Міністерство охорони здоров’я України

Кримський державний медичний університет

ім. С.І. Георгієвського

УДК 616. 12-008.331.1: 616.839 - 055.1

СОКОЛОВСЬКИЙ ОЛЕКСІЙ ВІКТОРОВИЧ

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГІПЕРТОНІЧНОЇ

ХВОРОБИ В УМОВАХ ОПЕРАЦІЙНОГО СТРЕСУ

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Сімферополь – 2000

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровської державної медичної академії.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Перцева Тетяна Олексіївна

завідуюча кафедрою факультетської терапії та ендокринології

Дніпропетровської державної медичної академії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Безбородько Борис Миколайович,

кафедра факультетської терапії №1 Запоріжського державного

медичного університету МОЗ України.

доктор медичних наук, професор Буглак Микола Полікарпович,

завідуючий кафедрою терапії №1 з курсом гастроентерології ФПО

Кримського державного медичного університету

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, МОЗ

України м. Київ, кафедра факультетської терапії №1

Захист відбудеться 05.12.2000 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.01 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м.Сімферополь, бул. Леніна, 5/7 ).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006 м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7)

Автореферат розісланий 04.11.2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, професор О.А. Хренов

1

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Гіпертонічна хвороба традиційно займає одне з провідних місць в структурі захворюваності і смертності населення, тому вивчення різних аспектів цього захворювання викликає значну зацікавленість [Бобров В.О., Жарінов О.Й., 1997]. Згідно даних проекта Національної програми профілактики та лікування артеріальної гіпертензії в Україні (1997 р.) в 1996р. в Україні зареєстровано понад 5 млн. хворих на артеріальну гіпертензію. Згідно з результатами епідеміологічних досліджень на артеріальну гіпертензію в Україні хворіє понад 13 млн. чоловік. Серед осіб з підвищеним рівнем артеріального тиску про наявність у них артеріальної гіпертензії знають 62%, лікуються 23,2%, ефективно – тільки 12,8% [Коваленко В.М., Свіщенко Е.П., Смірнова І.П., 1997, 1999]. Початок та перебіг гіпертонічної хвороби тісно пов’язаний з факторами ризику, серед яких значне місце займає психоемоційна напруга. Необхідно відзначити, що у хворих на гіпертонічну хворобу у 27% випадків виявляють, як супутню патологію, виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. В свою чергу за час аналізу історій хвороби у 2378 пацієнтів з виразковою хворобою шлунку та дванадцятипалої кишки, у 3,4 % з них виявлено супроводжуючу гіпертонічну хворобу. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ВХДПК) є однією з найбільш розповсюджених хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, вона поражає у середньому до 5% населення і не має тенденції до зниження захворюваності. Формуючись на тлі дій ряду ендогенних та екзогенних впливів, ВХДПК за своєю природою є багатофакторною, і має близький етіопатогенез з гіпертонічною хворобою, де не останнє місце займає психоемоційне напруження [Cвинцицький А.С., Хомченкова Н.І., Тертишний І.О., 1999]. У зв’язку з підвищенням соціальної та економічної напруги життя проблема стресу та його вплив на людину набуває все більшого значення в сучасній науці [Копіна О.С., Суслова Е.А., 1996]. В передопераційному періоді психіка хворого особливо напружена, легко збудлива і може викликати стан, який супроводжується глибокими біохімічними змінами в організмі, появою симптомів функціональних соматичних розладів, що змінюють і ускладнюють картину основного захворювання. В кінці кінців це призводить до розвитку ускладнень під час операції та після неї, подовжує і ускладнює процес одужування, несприятливо впливає на перебіг адаптаційних процесів [ Вейн О.М., 1991; Олександровський В.О., 1993]. Досвід перспективних досліджень, присвячених вторичній профілактиці артеріальної гіпертензії, довів, що при довгому використанні антигіпертензивних засобів часто виникають різні ускладнення та побочні реакції, медикаментозна залежність, погіршується “якість життя” хворих [Шкапо В.Л., Масляєва Л.В., Старченко Т.Г., 1998]. Використання немедикаментозних засобів лікування гіпертонічної хвороби у комплексному лікуванні цього захворювання рекомендовано Українським науковим товариством кардіологів (1998р.).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційне дослідження є складовим фрагментом науково-дослідницької роботи кафедри факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровської Державної медичної академії (номер держреєстрації 01.93.V013196 ОК.91.277).

Мета дослідження. Надати наукове обґрунтування використання та провести оцінку клінічної ефективності впровадження метода психотерапевтичної корекції психоемоційного

2

збудження в умовах перед- та післяопераційного стресу у хворих на гіпертонічну хворобу.

Основні завдання дослідження.

1.Вивчити особливості психофізіологічного статусу хворих чоловічої статі на гіпертонічну хворобу ІІ ст. в умовах перед- та післяопераційного стресу, пов’язанного з хірургічним лікуванням виразкової хвороби.

2.Надати патофізіологічне обґрунтування використанню методів психотерапевтичного лікування для корекції дисфункції вегетативної нервової системи у хворих на гіпертонічну хворобу у перед- та післяопераційний період.

3. Дати оцінку клінічної ефективності методів психотерапевтичної корекції у комплексному лікуванні хворих на гіпертонічну хворобу в умовах перед- та післяопераційного стресу.

4. Оцінити клінічну ефективність використання запропонованої експрес-методики психотерапевтичної корекції порушень зі сторони серцево-судинної та вегетативної нервової системи, психоемоційного стану хворих на гіпертонічну хворобу в умовах перед- та післяопераційний стресу.

Об’єкт дослідження. Об’єктом дослідження є вивчення особливостей перебігу гіпертонічної хвороби ІІ стадії та оптимізація комплексної терапії в умовах перед- та післяопераційного стресу.

Предмет дослідження. Особливості стану серцево-судинної системи, вегетативної нервової системи, психологічного статусу хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії в передопераційному періоді та ефективность застосування експрес-методики психотерапевтичної корекції у комплексному лікуванні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчені особливості психофізіологічного стану чоловіків, хворих на гіпертонічну хворобу, в умовах перед- та післяопераційного стресу.

Розроблена комплексна методика психотерапевтичної корекції цього стану у даної групи хворих під час передопераційного періоду і в наступний післяопераційний період.

Вивчено стан вегетативної нервової системи, особливості вегетативних реакцій та вегетативного забезпечення діяльності чоловіків, хворих на гіпертонічну хворобу в умовах передопераційного стресу. Вивчені можливості нормалізації стану вегетативної нервової системи цієї групи хворих шляхом застосування психотерапевтичних методик лікування в перед- та післяопераційному періоді.

Науково обґрунтовано, розроблено і застосовано на практиці комплекс психотерапевтичних засобів по немедикаментозній корекції психоемоційних та судинних розладів у хворих на гіпертонічну хворобу в умовах перед- та післяопераційного стресу.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтована необхідність введення в комплексне лікування хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії методів психотерапевтичної корекції психоемоційного стану в передопераційний та післяопераційний періоди.

Запропоновано та випробувано комплекс психотерапевтичних заходів для профілактики впливу стресу на вегетативні реакції з метою їх нормалізації та на показники серцево-судинної системи у хворих на гіпертонічну хворобу ІІ ст. в умовах перед- та післяопераційного періодів.

3

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджено в роботу Дніпропетровського Регіонального Центру психотерапевтичної реабілітації і профілактики, клінічної лікарні №6 м. Дніпропетровська. Отримані дані використовуються в педагогічному процесі на кафедрах факультетської терапії та ендокринології, факультетської хірургії та кафедрі гастроентерології факультету удосконалення лікарів Дніпропетровської державної медичної академії.

Особливий внесок здобувача. Автором здійснений патентний пошук, результати якого висвітлені в розділі “Огляд літератури”, і який свідчить про відсутність аналогів наукових розробок. Основні публікації за темою дисертації носять приоритетний характер. Автором самостійно проводився відбір хворих, їх комплексне обстеження, лікування та контроль за його ефективністю. Дисертант також є автором описаної в роботі комплексної методики психотерапевтичної корекції психофізіологічного стану хворих в передопераційний та післяопераційний період (“Експрес-методика”). Здійснено також науковий аналіз отриманих результатів, їх математична обробка, сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Головні положення дисертаційної роботи доповідались на засіданнях терапевтичного товариства (1995 – 1998 рр.), міжнародному симпозіумі “Біль в Європі” (Верона, 1995 р.), 8-му центральному Європейському нейрофармакологічному симпозіумі (Вена, 1998 р.).

Дисертація апробована на спільному засіданні кафедр факультетської терапії та ендокринології, госпітальної терапії №1 і госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії (1999 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 робіт, в тому числі 3 - в зареєстрованих ВАК України виданнях. Одержано 1 патент на винахід.

Структура та об’єм дисертації. Дисертацію викладено на 133 сторінках друкарського тексту. До її складу входять вступна частина, огляд літератури, методи дослідження, 2 розділи особистих досліджень, заключна частина, висновки та практичні рекомендації. Список літератури складається із 248 джерел. Текст дисертації ілюстровано 16 таблицями і 10 малюнками.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали, методи дослідження та засоби лікування. Обстеженню підлягало 120 чоловіків, які були поділені на три групи: у 1-у групу увійшли 40 пацієнтів, хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії, які знаходились в умовах перед- та післяопераційного стресу, в комплексне лікування яких в перед- та післяопераційний період крім медикаментозного лікування гіпертонічної хвороби були включені психотерапевтичні методики; 2-у групу складали 40 пацієнтів, хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії, які знаходились в умовах перед – та післяопераційного стресу, і які одержували тільки медикаментозне лікування в перед – та післяопераційному періоді; 3-ю групу складали 40 чоловіків, хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії, які проходили лікування щодо гіпертонічної хвороби у терапевтичному відділенні, тобто

4

які знаходились поза перед – та післяопераційного стресу. Ці пацієнти отримували тільки медикаментозне лікування. Контрольну групу (норма) складало 30 практично здорових чоловіків

у віці від 40 до 65 років з нормальним рівнем артеріального тиску та відсутністю підвищень артеріального тиску в анамнезі.

Хворі 1-ї та 2-ї групи підлягали операції резекції шлунку по Більрот ІІ і дали згоду на операцію. Вік обстежених хворих коливався від 40 до 63 років, середній вік – 52,6 + 4,2 роки.

Діагнози гіпертонічної хвороби ІІ стадії та виразкової хвороби дванадцятипалої кишки встановлювались на догоспитальному етапі на основі характерних скарг, анамнезу, об’єктивного обстеження з урахуванням клініко - функціональних та клініко – лабораторних досліджень і відповідали вимогам ВООЗ (1993).

Верифікація діагнозу виразкової хвороби здійснювалась фіброгастродуоденоскопією за загальноприйнятою методикою. Тяжкість перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки оцінювалась за кількістю рецидивів за рік та важкістю клінічних проявлень. У 27% пацієнтів перебіг виразкової хвороби дванадцятипалої кишки трактувався як легкий (не більше 1 загострення за рік), у 54% - середньої тяжкості (2 загострення за рік) і у 19% - тяжкий (понад 2-х загострень за рік).

Верифікація діагнозу гіпертонічної хвороби ІІ стадії включала в себе реополікардіогріфічне обстеження з синхронною реєстрацією тетраполярної грудної реографії на апараті поліграф П 84-01 8-и канальний за методом Kubicek в модифікації Ю.Т. Пушкаря та співавт. (1977, 1980 рр.) - оцінювались наступні параметри: хвилинний об’єм крові, серцевий індекс, загальний периферічний опір судин; загальний аналіз сечі; ЄКГ; стан судин очного дна.

Дослідження вегетативної нервової системи приведено відповідно методик, розроблених відділом фізіології та патології вегетативної нервової системи І МОЛМІ А.М. Вейном і співавт. (1991). Досліджувались індекс Кердо, що характеризує тонус автономної нервової системи, показники вегетативної реактивності (око-серцевий рефлекс, синокаротидний рефлекс) та вегетативного забезпечення (середньостатистичне ортостатичне прискорення, середнє клиностатичне уповільнення).

Всім хворим проводилось психофізіологічне обстеження методом тестування. Визначення психологічного статусу пацієнтів проводилось психологічними тестами VELA (визначення рівня вегетативної лабільності), Зунга (визначення рівня депресії), Спілбергера – Ханіна (визначення рівня ситуаційної тривоги і особистої тривожності), а також методикою BVNK - 300, що дозволяє аналізувати особистий профіль на основі 34 шкал.

Пацієнти першої групи приймали комплексне лікування, куди окрім традиційної передопераційної підготовки входили методи психотерапевтичної корекції (експрес-методика, а також гіпнотерапія, раціональна психотерапія, аутогенне тренування та ін.). Пацієнти другої групи приймали курс стандартного медикаментозного лікування в перед-та післяопераційний періоди. Пацієнти третьої групи також приймали курс стандартного медикаментозного лікування. Розподіл хворих відносно одержуваного стандартного лікування доведено у табл. 1.

5 Таблиця 1

Стандартне лікування хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії

Препарат | Середньодобова доза

мг на добу | Кількість хворих

Група 1 | Група 2 | Група 3

Пропранолол | 40 | 3 | 4 | 5

Еналапріл | 10 | 28 | 26 | 22

Верапаміл | 240 | 5 | 6 | 8

Гідрохлортіазід | 25 | 2 | 3 | 2

Верапаміл+ гидрохлортіазід | 240 + 50 | 2 | 1 | 3

Всі отримані у ході роботи результати статистично оброблені за допомогою пакета Analise Tool Pack, ver 2.0 of Microsoft office 7.0 for Windows’ 98 (1997) для комп’ютера IBM PC.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

В результаті психологічного дослідження хворих перед операцією встановлено наступне.

Таблиця 2

Результати психологічного дослідження хворих перед операцією

Нервово- психічний радикал | 1 група

n=40

М+m2 група

n=40

М+m3 група

n=40

М+ mЗдорові особи

n=30

М+ m

Вегетативна лабільність

р

р1

р2 | 28,8 + 1,6

--

--

-- | 27,9 + 1,7

>0,5

--

-- | 23,1 + 1,2

--

<0,05

<0,05 | 7,2 + 0,75

--

--

--

Депресія

р

р1

р256,6 + 1,4

--

--

-- | 55,8 + 0,9

>0,5

--

-- | 48,2 + 1,3

--

<0,05

<0,05 | 31,7 + 0,97

--

--

--

Ситуаційна тривога

р

р1

р254,3 + 1,8

--

--

-- | 54,1 + 1,1

>0,5

--

-- | 50,0 + 1,4

--

<0,05

<0,05 | 26,6 + 0,84

--

--

--

Особиста тривожність

р

р1

р2 | 47,1 + 1,7

--

--

-- | 47,4 + 1,9

0,5

--

-- | 46,8 + 1,8

--

>0,5

>0,5 | 25,8 + 0,64

--

--

--

Примітка: р- достовірність різниць, яка вираховується у порівнянні 1-ї групи з 2-ю групою; р1 – достовірність різниць, яка вираховується у порівнянні 1-ї групи з 3-ю групою; р2 – достовірність різниць, яка вираховується у порівнянні 2-ї групи з 3-ю групою.

6

Значення рівня вегетативної лабільності (ВЛ), депресії (Д), ситуаційної тривоги (СТ) та особистої тривожності (ОТ) у хворих 1-ї, 2-ї і 3-ої груп значно достовірно (р< 0,001) перевищує таке ж значення контрольної групи. Значення рівнів ВЛ, Д, СТ і ОТ у хворих 1-ї та 2-ої груп в передопераційний період достовірно не відрізняються одне від одного (p>0,5). Значення рівня ВЛ у хворих 3-ої групи достовірно нижче значення рівня ВЛ як першої (p<0,05), так і другої (p<0,05) групи. Це свідчить про те, що рівень напруги вегетативної нервової системи в передопераційний період (в умовах передопераційного стресу) достовірно перевищує цей показник у хворих поза операційним стресом. Показники Д і СТ у хворих 1-ої і 2-ої груп також достовірно перевищують показники Д (p<0,05) і СТ (p<0,05) у хворих 3-ої групи. Це свідчить про зріст депресії та ситуаційної тривоги у пацієнтів в стані передопераційного стресу. Показник особистої тривожності у пацієнтів 1-ї, 2-ї та 3-ої груп достовірно не відрізняються (p>0,5). Таким чином, зріст тривоги в передопераційний період іде головним чином за рахунок збільшення ситуаційної тривоги. Ці результати дозволяють зробити висновок, що в передопераційний період психіка хворого змінюється у бік посилення депресії, ситуаційної тривоги та вегетативної лабільності. В той же час, особиста тривожність, як більш стабільний показник, залишається без змін.

Як видно з приведених у табл. 2 даних, рівень депресії у пацієнтів 1-ї та 2-ї групи перевищує на 17%; рівень ситуаційної тривоги – на 8,6%; вегетативної лабільності – на 24% аналогічні показники пацієнтів 3-ї групи (поза стресом).

Одержані результати підтверджуються змінами з боку вегетативної нервової системи (ВНС). Хворі на гіпертонічну хворобу ІІ ст., які знаходяться поза передопераційним стресом (3 група), мають виражену картину симпатикотонії. Індекс Кердо перевищує такий у здорових осіб більш чим у 6 разів, складаючи (11,4 + 1,0) балів. У показниках вегетативної реактивності замість уповільнення частоти серцевих скорочень (ЧСС) спостерігається прискорення (2,9 + 0,3) і (2,9 + 0,3) ударів в хвилину (позитивні око-серцевий та синокаротидний рефлекси), що свідчить про перекручення вегетативної реактивності – симпатичної реакції. В пробах вегетативного забезпечення значне збільшення середнього ортостатичного прискорення (СОП) – (22,1 + 0,8) ударів у хвилину і відсутність зменшення середнього клиностатичного уповільнення (СКУ) – (3,6 + 0,3) ударів у хвилину вказує на порушення вегетативного забезпечення, яке зв’язане з симпатикотонією – надлишкове забезпечення. Таким чином, дослідження вегетативної нервової системи хворих гіпертонічною хворобою ІІ ст. поза стресом вказує на виражену симпатикотонію.

Показник індексу Кердо у чоловіків, хворих на ГХ ІІ ст., які знаходяться в умовах передопераційного стресу (1, 2 групи), дорівнює (2,8 + 0,5) балів і (2,8 + 0,1) балів, що відповідає показнику здорових осіб і могло б вказувати на помірно виражену симпатикотонію. Однак комплексний розгляд всіх показників ВНС даних осіб вказує на іншу трактовку. Показники вегетативної реактивності – ОСР (4,8 + 0,4) ударів у хвилину 1 –ої групи і (4,7 + 0,1) уд/хвил. – 2-ої групи та СКР (3,8 + 0,3) та (3,8 + 0,4) уд/хвил., при наявності прискорення замість уповільнення ЧСС, вказує на надлишкову перекручену вегетативну реактивність, при цьому достовірно перевищуючи показники не тільки здорових осіб (p<0,001), але і групи хворих на гіпертонічну хворобу ІІ ст. поза стресом (p<0,001). Показники вегетативного забезпечення –

7

прискорення (2,5 + 0,6) і (2,5 + 0,4) уд/хвил. замість уповільнення СКУ та значне підвищення СОП – (18,6+ 1,6) та (17,8 + 1,2) уд/хвил. свідчать про надзвичайне напруження трофотропних функцій.

Виходячи з цього, значення індексу Кердо можливо розглядати не як вегетативну рівновагу (ейтонію) з незначною перевагою симпатичного впливу, а як “середню величину” при розладі в діяльності окремих ланок вегетативної нервової системи.

Таким чином, в стані передопераційного стресу у хворих на гіпертонічну хворобу, для яких характерна перевага симпатичного ланцюга вегетативної нервової системи з супутньою виразковою хворобою дванадцятипалої кишки спостерігається виразний розлад діяльності окремих ланок вегетативної нервової системи з деякою перевагою симпатикотонії.

Це призводить до розвитку дезадекватних реакцій, в першу чергу з боку серцево-судинної системи. Враховуючи те, що в забезпеченні тонусу беруть участь регуляторні апарати, що підтримують метаболічну рівновагу, а також діяльність периферії, подібна дезінтеграція може викликати непередбачені парадоксальні реакції, в першу чергу, з боку серцево-судинної системи.

Дослідження вегетативної нервової системи свідчать про те, що хворі на гіпертонічну хворобу ІІ стадії в умовах передопераційного стресу знаходяться в більш несприятливому стані в порівнянні із здоровими особами і з хворими на гіпертонічну хворобу ІІ стадії поза стресом.

Цифри артеріального тиску у досліджених хворих коливались в межах 160 – 200 мм рт ст – (систолічне) і 95-140 мм рт ст – (діастолічне), складаючи в середньому (183,4 + 2,9) мм рт ст – систолічне і (104,1 + 1,2) мм рт ст – діастолічне в 1 групі пацієнтів, і (182,6 + 2,6) мм рт ст - систолічне та (102,9 + 2,6) мм рт ст – діастолічне в 2 групі хворих.

При дослідженні показників центральної гемодинаміки встановлено такі зміни. Переважаючим типом гемодинаміки в групі обстежених чоловіків, хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії в умовах передопераційного стресу є гіперкінетичний. Його встановлено в 67% досліджених. Другим за частотою є еукінетичний тип гемодинаміки – 24% обстежених і гіпокінетичний – 9% обстежених.

Були проаналізовані значення хвилинного об’єму крові (ХОК), серцевого індексу (СІ) та загального периферійного судинного опіру (ЗПСО). У хворих обстежуваної групи при гіперкінетичному типі гемодинаміки відзначається підвищення загального периферійного судинного опіру (ЗПСО). Певних відмінностей між цими показниками в групі обстежених хворих (1 і 2 групи) і групі чоловіків, хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії, що були поза стресовою ситуацією (лікувались в терапевтичному стаціонарі), не знайдено.

Відсутність вірогідних відмінностей між показниками центральної гемодинаміки у чоловіків, хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії, що знаходились в умовах передопераційного стресу і чоловіків, хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії поза стресовою ситуацією, ми оцінювали як недостатню за часом дію стресового чинника для того, щоб викликати зміни досить стабільних критеріїв стану серцево-судинної системи.

В цілому стан центральної гемодинаміки характеризується перевагою гіперкінетичного типу кровообігу з помірно звільненим серцевим індексом та хвилинним об’ємом крові.

8

В комплексне лікування хворих 1-ї групи була введена експрес-методика психотерапевтичної корекції хірургічних хворих, розрахована на 1 добу перед операцією і 3 доби після операції. Надалі до виписки хворого зі стаціонару з ним проводилась гіпносугестивна терапія, аутотренінг, раціональна психотерапія.

В кожному психотерапевтичному комплексі передбачено, що хворому безпосередньо перед операцією проводяться:

1) аутосугестія (10 –15 хвилин) з метою налагоджування хворого на майбутнє операційне втручання;

2) ранкова зарядка з використанням музикотерапії (10-15 хвилин);

3) раціональна психотерапія (бесіда хворого з психотерапевтом) (15-20 хв.);

4) сеанс гіпнотерапії з навіюванням позитивного наслідку операції, нормальної діяльності всіх органів і систем під час операції, впевненості в необмежених можливостях свого організму, усунення почуття тривоги.

Для вирішення питання про адекватність введення метода психотерапевтичної корекції в комплексне лікування чоловіків, хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії, що знаходились в умовах передопераційного стресу, нами проведено аналіз двох груп результатів. Перші були одержані під час обстеження хворих на 7 добу після операції і свідчили про ефективність експрес-методики.

Друга група результатів була одержана під час обстеження хворих на 21 добу перебування в стаціонарі (перед випискою) з урахуванням одержуваної весь час психотерапевтичної допомоги.

Результати психологічного обстеження хворих на 7-й день і 21-й день порівнювали з аналогічними результатами тестування до операції, а також диференційовано 1-ї і 2-ї групи поміж собою. Встановлено наступне. Показник рівня ВЛ у хворих 1-ї групи достовірно (p<0,05) знизився на 7-й день і відповідно (p< 0,001) на 21-й день після операції. Показник рівня ВЛ у хворих 2-ї групи не знизився на 7-й день і становив (27,8 + 1,4) бала проти (27,9 + 1,7) балів (p>0,5), але достовірно (p<0,05) знизився на 21-й день. При порівнянні показників рівня ВЛ у пацієнтів 1-ї і 2-ї груп між собою на 7-й день рівень ВЛ у пацієнтів 2-ї групи був достовірно (p<0,05) віще, ніж у пацієнтів 1-ї групи; на 21-й день рівень ВЛ у пацієнтів 2-ї групи також достовірно (p<0,05) перевищував аналогічний показник пацієнтів 1-ї групи. Це вказує на те, що на 7-й та 21-й день обстеження рівень ВЛ у пацієнтів 1-ї групи, в комплексне лікування яких була включена експрес-методика та методи психотерапевтичної корекції, нормалізувався достовірно швидше.

Показник рівня Д у пацієнтів 1-ї групи достовірно (p<0,05) знизився на 7-й день і достовірно нормалізувався (p<0,001) на 21-й день. Рівень Д у пацієнтів 2-ї групи достовірно не знизився на 7-й день, але достовірно знизився на 21-й день (p<0,05). При порівнянні показників Д 1-ї і 2-ї груп поміж собою і на 7-й, і на 21-й день, показники пацієнтів 2-ї групи достовірно перевищували показники пацієнтів 1-ї групи (p<0,05). Показник СТ у пацієнтів 1-ї і 2-ї груп достовірно (p<0,05) знизився і на 7-й, і на 21-й день, при цьому різниця в показниках між 1-ю і 2-ю групами була достовірна (p< 0,05). Показник ОТ у пацієнтів 1-ї і 2-ї груп достовірно не

9

знизився (p>0,5) на 7-й день, але достовірно знизився на 21-й день (p<0,01; p<0,01). Достовірної різниці в значенні цього показника для хворих 1-ї і 2-ї груп не визначається на 7-й день (p>0,5) і 21-й день (p>0,5). Таким чином, на 7-й день обстеження в 1-й групі, де використовувалась експрес-методика, були достовірно знижені рівні ВЛ, Д і СТ. В 2-й групі (без використання експрес-методики) достовірно знижений тільки рівень СТ. При порівнянні пацієнтів 1-ї і 2-ї груп поміж собою по всім 3-м параметрам зниження рівня ВЛ, Д і СТ у пацієнтів 1-ї групи було достовірно нижче (p<0,05). На 21-й день обстеження показники рівнів ВЛ, Д і СТ в обох групах були достовірно нижче (p<0,001) від вихідного рівня. При цьому залишилась різниця між 1-ю та 2-ю групами: рівні ВЛ, Д і СТ в 1-й групі хворих ( в лікування яких входили методи психотерапевтичної корекції) були достовірно (p<0,05) нижче подібних 2-ї групи. Встановлено, що хворі І групи субєктивно відзначали значне покращення загального самопочуття у 86%.

Таблиця 3

Зміни психофізіологічного статусу обстежених хворих в післяопераційний період, бали

Нервово-психичні радикали | До операції | 7-й день | 21-й день | р1 | р2

Вегетативна I група

лабільність II група | 28,8 + 1,6

27,9 + 1,7 | 24,3 + 1,2

27,8 + 1,4 | 19,3 + 0,8

24,2 + 1,6 | <0,001

<0,05 | <0,01

>0,5

р | <0,05 | <0,05

Депресія І група

ІІ група | 56,6 + 1,4

55,8 + 0,9 | 50,9 + 1,8

54,4 + 1,7 | 46,2 + 1,4

50,4 + 0,9 | <0,001

<0,001 | <0,05

>0,5

р | <0,05 | <0,05

Ситуаційна І група

тривожність ІІ група | 54,3 + 1,8

54,1 + 1,1 | 46,0 + 1,9

50,8 + 0,9 | 42,7 + 1,3

46,8 + 0,8 | <0,001

<0,001 | <0,05

<0,01

р | <0,05 | <0,05

Особиста І група

тривожність ІІ група | 47,1 + 1,7

47,1 + 0,9 | 46,5 + 1,4

47,6 + 1,6 | 41,2 + 1,5

43,4 + 1,0 | <0,001

<0,01 | >0,05

>0,5

р | >0,5 | >0,5

Примітка: р – достовірність різниць, яка вираховується у порівнянні 1-ї і 2-ї групи; р1 – достовірність різниць, яка вираховується у порівнянні до операції та 21-й день після операції; р2 – достовірність різниць у порівнянні до операції та на 7 –й день після операції.

Слід сказати, що і після операції рівні вегетативної лабільності, депресії, тривоги і тривожності у обстежуваних хворих вірогідно перевищували відповідні показники у здорових осіб, що свідчило про глибокі персональні зміни у хворих та необхідність подовження лікування. Результати тестування відповідали змінам з боку вегетативної нервової системи.

Повторне тестування ВНС проводилось на 21-й день, результати порівнювались з даними тестування до операції. Індекс Кердо достовірно змінився і становив (2,0 + 0,2) балів у хворих 1-ї групи і (2,3 + 0,7) балів у хворих 2-ї групи (p<0,05). У хворих 1-ї групи він також достовірно (p<0,05) був нижчий ніж у хворих 2-ї групи.

10

Параметри вегетативної реактивності також знизилися – ОСР – (2,4 + 0,3) уд/хвил. у 1-ї групи і (2,7 + 0,1) уд/хвил. у пацієнтів 2-ї групи. Це достовірно нижче (p<0,05) відповідних показників до операції, різниця між показниками 1-ї і 2-ї групи також достовірна (p<0,05). Показник СКР знизився до (0,6 + 0,1) уд/хвил. у пацієнтів 1-ї групи і (2,5 + 0,1) уд/хвил. у пацієнтів 2-ї групи. Це достовірно нижче (p<0,05) відповідних показників до операції, різниця між показниками 1-ї і 2-ї групи також достовірна (p<0,05). Параметри вегетативного забезпечення діяльності також мали тенденцію до нормалізації. СОП становив (12,8 + 1,6) уд/хвил. і (15,4 + 1,1) уд/хвил. відповідно для 1-ї і 2-ї груп. Показники СОП достовірно (p<0,05) відрізнялись від відповідних до операції, а також достовірно відрізнялись (p<0,05) у пацієнтів 1-ї і 2-ї груп. СКУ становила (-0,9 + 0,3) уд/хвил. і (1,1 + 0,09) уд/хвил. відповідно у пацієнтів 1-ї та 2-ї груп. Цей показник достовірно відрізнявся від відповідного до операції (p<0,001), а також у пацієнтів 1-ї і 2-ї групи між собою (p<0,01).

Нормалізація параметрів вегетативного забезпечення діяльності і вегетативної реактивності свідчить про стабілізацію внутрішніх процесів з перевагою симпатичного напрямку. Суб’єктивно 92% хворих 1-ї групи відмічали значне зменшення або відсутність скарг нейровегетативного характеру, нормалізацію сну, зниження тривоги.

Систолічний артеріальний тиск знизився у хворих 1-ї групи на 23% (р<0,001), діастолічне відносно на 21% (р < 0,001) зниження артеріального тиску носило стійкий характер. В 2-й групі покращення субєктивного стану відмічали 46%, воно було нестійке і погіршувалося при психоемоційному напруженні. Систолічний артеріальний тиск (САТ) знижувався в середньому на 17,6% (р < 0,001), діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) - на 16% (р < 0,001).

Таблиця 4

Динаміка артеріального тиску у хворих в результаті проведеного лікування

Показники

мм рт ст | 1 день обстеження | 7 день обстеження | % | р | 21 день обстеження | % | р1

1 група хворих

САТ | 183,4 + 2,9 | 144,9 + 2,1 | 21 | <0,001 | 140,6 + 1,8 | 23 | <0,001

ДАТ | 104,1 + 1,2 | 86,0 + 1,9 | 17 | <0,001 | 82,3 + 2,0 | 21 | <0,001

2 група хворих

САТ | 182,6 + 2,6 | 152,5 + 2,7 | 16,5 | <0,001 | 150,4 + 1,9 | 17,6 | <0,001

ДАТ | 102,9 + 2,6 | 87,7 + 2,1 | 15 | <0,001 | 85,5 + 0,9 | 16 | <0,001

Примітка: р – достовірність різниць, яка вираховується у порівнянні 1 та 7 дня обстеження, р1 – достовірність різниць, яка вираховується у порівнянні 1 та 21 дня обстеження.

Такі стабільні параметри стану центральної гемодинаміки як ХОК, СІ, ЗПСО достовірно не змінювались в процесі лікування. Але спостерігалась деяка тенденція до зниження ХОК і СІ в групі з гіперкінетичним типом гемодинаміки і тенденція до помірного зниження ЗПСО в групі з гіпокінетичним типом гемодинаміки.

Клінічні спостереження в післяопераційному періоді в 1-й групі хворих показало, що загоєння післяопераційної рани первісним натягом було в 97% випадків, показники артеріального

11

тиску під час і після операції були стабільні в 64% випадків і коливались в припустимих межах в 22% випадків, функція шлунково-кишкового тракту нормалізувалась на протязі першої доби після операції у 87% пацієнтів, потреба в призначенні морфію в післяопераційний період знизилась на 30%, строк перебування хворих в лікарні в післяопераційний період скоротився на 20%.

Таким чином, проведене обстеження показало, що введення в комплекс лікування хворих гіпертонічною хворобою ІІ стадії в умовах перед- та післяопераційного стресу методик психотерапевтичної корекції сприяє стійкому зниженню артеріального тиску, попереджує розвиток гіпертонічних криз і забезпечує сприятливий перебіг операції та післяопераційного періоду, попереджує розвиток нервово-психічних порушень, що сприяє скороченню строків перебування хворого в стаціонарі і реабілітаційного періоду.

ВИСНОВКИ

1. Психофізіологічний статус чоловіків, хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії, що знаходяться в умовах передопераційного стресу, характеризується підвищенням рівня депресії на 17%, ситуаційної тривоги на 8,6%, вегетативної лабільності на 24% від рівня відповідних показників чоловіків, хворих на гіпертонічну хворобу ІІ ст., які знаходяться поза передопераційного стресу.

2. Зміни психоемоційного стану в сторону підвищення рівня депресії, ситуаційної тривоги та вегетативної лабільності відповідають розладу рівноваги в діяльності симпатичної і парасимпатичної ланок вегетативної нервової системи, спотвореним реакціям вегетативної реактивності (наявність прискорення замість уповільнення числа серцевих скорочень в окосерцевому та синокаротидному рефлексах) та надзвичайному напруженню трофотропних функцій (прискорення замість зменшення числа серцевих скорочень в пробі середнього клиностатичного уповільнення і підвищення в 1,5 рази прискорення в пробі середнього ортостатичного прискорення.

3. Виявлені особливості психоемоційного статусу і стану вегетативної нервової системи чоловіків, хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії, що знаходяться в умовах передопераційного стресу, несприятливо впливають на перебіг передопераційного періоду та післяопераційного періоду, що найбільше проявляється змінами з боку серцево-судинної системи – підвищенням артеріального тиску на 30%.

4. Введення в комплекс лікування цих хворих запропонованих методів психотерапевтичної корекції, а також експрес-методики, знижує рівень депресії на 19%, ситуаційної тривоги на 21%, особистої тривожності на 13%, вегетативної лабільності на 33% від початкових показників, покращує суб’єктивно-психологічний стан у 86% пацієнтів.

5. Стан вегетативної нервової системи, як результат проведеного комплексного лікування, має тенденцію до зменшення зрушеної рівноваги в діяльності симпатичної і парасимпатичної ланок, що проявляється в нормалізації параметрів вегетативного забезпечення діяльності і вегетативної реактивності.

6. Параметри стану центральної гемодинаміки (хвилинний об’єм крові, серцевий індекс, загальний периферійний судинний опір) як досить стабільні характеристики, достовірно

12

не змінюються при проведенні психотерапевтичних методів лікування.

7. Використовування запропонованих методів психотерапевтичної корекції у комплексному лікуванні хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії в умовах перед- та післяопераційного стресу дозволила досягнути стійкого зниження рівня артеріального тиску: систолічного – на 23% та діастолічного – на 21% від початкових показників, відсутності гіпертонічних кризів, що приємно позначається на ході операції (стабілізація цифр АД у ході операції - у 64% випадків та їх коливання у припустимих межах - у 22% випадків), течію перед – та післяопераційного періодів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

На основі проведених досліджень і одержаних результатів чоловікам, хворим на гіпертонічну хворобу ІІ стадії, що знаходяться в умовах передопераційного стресу, рекомендовано:

1. Визначати психофізіологічні особливості пацієнтів на основі тестування їх тестами Спілбергера – Ханіна, Зунга, VELA для визначення рівня ситуаційної тривоги, особистої тривожності, вегетативної лабільності, депресії.

2. Застосовувати комплекс психотерапевтичного впливу, до якого входять раціональна психотерапія у вигляді особисто орієнтованої (реконструктивної психотерапії, сугестивних методик з навіюванням наяву, в стані гіпнотичного сну, а також самонавіювання, аутогенне тренування в перед- та післяопераційний період для корекції психоемоційного статусу пацієнтів і профілактики ускладнень.

3. Застосовувати методи психотерапевтичної корекції в комплексі подальшого післяопераційного періоду цих пацієнтів з метою нормалізації і стабілізації стану серцево-судинної системи.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ

1. Перцева Т.А., Ольхов О.Г., Соколовский А.В., Чернова М.Н. Особенности психотерапевтической коррекции нервно-психических нарушений у больных гипертонической болезнью II стадии // Украинский кардиологический журнал. - 1994. - №5-6. – С. 39-41.

2. Соколовський О.В. Особливості психологічної корекції хворих на ессенціальну гіпертензію в умовах операційного стресу// Медичні перспективи – 1997. - Том ІІ, №3. – С. 59 – 61.

3. Соколовський О.В. Вплив операційного стресу на стан вегетативної нервової системи чоловіків, хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії // Медичні перспективи – 2000. - Том V, №2. – С. 62-64.

4. Патент на изобретение №3769 XII МПК 5А61В1/02 “Способ комплексной психологической подготовки хирургических больных к оперативному вмешательству”.

5. Перцева Т.А., Ольхов О.Г., Соколовский А.В., Герасимчук О.Н. Пути психологической коррекции больных с заболеваниями желудочно кишечного тракта при наличии

13

психовегетативных расстройств // Актуальные вопросы медицины и биологии (сборник статей). – 1996. - Выпуск 7, Ч. II. – С. 101.

6. Соколовский А.В. Особенности психологического состояния больных гипертонической болезнью // Актуальные вопросы медицины и биологии (сборник статей). – 1996. - Выпуск 7, Ч. II. – С. 100.

7. Перцева Т.А., Ольхов О.Г., Соколовский А.В., Герасимчук О.Н. Психологические особенности больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в предоперационном периоде // Актуальные вопросы медицины и биологии (сборник статей). – 1996. - Выпуск 7, Ч.II. – С. 102.

8. Перцева Т.А., Ольхов О.Г., Соколовский А.В. Методы коррекции психоэмоциональных нарушений больных гипертонической болезнью в пред – и послеоперационном периоде // Актуальные вопросы морфологии и клинической медицины. – 1996 г. – С. 120 – 121.

9. Соколовский А.В. Психологические особенности больных гипертонической болезнью в предоперационном периоде. // Актуальные вопросы морфологии и клинической медицины. – 1996 г. – С. 144.

10. Перцева Т.А., Ольхов О.Г., Соколовский А.В., Чернова М.Н. Система психотерапевтической коррекции состояния вегетативной нервной системы у больных ГБ II стадии в условиях операционного стресса // Актуальные вопросы медицины и биологии. – 1997. - Выпуск 9. – С. 151.

11. Соколовский А.В. Однодневная комплексная система подготовки хирургических больных с гипертонической болезнью к хирургическому вмешательству // Актуальные вопросы медицины и биологии (сборник статей). – 1997. - Выпуск 9. – С.226.

12. Соколовский А.В. Экспресс-методика послеоперационной коррекции уровня тревожности у хирургических больных с ГБ II стадии в условиях операционного стресса// Актуальные вопросы медицины и биологии (сборник статей). – 1997. - Выпуск 9. – С. 227.

13. Соколовский А.В. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия в комплексном лечении больных ГБ II ст. в условиях операционного стресса// Актуальные вопросы дерматовенерологии. – 1998. - Выпуск 11. – С. 145 – 147.

АНОТАЦІЯ

Соколовський О.В.- Особливості перебігу гіпертонічної хвороби в умовах операційного стресу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю: 14.01.02 – внутрішні хвороби. Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, Сімферополь, 2000.

Дисертація присвячена питанню комплексного лікування хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії в умовах перед- та післяопераційного стресу з використанням психотерапевтичних методів корекції психоемоційного стану цих пацієнтів. Наводиться та розглядається експрес-методика психотерапевтичної корекції стану хворих в перед- та післяопераційний період.

Доведено, що в передопераційний період психіка хворих змінена в напрямку посилення депресії,

14

тривоги, вегетативної лабільності. Ця негативна дія на стан вегетативної нервової системи та серцево-судинної системи не в повній мірі покращується методами передопераційної підготовки хворих, які прийняті сьогодні. Використання в комплексному лікуванні пацієнтів запропонованих