Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця

Павлюк Тетяна Данилівна

УДК 616.314.17-008.1+616.992.282+616.071-059

Особливості клінічного перебігу та лікування генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом

14.01.22 – стоматологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, доцент

Політун Антоніна Михайлівна,

кафедра терапевтичної стоматології

Національного медичного університету

ім. О.О.Богомольця, професор.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

1. доктор медичних наук, професор Косенко Костянтин Миколайович, Одеський науково-дослідний інститут стоматології МОЗ України, директор;

2. доктор медичних наук, професор Куцевляк Валентина Федорівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра терапевтичної і дитячої стоматології, завідувач кафедри.

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, кафедра пропедевтики терапевтичної стоматології, м.Полтава.

Захист відбудеться 21.09.2000р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д 26. 003. 05 при Національному медичному університеті ім О.О.Богомольця (03057, м.Київ-57, вул.Зоологічна, 1, стоматологічний корпус).

З дисертаціїю можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім О.О.Богомольця (03057, м.Київ-57, вул.Зоологічна, 1, стоматологічний корпус).

Автореферат розіслано 19.08.2000р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Л.О.Хоменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сучасна клінічна пародонтологія характеризується певними здобутками у вирішенні питань патогенезу, лікування і профілактики захворювань пародонта. Проте і на сьогодні залишається актуальним питання підвищення ефективності комплексної терапії генералізованого пародонтиту (Н.Ф.Данилевский, 1989, К.М.Косенко, 1994, В.Ф.Куцевляк, 1995, А.В.Борисенко, 1996, Г.Ф.Белоклицкая,1996, А.П.Грохольский, 1997).

Одним із чинників, що ускладнюють вибір ефективних засобів комплексної терапії генералізованого пародонтиту та обтяжують його перебіг є зростання патогенності мікрофлори пародонтальних кишень, зокрема, грибів роду Candida при значному ступені обсіменіння (Н.Ф.Данилевский, Г.Н.Вишняк, А.М.Политун, 1981, Л.А.Хоменко, Л.Ф.Сидельникова, Л.В.Стрюк, 1985, Є.В.Ковальов, І.Я.Марченко, 1997).

Проте в літературних джерелах дані про частоту грибкового ураження при генералізованому пародонтиті суперечливі, неоднозначно оцінюється видовий склад грибів Candida, їх вплив на перебіг генералізованого пародонтиту. Дискусійним є питання щодо діагностики кандидозного ускладнення пародонтиту. Запропоновані способи терапії не враховують чутливості грибів Candida до антимікотичних препаратів, базуються на незначній кількості спостережень, що обумовлює необхідність подальшої розробки питання вибору оптимального ефективного лікування генералізованого пародонтиту при його ускладненні кандидозом.

Викладене вище стало підставою для вибору теми даного дослідження.

Зв"язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослiдних робiт Івано-Франківської державної медичної академiї, затвердженим МОЗ України. Вона є фрагментом комплексної науково-дослідної теми кафедри терапевтичної стоматології: ,,Клініко-патогенетичне обґрунтування застосування нових нестероїдних протизапальних, остеотропних і протигрибкових препаратів у комплексному лікуванні пародонтиту” (шифр ВН 01.22.059.SIF 99n).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було підвищення ефективності комплексного лікування генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом, шляхом обґрунтування вибору засобів терапії на основі вивчення особливостей клінічного перебігу захворювання.

Для досягнення мети визначено наступні задачі:

1. Встановити частоту генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом, серед населення Прикарпаття.

2. Проаналізувати клінічні особливості перебігу генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом.

3. Дослідити біологічні властивості грибів роду Candida, виділених із пародонтальних кишень, та визначити їх чутливість до сучасних антимікотичних препаратів.

4. Визначити присутність і частоту виявлення розчинного антигену грибів у сироватці крові хворих на генералізований пародонтит, ускладнений кандидозом.

5. Дослідити стан місцевого імунітету порожнини рота у хворих на генералізований пародонтит, ускладнений кандидозом.

6. Обґрунтувати і розробити метод комплексного лікування генералізованого пародонтиту та оцінити його ефективність у найближчі і віддалені терміни.

Об"єкт дослідження: хворі на генералізований пародонтит.

Предмет дослідження: протигрибкові засоби у комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту.

Методи дослідження:

Виходячи з мети й основних задач роботи, проведено клініко-лабораторні дослідження з використанням клінічних, цитологічних, мікробіологічних та імунологічних методів. Для вивчення частоти генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом, і особливостей його перебігу проведено комплексне стоматологічне обстеження 612 мешканців м. Івано-Франківська та області віком 18-60 років.

Стан тканин пародонту оцінювали за загально визнаними рекомендаціями. Для об”єктивної характеристики клінічного перебігу генералізованого пародонтиту визначали пародонтальні індекси Рамфйорда (1961), СРІТN (ВООЗ, 1994). Ступінь запальної реакції у яснах оцінювали за пробою Шиллера-Писарева, йодним числом Свракова, індексом кровоточивості. Вимірювали глибину пародонтальних кишень, визначали характер їх ексудату. За пробою В.І.Кулаженка (1967) визначали стійкість капілярів. Стан кісткової тканини альвеолярних відростків оцінювали за даними рентгенологічного дослідження.

Діагноз встановлювали, зіставляючи результати клініко-мікробіологічного дослідження. Генералізований пародонтит вважали ускладненим кандидозом, коли при мікроскопії вмісту пародонтальних кишень у кожному полі зору виявляли понад 10-15 клітин дріжджоподібних грибів чи псевдоміцелію із переважанням брунькування (Реброва Р.Н., 1989).

З метою діагностики кандидозного ускладнення кожному хворому проводили мікроскопічне дослідження вмісту пародонтальних кишень. 142 хворим проведено бактеріологічне дослідження для визначення ступеню грибкового обсіменіння та ідентифікації культур кандид. Ступінь обсіменіння визначали шляхом кількісного підрахунку колоній грибів Candida за результатами посіву ексудату пародонтальних кишень на середовище Сабуро. Культури дріжджоподібних грибів ідентифікували за сучасними тест-системами Candiselect тa Auxaсolor.

Наявність сенсибілізуючого впливу кандид на організм людини визначали за аналізом сироватки крові 85 хворих на присутність маннану -полісахаридного антигену клітинної стінки грибів Саndida, застосовуючи метод аглютинації латексних частинок Pastorex Candida фірми Sanofi Diagnostics Pasteur.

З метою вивчення місцевого імунологічного статусу визначали активність лізоциму у змішаній слині (за нефелометричним методом Бухаріна О.В. і Васильєва Н.В., 1964) та концентрацію в ній імуноглобулінів IgA, IgG, IgM та SІgA за Mancini et al.(1965) Бар”єрну функцію пародонту вивчали за показниками реакції адсорбції мікроорганізмів (Беленчук Т.А., 1990) та аналізом цитограми.

Клінічне обстеження доповнювали соціологічним дослідженням. Було використано метод скринінг-опитування за анкетою, яка крім паспортних даних включала питання про наявність супутніх захворювань; застосування лікарських препаратів, здатних сприяти розвитку кандидозу; характер харчування; дотримання правил гігієни порожнини рота.

Діагноз встановлювали за класифікацією М.Ф.Данилевського (1994).

Комплексне лікування проводили 222 хворим на генералізований пародонтит, ускладнений кандидозом, початкового-І та І-ІІ ступеня. Групи спостереження склали хворі віком від 18 до 45 років. Генералізований пародонтит, ускладнений кандидозом, хронічного перебігу діагностовано у 118 хворих, загостреного – у 104 хворих. Серед них початковий-І ступінь захворювання виявлений у 95 осіб, І-ІІ ступінь – у 127 осіб. Ефективність лікування оцінювали за безпосередніми та віддаленими результатами (через 6 та 12-18 місяців).

З метою об”єктивної оцінки ступеня вірогідності результатів дослідження використано варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих даних на персональному комп”ютері Pentium II із застосуванням пакету статистичних програм “Statgraphic – 2, 3”. Статистичну обробку отриманих результатів дослідження проводили, обчислюючи середню арифметичну величину (М), середнє квадратичне відхилення (m), середню похибку (т) та вірогідність (Р).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено частоту генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом, серед населення Прикарпатського регіону, за результатами комплексної оцінки стану тканин пародонту визначено особливості його перебігу.

На підставі вивчення біологічних властивостей грибів роду Candida, виділених із пародонтальних кишень, і зіставлення з результатами клінічних, цитологічних і мікробіологічних досліджень об”єктивізовано діагностичні й прогностичні критерії кандидозного ускладнення генералізованого пародонтиту.

Розширено уявлення про механізм патогенного впливу дріжджоподібних грибів на тканини пародонту; зокрема, у хворих на генералізований пародонтит, ускладнений кандидозом, виявлено порушення місцевого імунітету. Вперше виявлено присутність розчинного антигену грибів роду Сandida y сироватці крові хворих при грибковому обсіменінні пародонтальних кишень, що підтверджує їх сенсибілізуючий вплив на організм. Встановлено, що стійкий лікувальний ефект при генералізованому пародонтиті, ускладненому кандидозом, досягається шляхом застосування комплексу препаратів протигрибкової, антибактеріальної, протизапальної, імуномодулюючої та гіпосенсибілізуючої дії, доведено їх клінічну ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано діагностичні показники кандидозного ускладнення генералізованого пародонтиту, об"єктивізація яких досягається шляхом оцінки клінічного перебігу захворювання й зіставлення з результатами мікроскопічного дослідження вмісту пародонтальних кишень.

Запропоновано схему комплексного лікування генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом, яка включає протигрибковий, антибактеріальний препарат дактарин, імуномодулюючий, протизапальний препарат імунал, сорбент із детоксикаційними властивостями “Силлард П”. Приорітетність дисертаційного дослідження підтверджується рішенням про видачу патенту на винахід №99021127 від 26.02.1999 р.

Доведено високу ефективність розробленого лікувального комплексу, який дозволяє усунути мікотичне обсіменіння тканин пародонту, скоротити термін лікування, подовжити ремісію.

Запропонований спосіб лікування генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом, впроваджено в лікувальний процес міської та обласної стоматологічних поліклінік м. Івано-Франківська, стоматологічної поліклініки Івано-Франківської державної медичної академії, стоматологічної поліклініки МОЗ України при Національному медичному університеті ім.О.О.Богомольця. Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрах мікробіології, терапевтичної стоматології та на кафедрі стоматології факультету післядипломної освіти Івано-Франківської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача в отриманнi наукових результатiв є основним i полягає у проведенні інформаційного пошуку та аналізу наукової літератури за даною проблемою, виборi напрямку та методiв дослiдження, визначенні контингенту дослiдної та контрольної груп, формулюваннi мети та задач дослiдження, проведеннi комплексних клiнiчних, лабораторних, мікроскопічних та цитологічних дослiджень, розробці й апробації способу лікування генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом, аналiзi, узагальненнi та статистичнiй обробцi результатiв дослiдження, пiдготовцi наукових даних до публiкацiї.

Мікробіологічні та імунологічні дослідження проведені разом із співробітниками кафедри мікробіології ІФДМА під керівництвом доцента Куцика Р. В. , обгрунтування та вибір препаратів для комплексного лікування - зі співробітниками кафедри фармакології ІФДМА під керівництвом професора Гудивок Я.І.*

*Автором висловлено щиру подяку співробітникам вищеназваних кафедр ІФДМА за консультативну та практичну допомогу.

За темою дисертації автором опубліковано 5 самостійних робіт та 6 у співавторстві, із яких – 6 у фахових виданнях (2 самостійні та 4 у співавторстві). У наукових працях, надрукованих у співавторстві з Павлю- ком В.М., Мельничук Г.М., дисертантові належать клініко-лабораторні дослідження, аналіз ефективності протигрибкових засобів та препаратів ехінацеї пурпурової в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту. У наукових працях спільно з Політун А.М. здобувачу належить пошук та аналіз даних літератури з проблеми обгрунтування методик дослідження та їх проведення, а також аналіз отриманих результатів. У публікації спільно із Павлюком В.М., Масич З.В. здобувачу належить аналіз інформації стосовно методів діагностики грибкових захворювань. Отримано рішення про видачу патенту на винахід у співавторстві з Політун А.М., Рожком М.М. із рівною часткою науково-практичної участі кожного.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, оприлюднено на Міжнародному Конгресі Молодих Вчених Українців (Івано-Франківськ, жовтень, 1995р.); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми стоматології” (Одеса, 1997р.); науково-практичній конференції "Актуальні проблеми стоматології" (Львів, 1998р.); І (УІІІ) з"їзді асоціації стоматологів України (Київ, 1999р.). Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр терапевтичної, ортопедичної, хірургічної і дитячої стоматології, кафедри стоматології факультету післядипломної освіти Івано-Франківської державної медичної академії.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових праць, в тому числі у 6 виданнях, рекомендованих ВАК України (2 самостійні, 4 - у співавторстві). Інші публікації – у наукових збірниках, тезах конференцій, з”їздів.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, матеріалу й методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, аналізу й узагальненню результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел. Загальний обсяг дисертації складає 149 сторінок. Роботу ілюстровано 41 таблицею та 19 рисунками. Список використаних джерел викладений на 35 сторінках і містить ЗЗЗ найменування, в тому числі 125 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Результати дослідження. Комплексне стоматологічне обстеження населення Прикарпатського регіону виявило значну розповсюдженість генералізованого пародонтиту (94,77%). Встановлено, що серед хворих на генералізований пародонтит ускладнення кандидозом спостерігається у 62,763,31%. Генералізований пародонтит, ускладнений кандидозом, у 47,20±2,13 % хворих поєднується з кандидозним ураженням різних ділянок слизової оболонки порожнини рота, на 17,58% частіше зустрічається у жінок, на 32,99% частіше - у сільського населення порівняно з міським, його розповсюдженість зростає з віком, досягаючи максимуму у групі 41-50 років (36,26±2,32%).

Встановлено, що ускладнення генералізованого пародонтиту кандидозом спостерігається при наявності супутніх захворювань, виявлених у 89,68±1,17% обстежених, серед яких переважають хвороби травної системи, дихальних шляхів та ендокринні (відповідно, 20,05±1,23%, 19,23±1,33%, та 15,41±1,42%).

За результатами скринінг-опитування виявлено, що 56,87% обстежених вказують на часте і безконтрольне застосування медикаментів, зокрема, антибіотиків, антипротозойних, глюкокортикостероїдних та гормональних протизаплідних препаратів.

Результати клініко-лабораторного обстеження хворих на генералізований пародонтит, ускладнений кандидозом, виявили особливості його клінічного перебігу. Основними суб”єктивними проявами ускладнення є скарги на печію (38,181,58%), свербіж (34,431,25%), сухість у роті (25,611,31%), спотворення смаку (36,812,19%). Генералізований пародонтит, ускладнений кандидозом, характеризується частим загостреним перебігом (58,08±2,62%).

У міру прогресування патологічного процесу в тканинах пародонту частота грибкового обсіменіння пародонтальних кишень зростає. У разі початкового-І ступеня захворювання ускладнення кандидозом виявлено у 46,35±2,11%, при І-ІІ ступені - у 57,872,43%, а при ІІ-ІІІступені - у 86,63,04% обстежених.

Індексна оцінка стану тканин пародонту свідчить про більш глибоке його ураження. Так, у разі генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом, індекс Рамфйорда складав 4,79±0,17 балів проти 4,28±0,11 балів при неускладненому перебігу (р<0,001); індекс CPITN, відповідно – 4,87±0,12 секстанта проти 4,43±0,16 секстанта (р<0,001).

Генералізований пародонтит, ускладнений кандидозом, характеризується зростанням ступеня дистрофічно-запальних змін у тканинах пародонту, що підтверджується збільшенням числа Свракова до 4,53±0,11 проти 4,03±0,15 при неускладненому перебігу, р<0,01; зростанням глибини пародонтальних кишень до 4,61±0,12 мм проти 3,93±0,08 мм при неускладненому перебігу, р<0,001, наявністю серозно-гнійного та гнійного ексудату в 88,60±1,25% хворих проти 65,57±1,23% при неускладненому перебігу, р<0,001; підвищенням індексу кровоточивості до 2,25±0,11 проти 1,67±0,08 при неускладненому перебігу, р<0,001; та зменшенням стійкості капілярів за пробою Кулаженка до 14,58±1,21 сек проти 18,62±1,26 сек, р<0,05.

У 39,17±1,43% хворих на генералізований пародонтит, ускладнений кандидозом, констатовано порушення режиму харчування, а у 51,34±1,21 % – надмірне вживання вуглеводів. Ускладнює перебіг захворювання низький рівень індивідуального гігієнічного догляду за порожниною рота. Середнє значення гігієнічного індексу за Грін-Вермільоном у таких хворих складає 1,91±0,12 бали ( при неускладненому – 1,48±0,18 балів, р<0,01)

Генералізований пародонтит при наявності кандид у пародонтальних кишенях супроводжується змінами pН ротової рідини, яка складає 5,83 ±0,21 проти 6,73±0,14 у разі неускладненого перебігу, р<0,001.

За результатами зіставлення даних клініко-лабораторних досліджень із мікробіологічними було з”ясовано критерії ускладнення генералізованого пародонтиту кандидозом. Встановлено, що серед штамів кандид, виділених із пародонтальних кишень, переважають гриби роду Candida albicans (72,10±5,43%) та Candida tropicalis (16,20±1,47%). Інші види грибів зустрічаються значно рідше: Candida parapsilosis - 2,9±0,23%, Candida pseudotropicalis та Candida glabrata – по 4,4±0,49% штамів.

Ступінь обсіменіння пародонтальних кишень дріжджоподібними грибами при генералізованому пародонтиті, ускладненому кандидозом, залежить від характеру його перебігу і складає 3,84±0,11 lg КУО/мл при хронічному та 4,97±0,23 lg КУО/мл при загостреному перебігу. У міру прогресування захворювання спостерігається зростання ступеня обсіменіння пародонтальних кишень грибами Candida, який складає 3,17±0,18 lg КУО/мл при початковому - І ступені, 4,54±0,33 lg КУО/мл при ІІ ступені, та 5,51±0,12 lg КУО/мл при ІІ-ІІІ ступені.

Важливим критерієм кандидозного ураження є виявлення циркулюючих антигенів дріжджоподібних грибів у руслі крові хворих на генералізований пародонтит. За допомогою набору Pastorex Candida було протестовано сироватки крові хворих на присутність маннану - полісахаридного антигену клітинної стінки грибів роду Candida. Слід зауважити, що у здорових донорів маннан не виявляється. При тестуванні сироваток крові хворих на генералізований пародонтит у разі неускладненого перебігу позитивний результат зареєстровано у 3,570,35% обстежених, що може пояснюватись наявністю у них кандидозного ураження іншої локалізації. При генералізованому пародонтиті, ускладненому кандидозом, циркулюючий полісахаридний антиген дріжджоподібних грибів виявлено у 55,295,39% хворих. На присутність полісахаридного антигену суттєво впливає характер перебігу захворювання: у сироватці крові хворих із загостреним перебігом маннан виявляється в 2,1 рази частіше порівняно із хронічним. Проте циркуляція маннану практично не залежить від ступеня дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонту (р>0,05). Таким чином, присутність дріжджоподібних грибів у вмісті пародонтальних кишень при генералізованому пародонтиті спричиняє сенсибілізацію організму, що свідчить не лише про їх місцеву дію, а й про вплив на загальний стан хворих.

У хворих на генералізований пародонтит, ускладнений кандидозом, виявлено порушення місцевого імунітету, неспецифічних чинників антимікробного захисту порожнини рота, зниження бар"єрної функції тканин пародонту. Одним із чинників антимікробного захисту слини є лізоцим. Його активність у разі генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом, знижується на 51,4% проти 30,1% при неускладненому перебігу захворювання, p<0,001. Особливо знижується активність лізоциму у разі загостреного перебігу пародонтиту. Зменшення активності лізоциму при кандидозному ускладненні свідчить про зниження факторів антибактеріальної дії та захисної здатності слини, що сприяє активізації мікрофлори порожнини рота і створює сприятливий фон для розвитку кандидозу.

У разі генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом, відмічається імуноглобуліновий дисбаланс. Загальний вміст імуноглобулінів у змішаній слині достовірно підвищується до 0,936±0,017 г/л проти 0,7690,041 г/л при неускладненому перебігу, p<0,001. У хворих на генералізований пародонтит, ускладнений кандидозом, у слині з”являється не властивий здоровим IgM, концентрація якого складає 0,014 0,001 г/л, що вірогідно більше слідових значень у разі неускладненого пародонтиту (р<0,05). Генералізований пародонтит характеризується достовірним підвищенням концентрації IgG до 0,3030,014 г/л, яке при кандидозному ускладненні вірогідно зростає до 0,3820,007 г/л, р<0,01. Рівень загального IgA у слині хворих на генералізований пародонтит,ускладнений кандидозом, зростає на 51,6% відносно контрольних значень, а при неускладненому генералізованому пародонтиті – на 28,7% (р<0,001). При генералізованому пародонтиті, ускладненому кандидозом, таке збільшення відбувається як за рахунок фракції IgA, позбавленого секреторного компоненту, так і за рахунок SІgA, хоча і в меншій мірі. У хворих із неускладненим генералізованим пародонтитом виявлено інший перерозподіл фракцій IgA, що проявляється зростанням концентрації IgA на фоні зниження SІgA. Про порушення рівноваги між обома фракціями імуноглобулінів класу А свідчить різке зниження частки SІgA по відношенню до загального з 91,541,00% у контролі до 71,382,58% (р<0,05) у хворих на генералізований пародонтит і до 26,460,89% (р<0,001) у хворих на генералізований пародонтит, ускладнений кандидозом. Різке зменшення питомої ваги SІgA відбувається у зв”язку із посиленим виділенням у слину фракції IgA, позбавленого секреторного компоненту, внаслідок підвищеної проникності судин, характерної для генералізованого пародонтиту, яка збільшується при кандидозному ураженні. Транссудацією на поверхню слизової оболонки порожнини рота через судинну стінку із збільшеною проникністю пояснюється також і поява у ротовій рідині IgM та збільшення концентрації IgG. Виявлені порушення більше виражені при загостреному перебігу та І-ІІ ступені генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом.

У разі генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом, знижуються захисні властивості тканин пародонту. За оцінкою реакції адсорбції мікроорганізмів виявлено зменшення позитивних значень РАМ до 28,26% при 43,16 % у разі неускладненого перебігу

Аналіз цитограм вмісту пародонтальних кишень виявив значне зменшення фагоцитів при збільшеній кількості зруйнованих нейтрофільних гранулоцитів у разі кандидозного ускладнення.

На підставі проведених клініко-лабораторних, мікробіологічних, імунологічних досліджень з метою підвищення ефективності лікування генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом, запропоновано спосіб, який включає застосування суспензії дактарину, імуналу та “Силларду П”. Дактарин (міконазол) – протигрибковий препарат, що має також антибактеріальну і протинабрякову дію. Вибір препарату обумовлений результатами проведеного нами визначення чутливості кандид, виділених із пародонтальних кишень хворих на генералізований пародонтит, до сучасних протигрибкових препаратів. Дослідженнями із застосуванням діагностичної системи Fungitest встановлено високу антимікотичну активність дактарину, до якого виявлено тільки 1,50,1% стійких штамів. Відсоток резистентних штамів грибів Candida, виділених із пародонтальних кишень, до амфотерицину, кетоконазолу, флюконазолу, флюороцитозину, ітраконазолу зростає у відповідній послідовності від 2,90,2% до 14,71,0% (р<0,05-0,01). До традиційних препаратів ністатину і леворину чутливими були, відповідно, тільки 23,55,1% і 22,15,0% патогенних штамів, що свідчить про недоцільність їх застосування у разі кандидозного ускладення генералізованого пародонтиту. Вибір імуналу зумовлений тим, що генералізований пародонтит, ускладнений кандидозом, характеризується суттєвими імунологічними порушеннями. З метою їх корекції, враховуючи імуномодулюючі властивості препарату, а також протизапальну, протинабрякову, регенеруючу дію, імунал включали у композицію для місцевого застосування та призначали всередину. Дактарин та імунал імобілізували на “Силлард П”, що дозволило пролонгувати їх дію. Крім того, сорбент володіє детоксикаційними та протизапальними властивостями, що є особливо актуальним у разі загостреного перебігу генералізованого пародонтиту.

З метою оцінки ефективності лікування проведена комплексна терапія 222 хворим на генералізований пародонтит, ускладнений кандидозом, початкового-І та І-ІІ ступеня.

Залежно від призначеного лікування хворих розподілено на основну й контрольну групи. Основна група складалась із 2-ох підгруп: до 1-ої підгрупи входило 65 хворих, яким застосовували суспензію дактарину та “Силларду П” у вигляді аплікацій на ясна та інстиляцій у пародонтальні кишені; 2-гу підгрупу склали 99 хворих, яким до вказаної суспензії додавали імунал, одночасно призначаючи його всередину по 20 крапель три рази на день. Вказану суспензію готували ех tеmpore із розрахунку: 1 частина дактарину, 2 частини імуналу, 5 частин “Силларду П”, замішуючи компоненти на дистильованій воді. Хворим контрольної групи, що складалась із 58 осіб, призначали загальновизнаний метод місцевого лікування із застосуванням суспензії імобілізованого на “Силлард П” фуразолідону, який має широкий спектр антибактеріальної, в тому числі і протигрибкової дії.

Окрему групу склали 39 хворих на генералізований пародонтит початкового-І та І-ІІ ступеня, у яких при мікроскопії вмісту пародонтальних кишень виявляли невелику кількість клітин кандид (10-15) чи псевдоміцелію, що розцінювалось як кандиданосійство і супроводжувалось незначним ступенем обсіменіння (102-103 КУО/мл). Таким хворим проводили лікування із застосуванням пробіотика біоспорину, основною властивістю якого є нормалізація мікробного біоценозу пародонтальних кишень. Біоспорин застосовували щоденно у вигляді аплікацій та інстиляцій його розчину. Одночасно препарат призначали всередину по 2 дози 2 рази на день протягом 10-14 днів. Результати клініко-мікробіологічних досліджень порівнювали із отриманими у контрольній групі, що складалась із 37 хворих на генералізований пародонтит при наявності кандиданосійства, яким проводили загальновизнане лікування без застосування біоспорину.

Хворим усіх груп усували місцеві травматичні чинники, проводили видалення зубних відкладень, санацію порожнини рота, у разі потреби – хірургічне та ортопедичне лікування. Для загального лікування призначали антигістамінний препарат тавегіл по 1 таблетці 2 рази на день, полівітамінний препарат дуовіт по 2 таблетки на день.

За результатами клінічних, мікробіологічних та імунологічних досліджень нами доведено, що застосування запропонованого лікування призводить до позитивних результатів у 100% хворих основної групи. Аналізуючи безпосередні результати залежно від лікувального комплексу, слід відзначити найкращий ефект у хворих 2-ої підгрупи, у яких стабілізація дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонту відмічена у 97,98% проти 89,23% у хворих 1-ої підгрупи. Разом з тим, у контрольній групі клініко-рентгенологічна стабілізація патологічного процесу наступала лише у 60,34% хворих, покращення – у 24,14%, лікування не призвело до позитивних змін у 12,07%, прогресування захворювання спостерігалось у 3,45%.

Аналіз даних тривалості курсу лікування показав, що він був найдовшим у хворих контрольної групи, складаючи в середньому 7,350,15 сеансів. У хворих основної групи середня тривалість лікування склала 5,230,17 сеансів. Найкращий результат отримано у хворих 2-ої підгрупи. Комплексне лікування із застосуванням дактарину, імуналу та “Силларду П” дозволило скоротити тривалість терапії до 4,960,14 сеансів проти 5,510,17 сеансів у 1-й підгрупі.

Клінічна ефективність комплексного лікування генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом, підтверджується також результатами мікробіологічного дослідження. Мікробіологічний контроль за ефективністю лікування хворих здійснювали шляхом бактеріологічних та мікроскопічних досліджень через 3, 5, та 10 днів від початку лікування. На 10-й день ступінь обсіменіння пародонтальних кишень грибами роду Candida у хворих 1-ої підгрупи основної групи зменшився до 0,36±0,05 lgKУO/мл, у хворих 2-ої підгрупи – до 0,09±0,03 lgKУO/мл, що відповідає низькому рівню грибкового обсіменіння і підтверджує відсутність грибкового ураження пародонтальних кишень. Вказані результати співпадають із даними мікроскопічного дослідження, за якими термін нормалізації мікробного біоценозу пародонтальних кишень у хворих 1-ої підгрупи скоротився на 3,64±0,17 дня, у хворих 2-ої підгрупи – на 5,10±0,21 днів порівняно із контролем. У хворих контрольної групи спостерігалась позитивна динаміка, але ступінь обсіменіння кандидаміцетами у них був значно вищим, складаючи 1,17±0,11 lgKУO/мл, (p<0,001).

Клінічна ефективність комплексного лікування підтверджена аналізом індексної оцінки стану тканин пародонту. Індекс Рамфйорда після лікування у хворих 1-ої підгрупи знижується з 3,94±0,14 до 3,65±0,11 балів (p<0,05), у хворих 2-ої підгрупи - з 3,96±0.08 до 3,47±0,12 балів (p<0,01). У контрольній групі значення індексу суттєво не змінювалось (р>0,05). Кількість уражених секстантів за індексом CPITN під впливом лікування зменшувалась до 0,87±0,05 у 1-й підгрупі (р<0,01) і до 0,18±0,02 у 2-й підгрупі (р<0,001), а у хворих контрольної групи - до 2,89±0,11 (р>0,05).

Комплексна терапія генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом, суттєво впливала на динаміку дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонту. Знижувались показники кровоточивості ясен, числа Свракова, рухомості зубів, глибини пародонтальних кишень. Так, індекс кровоточивості у хворих 1-ої підгрупи зменшився з 1,92±0,04 до лікування до 0,27±0,03 (р<0,01), 2-ої підгрупи – з 1,94±0,03 до 0,05±0,01 (р<0,001), у хворих контрольної групи – з 1,92±0,02 до 1,34±0,09 (p<0,05). Після лікування число Свракова у хворих 1-ої підгрупи зменшилось в 3 рази (p<0,01), а у 2-й підгрупі - в 6,5 разів (p<0,001), порівняно із контролем. Під впливом комплексного лікування значно зменшується глибина пародонтальних кишень: у хворих 1-ї підгрупи основної групи до 2,89±0,11 мм проти 3,24±0,13 мм до лікування, р<0,01, у хворих 2-ої підгрупи, відповідно - 2,63±0,09 мм проти 3,26±0,12 мм, р<0,001, у контрольній групі ці зміни були несуттєвими (р>0,05).

Ефективність лікування підтверджується зростанням показників реакції адсорбції мікроорганізмів клітинами епітелію, позитивні значення яких у 1-й підгрупі основної групи у 1,35 разів перевищують показники контрольної групи, у 2-й підгрупі, відповідно – в 1,77 рази, і за оціночними критеріями відповідають доброму стану неспецифічної резистентності.

Аналіз клінічних даних свідчить, що позитивні результати лікування генералізованого пародонтиту отримано у хворих основної групи як хронічного, так і загостреного перебігу.

Важливим критерієм ефективності лікування є відмічене нами зниження частоти виявлення циркулюючого полісахаридного антигену клітинної стінки грибів у сироватці крові хворих, а також збільшення відсотока хворих із серонегативною конверсією реакції на маннан. Так, під впливом проведеного лікування знижувалась частота виявлення циркулюючого полісахаридного антигену клітинної стінки гриба на 21,43% у хворих 1-ої підгрупи (p<0,05) та на 40% у хворих 2-ої підгрупи (p<0,01), в той час як у контрольній групі антиген грибів Сandida зникав лише у 11,11±6,05% хворих (р>0,05).

Результати динамічних імунологічних досліджень також свідчать про позитивний вплив комплексного лікування на стан місцевого імунутету. Після лікування відмічено підвищення активності лізоциму змішаної слини у хворих 1-ої підгрупи основної групи до 137,65±2,71 мкг/мл (p<0,01) та до 149,05±5,61 мкг/мл (р<0,001) у 2-й підгрупі. У хворих контрольної групи зміни активності лізоциму виявились статистично недостовірними (р>0,05).

У хворих 1-ої та 2-ої підгрупи основної групи простежується позитивна динаміка вмісту загальних імуноглобулінів з тенденцією до їх нормалізації, яка виявляється із більшою вірогідністю у хворих 2-ої підгрупи (р<0,001). У контрольній групі середні значення загального вмісту імуноглобулінів після лікування суттєво не змінюються незалежно від характеру перебігу генералізованого пародонтиту та ступеня його розвитку.

Концентрація IgG після лікування у хворих 1-ої підгрупи зменшується до 0,291±0,03 г/л проти 0,382±0,07 г/л до лікування (p<0,05), у хворих 2-ої підгрупи, відповідно, до 0,23±0,05 г/л проти 0,384±0,09 (p<0,01). Аналогічно зменшувалась концентрація IgM, причому у хворих 2-ої підгрупи наступала практично повна нормалізація його середнього рівня (p<0,05) при несуттєвих змінах у хворих контрольної групи (р>0,05). Середній рівень загального IgA після лікування хворих 2-ої підгрупи наблизився до верхньої межі норми, а у хворих 1-ої підгрупи основної групи та контрольної відмічалось недостовірне зниження вмісту загального IgA у змішаній слині (р>0,05). Аналогічна тенденція спостерігається в динаміці показників SIgA та IgA, позбавленого секреторного компоненту, повна нормалізація яких відбувається тільки у хворих 2-ої підгрупи основної групи (p<0,001-0,01).

Безпосередні результати лікування хворих на генералізований пародонтит із ознаками кандиданосійства із застосуванням біоспорину довели його перевагу, що підтверджувалось скороченням термінів лікування до 4,820,27 сеансів проти 7,230,34 сеансів у контролі. Отримані дані співпадають із результатами мікроскопічного дослідження, за якими термін нормалізації мікробного біоценозу пародонтальних кишень зменшився у порівнянні з контролем на 3,210,14 днів. Перевага застосування біоспорину також підтверджувалась динамікою основних клініко-лабораторних показників стану пародонту в дослідній і контрольній групі.

Для оцінки ефективності лікування генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом, проводили клніко-лабораторні та мікробіологічні дослідження у віддалені терміни (через 6, 12-18 місяців). Клініко-рентгенологічне та лабораторне обстеження хворих через 6 місяців після лікування виявило збереження стабілізації дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонту у 90,77% хворих 1-ої підгрупи, у 93,94% хворих 2-ої підгрупи та 58,62% хворих контрольної групи.

За даними мікроскопічного дослідження через 6 місяців після лікування у пародонтальних кишенях 87,69% обстежених 1-ої підгрупи, 91,91% обстежених 2-ої підгрупи та 51,72% обстежених контрольної групи гриби Candida не виявлялись, або визначались поодинокі їх клітини чи псевдоміцелій в окремих полях зору. Вказаним даним відповідав низький ступінь обсіменіння (у хворих 1-ої підгрупи – 0,940,09 lgKУO/мл, у хворих 2-ої підгрупи - 0,150,05 lgKУО/мл, у хворих контрольної групи - 1,670,06 lgKУO/мл), що підтверджувало відсутність кандидозного ураження.

За результатами мікробіологічного дослідження у 9,23% хворих 1-ої підгрупи, 8,09% хворих 2-ої підгрупи та 32,76% хворих контрольної групи виявлено зростання ступеня обсіменіння дріжджоподібними грибами понад 102 КУО/мл, що свідчило про кандиданосійство.

Кандидозне ураження через 6 місяців після лікування діагностовано серед 3,08% хворих 1-ої підгрупи та 15,52% хворих контрольної групи, у яких відмічалось зростання ступеня обсіменіння грибами Candida понад 103 КУО/мл при одночасному збільшенні числа виявлених клітин та псевдоміцелію грибів у всіх полях зору. Спостереженнями за хворими 2-ої підгрупи доведено відсутність кандидозного ускладнення, що підтверджує ефективність запропонованого лікування.

Через 12-18 місяців клініко-рентгенологічна стабілізація патологічного процесу в тканинах пародонту відмічається у 81,54% хворих 1-ої підгрупи, 85,86% хворих 2-ої підгрупи і тільки у 44,83% хворих контрольної групи. Отримані результати співпадають із даними мікробіологічного дослідження, за якими відсутність кандидозного ускладнення констатована у 76,92% обстежених 1-ої підгрупи, 83,84% обстежених 2-ої підгрупи і тільки у 43,10% обстежених контрольної групи.

Спостереження за хворими на генералізований пародонтит, ускладнений кандидозом, виявило, що в основній групі показники індексу Рамфйорда, СРІТN, кровоточивості, рухомості, глибини пародонтальних кишень практично не відрізнялись від досягнутих безпосередньо після лікування упродовж 6 місяців спостереження, (р>0,05). Аналогічними виявились результати досліджень, отриманих в 2-й підгрупі основної групи через 12-18 міс. Однак, у 4,6% хворих 1-ої підгрупи основної групи в цей термін виявлено ознаки прогресування генералізованого пародонтиту, що підтвердилось збільшенням індексу кровоточивості ясен до 0,48±0,05 (р<0,01), кількості уражених секстантів за індексом CPITN до 2,03±0,09 (р<0,01).

Таким чином, проведені дослідження показали, що генералізований пародонти у разі ускладнення кандидозом характеризуються загостреним перебігом патологічного процесу, його швидким прогресуванням та стійкістю до традиційних методів лікування. Мікробіологічними та імунологічними дослідженнями показано, що гриби роду Candida, виділені із пародонтальних кишень хворих на генералізований пародонтит, ускладнений кандидозом, мають високі патогенні властивості, що підтверджується високою частотою виділення маннану - полісахариду клітинної стінки гриба, зміною показників місцевого імунітету порожнини рота. Комплексне лікування, яке включає місцеве застосування композиції із дактарину, імуналу та “Силларду П”, призводить до усунення патогенної грибкової мікрофлори та стійкої стабілізації патологічного процесу в тканинах пародонту протягом року, що дозволяє рекомендувати його для впровадження в стоматологічну практику.

Висновки

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1 Павлюк Т.Д. Використання препарату біоспорин у комплексному лікуванні пародонтиту, ускладненому кандидозом // Новини стоматології. - 1995.-№ 3(4).- С.59-60.

2. Павлюк Т.Д., Мельничук Г.М., Павлюк В.М. Застосування нових антимікотичних препаратів у комплексному лікуванні кандидозу слизової оболонки порожнини рота // Вісник стоматології. – 1997.- №3 – С.348-349.

3. Павлюк Т.Д. Застосування дактарину в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом // Український медичний альманах. - 1999.- Том №2, № 3.- С. 135-137.

4. Политун А.М., Павлюк Т.Д., Особенности клинического течения генерализованного пародонтита, осложненного кандидозом // Современная стоматология. – 1999. - № 4(8). – С. 18-21.

5. Павлюк Т.Д., Павлюк В.М., Масич З.В. Грибкові захворювання слизової оболонки порожнини рота та методи їх діагностики // Український медичний альманах. – 1999.- Том №2, №4. – С.184-188.

6. Политун А.М., Павлюк Т.Д. Протигрибкові препарати в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом // Галицький лікарський вісник. – 2000. –Том № 7, №1. – С.109-111.

7. Павлюк Т.Д. Використання біоспорину в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом / Актуальні питання медицини. Тези доповідей Міжнародного конгресу Молодих Вчених Українців. Івано-Франківськ, 1995.- С.120-121.

8. Павлюк Т.Д. Застосування імуналу в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту / Матеріали науково-практичної конференції Актуальні проблеми стоматології. Нові методики та технології. Львів: "Галдент", 1998.- С.112-113.

9. Павлюк Т.Д., Павлюк В.М., Мельничук Г.М. Метод лікування генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом / Матеріали науково-практичної конференції Актуальні проблеми стоматології. Нові методики та технології. Львів: "Галдент", 1998. – С.113-114.

10. Павлюк Т.Д., Павлюк В.М., Мельничук Г.М. Застосування ехінацеї пурпурової в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии.- Сб.науч.трудов.- вып.2. – Харьков, 1999.- С. 72-74.

11. Павлюк Т.Д. Комплексне лікування генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом // Матеріали І (УІІІ) з"їзду Асоціації стоматологів України. –Київ. 1999. –С.229-230.

Анотація

Павлюк Т.Д. Особливості клінічного перебігу та лікування генералізованого пародонтиту, ускладненого кадидозом. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. - Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, Київ, 2000.

Дисертацію присвячено вивченню особливостей клінічного перебігу генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом, та розробці патогенетичного лікування даної патології. Епідеміологічними та клініко-мікробіологічними дослідженнями встановлено значну поширеність кандидозного обсіменіння пародонтальних кишень в Прикарпатському регіоні, яка складає 62,76%. За даними клініко-лабораторних досліджень встановлено особливості клінічного перебігу захворювання. Наявність грибів роду Саndida у вмісті пародонтальних кишень хворих на генералізований пародонтит обумовлює ряд характерних скарг, а клініко-лабораторні показники оцінки стану пародонту вірогідно перевищують аналогічні у разі неускладненого перебігу. На основі результатів клініко-мікробіологічних та імунологічних досліджень розроблено спосіб патогенетичного лікування генералізованого пародонтиту, ускладненого кандидозом, який включає: дактарин – препарат протигрибкової і антибактеріальної дії; імунал – препарат імунокоригуючої і протизапальної дії та "Силлард П" – сорбент із детоксикаційною дією. Висока ефективність запропонованого комплексного лікування підтверджена результатами клініко-лабораторних досліджень у найближчі та віддалені терміни.

Ключові слова: генералізований пародонтит, кандидоз, комплексне лікування, дактарин,