМАТДИТ” м. Києва. Хлопчикiв було 167 (40,6 %), дiвчаток - 244 (59,4 %).

Ступiнь важкостi анемiї дiагностували за класифiкацiю А.Хазанова (1987), згiдно з якою у недоношених дiтей 4-8 тижнiв життя рiвень гемоглобiну в межах 100-85 г/л характеризуться як анемiя I-го ступеня або легка, у межах 84-70 г/л - як анемiя II-го ступеня або середньої тяжкостi i < 70 г/л - як анемiя III-го ступеня або тяжка.

До основної групи увійшло 316 дітей, з яких 202 дитини склали групу вивчення клiнiко-патогенетичних особливостей РАН (рівень Hb < 100 г/л) і 114 - склали групу по вивченню клiнiчної ефективності вдосконаленого антиане-мiчного комплексу. Контрольну групу склали 95 дітей без лабораторних ознак анемії (Hb > 100 г/л).

Проводили оцiнку анамнестичних даних, а також клінічне спостереження й обстеження дітей з моменту надходження (3-6 доба життя) в динаміцi перших 2-3-х місяців життя (оцiнка динаміки показникiв загальносоматичного статусу - маса тіла, ЧСС, ЧД, характер дихання, тони серця, колiр шкiри, м'язовий тонус, рухова активнiсть i наявнiсть дизадаптацiйних синдромів). Усiм дiтям проводилося клініко-лабораторне (клінічний аналіз крові i сечі, біохімічний аналіз крові) й інструментальне (нейросонографiя - НСГ, електрокардіографія - ЕКГ) традицiйне обстеження.

Для вивчення морфофункцiонального стану еритропоезу у недоношених немовлят визначали:

1) основні показники червоної крові (Hb, RBC, Ht), еритроцитарнi індекси

(MCV, MCH, MCHC) і показник анiзоцитозу (RDW) за допомогою автоматичного гематологiчного аналізатора “SISMEX NE-8000”;

2) регенераторну активнiсть кiсткового мозку шляхом підрахунку ретикулоцитiв (RTC) у периферiчній крові на 1000 еритроцитів ().

3) морфологiю еритроцитів за допомогою електронної мiкроскопiї, а проникнiсть еритроцитарних мембран (ПЕМ) - за методом В.Н.Колмакова та В.Г.Радченко (1982);

4) функціональний стан гемоглобіну шляхом дослiдження вмiсту активного гемоглобіну (Hb акт) та неактивних дериватів гемоглобіну (HbCO, MetHb, SHb) модифікованим методом I.I.Лановенка та спiвавт. (1995);

5) вмiст фетального гемоглобіну (HbF) у зразках периферичної крові методом О.Г. Гаджива та Р.Ш.Рустамова (1988);

6) кількісний вмiст еритропоетину (ЕП) в сироватці крові за допомогою твердо фазного iмуноферментного методу (набір ПроКон ЕПО 24; Санкт-Петербург).

Активнiсть процесiв пероксидацiї вивчали по вмiсту в кровi первинних (дiновi кон`югати - ДК), вторинних (триновi - ТК та оксидiновi - ОДК кон`югати) та кiнцевих (шифовi основи - ШО) продуктів перекисного окислення лiпiдiв методом I.А.Волчегорського (1989) в нашій модифікації (рац. пропозиція № 2908, 1996).

Білковий спектр сироватки крові (вмiст альбумiнiв - АЛ, глобулiнiв - ГЛ, трансферину - ТФ, еритропоетинового комплексу - ЕПК) вивчали методом електрофорезу (Маурер, 1971) з подальшою обробкою на мiкроденситометрi UT-7608. Математичну обробку денситограм проводили за програмою EUROCHROM-2000. Вмiст загального бiлку визначали за допомогою дiагностичного набору “Cormay TSP” (Швейцарiя).

Вплив несприятливих чинникiв на виникнення і перебiг РАН вивчали за допомогою ретроспективного аналізу частоти пери- і постнатальних чинникiв, що зустрічалися у дітей з анемією, у порiвняннi з частотою тих же чинникiв у дітей контрольної групи. Особливість клінічного перебiгу РАН була вивчена з урахуванням частоти зустрiчамостi основних класичних симптомів анемії (ЧД, ЧСС, характер зростання маси тiла, рухова активнiсть, м`язовий тонус, колiр шкiри) в залежності від її ступеня (рівня гемоглобіну) і наявності iнтеркурентних станiв. Iмовiрнiсть розходження частот зустрiчамостi чинникiв ризику та клiнiчних ознак анемiї розраховували за кутовим критерім Фiшера () з оцiнкою iнформативностi всiх виявлених факторiв (Е.В.Гублер, 1990).

Проведені дослідження дозволили обгрунтувати і розробити сучасний терапевтичний підхід, спрямований на профілактику і лікування РАН. У 114 недоношених немовлят різного ГВ була вивчена клiнiчна ефективність розробленого комплексу, до складу якого був включений р-ЕП (Епрекс) фірми Янссен-Сiлаг, Бельгiя-Швейцарiя), зарестрований в Україні 11 липня 1990р під номером п-8-242 № 01905 (перереєстрований 26 жовтня 1995 р, протокол № 8).

Статистичну обробку цифрового матеріалу проведено на персональному

комп`ютерi IBM Pentium-166 за допомогою програм Statgraf (V.2.6., USA) і

STATISTICA (фірми StartSoft Inc., USA, інтегрованої системи для комплексного аналізу й обробки даних середовища Windows) з використанням критерію Ст`юдента. Змiни вважали статистично вiрогiдними при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛIДЖЕННЯ ТА їХ ОБГОВОРЕННЯ

Серед обстежених дітей у 35 (8,5 %) гестацiйний вiк (ГВ) становив 37-35 тиж, у 134 (32,6 %) - 34-32 тиж, у 242 - (58,9 %) - 31-26 тиж, тобто переважали діти ГВ < 32 тиж, якi найбільше схильні до розвитку РАН.

Найбільш низькі показники червоної крові виявлені у дітей ГВ 32-26 тиж, у котрих вірогідно частіше зустрічалася анемія важкого ступеня в порівнянні з більш зрiлими новонародженими (р < 0,05). Це підтверджує наявність сильного зворотнього зв'язку між ГВ і ступенем важкостi РАН (r=-0,873).

Аналіз анамнестичних даних матерiв обстежених дiтей, стан їх здоров`я пiд час вагiтностi, перебiг вагiтностi та пологiв, а також клiнiчнi спостереження за станом недоношених немовлят дозволив виявити наявність великої кiлькостi різноманітних несприятливих чинникiв і визначити найбільш значимі з них, якi спроможнi впливати на розвиток РАН і ступінь її важкостi. Так, iз факторiв, якi сприяють розвитку РАН, найбiльш iнформативним ГВ дитини менше 29 тиж (R= 1,7; р<0,0001). Нами виявлено, що кількість дітей ГВ 26-28 тиж з анемією була в 5 разів, дітей ГВ 29-31 тиж - у 2,5 рази, а дітей ГВ 32-34 тиж - у 1,3 рази більшою, ніж у групі без анемії. Гестацiйний вік > 34 тиж не впливав на частоту розвитку РАН (р > 0,05). До чинників, якi спроможнi вплинути на ступінь важкостi РАН, вiдносяться: екстрагенiтальна патологія жінок (R=1,5; р<0,006); гестоз протягом усiїї вагітністi (R=0,8; р<0,01); важка асфіксія при народженнi (R=1,2; р<0,003); 2-х стороннє ВШК III-го ступеня (R=1,3; р<0,001); ГРВI (R=1,2; р<0,0001); тривала О2-терапiя (R=1,3; р<0,001), гестацiйний вік 29-32 тиж (R=0,7; р<0,001), перинатальнi інфекції (R=0,9; р<0,01), сепсис (R=0,8; р<0,01). Роль таких несприятливих чинників, як багатоплiддя i анемія вагітних (р<0,05), полягає в недостатньому забезпеченнi новонароджених фетальними запасами залiза з розвитком його дефiциту. Відзначені несприятливі чинники, що нерідко сполучаються між собою (р<0,05), є причиною передчасних пологiв та появою складного комплексу патофізiологічних змін в організмі недоношеної дитини, що утруднюють його постнатальну адаптацію і сприяють прогресуванню анемії.

Нами показано, що РАН достатньо добре переноситься умовно здоровими недоношеними дітьми незалежно від ГВ, що узгоджуться зі спостереженнями Г.В.Яцик (1993) і R.Strauss (1991). Однак, прогресування анемії (зниження рiвня Hb до 70 г/л та менше) супроводжуться змінами з боку організму недоношених дітей, зокрема поступовим підвищенням ЧД до 50-60 i > за хвилину (r=-0,962, р<0,05) та ЧСС до 150-160 ударiв за хвилину (r=-0,878, р<0,05) - у 60 %, збільшенням частоти вислуховування функцiонального систоличного шуму (p<0,05) - у 50 %, посиленням блiдостi шкiрних покривiв (р<0,05) - у 100 %, зниженням рухової активності і м'язового тонусу (r=-0,873; р<0,05) - у 60%, зниженням добового збільшення маси тіла (р<0,05) - у 90 % випадкiв, що дозво-ля вважати анемiю недоношених клiнiчно значимою. Розроблена робоча клiнiчна класифікація ранньої анемiї недоношених (таблиця 1).

Поява цих симптомів фізіологічною захисно-пристосувальною реакцію органiзму на зниження оксигенацiї тканин внаслiдок розвитку анемії. Дитина покращує доставку кисню тканинам шляхом гiперфункцiї серцевої діяльності (збiльшення ЧСС), підвищення газообміну в легенях (збiльшення ЧД), перерозподілу крові (блідість шкіри), зниження рухової

Таблиця 1. Робоча клінічна класифікація ранньої анемiї недоношених

Клінічні | Ступінь важкостi ранньої анемiї недоношених за рiвнем Hb

прояви | I

(Hb 100-85 г/л) | II

(Hb 84-70 г/л) | III

(Hb < 70 г/л)

ЧСС за хвилину | 140-150 | 145-155 | 150-160 і >

ЧД за хвилину | 40-55 | 45-50 | 51-60 і >

Апное | відсутн | відсутн | відсутн

Тони серця | ясні | ясні або помірно приглушені | помірно приглушенi*

Систоличний шум | відсутній | частіше вiдсутнiй* | вислуховуться**

Колір шкіри | рожевий | блідорожевий | блідий

Характер вагової

кривої | щоденна прибавка

маси тіла | знижена щоденна прибавка маси тіла, рідше можливе припинення зростання маси тіла | знижена щоденна прибавка маси тіла та можливе припинення зростання маси тіла

Рухова активнiсть | задовiльна | помірно знижена** | знижена

М'язовий тонус | задовiльний | помірно знижений | знижений

* - зустрiчамiсть у 30 % випадкiв, ** - зустрiчамiсть у 50 % випадкiв

! - клінічні ознаки можуть посилюватися в присутностi iнтеркурентних станів

активності і м'язового тонусу, що узгоджуться з висновками G.Jorch і спiвавт. (1995) та P.Kumar (1998). Однак, у недоношених дiтей важко визначити межу зниження Hb, пiд час якої вiдбудеться перехiд вiд фiзiологiчного стану до справжньої анемiзацiї органiзму з розвитком хронiчної гiпоксiї. Компенсаторнi можливостi у цiї категорiї дiтей обмеженi за рахунок загальної незрiлостi органiзму, тому, незважаючи на спроможнiсть недоношених дiтей компенсувати анемiю, необхiдно вчасно проводити заходи попередження та лiкування РАН.

Відзначено істотний негативний вплив на клінічний перебiг РАН iнтеркурентної патології (ГРВI, пневмонія, сепсис), яка, сприяючи напрузі компенсаторних реакцій, погіршувала загальний стан організму при рівнях Hb > 80 г/л та призводила до використання гемотрансфузiйної терапiї iз замiсною метою. Серед дiтей основної групи, якi отримали трансфузiю еритроцитарної маси, 82,7% були ГВ < 32 тиж i 61,7 % - з постнатальною патологiю.

За нашими даними РАН супроводжувалася не тільки змінами з боку клінічних показників, але й морфофункцiональними змінами з боку показникiв еритропоезу. Результати динамiчного спостереження за показниками червоної кровi серед обстежених дiтей показали, що відразу після народження основнi показники червоної крові вiрогiдно не відрізнялися в залежності від ГВ (р>0,05). Середній рівень Hb в перші 2-4 днi життя у дітей коливався в межах 187,5 - 198,8 г/л; кількість - RBC - 5,6 - 5,8 х1012/л; Ht- 57,5 - 59,2 %; RTC - 12-30 . Еритроцитарнi індекси (MCV, MCH, MCHC) свідчили про присутність у бiльшостi дітей переважно субпопуляцiї еритроцитiв-макроцитiв (MCV від 115 до 80 фл) з нормальним або підвщеним вмiстом гемоглобіну в одному еритроциті (МСН вище 36 пг, МСНС вище 35 %). Показник анизоцитозу (RDW) в усіх групах перевищував 16 % і свідчив про присутність у периферичній крові переважно нормо- і макроцитiв - “фізіологічний анизоцитоз”, що зберігалося протягом першого тижня життя з поступовою зміною співвідношення еритроцитів по розмірах у динаміцi постнатального періоду. За даними Н.А.Торубарової i cпiвавт. (1993) збільшений середній об`м неонатальних еритроцитів є фізіологічним, забезпечюючи адекватну киснево-транспортну функцію кровi дитини при переході на нові умови існування.

Протягом перших 2-х тижнів життя у дітей основної групи зниження показників червоної крові відбувалося однотипно незалежно від ГВ і, починаючи з 3-го тижня життя ступінь зниження всіх показників червоної крові мала тісний зворотнiй кореляційний зв'язок із гестацiйним віком (r = -0,895). Так, у дітей ГВ 37-35 тиж середній рівень Hb знизився на 29,5 %, у дітей ГВ 34-32 тиж - на 36,8 % , у дітей ГВ 31-29 тиж - на 35,9 % і у дітей ГВ 28-26 тиж - на 42,2 % у порівняннi з його вихідним рівнем. Установлено кореляцiйний зв`язок мiж рівнем Hb та кількісними змінами з боку RBC, Ht, МCV, МСН та RTC (r=+0,989; r=+0,999; r= +0,967; r=+0,979; r=-0,977 вiдповiдно).

Динамiка середніх значень еритроцитарних індексів (MCV і МСН) указувала на те, що починаючи з 3-го тижня i до кінця другого - початку третього місяця життя відбувається заміна великих еритроцитів, збагачених гемоглобiном, на еритроцити менших розмірів (нормоцити і мiкроцити) з нормальним або зниженим вмiстом гемоглобіну. Пiд час розвитку анемiї, переважно у дітей ГВ < 32 тиж, еритроїдний пул периферичнiй кровi характеризувався присутністю широкої рiзноманiтностi еритроцитів з різною насиченістю гемоглобiном. Це підтверджувалося великим діапазоном значень MCV (від 103,7 до 77,3 фл) і гетерогенністю еритроїдної клітинної популяції (RDW вiд 10,5 до 18,1 %).

Данi електронної мiкроскопiї мазкiв периферичної кровi свiдчили про вiдхилення функцiональних та структурних властивостей еритроцитiв, найбiльш виражених у дiтей ГВ < 28 тиж. Так, у 76 % немовлят з ранньою анемiю зустрiчався анiзо-пойкiлоцитоз, ступінь якого зростала по мірi прогресування анемії від слабко (+) до рiзко вираженого (++), (+++). Приблизно у кожної 2-ї дитини (48 %) зустрічалися акантоцити (+), у кожної 3-ї (28 %) - дрепаноцити (від + до ++), у 11 % дітей були присутні сфероцити (+), у 35 % - мiкроцити. У поодиноких випадках (до 3 %) зустрічалися ехiноцити, шизоцити (дрібні фрагменти еритроцитів), стоматоцити та мiшенеподiбнi еритроцити, якi вiдносяться до популяції передгемолiтичних форм. Морфологічнi зміни еритроцитів мали кореляційну залежність із важкiстю анемії (r= +0,735), ГВ дитини (r = -0,927) і наявністю супутньої, особливо, інфекційної патології (r = +0,843). Зростання важкостi анемії супроводжувалося також збільшенням частоти макроцитiв вiд 21,9 % до 30 %, що компенсаторною реакцію кісткового мозку (“стресовий” еритропоез) для забезпечення дихальної функцiї кровi.

Виявлена рiзноманiтнiсть еритроцитiв може бути результатом порушення проліферацiї і диференціації клітин еритроїдного ряду (неефективнiсть визрівання еритроцитiв-нормоцитiв у кістковому мозку); дефiциту внутрiшньоклi-тинних ферментiв, вiтамiну Е, фолатiв та мiроелементiв; пiдвищення активностi пероксидацiї. Останню вiдобража пiдвищення проникностi еритроцитарної мембрани (ПЕМ) у нижнiй частинi кривої сечовинного гемолiзу, яке вiдзначене у обстежених дiтей з анемiю, та свiдчить про пошкодження лiпiдної структури.

Кількісні і якісні зміни еритроцитів у недоношених дітей відбувалися паралельно зниженню рівня загального гемоглобіну (Hbзаг), що включає в себе активний гемоглобін і його неактивні форми (MetHb, SНb і HbCO). Загальна кількість останнiх у крові складає суму неактивних пігментів (н/п) й у фізіологічних умовах не перевищує 5 % (Л.Н.Зеньков, 1984).

У перший тиждень життя в усіх обстежених групах вмiст Hbзаг і сумарна кількість дериватів ( н/п) вірогідно не відрізнялися (р > 0,05). Однак, у дiтей ГВ 32-35 тиж н/п була в 1,4 рази нижча нiж у дiтей ГВ 29-31 тиж i дiтей ГВ 26-28 тиж (7,62 % , 10,84 % і 10,72 відповідно). При цьому серед усiх дiтей в першi днi життя рівень дериватiв перевищував припустимі значення в 2,5-3,6 разiв за рахунок фракцій MetHb, SHb і HbCO. Висока частка дериватiв у дітей вiдображалася на вмiстi HbD у складi Hbзаг, сприяючи зменшенню його рівня на 14,2 г/л у дiтей ГВ 32-35 тиж, на 19,5 г/л - у дiтей ГВ 29-31 тиж i на 20,9 г/л - у дiтей ГВ 26-28 тиж, знижуючи, таким чином, кисневу мкiсть гемоглобiну. Присутнiсть у немовлят у перший тиждень життя пiдвищеного рiвня HbD, який не здатен до переносу кисню, захисною реакцiю органiзму вiд його токсичної дiї. У подальшому виявлені зміни в лiгандному складі гемоглобiну у недоношених дiтей мали тісний зворотнiй кореляційний зв`язок із постнатальним вiком (r = -0,634) та прямий - iз ГВ. Так, у дітей ГВ 32-35 тиж паралельно зменьшенню рiвня Hbзаг відбувалося достовірне зниження з боку всіх дериватів Hb (р< 0,05), сумарна кiлькicть яких ( н/п) не впливала на якiсний склад Hbзаг протягом усього перiоду спостереження (р > 0,05). У дітей ГВ < 32 тиж н/п у порiвняннi з більш зрілими перевищувала у 2,5-3,5 рази i незважаючи на тенденцiю до зниження, залишалася підвищеною протягом усього 2-го місяця життя за рахунок фракцій MetHb і HbCO. Пiдвищений вмiст дериватiв сприяв збереженню високого рiвня HbD призводячи до вiрогiдної рiзнiцi мiж рiвнем Hbзаг i рiвнем Hbакт у середньому на 14,6 - 12,2 г/л (р<0,05).

З розвитком анемiї серед дітей основної групи рівень Hbзаг знизився на 53,6 % , Hbакт - на 52 % і HbD - на 65,3 % у порiвняннi з вихiдним (р<0,05). Установлено тісний кореляційний зв'язок між рівнем Hbзаг і дериватами (MetHb, SНb, HbCO) (r = +0,786; r = +0,866; r = +0,617 вiдповiдно). Однак, незважаючи на вiрогiднi кiлькiснi змiни з боку Hbакт i HbD у недоношених дiтей з анемiю, частка кожного з них у складi Hbзаг мала тенденцію з боку Hbакт - до збільшення, а з боку HbD - до зниження, зберiгаючи його якiсний склад (табл. 2).

Було вiдмiчено, що пiд час розвитку анемiї навiть дуже незрiлi дiти здатнi полiпшувати якiсний склад гемоглобiну. Так, у дітей ГВ 35-32 тиж частка Hbакт збільшилася вiд 92,4 % до 96,2 % (на 2,8 %), у дітей ГВ 31-29 тиж - від 89,2 % до 93,8 % (на 4,6 %) і у дітей ГВ 28-26 тиж - від 89,3 % до 93,2 % (на 3,9%; р < 0,05). Це, у свою чергу, супроводжувалося зміною співвідношення Hbакт:HbD з поліпшенням якісного складу Hbзаг при його кількісному зниженні. Однак, зниження абсолютної кількості Hbакт, який здатний переносити кисень, сприяло зниженню кисневої ємкiсті крові у дітей ГВ 35-32 тиж - від 231,3 млО2/л до 124,9 млО2/л (у 1,9 разi), у дітей ГВ 31-29 тиж - від 216,7 млО2/л до 116,7 млО2/л (у 1,9 разi) і у дітей ГВ 28-26 тиж - від 232,8 млО2/л до 106,7 млО2/л (у 2,2 рази). Зміни носили більш виражений характер при розвитку анемії у дітей ГВ < 32 тиж і супроводжувалися появою клінічніх симптомiв.

Характер ретикулоцитарної реакції у відповідь на зниження гемоглобіну й еритроцитів свiдчив у більшості недоношених дітей про короткочасне посилення регенерації клітин еритроїдного ряду. При цьому, спроможність кісткового мозку до регенерації знаходилася в прямiй залежності від ГВ (r = +0,928; р<0,05). У дітей ГВ > 32 тиж середні значення RTC пiд час анемії знаходилися в межах від 18,51,6 до 41,35,1 , і були в 2 рази вищi, нiж у дітей ГВ < 32 тиж (11,10,7 - 19,12,4 ). Індивідуальний аналіз ретикулограм показав спро-можність навіть самих маленьких дітей (маса тіла < 1000 г) підвищувати число RTC до 20- 30 . Однак, ця ретикулоцитарна реакція пiд час анемiї була короткочасною і не сприяла еритроцитарнiй рiвновазi, що свiдчить про гiпорегенераторний стан системи еритрона у дiтей ГВ < 32 тиж.

У дiтей основної групи вiдмiчали, що розвиток РАН тicно пов`язаний з активацiю лiпопероксидацiї, особливо з боку фосфолiпiдiв (р<0,05), у залежностi вiд ГВ немовлят. Зниження рiвня Hb у дітей ГВ 26-31 тиж супровод-жувалося підвищенням вмiсту продуктів ПОЛ - ДК (r=-0,765), TK (r=-0,372), OДK (r=-0,424) і ШО (r=-0,885), у порiвняннi з дітьми ГВ > 32 тиж, у яких вмicт продуктів ПОЛ поступово знижувався разом із рівнем Hb (r= +0,772; r=+0,122; r=+0,648; r=+0,542, відповідно). Ідентична картина спостерігалася з боку iзо-льованих подвiйних зв`язкiв (IПЗ), рівень яких також підвищувався з розвитком анемії у дiтей ГВ < 32 тиж, вiдображаючи концентрацію продуктів ПОЛ, здатних до подальшого окислення.

Перекисна активність нейтральних жирів (гептанова фаза) також корелювала з розвитком анемії (р<0,05). При цьому вiдмiчено сильний зворотнiй кореляційний зв'язок між Hb і ШО (r=-0,812), пiдвищений вмiст яких свідчить про iнiцiацiю вільнорадикального

окислювання i ма адаптацiйний характер, являючись одним з механiзмiв утилiзацiї лiпоперекисiв (Д.М.Додхоев, 1998).

Причиною підвищеного вмicту неактивних дериватів і продуктів лiпопе-роксидацiї у недоношених дiтей з анемiю ї перехід у гiпероксиднi умови існування, незрiлiсть антиоксидантної системи захисту, на яку вказували Т.К.Набухотний, 1989; I.П.Старожук (1993), нетривале життя i гемолiз неонатальних еритроцитів, вихід великої кількості гемоглобіну та його катаболiзм.

За даними Г.П.Горбенка (1992) серед сполук, якi iнiцiюють ПОЛ, важлива роль належить гемопротеїнам, зокрема MetHb, та iонам залiза. Нами підтверджений прямий кореляційний зв'язок мiж MetHb та вмiстом IПЗ, ДК, ТК і ОДК (r=+0,484; r=+0,607; r=+0,269; r=+0,353 відповідно) при пероксидацiї фосфолiпiдiв та встановлено, що HbCO також бере участь в активації ПОЛ: виявлений прямий кореляційний зв'язок між його рiвнем та вмiстом ТК і ОДК (r=+0,668 і r=+0,535 відповідно) при пероксидацiї нейтральних лiпiдiв. На пiдставi отриманих даних були виведенi регресiйнi рівняння для розрахунку ступеню зміни активності ПОЛ (за вмiстом IПЗ) для недоношених немовлят різного ГВ. Використовуючи програми “Stepwise Variable Selection”, відібрані і визначені чинники, якi мають найбiльший вплив на показник, котрий дослiджувався:

а) IПЗ н.л. = 0,74 [ГB] + 1,04 [Hb] + 0,13 [ДЖ] - 0,08 [Hb] - при пероксидацiї нейтральних лiпiдiв;

б) IПЗ ф. = 1,54 [ГВ] + 1,57 [Hb] + 0,217 [ДЖ] - 0,207 [Hb] - при пероксидацiї фосфолiпiдiв.

За допомогою дисперсійного аналізу встановлена достатня інформаційна здатнiсть моделей (а) і (б), оскільки їх коефіцієнти детермінації великi й R-квадрат дорівнює відповідно 98,08% та 97,3%; рівень значимості за критерієм Фiшера Р=0,0000. Виявлено, що найбільший вплив на показник IПЗ чинить ГВ - 95,18 % для (а) і 93,82 % для (б); HbD - 2,46 % (а) і 2,05 % (б).

Вивчення вмiсту загального бiлку (ЗБ) та окремих білкових фракцій (АЛ, ГЛ, ТФ, ЕПК) у сироватцi крові недоношених дiтей виявило напругу метабо-лiчних процесів у постнатальному періоді, особливо серед дітей з анемiю. У дiтей контрольної групи рiвень ЗБ коливався в межах вiкової норми (57,6 - 54,22,1 г/л), А/Г коефiцiнт - у межах 1,5-1,2 з поступовим збiльшенням до кiнця життя до 1,6 зi збереженням помiрної диспротеїнемiї. Рiвнi ТФ i ЕПК були стабiльними, помiрно пiдвищуючись зi збiльшенням постнатального вiку (р>0,05). У дiтей з анемiю найбiльш низькi рiвнi ЗБ та його фракцiй вiдмiчалися напри-кiнцi 3-го тижня життя, що передували розвитку анемiї. Середнiй рiвень ЗБ у дiтей з анемiю знизився