МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ім. І.Я.Горбачевського

СЮТА ЛЮБОМИР ОМЕЛЯНОВИЧ

УДК 616-005.1-08:616.342:616.33-002.44

Вплив варіантів гемостазу на вибір

хірургічної тактики у хворих на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття

наукового ступеня кандидата медичних наук

Тернопіль – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор, ДЗЮБАНОВСЬКИЙ Ігор Якович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти Доктор медичних наук, професор, КОРОТКИЙ Валерій Миколайович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії.

Доктор медичних наук, професор, ШЕВЧУК Михайло Григорович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії

Провідна установа Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться "30" листопада 2000 р. о "1200" годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, майдан Волі,1)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001,м. Тернопіль, вул. Руська, 12)

Автореферат розісланий "29" жовтня 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради д.мед.н., професор __________________ Боднар Я.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гостра кровотеча з гастродуоденальних виразок є одним з найгрізніших ускладнень виразкової хвороби, яке спостерігається у 8,7-37,2% хворих і є основною причиною летальних наслідків і післяопераційних ускладнень (Ковальчук Л.Я., Господарський А.Я., 1999).

На сучасному етапі розвитку хірургічної гастроентерології помітним є прагнення хірургів до індивідуалізації показів стосовно терміну виконання операцій у хворих з кривавлячими гастродуоденальними виразками (Элин А.Ф., 1997; Кулачек Ф.Г. і співавт., 1999). Відстрочені і планові оперативні втручання дають значно кращі результати та дозволяють радикалізувати лікування (Велигоцкий Н.Н., 1993; Грубник В.В., 1999). При цьому залишається невідомим функціональний стан всіх ланок системи гемостазу з врахуванням тканинних та гемічних резервів як факторів, що вимагають більш активної чи вичікувальної тактики (Дзюбановський І.Я. і співавт., 1996).

Вирішальне значення для покращення результатів лікування гастродуоденальних виразкових кровотеч є запобігання ранньому рецидиву кровотечі (Фомін Д.П. і співавт., 1997; Бука Г.Ю., 1998). При використанні складних математичних методів прогнозування лише врахування віку хворих, ступеня крововтрати, розміру виразки та стану гемостазу в ній дозволяють отримати певний результат (Козлов С.М., 1999; Фільц О.В. і співавт., 1998). Однак проведені дослідження не враховують динаміки наростання наслідків крововтрати та відповідних змін напруженості системи гемостазу (Братусь В.Д. і співавт., 1995; Михийлович В.В., 1995).

Тому прогнозування стійкості гемостазу з динамічним дослідженням основних ланок системи гемостазу та врахуванням найінформативніших чинників ризику є актуальним і дозволить розробити оптимальний алгоритм лікувальної тактики у хворих на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею.

Зв?язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової міжкафедральної НДР “Попередження та лікування післяопераційних тромбогеморагічних ускладнень в абдомінальній хірургії” (реєстраційний номер 0195U009228). Автором особисто виконано частину планової науково-дослідної роботи на тему: ”Попередження та лікування тромбогеморагічних ускладнень при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею”, матеріали якого викладені в дисертації.

Мета дослідження: покращити результати хірургічного ліку-вання хворих на виразкову хворобу, ускладнену гострою кровотечею на основі розробки алгоритму оптимальної хірургічної тактики з урахуванням варіантів гемостазу.

Задачі дослідження:

1. Виділити основні фактори стійкості гемостазу та ймовірності рецидиву кровотечі.

2. Вивчити варіанти гемостазу у хворих на виразкову хворобу, ускладнену гострою кровотечею.

3. Розробити алгоритм лікувальної тактики із застосуванням методики прогнозування ризику рецидиву кровотечі у хворих з різними варіантами гемостазу.

Об?єкт дослідження: виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнена кровотечею.

Предмет дослідження: варіанти гемостазу та хірургічна тактика при кожному з них.

Методи дослідження: загальноклінічні обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз калу на яйця глистів та скриту кров, біохімічний аналіз крові, електрокардіографія, пневмотахіметрія) для оцінки глибини порушень загального стану хворого, визначення ступеня крововтрати; фіброгастродуоденоскопія для візуальної оцінки морфологічного субстрату кровотечі та забору біопсійного матеріалу; дослідження основних ланок системи гемостазу (розширена коагулограма) для виявлення варіантів гемостазу та прогнозування стійкості гемостазу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше при гастродуоденальній кровотечі здійснене комплексне динамічне дослідження гемічних показників системи гемостазу та тканинного гемостазу. Це має важливе теоретичне значення, оскільки дозволяє оцінювати глибину порушень коагуляції безпосередньо біля субстрату кровотечі та робити висновки про функціональні резерви прокоагулянтів і на цій основі виділяти п?ять варіантів гемостазу при гастродуоденальній виразковій кровотечі. Новітнім є також дослідження співвідношень між функціональним станом основних ланок системи гемостазу при кожному з аналізованих варіантів. Автором вдосконалено методику математичного прогнозування стійкості гемостазу, що дозволяє здійснювати хірургічне лікування хворих в оптимальний термін, запобігаючи рецидиву кровотечі. Поліпшено якість лікування гастродуоденальних кровотеч шляхом переходу від емпіричного вибору терміну хірургічного лікування до аналітичного обгрунтування на основі регресійної оцінки прогнозу стійкості гемостазу.

Практична цінність роботи. Запропонована раціональна схема комплексної діагностики гастродуоденальної кровотечі та оцінки активності місцевого гемостазу для хірургічних стаціонарів, яка впроваджена в Тернопільській міській лікарні №2. Створено комп`ютерну програму для систематизації клініко-лабораторних даних та прогнозування стійкості гемостазу, яка застосовується на кафедрі хірургії ФПО Тернопільської медичної академії ім. І.Я.Горбачевського, в Тернопільській міській лікарні №2.

Обгрунтовано, що ендоскопічні критерії в комплексі з гемостазіологічними параметрами підвищують діагностичну цінність обстеження хворих з гастродуоденальними кровотечами. Розроблено діагностичні критерії варіантів гемостазу у хворих на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею.

Розроблено і клінічно апробовано алгоритм лікувальної тактики у хворих на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею.

Особистий внесок дисертанта. Дисертант особисто проводив лабораторні обстеження 89% хворих з гастродуоденальними кровотечами та хворих контрольних груп. Створив базу даних хворих з гастродуоденальними кровотечами виразкового генезу та провів статистичну обробку даних. Розробив методики прогнозування стійкості гемостазу, діагностичні критерії варіантів гемостазу, проаналізував взаємозв?язки між даними дослідження системи гемостазу у периферичній крові та в біоптаті слизової оболонки гастродуоденальної зони. Обгрунтував алгоритм лікувальної тактики при всіх п?яти варіантах гемостазу у хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки. Провів перевірку ефективності розроблених методик. Автор брав безпосередню участь у виконанні хірургічних втручань та в післяопераційному лікуванні хворих з кровотечами.

Апробація роботи. Матеріали дисертації викладені та обговорені на: конференції студентів та молодих вчених "Актуальні питання клінічної медицини" (Тернопіль, 1995); міжнародному семінарі "Актуальні проблеми гастроентерології та ендоскопії" (Львів, 1995); науковій конференції "Досягнення і переспективи клінічної і експериментальної медицини" (Тернопіль,1995); республіканській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту" (Київ,1996); ХХХІХ підсумковій науковій конференції студентів і молодих вчених інституту (Тернопіль, 1996); ХLІ підсумковій науковій конференції Тернопільської медичної академії (Тернопіль,1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, в тому числі 3 статті в журналах, рекомендованих ВАК України.

Обсяг і структура роботи. Дисертацію викладено на 178 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, шести розділів, висновків, списку використаних джерел, додатків. Список літератури охоплює 211 позицій. Роботу ілюструють 34 таблиці, 16 рисунків.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені результати діагностики та лікування 152 хворих з гастродуоденальною виразковою кровотечею (ГДВК). До них ввійшли 113 - у віці 20 – 59 років, 29 – у віці 60–74 роки та 10 - старші за 75 років. Чоловіків було 124, жінок – 28. Дуоденальна локалізація виразкового дефекту діагностована у 95 хворих, шлункова – у 47, поєднане ураження шлунка і дванадцятипалої кишки у 10. І ст. крововтрати виявлено у 51 хворого, ІІ ст.- у 69 хворих, ІІІ ст. – у 32 хворих. До 6 год з моменту появи суб`єктивних ознак кровотечі поступили 29,61% хворих, в термін 12 - 24 год – 55,26%, після 24 год – 15,13 % хворих. Виразковий анамнез до 1 року спостерігався у 15,20% хворих, 1–3 роки – у 18,24 %, 3-6 років – у 25,84%, 6-10 років – у 30,40% хворих, більше 10 років - у 10,32%. Крім спеціальних методів дослідження, хворі обстежувались у загальноклінічному обсязі. У 41 хворого дослідження системи гемостазу проводилось за традиційними методиками (тромбіновий індекс, протромбіновий індекс, толерантність плазми до гепарину, активований час рекальцифікації, тромботест, фібриноген В). У 111 хворих досліджувались усі ланки системи гемостазу: турбідіметричний метод для експрес-оцінки всіх ланок гемостазу, первинний гемостаз – манжеточною пробою (МП) (за C.F.Borchgrevink, 1971), вивченням агрегаційних властивостей тромбоцитів (за В.Р. Борн в модифікації фірми “Reanal”); коагуляційний гемостаз – за часом згортання нестабілізованої крові (за Лі-Вайтом, 1913), за протромбіновим часом (за A.J. Qwick, 1935)(ПТЧ), за тромбіновим часом (за R.M.Biggs, R.G.Macfartane,1962)(ТЧ), за визначенням фібриногену плазми (за Р.А.Рутберг, 1961)(ФГ), за аутокоагуляційним тестом (за Berkarda, 1937)(АКТ), за активованим парціальним тромбопластиновим часом (за J.Caen et al., 1968)(АПТЧ), за активністю фактора ХІІІ (за В.П.Балуда з співавт.,1965) (ХІІІф); антикоагулянтна ланка – за рівнем антитромбіну ІІІ в плазмі (за Марбет, Вінтерштайном в модифікації Ю.Л.Каладзе, М.А.Котовщикової, 1980)(АТ ІІІ); фібринолітична ланка – за визначенням фібринолітичної активності плазми (E.Kowalsky в модифікації В.П.Балуда, З.Г.Баркаган, 1980)(ФАП), за хагеманзалежним фібринолізом (Е.П.Іванов,1983)(ХЗФ), за потенційною активністю плазміногену (за методикою фірми “БіоМарк”, 1993); визначення мономерів фібрину (ФМ) та продуктів деградації фібрину (ПДФ) – за агристин-преципітаційним тестом (за методикою фірми “Renal”); тканинний гемостаз – за вмістом тканинного тромбопластину (за оберненим методом A.J.Qwick, 1935)(ВТТ).

Дані кожного хворого у формалізованому вигляді були занесені до розробленої комп?ютерної спеціалізованої бази даних, створеної на основі програми Excell 97 (Microsoft Office). Вірогідність отриманих результатів визначали за допомогою методів обробки середніх величин (Student) та коефіцієнта детермінованості R2. Додатково наводяться дані F-статистики для використання функції “лінейн”.

Лінійний регресивний дискримінантний аналіз бази даних для виявлення факторів стійкості гемостазу та прогнозування ризику відновлення кровотечі здійснювали за допомогою функції “лінейн” Excell 97`. Математична модель грунтується на рівнянні прогнозу: Fn=b+m1X1+m2X2…mnXn, (1)

де F - значення дискримінантної функції; Xn - значення дискримінантної змінної Xi - для відповідного об'єкта бази даних, mi - канонічні коефіцієнти, b - константа.

Контрольною групою для вироблення лабораторних норм стали здорові донори (n=25) та хворі на виразкову хворобу в стадії загострення без явищ кровотечі (n=30).

Дослідження складалось з таких етапів:

1. Виявлення факторів стійкості гемостазу та розробка дискримінантного рівняння прогнозу 1 (41 хворий).

2. Вдосконалення прогнозування з урахуванням методик поглибленого вивчення гемостазу та розробка дискримінантного рівняння прогнозу 2 (19 хворих).

3. Виявлення варіантів гемостазу, розробка та впровадження алгоритму лікувальної тактики при кожному з них (92 хворі).

Результати дослідження та їх обговорення. Досліджувані хворі були розподілені на три групи: дві “навчальні” та одну основну. До першої застосована функція "лінейн" програми Excell пакету Microsoft Office 97, яка розраховує статистику для ряду з застосуванням методу найменших квадратів, що характеризує пряму лінію, яка найкращим чином апроксимує наявні дані. В результаті отримали перше рівняння прогнозу (2).

Y=-0,213 +0,665X1+0,001X2-0,165X3- 0,204X4+0,514X5-0,075X6+

+0,147X7+0,066X8-0,078X9, (2)

де Х1- середнє арифметичне від ступеня відхилення кожного показника системи гемостазу від лабораторної норми; Х2 - вік хворих; Х3 - стать; Х4 - ступінь крововтрати; Х5 – темп крововтрати; Х6 - локалізація виразки; Х7 – розмір виразки; Х8 - характер дна виразки; Х9 – стан супутньої патології. Y – значення функції.

Середня похибка Y (Sey) становила 0,323, r2 - 0,603, регресійна сума квадратів (ssreg) – 4,444, залишкова сума квадратів (ssresid) – 2,925, загальна сума квадратів (ssgen) – 7,369.

У 19 хворих, які склали другу “навчальну” групу, було обчислено значення стійкості гемостазу за цим рівнянням. При повторному прогнозуванні змінну, яка характеризувала систему гемостазу, було поділено на декілька, відповідно ланкам системи гемостазу, які були вивчені у цих хворих поглиблено (таблиця 1).

Таблиця 1.

Характеристика дискримінантних змінних.

Дискримінантна змінна Значення дискримінантної змінної

1 2

Вік (Х1) Х1=1, якщо вік хворого є молодим (19-45 р.) Х1=2, якщо вік хворого є зрілим (46-59 р.) Х1=3, якщо вік хворого є похилим (60-74 р.) Х1=4, якщо вік хворого є старечим (75 і більше)

Ступінь крововтрати (Х2) Х2=1, при легкій крововтраті Х2=2, при помірній крововтраті Х2=3, при важкій крововтраті

Темп крововтрати (Х3) Х3=1, при повільному темпі крововтрати Х3=2, при помірному темпі крововтрати Х3=3, при швидкому темпі крововтрати

Стать (Х4) Х4=1, якщо хворий чоловічої статі Х4=0, якщо хвора жіночої статі

Локалізація виразки (Х5) Х5=0, якщо виразка локалізується в шлунку Х5=1, якщо виразка локалізується в ДПК

Стан супутньої патології (Х6) Х6=0, якщо супутня патологія компенсована Х6=1, при субкомпенсованій супутній патології Х6=2, при декомпенсації супутньої патології

Діаметр виразки (Х7) Х7= діаметр виразки в см

Глибина виразки (Х8) Х8=1, якщо виразка поверхнева Х8=2, якщо виразка помірної глибини Х8=3, якщо виразка глибока

Продовження таблиці 1.

Характер дна виразки (Х9) Х9=1, якщо дно вкрите фібрином Х9=2, якщо на дні дрібні тромбовані судини Х9=3, якщо на дні свіжі згортки крові Х9=4, якщо на дні сформований тромб Х9=5, якщо на дні крупна тромбована судина Х9=6, якщо діагностується кальозна виразка Х9=7, якщо на дні флотуючий тромб

Коагуляційний гемостаз (Х10) Х10= середнє значення відхилення показників коагуляційного гемостазу від норми

Стан антикоагулянтної ланки (Х11) Х11= середнє значення відхилення показників антикоагулянтного гемостазу від норми

Стан фібринолізу (Х12) Х12= середнє значення відхилення показників фібринолізу від норми

Агрегація тромбоцитів (Х13) Х13= середнє значення відхилення показників агрегації тромбоцитів від норми

Місцевий гемостаз (ВТТ) (Х14) Х14= середнє значення відхилення показників вмісту тканинного тромбопластину в біоптаті слизової оболонки шлунка (в розведеннях 1:5; 1:10; 1:40; 1:100)

В результаті отримали заключне рівняння прогнозу (3), згідно якого проводилось прогнозування у 92 хворих з ГДК (основна група).

F1 = 0,418 Х1 - 0,006 Х2 + 0,254 Х3 + 0,049 Х4 - 0,107 Х5 + 0,157 Х6 - 0,010 Х7 - 0,193 Х8 + 0,332 Х9 - 0,071 Х10 + 0,014 Х11 + 0,037 Х12 +

0,017 Х13 + 0,042 Х14 – 0,417 (3)

Середня похибка Y (Sey) становила 0,163, r2 - 0,988, регресійна сума квадратів (ssreg) – 9,158, залишкова сума квадратів (ssresid) – 0,107, загальна сума квадратів (ssgen) – 9,158.

Чутливість методу 100% (23/23); специфічність 85,507% (59/69); точність 89,130% ((23+59)/(23+69)).

Після дослідження системи гемостазу виділено групи з рівномірним розподілом значень параметрів усіх ланок системи гемостазу, причому достовірність відмінностей між домінуючою більшістю показників у групах була висока: р<0,05. Далі був проведений порівняльний аналіз значень інших факторів стійкості гемостазу. Використання багатофакторного лінійного регресивного дискримінантного аналізу дозволило отримати узагальнюючу оцінку стійкості гемостазу для кожної з груп і виділити такі варіанти гемостазу у хворих: гіпергіпокоагуляційний (ГГ), гіпонормокоагуляційний (ГН), гіпокоагуляційний без поглиблення коагулопатії (ГБ), гіпокоагуляційний з поглибленням коагулопатії (ГЗ), ДВЗ-подібний (ДВЗ).

Діагностичними критеріями ГГ (n=15) є: незначна гіперкоагуляція (до 15% від норми), яка змінюється (до 12 годин) легкою гіпокоагуляцією (до 10% від норми); вміст АТ ІІІ нормальний; гіпо- чи нормофібриноліз; агрегація тромбоцитів не змінена; ВТТ збільшений чи нормальний; маркери ДВЗ-синдрому відсутні; молодий вік хворих; короткий виразковий анамнез; низькі ступені крововтрати; виразковий дефект поверхневий, до 0,5-0,9 см в діаметрі, на дні якого фібрин або гемосидерин.

Діагностичними критеріями ГН (n=34) є: легка гіпокоагуляція (до 10% від норми), яка змінюється (до трьох діб) нормокоагуляцією; нормальний вміст АТ ІІІ або його відхилення не нижче 10% від норми з подальшою нормалізацією; гіпо- чи нормофібриноліз; агрегація тромбоцитів не змінена; ВТТ дещо знижений (до 10% від норми) або нормальний; маркери ДВЗ-синдрому відсутні; зрілий та похилий вік хворих; низькі ступені крововтрати; переважання повільного та помірного темпу крововтрати; виразковий дефект поверхневий до 1 см в діаметрі, на дні якого фібрин або гемосидерин з дрібними тромбованими судинами.

Діагностичними критеріями ГБ (n=20) є: помірна коагулопатія без тенденції до поглиблення; вміст АТ ІІІ не відхиляється від норми більше, ніж на 15%; нормофібриноліз чи легкий гіперфібриноліз при незміненому відносно норми хагеманзалежному компоненті (ХЗФ); агрегація тромбоцитів не змінена; ВТТ знижений до 15%; молодий та зрілий вік хворих; помірні ступені крововтрати; переважно виразки невеликих розмірів, помірної глибини вкриті фібрином, згустками крові (рис.1).

ГГ

ГН

ГБ

ГЗ

ДВЗ

Варіант гемостазу Норма 12 год 24 год ІІІ доба Норма 12 год 24 год ІІІ доба Норма 12 год 24 год ІІІ доба Норма 12 год 24 год ІІІ доба Норма 12 год 24 год ІІІ доба

Коагуля-ційний гемостаз Антикоа-гуляційна ланка Фібрино-ліз Агрегація тромбо-цитів ВТТ

Рис. 1. Динаміка гемостазіологічних показників при різних варіантах гемостазу.

Діагностичними критеріями ГЗ (n=13) є: поступове поглиблення гіпокоагуляції до помірної чи важкої; вміст АТ ІІІ знижений від 15 до 30% від норми; помірний гіперфібриноліз; помірно знижена агрегація тромбоцитів; зниження функціональних резервів згортальної (ВТТ) та фібринолітичної (ПАП) систем; поява маркерів ДВЗ-синдрому (ФМ, ПДФ) в невеликій кількості; помірна важкість крововтрати; помірний темп крововтрати; виразковий дефект глибокий, до 2 см в діаметрі з крупною тромбованою судиною чи тромбом на дні.

Діагностичними критеріями ДВЗ (n=10) є: важка гіпокоагуляція; різке зниження рівня АТ ІІІ більше, ніж 30% від норми; помірний чи виражений гіперфібриноліз; зниження агрегації тромбоцитів; різке зниження функціональних резервів згортальної (ВТТ) та фібринолітичної (ПАП) систем; значна кількість маркерів ДВЗ–синдрому (ФМ, ПДФ); важкі ступені крововтрати; помірний та швидкий темп крововтрати; глибокі виразки розміром до 2 см з крупною тромбованою судиною на дні.

Для ГГ та ГН (стійкий гемостаз) відновлення кровотечі після її зупинки не відмічалось, що зумовлене завершеністю процесів гемостазу: формування стійкого тромба. Це дозволяє лікувати таких хворих консервативно або використовувати оперативне лікування планово. До нестійкого гемостазу відносяться ГБ, ГЗ та ДВЗ варіанти, причому при ГБ ризик відновлення кровотечі помірний, при ГЗ – високий, а при ДВЗ – вкрай високий. При ГБ найбільший ризик відновлення кровотечі припадає на 5-7 добу з моменту появи суб`єктивних ознак початку кровотечі, що зумовлене поступовою активацією процесів фібринолізу з можливим подальшим протеолізом тромба, тому тривалість передопераційної підготовки не повинна перевищувати трьох діб, термін операції – рання відстрочена. При ГЗ коагулопатія поступово поглиблюється, причому в в процес втягнуті усі ланки системи гемостазу, включаючи судинно – тромбоцитарну. Тому хворим з цим варіантом гемостазу показана невідкладна операція (до 24 год з моменту поступлення). При ДВЗ ризик відновлення кровотечі високий, оптимальною в такій ситуації є термінова операція (до 12 годин з моменту поступлення). Екстрена операція показана при рецидиві ГДВК.

Наводимо результати використання запропонованого алгоритму. 13 хворих з ГГ ліковані консервативно, у решти - одна рання відстрочена та одна планова операції (резекції шлунка по Б-ІІ). Рецидивів кровотечі в умовах стаціонару та не було.

24 хворих з ГН ліковані консервативно, оперовано 10 хворих. Виконано 9 планових та одну ранню відстрочену операцію (5 СПВ з дренуючою операцією, три резекції шлунка по Б-ІІ та одна по Б-І). У одного хворого з дуоденальною кровотечею, пенетрацією виразки в головку підшлункової залози та рецидивом виразки після вшивання виконана палативна операція - прошивання виразки і тампонада 12-палої кишки та задній гастроентероанастомоз. Рецидивів геморагії не спостерігалось.

У 18 хворих з ГБ виконана рання відстрочена операція. Двоє хворих, у яких констатовано відносно стійкий гемостаз, категорично відмовились від хірургічного лікування і були ліковані консервативно. Виконано 8 резекцій шлунка, 8 СПВ з дренуючою операцією, 2 проксимальні резекції шлунка. Відновлення кровотечі серед хворих з ГБ не спостерігалось.

У хворих з ГЗ виконано 11 невідкладних та дві екстрені операції. Останні проведені у зв`язку з рецидивом кровотечі у хворих, як категорично відмовлялись від хірургічного лікування в запропоновані строки. Загалом виконано 7 СПВ з дренуючою операцією, 5 резекцій шлунка та одна пілороантрумзберігаюча резекція.

У хворих з ДВЗ виконано 4 термінові, 4 екстрені, невідкладна та рання відстрочена операції. Спостерігалось 5 рецидивів кровотечі. Всі вони виникли у хворих, які категорично відмовлялись від запропонованого термінового оперативного лікування. З них у чотирьох виконано екстрені операції, у одного відновлення кровотечі наступило під час ввідного наркозу перед виконанням невідкладної операції. Проведено 5 резекцій шлунка. Селективна проксимальна ваготомія з дренуючою операцією була застосована у трьох хворих. У двох хворих виконана пілороантрумзберігаюча резекція шлунка.

Фаза стійкого гемостазу

Гіпергіпокоагуляційний варіант Гіпонормокоагуляційний варіант

К – 13 РВ – 1 П – 1 К – 24 РВ – 1 П – 9

Фаза нестійкого гемостазу

Гіпокоагуляційний Гіпокоагуляційний ДВЗ-подібний варіант

варіант без поглиб- з поглибленням ко-

ленням коагулопатії агулопатії

Помірний ризик реци- Високий ризик рециди- Надмірний ризик рецидиву кровотечі ву кровотечі ву кровотечі

К – 2 РВ – 18 Н – 11 Е – 2 Е – 4 Т – 4 Н – 1 РВ – 1,

де Е- екстрена, Т – т ермінова, Н – невідкладна, РВ – рання відстрочена, П - планова операції, К – консервативна терапія, числове значення відповідає кількості відповідних операцій при кожному з варіантів.

Хірургічна активність у групі хворих зі стійким гемостазом склала 30,5%, а у хворих з нестійким гемостазом - 95, 2%. Загальна летальність серед 92 лікованих хворих склала 1,09%, післяопераційна летальність 1,89%: у хворого 66 років з гіпертонічною хворобою ІІІ ст., який переніс ішемічний інсульт в минулому, на 5 добу після виконання термінового оперативного втручання (ДВЗ-варіант гемостазу) розвинувся повторний інсульт, що й стало причиною смерті хворого.

Таким чином порушення гемостазу, які виникають при виразковій гастродуоденальній кровотечі, можуть протікати по п`яти патофізіологічних варіантах, кожному з яких характерна відповідна стійкість гемостазу, що обгрунтовує використання консервативного лікування чи відповідної терміновості операцій для запобігання рецидиву кровотечі.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що виявляється у виділенні факторів стійкості гемостазу, їх комбінацій з виробленням діагностичних критеріїв п?яти основних варіантів гемостазу та алгоритму лікувальної тактики при гастродуоденальних виразкових кровотечах.

2. Рецидив кровотечі є основним чинником, який впливає на результати лікування хворих з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки. Факторами ризику його виникнення є функціональний стан системи гемостазу (згортальна, протизгортальна, фібринолітична ланки, клітинний та тканинний гемостаз), вік, стать, стан супутньої патології, темп крововтрати, тривалість кровотечі, ступінь крововтрати, локалізація виразки, діаметр, глибина виразкового дефекту та характер дна виразки.

3. Розроблений метод на основі лінійного дискримінантного аналізу дозволяє з точністю до 98,8% не тільки оцінити ризик рецидиву кровотечі, але й розподіляти хворих за стійкістю гемостазу на п?ять варіантів: Y менше 2 – стійкий гемостаз (гіпергіпокоагуляційний варіант, гіпонормокоагуляційний варіант), Y більше 2 – нестійкий гемостаз (гіпокоагуляційний варіант без поглиблення коагулопатії, гіпокоагуляційний варіант з поглибленням коагулопатії, ДВЗ-подібний варіант).

4. Порушення функціонального стану системи гемостазу супроводжується менш вираженими змінами в периферичній крові і більш вагомими у вмісті тканинних факторів у біоптаті, що свідчить про неоднакову напруженість гемостатичних процесів в окремих регіонах кровоносного русла та розвитком явищ мікро-ДВЗ в місці топографо-анатомічної локалізації виразкового дефекту.

5. При ГГ та ГН ризик рецидиву кровотечі відсутній, тому показане консервативне лікування, спрямоване на заживлення виразкового субстрату, а в разі його неефективності - оперативне лікування у плановому порядку. Враховуючи ризик відновлення кровотечі при ГБ (5-7 доба), ГЗ (2-а доба), ДВЗ (12-24 год), при цих варіантах показані відповідно ранні відстрочені, невідкладні та термінові операції.

6. Чітке обгрунтування варіантів гемостазу дозволяє розпізнавати їх за діагностичними критеріями в більшості випадків. Застосування алгоритмів лікувальної тактики при гастродуоденальній кровотечі з врахуванням стійкості гемостазу дозволила знизити загальну летальність з 10% до 1,09%, зменшити кількість рецидивів кровотечі з 31,54% до 7,61%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Вибір хірургічної тактики при виразковій гастродуоденальній кровотечі необхідно проводити згідно алгоритму, розробленого для кожного з п?яти типових варіантів гемостазу. В основу алгоритмів було покладено стійкість гемостазу та час протягом якого найвища імовірність рецидиву кровотечі, тому при нестійкому гемостазі необхідно використовувати невідкладні та термінові оперативні втручання, при стійкому - відстрочені та планові. При відновленні кровотечі показана екстрена операція.

Для точного встановлення варіанту гемостазу необхідно провести комплексну оцінку не лише ендоскопічних та загальноклінічних клініко- лабораторних обстежень, а й доповнити їх дослідженнями системи гемостазу як з периферичної крові, так і з біоптату слизової оболонки гастродуоденальної зони.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ.

1. Сюта Л.О. Вибір хірургічної тактики при різних варіантах гемостазу у хворих на гастродуоденальну кровавлячу виразку // Шпитальна хірургія. – 2000 - №3.- С.56 - 63.

2. Сюта Л.О. Прогностична оцінка стійкості гемостазу при гастродуоденальній виразковій кровотечі // Вісник наукових досліджень.- 2000.- №3.- С.53 - 56.

3. Діагностика змін у системі гемостазу в хворих із гострою шлунково-кишковою кровотечею за результатами турбідіметричного методу Дзюбановський І.Я., Басистюк І.І., Мандзій О.Я., Сюта Л.О.// Шпитальна хірургія. – 1998. - №4. - С.69 - 71.

4. Сюта Л.О. Вплив стану місцевого і загального гемостазу на вибір хірургічної тактики при гастродуоденальній кровавлячій виразці // Вестник проблем биологии и медицины.- 1997.- №8. - С. 104 -107.

5. Нові підходи до хірургічного лікування гастродуоденальних кровавлячих виразок з врахуванням місцевих та загальних гематотромботичних змін / І.Я.Дзюбановський, І.І.Басистюк, Л.О.Сюта., О.Т.Федорчук, М.В.Бойчак // Матеріали республіканської науково-практичної конференції "Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту". – Київ, 1996.- С. 14-16.

6. Сюта Л.О. Особливості оцінки ендоскопічної картини виразкового дефекту для прогнозування можливості рецидиву шлунково-кишкової кровотечі // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. Вип.3. - Тернопіль: ”Укрмедкнига”, 1998.- С.277-279.

7. Сюта Л.О., Бойчак М.В. Особливості оцінки ефективності гемостазу при гастродуоденальній кровавлячій виразці // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. Вип.2. - Тернопіль:”Медична академія”, 1997. - С.366 - 368.

8. Сюта Л.О. Стан місцевого і загального гемостазу при різних темпах крововтрати з гастродуоденальної кровавлячої виразки // Збірник статей ХХХІХ підсумкової наукової конференції студентів і молодих вчених медінституту. - Тернопіль: ”AMBER”, 1996. - С.79 - 81.

9. Значення тромбоцитарного і коагуляційного гемостазу в прогнозуванні перебігу і виборі строків операції при виразкових гастродуоденальних кровотечах / І.Я.Дзюбановський, І.І.Басистюк, , О.Я.Мандзій, Л.О.Сюта, В.В.Зеленко // Тези наукової конференції "Досягнення і переспективи клінічної та експериментальної медицини". - Тернопіль: ”Поліграфіст”. - 1995. - С.200 – 202.

10. Ендоскопічні критерії оцінки стану гемостазу і вибору лікувальної тактики при гострих виразкових гастродуоденальних кровотечах / І.Я.Дзюбановський, І.М.Сюсяйло, Л.О.Сюта, В.В.Зеленко, О.Т.Федорчук // Матеріали міжнародного семінару "Актуальні проблеми гастроентерології та ендоскопії". - Львів:”Оксарт”, 1995. - С.32-34.

Сюта Л.О., Федорчук О.Т. Прогнозування виникнення тромбоемболічних ускладнень після резекцій шлунка та органозберігаючих операцій // Збірник тез кращих студентських робіт за підсумками 1 обласного конкурсу студентських науково-дослідних, творчих, пошукових робіт 1994-1995 років.- Тернопіль, 1995. - С.53 -55.

11. О.Т.Федорчук, Л.О.Сюта Прогнозування ризику операції і обгрунтування хірургічної тактики при кровавлячих гастродуоденальних виразках у осіб похилого віку операцій // Збірник тез кращих студентських робіт за підсумками 1 обласного конкурсу студентських науково-дослідних, творчих, пошукових робіт 1994-1995 років.- Тернопіль, 1995. - С.45 - 46.

А Н О Т А Ц І Я

Сюта Л.О. Вплив варіантів гемостазу на вибір хірургічної тактики у хворих на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія.- Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2000.

Вивчений функціональний стан системи гемостазу при гастродуоденальній кривавлячій виразці у 152 хворих. Після проведення лінійного дискримінантного регресійного аналізу із врахуванням виділених факторів стійкості гемостазу 92 хворих були розподілені на п?ять варіантів гемостазу, оптимальною хірургічною тактикою при яких є консервативне чи планове оперативне лікування при гіпергіпокоагуляційному варіанті, консервативне лікування чи планова операція при гіпонормокоагуляційному варіанті, рання відстрочена операція при гіпокоагуляційному варіанті без поглиблення коагулопатії, невідкладна операція при гіпокоагуляційному варіанті з поглибленням коагулопатії і термінова операція – при ДВЗ– варіанті.

Застосування запропонованого алгоритму хірургічної тактики при різних варіантах гемостазу дозволило знизити летальність хворих на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею, з 10% до 1,09%, зменшити кількість рецидивів кровотечі з 31,7% до 7,61%.

Ключові слова: виразкова хвороба, ускладнена кровотечею; кровотеча; фактори ризику; система гемостазу; варіанти гемостазу; алгоритм вибору хірургічної тактики.

А Н Н О Т А Ц И Я

СЮТА Л.О. Влияние вариантов гемостаза на выбор хирургической тактики у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.03 - хирургия. - Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я. Горбачевского МЗО Украины, Тернополь, 2000.

Изучено функциональное состояние системы гемостаза при гастродуоденальной кровоточивой язве. Основными факторами устойчивости гемостаза являются возраст, пол, локализация язвы, состояние сопутствующей патологии, диаметр язвенного дефекта, глубина язвы, характер дна язвы, состояние свертывающей системы, состояние противосвертывающей системы, состояние фибринолитической системы, агрегация тромбоцитов, содержание тканевого тромбопластина (СТТ). Используя дискриминантный анализ, выявлены коэффициенты значимости и составлено уравнение, которое стало математической основой прогностической системы. Адекватность математической модели проверена проспективним исследованием. Прогностическая система разрешает с достоверностью в 98,8% прогнозировать восстановления кровотечения, чувствительность метода - 100%, специфичность 85,507%, точность 89,130%.

После систематизации данных исследование гемостаза в 152 больных, 60 из которых вошли в “учебные группы”, выделены пять вариантов гемостаза, которые отвечают стойкому, сомнительному и нестойкому гемостазу по данным прогнозирования: стойкий гемостаз - (гипергипокоагуляционный (ГГ) и гипонормокоагуляционный (ГН) варианты), нестойкий гемостаз (гипокоагуляционный вариант (ГБ) без углубления коагулопатии, гипокоагуляционный (ГС) вариант с углублением коагулопатии, ДВС-подобный вариант (ДВС)).

Диагностическими критериями ГГ являются: незначительная гиперкоагуляция, которая сменяется (до 12 часов) легкой гипокоагуляцией; содержание антитромбина ІІІ нормальное; гипо- или нормофибринолиз; агрегация тромбоцитов не изменена; содержание тканевого тромбопластина (СТТ) увеличено или нормальное; маркеры ДВС-синдрома отсутствуют; молодой возраст больных; короткий язвенный анамнез; низкие степени кровопотери; язвенный дефект поверхностный, до 0,5-0,9 см в диаметре, на дне которого фибрин или гемосидерин.

Диагностические критерии ГН такие: незначительная гипокоагуляция, которая сменяется (до трех суток) нормокоагуляцией; нормальное содержание антитромбина ІІІ или его понижение не больше 10% от нормы с дальнейшей нормализацией; гипо- или нормофибринолиз; агрегация тромбоцитов не изменена; СТТ несколько снижено или нормальное; маркеры ДВС-синдрома отсутствуют; "зрелый" и пожилой возраст больных; низкие степени кровопотери; преобладание медленного и умеренного темпа кровопотери; язвенный дефект поверхности до 1 см в диаметре, на дне которого фибрин или гемосидерин с мелкими тромбированными сосудами.

Диагностическими критериями ГБ являются: умеренная коагулопатия без тенденции к углублению; содержимое антитромбина ІІІ не отклоняется от нормы больше, чем на 15%; нормофибринолиз или легкий гиперфибринолиз при неизмененном относительно нормы хагеманзависимым компоненте; агрегация тромбоцитов не изменена; СТТ снижено до 15%; молодой и "зрелый" возраст больных; умеренные степени кровопотери; преимущественно язвы небольших размеров, умеренной глубины, покрытые фибрином, сгустками крови.

Диагностическими критериями ГС являются: постепенное углубление гипокоагуляции к умереннной или тяжелой; содержимое антитромбина ІІІ снижено от 15 до 30% от нормы; умеренный гиперфибринолиз; несколько сниженная агрегация тромбоцитов; снижение функциональных резервов свертывающей (СТТ) и фибринолитической (ПАП) систем; появление маркеров ДВС-синдрома (ФМ, ПДФ) в небольшом количестве; умеренная кровопотеря; умеренный темп кровопотери; язвенный дефект глубокий, до 2 см в диаметре с крупным тромбированным сосудом на дне или тромбом на дне.

Диагностическими критериями ДВС являются: тяжелая гипокоагуляция; резкое снижение уровня антитромбина ІІІ больше, чем 30% от нормы; умеренный или выраженный гиперфибринолиз; снижение агрегации тромбоцитов; резкое снижение функциональных резервов свертывающей (СТТ) и фибринолитической (ПАП) систем; значительное количество маркеров ДВС - синдрома (ФМ, ПДФ); тяжелые степени кровопотери; умеренный и быстрый темп кровопотери; глубокая язва размером до 2 см с крупной тромбированным сосудом на дне.

Для ГГ и ГН риск возобновления кровотечения низкий, что обосновывает целесообразность консервативного лечения или плановую операцию. При ГБ самый большой риск возобновления кровотечения приходится на 5-7 сутки с момента появления субъективных признаков Диагностические критерии ГН такие: незначительная гипокоагуляция, которая сменяется (до трех суток) нормокоагуляцией; нормальное содержание антитромбина ІІІ или его понижение не больше 10% от нормы с дальнейшей нормализацией; гипо- или нормофибринолиз; агрегация тромбоцитов не изменена; СТТ несколько снижено или нормальное; маркеры ДВС-синдрома отсутствуют; "зрелый" и пожилой возраст больных; низкие степени кровопотери; преобладание медленного и умеренного темпа кровопотери; язвенный дефект поверхности до 1 см в диаметре, на дне которого фибрин или гемосидерин с мелкими тромбированными сосудами.

Диагностическими критериями ГБ являются: умеренная коагулопатия без тенденции к углублению; содержимое антитромбина ІІІ не отклоняется от нормы больше, чем на 15%; нормофибринолиз или легкий гиперфибринолиз при неизмененном относительно нормы хагеманзависимым компоненте; агрегация тромбоцитов не изменена; СТТ снижено до 15%; молодой и "зрелый" возраст больных; умеренные степени кровопотери; преимущественно язвы небольших размеров, умеренной глубины, покрытые фибрином, сгустками крови.

Диагностическими критериями ГС являются: постепенное углубление гипокоагуляции к умереннной или тяжелой; содержимое антитромбина ІІІ снижено от 15 до 30% от нормы; умеренный гиперфибринолиз; несколько сниженная агрегация тромбоцитов; снижение функциональных резервов свертывающей (СТТ) и фибринолитической (ПАП) систем; появление маркеров ДВС-синдрома (ФМ, ПДФ) в небольшом количестве; умеренная кровопотеря; умеренный темп кровопотери; язвенный дефект глубокий, до 2 см в диаметре с крупным тромбированным сосудом на дне или тромбом на дне.

Диагностическими критериями ДВС являются: тяжелая гипокоагуляция; резкое снижение уровня антитромбина ІІІ больше, чем 30% от нормы; умеренный или выраженный гиперфибринолиз; снижение агрегации тромбоцитов; резкое снижение функциональных резервов свертывающей (СТТ) и фибринолитической (ПАП) систем; значительное количество маркеров ДВС - синдрома (ФМ, ПДФ); тяжелые степени кровопотери; умеренный и быстрый темп кровопотери; глубокая язва размером до 2 см с крупной тромбированным сосудом на дне.

Для ГГ и ГН риск возобновления кровотечения низкий, что обосновывает целесообразность консервативного лечения или плановую операцию. При ГБ самый большой риск возобновления кровотечения приходится на 5-7 сутки с момента появления субъективных признаков начала кровотечения, поэтому продолжительность предоперационной подготовки не должна превышать трех суток, строк операции - ранняя отсроченная. При ГС, учитывая углубление коагулопатии, показана неотложная операция (до 24 час с момента поступления). При ДВС риск возобновления кровотечения высокий, оптимальной в такой ситуации является срочная операция (до 12 часов с момента поступления).

Применение предложенного алгоритма хирургической тактики при различных вариантах гемостаза разрешило снизить летальность больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением, с 10% до 1,09%, уменьшить количество рецидивов кровотечения с 31,54% до 7,61 %.

Ключевые слова: язвенная болезнь, осложненная кровотечением; кровотечение; факторы риска; система гемостаза; варианты гемостаза; алгоритм выбора хирургической тактики.

SUMMARY

L.O. SYUTA Choosing of surgical tactics in patients with the bleeding peptic ulcer accordingly to the hemostasis variants.-Manuscript.

Dissertation for obtaining the degree of candidate of Medical Science on a speciality 14.01.03 – Surgery.- Ternopil Medical State Academy by I.Y. Horbachevsky, Ternopil, 2000.

In 152 patients with bleeding peptic ulcer the firmness of a hemostasis was studied using multifactor linear discriminant regression . In 92 patients with bleeding peptic ulcer five nosotropic variants of the hemostasis were considered. In patients with hyperhypocoagulative and hyponormocoagulative variants hemostasis is firm and conservative or planning operative treatment can be used. In patients with hypocoagulative variant without increasing of the coagulopathy the main risk of relapsing hemorrhage is from 5 to 7 day from the bleeding beginning, that's why early deferred operation is justified. High risk of recurrent bleeding in first 24 hours from the hospitalization makes urgent methods of treatment considered in patients with hypocoagulative variant with increasing of the coagulopathy and disseminated intravascular blood coagulation – variant. Emergency operations were performed in relapse cases or if the patients continue to bleed more than