Міністерство охорони здоров'я України

Одеський державний медичний університет

Підвальнюк Василь Миколайович

УДК 615.477.87:618.15-008.8

Порушення мікробіоценозу піхви

і його корекція при використанні внутрішньоматкових контрацептивів

14.01. 01. - акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор

Нізова Наталія Миколаївна

Одеський державний медичний

університет МОЗ України, професор

кафедри акушерства та гінекології.

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор Леуш Станіслав

Сергійович, Київська державна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології.

- доктор медичних наук, Андрієвський Олександр Георгійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри медичної перинатології, дитячої та підліткової гінекології.

Провідна установа: - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН

України, м. Київ.

Захист відбудеться 15.03.2001.2001р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 41.600.01. при Одеському державному медичному університеті (65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 2)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету (65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 3)

Автореферат розісланий 12.02.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н. професор Годлевський Л.С.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Внутрішньоматкова контрацепція є одним з розповсюджених в Україні засобів регулювання народжуваності. Однак, використання внутрішньоматкових засобів (ВМЗ) контрацепції нерідко супроводжується ускладненями, серед яких значне місце посідають запальні захворювання - 15-30% випадків (Б. М. Венцківський і співавт., 1994; Н. М. Нізова, 1998; В. І. Грищенко, 1988).

Проблема гнійно-запальних захворювань набуває в даний час значної актуальності в зв'язку зі зниженням імунологічної реактивності організму, широким та часто нераціональним використанням антибіотиків, що призводить до формування резистентних штамів мікроорганізмів, а також порушення піхвового мікробіоценозу, що супроводжується високою концентрацією облігатно та факультативно-анаеробних умовнопатогенних мікроорганізмів та зростанням таких інфекцій, як хламідійна, мікоплазмена, вірусна, грибкова (Б. Л. Гуртовий і співавт., 1996;Є. Ф. Кіра, 1999; В. М. Запорожан, О. В. Хаіт, Н. М. Нізова, 1992).

Останнім часом в етіології запальних захворювань статевих органів значна увага приділяється бактеріальному вагінозу, що виникає в результаті заміщення нормальної мікрофлори піхви анаеробними бактеріями, переважно Gardnerella vaginalis, що не супроводжується лейкоцитарною реакцією (В. К. Чайка, 1999; Ю. В. Цвельов і співавт., 1995; А. С. Анкірьска, 1995; В. Ф. Нагорна, Н. В. Тюева, 1998; Hoyme U. B., 1998).

Внутрішньоматкові контрацептиви здатні колонізувати на собі штами анаеробів, актіноміцет, кишкової палички, мікоплазм і знижувати при цьому, кількість лактофлори, що є передумовою до розвитку запальних ускладнень (В. І. Краснопольский, С. Н. Буянова, Н. А. Щукіна, 1999; R. Amsel, et. аl. 1993). Разом з тим, сьогодні не існує єдиних підходів до прогнозування запальних ускладнень у користувачів ВМЗ, а також обгрунтованих засобів їх профілактики при порушенні мікроекології піхви (О. Д. Константинова і співавт., 1999).

Існуючі засоби лікування дисбіозів часто не забезпечують повного відновлення мікробіоценозу піхви через високу частоту мікробних асоціацій і неможливість подолати бактеріальну резистентність, що призводить лише до зменшення клінічних проявів та переходу маніфестного запального процесу в малосимптомний або латентний (О. К. Погодін, 1997).

На сучасному етапі відсутні науково-обгрунтовані рекомендації відносно тактики лікування дисбіотичних порушень мікроценозу піхви у жінок, що використовують ВМЗ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обрана тема дослідження пов'язана з плановою міжкафедральною науково-дослідною темою Одеського державного медичного університету “Проблеми материнства, дитинства і сім'ї в сучасних соціально-економічних умовах України”, № держреєстрації 0196U018907, відповідає основним напрямкам Національної Програми “Планування сім'ї” (Постанова кабінету Міністрів України № 736 від 13 вересня 1995 року). Дисертант був співвиконавцем означених тем.

Мета роботи. Зниження частоти запальних захворювань органів малого тазу у пацієнток-користувачів ВМЗ, з порушеним мікробіоценозом піхви шляхом розробки та впровадження диференційованого підходу до їх ведення.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості мікробіоценозу піхви у здорових жінок-користувачів різних типів ВМЗ.

2. На основі вивчення анамнезу та оцінки об'єктивного статусу, у жінок-користувачів ВМЗ із запальними процесами придатків матки (ЗППМ), виділити фактори ризику їх розвитку

3. Вивчити стан загального та місцевого імунітету в обстежених пацієнток з порушеним мікробіоценозом піхви.

4. Розробити критерії для визначення індивідуального прогнозу щодо розвитку ЗППМ серед користувачів ВМЗ.

5. Розробити алгоритми обстеження та лікуавання пацієнток з порушеним мікробіоценозом піхви при використанні ВМЗ.

6. Вивчити, за допомогою ультразвукового методу дослідження, вплив внутрішньоматкових контрацептивів на стан ендо- та міометрію в залежності від тривалості їх використання.

7. Розробити та впровадити диференційований, в залежності від наявності факторів ризику, підхід до корекції порушеного мікробіоценозу піхви у пацієнток-користувачів ВМЗ.

8. Оцінити ефективність розробленого методу корекції порушень мікробіоценозу піхви у користувачів різних типів ВМЗ.

Об'єкт дослідження – стан репродуктивного здоров'я жінок, які використовують внутрішньоматковий метод контрацепції.

Предмет дослідження – стан мікробіоценозу піхви у жінок-користувачів внутрішньоматкових засобів.

Методи дослідження – загальноклінічні, мікроскопічні та бактеріологічні, імунологічні, біофізичні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проаналізовано причини та виявлено фактори ризику ЗППМ у жінок-користувачів ВМЗ, в залежності від типу контрацептиву та тривалості його використання.

Вперше виявлено особливості мікробіоценозу піхви у здорових жінок репродуктивного віку, що використовують різні типи ВМЗ, а також у пацієнток із запальними захворюваннями органів малого тазу.

Вперше запропоновано високоефективный метод комплексної профілактики запальних ускладнень у жінок-користувачів ВМЗ із групи ризику, а також розроблено диференційований, в залежності від наявності факторів ризику, підхід до корекції порушеного мікробіоценозу піхви.

Практичне значення і впровадження результатів роботи в практику. Отримані результати поширюють сучасні уявлення про причини виникнення гнійно-запальних ускладнень у жінок репродуктивного віку користувачів ВМЗ у зв'язку з наявністю порушень мікроекології піхви.

Розроблено та впроваджено критерії формування груп ризику та визначення індивідуального прогнозу виникнення запальних ускладнень серед користувачів ВМЗ.

Обгрунтовано та розроблено методи профілактики запальних захворювань у жінок-користувачів ВМЗ з порушеним мікробіоценозом піхви, визначена їх ефективність.

Розроблено протипоказання до використання внутрішньоматкової контрацепції у пацієнток репродуктивного віку з порушеною мікроекологією піхви.

Особистий внесок здобувача. Планування та проведення всіх досліджень виконані дисертантом особисто в період з 1996 по 1999 р. Проведено ретроспективний статистичний аналіз ускладнень запального характеру, пов'язаних з використанням ВМК різного типу. Автором особисто проведено загальноклінічне та гінекологічне обстеження 160 жінок носіїв ВМК, отримані результати узагальнено в дисертації.

Здобувач приймав безпосередню участь у виконанні комплексних досліджень імунного та гормонального статусу, біохімічних, бактеріологічних, бактеріоскопічних та ультразвукових досліджень (УЗД).

Розроблено та обгрунтовано алгоритми профілактики й лікування порушень мікробіоценозу піхви жінок-користувачів ВМК в залежності від ступеню вираженості дисбіозу. Запропоновано та впроваджено в клінічну практику новий, з використанням гідролазерного ендовагінального опромінення (ГЛЕВО) метод комплексної профілактики й лікування запальних ускладнень для жінок-користувачів ВМЗ з групи ризику. Проведено аналіз, статистична обробка та оцінка всіх отриманих результатів, сформульовано відповідні висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на: X з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996); Міжнародному семінарі “Інфекційна патологія в акушерстві” (Москва, 1996); першому та другому Міжнародних конгресах по інфектології “Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології” (Донецьк, 1998, 1999); Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Чернівці 1998, Ужгород, 1999); засіданнях Асоціації акушерів-гінекологів м. Одеси (1998-99); XIII Міжнародній науково-практичній конференції “Застосування лазерів в медицині та біології” (Алупка, 1999); міжрегіональній науково-практичній конференції “Немедикаментозні методи лікування в акушерстві та гінекології” (Одеса, 2000).

Публікації. Результати дисертації опубліковано в 13 наукових роботах, в тому числі в 7 статтях у фахових виданнях, затверджених ВАК України (4 в журналах та 3 збірках наукових праць) та 6 в тезах доповідей наукових конференцій і симпозіумів. Отримано позитивні рішення на два винаходи.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу та 5 розділів. Перший розділ (огляд літератури) три частини: в першій – проаналізовано роль внутрішньоматкової контрацепції в збереженні репродуктивного здоров'я жінок, в другій – узагальнено дані про особливості мікробіоценозу піхви у користувачів ВМЗ, в третій – узагальнено сучасні принципи лікування актуальних інфекцій статевих шляхів. Характеристика методу дослідження викладена в другому розділі, результатів власних спостережень – в третьому та четвертому. В п'ятому розділі представлено аналіз та обговорення отриманих результатів. Робота завершується висновками й практичними рекомендаціями.

Загальний обсяг дисертації 135 сторінок, в ній міститься 22 таблиці та 16 малюнків, які розміщено на 39 сторінках. Список використаних літературних джерел містить 264 найменувань, з яких 190 - вітчизняних та 74 – закордоних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. У відповідності із завданням дослідження спостерігали 160 пацієнток-користувачів ВМЗ, середній вік яких склав 37.5 ± 3,7 років, що перебували на диспансерному обліку.

Обстежуваних було розподілено на три групи: першу - контрольну - групу склали 30 (18.8%) здорових жінок-користувачів мідьвміщующих ВМЗ, які використовували їх менш 5 років, мали нормальні показники мікробіоценозу піхви, та не мали будь-яких скарг. Другу – основну - групу склали 85 (53.1%) користувачів ВМЗ без скарг, але з проміжним типом мікробіоценозу та виявленими прихованими дисбіотичними процесами піхви. В третю – групу порівняння - було включено 45 (28.1%) жінок з вагінітами, вираженими порушеннями мікроекології піхви та хронічними ЗППМ.

Всі пацієнтки підлягали комплексному обстеженню, яке включало клінічні та параклінічні методи дослідження. Вивчали анамнестичні дані: скарги, особливості менструальної та дітородної функції, наявність ЗППМ, тип ВМЗ та тривалість його використання, зміни менструальної функції після введення контрацептиву, кількість статевих партнерів в анамнезі.

Гінекологічний статус оцінювали за традиційною методикою.

Ультразвукове дослідження органів малого тазу здійснювали за допомогою ультразвукового сканера фірми Siemens SL-1 (Германія) з використанням секторального датчика частотою 7,5 мГц. Визначали стан внутрішніх статевих органів, довжину, ширину, передньо-задній розмір порожнини матки, та оцінку її вмісту, а також товщину стінок. Встановлювали об'єм та масу матки за формулою Стрижакова і співавт. (1995), а також з'ясовували тип ВМЗ й особливості його розташування в порожнині матки.

Для визначення функціонального стану репродуктивної системи використовували тести функціональної діагностики і аналіз кристалевої структури висушеного мазка слини за допомогою “міні”-мікроскопу “Арбор-1” (Київ-Донбас, Україна).

З метою діагностики бактеріального вагінозу проводили тест з 10% розчином гідроокису калію, за допомогою індикаторної полоски вимірювали значення рН виділень, взятих із середньої третини стінки піхви.

Проводили мікроскопічне та бактеріологічне дослідження виділень з піхви, цервікального каналу й уретри. При мікроскопії піхвових мазків, пофарбованих за способом Грама, визначали наявність “ключових клітин”, наявність або відсутність запальної реакції (кількість лейкоцитів, фагоцитоз, його завершеність).

При бактеріологічному дослідженні визначали якісний та кількісний склад мікрофлори. Стан біоценозу піхви оцінювали за вмістом лактобацил, наявністю патогених та умовнопатогених мікроорганізмів, з кількісним їх визначенням.

Загальний аналіз крові, визначення вмісту загального білка й білкових фракцій, а також лейкоцитарного індексу інтоксікації здійснювали пацієнткам напередодні та після проведення патогенетичної терапії.

Динаміку імунного статусу оцінювали вивчаючи як системні, так і місцеві фактори імунітету. Оцінку стану клітинного імунітету проводили шляхом підрахунку кількості В -, Т-лімфоцитів та їх основних субпопуляцій, за допомогою моноклональних антитіл: СД3+, СД4+, СД8+, СД16+, СД22+ методом непрямої імунофлюоресценції (В. М. Фролов і співавт., 1989 г.).

Для оцінки стану гуморальної ланки імунітету визначали концентрацію імуноглобулінів А., М, G в сироватці крові методом одновимірної імунодифузії в агарі по G. Mancini et al. (1965); рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) методом диференційованої преципітації з 6% розчином поліетиленгліколю по G. George et al. (1980).

Місцевий імунітет оцінювали за показниками секреторного імуноглобуліну SІgА, засобом радіальної імунодифузії в гелі за методом Чернохвостової Є.В. (1975). Неспецифічну резистентність оцінювали за вмістом лізоциму в цервікальному слизові, який визначали методом фотоелектрокалометрії по Дорофейчуку (1987).

В лікуванні виявлених дисбіотичних порушень та запальних захворювань нижнього відділу статевого тракту в комплексі з антибактеріальними та імуномодулюючими препаратами використовували гідролазерне ендовагінальне опромінення (ГЛЕВО). В якості джерела низькоінтенсивного лазерного випромінювання використовували гелій-неоновый лазерний апарат Ліка-04” (ЧМПП “Фотоніка плюс”, Україна) із застосуванням спеціального пристрою для гідролазерного впливу. Вихідна потужність випромінювання становила 20 мВТ, довжина хвилі випромінення – 820 нм.

Для підрахунку результатів дослідження використовували методи варіаційної статистики, кореляційно-регресійного аналізу, дослідження функцій. При застосуванні методів варіаційної статистики визначали найважливіші характеристики варіаційних рядів: матиматичне очікування, дисперсія і середньоквадратичне відхилення, коефіцієнт варіації, середня помилка вибірки, критерій відповідності (t-критерій) Ст'юдента.

Результати власних досліджень та їх обговорення. З метою аналізу причин розвитку запальних ускладнень у користувачів ВМЗ ретроспективно проаналізовано амбулаторні карти й історії хвороб 141 пацієнтки, віком від 19 до 55 років, які були госпіталізовані в гінекологічний стаціонар з приводу запальних процесів матки й придатків. Тривалість використання ВМЗ становила від 8 місяців до 17 років. Підставами для госпіталізації послужили: біль – в 98% випадків, підвищення температури – в 92%, порушення оваріально-менструального циклу – в 45%, поєднання симптомів та скарг – в 96%.

В структурі ускладнень у жінок-користувачів ВМЗ переважали метроендометріти – 47 (33,3%) та тубооваріальні пухлини – 48 (34%). Хронічний аднексит діагностовано у 23 (16,3%) жінок, пельвіоперитоніт – у 10 (7,1%), перитоніт – у 7 (5%). Невелику групу ускладнень склали параметрити – 6 (4,3%) спостережень.

Встановлено, що факторами ризику розвитку запальних ускладнень у користувачів ВМЗ були тип та тривалість використовування контрацептиву. Так, лише 12 (8,5%) пацієнток використовували метод менше року, 21 (14,9%) – від 1 до 3-х, в два рази більше число – 45 (31,9%) від 3 до 5-ти і майже половина – 63 (44,7%) - більше 5-ти років.

При бактеріологічному дослідженні вагінального вмісту виявлявся високий ступінь обсемінення хламідіями (42%), уреаплазмами - (33%), тріхомонадами – (30%), гарднерелами – (28%) та грибами (22%). Лактобацилли, які виконують захисну функцію, виявлялися лише в 4-х випадках в незначній кількості (?103 - 104 мк/мл). Характерною ознакою запальних захворювань на фоні ВМЗ була висока частота мікробних асоціацій. Комбінація 4-х та більше інфекційних агентів зустрічалась у 23% віпадків, 3-х – в 37%, 2-х – в 40%.

У відповідності із завданням дослідження нами проведено динамічне клінічне обстеження та проспективне спостереження у 160 здорових жінок, які користувались різними типами внутрішньоматкових контрацептивів, з вивченням особливостей мікробіоценозу піхви та стану загального й місцевого імунітету.

При бактеріологічному та бактеріоскопічному дослідженні мазків, взятих із заднього склепіння, уретри та цервікального каналу, нормальний видовий склад мікрофлори піхви виявлено у 30 (18.8%) жінок першої – контрольної - групи: чистота вагінальних мазків відповідала II ступеню, показник рН – в рамках норми (4,0-4,4). Загальна кількість бактерій в 1 мл вагінального вмісту не перевищувала 104 - 106 мікробних клітин (мк) в 1 мл секрету (мк/мл). При цьому аеробні мікроорганізми становили 103 - 104 мк/мл, а аеробні – 105 - 106 мк/мл. Якісний склад резидентної флори характеризувався наявністю в основному лактобактерій, які висівалися в 100% випадків в кількості 107 - 109 мк/мл.

У 85 (53.1%) жінок другої - основної - групи, які не мали ніяких скарг, під час обстеження було виявлено урогенітальні інфекції та порушення мікроекології піхви в вигляді безсимптомного перебігу бактеріального вагінозу в 22 (25.9%) випадках. У 18 (21.1%) пацієнток було виявлено безсимптомний та малосимптомний перебіг урогенітального хламідіозу, в 18 (21.1%) - генітального кандидозу та колонізацію уреаплазм – у 9 (10.6%) пацієнток. Лактобацили – були відсутні у 22 (25.9%) пацієнток, в 63 (74.1%) випадках їх кількість була знижена до 103 мк/мл. У 28 (32.9%) жінок другої групи урогенітальні інфекції не виявлено, однак встановлено істотне зниження кількості лакто - та біфідобактерій до 103 - 104 мк/мл із зростанням умовнопатогенної флори до 107 - 109 мк/мл (р<0,05) в порівнянні зі здоровими. Виявлена безсимптомна персистенція більше 15 видів умовнопатогенних бактерій. Пацієнтки другої групи розцінювались нами як група підвищеного ризику по розвитку ЗППМ.

При обстеженні 45 жінок третьої групи – порівняння - виявлена більша частота урогенітального інфікування (р<0,05), в тому числі мікроорганізмів з вираженими патогенними властивостями. Характерною для цієї групи ознакою була висока частота мікробних асоціацій: здебільшого хламідій, уреаплазм, гарднерел, грибів виду кандида, та в 9 (20%) випадках виявлено трихомонади. З умовнопатогенних мікроорганізмів виділялися здебільшого Escherihia coli 27%, Staphylococus aureus 14.2%, Staphylococus epidermidis 22%, Streptococcus 16.6%, Enterococcus 8%, Klebsiella 17%, Protеus vulgaris 9%. Сапрофітна флора висівалась лише у 12 (26,7%) випадках і була представлена лакто- і біфідобактеріями з різко зниженною їх кількістю, в порівнянні з першими двома групами (?103 - 104 мк/мл), що свідчить про істотні порушення вагінального біоценозу на фоні напруження системи загального та місцевого імунітету. Характер мікрофлори, виділенної з піхви та цервікального каналу корелював зі станом місцевого імунітету обстежуваних жінок. У випадках вираженого дисбалансу місцевих факторів захисту зростала кількість так званих агресивних видів мікроорганізмів: стрептококи, пептострептококи, стафілококи, бактероїди (до 107 - 109 мк/мл).

З допомогою УЗД органів малого тазу виявили ознаки хронічного запального процесу у 45 (28,1%) пацієнток, у 6 (3,7%) – поліпи ендометрію, у 2 (1,3%) - поліпи цервікального каналу, у 18 (11,3%) - ознаки хронічного ендометриту. Ознаки гіперплазії ендометрію встановлено у 22 (13,7%) пацієнток. У всіх користувачів ВМЗ типу петлі Ліпса виявлено потовщення ендометрію в першій фазі циклу до 10-12 мм, що є непрямою ознакою гіперплазії ендометрію. Нами також встановлено, що у жінок, які використовують ВМЗ більше 4-5 років, спостерігається збільшення об'єму матки на 7-10 ммі в 40% випадків. Здебільшого це жінки, які використовують інертні внутрішньоматкові засоби.

Імунологічна реактивність обстежених пацієнток залежала від стадії процесу, тривалості перебігу захворювання та вираженості клінічних проявів. Так, у жінок першої групи з невстановленими порушеннями в мікроекології піхви зберігалися нормальні показники як місцевого, так і загального клітинного й гуморального імунітету.

У пацієнток основної другої групи, з виявленими порушеннями в мікробіоценозі, імунні порушення були незначними і статистично невірогідними в порівняні з показниками норми (р>0, 05).

При імунологічному обстеженні жінок третьої групи, з діагностованими хронічними ЗППМ, виявилися значні зрушення: спостерігалася Т-лімфопенія, дисбаланс хелперно-супресорних субпопуляцій зі зниженням числа Т-хелперів при збереженні або незначному порушенні СD8-кліток. Відмічалось зменшення імунорегуляторного індексу (ІРІ) СD4+/СD8+ в другій групі до 1,81±0,10 (р<0,001) і в третій – до 1,18±0,11 (р<0,001) в порівнянні з контролем. У пацієнток, які мали виражені порушення в мікробіоценозі піхви в поєднанні з активацією хронічного запального процесу, виявлено найменше число СD4+ кліток (28,9±1,5, р<0,001) і найменший ІРІ (1,18±0,11, р<0,001) в порівняні з контролем.

Вміст же природних кілерів (NК-клітин), що характеризують напруженість неспецифічної ланки імунітету, навпаки, вірогідно зростав в порівнянні з контролем до 10,4±2.3 (р<0,01) в другій і до 17,4±1,9 (р<0,001) в третій групі. Водночас спостерігали збільшення концентрації ЦІК у пацієнток другої групи до 4,11±0,2 (р<0,001), здебільшого за рахунок найбільш патогенних середньо - і низькомолекулярних фракцій. Рівень же ЦІК в третій групі з клінічними проявами хронічних запальних процесів перевищував норму в три рази (5,64±0,2, р<0,001).

При дослідженні вмісту імуноглобулінів виявлено різнопланові порушення. У всіх жінок першої групи виявилися нормальні показники гуморального імунітету. Концентрації IgA та IgG знаходилися в межах норми у жінок першої та другої групи. Помітне збільшення IgG відбувалося у жінок третьої групи – до 16,73±1.3 (р<0,001), концентрація IgA навпаки зменшувалась до 1,02±,06 (р<0,05).

Дефіцит сироваткового IgA певно пов'язаний з його активним транспортом на локальний рівень, частково в цервікальний секрет, де виявлено досить великі його концентрації. Можна припустити, що це компенсаторна реакція у відповідь на зниження захисних властивостей цервікально секрету. В той же час IgМ був підвищений в другій групі (2,03±0,12, р<0,05) і зменшувався у хворих третьої групи (1,49±0,15, р<0,05) де навпаки, відмічалось підвищення вмісту IgG, що характеризує хронізацію процесу.

Результати вивчення імунологічного спектру цервікального слизу продемонстрували, що у жінок другої групи був значно підвищений вміст місцевого IgА (0,47±0,03, р<0,05) та SIgA (2,40±0,10, р<0,01) в порівнянні зі здоровими пацієнтками, що може розцінюватися як один з факторів порушення імунологічних механізмів, які можуть загрожувати розвитку запальних процесів (табл).

Таблиця

Вміст імуноглобулінів та лізоциму в цервікальному слизові (г/л)

Показник Пацієнтки з нормоценозом Пацієнтки з порушеним біоценозом без скарг Пацієнтки з порушеним біоценозом зі скаргами Достовірність показників

Групи пацієнток 1 (n=30) 2 (n=85) 3 (n=45) 1.1

IgG 0,26±0,03 0,31±0,04 0,42±0,03 Р3-1,2<0,05

IgA 0,33±0,05 0,47±0,03 0,21±0,04 Р2-1<0,05 Р2-3<0,01

IgM 0,14±0,01 0,17±0,02 0,26±0,03 Р3-1,2<0,05

SigA 1,62±0,21 2,40±0,10 0,75±0,32 Р3-2,1<0,01 Р3-2<0,002

Лізоцим 0,017±0,002 0,009±0,001 0,008±0,001 Р1-2,3<0,002

Рівень місцевого IgA і SІgA у жінок третьої групи різко зменшувався до 0,21±0,04 (р<0,05) і до 0,75±0,32 (р<0,01) відповідно, що свідчить про значні порушення імунорезистентності. Лізоцимна активність піхвового секрету зменшувалася, в порівнянні з контролем в усіх групах (р<0,002).

З метою зниження частоти запальних захворювань органів малого тазу нами розроблено та впроваджено комплекс коригуючих лікувально-профілактичних заходів які полягають у використанні ГЛЕВО із застосуванням дезінфектантів та розчинів, що сприяють більш швидкому відновленню нормального біоценозу піхви.

В основу використання методу покладено принцип у відповідності з яким, при виборі методу впливу враховували не лише етіологічниий фактор, але й ступінь обсіменіння, кількість патогенних асоціантів, вираженість імунних порушень та присутність сапрофітної флори на слизових оболонках піхви. Так, при дисбіозах та вагінітах з вираженими порушеннями та клінічними проявами, санація піхви проводилася з допомогою ГЛЕВО з використанням дезінфікуючих розчинів - Бетадіну або гіпохлориту натрію (мал.).

Мал. Алгоритм лікування порушеного мікробіоценозу піхви у користувачів ВМК

За умови відсутності мікроорганізмів з патогенними властивостями, відмовлялися від спроб досягти “стерильності” піхви та відновлювали эубіоз в існуючій мікроекосистемі, де навіть в умовах вираженої лімфоцитарно-нейтрофільної інфільтрації тканин зберігаються невеликі кількості молочно-кислих бактерій. У випадку відсутності клінічної маніфестації та при збереженій лактофлорі ГЛЕВО проводили із застосуванням відвару трав або розчину Хілак (5-7 сеансів на курс щодня), що було ефективним в 92% випадків.

Нами відзначено кращі результати у пацієнток зі зниженною, але присутньою, хоча і в невеликій кількості, лактофлори. При повній відсутності лактофлори у пацієнток другої групи повторний курс терапії був необхідним в 68,2% випадків, а при частково збереженній – повторна терапія знадобилась лише у 6 (9,5%) пацієнток.

Ефективність проведеної терапії у пацієнток третьої групи виявилась значно нижчою. При повній відсутності лактофлори перший курс терапії дозволив відновити лактобактерії лише до 103 - 104 мк/мл, що стало показанням для проведення повторного лікування в 100% випадків. Необхідність другого курсу у жінок зі збереженною флорою виникла лише в 25% випадків.

Ми вважаємо, що відновленню нормальної мікрофлори та рН-піхви сприяє потенціювання протизапального, судинорозширюючого, імуномодулюючого та десенсібілізуючого ефектів лазерного випромінення, а також властивостей препарату Хілак та відвару трав.

Аналіз стану імунологічної реактивності та мікробіоценозу піхви, в результаті проведеного лікування, дозволив виявити зниження ступеню обсіменіння статевих шляхів та нормалізацію біоценозу у жінок-користувачів ВМК всіх клінічних груп.

Так, при аналізі в динаміці показників імунітету в другій і третій групах було виявлено, що місцеве застосування запропонованого методу має імуностимулюючий вплив, особливо на показники Т-клітинної ланки, що підтверджувалось вірогідним збільшенням кількості Т-хелперів з 32,7±2,7 до 54,5±1,4 (р<0,001) у пацієнток другої групи і з 28,9±1,5 до 52,3±1,9 (р<0,001) – третьої групи у порівнянні з контролем. Цікаво, що відновлення рівня SIgA в цервікальному слизу відбувалося, практично в тіж терміни, що і нормалізація мікробіоценозу. Після лікування встановлено зниження популяції природних кілерів (NK-кліток), а також концентрація ЦІК. Необхідно підкреслити, що нормалізація показників імунограми наставала швидше у пацієнток, у яких при відсутності ЗППМ порушення мікробіоценозу були менш вираженими.

По результатам бактеріологічних обстежень виділень з піхви та цервікального каналу, проведених в динаміці, спектр мікробіоценозу після комплексу лікувально-профілактичних заходів змінився в напрямку збільшеня обсемінення лактобацилами до 107-109 мк/мл. Спектр виявлених мікроорганізмйв був представлений кандідами, уреаплазмами, гарднерелами з низьким ступенем обсемінення (?103-104 мк/мл), в вигляді монокультур. Враховуючи те, що ці мікроорганізми можуть бути представниками нормальної мікрофлори у здорових жінок і виконують, при певних умовах, антагоністичну роль, перешкоджуючи інвазії патогених бактерій, ми не проводили наступних курсів лікування для досягнення негативних бактеріальних результатів, а лише проводили терапію, спрямовану на відновлення рН-вагіни та збільшення кількості сапрофітної флори.

Отримані нами дані співпадають з результатами інших досліджень автори яких, (Іванова Л. В. і співавт. 1999р., Кіра Є. Ф. 1999р.), встановили, що провідна роль в імунному дисбалансі піхви належить бактеріальній мікрофлорі, ступеню інфікування статевих шляхів та характеру асоціацій мікроорганізмів.

Дисертаційне дослідження свідчить про вирішення важливої наукової задачі направленої на зниження частоти запальних захворювань органів малого тазу у пацієнток-користувачів ВМЗ з порушеним мікробіоценозом. Одержані результати свідчать про те, що тривалість та інтенсивність дисбіотичних процесів на фоні використання ВМС є не лише фактором ризику розвитку ЗППМ але й визначають виникнення і характер запальної реакції. Одним з ефективних засобів відновлення мікробіоценозу піхви, з метою зниження частоти ускладнень пов'язаних з використанням внутрішньоматкових контрацептивів, є запропонований нами лікувально-профілактичний комплекс, в якому використовується ефект потенціювання нормалізуючого впливу мікробіоценозу, немедикаментозних факторів (ГЛЕВО) та фармакологічних препаратів.

ВИСНОВКИ

1. У користувачів ВМЗ збільшується частота безсимптомного перебігу бактеріального вагінозу (до 29.5%) зі збільшенням числа анаеробів (до 1010 мк/мл), актіноміцет (до 107 мк/мл) і зниженням кількості лактобацил (до 103-104 мк/мл).

2. Факторами ризику розвитку запальних захворювань органів малого тазу у користувачів внутрішньоматкових контрацептивів є не тільки тип ВМЗ і тривалість їх використання, але й характер асоціацій мікроорганізмів в поєднанні зі зниженням лактофлори, а також вираженість іммуних порушень на системному і місцевому рівні.

3. У користувачів ВМЗ спостерігаються порушення місцевих захисних механізмів, що проявляється підвищеним вмістом місцевого IgA (до 0,47±0,03) і SIgA (до 2,40±0,10) при безсимптомному порушені мікробіоценозу і їх зниженням при виражених дисбіозах й клінічно маніфестних вагінозо-вагінітах, відповідно до 0,21±0,04 і 0,75±0,32. Лізоцимна же активність піхвового секрету знижується в усіх випадках порушеного мікробіоценозу піхви.

4. Ультразвукове дослідження з визначенням об'єму і маси матки є об'єктивним методом оцінки у пацієнток-користувачів ВМЗ патологічних змін. Збільшення об'єму матки більш ніж на 100ммі є ранньою діагностичною ознакою гіперпластичних процесів ендо- та міометрія, а також міом матки, що не візуалізуються.

5. Розроблений комплекс корегуючих лікувально-профілактичних заходів є ефективним методом для відновлення нормального мікробіоценозу піхви, обсяг яких визначається вираженістю порушень: при відсутності клінічної маніфестації і наявності лактофлори показана немедикаментозна стимуляції факторів місцевого імунітету – ендовагінальне гідролазерне опромінення в поєднанні з розчинами еубіотиків і фітопрепаратів, які сприяють відновленю мікробіоценозу піхви.

6. При виражених, з клінічною маніфестацією, порушеннях мікроєкології піхви, показана поетапна терапія – використовування поєднаного з ГЛЄВО дезінфектантів з наступним відновленням біоценозу.

7. Пролонгувати використаня внутрішньоматкових контрацептивів можливо при проміжному типі дисбіозу за умов наявності лактофлори, відсутності скарг та запальних процесів в статевих органах з проведенням лікувально-профілактичних заходів направлених на відновлення та збереження нормального мікробіоценозу піхви.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Підвальнюк В.М. Внутрішньоматкові спіралі як фактор ризику гінекологічних захворювань. // Одеський медичний журнал. - 1998. - № 6 (50). С.47-48.

2. Підвальнюк В.М., Нізова Н.М., Підвальнюк М.В. Стан ендо- та міометрія у носіїв внутрішньоматкових спіралей за даними ультразвукової діагностики. //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - № 4. - С. 221 - 223.

3. Підвальнюк В.М., Нізова Н.М. Внутрішньоматкові засоби контрацепції як фактор ризику порушень мікробіоценозу піхви і запальних захворювань у жінок.// Одеський медичний журнал. - 2000. - № 2 (58). - С.95-98.

4. Пидвальнюк В.Н., Низова Н.Н. Гидролазерная терапия в комплексном лечении кольпитов различной этиологии. //Медико-социальные проблемы семьи. - 1999. – Том 4. № 2. - с.51-53.

5. Підвальнюк В.М., Татарова А.М. Факторы риска развития осложнений у носительниц ВМС и их профилактика. //Кесарський розтин в сучасному акушерстві. Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. Сімферополь - 1998. - С.492-495.

6. Пидвальнюк В.Н. Перспективность гидролазерного эндовагинального облучения для профилактики воспалительных осложнений у носительниц внутриматочных спиралей. //Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ - 1999. - С.375-377.

7. Підвальнюк В.М., Пігіда Г.І. Внутрішньоматкові спіралі та септичні ускладнення.: //Матеріали Х з'ізду акушерів-гінекологів України. Одеса. - 1996. – с. 60-61.

8. Низова Н.Н., Пидвальнюк В.Н. Характеристика иммунного статуса у женщин-носительниц ВМС с дисбиотическими нарушениями влагалища.// Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Збірник наукових праць. Випуск 4 (24). - 1999 – с. 188-195.

9. Низова Н.Н., Пидвальнюк В.Н. Гидролазерное эндовагинальное облучение как метод профилактики воспалительных осложнений у носительниц ВМС. //Материалы XIII Международной научно-практической конференции “Применение лазеров в медицине и биологии”. Алупка. - 1999. - с.74-75.

10. Низова Н.Н., Пидвальнюк В.Н., Товштейн Л.А., Кочетова Т.В. Роль лактофлоры в восстановлении нормального микробиоценоза влагалища. //Материалы международного конгресса “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии”. - Одесса. - 2000. - с.98.

11. Кочетова Т.В., Низова Н.Н., Товштейн Л.А., Пидвальнюк В.Н. Применение химотрипсина в комплексной противорецидивной терапии воспалительных заболеваний придатков матки. //Материалы международного конгресса “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии”. Одесса. - 2000. - с.89.

12. Низова Н.Н., Пидвальнюк В.Н., Кочетова Т.В. Гидролазерное эндовагинальное облучение в комплексном лечении бактериального вагиноза. //Матеріали міжрегіональної науково-практичної конференції “Немедикаментозні методи лікування в акушерстві та гінекології”. Одеса – 2000 – с.83-85.

13. Низова Н.Н., Кочетова Т.В., Пидвальнюк В.Н. Использование низкоинтенсивного монохроматизирован-ного излучения в диагностике кольпитов у женщин в постменопаузе. //Матеріали міжрегіональної науково-практичної конференції ”Немедикаментозні методи лікування в акушерстві та гінекології”. Одеса – 2000 – с.83-85

14. Спосіб лікування кольпіту. // Рішення на видачу патенту України, вих № 99020830 від 12.02.1999. / В.М. Запорожан, Н.М. Нізова, В.М. Підвальнюк, Л.А. Товштейн,Т.В. Кочетова.

15. Спосіб лікування кольпіту. // Рішення на видачу патенту України, вих № 99020829 від 12.02.1999. / В.М. Запорожан, Н.М. Нізова, Т.В. Кочетова, В.М. Підвальнюк.

АНОТАЦІЯ

Підвальнюк В. М. Порушення мікробіоценозу піхви і його корекція при використанні внутрішньоматкових контрацептивів. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01. 01. – акушерство і гінекологія - Одеський державний медичний університет, Одеса, 2000.

Дисертація присвячена вивченню особливостей мікробіоценозу піхви як у здорових користувачів внутрішньоматкових засобів контрацепції так пацієнток із запальними захворюванями органів малого тазу, а також вивченню стану імунітету в залежності від ступеня вираженості дисбіотичних порушень та розробці раціонального комплексного методу корекції порушеного мікробіоценозу піхви з використанням гідролазерного ендовагінального опромінення.

В процесі дослідження встановлено високий ризик розвитку ЗППМ у жінок не лише з порушеним мікробіоценозом піхви, але й з порушеними параметрами системного і локального імунітету.

Так, за одержаними даними глибина порушень клітинного та гуморального імунітету, неспецифічної імунорезистентності й місцевого захисту корелювала зі ступенем виразності дисбіозу та тяжкістю перебігу запального процесу.

Розроблено й апробовано диференційований комплексний метод лікування та профілактики дисбіозів у користувачів ВМЗ, в основу якого покладено використання ГЛЕВО в комплексі із застосуванням розчинів, які сприяють більш швидкому відновленню нормального біоценозу піхви.

В основу використання методу покладено принцип у відповідності з яким, при виборі методу впливу враховували не лише етіологічниий фактор, але й ступінь обсіменіння, кількість патогенних асоціантів, вираженість імунних порушень та присутність сапрофітної флори на слизових оболонках піхви. Так, при дисбіозах та вагінітах з вираженими порушеннями та клінічними проявами, санація піхви проводилася з допомогою ГЛЕВО з використанням дезінфікуючих розчинів - Бетадіну або гіпохлориту натрію. Ефективність методу становить 92% випадків.

Ключові слова: внутрішньоматкові засоби контрацепції, мікробіоценоз піхви, запальні захворювання органів малого тазу, профілактика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Пидвальнюк В.Н. Нарушение микробиоценоза влагалища и его коррекция при использовании внутриматочных контрацептивов. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. – акушерство и гинекология - Одесский государственный медицинский университет, Одесса, 2000.

Диссертация посвящена изучению особенностей микробиоценоза влагалища как у здоровых носительниц ВМС так и у пациенток с наличием воспалительных заболеваний органов малого таза, изучению состояния иммунитета в зависимости от степени выраженности дисбиотических нарушений и разработке рационального метода коррекции нарушенного микробиоценоза влагалища с использованием в комплексе мероприятий гидролазерного эндовагинального облучения.

Под наблюдением и обследованием находилось 160 женщин использующих внутриматочные котрацептивы в возрасте 37,5 ± 3,7 года. Наблюдаемые пациетки были разделены на три группы. Первую контрольную группу составили 30 здоровых женщин-носительниц ВМС с нормальными показателями микробиоценоза влагалища, вторую – основную - 85 женщин с промежуточным типом биоценоза и умеренными проявлениями дисбиоза, третью – группу сравнения - 45 женщин с выраженными изменениями микроэкологии влагалища и наличием воспалительных процесов в придатках матки. У обследованных пациенток первой группы качественный состав микрофлоры влагалища был представлен преимущественно лактобактериями, которые высевались в 100% случаев в количестве 106-107 КОЕ/мл.

Структура микробиоценоза влагалища обследованных женщин второй группы была представлена хламидиями у 18 (21,1%) женщин, кандидами – у 18 (21,1%), гарднереллами – у 32 (37,6%), уреаплазмами – в 9 (10,5%) случаях. Безсимптомное течение БВ выявлено в 22 (25,9%) наблюдениях. У 28 (32,9%) женщин, при отсутствии урогенитального инфицирования, отмечалось существенное снижение количества лакто- и бифидобактерий, сопровождавшееся ростом условнопатогенной флоры.

Характерным отличием микробиоценоза влагалища у женщин третьей группы явилось наличие ассоциаций микроорганизмов, способствующих развитию воспалительного процесса в матке и придатках. Выявлена высокая частота урогенитального инфицирования, в том числе микроорганизмов с выраженными патогенными свойствами с высокой частотой микробных ассоциаций (95,6%). Сапрофитная флора высевалась лишь в 12 (26,7%) случаях, причем количество её было снижено до 103-104 мк/мл.

Установлен высокий риск развития ВЗОМТ у женщин не только с нарушенным микробиоценозом влагалища, но также с измененными параметрами системного и локального иммунитета. Показатели иммунологической реактивности свидетельствовали о выраженных нарушениях клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической иммунорезистентности и местной защиты. Изменения коррелировали со степенью выраженности дисбиоза влагалища и тяжестью воспалительного процесса придатков матки.

Так, у пациенток второй группы с умеренно выраженными дисбиотическими нарушениями, показатели общего клеточного и гуморального иммунитета не имели достоверных различий с контрольными. Вместе с тем, в системе местного иммунитета у пациенток второй группы повышался уровень местного IgA и SIgA. Их резкое снижение у женщин третьей группы, расценивалось как свидетельство перенапряжения компенсаторных возможностей местных факторов защиты, что подтверждалось достоверным снижением лизоцимной активности во всех обследованных группах.

Был разработан и апробирован дифференцированный комплексный метод лечения дисбиозов у носительниц ВМС, основанный на использовании ГЛЭВО с применением растворов, способствующих более быстрому восстановлению нормального биоценоза влагалища.

В основу использования метода положен принцип, в соответствии с которым при выборе метода воздействия учитывали не только этиологический фактор, но и степень обсемененности, количество патогенных ассоциантов, выраженность иммуных нарушений и наличие сапрофитной флоры на слизистых оболочках влагалища.. Так, при дисбиозах и вагинитах с выраженными нарушениями и клиническими проявлениями санация влагалища проводилась с помощью ГЛЭВО с использованием дезинфицирующих растворов - Бетадина или гипохлорита натрия. При сохраненной лактофлоре ГЛЭВО проводили с применением отвара трав или раствора Хилак. Эффективность метода составила 92% случаев.

Анализ состояния иммунологической реактивности и микробиоценоза влагалища, в результате проведенного лечения, подтвердил снижение обсемененности половых путей и нормализацию биоценоза у женщин носительниц ВМС всех групп.

Так, при анализе в динамике показателей иммунитета во второй и третьей группах было выявлено, что местное применение разработанного метода оказывает иммуностимулирующее действие особенно на показатели Т-клеточного звена, что подверждалось достоверным увеличением количества лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супресоров и сывороточного IgA. Востановление уровня SIgA в цервикальной слизи происходило практически в те же сроки, что и нормализация микробиоценоза. После лечения установлено достоверное снижение популяции естественных киллеров (NK-клеток) а также концентрации ЦИК. Необходимо подчеркнуть, что нормализация показателей иммунограммы наступала 5–7±1,5 суток быстрее у пациенток, у которых изменения микробиоценоза были менее выраженными и отсутствовали воспалительные процессы в придатках матки.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что длительность и интенсивность дисбиотических процессов на фоне использования ВМС являются факторами риска развития ВЗОМТ и определяют возникновение и характер воспалительной реакции.

Одним из эффективных методов восстановления микробиоценоза влагалища, с целью снижения частоты осложнений связанных с использованием внутриматочных контрацептивов, является предложенный нами лечебный комплекс, в котором используется эффект потенцирования нормализующего неспецифического влияния на микробиоценоз немедикаментозных факторов (ГЛЭВО) и фармакологических препаратов.

Ключевые слова: внутриматочные средства контрацепции, микробиоценоз влагалища, воспалительные заболевания органов малого таза, профилактика, лечение.

Annotation

Vasiliy M. Pidvalnuk. Failures of