МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Пузік Світлана Григорівна

УДК 616.12 - 008.46 - 085 - 07

ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ КАПОТЕНУ,

КАРДІЛУ ТА ТІОТРИАЗОЛІНУ У ХВОРИХ ІЗ

ХРОНІЧНОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ,

ЩО ПЕРЕБІГАЄ НА ФОНІ ГІПЕРТОНІЧНОЇ

ХВОРОБИ І СИМПТОМАТИЧНОЇ НИРКОВОЇ

АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

14.01.11 - кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів

МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Кошля Володимир Іванович,

Запорізький державний інститут

удосконалення лікарів, завідувач

кафедри сімейної медицини.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сиволап Віктор Денисович,

Запорізький державний медичний університет, завідувач кафедри

факультетської терапії;

доктор медичних наук, професор Василенко Анатолій Митрофанович,

Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри терапії і

лабораторної діагностики факультету післядипломної освіти.

Провідна установа

Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, м. Київ.

Захист відбудеться “25 “ жовтня 2000 р. о 13 00 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 у Запорізькому державному медичному

університеті (69035, м.Запоріжжя, проспект Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного

медичного університету (69035, м.Запоріжжя, проспект Маяковського, 26).

Автореферат розісланий “ 24 “ вересня 2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Волошин М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічна серцева недостатність займає особливе місце в сучасній кардіології. Це пов'язано з великою поширеністю захворювання, ранньою втратою працездатності і значним скороченням тривалості життя хворих (Визир В.А., Беруш А.Е.,2000; Бобров В.О., Дорог А.П., 1996; Либис Р.А., Коц Я.И.,1995; Kannel W.B., Bilanger A.J.,1991).

Смертність від серцево-судинних захворювань в Україні склала в 1998 році в загальній структурі смертності 58%, це свідчить, що в нашій країні більше половини людей помирає від захворювань серця і судин (Дзяк Г.В., Коваль Е.А., 1999).

Сьогодні стало очевидним, що надії, які були спрямовані на застосування таких лікарських засобів, як периферичні вазодилятатори, глікозидні і сечогінні препарати, виправдали себе частково, тому що у світі спостерігається парадоксальне збільшення кількості хворих на хронічну серцеву недостатність (Воронков Л.Г., Яновський Г.В., Рябенко Д.В., 1998; Parameshwar J., Poole-Wilson P.A., Sutton G.C. 1992).

На сучасному етапі велика увага приділяється взаємозв'язку серцевої недостатності та артеріальної гіпертензії, тому що однією з причин смерті хворих із підвищеним артеріальним тиском є серцева недостатність (Поливода С.Н., 1999; Селивоненко В.Г. и соавт., 1997; Сиренко Ю.М. и соавт., 1999; Kannel W. P., Bilanger A. J. 1991). Збільшення систолічного артеріального тиску на 1 від вихідного рівня корелює підвищенням ризику розвитку серцевої недостатності на 2,5 - 4,5 (Малая Л.Т., Горб Ю.Г., Рачинський И.Д.,1994).

В Україні на долю артеріальної гіпертензії припадає 41% від всіх захворювань серцево-судинної системи (Коваленко В.Н., Свищенко Е.П., Смирнова И.П., 1999).

В зв'язку з цим, проблема життя і поліпшення його якості у хворих із хронічною серцевою недостатністю, що перебігає на фоні артеріальної гіпертензії, залишається дуже актуальною. Розробка ефективних видів терапії у хворих на хронічну серцеву недостатність та артеріальну гіпертензію і в даний час перебуває в полі зору кардіологів усього світу ( Richardson M., Cockburn N., Cleland J.G.F., 1999; Оганов Р.Г., 1997; Наказима Х., 1995).

Успіх у лікуванні таких хворих може бути досягнутий шляхом глибокого вивчення механізмів формування серцевої недостатності у хворих з артеріальними гіпертензіями з урахуванням біохімічних порушень (Визир А.Д., Дунаев В.В., 1995; Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 2000; Жебель В.Н. 1994; Сабадишин Р.О. 1996; Rudolph W.1990; Packer M., 1992).

В результаті цього розробка ефективних методів лікування хронічної серцевої недостатності, що перебігає на фоні гіпертонічної хвороби і симптоматичної ниркової артеріальної гіпертензії, не тільки відповідно до основних гемодинамічних особливостей, але й з врахуванням біохімічних зрушень в залежності від стадії хронічної серцевої недостатності є дуже актуальною і представляє великий практичний інтерес.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Наукова робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Запорізького державного інституту удосконалення лікарів МОЗ України і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри сімейної медицини за темою Системний аналіз гемодинамічних та деяких біохімічних механізмів формування серцево-судинної недостатності та судинних дистоній (№ держреєстрації 0197 V 003477), а також відповідно до загальнодержавної програми "Серцево-судинні захворювання". Автором проведено відбір, клініко-інструментальне дослідження та лікування хворих, написані розділи звіту.

Мета і завдання дослідження. Встановити особливості застосування капотену, карділу та тіотриазоліну і розробити метод диференційного лікування хронічної серцевої недостатності у хворих з гіпертонічною хворобою і симптоматичною нирковою артеріальною гіпертензією з врахуванням стану системної гемодинаміки і перекисного окислення ліпідів.

Для досягнення мети були поставлені такі завдання:

1.

2. Оцінити стан системної і регіонарної гемодинаміки у хворих із хронічною серцевою недостатністю, що перебігає на фоні симптоматичної ниркової артеріальної гіпертензії.

3. Дослідити особливості накопичення продуктів ПОЛ та визначити стан антиперекисних факторів у даних категорій хворих.

4.

5. Виявити антиоксидантні ефекти тіотриазоліну при курсовому лікуванні у хворих із хронічною серцевою недостатністю, що перебігає на фоні гіпертонічної хвороби та симптоматичної ниркової артеріальної гіпертензії.

Наукова новизна одержаних результатів. Доведено, що наявність гіпертензивного синдрому, незалежно від етіології у хворих із хронічною серцевою недостатністю, посилює тяжкість перебігу хронічної серцевої недостатності, що проявляється порушенням центральної, внутрішньосерцевої та регіонарної гемодинаміки й активацією перекисного окислення ліпідів.

Вперше доведено, що проведення гострих гемодинамічних проб з застосуванням капотену і карділу дозволило диференційовано призначити дозу препаратів та тривалість курсового лікування у хворих із хронічною серцевою недостатністю, що перебігає на фоні гіпертонічної хвороби та симптоматичної ниркової артеріальної гіпертензії.

Показано, що включення в комплекс лікування хронічної серцевої недостатності у хворих на гіпертонічну хворобу і симптоматичну ниркову артеріальну гіпертензію карділу сприяє впливу його на функцію розслаблення міокарда задньої стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перетинки, а капотену - на функцію скорочення.

Обгрунтовано доцільність курсового лікування тіотриазоліном, який істотно знижує активність перекисного окислення ліпідів, підвищує рівень антиоксидантної системи, а також гемодинамічну ефективність застосування капотену і карділу.

Практичне значення одержаних результатів. Результати проведених досліджень дозволяють підвищити ефективність лікування хронічної серцевої недостатності у хворих на гіпертонічну хворобу і симптоматичну ниркову артеріальну гіпертензію, скоротити на 3-5 днів термін лікування хворих в стаціонарі. За матеріалами роботи видані 2 інформаційні листи на тему: “Спосіб застосування антиоксиданту тіотриазоліну у хворих з серцево-судинною недостатністю, ускладненою артеріальною гіпертензією”, “Метод підвищення ефективності капотену в лікуванні хворих з серцево-судинною недостатністю, ускладненою артеріальною гіпертензією”. Результати дослідження впроваджено в практичну роботу лікувальних закладів м.Запоріжжя (обласна клінічна лікарня, міська клінічна лікарня №9, обласний кардіологічний диспансер, МСЧ комбінату Запоріжсталь та заводу Дніпроспецсталь), Запорізької області (Приморська, Василівська, Веселівська ЦРЛ, Веселянська дільнича лікарня), Донецької області (Піщанська та Комсомольська дільничі лікарні, Амвросіївська ЦРЛ), в науковий і навчальний процес Інституту терапії АМН України (м.Харків), Запорізького державного інституту удосконалення лікарів і Запорізького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації самостійно провела патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з даної проблеми, планування мети і завдань дослідження. Особисто проведено клініко-інструментальне обстеження і лікування всіх хворих; збір і статистична обробка даних, аналіз та узагальнення результатів, формулювання положень та висновків, написання та оформлення розділів дисертації. Науково обгрунтовані практичні рекомендації, підготовлені наукові праці до друку, виступи. Впровадження результатів дисертаційної роботи в лікувальні заклади здійснено особисто. Автор самостійно оформила дисертацію та автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладались на наукових конференціях Запорізького державного інституту удосконалення лікарів в 1995 - 1998 рр., на конференції молодих вчених та спеціалістів медиків Запорізького державного інституту та Запорізького державного медичного університету в 1996 р., на засіданнях обласного товариства терапевтів і кардіологів в 1997 - 1999 рр. (м. Запоріжжя). Апробація дисертаційної роботи була проведена на спільному засіданні кафедри сімейної медицини, кардіології, терапії №1, терапії № 2 та гастроентерології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів від 28 грудня 1999 року.

Публікації. Матеріали дисертації висвітлені в 9 публікаціях, із них 3 - наукові статті у фахових наукових журналах і збірниках наукових статей, 6 тез - у матеріалах наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 223 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, трьох розділів власних досліджень (3-й, 4-й, 5-й розділи), аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел Роботу ілюстровано 20 таблицями і 36 рисунками. Бібліографія містить 345 джерел, з них 218 написано кирилицею та 127 - латиною.

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Було обстежено 230 осіб (118 - чоловіків та 112 - жінок в віці від 30 до 60 років). Всі пацієнти були розділені на 4 групи: першу групу склали 75 хворих із хронічною серцевою недостатністю, що перебігала на фоні гіпертонічної хвороби (38 -чоловіків та 37 - жінок), другу - 90 хворих із хронічною серцевою недостатністю, що перебігала на фоні симптоматичної ниркової артеріальної гіпертензiї, зумовленої хронічним пiєлонефритом в неактивній фазі (44 -чоловіків та 46 - жінок), третю (контроль) - 45 хворих із хронічною серцевою недостатністю без артеріальної гіпертензіїї (25 - чоловіків та 20 - жінок), четверту (здорові) - 20 осіб (11 - чоловіків та 9 - жінок).

Діагностика стадій серцевої недостатності проводилася згідно з класифікацією хронічної серцевої недостатності, рекомендованою обєднаним пленумом кардіологів та кардіохірургів, 1999 р. Хворі першої групи були розділені в залежності від стадії серцевої недостатності: СН І стадії - 28 хворих, СН ІІА стадії - 25 хворих, СН ІІБ - 22 хворих. Друга група - відповідно 30,30 та 30 хворих, третя група - відповідно 15, 15 та 15 хворих.

Діагностика гіпертонічної хвороби та різних її стадій проводилась згідно з класифікацією артеріальної гіпертензії за ураженням органів - мішеней (ВООЗ та Міжнародного товариства гіпертензії, 1993 і 1996 рр.) Діагностика симптоматичної ниркової артеріальної гіпертензії проводилась на основі клініко – інструментальних методів дослідження, проведених на клінічній базі 9-ї міської лікарні у терапевтичному відділенні.

Методи дослідження. Дослідження системного кровообігу проводилося методами ехокардіографії і тетраполярної реоплетизмографії, які дозволили виявити не тільки ступінь порушення гемодинаміки, але і провести оцінку ефективності лікування.

Ехокардіографію виконували за загальноприйнятими методиками (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993). Визначались показники систолічної та діастолічної дисфункції лівого шлуночка: кінцевий діастолічний об'єм, кінцевий систолічний об'єм, ударний об'єм, хвилинний об'єм, фракція викиду, швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда, товщина задньої стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перетинки, нормалізовані швидкості розслаблення та скорочення задньої стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перетинки.

Визначення стану регіонарної гемодинаміки проводилось методом тетраполярної реоплетизмографії за методикою Н.А. Єлізарової та співавт., 1981 з реєстрацією реоплетизмограм грудної клітки, черевної порожнини, гомілки та середнього пальця руки.

Вміст в плазмі крові первинних продуктів ПОЛ-дієнових кон'югатів фракцій Д233 і Д273 оцінювали за методом В.Б. Гаврілова., 1983. Концентрацію кінцевого продукту ПОЛ - малонового діальдегіду -за методом Я.І.Андреєва і співавт., 1985; С.Н.Суплотова і співавт., 1986. Одержані дані розраховували на 1 мл плазми .

Стан антиокислювальних процесів оцінювали за активністю каталази, вмістом вітамінів А, Є, С. Активність каталази визначалась методом М.А.Королюк і співавт., 1988. Вміст вітамінів А і Є визначався за методом Tnomson et.al. в модифікації Р.Г.Черняускене (1983) для сироватки. Вітамін С визначався за методом Farmer C.J., Abt A.F. в модифікації М.І.Ларіна і спiвавт.,1987.

При вивченні особливостей дії капотену та карділу у першій та другій групах хворих були виділені підгрупи: перша підгрупа - хворі, які отримували карділ, друга - хворі, які отримували капотен, та дві (контрольні) підгрупи, де ці препарати застосовували разом з тіотриазоліном. Застосування вказаних препаратів проводилось на фоні базисної терапії серцевої недостатності з включенням діуретиків, серцевих глікозидів та метаболічних препаратів в залежності від стадії серцевої недостатності.

Дослідження центральної, регіонарної, внутрішньосерцевої гемодинаміки, визначення стану перекисного окислення ліпідів та антиокислювальних процесів проводилося в перші 2-3 дні після надходження хворого в стаціонар і через 16-18 днів після курсового лікування. Для з'ясування ефективності лікарських препаратів всім хворим проводилися гострі гемодинамічні проби, які включали прийом разової дози 50 мг капотену і 60 мг карділу. У процесі курсового лікування хворих вивчався стан системної гемодинаміки і перекисного окислення ліпідів під впливом таких препаратів, як капотен, карділ і тіотриазолін. Дані досліджень оброблені на персональному компютері методами варіаційного та корелятивного аналізу за стандартними програмами.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведені нами дослідження свідчили, що у хворих першої групи відзначалося збільшення кінцевого діастолічного обєму лівого шлуночка, як стосовно здорових (P0,05) так і хворих на серцеву недостатність без артеріальної гіпертензії (P0,05). Одночасно відмічалось і зростання кінцевого систолічного обєму. Збільшення цих показників супроводжувалося зниженням ударного і хвилинного обємів, більш вираженим у хворих першої групи. У хворих з серцевою недостатністю без артеріальної гіпертензії зниження ударного та хвилинного обємів було менш вираженим (P0,05).

Паралельно відмічалось прогресуюче достовірне (P0,05) зниження фракції викиду лівого шлуночка і збільшення загального периферичного судинного опору (62,2 , 79,1 і 114,0 ). У осіб з серцевою недостатністю без артеріальної гіпертензії збільшення загального периферичного судинного опору було менш вираженим. При цьому відзначався досить тісний зворотній корелятивний зв'язок між фракцією викиду і кінцевим діастолічним обємом лівого шлуночка (r1 = - 0,409, r2 = - 0,574, r3 = - 0,605) і між хвилинним обємом лівого шлуночка та загальним периферичним судинним опором (r1 = - 0,636, r2 = - 0,785, r3 = - 0,657).

Прогресуюче порушення насосної функції серця виникало на фоні достовірного (P0,05) зниження швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда, як стосовно здорових так і відносно хворих на серцеву недостатність без артеріальної гіпертензії (3,3%; 9,8% 1,9%).

Функціональний стан міокарда лівого шлуночка та міжшлуночкової перетинки характеризувався прогресуючим збільшенням товщини цих структур стосовно здорових і хворих з серцевою недостатністю без артеріальної гіпертензії. Вказані зміни були обумовлені перш за все компенсаторною гіпертрофією міокарда даних структур у відповідь на підвищення артеріального тиску і, по-друге - серцевою недостатністю.

Відмічалось і зниження нормалізованих швидкостей скорочення і розслаблення міокарда задньої стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перетинки. При цьому відмічалось більш істотне зниження швидкості скорочення міокарда міжшлуночкової перетинки, яке мало достовірний характер уже у осіб із серцевою недостатністю І стадії (Р0,05). Нормалізовані швидкості розслаблення міокарда прогресивно зменшувалися з наростанням стадії декомпенсації. В групі хворих із серцевою недостатністю без артеріальної гіпертензії зниження швидкісних показників було менш вираженим.

Таким чином, прогресування серцевої недостатності у хворих на гіпертонічну хворобу супроводжується не тільки порушеннями скорочувальної функції міокарда, але і функції його розслаблення, більш вираженим у порівнянні з групою хворих на серцеву недостатністю без артеріальної гіпертензії.

Стан регіонарного кровообігу характеризувався прогресуючим та достовірним (Р0,05) зниженням показників ударного і хвилинного обємів кровообігу в судинних регіонах черевної порожнини, гомілки і пальці. У хворих на серцеву недостатність без артеріальної гіпертензії зміни цих показників були виражені в меншій мірі і не завжди носили достовірний характер. Ударний та хвилинний обєми кровообігу в черевній порожнині відносно здорових були знижені на 4,4, 11,2 і 38,6 та 15,4, 15,4 і 34,6. Стан кровообігу в гомілці і пальці у хворих контрольної групи характеризувався зниженням показників ударного і хвилинного обємів, яке було менш виражене порівняно з хворими першої групи. При цьому у хворих першої групи найбільш показовою була динаміка кровообігу в пальці, ударний обєм якого знаходився в тісній кореляційній залежності з ударним обємом лівого шлуночка (r1 =+0,684, r2 =+0,709, r3 =+0,635), а хвилинний обєм - з загальним периферичним судинним опором (r1 =- 0,731, r2 =- 0,704, r3 =- 0,629).

Зниження показників регіонарного кровообігу у хворих першої групи відбувалося на фоні збільшення питомих об'ємів крові (рідини) у судинних басейнах, особливо з прогресуванням декомпенсації. При СН І стадії ці показники стосовно здорових змінювалися несуттєво, а статистично достовірне (Р0,05) збільшення їх відзначалося в осіб із СН ІІА стадії як у грудній клітці (23,6%), так і в черевній порожнині (18,3%), гомілці і пальці (11,7%). З прогресуванням декомпенсації (СН ІІБ) питомі об'єми крові (рідини) достовірно (Р0,05) підвищувалися як стосовно здорових, так і хворих із СН І стадії і СН ІІА стадії. При порівнянні з хворими на серцеву недостатність без артеріальної гіпертензії в більшості випадків відмічались більш високі цифри питомих об'ємів крові (рідини) у судинних регіонах, рівень яких у грудній клітці , черевній порожнині і пальці достовірно перевищував дані групи хворих на серцеву недостатність без артеріальної гіпертензії.

Стан центральної гемодинаміки у осіб другої групи характеризувався достовірним (вже при СН І стадії) збільшенням частоти серцевих скорочень, яке зростало з наростанням стадії декомпенсації, як стосовно здорових (9,3%; 18,1%; 25,8%), так і хворих із серцевою недостатністю без артеріальної гіпертензії (10,6%; 9,7%; 7,9%). Показники кінцевого діастолічного і кінцевого систолічного обємів лівого шлуночка серця збільшувалися (Р0,05). Разом з тим, незважаючи на збільшення обємних показників лівого шлуночка, показники серцевого викиду у хворих другої групи стосовно здорових знижувалися на 4,6%; 13,9%; 30,8% - для ударного обєму та 10,2%; 15,3%; 25,4% - для хвилинного обєму. При порівнянні з даними контрольної групи зниження ударного обєму було виражено в меншій мірі, а показники хвилинного обєму в незначній мірі перевищували дані групи із серцевою недостатністю без артеріальної гіпертензії, що було обумовлено більш високою частотою серцевих скорочень в осіб другої групи.

Загальний периферичний судинний опір був достовірно підвищеним як стосовно здорових, так і стосовно даних контрольної групи (Р0,05). Прогресивне зниження показників фракції викиду відбувалося з наростанням стадії серцевої недостатності. В даній групі хворих відзначалися тісні кореляційні зв'язки між фракцією викиду і кінцевим діастолічним обємом: (r1= -0,486, r2=-0,602, r3=-0,598), а також між хвилинним обємом лівого шлуночка і загальним периферичним судинним опором (r1= -0,573, r2= -0,704, r3= -0,672).

Зміни функціонального стану задньої стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перетинки характеризувались зниженням швидкісних показників скорочення і розслаблення їх міокарда. Так нормалізована швидкість скорочення задньої стінки лівого шлуночка стосовно здорових знижувалась на 1,4, 7,0, 23,9, а стосовно групи із серцевою недостатністю без артеріальної гіпертензії - на 1,4, 1,5 і 10,0. Динаміка даного показника з боку міжшлуночкової перетинки була виражена в більшій мірі. Зміни швидкісних показників розслаблення задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перетинки у хворих другої групи і хворих на серцеву недостатність без артеріальної гіпертензії мали тенденцію до зниження, однак у перших вони були виражені в більшій мірі. Порушення швидкісних функцій міокарду стосовно здорових супроводжувалося збільшенням товщини міокарда задньої стінки лівого шлуночка (1,3; 25,8; 41,2) і міжшлуночкової перетинки (6,0 ; 28,9 ; 41,0 ).

Стан регіонарного кровообігу характеризувався зниженням ударних і хвилинних об'ємів кровообігу в черевній порожнині, гомілці і пальці (Р0,05). Зміни питомих об'ємів крові (рідини) характеризувалися їхнім збільшенням у всіх судинних регіонах. Однак, статистично достовірні зміни даних показників відмічалися лише у хворих другої групи із СН ІІА та СН ІІБ стадії як відносно здорових, так і стосовно групи хворих на серцеву недостатність без артеріальної гіпертензії.

Таким чином, проведені дослідження свідчать, що серцева недостатність у хворих з гіпертонічною хворобою і симптоматичною нирковою артеріальною гіпертензією супроводжується вираженими порушеннями системного кровоо-бігу, що охоплюють всі ланки гемодинаміки. Водночас у змінах показників кровообігу у хворих на гіпертонічну хворобу і симптоматичну ниркову артеріальну гіпертензію існують певні розбіжності, які характеризують особливості порушень гемодинаміки при серцевій недостатності у хворих із гіпертонічною хворобою та симптоматичною нирковою артеріальною гіпертензією.Зіставлення отриманих даних у осіб із серцевою недостатністю, що перебігає на фоні гіпертонічної хвороби та симптоматичної ниркової артеріальної гіпертензії, і даних групи хворих із серцевою недостатністю без артеріальної гіпертензії свідчить про суттєву роль фактора гіпертензії, незалежно від її етіології, в ступені порушення кробообігу при всіх стадіях хронічної серцевої недостатності.

Стан перекисного окислення ліпідів та антиперекисних факторів у хворих першої групи характеризувався істотним достовірним (Р0,05) збільшенням показників малонового діальдегіду в плазмі крові, яке прогресувало з наростанням стадії серцевої недостатності і перевищувало показники здорових і хворих на серцеву недостатність без артеріальної гіпертензії. Аналогічно змінювалися і показники дієнових кон'югат фракцій Д233/мл, Д233/мг/ліп і Д273/мл (Р0,05). Протилежні зміни відмічалися з боку концентрації каталази в крові. У групі хворих на серцеву недостатність без артеріальної гіпертензії також була тенденція до зниження її вмісту, яке наростало з прогресуванням недостатності кровообігу, однак цифри цього показника перевищували дані першої групи хворих. При цьому відмічалася зворотньопропорцiональна кореляційна залежність між рівнем каталази і малоновим діальдегідом: ґ 1=-0,531; ґ 2=-0,487; ґ 3=-0,426. Аналіз показників рівня вітамінів А, Є і С показав, що динаміка їх вмісту в плазмі крові мала тенденцію до зниження, особливо з наростанням тяжкості серцевої недостатності (Р0,05).

У хворих другої групи відмічалось зростання рівня малонового діальдегі-ду, як стосовно здорових, так і хворих контрольної групи. Дiєновi кон'югати фракцій (Д233/мл, Д233/мг/ліп і Д273/мл) достовірно зростали відносно здорових (Р0,05). В групі хворих на серцеву недостатність без артеріальної гіпертензії відмічалось збільшення рівня дієнових конюгат стосовно здорових, однак збільшення цих показників було виражене в значно меншій мірі порівняно з хворими другої групи.

Динаміка рівня каталази як у хворих другої групи, так і в групі хворих на серцеву недостатність без артеріальної гіпертензії мала тенденцію до зниження. У хворих на серцеву недостатність без артеріальної гіпертензії цей показник характеризувався зниженням її вмісту, однак був виражений в меншій мірі. Вміст вітамінів А, Є та С свідчив про достовірне їх зниження в більшості випадків (Р0,05). При порівнянні з даними рівня вітаміну А і Є у хворих на серцеву недостатність без артеріальної гіпертензії істотних відмінностей не відмічалось. При цьому спостерігались більш високі, ніж у хворих другої групи, цифри вітаміну C при серцевій недостатності ІІА і ІІБ стадії (відповідно - 30,2% і 32,1%).

Проведені дослідження свідчать про залежність між станом перекисного окислення ліпідів, антиоксидантних факторiв і вираженістю серцевої недостатності у хворих з гіпертонічною хворобою та симптоматичною нирковою артеріальною гіпертензією.

Вплив капотену і карділу на системну гемодинаміку був вивчений під час проведення гострих гемодинамічних проб та в процесі курсового лікування.

В гострих гемодинамічних пробах під впливом капотену у всіх хворих першої групи зміна частоти серцевих скорочень відбувалася по-різному. У осіб з серцевою недостатністю I стадії і IIБ стадії частота серцевих скорочень зменшувалася на 4,1% і 1,0%, а у осіб з серцевою недостатністю IIА стадії дещо зростала (1,8%). У хворих другої групи відмічалося чітке зниження частоти серцевих скорочень. Ударний обєм лівого шлуночка збільшувався в більшій мірі у осіб другої групи в порівнянні з даними хворих першої групи (Р0,05). Збільшення ударного обєму лівого шлуночка в обох групах відбувалося на фоні зниження кінцевого систолічного і кінцевого діастолічного обємів. В більшій мірі відмічалось зменшення кінцевого систолічного обєму. Зміна хвилинного обєму лівого шлуночка відбувалася в бік його збільшення, що у хворих першої групи склало: 4,2%, 9,1%, 10,5%, другої групи - 5,6%, 14,6% і 4,5%.

Позитивні зрушення показників центральної гемодинамiки супроводжувалися підвищенням ефективності скорочень лівого шлуночка, про що свідчило збільшення фракції викиду лівого шлуночка; швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда у хворих обох груп. Вказані зміни були зумовлені істотним і достовірним зниженням загального периферичного судинного опору, яке для хворих першої групи становило: 20,1%; 18,4; 22,1%, а для осіб другої групи-27,2%; 30,3%; 32,4%.

Одночасно спостерігалося збільшення швидкісних показників скорочення задньої стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перетинки. У хворих другої групи відмічалося більш виражене збільшення нормалізованої швидкості скорочення. Нормалізовані швидкості розслаблення задньої стінки лівого шлуночка у хворих першої групи збільшувалися, що становило-4,1%, 9,0% і 14,1%, а у хворих другої групи - 9,1%, 18,5%, 18,3%.

Стан регіонарного кровообігу характеризувався збільшенням показників кровотоку у всіх регіонах у хворих обох груп.

Таким чином, капотен в гострих гемодинамічних пробах більш істотно впливав на системний кровообіг у хворих із серцевою недостатністю, що перебігала на фоні симптоматичної ниркової артеріальної гіпертензії, в порівнянні з хворими із серцевою недостатністю, що перебігала на фоні гіпертонічної хвороби.

Під впливом карділу в гострих пробах відмічалось збільшення частоти серцевих скорочень як у осіб першої, так і у хворих другої групи. Ударний обєм лівого шлуночка зростав (відповідно на 9,1%, 12,8% і 14,1% та 7,3%, 10,5% і 11,7%). Кінцевий діастолічний і кінцевий систолічний об'єми у осіб першої групи знижувалися. В другій групі відмічалися аналогічні зміни з боку цих показників, однак ступінь їх вираженості був меншим, ніж у хворих першої групи. Так, у хворих з серцевою недостатністю І стадії кінцевий діастолічний обєм практично не змінювався, а кінцевий систолічний обєм знижувався на 5,5%. З наростанням стадії декомпенсації відбувалося зниження цих показників. Зміна хвилинного обєму лівого шлуночка мала тенденцію до збільшення, що було зумовлено як збільшенням частоти серцевих скорочень, так і збільшенням ударного обєму лівого шлуночка.

Покращення показників внутрішньосерцевої гемодинамiки супровод-жувалося і збільшенням ефективності серцевих скорочень. Так, фракція викиду лівого шлуночка у всіх хворих першої і другої групи зростала. Вказані зміни відбувалися на фоні збільшення швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда і істотного зниження загального периферичного судинного опору.

Збільшення скорочувальної функції міокарда носило непрямий характер і було зумовлено зниженням післянавантаження.

Зміна функціонального стану міокарда супроводжувалася збільшенням швидкісних показників скорочення і розслаблення міокарда задньої стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перетинки. Нормалізовані швидкості скорочення у хворих першої і другої груп наростали (Р0,05). Динаміка цифр нормалізованих швидкостей розслаблення як задньої стінки лівого шлуночка, так і міжшлуночкової перетинки, свідчила про більш істотний вплив карділа на функцію розслаблення міокарда цих структур в порівнянні з скорочувальною їх функцією як в першій, так і другій групах. Так, у осіб першої групи із серцевою недостатністю І стадії нормалізована швидкість розслаблення міокарда задньої стінки лівого шлуночка зростала на 5,6%, а міжшлуночкової перетинки - на 16,2%, у осіб другої групи відповідно 7,9% і 9,2%. Вказані тенденції зберігалися також при серцевій недостатності ІІА стадії і ІІБ стадії.

Таким чином, карділ мав більш виражену дію на функцію розслаблення лівого шлуночка і міжшлуночкової перетинки, особливо у хворих першої групи.

Зміна регіонарного кровообігу у хворих першої і другої груп характери-зувалася збільшенням ударних об'ємів кровообігу в черевній порожнині, гомілці і пальці (Р0,05). Хвилинні об'єми регіонарного кровообігу змінювалися в більшій мірі, ніж ударні об'єми, що було зумовлене збільшенням як ударних об'ємів, так і частоти серцевих скорочень на фоні прийому карділу.

Проведені дослідження свідчать про те, що карділ сприяв більш вираженій гемодинамiчній дії у хворих із серцевою недостатністю, що перебігала на фоні гіпертонічної хвороби. Вказані зміни зумовлені більш вираженим збільшенням функції розслаблення міокарда і зниженням післянавантаження у цієї категорії хворих, що зумовлено особливостями етіологічної структури синдрому артеріальної гіпертензії.

Зміна системної гемодинамiки під впливом курсового лікування капотеном і карділом була вивчена в залежності від фонового прийому тіотриазоліну, як у осіб першої, так і хворих другої групи. Курс лікування тіотриазоліном включав призначення останнього по 2,0 мл 2,5% розчину два рази на день на протязі 16-18 днів.

Під впливом курсового лікування капотеном як в основних, так і контрольних підгрупах, відмічалася тенденція до зниження частоти серцевих скорочень. У хворих першої групи в основній підгрупі зниження частоти серцевих скорочень становило: 4,2%, 5,2% і 4,4%, а у хворих другої групи: 4,8%, 7,7% і 9,1%. В контрольній підгрупі ці показники були виражені в меншій мірі. Ударний і хвилинний обєми лівого шлуночка у хворих першої та другої груп на фоні прийому тіотриазоліну зростали (Р0,05).

Фракція викиду лівого шлуночка і швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда у хворих першої групи на фоні курсового призначення тіотриазоліну зростала, а у осіб другої групи збільшення цих показників було виражене в більшій мірі. В контрольних підгрупах відмічалася позитивна динаміка з боку даних показників, однак ці зміни були виражені в меншій мірі і не завжди мали достовірний характер. Збільшення ударного і хвилинного обємів лівого шлуночка зростало у осіб обох груп.

Динаміка показників фракції викиду лівого шлуночка і швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда в контрольних підгрупах також була виражена в меншій мірі, ніж у осіб, що лікувалися тіотриазоліном.

Поліпшення показників серцевого викиду відбувалося на фоні зниження загального периферичного судинного опору, що для хворих першої групи, які лікувалися тіотриазоліном, склало: 19,5%, 23,1% і 24,9%%. У осіб другої групи капотен в курсовому лікуванні на фоні прийому тіотриазоліну спричиняв більш істотне зниження загального периферичного судинного опору в порівнянні з хворими першої групи і контрольною підгрупою хворих.

Стан регіонарної гемодинамiки супроводжувався збільшенням ударного і хвилинного обємів кровотоку у всіх судинних регіонах. На фоні прийому тіотриазоліну ударний і хвилинний обєми кровотоку в черевній порожнині у осіб першої групи зростали на 7,5% і 4,8%; 9,4% і 5,9%; 14,8% і 14,3%.

У контрольних підгрупах відмічалося збільшення ударного і хвилинного обємів в черевній порожнині, однак воно було виражене в меншій мірі. Аналогічним чином змінювалися і показники ударних і хвилинних об'ємів кровотоку в гомілці і пальці.

У хворих другої групи динаміка показників регіонарного кровообігу під впливом капотену на фоні курсового лікування тіотриазоліном була аналогічною. Однак ступінь зростання даних показників був вищим, ніж в першій групі хворих. Ударні та хвилинні обєми кровотоку в черевній порожнині, гомілці і пальці збільшувалися достовірно (Р0,05).

В процесі курсового лікування капотен мав більш виражений вплив на системний кровообіг у хворих з симптоматичною нирковою артеріальною гіпертензією в порівнянні з хворими на гіпертонічну хворобу при всіх стадіях серцевої недостатності.

Під впливом карділа як в основних, так і в контрольних підгрупах відмічалася тенденція до зменшення частоти серцевих скорочень. Незважаючи на те, що в гострих гемодинамічних пробах карділ спричиняв деяке збільшення даного показника, зниження частоти серцевих скорочень при курсовому лікуванні було зумовлено покращенням системної гемодинаміки.

Ударний обєм лівого шлуночка на фоні прийому тіотриазоліну в першій групі зростав (відповідно на 9,4%, 13,6% і 16,0%). Одночасно відмічалася і позитивна динаміка з боку хвилинного обєму (4,2%, 6,5% і 13,5%)

У осіб другої групи при курсовому лікуванні карділом відмічалося більш виражене збільшення ударного і хвилинного обємів лівого шлуночка в порівнянні з контрольними підгрупами. При порівнянні даних зрушень із зміною показників у осіб першої групи потрібно зазначити, що при курсовому лікуванні карділом спостерігався більш виражений його вплив на показники серцевого викиду у останніх, особливо при застосуванні його на фоні тіотриазоліну

Покрашення центральної гемодинаміки на фоні застосування карділу супроводжувалось підвищенням ефективності шлуночкових скорочень і скорочувальної функції міокарда. Фракція викиду лівого шлуночка під впливом карділу на фоні лікування тіотриазоліном у хворих як першої так, і другої груп зростала. При цьому відмічалося і збільшення швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда, яке для осіб першої групи становило 2,5%, 4,5% і 7,8%, а для осіб другої групи-1,7%, 2,6% і 11,6%. Вказані зміни були зумовлені вираженим зниженням післянавантаження.

Загальний периферичний судинний опір при СН І стадії у хворих першої групи зменшувався на 20,1%, а у хворих другої групи - на 18,5%. При СН ІІА стадіії і СН ІІБ стадії також відмічалося достовірне зменшення даного показника.

Динаміка показників регіонарного кровообігу під впливом курсового лікування карділом характеризувалася зростанням ударних і хвилинних об'ємів кровотоку в черевній порожнині, гомілці і пальці як у осіб першої, так і у хворих другої груп. При цьому відмічалися більш виражені позитивні зсуви на фоні прийому тіотриазоліну. У контрольних підгрупах хворих також відмічалося збільшення даних показників, однак воно було виражене в меншій мірі і не завжди носило достовірний характер.

Таким чином, як показали проведені дослідження, в курсовому лікуванні хворих із хронічною серцевою недостатністю, що перебігає на фоні гіпертонічної хвороби, та у хворих серцевою недостатністю, що перебігає на фоні симптоматичної ниркової артеріальної гіпертензії, фонове лікування тіотриазоліном приводить до підвищення ефективності застосування карділу та капотену. Вказані зміни можуть бути обумовлені позитивним впливом тіотриазоліну на стан перекисного окислення ліпідів і покращення окислювально-відновних процесів в міокарді та резистивних судинах. Разом з тим, при порівнянні змін показників системної гемодинаміки хворих на хронічну серцеву недостатність, що перебігає на фоні гіпертонічної хвороби, із хворими на серцеву недостатність, що перебігає на фоні симптоматичної ниркової артеріальної гіпертензії, виявляється, що у перших карділ мав більш виражену гемодинамiчну дію, що було обумовлено гуморальним профілем гіпертензії.

ВИСНОВКИ

1. Серцева недостатність у хворих на гіпертонічну хворобу та симптоматичну ниркову артеріальну гіпертензію має характерні гемодинамічні риси та особливості порушень в системі перекисного окислення ліпідів і антиоксидантних факторів, які суттєво ускладнюють її перебіг та потребують диференційованого підходу до лікування. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення конкретної наукової задачі диференційного лікування хронічної серцевої недостатності, що перебігає на фоні гіпертонічної хвороби та симптоматичної ниркової артеріальної гіпертензії, з врахуванням особливостей застосування капотену, карділу та тіотриазоліну.

2. Особливістю розвитку та прогресування серцевої недостатності у хворих гіпертонічною хворобою та симтоматичною нирковою артеріальною гіпертензією є неадекватне і некомпенсоване міокардіальними механізмами підвищення післянавантаження ( від 65,0% при СН І стадії і до 118,9% - при СН ІІБ стадії), яке призводить до різкого зниження серцевого викиду (від 16,1 % до 31,4 %) і обємів кровообігу в черевній порожнині (11,5% - 42,3%), гомілці (3,4% -31,9%) і пальці (28,6% - 53,6 %).

3. Застосування карділу в дозі 180-300 мг на добу в комплексній терапії хворих серцевою недостатністю, що перебігає на фоні гіпертонічної хвороби і симптоматичної артеріальної гіпертензії, є більш ефективним у першої групи осіб, оскільки приводить до більш вираженого розвантаження міокарда лівого шлуночка по шляхах відтоку (26,5%), збільшенню швидкості розслаблення міокарда (18,8%) та опосередкованого зростання серцевого викиду (на 26,7%) і обємів регіонарного кровообігу в черевній порожнині ( 7,8 %), гомілці (10,1 %) і пальці ( 16,7%).

4. Включення капотену в комплексне лікування серцевої недостатності у хворих гіпертонічною хворобою та симптоматичною нирковою артеріальною гіпертензією в добовій дозі 150-300 мг є більш ефективним у осіб із симптоматичною нирковою артеріальною гіпертензією, внаслідок більш суттєвого зниження загального периферичного судинного опору та підвищення скорочувальної функції міокарда лівого шлуночка серця.

5. Перебіг серцевої недостатності у хворих гіпертонічною хворобою та симптоматичною нирковою артеріальною гіпертензією супроводжується вираженим зростанням рівня малонового діальдегіду в плазмі крові (на 75,2 %) і дієнових конюгатів (Д233 - на 67,7%; Д237 - на 67,9%) та зниженням вмісту каталази на 25,4%, що ускладнює ефективність лікування.

6. Застосування тіотриазоліну при серцевій недостатності, що перебігає на фоні гіпертонічної хвороби та симптоматичної ниркової артеріальної гіпертензії, дозволяє суттєво знизити рівень малонового діальдегіду (на 20,8%), дієнових конюгат (Д233 - на 28,9% і Д237 - на 40,3%) та підвищити активність каталази - на 15,0 %.

7. Комплексне застосування капотену, карділу та тіотриазоліну у хворих серцевою недостатністю, що перебігає на фоні гіпертонічної хвороби та симптоматичної ниркової артеріальної гіпертензії, дозволяє активізувати гемодинамічну ефективність карділу та капотену і скоротити на 3-5 днів строки лікування в стаціонарі та суттєво підвищити якість життя хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для диференційованого лікування серцевої