ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ ТА НЕФРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

Саричев Леонід Петрович

УДК 616.61- 002.1/.3- 084

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ, ПАТОГЕНЕТИЧНІ, КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНІ

ТА ЛІКУВАЛЬНІ АСПЕКТИ ГОСТРИХ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ НИРОК

14.01.06 – урологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії, м. Полтава.

Наукові консультанти: доктор медичних наук, ст. науковий співробітник

Возіанов Сергій Олександрович,

Інститут урології та нефрології АМН України,

завідувач відділу ендоурології;

доктор медичних наук, професор

Павлова Лілія Петрівна,

Інститут урології та нефрології АМН України,

завідувачка відділу епідеміології

та організаційно-методичної роботи.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України

Люлько Олексій Володимирович,

Дніпропетровська державна медична академія,

завідувач кафедри урології;

доктор медичних наук, професор

Пепенін Володимир Розумникович,

Луганський державний медичний університет,

завідувач кафедри урології та онкології;

доктор медичних наук, професор

Криштопа Борис Павлович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика,

завідувач кафедри управління охороною здоров’я.

Провідна установа:

Одеський державний медичний університет, кафедра урології та нефрології,

МОЗ України, м. Одеса.

Захист відбудеться 15 жовтня 2000 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26. 615. 01 в Інституті урології та нефрології АМН України за адресою: 04053, м. Київ , вул. Ю.Коцюбинського, 9 А.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології та нефрології АМН України.

Автореферат розісланий 15 вепесня 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук М.І.Бойко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема удосконалення урологічної допомоги населенню зумовлюється несприятливим прогнозом відносно інфекційних запальних хвороб нирок (Л.П.Павлова та ін., 1996; О.Ф.Возіанов та ін., 1998). Широке розповсюдження “інфекції нирок” проявляється на прикладі гострого пієлонефриту, який в структурі захворюваності населення посідає друге місце після гострих респіраторних інфекцій. В умовах урологічних стаціонарів гнійні форми гострого пієлонефриту спостерігаються більше, ніж у 30% хворих (А.В.Люлько и др., 1996; Н.И.Деревянко и др., 1997). Відмічається зростання кількості ургентних ситуацій при запущених формах гострих гнійних уражень нирок. Серйозність проблеми полягає у тяжких ускладненнях гнійно-запальних захворювань нирок у вигляді уросепсису, септичного шоку та ниркової недостатності (С.П.Пасєчніков та ін., 1997; Ф.И.Костев и др., 1999). Питома вага нефректомій досягає 50%, а летальність внаслідок гострих гнійних уражень нирок займає провідне місце в структурі смертності урологічних стаціонарів (О.Ф.Возіанов та ін., 1998).

Впровадження в практичну роботу лікувально-профілактичних закладів досягнень науки і сучасних технологій значно розширило діагностичні та лікувальні можливості, але не призвело до очікуваних результатів. Значна питома вага діагностичних помилок як в амбулаторних умовах, так і в спеціалізованих стаціонарах, труднощі у виборі лікувальної тактики, а також незадовільні результати лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит свідчать про актуальність проблеми (L.M.Dembry, V.T.Andriole, 1997; С.П.Пасєчніков та ін., 1997; Н.А.Лопаткин и др, 1998).

Більшість досліджень, присвячених гострим гнійно-запальним захворюванням нирок, висвітлює досить вузьке коло питань і носить, як правило, констатуючий, іноді суперечливий характер. Не знайшли відображення та глибокого аналізу епідеміологія, тенденції захворюваності, причини незадовільних результатів лікування. Залишаються нерозкритими деякі питання патогенезу гострого обструктивного пієлонефриту (Б.И.Шулутко, 1996). Своєчасна діагностика переходу інфекційного запального процесу в нирках у гнійну стадію, диференціювання клініко-морфологічних форм гнійного пієлонефриту та оцінка тяжкості стану хворих на базі традиційних діагностичних критеріїв стає все більш складним завданням. Насамперед це стосується пацієнтів з вадами імунної системи, людей похилого і старечого віку та хворих на цукровий діабет (А.Ф.Возианов и др., 1991; A.Meyrier, M.C.Condamin, 1993; Л.М.Гориловский, 1995; П.С.Серняк и др., 1995; J.E.Patterson, V.T.Andriole, 1997).

На сьогодні в Україні склалась ситуація, коли достатній рівень забезпеченості населення спеціалізованими ліжками, прийомами, кадрами, поряд зі значними успіхами в науковій та клінічній урології, не забезпечує необхідної якості та результативності лікування хворих на “інфекцію нирок”. Кардинальні зміни наявної ситуації потребують глибокого аналізу причин позитивної чи негативної динаміки захворювань, вивчення найближчих та віддалених результатів лікування, викриття недоліків існуючої системи надання спеціалізованої допомоги населенню, тобто вивчення причин розбіжності між можливостями сучасної медичної науки та результатами її діяльності на практиці. Виникла необхідність оптимізації спеціалізованої допомоги урологічним хворим з раціональним використанням наявних ресурсів, розмежуванням функцій і разом з тим чіткою взаємодією різних етапів і рівнів служби (О.Ф.Возіанов та ін., 1998). Перспективність підходу зумовлюється розробкою уніфікованих принципів діагностики і лікування та інтенсифікації діяльності медичних установ. Вищевикладене обумовило актуальність дослідження, його мету і задачі.

Зв’язок дисертації з науковими програмами, планами, темами. Робота є самостійним фрагментом комплексної науково-дослідної роботи МОЗ України “Розробити клініко-організаційну модель ранньої діагностики та оптимального лікування хворих гостро-гнійними захворюваннями нирок в залежності від етапу медичної допомоги” (1996-1998рр.), шифр теми ВК-16, № держреєстрації 0196ИО13010.

Мета дослідження – підвищення ефективності лікування хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок шляхом удосконалення методів діагностики та вибору оптимальної лікувальної тактики.

Основні задачі дослідження:

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні проведено багатопланове наукове дослідження, яке грунтується на узагальненні матеріалів, що дають різнобічне уявлення про соціально-гігієнічні, патогенетичні, клініко-діагностичні, лікувальні та організаційні аспекти гострих гнійно-запальних захворювань нирок.*

Встановлена закономірність патогенезу гострого обструктивного пієлонефриту - розвиток інфекційного запального процесу в нирках від серозної до гнійно-деструктивних форм пієлонефриту становить єдиний безперервний патологічний процес. При цьому ступінь деструкції і нагноєння в нирках зумовлюються терміном оклюзії верхніх сечових шляхів та вірулентністю інфекції.*

Показано співвідношення уриногенного та гематогенного шляхів інфікування нирок у розвитку гострого пієлонефриту.*

Проведено обгрунтування гострого гнійного медулярного пієлонефриту як окремої клініко-морфологічної форми обструктивного пієлонефриту.*

Дана оцінка тяжкості стану хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок з позицій сучасної концепції сепсису.*

Удосконалено діагностику клініко-морфологічних форм гострих гнійно-запальних захворювань нирок за допомогою ультрасонографії.*

Доведено, що застосування малоінвазивних лікувальних технологій дозволяє в більшості випадків попередити або зупинити розвиток гострого гнійного пієлонефриту на етапі недеструктивної форми, уникнути травматичних оперативних втручань та тяжких септичних ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів полягає:

-

-

-

-

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати дослідження використовуються в практичній роботі урологічних кабінетів, урологічних і хірургічних відділень лікувально-профілактичних закладів Полтавської області та навчальному процесі на курсі урології Української медичної стоматологічної академії. Розроблений “Спосіб черезшкірного дренування верхніх та нижніх сечових шляхів ” (Рішення про видачу патенту 98020955 від 12.10.98) широко використовується в практичній роботі лікарів урологічного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні (ПОКЛ).

Особистий внесок здобувача. Особисто здобувачем сформульовані мета і задачі дослідження, розроблена програма дослідження, відібрані методи дослідження, які удосконалювались в процесі роботи, проводилось обстеження, лікування і динамічне спостереження за хворими. Самостійно проведений аналіз всього отриманого матеріалу, встановлені закономірності патогенезу гострого обструктивного пієлонефриту, розроблені критерії розмежування стадій гострого інфекційного запального процесу в нирках, діагностики окремих клініко-морфологічних форм гнійного пієлонефриту та оцінки тяжкості стану хворих, сформульовані основні положення, висновки і рекомендації. Автором розроблені принципи діагностики та лікування гострих гнійно-запальних захворювань нирок, які сформульовані у вигляді алгоритму ведення хворих на гострий пієлонефрит, а також клінічна та організаційна моделі попередження і лікування гострих гнійних уражень нирок. Під керівництвом здобувача та при його безпосередній участі на моделі Полтавської області проведена апробація розроблених клініко-організаційних заходів. Патоморфологічні та імунологічні дослідження проведені автором разом з фахівцями відповідного профілю Української медичної стоматологічної академії. Наукове обгрунтування гострого гнійного медулярного пієлонефриту проведене автором сумісно з науковими консультантами.

Апробація. Основні положення дисертаційної роботи були викладені та обговорювались на 4-му Всесоюзному з’їзді урологів (Москва, 1990), 7-му Пленумі наукового товариства урологів України (Київ, 1995), науково-практичній конференції Української медичної стоматологічної академії (Полтава, 1996), 1-му Українському конгресі по малоінвазивній та ендоскопічній хірургії (Київ, 1999), на засіданні Апробаційної ради Української медичної стоматологічної академії (Полтава, 6 квітня 1999р.) і конференції науковців інституту урології та нефрології АМН України (Київ, 18 червня 1999р.).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 1 монографії, 20 статтях у наукових фахових журналах, 1 збірнику наукових праць, 6 матеріалах і тезах конференцій та 1 авторському свідоцтві.

Структура та обсяг дисертації. Робота складається з вступу, аналітичного огляду літератури, характеристики матеріалів та методів дослідження, результатів особистих досліджень (6 розділів), обговорення результатів дослідження, висновків та практичних рекомендацій. Дисертацію викладено на 253 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 38 таблицями і 36 рисунками.

Бібліографія містить 410 використаних наукових джерел (218 вітчизняних, у тому числі країн СНД, та 192 іноземних) і займає 36 сторінок.

Зміст роботи

Клінічний матеріал і методи дослідження. Багатоплановість дослідження, яке включало інтегральний аналіз соціально-гігієнічних, патогенетичних, клініко-діагностичних, лікувальних та організаційних аспектів гострих гнійно-запальних захворювань нирок, визначило його програмно-цільову структуру

(рис. 1).

Об’єкт дослідження – проблема зростання захворюваності населення на гострі гнійно-запальні хвороби нирок з тяжкими септичними ускладненнями та незадовільними результатами лікування.

Предметом дослідження стали епідеміологічні, патогенетичні, клініко-діагностичні, лікувальні та організаційні аспекти гострих гнійно-запальних захворювань нирок.

Матеріали дослідження - первинна медична документація хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок, які лікувались впродовж двадцяти років (1978-1997) у медичних установах різного типу Полтавської області, а також усі хворі, що лікувались впродовж 1993-1998 рр. в урологічному відділенні ПОКЛ.

З метою з’ясування причин зростання кількості гострих гнійних уражень нирок з тяжкими ускладненнями та незадовільними результатами лікування була проведена експертиза усієї первинної медичної документації (амбулаторні карти, виписки із історій хвороби, історії хвороби) з оцінкою якості спеціалізованої допомоги хворим на гострі гнійні ураження нирок на всіх етапах і рівнях її надання.

Враховуючи суперечливі погляди на механізм гострих гнійних уражень нирок в залежності від існуючих передумов, етіологічних чинників та шляхів інфікування нирок, наступним етапом дослідження стало вивчення деяких аспектів етіології і патогенезу гострого обструктивного пієлонефриту (244 хворих). На групі хворих у 50 чоловік проведено вивчення особливостей етіології і патогенезу дифузно-гнійної форми гострого обструктивного пієлонефриту.

Проведено вивчення клініко-лабораторних, бактеріологічних та морфологічних показників при окремих клініко-морфологічних формах гострого обструктивного пієлонефриту. Біологічні матеріали висівали на живильні середовища (кров’яний агар, “Ендо”, цукровий бульйон), а в разі росту мікрофлори проводили ідентифікацію виділених культур. Для вивчення характеру морфологічних змін у нирках при окремих клініко-морфологічних формах гострого пієлонефриту використовувався матеріал, взятий під час оперативних втручань, а також шматочки нирок загиблих від гострих гнійних уражень нирок. Забір матеріалу для патогістологічних досліджень проводили через усі прошарки нирки від миски та чашок до фіброзної капсули, з різних ділянок нирки. Отриманий біопсійний та аутопсійний матеріал фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну. Далі матеріал заливали у парафін. З парафінових блоків виготовляли гістологічні зрізи товщиною 7-10 мкм. Останні забарвлювали гематоксилін-еозином, а також за методикою Ван-Гізон. Гістологічні препарати вивчали при різних збільшеннях світлового мікроскопу. Мікрофотографії були одержані за допомогою приставки МФН-9.

З метою виявлення найбільш інформативних факторів та достовірних ознак розмежування стадій інфекційного запального процесу в нирках, діагностики окремих клініко-морфологічних форм гострого обструктивного пієлонефриту та оцінки тяжкості стану хворих було проведено вивчення клінічної картини захворювання, показників загального і біохімічного аналізів крові, коагулограми та електрокардіограми у 244 хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок. Виходячи із сучасних поглядів на сепсис, як синдром системної запальної відповіді, зумовлений доведеною інфекцією, при віднесенні хворого до тієї чи іншої групи тяжкості ми керувались рекомендаціями погоджувальної конференції The American College of Chest Physicians and the Society of Сritical Care Medicine (R.C.Bone et al., 1992; А.И.Трещинский, 1997; О.Ф.Возіанов, С.П.Пасєчніков, А.О.Андреєв, 1998). Контрольну групу на підставі відбірного методу склали 80 хворих із серозною формою гострого обструктивного пієлонефриту, які викликали найбільші труднощі у розмежуванні серозної та гнійної стадій інфекційного запального процесу в нирках.

Враховуючи існування значних розбіжностей у поглядах на патогенез імунних порушень і стан окремих ланок імунітету у хворих на гострий пієлонефрит, наступним етапом дослідження було проведене вивчення імунного статусу хворих на гострі інфекційні запальні захворювання нирок. Проводився аналіз клінічних ознак імунної недостатності (анамнез, скарги, об’єктивний статус, супутня патологія, тощо), аналіз показників білої крові, що мають імунологічну спрямованість, а також показників зсідаючої та протизсідаючої систем крові. Імунологічні дослідження проводились загальновизнаними методами. Визначення комплексу показників субпопуляцій лімфоцитів та фізіологічної активності імунокомпетентних клітин проводилось за методикою, описаною К.А.Лебедевым и соавт. (1988, 1990, 1992). Т-лімфоцити визначались за допомогою тесту розеткоутворення з еритроцитами барана, В-лімфоцити – з еритроцитами миші. Для визначення субпопуляції, збагаченої клітинами з хелперною активністю, при постановці реакції розеткоутворення до лейкоцитарної маси додавався теофілін. Для визначення субпопуляції, збагаченої клітинами із супресорною активністю, додатково здійснювалась реакція спонтанного розеткоутворення (інкубація протягом 1 години при температурі 37° С у середовищі “199”). В основі визначення фагоцитарної активності нейтрофілів лежала здатність фагоцитів (нейтрофілів) захоплювати частинки латексу, які забарвлювались по Романовському-Гімзе в блакитно-синій колір. Визначення імуноглобулінів класу А, G, M здійснювалось методом радикальної дифузії в гелі за Манчіні та співавт. (1965), в модифікації Г.Фримель (1987). Визначення циркулюючих імунних комплексів здійснювалось методом спектрофотометрії за допомогою розчину поліетиленгліколю.

У процесі пошуку найбільш доступного, універсального та інформативного методу диференціювання окремих клініко-морфологічних форм гострих гнійно-запальних захворювань нирок було проведене вивчення діагностичних можливостей ультрасонографії у порівнянні з екскреторною урографією (ЕУ) та комп’ютерною томографією (КТ). Ультразвукові дослідження (УЗ, УЗД) здійснювались за допомогою діагностичної системи “Siemens Sonoline SL-1” (Germany), яка працює в реальному масштабі часу. Проводилося поліпроекційне сканування кількома датчиками. Використовувались лінійний датчик з частотою 3,5 МГц та секторальний – з частотою 3,5 та 5 МГц, обладнаний адаптером для наведеної пункції. Результати дослідження фіксувалися за допомогою фотографування. КТ нирок проводилась на апараті “Somatom CR” (Germany).

Наступним етапом дослідження став пошук високоефективних методів попередження та лікування гострих гнійних уражень нирок на основі використання сучасних технічних засобів та малоінвазивних лікувальних технологій. Починаючи з 1995 р., в урологічному відділенні Полтавської обласної клінічної лікарні перкутанні пункційні методи лікування під УЗ контролем за допомогою набору інструментів фірми “K.Storz” (Germany) були включені в арсенал екстреного, а згодом і планового відведення сечі у хворих з ретенційно-обструктивними процесами в нирках. В основі виконання черезшкірної пункційної нефростомії (ЧПНС) лежав принцип техніки Сельдінгера - введення зонду в розширену порожнину за допомогою струни-провідника з наступним розширенням нефростомічного каналу за допомогою набору телескопічних металевих дилататорів, що давало можливість здійснити дренування нирки при будь-якому ступені розширення чашково-мискової системи.

Заключним етапом дослідження стала розробка алгоритму ведення хворих на гострий пієлонефрит, а також клінічної та організаційної моделей попередження і лікування гострих гнійних уражень нирок. При цьому “групу навчання” склали 244 хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок та 80 хворих на серозний пієлонефрит, які лікувались в урологічному відділенні ПОКЛ впродовж 1993-97 рр., а “групу екзамену” – 36 хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок та 22 хворих на серозний пієлонефрит, на яких впродовж 1998 р. було проведено апробацію розроблених заходів. Запропоновані клініко-організаційні заходи впроваджувались в роботу лікувально-профілактичних закладів Полтавської області.

Програма та методика дослідження удосконалювались у процесі роботи. Збирання інформації проводилось суцільним та відбірковим методом. В роботі використовувались клініко-статистичний метод, експертна оцінка, системний підхід, багатоплановий аналіз, моделювання впливу факторів, методи математичної статистики. Визначались екстенсивні та інтенсивні показники, середні величини – M із середньою помилкою - m, середнє квадратичне відхилення - , критерії достовірності відмінностей – t і показники вірогідності – p кількісних показників. Порівняння відмінностей параметричних величин двох незалежних сукупностей проводилось по Ст’юденту, непараметричних величин – по Колмогорову-Смірнову, а в разі малих вибірок непараметричних величин - по Уайту [121]. Статистична обробка матеріалу проводилась на персональному комп’ютері IBM Pentium-100 з використанням пакету програм “Microsoft Excel 7.0”.

Результати дослідження та їх обговорення. Отримані дані висвітлюють несприятливий прогноз відносно росту захворюваності як в цілому по групі хвороб урологічного профілю, так і по групі “інфекція нирок”. Стаціонарне обслуговування дорослих та підлітків, хворих на “інфекцію нирок”, в Полтавській області збільшилось за двадцятирічний період (1978-1997) у 1,8 рази. Питома вага гострих гнійно-запальних захворювань нирок дорівнювала 15,4% від загальної кількості хворих на “інфекцію нирок”. За матеріалами дослідження рівень захворюваності населення на “інфекцію нирок” значно вищий, ніж дає офіційна статистика. Це зумовлено тим, що в 33,2% випадків сечокам’яна хвороба, в 28,7% випадків доброякісна гіперплазія передміхурової залози та в 20,4% випадків гідронефроз ускладнювались гострим або загостренням хронічного пієлонефриту. Проте означені спостереження шифрувались по нозологічній формі основного захворювання і діагноз “пієлонефрит” випадав із статистичної звітності.

За двадцятирічний період по урологічному відділенню ПОКЛ спостерігалось збільшення кількості випадків гострих гнійно-запальних захворювань нирок у 5,6 рази. Це пояснюється як зростанням захворюваності населення, так і проведеними по лінії управління охорони здоров’я Полтавської облдержадміністрації організаційними заходами, завдяки яким переважна більшість хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок (64,4%) стала концентруватись в урологічному відділенні обласної клінічної лікарні. За 5 років (1993-1997) їх загальна кількість становила 244 чоловіки. Переважну більшість хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок (69,7%) складали люди працездатного віку (до 60 років).

Розподіл хворих за клініко-морфологічними формами показав, що перші місця в структурі гострих гнійно-запальних захворювань нирок посідали карбункули нирок (32,0%), апостематозний нефрит (18,9%), піонефроз (15,2%) та гострий гнійний медулярний пієлонефрит (12,7%). Матеріали дослідження свідчать про перевагу (91,8%) вторинних форм гострих гнійних уражень нирок. У структурі причин гострих гнійних уражень нирок перші місця посідали сечокам’яна хвороба (62,3%), інфравезікальна обструкція (9,3%) та гідронефроз (8,2%). Правосторонній гнійно-запальний процес у нирках було виявлено в 44,3% випадків, лівосторонній - в 40,6% випадків і двосторонній – в 15,2% випадків. Серед причин двостороннього гострого гнійного ураження нирок перші місця посідали сечокам’яна хвороба та інфравезікальна обструкція. Найпоширенішими клініко-морфологічними формами двостороннього гнійного пієлонефриту були гострий гнійний медулярний пієлонефрит (37,8%), апостематозний нефрит (27,0%) і карбункули нирок (13,5%).

Експертиза якості спеціалізованої допомоги хворим показала, що однією з головних причин зростання захворюваності населення на гострі гнійно-запальні захворювання нирок виступають недоліки організаційного характеру. Незадовільні результати лікування хворих у більшості випадків були пов’язані з низькою якістю діагностики, несвоєчасним відновленням порушеної уродинаміки, неадекватною антибактеріальною терапією та пролонгацією оперативного посібника. Частіше недоліки у діагностиці та лікуванні гострих гнійно-запальних захворювань нирок допускались на догоспітальному етапі та на рівні центральної районної лікарні (ЦРЛ). Вони були зумовленими як недостатніми діагностичними можливостями первинної ланки надання спеціалізованої допомоги, так і невиправданою консервативно-очікувальною лікувальною тактикою. Внаслідок зменшення за останні роки в ЦРЛ кількості кабінетів (прийомів), укомплектованих лікарями-урологами на повну ставку, первинна медична допомога таким хворим надавалась хірургами і терапевтами, які навіть при наявності сучасної діагностичної апаратури не завжди могли в повній мірі скористатись нею, щоб оцінити характер патологічного процесу в нирках і вибрати адекватну лікувальну тактику.

Переважну більшість збудників інфекційного запального процесу в нирках, що були виділені із сечі (88,9%) та запальних вогнищ (71,5%), складали грам-негативні бактерії, які мають відношення до мікрофлори кишечника. При неодноразових посівах крові септичних хворих на живильні середовища інфекційний збудник було виділено лише у 8,5% випадків. При гнійних формах гострого пієлонефриту відмічалась тенденція, коли із сечі та запальних вогнищ частіше виділялись бактерії роду Proteus та Ps. aeruginosa.

При висхідному інфікуванні нирок гострий запальний процес, починаючись з ниркової миски, далі розвивався у проміжній тканині мозкової речовини нирки. При цьому найбільші патологічні зміни спостерігались у стінці ниркової миски та зоні склепіння чашок і зменшувались у напрямку фіброзної капсули. Пошкодження клубочків і тубулярного апарату нирки носили вторинний характер по відношенню до проміжної тканини. Співставлення клінічної картини з морфологічними змінами в нирках свідчить про те, що у разі неусунення обструкції і високої вірулентності інфекції вже впродовж однієї доби розвиваються гнійні форми гострого пієлонефриту. При цьому початковою формою гнійного ураження нирок виступає дифузно-гнійна форма гострого пієлонефриту. Переважне залучення в інфекційний запальний процес чашково-мискової системи та мозкової речовини нирки дає підставу назвати означену клініко-морфологічну форму обструктивного пієлонефриту “гострим гнійним медулярним пієлонефритом”.

За матеріалами дослідження, при гострому порушенні уродинаміки верхніх сечових шляхів розвиток інфекційного запалення в нирках від серозної до гнійно-деструктивних форм пієлонефриту становить єдиний безперервний патологічний процес. Внаслідок значного набряку тканин, коли інтерстицій та клітковина ниркового синуса бувають наче губка насичені гнійною сечею, порушується ниркова гемодинаміка і складаються сприятливі умови для вторинного гематогенного інфікування нирок гноєрідною флорою із віддалених вогнищ. При первинному бактеріологічному дослідженні матеріалу із вогнищ деструкції і нагноєння у хворих на апостематозний нефрит у поєднанні з множинними карбункулами нирок у 2,5 рази частіше висівалась грам-позитивна плазмокоагулююча мікрофлора. Розвитку деструктивних форм пієлонефриту сприяли гіперкоагуляційні зсуви в системі гемостазу. Внаслідок тромбоутворення виникали інфаркти з наступним їх нагноєнням. У випадках формування масивних вогнищ деструкції і нагноєння у 91,7% хворих відмічався гіперкоагуляційний синдром.

Результати дослідження свідчать, що при гострому обструктивному пієлонефриті паралельно чи послідовно розвиваються два патологічних процеси: один є характерним для уриногенного, другий - для гематогенного шляхів інфікування нирок. При цьому переважна гістологічна картина зумовлюється як шляхом проникнення інфекції, так і збудником інфекційного запального процесу та фоном, на якому цей процес розвивається. Як правило, гематогенне інфікування нирок приєднується до уриногенного в разі неусунення обструкції у хворих з гіперкоагуляційним синдромом, при наявності в організмі плазмокоагулюючої кокової мікрофлори. При гематогенному інфікуванні нирок формування вогнищ деструкції і нагноєння відбувається переважно в корковій речовині нирки, зменшуючись у напрямку ниркової миски. На відміну від обструктивного пієлонефриту, коли вогнища деструкції і нагноєння зустрічались як в корковій, так і в мозковій речовині нирки, при первинному апостематозному нефриті мікроабсцеси були розташовані перетубулярно в корковій речовині нирки, тоді як в мозковій речовині спостерігався лише незначний набряк строми та поодинокі гнійні інфільтрати.

Гнійний паранефрит ускладнював клінічний перебіг гострих гнійно-запальних захворювань нирок у 21,3% випадків і розвивався перш за все у ділянці воріт нирки, чому сприяло просякнення інфікованою сечею навколониркового жирового тіла внаслідок пієло-синусних та пієло-лімфатичних рефлюксів.

Найбільш характерними клінічними ознаками переходу інфекційного запального процесу в нирках у гнійну стадію були “нездужання, загальна слабкість та розбитість”, “повторна лихоманка (температура >38° С)”, “тахікардія (частота пульсу >90 за хвилину)” та “блідість шкіри”. У міру розвитку деструкції і нагноєння прогресивно наростала анемія. Достовірно (p<0,001) збільшувався лейкоцитоз крові: якщо при серозному пієлонефриті середні показники лейкоцитів крові становили 9,0±0,7*109/л, то при гострому гнійному медулярному пієлонефриті вони збільшувались до 12,6±1,6*109/л, а при деструктивних формах дорівнювали 14,6±1,5*109/л. Посилювався зсув лейкоцитарної формули вліво: якщо при серозному пієлонефриті відносна кількість паличкоядерних нейтрофілів становила 13,0±1,5%, то при гнійних формах пієлонефриту вона збільшувалась до 24,3±2,8%. Достовірним критерієм розвитку гнійного запалення в нирках (p<0,001) виступало підвищення рівня фібриногену сироватки крові >6,3±0,6 г/л. Але більшість показників загального та біохімічного аналізів крові достовірно відрізнялись лише при серозній та гнійній стадіях гострого інфекційного запального процесу в нирках.

Уросепсис ускладнював гострі гнійно-запальні захворювання нирок у 81,6% випадків. При цьому тяжкий сепсис спостерігався у 16,3% хворих, сепсис з гіпотензією - у 13,2% хворих і септичний шок – у 35,2% хворих з уросепсисом. Двосторонні гострі гнійні ураження нирок найчастіше ускладнювались уросепсисом (91,9% спостережень), причому в 78,4% випадків - у формі септичного шоку. Частіше септичний шок спостерігався у хворих на гострий гнійний медулярний пієлонефрит (41,9%), апостематозний нефрит (39,1%) та карбункули нирок (37,2%). Гостра ниркова недостатність (ГНН) ускладнювала перебіг гострих гнійно-запальних захворювань нирок в 4,4% спостережень у хворих без проявів уросепсису та в 11,6% спостережень - у хворих з уросепсисом, а на фоні септичного шоку розвилась в 70,0% випадків. Гостра нирково-печінкова недостатність (ГНПН) на фоні уросепсису спостерігалась у 2,3% хворих, а на фоні септичного шоку – у 14,3% хворих. Септичний шок закінчився смертю хворих у 51,4% випадків. Серед причин смерті хворих найбільша питома вага приходилась на гострий гнійний медулярний пієлонефрит (30,6%), апостематозний нефрит (27,8%) і карбункули нирок (25,0%). За рахунок осіб похилого і старечого віку з двосторонньою патологією нирок гострий гнійний медулярний пієлонефрит посідав одне з провідних місць в структурі причин смерті хворих внаслідок гострих гнійних уражень нирок.

Температурна реакція не завжди була достовірним критерієм септичних ускладнень: повторна лихоманка з підвищенням температури тіла >38° С спостерігалась у 84% хворих, тоді як в 10% спостережень відмічалась гіпотермія з температурою тіла <36° С. При розвитку септичного шоку гіпертермія спостерігалась в 60% випадків, тоді як у 28,5% випадків (у хворих з грам-негативним сепсисом) температура тіла падала <36° С. Глибокі кардіо-респіраторні розлади у септичних хворих супроводжувались вираженими змінами на ЕКГ. При розвитку септичного шоку у 81% хворих на ЕКГ відмічались порушення внутрісерцевої провідності, у 76% хворих – ознаки дифузної гіпоксії міокарда та у 50% хворих – ознаки гострої ішемії міокарда. Причому, майже в половині випадків зміни на ЕКГ були настільки вираженими, що нагадували інфаркт міокарда. Достовірним критерієм наявності уросепсису було посилення анемії: якщо при серозному пієлонефриті середні показники гемоглобіну крові дорівнювали 124±3,8 г/л, то при гнійно-запальних захворюваннях нирок без проявів сепсису вони знижались до 116±5,0 г/л (p<0,01), а при розвитку сепсису – до 112±3,3 г/л (p<0,001), в тому числі при сепсисі у формі септичного шоку – до 102±6,4 г/л (p<0,001). Досить постійним симптомом розвитку септичних ускладнень виступало підвищення лейкоцитозу крові: якщо при гострих гнійно-запальних захворюваннях нирок без проявів сепсису середні показники лейкоцитів крові становили 9,7±1,0*109/л, то при сепсисі вони збільшувались до 12,6±1,0*109/л, а при сепсисі у формі септичного шоку – до 16,1±1,6*109/л. Характерною ознакою розвитку септичних ускладнень було підвищення відносної кількості паличкоядерних нейтрофілів: якщо при гострих гнійно-запальних захворюваннях нирок без проявів сепсису їх відносна кількість дорівнювала 14,0±2,0%, то при сепсисі збільшувалась до 21,5±1,8%, а на фоні септичного шоку – до 26,0±3,1%. У міру наростання тяжкості стану хворих посилювалась лімфопенія: якщо при гострих гнійно-запальних захворюваннях нирок без проявів сепсису відносна кількість лімфоцитів дорівнювала 21,0±4,8%, то при сепсисі вона знижалась до 14,8±1,4%, а на фоні септичного шоку – до 11,4±1,4%. Достовірно частіше септичний шок розвивався у хворих з нирковою недостатністю: якщо при уросепсисі без проявів септичного шоку середні показники сечовини сироватки крові становили 9,1±0,9 ммоль/л, то на фоні септичного шоку вони дорівнювали 20,8±3,7 ммоль/л (p<0,001); якщо при уросепсисі без проявів септичного шоку середні показники креатиніну сироватки крові становили 139±22,2 мкмоль/л, то на фоні септичного шоку вони дорівнювали 392±85,7 мкмоль/л (p<0,001). Найпостійнішим проявом сепсису виступали гіперкоагуляційні зсуви в системі гемостазу. При розвитку уросепсису у переважної більшості хворих рівень фібриногену сироватки крові перевищував 6,0 г/л. Зростаюча азотемічна інтоксикація в поєднанні з анемією, гіпопротеінемією та ацидозом призводили до генералізованого ураження ендотелія судин, що проявлялось у вигляді множинних геморагій і мікротромбозів. Виникала блокада мікроциркуляторного русла з яскравою клінічною маніфестацією синдрому дисемінованого внутрісудинного зсідання крові (ДВЗ-синдром). Глибоке розбалансування зсідаючої та протизсідаючої систем крові сприяло прогресуванню ДВЗ-синдрому з розвитком афібриногенемії. Із 26 хворих з ДВЗ-синдромом померли 21. В усіх померлих були прояви поліорганної недостатності.

У пацієнтів похилого і старечого віку (30,3%) спостерігалась менш виражена залежність між поширеністю гнійно-деструктивного процесу в нирках та клінічними проявами гострого обструктивного пієлонефриту, ніж у хворих віком до 60 років. Відмічались менші температурна реакція та больовий синдром, але частіше розвивались кардіо-респіраторні порушення та ознаки поліорганної недостатності. Після 60 років відмічалась менш виражена залежність між зсувами показників загального аналізу крові, біохімічних показників крові та коагулограми і тяжкістю стану хворих. За рахунок більшої частоти двостороннього ураження нирок септичні ускладнення в осіб похилого і старечого віку носили більш тяжкий характер.

У хворих на цукровий діабет (13,1%) на фоні гіперглікемії клінічний перебіг гострого пієлонефриту мав більш бурхливий характер, але тільки у 81,3% спостережень у розпал гнійного запального процесу в нирках температура тіла піднімалась вище 38° С. У 28 із 32 хворих спостерігалась декомпенсація цукрового діабету і виникав синдром “взаємного обтяження”, коли з одного боку інтоксикація організму посилювала інсулінову недостатність, а з іншого – трудно контрольована гіперглікемія сприяла пролонгації інфекційного запального процесу. Якщо загалом гострі гнійно-запальні захворювання нирок ускладнювались гнійним паранефритом у 21,3% спостережень, то при цукровому діабеті - у 48,4% спостережень. При сепсисі спостерігалось порушення обміну вуглеводів з розвитком діабетоподібного стану у пацієнтів, які раніше не страждали цукровим діабетом. У 4 хворих гострий гнійний пієлонефрит ускладнився вираженою гіперглікемією (>20 ммоль/л) зі значними труднощами в корекції порушень обміну вуглеводів. Після ліквідації гнійного запального процесу в нирках в усіх спостереженнях показники глюкози сироватки крові прийшли до норми. При контрольному обстеженні в жодному випадку даних про наявність цукрового діабету не було отримано.

За матеріалами дослідження, 74,2% хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок та навколониркового жирового тіла зазнавали впливу імуносупресивних факторів та мали клінічні ознаки імунологічної недостатності. Характерними лабораторними ознаками імунологічної недостатності були зниження співвідношення регуляторних клітин за рахунок Т-хелперів, пригнічення фагоцитарної активності нейтрофілів та низький індекс напруженості (співвідношення Е-РОЛ /Е-РОН в навантажувальних тестах з максимальним значенням Е-РОН). Просліджується пряма залежність між наявністю клінічних та лабораторних ознак імунологічної недостатності. Але відсутність вихідних даних відносно імунного статусу хворих і велика розбіжність показників клітинного та гуморального імунітету, а також фагоцитарної активності нейтрофілів в окремих пацієнтів не дозволяли використовувати імунограму для розмежування стадій інфекційного запального процесу в нирках, діагностики клініко-морфологічних форм гострого гнійного пієлонефриту та оцінки тяжкості стану хворих. Набутий досвід свідчить, що в клінічній практиці імунограму найбільш доцільно використовувати для визначення адекватності реакції організму на бактеріальну агресію та оцінки ефективності лікувальних заходів.

Клініко-лабораторні та морфологічні зіставлення показали, що в людей з вадами імунної системи, осіб похилого і старечого віку та хворих на цукровий діабет гострі інфекційні запальні захворювання нирок характеризуються атиповим перебігом, схильністю до розвитку гнійних форм запалення, а також частіше мають септичні ускладнення. Якщо загалом клінічний перебіг гострих гнійних уражень нирок ускладнювався уросепсисом у 81,6% спостережень, то в осіб похилого і старечого віку – у 89,2% спостережень, а у хворих на цукровий діабет - у 90,6% спостережень. Якщо загалом питома вага ускладнень у вигляді септичного шоку при уросепсисі складала 35,2%, то в пацієнтів похилого і старечого віку - 48,5%, а у хворих на цукровий діабет - 41,4%. Летальність внаслідок гострих гнійно-запальних захворювань нирок серед осіб похилого і старечого віку більше, ніж в 4 рази перевищувала летальність серед хворих у віці 15-59 років (31,1 проти 7,6%), а у хворих на цукровий діабет дорівнювала 18,8%. Вищевикладене дало підставу для виділення пацієнтів з вадами імунної системи, осіб похилого і старечого віку та хворих на цукровий діабет у “групу підвищеного ризику гострих гнійних уражень нирок”.

За матеріалами дослідження, у більшості випадків аналіз клініко-лабораторних даних дозволяв провести розмежування стадій гострого інфекційного запального процесу в нирках та оцінити тяжкість стану хворих, але диференціювання окремих морфологічних форм гострого гнійного пієлонефриту на підставі клініко-лабораторних даних було досить складним завданням. Враховуючи існування суперечливих поглядів на ефективність окремих методів діагностики гострих гнійних уражень нирок, наступним етапом дослідження було вивчення інформативності ультрасонографії у порівнянні з рентгенологічними методами та КТ.

За матеріалами дослідження, на початковій стадії гнійного пієлонефриту у 87,1% хворих виявлялось помірне та у 10% хворих значне дифузне зниження ехогенності паренхіми, у 77,4% хворих - розмитість краєутворюючої тіні центрального ехокомплексу та у 54,8% хворих - збільшення товщини паренхіми. При розвитку апостематозного нефриту посилювалась гідрофільність паренхіми, частіше спостерігалась розмитість краєутворюючої тіні центрального ехокомплексу (87,1%), з’являлось збільшення передньо-заднього розміру нирки (80,4%). На початковій стадії формування карбункул виглядав як деформуюча зовнішній контур нирки УЗ структура підвищеної чи неоднорідної ехогенності (69,2%). У 84,6% випадків відмічалось збільшення товщини паренхіми. Поступово виникало вогнище зниженої ехогенності паренхіми (84,6% випадків) з розмитими контурами. Найбільш характерною УЗ ознакою множинних карбункулів нирки було збільшення передньо-заднього розміру нирки (92,3%). Як правило, карбункули нирок розмірами до 15 мм не диференціювались від апостематозного нефриту. Ультразвуковий моніторинг за хворими на гострий обструктивний пієлонефрит дає підставу стверджувати, що формування множинних карбункулів – це результат прогресування гнійно-деструктивного процесу в нирках та зливання між собою міліарних гнійних вогнищ. На початковій стадії розвитку абсцес, як і карбункул нирки, виглядав як деформуюча зовнішній контур нирки (88,9%) УЗ структура підвищеної ехогенності, навколо якої поступово формувалась сполучнотканинна капсула. У 88,9% випадків відмічалось збільшення товщини паренхіми. При формуванні абсцесу його ехографічне зображення ставало ізоехогенним по відношенню до паренхіми нирки за рахунок детриту чи густого гнійного вмісту, який давав картину тканинної структури. У міру розчинення гнійного вмісту порожнина абсцесу поступово ставала більш гідрофільною, а його стінка – більш рівною та гіперехогенною. Обмеженість дихальної екскурсії нирки, яка в міру формування абсцесу посилювалась аж до повної її відсутності, була найпостійнішою УЗ ознакою паранефриту (100%). При гнійному розплавленні навколониркового жирового тіла замість зон зниженої ехогенності з нечіткими нерівними контурами з’являлись анехогенні порожнини з неоднорідним вмістом.

Проведене порівняння інформативності УЗД з ЕУ свідчить про більшу діагностичну цінність ехографії при гострих гнійно-запальних захворюваннях нирок та навколониркового жирового тіла. Виняток становить перевага рентгенологічних методів у діагностиці супутнього плевриту (75,0%). Результати дослідження підтверджують діагностичну ефективність УЗД при гострих гнійно-запальних захворюваннях нирок (96,9%), яка підлягає зіставленню з КТ (97,0%).

Алгоритм діагностики гострих гнійних уражень нирок:

УЗД ЕУКТКТ+ЕУ.

Заключним етапом дослідження стали розробка, наукове обгрунтування та апробація алгоритму ведення хворих на гострий пієлонефрит (рис. 2), а також клінічної (рис. 3) та організаційної моделей попередження і лікування гострих гнійних уражень нирок.

Проведено вивчення ефективності черезшкірних пункційних методів попередження і лікування гострих гнійних уражень нирок. При неможливості відновлення порушеної уродинаміки верхніх сечових шляхів за рахунок їх внутрішнього дренування незалежно від наявності та стадії інфекційного запального процесу в нирках виконувалась ЧПНС. У зв’язку з доступністю, відносною дешевизною та абсолютною нешкідливістю широкого застосування в клініці знайшла УЗ діапевтика, тобто послідовний перехід від діагностичної процедури до ефективного лікувального інструментального втручання під УЗ наведенням. УЗ контроль при виконанні перкутанних пункційних операцій забезпечував надійну “візуалізацію” об’єкта та інструменту втручання. Якщо з метою розблокування нирки дренування ниркової миски здійснювалось дренажами, починаючи з №10 по Шар’єру, то при гнійному пієлонефриті виконувалась “розширена” нефростомія балон-катетером №18-20 по Шар’єру, що забезпечувало надійне та адекватне дренування ниркової миски і попереджувало затікання інфікованої сечі за межі нирки.

Утворений нефростомічний канал дозволяв після затихання запального процесу