МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ЛОБОЙКО ОЛЬГА ІВАНІВНА

УДК 616.831-001.36-06:616.1-036.22-036.1-08

КЛІНІКО-ПАТОФІЗІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

СПІВВІДНОШЕНЬ ЦЕРЕБРАЛЬНИХ ТА СЕРЦЕВО–

СУДИННИХ ПОРУШЕНЬ У ВІДДАЛЕНИЙ ПЕРІОД

ЗАКРИТИХ ЧЕРЕПНО–МОЗКОВИХ ТРАВМ

14.01.15 – Нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково – дослідному інституті клінічної і експериментальної неврології і психіатрії.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Тайцлін Віталій Іосипович, Український науково – дослідний інститут клінічної та експериментальної неврології і психіатрії, науковий керівник відділу патології вегетативної нервової системи.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Деменко Василь Дмитрович, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідуючий кафедрою загальної та дитячої неврології;

Доктор медичних наук, професор Панченко Євген Миколайович, Луганський медичний університет, професор кафедри нервових хвороб.

Провідна установа – Київська медична академія післядипломної освіти, кафедра нервових хвороб №1

Захист дисертації відбудеться “29” лютого 2000 року о 10 год. на засіданні спеціалізованої Ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти. МОЗ України.

Адреса: 61176, м.Харків, вул.Корчагінців 58.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Автореферат розіслано “26" січня 2000 року.

Вчений секретар спеціалізованої Ради,

к.м.н., доцент В.Г. Марченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

Однією з найважливіших проблем медицини є черепно – мозкові травми (ЧМТ). В усіх країнах світу із року в рік неухильно зростає їх кількість. В мирний час ЧМТ становлять від 25 до 51% всього травматизму (Григор’єв М.Г.;Ліхтерман Л.Б.,1979; Пронзельов П.А.,1984; Зозуля І.С., 1997). За даними епідеміологічного вивчення, проведеного в кінці 80-х років у різних регіонах СРСР, щорічно одержували тільки пошкодження головного мозку більше 1 млн 200 тис чоловік (4 на 1 тис населення), в тому числі тяжку ЧМТ – не менше 100 тис, а з ранами і забоями покровів черепу не менше 1,5 – 3 млн (Коновалов А.Н., Ліхтерман Л.Б., Потапов А.А., 1994). В Україні щорічно від ЧМТ страждало більше 52-54 тис чоловік (Пронзельов П.А. 1984), а за останні роки від 2,3 до 6, в середньому 4 - 4,2 на 1 тис населення (Педаченко Е.Г., Морозов А.Н.,1993). За довготерміновими прогнозами очікується подальше збільшення ЧМТ, які виходять на одне із перших місць серед причин смерті населення земної кулі, особливо у молодому і середньому віці. У зв’язку з частотою гострої ЧМТ зростає і число їх віддалених наслідків, далеко не завжди адекватних тяжкості течії гострого періоду захворювання, які часто (у 50 – 80% спостережень) стають причиною часткової або повної непрацездатності. За думкою Ромоданова А.П. (1989) проблема наслідків нейротравматизму в її соціальному і медичному аспектах залишиться актуальною за всіх епох життя людства. Особливої уваги заслуговують так звані легкі закриті черепно – мозкові травми (ЗЧМТ), які зустрічаються найбільш частіше. Не дивлячись на так звану “легкість” гострої ЧМТ і відносно швидке відновлення хворих, у віддаленому періоді у них можуть розвинутися різного роду ускладнення, які призводять не тільки до соціальної дезадаптації, але й нерідко до інвалідізації (Курако Ю.Л., Букіна В.В., 1989; Шогам І.І.,1989).

Серед віддалених наслідків ЗЧМТ, крім неврологічних, нерідко відмічаються соматичні, зумовлені розвитком патологічних змін у внутрішніх органах (Зозуля І.С., 1975; Карієв М.Х., 1994; Курако Ю.Л., Букіна В.В., 1989; Педаченко Е.Г., 1983; Ромоданов А.П., Педаченко Г.А., Педаченко Е.Г., Поліщук М.Е., 1992; Ромоданов А.П., 1989; Теленгатор О.Я., 1990, 1993, 1997; Тайцлін В.І., Попова Л.Г., 1995; Хобта В.Д., Курач І.І., 1995; Wiercisiewski D., et McDeavitt J., 1998 та ін.).

Ромоданов А.П. (1989) виділяє нейросоматичну форму травматичної хвороби головного мозку (ТХГМ). Дані літератури з цього питання відносяться, загалом, до гострого періоду закритих ЧМТ та контингенту потерпілих, які вже мали хронічні соматичні захворювання до ЧМТ, а також у віковому аспекті, особливо у осіб похилого віку та старих. Між тим вісцеральні, а саме серцево – судинні порушення, які вперше виявилися після ЗЧМТ у осіб молодого віку, недостатньо вивчені, не уточнені середовищні та соціальні фактори ризику і антиризику декомпенсацій, клініко – патофізіологічна характеристика, діагностичні критерії, не розроблені шляхи оптимізації профілактики та лікування хворих з нейросоматичною формою ТХГМ, яка протікає з захворюваннями серцево – судинної системи (ЗССС).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана у відповідності з планами наукових досліджень Українського науково – дослідного інституту клінічної і експериментальної неврології та психіатрії “Розробити нові методи профілактики, діагностики, лікування вегето–судинної дистонії з церебральними судинними порушеннями” (шифр ІН 26.07.95); “Розробити технологію та нові підходи до застосування фізико – технічних методів лікування, профілактики і реабілітації хворих з неврологічною патологією, стійкою до традиційної терапії” (шифр 6.19.14.96).

Мета дослідження.

Виділити епідеміологічні та клініко–патофізіологічні показники співвідношень церебральних та серцево–судинних порушень (ССП) у віддалений період закритих черепно–мозкових травм (ВПЗЧМТ) для покращання діагностики нейросоматичної форми ТХГМ і лікувально–профілактичних заходів.

Завдання роботи.

1. Провести епідеміологічне дослідження ЗЧМТ у промисловому регіоні України (Первомайському районі Харківської області), та клініко–статистичний аналіз показників церебральних і ССП у ВПЗЧМТ.

2. Вивчити клініко–інструментальні показники нервової системи, в тому числі вегетативно–судинних функцій, психологічний профіль особистості, біоелектричну активність головного мозку, мозковий кровообіг, внутрішньочерепний тиск у хворих з церебральними та ССП у ВПЗЧМТ.

3. Вивчити клініко–інструментальні і деякі лабораторні показники стану ССС у того ж контингенту хворих.

4. Провести порівняльний аналіз клініко–інструментальних та лабораторних показників між основною та контрольними групами і виділити діагностичні критерії варіанту нейросоматичної форми ТХГМ, яка протікає з церебральними та ССП.

5. Вивчити динаміку деяких клініко–інструментальних показників під впливом мікрохвильової резонансної терапії (МРТ) і її ефективність шляхом співставлення з результатами традиційного лікування.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше встановлена поширеність ЧМТ, частота сполучених неврологічних і серцево – судинних наслідків у промисловому регіоні (Первомайському районі Харківської області) України, виявлені середовищні та соціальні фактори ризику станів декомпенсації у віддалений післятравматичний період. Вперше проведено комплексний аналіз клініко–інструментальних та деяких лабораторних показників і виділені діагностичні критерії нейросоматичної форми ТХГМ, яка протікає з церебральними та ССП. Встановлені достовірні кореляційні зв’язки між неврологічними синдромами та захворюваннями ССС у ВПЗЧМТ. Виявлено зміни параметрів інтервалокардіографії і показників шкірно–судинної реакції (ШСР) на нікотинову кислоту, які дозволяють оцінити адаптаційно–пристосувальні можливості вегетативної нервової системи (ВНС) у даного контингенту хворих. Науково обгрунтована ефективність застосування МРТ хворим з церебральними та ССП у ВПЗЧМТ.

Практичне значення одержаних результатів.

Урахування виявлених епідеміологічних факторів ризику церебральних і ССП та їх корекція у гострий і проміжний періоди ЧМТ мають значення для профілактики станів декомпенсації у віддалений післятравматичний період. Клініко–інструментальні показники можуть бути використані як діагностичні критерії варіанту нейросоматичної форми ТХГМ. Результати застосування МРТ хворим з післятравматичними церебральними та ССП дозволяють рекомендувати її для оптимізації лікування і профілактики станів декомпенсації захворювання.

Особистий внесок здобувача.

Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором проведені епідеміологічне і клініко–неврологічне дослідження усіх хворих у промисловому регіоні України (Первомайському районі Харківської області), дослідження психологічного профілю особистості, клініко–статистичний аналіз інструментальних і лабораторних показників у основній і контрольних групах, а також лікування хворих методом МРТ і науково обгрунтована оцінка її ефективності.

Апробація роботи.

Результати дослідження повідомлені і обговорені за публікаціями на конференціях невропатологів Харківської області та м. Харкова (1993–1998 р.р.), на Пленумі правління наукового медичного товариства невропатологів, психіатрів і наркологів України (Львів 1995), на І Національному конгресі невропатологів, психіатрів і наркологів України (Харків 1997).

Публікації і інші форми впровадження.

За матеріалами дисертації опубліковано 8 робіт. Результати досліджень використовуються в неврологічних відділеннях Українського науково–слідного інституту клінічної і експериментальної неврології та психіатрії міста Харкова, ЦРЛ Первомайського району Харківської області, ЦРЛ Зенківського району Полтавської області, ЦМЛ м. Красний луч Луганської області, ЦРЛ Лозівського району і ЦРЛ Кегичівського району Харківської області.

Структура та обсяг дисертації.

Дисертація викладена на 209 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, семи розділів, заключення, висновків, ілюстрована 7 малюнками і 58 таблицями. Список використаних літературних джерел містить 334 найменування, серед яких 246 країн СНД, 88 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження.

Обстежено 200 хворих (103 жіночої статі, 97 чоловічої статі, віком від 17 до 49 років), які знаходились на лікуванні у неврологічному та кардіологічному відділеннях Первомайської ЦРЛ Харківської області у 1989–1996 роках і були розподілені на 3 групи: 100 хворих з церебральними та серцево–судинними порушеннями (ССП), що виникли в різні терміни після ЗЧМТ у віддалений період, ввійшли в основну групу (ОГ); 50 хворих з церебральними наслідками ЗЧМТ без соматичних захворювань – у І контрольну групу (І КГ); 50 хворих з захворюваннями ССС, які не мали ЧМТ в анамнезі – у ІІ контрольну групу (ІІ КГ). В ОГ виділені 2 підгрупи: І підгрупа (І ПОГ) – з перевагою неврологічних віддалених наслідків (62 хворих); ІІ підгрупа (ІІ ПОГ) – з перевагою соматичної (серцево–судинної) патології (38 хворих). Крім того включена ІІІ контрольна група (ІІІ КГ) з 20 практично здорових осіб, порівнюваних відповідно статі і віку, які не мали ЧМТ та ЗССС. Всі хворі перенесли легкі ЗЧМТ, у тому числі у 2/3 з них був струс головного мозку. В обох групах (ОГ і І КГ) переважали побутові ЧМТ (48 – 63%), на другому місці за частотою – транспортні (25 – 38%). Повторні ЧМТ відмічені у 1/4 хворих з ОГ і у 1/5 – з І КГ.

До загального комплексу методів дослідження входили: клініко–неврологічний аналіз, оцінка соматичного та психічного стану, нейроофтальмологічне дослідження, рентгенографія черепу, у частини хворих – комп’ютерна томографія (КТ) головного мозку. Стан ВНС оцінювали за даними вегетативного тонусу (ВТ), вегетативної реактивності (ВР), вегетативного забезпечення діяльності (ВЗД) (Вейн О.М. та ін. 1981,1991). ВТ визначали з допомогою спеціальних таблиць, комбінуючих елементи опитування і реєстрацію об’єктивних ознак стану ВНС з подальшою математичною обробкою інтегральних показників, проводили обрахунок вегетативного індексу Кердо. ВР визначали пробою Даньїні–Ашнера, ВЗД – орто– і кліностатичною пробами. Крім того, ВР оцінювали за даними ШСР на введення нікотинової кислоти за методикою Бідненко П.Ф. (1958). Для оцінки ВЗД, реакції цілісного організму у відповідь на будь–який вплив зовнішнього середовища, характеру симпатико–парасимпатичних відношень використаний метод варіаційної пульсометрії (ВПМ) з математичним аналізом серцевого ритму (Баєвський Р.М., 1978; Баєвський Р.М., Кирилов О.П., Клецкін С.З., 1984; Жемайтіте Д.І., 1972). Стан емоційної сфери вивчали з допомогою психоанамнестичного дослідження і методики ММРІ у модифікації Березіна Ф.Б. і співавт. (1976). Клініко–інструментальні дослідження включали: електроенцефалографію (ЕЕГ), реоенцефалографію (РЕГ), транскраніальну допплерографію (ТКДГ), ехоенцефалографію (ЕхоЕГ). Стан ССС аналізували за даними електрокардіограми (ЕКГ), ультразвукового дослідження (УЗД) серця, деяких показників ліпідного обміну (вміст холестерину за методом Ілька, –ліпопротеідів турбідіметричним методом за Burstein et Samaille), згортуючої системи крові (ЗСК) – час рекальцифікації плазми за Bergerhof et Roka, концентрація фібріногену за Рутберг, протромбіновий індекс за Туголуковим.

Для вивчення деяких епідеміологічних показників у гострому та віддаленому періодах ЗЧМТ проводився збір відомостей про випадки ЧМТ з усіх медичних джерел інформації у районі, застосовувалась розроблена анкета, яка вміщувала низку ознак з врахуванням чисельності і складу населення району (популяції) за статтю, віком, клінічними формами і т.і. (Непомнящій В.Л., Ліхтерман Л.Б., Ярцев В.В., 1988). Використовувалась робоча клінічна класифікація ЧМТ і періодизація перебігу ЧМТ. Показники клінічних і параклінічних досліджень оброблені методами математичної статистики. Достовірність відмінностей між основною і контрольними групами визначалась за критерієм t Ст’юдента і точним методом Фішера. Для дослідження зв’язків між клінічними неврологічними синдромами і конкретними нозологічними одиницями захворювань ССС у хворих з ЧМТ використовували непараметричний метод характеристичних інтервалів (Генес В.С., 1967), підхід Байеса, метод “хи-квадрат” з наступним перетворенням у коефіцієнт кореляції r. Розбіжності між порівнюваними вибірками визначалися значимими при p<0,05. Тенденція розбіжностей відмічалась при p<0,1.

Результати власних досліджень, їх аналіз та обговорення.

Епідеміологічне дослідження нейротравматизму та його наслідків у Первомайському районі Харківської області за семирічний період показало збільшення поширення гострих ЧМТ на 10 тис. населення і продовження їх росту за останні роки майже вдвоє, порівняно з попередніми. Проспективне вивчення виявило у віддалений період ЧМТ церебральну та серцево–судинну патологію, яка розвинулася у 25,1% обстежених, віднесених до ОГ. Порівняно з І КГ (без соматичних наслідків) в ОГ достовірно рідше в гострий період ЧМТ проводилась госпіталізація хворих (відповідно у 53% в ОГ і 78% в І КГ). В гострий, проміжний і віддалений періоди був відсутній диспансерний нагляд невропатолога, не дотримувались заходи профілактики і лікування також частіше в ОГ, ніж в І КГ (66% і 49% відповідно). Такі фактори ризику, як обтяжена спадковість по лінії ССЗ, паління, зловживання алкоголем, емоційний хронічний стрес, мали тенденцію до більшої частоти в ОГ, порівняно з І КГ. Враховуючи, що в структурі летальності населення в районі перше місце посідають серцево–судинні, разом з цереброваскулярними, захворювання, а також ріст ЧМТ та їх церебральних та серцево–судинних наслідків, які поповнюють цей контингент, необхідні заходи щодо попередження нейротравматизму в цілому, диспансерізація усіх осіб, які перенесли ЧМТ, виявлення і лікування осіб з церебральними і серцево–судинними їх наслідками, профілактика станів декомпенсацій.

Серед суб’єктивних симптомів головний біль в ОГ, її І ПОГ і І КГ був у всіх хворих (100 ± 2%), а у ІІ КГ у 76 ± 6% (р<0,001). Також достовірно частіше у хворих ОГ, порівняно з І КГ та ІІ КГ відмічались порушення сну (відповідно 79 ± 4%; 48 ± 7%; 26 ± 6%) і емоційної сфери, в основному депресивний фон настрою (відповідно 72 ± 5%; 32 ± 7%; 12 ± 5%). Достовірні відмінності виявлені між ОГ та І КГ за трьома з 22-х клінічних об’ективних ознак ураження ЦНС, між ОГ та ІІ КГ за сімома ознаками, які частіше були у хворих, які перенесли ЗЧМТ.

При роздільному порівнянні двох підгруп ОГ з двома контрольними, виявилось, що І ПОГ та І КГ схожі між собою наявністю ознак декомпенсації церебральних наслідків ЗЧМТ, які в них частіше зустрічаються, ніж у ІІ ПОГ та ІІ КГ, а ІІ ПОГ також відрізняється від ІІ КГ наявністю, або перевагою 6-ти неврологічних симптомів, як наслідків ЗЧМТ. В ОГ, порівняно з І КГ, частіше відмічався синдром вегетативно–судинної дистонії (ВСД) (р<0,05), а порівняно з ІІ КГ – синдром ВСД (р<0,001), лікворної гіпертензії (р<0,001), епілептичний (р<0,05).

Порівняння суб’єктивних ознак і об’єктивних проявів ураження ССС показало достовірні відмінності по частоті між ОГ та І КГ у 11 з 16 показників, які були в ОГ, тоді як 10 з них в І КГ були відсутні у всіх хворих. За захворюваннями ССС хворі ОГ та ІІ КГ були схожі, не відрізнялися частотою, за винятком стенокардії напруження ІІ функціонального класу, яка зустрічалася частіше (р<0,05) у ІІ КГ, ніж в ОГ. При порівнянні двох підгруп ОГ виявилося, що в І ПОГ більше (р<0,05) хворих з гіпертонічною хворобою (ГХ) І-ї та ІІ-ї стадії (р<0,01), тоді як у ІІ ПОГ з ІІІ-ю стадією ГХ (р<0,1). В І ПОГ виявилось більше хворих з атеросклеротичним кардіосклерозом (р<0,05), але менше, ніж у ІІ ПОГ, з кардіоміопатією (р<0,05) і післяінфарктним кардіосклерозом (р<0,1).

Дослідження стану ВНС за даними індекса Кердо виявило у хворих ОГ також, як і у ІІ КГ, перевагу парасимпатикотонії (відповідно 77 ± 4% і 94 ± 3%), тоді як у хворих І КГ – симпатикотонії (66 ± 7%). Інші результати в ОГ отримані у тих же хворих при дослідженні ВТ за характерологічними, особистостими, емоційними розладами, сну, а також показниками діяльності ССС (пульс, артеріальний тиск – АТ, суб’єктивні скарги, дані ЕКГ), які виявили перевагу симпатикотонії. ВР в ОГ частіше була спотвореною (62 ± 5%), у І КГ – зниженою та спотвореною (52 ± 6%), що свідчило про симпатикотонію, а у ІІ КГ частіше нормальною (74 ± 6%). ВЗД в ОГ та І КГ частіше було недостатнім (57 ± 5% та 60 ± 7%), у ІІ КГ – надмірним (52 ± 6%).

ШСР на нікотинову кислоту характеризувалася у хворих ОГ та ІІ КГ, в порівнянні з І КГ, коротким латентним періодом – від 1 до 4 хвилин (в І КГ – від 5 до 10 хвилин), повільним темпом розвитку ерітеми, більш вираженою інтенсивністю у більшого числа хворих (р < 0,01), більшою тривалістю шкіряної ерітеми (р < 0,001), перевагою лівосторонньої її локалізації (у І КГ вона симетрична, р < 0,01), сполученням з уповільненням пульсу, зниженням АТ на висоті ерітеми (р < 0,05)( у І КГ – з прискоренням пульсу та відсутністю змін АТ).

За результатами ВПМ показниками, які явились відносно специфічними для хворих ОГ, були мода (Мо – довжина інтервалів R-R в сек, яка найбільш частіше зустрічається) > 0,82; варіаційний розмах (Х – різниця між максимальним та мінімальним значеннями кардіоінтервалів R-R в сек) - <0,10 - > 0,25; індекс вегетативної рівноваги (ІВР – вказує на співвідношення між активністю симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС) - >98 - < 190; вегетативний показник ритму (ВПР – дозволяє судити про симпатичні зрушення вегетативного тонусу з точки зору активності автономного контуру регуляції) – < 4,4 - > 13,3; показник активності процесів регуляції (ПАПР – відображає відповідність між активністю симпатичного відділу ВНС і ведучим рівнем функціонування синусового вузла) - >65.

Якщо в І КГ відмічалась симпатична, а у ІІ КГ – переважно парасимпатична направленість ВТ та ВР, то в ОГ вона була різнонаправленою і неоднозначною у різних функціональних системах та при різних методах дослідження у одних і тих же хворих. Можна припустити, що у хворих ОГ розвивається більш виражена дезорганізація неспецифічних інтегративних надсегментарних систем мозку, яка призводить у цілому і до більш частого синдрому ВСД, ніж у хворих І КГ та ІІ КГ.

За даними усередненого профілю особистості у хворих ОГ виявлені невротичні, тривожно–депресивні, психопатичні реакції, які супроводжуються синдромом ВСД з порушеннями взаємовідношень різних відділів ВНС та розвитком психовегетативного синдрому.

В ОГ встановлена наявність зв’язку між клінічними неврологічними синдромами і конкретними нозологічними одиницями захворювань ССС:

а) загальна частота захворювань ССС (гіпертонічною хворобою, ішемічною хворобою серця, стенокардією, атеросклеротичним кардіосклерозом, гострими порушеннями мозкового кровотоку (ГПМК), транзіторними ішемічними атаками, дісциркуляторними енцефалопатіями достовірно більша при синдромі ВСД і лікворно–гіпертензійному, ніж при всіх других синдромах;

б) при синдромах ВСД, лікворно–гіпертензійному, астенічному та вестибулоатактичному хворі можуть лікуватись як у неврологічному, так і в кардіологічному відділеннях, а при епілептичному і сенсорному неспецифічному гемісиндромі – у неврологічному відділенні, так як ці синдроми являються ведучими, порівняно з захворюваннями ССС у цих хворих;

в) у хворих з синдромами ВСД, лікворно–гіпертензійному і вестибулоатактичному, які лікуються в умовах неврологічного відділення відносно специфічною є ГХ (r = 0,580, p < 0,0005; r = 0,572, p <0,0005; r = 0,608, p<0,0005 відповідно);

г) у хворих з тими ж неврологічними синдромами, які поступили у кардіологічне відділення, достовірно частіше спостерігається ГХ, що свідчить про її більшу клінічну важливість на даному етапі, в порівнянні з вказаними неврологічними синдромами;

д) у хворих з ВСД і астенічним синдромом в умовах неврологічного відділення відносно специфічною є ішемічна хвороба серця (ІХС), стенокардія (r = 0,753, p<0,0005; r = 0,714, p < 0,0005 відповідно), тоді як в умовах кардіологічного відділення для ІХС (її різних форм, частково стенокардії) відносно специфічні вегето–дистонічний і вестибулоатактичний синдроми (r = 0,676, p < 0,0005; r = 0,72; p < 0,0025 відповідно);

е) при декомпенсації церебральних наслідків після ЧМТ (І ПОГ) частіше зустрічаються хворі з ГХ, а при декомпенсації серцево–судинних наслідків ЧМТ (ІІ ПОГ) частіше зустрічається стенокардія різних функціональних класів.

У 86 – 92% хворих ОГ та І КГ відмічались патологічні зміни біоелектричної активності, тоді як нормальні ЕЕГ показники були лише у 8 – 14% хворих. Зворотні відношення між нормальними (88%) та патологічними (12%) ЕЕГ показниками були у ІІ КГ. В ОГ можна виділити 7 варіантів ЕЕГ змін, тоді як в І КГ – 4, у ІІ КГ – 3. В обох підгрупах ОГ, особливо у ІІ ПОГ, порівняно з ІІ КГ, достовірно частіше на ЕЕГ відмічалось: а) “зацікавленість” діенцефально–стовбурових структур; б) дифузні зміни біоелектричної активності, а в І ПОГ, порівняно з ІІ ПОГ та ІІ КГ, частіше наявність повільнохвильової патологічної активності (ППА), пароксизмальної і судомної активності (ПА і СА). В ОГ та ІІ КГ, порівняно з І КГ, достовірно рідше були нормальні показники мозкового кровообігу за даними РЕГ: у більшої частини хворих відмічався гіпертонічний тип змін (56 – 78% хворих), рідше – дистонічний (переважав у І КГ, в порівнянні з ОГ) або гіпотонічний, який зустрічався з різною частотою у всіх групах. За даними ТКДГ встановлена перевага числа хворих з порушеннями кровотоку в ОГ та ІІ КГ в порівнянні з І КГ (р < 0,05). Виявлені асиметрія лінійної швидкості кровотоку по магістральних артеріях голови (МАГ), переважно в середній мозковій артерії (СМА) і хребтових артеріях (ХА) з перевагою справа або зліва, зниження лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) у судинах вертебробазилярного басейну, також як і тенденція до спазму МАГ (у 50±17% хворих ОГ, 40±16% - ІІ КГ і тільки у 20±13% - І КГ). Отримані результати РЕГ і ТКДГ свідчать про визначну роль судинного фактору в генезі післятравматичних церебральних наслідків, особливо у хворих ОГ. Ознаки внутрішньочерепної гіпертензії за даними ЕхоЕГ виявлені частіше в ОГ (82±4%) ніж у І КГ (46±6%), та ІІ КГ (38±7%), (р<0,001). Встановлена більша частота захворювань ГХ в ОГ, частіше у І ПОГ, в порівнянні з ІІ ПОГ та ІІ КГ, тоді як у ІІ ПОГ та ІІ КГ більша частота хворих стенокардією різних функціональних класів.

Специфічними ознаками ураження ССС для хворих ОГ і II КГ, виявленими за допомогою УЗД серця, стали збільшення діаметру лівого передсердя, розширення висхідного відділу аорти та її склеротичні зміни, збільшення як діастолічного, так і систолічного остаточного розмірів лівого шлуночка серця. Ці ознаки в поєднанні з вогнищевими ураженнями міокарду (його гіпокінезія), а також рубцеві його зміни, зниження функціональних показників скорочення лівого шлуночка і помірне розширення порожнини лівих відділів серця, міжшлуночкової перегородки виявлені у 19 6% хворих ОГ і у 29 9% - II КГ, що значно більше, ніж в І КГ (33%), (р<0,001). Відносно специфічними змінами на ЕКГ для хворих ОГ і ІІ КГ, в порівнянні з І КГ , стали : подовження інтервалу PQ, підвищення амплітуди комплексу QRS, високий зубець R і глибокий зубець S, поширення інтервалу QT, зменшення амплітуди зубця T, зміщення сегменту ST нижче ізолінії (р<0,01 – 0,001).

Відхилення від норми лабораторних показників (підвищення протромбінового індексу вище 105%, подовження часу рекальцифікації плазми вище 79 с, підвищення вмісту холестерину вище 6,3 ммоль/л, збільшення вмісту у крові –ліпопротеїдів вище 65 у.о. достовірно частіше (на рівні р < 0,01), були в ОГ та ІІ КГ, в порівнянні з І КГ.

Виявлені за допомогою метода характеристичних інтервалів детермінуючі та імовірні суб’єктивні та об’єктивні ознаки дозволяють диференціювати наслідки ЧМТ і серцево-судинні захворювання у більшості хворих ОГ і бути діагностичними критеріями цього варіанту нейросоматичної форми ТХГМ.

З метою оптимізації лікування хворих з ВНЗЧМТ, резистентних до традиційної терапії, застосували немедикаментозний метод МРТ. Для визначення її ефективності 40 хворих з ОГ були розподілені на дві групи, порівнювані за статтю, віком, давністю і характером ЧМТ: 1) 20 хворих, які отримували лише традиційне лікування; 2) 20 хворих, що отримували традиційне лікування в поєднанні з МРТ. Аналіз частоти клінічних симптомів захворювання до і після лікування, виявив позитивну динаміку в обох групах, але неоднозначну для кожної з них. В 2-й групі достовірно (р<0,05) зменшилось число хворих з 6-ма із 10-и суб’єктивних церебральних і з 2-ма із 5-и серцево – судинних симптомів. У 1-й групі достовірно зменшилось число хворих тільки з 2-ма із 10-и суб’єктивних церебральних симптомів. У 2 групі після МРТ збільшилось число хворих з ейтонією (р<0,05), відмічалась направленість до нормалізації ВР і ВЗД. У 1 групі не виявлено достовірних відмінностей вегетативних показників після лікування. За даними ВПМ після МРТ встановлено вирівнювання симпатико–парасимпатичних співвідношень у хворих 2 групи із зрушенням вегетативного балансу в бік ейтонії, або ж в бік протилежного за знаком вегетативного тонусу. Виявлена висока активність автономного контуру регуляції серцевої діяльності і недостатня централізація управління ритмом серця, про що свідчить відбиття кореляційних зв’язків між ВПР та ІН, між ПАПР та частотою серцевих скорочень (ЧСС), між ІН та ЧСС, значно зменшившихся після МРТ. У 1 групі достовірних відмінностей між показниками ВПМ до і після МРТ не відмічено. Метод МРТ у хворих з ВНЗЧМТ та захворюваннями ССС показав достовірне покращання клініко – параклінічних параметрів, порівняно з даними до лікування і традиційним лікуванням.

Можна вважати, що в виникненні, окрім церебральних, також і соматичних, серцево – судинних, наслідків має суттєве значення післятравматичне порушення саморегуляції вегетативних надсегментарних механізмів, яке проявляється у віддалений період ЧМТ синдромами вегетативно – вісцеральної, у тому ж числі вегетативно – судинної дистонії, психовегетативними тривожно – депресивними станами, мабуть у більшому ступені вираження, ніж у других хворих з ВНЗЧМТ без соматичних ускладнень, що в результаті призводить до розладів вісцерального гомеостазу – спочатку з функціональними клінічними проявами у ССС, а надалі у різні терміни індивідуально (в залежності від генетичних факторів, преморбідного стану особистості і інших факторів ризику), до захворювань ССС. В свою чергу, розлади ССС посилюють церебральні клінічні прояви, що зумовлює більш виражені у даного контингенту хворих психоорганічні, психовегетативні порушення (емоційні, агрипнічні і інші) і підтверджується даними нейропсихологічних, вегетологічних досліджень, а також більш вираженими, в порівнянні з контрольними групами, змінами ЕЕГ, РЕГ, ТКДГ, ЕхоЕГ, ВПМ.

ВИСНОВКИ

1. В промисловому регіоні України (Первомайському районі Харківської області) виявлені поширеність і збільшення вдвоє за останні роки гострої ЧМТ, а у віддалений період поєднані церебральні і соматичні (серцево – судинні) порушення у 25,1% хворих.

2. До соціальних і середовищних факторів ризику станів декомпенсації після ЧМТ відносяться ігнорування факту легкої ЧМТ і її лікування в гострий період, диспансерного нагляду і заходів профілактики у проміжній та віддалений періоди, зловживання алкоголем, паління і інші.

3. Клінічна характеристика хворих ОГ, двох її підгруп (І ПОГ з декомпенсацією церебральних наслідків – 2/3 хворих і ІІ ПОГ – з декомпенсацією серцево – судинних порушень – 1/3 хворих), поряд з загальними ознаками має достовірні відмінності від таких в контрольних групах: І КГ – з ВНЗЧМТ без вісцеральних розладів, ІІ КГ – з захворюваннями ССС, які не мали ЧМТ в анамнезі.

4. У хворих з ВНЗЧМТ і захворюваннями ССС достовірно частіше: а)наявність різних суб’єктивних проявів та об’єктивних ознак ураження ЦНС, на відміну від хворих з захворюваннями ССС без ЧМТ в анамнезі; б)наявність суб’єктивних проявів та об’єктивних ознак ураження ССС, на відміну від хворих з ВНЗЧМТ без захворювань ССС; в)перевага числа хворих з парасимпатикотонією, зниженою, або спотвореною вегетативною реактивністю, порівняно з нормою; г)синдром вегетативної дистонії, на відміну від хворих з ВНЗЧМТ без захворювань ССС, а синдром вегетативної дистонії, астенічний і лікворно – гіпертензійний, на відміну від хворих з захворюваннями ССС без ЧМТ в анамнезі; д)при дослідженні ШСР на нікотинову кислоту переважає число хворих з скороченим латентним періодом, повільним темпом розвитку ШСР, вираженою інтенсивністю і більш тривалим часом шкірної ерітеми, а також уповільненням пульсу та зниженням АТ; е) при дослідженні серцевого ритму методом ВПМ встановлена перевага парасимпатикотонії, як ознака клінічної декомпенсації внаслідок зриву адаптації або перебування її на грані зриву, прояви високої активності автономного контуру регуляції серцевої діяльності і недостатньої централізації керування ритмом серця; є)наявність у хворих невротичних, тривожно – депресивних, психопатичних реакцій (за даними усередненого профілю особистості).

5. Встановлено наявність зв’язку між визначеними післятравматичними неврологічними синдромами і конкретними нозологічними одиницями захворювань ССС (гіпертонічною хворобою, ішемічною хворобою серця, стенокардією, атеросклеротичним кардіосклерозом, порушеннями мозкового кровотоку. Крім того, у хворих з ВНЗЧМТ і захворюваннями ССС в цілому і в підгрупі хворих ОГ з декомпенсацією церебральних наслідків (І ПОГ) зокрема, виявлена більша частота захворювань гіпертонічною хворобою, на відміну від підгрупи хворих з декомпенсацією порушень ССС (ІІ ПОГ) та групою хворих з захворюваннями ССС без ЧМТ в анамнезі (ІІ КГ), у яких частіше відмічається ішемічна хвороба серця (стенокардія).

6. У хворих з ВНЗЧМТ і захворюваннями ССС, в порівнянні з хворими обох контрольних груп достовірно частіше більш різні патологічні ЕЕГ зміни біоелектричної активності мозку, РЕГ та допплерографічні зміни мозкового кровотоку, ЕхоЕГ ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, крім того ознаки порушення діяльності ССС за даними УЗД серця та ЕКГ, а також підвищення деяких лабораторних показників (часу рекальцифікації плазми, протромбінового індексу, фібриногену, холестерину і -ліпопротеїдів).

7. У хворих з ВНЗЧМТ і захворюваннями ССС в порівнянні з хворими з ВНЗЧМТ без захворювань ССС, достовірно частіше патологічні зміни за даними УЗД серця і ЕКГ, які свідчать про збільшення діаметру лівого передсердя, розширення висхідного відділу аорти та її склеротичні зміни, зниження функціональних показників скорочення лівих відділів серця, гіпертрофії міокарду лівого шлуночка і міжшлуночкової перегородки, хронічної коронарної недостатності.

8. Виявлені у віддалений період ЗЧМТ специфічні і вірогідні клініко – інструментальні показники можуть мати певне діагностичне значення, як критерії варіанту нейросоматичної форми ТХГМ, яка протікає з церебральними і серцево – судинними розладами.

9. Застосування немедикаментозного методу мікрохвильової резонансної терапії розширює можливості лікування хворих з ВНЗЧМТ і захворюваннями ССС, приводить до кращих результатів в порівнянні з даними до лікування і з контрольною групою осіб, які лікувалися традиційними методами, що підтверджується динамікою клініко – параклінічних показників.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. О.И.Лобойко. Клиническая характеристика церебральных и сердечно–сосудистых нарушений в отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы. // Український вісник психоневрології.-Том 2.-Вип. №3.-Харків.-1994.-С. 113 - 116.

2. О.И.Лобойко. Эпидемиологическая характеристика легких закрытых черепно-мозговых травм (ЛЗЧМТ) у детей в Первомайском районе Харьковской области. // Український вісник психоневрології.-Том 3.-Вип. №2(6).-Харків.-1995.-С. 64 - 67.

3. О.И.Лобойко. Психовегетативные нарушения у больных с отдаленными последствиями закрытых черепно-мозговых травм и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. // Вісник проблем біології і медицини.-Вип.№2-3.- Полтава – Харків.- 1999. -С. 112-116.

4. О.І.Лобойко. Застосування мікрохвильової резонансної терапії хворим з церебральними та серцево–судинними порушеннями у віддалений період легких закритих черепно-мозкових травм. // Український вісник психоневрології.-Том 4.-Вип. №3(10).-Харків.-1996.-С. 344 - 346.

5. О.И.Лобойко. Клинико-инструментальные и некоторые лабораторные показатели у больных с последствиями черепно-мозговых травм и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. //Український вісник психоневрології.-Том 6.-Вип. №3(18).-Харків.-1998.-С. 38 - 40.

6. В.И.Тайцлин, О.И.Лобойко. Кожно-сосудистая реакция на никотиновую кислоту больных с последствиями черепно-мозговых травм. // Український вісник психоневрології.-Том 7.-Вип. №1(19).-Харків.-1999.-С. 103-104.

7. В.И.Тайцлин, Л.Г.Попова, О.И.Лобойко. Психосоматические расстройства в отдаленный период закрытых черепно-мозговых травм. // Актуальные проблемы современной психосоматической медицины. Психосоматические расстройства. Материалы докладов совместных конференций УНИИКЭНП и Луганского научного общества невропатологов. - Харьков-Луганск.-19995.-С.102-103.

8. В.Й.Тайцлін, М.К.Азарьянц, О.І.Грищенко, В.О.Коршняк, М.С.Меліхов, М.Г.Орехова, Г.Д.Перцев, Л.Г.Попова, О.Ф.Орехова-Соловйова, Г.Ф.Череватенко, О.І.Лобойко. До лікування хворих з віддаленими наслідками черепно-мозкових травм. // Актуальні проблеми неврології і нейрохірургії. Збірник науково-практичних робіт, присвячених 10-річчю організації кафедри неврології і нейрохірургії.-Львів.-1996.-С.127.

АНОТАЦІЯ

О.І.Лобойко. Клінiко – патофізіологічна характеристика співвідношень церебральних і серцево – судинних порушень у віддалений період закритих черепно – мозкових травм. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. Харківська медична академія післядипломової освіти, Харків, 2000.

В дисертації представлені результати епідеміологічних, а також клініко – інструментальних і деяких лабораторних досліджень хворих молодого віку з церебральними і серцево – судинними порушеннями, які розвинулись у віддалений період закритих черепно – мозкових травм. Виявлені розповсюдженість гострої ЧМТ та її віддалених церебральних і серцево – судинних наслідків, середовищні і соціальні фактори ризику і антиризику декомпенсацій в умовах промислового регіону України. Встановлені достовірні кореляційні зв’язки між визначеними післятравматичними неврологічними синдромами і конкретними нозологічними одиницями захворювань серцево – судинної системи. Встановлені специфічні і вірогідні клініко – інструментальні показники, які можуть бути використані в якості критеріїв діагностики варіанту нейросоматичної форми травматичної хвороби головного мозку, яка протікає з церебральними і серцево – судинними порушеннями.

Обгрунтована ефективність застосування мікрохвильової резонансної терапії хворих з нейропсихічними і серцево – судинними порушеннями у віддалений період закритої черепно – мозкової травми.

Ключові слова: черепно – мозкова травма, віддалений період, церебральні і серцево – судинні порушення.

АННОТАЦИЯ

О.И.Лобойко. Клинико-патофизиологическая характеристика соотношений церебральных и сердечно-сосудистых нарушений в отдаленный период закрытых черепно-мозговых травм. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 – нервные болезни. Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, 2000.

В диссертации представлены результаты эпидемиологических, клинико-инструментальных и некоторых лабораторных исследований церебральных и сердечно – сосудистых расстройств, развившихся у больных молодого возраста в отдаленный период закрытых черепно-мозговых травм. В промышленном регионе Украины (Первомайский район Харьковской области) выявлены распространенность острой ЗЧМТ за 7 лет и достоверный ее рост в последние годы вдвое, наличие сочетанных церебральных и сердечно – сосудистых нарушений в отдаленный период у 25,1% больных; выявлены некоторые средовые и социальные факторы риска состояний клинических декомпенсаций. Сопоставлены клинико-инструментальные и некоторые лабораторные показатели у 200 больных в 3-х группах: в основной (ОГ) – с церебральными и сердечно-сосудистыми нарушениями после ЗЧМТ (100 человек); в І контрольной (І КГ) – с церебральными последствиями после ЗЧМТ без заболеваний сердечно-сосудистой системы(50 человек); во ІІ контрольной (ІІ КГ) – с заболеваниями сердечно-сосудистой системы без ЧМТ в анамнезе (50 человек). В ОГ, в отличие от двух контрольных, достоверно чаще:

а)наличие различных субъективных проявлений и объективных признаков поражения нервной системы;

б) наличие субъективных проявлений и объективных признаков поражения сердечно-сосудистой системы;

в) преобладание числа больных с парасимпатикотонией, пониженной или извращенной вегетативной реактивностью, по сравнению с нормой;

г) синдром вегетативной дистонии, в отличие от больных І КГ, и синдромы вегетативной дистонии, астенический и ликворно-гипертензионный, в отличие от больных ІІ КГ;

д) при исследовании кожно-сосудистой реакции на никотиновую кислоту преобладание числа больных с укороченным латентным периодом, медленным темпом развития кожно-сосудистой реакции, выраженной интенсивностью, более длительным временем кожной эритемы, преобладанием левосторонней асимметрии, а также замедлением пульса и снижением артериального давления;

е) при исследовании сердечного ритма методом ВПН у больных ОГ установлено преобладание парасимпатикотонии как признака клинической декомпенсации в результате срыва адаптации или пребывания ее на грани срыва в результате негативных эмоций, проявление высокой активности автономного контура регуляции сердечной деятельности и недостаточной централизации управления ритмом сердца;

ж) наличие у больных невротических, тревожно – депрессивных, психопатических реакций (по данным усредненного профиля личности). В ОГ установлено наличие связи между определенными посттравматическими неврологическими синдромами и конкретными нозологическими единицами заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности, большая частота заболеваний гипертонической болезнью, в отличие от больных ІІ КГ, у которых чаще отмечается ишемическая болезнь сердца (стенокардия). У больных ОГ достоверно чаще патологические ЭЭГ изменения биоэлектрической активности мозга, РЭГ и допплерографические изменения мозгового кровообращения, ЭхоЭГ признаки внутричерепной гипертензии, а также признаки гипертрофии левых отделов сердца, межжелудочковой перегородки, расширения восходящего отдела аорты и ее склеротические изменения, выявленные с помощью ЭКГ и