НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.Богомольця

ТКАЧИШИН ВОЛОДИМИР СТЕПАНОВИЧ

УДК 616.1/.4-092:616.12-008.331.1-07:

616.233-002-036.12-07:621.039.586-051

ЗАГАЛЬНИЙ ПАТОГЕНЕТИЧНИЙ АСПЕКТ ФОРМУВАННЯ ПАТОЛОГIЧНИХ ПРОЦЕСIВ ВНУТРIШНIХ ОРГАНIВ ТА ОБУМОВЛЕНІ НИМ КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТI ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ І ХРОНІЧНОГО БРОНХІТУ У ЛІКВІДАТОРІВ НАСЛІДКІВ АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АЕС

14.01.02 - Внутрішні хвороби

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця.

Науковий консультант:

- доктор медичних наук, професор Комаренко Дмитро Іванович, Інститут клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, завідуючий відділенням терапії;

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН та РАМН, академік АМН України Коркушко Олег Васильович, Інститут геронтології АМН України, керівник відділення клінічної фізіології і патології внутрішніх органів;

- доктор медичних наук, професор Парпалей Іван Олександрович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, завідуючий курсом професійних захворювань кафедри гігієни праці та професійних захворювань;

- доктор медичних наук, професор Свіщенко Євгенія Петрівна, Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска АМН України, завідуюча відділом гіпертонічних хвороб.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України.

Захист відбудеться 16 листопада 2000 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (01003, м.Київ, вул. Льва Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 14 жовтня 2000р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук Кузьменко А.Я.

ВСТУП

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. В результаті аварії на Чорнобильській АЕС (ЧАЕС) виник особливий контингент осіб, які приймали участь у ліквідаційних роботах та зазнали впливу малих доз іонізуючого випромінювання (ІВ).

За останні роки серед ліквідаторів наслідків аварії (ЛНА) спостерігається достовірне зростання кількості осіб із захворюваннями внутрішніх органів у порівнянні з іншими категоріями населення [Захараш М.П. та співавт., 1993; Нагорная А.М. и соавт., 1993; Романенко А.Ю., 1996; Легеза В.И., 1998].

Досить важливим є спостереження динаміки захворюваності, яка проходить ряд етапів від повного здоров'я через стадію функціональних порушень до органічної патології [Вирабов В.Р. и соавт., 1990; Валуцина В.М. и соавт., 1993; Романенко Н.И.и соавт., 1997]. Крім того, у ЛНА спостерігається прогресуючий і несприятливий характер перебігу різних хвороб, незначна ефективність загальноприйнятого лікування [Татарский А.Р. и соавт., 1996; Поярков С.О., 2000].

Активний пошук за різними напрямками виявляє нові характерні особливості клінічного перебігу захворювань внутрішніх органів у ЛНА [Фещенко Ю.И. и соавт., 1996, Амосова Е.Н. и соавт., 1998]. Література з цих питань досить обширна, але не систематизована, причому ряд фактів не має грунтовної оцінки.

Попередні літературні публікації свідчать, що найбільш важливою для вивчення є динаміка захворювань серцево-судинної системи (ССС) і дихальної системи серед ЛНА в цілому, а також гіпертонічної хвороби (ГХ) і хронічного бронхіту (ХБ) зокрема [Сушкевич Г.Н. и соавт., 1992, Спіженко Ю.П., 1994, Амиразян С.А. и соавт., 1996; Фещенко Ю.И.. и соавт., 1996; Чучалин А.Г., 1996; Хомазюк И.Н. и соавт., 1997]. Стосовно ГХ і ХБ недостатньо вивчені клінічні особливості цих патологічних процесів у ЛНА, що потребує більш грунтовних досліджень у цьому напрямку.

Залишається не вирішеним питання щодо загальних напрямків патогенезу виникнення значного спектру патологічних процесів внутрішніх органів у ЛНА та причин їх швидкого розвитку. Не виключається наявність єдиного пускового механізму патологічних процесів, викликаних впливом малих доз ІВ, які виникають на загальному тлі первинних порушень гомеостазу з диференціюванням в конкретну нозологію в залежності від ряду супутніх, модифікуючих і інших факторів. Даний механізм поки що не встановлений. Тому, з точки зору загального патогенетичного аспекту, ця проблема в цілому до сих пір не розглядалася.

На тлі суттєвого зростання відсотку осіб з патологічними процесами внутрішніх органів є необхідним виділення для поглибленого вивчення ГХ і ХБ, які на даному етапі мають тенденцію до поширення серед ЛНА з виявленням їх клінічних особливостей. Виявлення універсального патогенетичного компоненту у механізмі розвитку захворювань внутрішніх органів у ЛНА і логічно зв'язаних з ним клінічних особливостей гіпертонічної хвороби ІІ стадії (ГХІІ) і ХБ в якості прикладу, дозволить з нових позицій оцінити вклад ІВ і наслідки його впливу у загальний процес виникнення і прогресування патологічних процесів терапевтичного напрямку у даної категорії осіб.

Вирішенню такої важливої наукової і практичної проблеми присвячена дана дисертаційна робота. Висвітлені вище факти визначають актуальність теми і є обгрунтуванням для проведення поглиибленого наукового дослідження.

ЗВ'ЯЗОК РОБОТИ З НАУКОВИМИ ПРОГРАМАМИ, ПЛАНАМИ, ТЕМАМИ. Матеріали дисертації є основою 2 науково-дослідних робіт, що виконувалися за особистою участю автора на базі Інституту фтизіатрії і пульмонології АМН України за темою "Вивчити особливості виникнення і перебігу ХНЗЛ в умовах сучасної екологічної ситуації і розробити нові методи їх профілактики і лікування з використанням немедикаментозних методів" (N держреєстрації 01910025641) та на базі Українського науково-дослідного діагностичного і лікувального центру "Укрдіагностика" при Мінчорнобилі України за темою "Наукове обгрунтування патогенетичного зв'язку ушкоджень бронхолегеневого апарату та онкотрансформації в зв'язку з інгаляційним проникненням радіонуклідів у легені" (N держреєстрації 0194U036034).

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ. Виявити універсальний патогенетичний компонент механізму розвитку захворювань внутрішніх органів у ЛНА на Чорнобильській АЕС та виділити обумовлені ним клінічні особливості ГХІІ і ХБ.

ЗАДАЧІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. Вивчити динаміку захворювань ССС і органів дихання у ЛНА протягом 10 років спостереження.

2. Виявити клінічні особливості ГХІІ, встановити рівень порушень механізмів регуляції та оцінити можливості компенсаторної реакції в діяльності ССС у ЛНА.

3. Виявити клінічні особливості ХБ та оцінити функціональний стан трахеобронхіального дерева у ЛНА із застосуванням фармакологічних проб.

4. Встановити наявність специфічних маркерів впливу малих доз ІВ в органах і тканинах ЛНА за допомогою якісної патогістологічної реакції на опромінення.

5. Виділити характерні для ЛНА клінічні особливості ГХІІ і ХБ, які обумовлені маркерами впливу малих доз ІВ.

6. Розробити схему універсального патогенетичного механізму розвитку захворювань внутрішніх органів у ЛНА.

Об'єкт дослідження - ліквідатори наслідків аварії на ЧАЕС, хворі на ГХІІ і ХБ.

Предмет дослідження - вивчення характерних клінічних особливостей і патогенетичних механізмів розвитку ГХІІ і ХБ у ЛНА.

Методи дослідження:

1. Епідеміологічні - для вивчення динаміки захворювань внутрішніх органів у ЛНА.

2. Клінічні - для оцінки перебігу ГХІІ і ХБ у даної категорії осіб.

3. Кардіологічні - для оцінки стану ССС та перебігу ГХІІ у ЛНА.

4. Пульмонологічні - для оцінки стану дихальної системи та перебігу ХБ у ЛНА.

5. Гістологічні - для визначення патоморфологічних змін у ЛНА.

НАУКОВА НОВИЗНА ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ. Вперше виділено характерні клінічні особливості ГХІІ у ЛНА на ЧАЕС, що характеризуються переважанням дилятаційних процесів з розвитком ексцентричної гіпертрофії міокарда лівого шлуночка (ЛШ) при ехокардіографії (ЕХОКГ). Відмічено, що зміни судин очного дна є локальним проявом загального суттєвого ураження судин з порушенням процесів мікроциркуляції у ЛНА.

Доведено, що зміни, які отримані при проведенні ритмокардіографії (РКГ) у ЛНА, хворих на ГХІІ, характеризуються перенапруженням центральних структур регуляції діяльності ССС, що приводить до швидкого прогресування ГХ у ЛНА. Такі дослідження у ЛНА ще не проводилися.

Вперше отримані дані про виражений місцевий запальний компонент реакції у ЛНА при ХБ у фазі загострення.

Пріоритетно встановлено, що клінічною особливістю ХБ у ЛНА є обструктивні порушення, які локалізовані, в основному, в дистальних відділах трахеобронхіального дерева. У ЛНА з хронічним необструктивним бронхітом (ХНБ), мають місце явища латентної гіперреактивності бронхів і виражений зворотний компонент бронхообструкції, що виявляється за допомогою спеціальних фармакологічних проб.

Встановлено, що виявлені за допомогою патогістологічного дослідження специфічні включення, - зерна псевдоамілоїду - є маркерами впливу ІВ на організм. Дані зміни носять універсальний характер, зустрічаються у всіх органах і тканинах. Навколо зерен псевдоамілоїду виявляються деструктивно-дистрофічні процеси, іноді навіть некроз оточуючих тканин, що обумовлює в більшій або меншій мірі зазначені вище клінічні особливості ГХІІ і ХБ у ЛНА. Стосовно ССС: мають місце дистрофічні процеси в міокарді, інфільтрація судин різних органів зернами псевдоамілоїда з порушенням мікроциркуляції і явищами склерозу в їх стінках. Аналогічні процеси відмічаються в бронхах і легеневій тканині із вираженою деструкцією, некрозом, порушенням мікроциркуляції, макрофагальною реакцією навколо псевдоамілоїдних включень.

На основі ряду пріоритетних патогістологічних методик розроблено положення про універсальний патогенетичний механізм виникнення значної групи захворювань внутрішніх органів у ЛНА з наступною модифікацією в залежності від генетичних особливостей індивідууму і впливу факторів зовнішнього середовища. Створено схему розвитку патологічних процесів, де вказано, що зерна псевдоамілоїду є універсальним патогенетичним компонентом.

З позиції загального патогенетичного аспекту доведено, що виявлені патогістологічні зміни в органах і тканинах ЛНА приводять до характерних клінічних особливостей перебігу не тільки ГХІІ і ХБ, а й інших захворювань внутрішніх органів у даної категорії осіб.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ. На основі динамічних спостережень і комплексного обстеження ЛНА проведено розмежування захворювань внутрішніх органів, що зростають у ранні (5 років) і пізні (10 років) строки після впливу малих доз ІВ, що дозволяє розробляти цілеспрямовані заходи для попередження їх виникнення і пом'якшення впливу малих доз ІВ при радіаційних аваріях.

Виявлені особливості при встановленні діагнозу ГХІІ у ЛНА є важливим у вирішенні питань медико-соціальної експертизи при даному захворюванні. Встановлено, що офтальмоскопія є важливим методом ранньої діагностики ГХІІ у ЛНА, враховуючи характер уражень судин та порушень мікроциркуляції у даної категорії осіб.

Проведення РКГ у ЛНА, хворих на ГХІІ, дозволяє оцінити ступінь централізації механізмів регуляції діяльності ССС і провести оцінку клінічного прогнозу перебігу захворювання.

Рекомендовано застосування термографії (ТГ) для діагностики ХБ у ЛНА і виділення груп ризику з метою поглибленого дообстеження, оскільки доведено високу інформативність ТГ - на рівні фібробронхоскопії (ФБС) - в підтвердженні діагнозу ХБ у ЛНА. Неінвазивність, простота виконання та відсутність променевого навантаження при проведенні ТГ дозволяє застосовувати цей метод в якості контроля за ефективністю лікування ХБ у ЛНА.

Обгрунтовано застосування фармакологічних проб з бронхолітиком (беротеком) і провокаційної проби з ацетилхоліном для виявлення тенденцій прогресування ХБ у ЛНА. Позитивна проба з беротеком дозволяє очікувати високу ефективність застосування бронхолітичних засобів у лікуванні ХБ у ЛНА. Позитивна проба з ацетилхоліном є прогностично несприятливим критерієм поглиблення патологічних процесів у ЛНА, хворих на ХБ. Своєчасне виявлення латентної гіперреактивності бронхів за допомогою ацетилхолінового тесту дозволяє провести адекватне лікування ХБ у ЛНА, попередити прогресування процесу з розвиткоб бронхіальної астми і, відповідно, зменшити строки непрацездатності і запобігти розвитку ранньої інвалідності.

Розроблено і впроваджено нові способи якісної оцінки впливу малих доз ІВ на організм людини у різних модифікаціях (прижиттєва та посмертна діагностика, експрес-діагностика). Патогістологічна методика дозволяє ретроспективно встановити факт впливу на організм людини малих доз ІВ, тому має значну цінність для медичної радіології, медико-соціальної експертизи і судової медицини.

Виявлення зерен псевдоамілоїду, які є субстратом для розвитку широкого спектру захворювань внутрішніх органів, розкриває також перспективи для розробки адекватних методів лікування та реабілітації ЛНА.

Встановлено роль зерен псевдоамілоїду в якості універсального патогенетичного компоненту механізму розвитку захворювань внутрішніх органів у ЛНА, що дозволяє проводити цілеспрямований пошук засобів для їх елімінації.

Результати проведених досліджень впроваджені в Інституті фтизіатрії і пульмонології АМН України, Інституті клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, Інституті кардіології ім. академіка М.Д.Стражеска АМН України, поліклініці N 1 ТМО Подільського району, клінічній лікарні N 6 м. Києва та використовуються в навчальному процесі на кафедрі поліклінічної підготовки та сімейної медицини з курсом військово-польової терапії Національного медичного університету.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБУВАЧА. Здобувачеві належить вибір теми дисертаційної роботи, аналіз попередніх наукових літературних даних. Автором особисто сформульовані мета і задачі дослідження, розроблені методичні підходи до їх виконання.

Автором виконані особисто більшість клінічних, інструментальних, функціональних, патогістологічних дослідженнь.

Патогістологічні методики проводилися разом із співробітниками лабораторії патоморфології Інституту фтизіатрії і пульмонології АМН України (зав. -д.м.н, проф. Суслов Є.І.). Функціональні методи дослідження виконувалися спільно із співробітниками відділення функціональної діагностики Інституту фтизіатрії і пульмонології АМН України (зав. - д.м.н., проф. Гаврисюк В.К), із співробітниками кабінету функціональної діагностики консультативної поліклініки Інституту кардіології ім. академіка М.Д.Стражеска АМН України (зав. - Тихоненко Т.Д.) та спільно з лікарем відділення функціональної діагностики клінічної лікарні N 6 м. Києва Баглеєм Ю.В. Підбір унікальних секційних матеріалів для проведення патогістологічних досліджень проводився при сприянні завідуючого відділенням терапії Інституту клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України д.м.н., професора Комаренка Д.І.

Клінічні спостереження проводилися на кафедрі поліклінічної підготовки та сімейної медицини з курсом військово-польової терапії Національного медичного університету, у поліклініці N 1 ТМО Подільського району, клінічній лікарні N 6 м. Києва, Інституті фтизіатрії і пульмонології АМН України, Інституті клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, Інституті кардіології ім. академіка М.Д.Стражеска АМН України.

Інструментальні, функціональні дослідження проводилися на базі Інституту фтизіатрії і пульмонології АМН України, Інституту кардіології ім. академіка М.Д.Стражеска АМН України, клінічній лікарні N 6 м. Києва.

Патогістологічні методики виконувалися в лабораторії патоморфології Інституту фтизіатрії і пульмонології АМН України. Матеріали для проведення патогістологічних досліджень бралися в Інституті фтизіатрії і пульмонології АМН України, Інституті клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, Інституті кардіології ім. академіка М.Д.Стражеска АМН України, міському бюро судово-медичної експертизи і клінічній лікарні N 9 м. Києва. Перевірка отриманих патогістологічних даних проведена завідуючим патологоанатомічним відділенням клінічної лікарні N 9 лікарем вищої категорії Вятченко-Карпінським В.С.

Особисто автором проведений статистичний аналіз всіх отриманих даних, співставлення і оцінка отриманих результатів клінічних, інструментальних, функціональних і морфологічних досліджень, написані всі розділи, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації роботи.

Автор вдячний керівникам, колективам і окремим особам вищезазначених установ за надану допомогу у роботі над дисертацією.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ. Основні положення і розробки по темі дисертаційної роботи обговорювалися на V Соловецькому форумі (Архангельськ, 1993), III Міжнародній конференції "Чорнобильська катастрофа: прогноз, профілактика, лікування і медикопсихологічна реабілітація постраждалих" (Мінськ, 1994), науково-практичній конференції "Чорнобиль та здоров'я людей" (Київ, 1994), II та III з'їздах Російської Асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в медицині (Москва, 1995 та 1999), Пленумі правління Українського товариства геронтологів та геріатрів "Фізиологія і патологія органів травлення у осіб похилого і старечого віку" (Чернівці, 1996), ІІ конференції кардіологів Молдови "Аktualitati in diagnosticul si tratamentul bolilor cardiovasculare" (Кишинів, 1996), Міжнародній науково-практичній конференції "Морська медицина і особливості роботи в екстремальних умовах (Североморськ, 1997), V та VI конгресах кардіологів України (Київ, 1997 та 2000), I конгресі асоціації кардіологів країн СНД (Москва, 1997), науково-практичній конференції "Реабілітація хворих похилого віку із захворюваннями серцево-судинної системи і церебральною судинною патологією" (Київ, 1997), симпозіумі "Хронічні обструктивні захворювання легень у людей похилого та старечого віку" (Київ, 1997), Міжнародному симпозиумі "Медицина і охорона здоров'я" (Тюмень, 1997), ІІ з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998), І конгресі гепатологів України (Київ, 1999), VI Міжнародній науково-практичній конференції "Стан здоров'я в умовах екологічної кризи і питання валеології" (Мінськ, 1999).

ПУБЛІКАЦІЇ. По темі дисертаційної роботи опубліковано 56 наукових праць, із них: 19 статей у фахових наукових журналах, що входять до переліку ВАК України (17 авторських), 10 статей у зарубіжних та вітчизняних журналах і збірниках, що не входять у даний список (9 авторських), 22 матеріали з'їздів, конференцій, пленумів, форумів, симпозиумів (18 авторських). Отримано 4 Патенти України (1 авторський). Випущено 6 інформаційних листків (3 співавторських - N 192-97, 016-98, 017-98 та 3 авторських - N 191-97, 193-97, 018-98) і методичні рекомендації.

СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ. Робота викладена на 272 сторінках машинопису, включає 36 таблиць, 46 рисунків і 3 додатки. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів особистих спостережень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, що містить 384 джерела, з яких 328 джерел авторів України та СНД і 56 джерел закордонних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ. Всього обстежено 554 ЛНА - основна група, які зазнали впливу малих доз ІВ та 529 інтактних осіб - контрольна група, які не мали аналогічного контакту з джерелами ІВ.

Результати обстежень включають у себе дані з травня 1986 року до початку 1997 року. Обстеження проводилося в три етапи: I етап - на протязі 1986 року після виходу із зони ЧАЕС, II етап - через 5 років і III етап - через 10 років після впливу малих доз ІВ.

Основна маса обстежень і аналіз результатів відноситься до ІІІ етапу. В основній і контрольній групі обстежувалися особи чоловічої статі віком від 29 до 60 років. На початок 1997 року середній вік обстежених основної групи становив 47,44 ± 0,87 років, контрольної - 48,87 ± 0,84 роки.

Основна частка обстежених ЛНА (81,73 %) виконувала післяаварійні роботи в травні-липні 1986 року. Інші - до січня 1987 року. Отримана доза зовнішнього опромінення зафіксована у 70,04 % ЛНА (від 15 до 60 сГр) і в середньому склала 26,64 ± 0,88 сГр, тому ці величини розглядаються як малі дози опромінення. Внесок інкорпорованих ізотопів у загальну дозу опромінення був незначним. Сумарна активність ізотопів, отримана методом радіометрії на МРК-001 фірми "Веріал", підключеного до ПЕОМ типу ІBM АТ486 і вище, в основній групі (n=16) становила 237,71 ± 18,91 нКі, в контрольній (n=17) - 240,65 ± 20,08 нКі - без достовірної різниці між ними.

Динамічні клінічні обстеження проводилися на загальних положеннях щорічної диспансеризації населення в амбулаторних умовах з проведенням набору обов'язкового обсягу обстежень на всіх етапах.

Показанням для проведення поглибленого дообстеження були наявність відповідних скарг і даних попередніх обстежень, що свідчили про ураження конкретного органу або системи. При встановленні діагнозу обсяг диспансерного обстеження розширювався на наступних етапах відповідно до переліку методик, які мають застосовуватися при даному захворюванні.

Визначення захворювань та постановка клінічного діагнозу грунтувалися на основі рекомендацій ВООЗ і "Міжнародної класифікації хвороб, травм і причин смерті" IX і X перегляду.

В роботі застосовувалася класифікація ГХ за ураженням органів-мішеней, яка прийнята на Україні в 1992 році згідно наказу МОЗ України N 206 від 30.12.92 року і рекомендується до подальшого застосування згідно наказу N 247 від 01.08.98 року.

Розподіл хворих на ХНБ і ХОБ проводився згідно з класифікацією Н.В.Путова та співавт., 1987.

Cтан гемодинаміки оцінювався на основі аналізу даних частоти серцевих скорочень (ЧСС), кінцевого діастолічного і систолічного об'ємів (КДО і КСО), фракції викиду (ФВ), маси міокарда лівого шлуночка (ММ), товщини міжшлуночкової перетинки (МШП) і задньої стінки лівого шлуночка (ЗСЛШ) в діастолу із визначенням співвідношення ММ/КДО. Об'ємні показники розраховувалися автоматично по формулі L.Teichholz (1972). Гіпертрофія міокарда ЛШ - при товщині МШП і ЗСЛШ більше 1,1 см - була критерієм підтвердження діагнозу ГХІІ при ЕХОКГ дослідженні [Минкин С.Р. и соавт., 1991; Бобров В.О. та співавт., 1997]. ЕХОКГ проводилася на апараті фірми "Aloka" (Японія).

Запис ЕКГ в стандартних, посилених від кінцівок та в вільсонівських відведеннях проводився на 6-тиканальному електрокардіографі NEK RFT. Наявність гіпертрофії ЛШ оцінювалася за критеріями, розробленими Янушкевічусом З.І. та Шилінскайте З.І. [Орлов В.И., 1984], та була основою для підтвердження діагнозу ГХІІ.

Оцінка стану очного дна проводилася візуально при офтальмоскопії. Критерієм підтвердження діагнозу ГХІІ цим методом були характерні зміни судин очного дна у вигляді гіпертонічного ангіосклерозу [Бранчевская С.Я. и соавт., 1982, Кушаковский М.С., 1982].

Функціональний стан ССС оцінювався на основі аналізу ритмограми, одержаної за допомогою автоматизованої системи "Express", яка складалася з периферійного обладнання (ритмокардіопісилювач АТМК 1101), ПЕОМ (типу IBM АТ486 і вище) і комп'ютерної програми.

Аналіз даних проводився при знаходженні пацієнта у стані спокою і при ортостатичній пробі з аналізом параметрів перехідного процесу. При даному дослідженні оцінювалися ЧСС, індекс напруженості (ІН), активність автономного контуру регуляції (Іа), активність центрального внутрішньосистемного контуру регуляції (Іцв), активність центрального міжсистемного контуру регуляції (Іцаб), коефіцієнти 1-ої (К1ф) і 2-ої (К2ф) фаз перехідного процесу, характеристики функціонального стану (ФС) нервової системи, систем регуляції серцевого ритму, організму в цілому, параметру оптимальності (ПО) та резерву адаптації (РА).

Вивчення ФЗД (38 показників) проводилось за даними спірометрії і кривої "потік-об'єм" форсованого видоху з використанням апаратів "Pneumoscreen-II" та "Bodytest" фірми "Erich Jaеger" (Німеччина). Найбільше практичне значення з них мають: R in - опір вдиху, R ex - опір видиху, R tot - загальний бронхіальний опір, sR tot - специфічний питомий опір, TLC - загальна ємкість легенів, IC - місткість вдиху, ERV - резервний об'єм видиху, RV - залишковий об'єм легенів, ITGV - внутрішньогрудний об'єм, RV/TLC та ITGV/TLC - співвідношення, VC - життєва ємкість легенів, FVC - форсована життєва ємкість легенів, FEV1 - об'єм форсованого видиху за 1 сек, FEV1/VC - показник Тифно, MEF 25, 50 і 75 - максимальна об'ємна швидкість видиху на рівні 25, 50, 75 % FVC, PEF - пікова об'ємна швидкість видиху, TOE - час видиху, MTT - середній час переходу, TC 25-50, 50-75 - час переходу кривої "потік-об'єм" між 25-50 % та 50-75 % FVC.

Більшість із одержаних показників виражена у відсотковому відношенні до стандартних величин, розроблених P.Kristufek еt all (1976). Інтерпретація результатів досліджень проводилась відповідно з рекомендаціями Р.Ф.Клемента та співавт. (1984).

Для виявлення латентної гіперреактивності бронхів проводилася провокаційна інгаляційна проба з 0,1 % розчином ацетилхоліну ("Октябрь", Росія, 0,2г сухого порошку з розведенням на фізрозчині) відповідно до рекомендацій Горбенко П.П. та співавт., (1987) та М'ясного І.С., (1992). В динаміці оцінювали загальний стан хворого та записували показники ФЗД. Розрахунки коефіцієнту бронхоспазму (КБ) проводили по формулі: КБ = (Х1 - Х2) : Х1 х 100, де Х - показники FEV1, або MEF50, до (Х1) та після (Х2) інгаляції. Проба вважалася позитивною, коли результати перевищували 15 та 25 % відповідно [Дзюблик О.Я. та співавт., 1994; Коваленко М.М. та співавт., 1995], і свідчила про наявність у хворого латентної гіперреактивності бронхів.

У хворих на ХБ з метою визначення зворотного компоненту бронхіальної обструкції, обумовленої бронхоспазмом, виконувалося дослідження із застосуванням бронхолітику: до і через 20 хвилин після вдоху двох доз беротеку ("Boehringer Ingelheim", Німеччина, 15мл = 300 доз аерозоля). За даними Р.Ф.Клемента та співавт. (1986) проба вважалася позитивною при величинах приросту VC, FEV1, MEF50, MEF75 і PEF у літрах, якщо вони перевищували відповідно 0,225; 0,147; 0,482; 0,302 і 0,635. При позитивній пробі збільшення показника FEV1 та інших у відсоткових значеннях повинно складати 20 % та більше [Коваленко М.М. та співавт., 1995].

ТГ грудної клітки проводилася на апараті "Райдуга-2" (Азовський завод), підключеного до ПЕОМ типу IBM АТ-486 і вище за допомогою програми "Термоком", розробленої кафедрою оптики Національного технічного університету. При ТГ ХБ характеризувався гіпертермією по ходу трахеї і бронхів великого калібру та в місцях проекції внутрішньогрудинних, над- і підключичних лімфовузлів [Черноротов В.А. и соавт., 1989; Возианов А.Ф. и соавт., 1993].

Характер змін бронхолегеневого апарату визначався методом багатовісьової рентгенографії та поліпозиційної флюорографії. Рентгенологічно ХБ виставлявся при посиленому легеневому малюнку за рахунок перибронхіального та інтерстиціального фіброзу, наявності перибронхіальної інфільтрації [Палеев Н.Р. и соавт., 1989, Черноротов В.А. и соавт., 1989].

Спеціальним патогістологічним дослідженням виявлялися слідова реакція на опромінення і контакт біологічного матеріалу з ІВ за методикою фарбування, розробленою Є.І.Сусловим і співавт. (1989). Розробки по складу барвника є засекреченими, тому в роботі він звучить як "спеціальний метахроматичний" (Авторське свідоцтво N 3О5225 не опубліковане у відкритому друку). Ефективність даної методики перевірено при попередньо проведених експериментальних дослідженнях авторами розробки. Після виготовлення гістологічних зрізів з біоптатів або парафінових блоків та їх фіксації формаліном на зрізи наносили 2-3 % водний розчин спеціального метахроматичного барвника на 4-5 хвилин, промивали водою, диференціювали 90-95 % етиловим спиртом на протязі 20-25 хвилин. Виявлення червоних (різний відтінок від помаранчевого до бурого) зерен аномального білку - псевдоамілоїду -в препаратах свідчить про наявність слідової реакції на вплив ІВ.

Біоптати слизової оболонки бронхів і шлунку було взято під час проведення ФБС і фіброгастроскопії під місцевою анестезією бронхо- і гастроскопом фірми "Olympus" (Японія). При проведенні ФБС виконувалася пряма біопсія слизової оболонки із шпори середньодольового бронху справа. Під час ФБС діагноз ХБ реєструвався при виявленні процесів запалення слизової оболонки бронхів різного ступеня вираженості на фоні атрофічних або гіперпластичних процесів [Палеев Н.Р. и соавт., 1989]. При ФГС бралася біопсія з кардіального відділу та тіла шлунку, а також бульби 12-типалої кишки. Для дослідження ясен біопсія виконувалася спеціальною голкою, що була пристосована для даної маніпуляції.

Експрес-реакція на опромінення ставиться на мазку крові людини, яку взято із пальця за методикою забору крові на загальний аналіз. В даній модифікації на різні ділянки мазка крові наносять водний розчин тіофлавіну в трьох концентраціях - 0,015, 0,025 і 0,030 %. Реакція триває 3 години при кімнатній температурі. Оцінка реакції проводиться візуально по наявності жовто-зеленого забарвлення в центрі краплі. Виникнення реакції у межах від 0,015 до 0,025 % розчину реактиву свідчить про вплив на організм людини малих доз ІВ. В контрольних випадках вказана реакція виникає при 0,030 % концентрації розчину тіофлавіну.

Розрахунок інформативності результатів патогістологічних обстежень проводили за критеріями, затвердженими Комітетом експертів Міжнародної федерації клінічної хімії по референтним величинам (Союзмедінформ, 1989) - діагностичної чутливості (ДЧ), діагностичної специфічності (ДС) і діагностичної ефективності (ДЕ):

ДЧ = ІП : (ІП + ХН) х 100 %; ДС = ІН : (ІН + ХП) х 100 %;

ДЕ = (ІП + ІН) : (ІП + ІН + ХП + ХН) х 100 %, де

ІП - істинно-позитивний, ХН - хибно-негативний, ІН - істинно-негативний, ХП - хибно-позитивний результат.

Оформлення і роздрук матеріалів дисертації проводився на ПЕОМ за допомогою текстового редактора "LEXICON", "WORD", українізаторів "UKP33" і "UVP33", програм базового забезпечення "WINDOWS", "NORTON COMMANDER" та друку текстів "PRINTFXU".

Статистична обробка інформації включала в себе визначення середніх величин та їх помилок. Достовірність отриманих результатів оцінювалася за допомогою параметричного критерія Фішера-Стьюдента (t). Розрахунки проводилися пакетом програм "STATGRAF". Взаємозв'язок між величинами встановлювався за допомогою розрахунку коефіцієнта кореляції (R) та графічних побудов, проведених програмою "GIB".

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ. В результаті проведених динамічних поетапних досліджень за особами основної (n=302) і контрольної (n=375) груп відмічається, що в ранні (ІІ етап обстеження) і пізні (ІІІ етап обстеження) строки після впливу малих доз ІВ у ЛНА нерівномірно зростають відсотки різних захворювань нутрішніх органів. До ранніх відносяться функціональні розлади діяльності ССС у вигляді нейро-циркуляторної дистонії, патологічні процеси органів травлення у вигляді хронічного гастриту, хронічного дуоденіту і хронічного холецистіту. У пізні строки розвиваються органічні захворювання ССС - в основному ГХ; ХНЗЛ - в основному ХБ. Останні, як актуальна проблема сучасності, стали предметом детального вивчення відповідно до поставлених задач.

Відсоткова кількість ЛНА, хворих на ГХ, поетапно склала - 1,99 ± 0,80; 7,61 ± 1,52 та 30,79 ± 2,66. % В контрольній групі аналогічно - 1,60 ± 0,65; 5,07 ± 1,13 та 12,27 ± 1,57 %. Різниця аналогічних показників поетапно достовірна (p<0,05) у межах кожної групи, а між групами - лише на ІІІ етапі. Із загальної кількості ЛНА, хворих на ГХ, у 75,27 % встановлено ІІ стадію захворювання. Тому в проведених дослідженнях основна увага надається виявленню особливостей ГХІІ.

Отримані величини по по відсотковій кількості ЛНА, хворих на ХБ, становили поетапно - 2,32 ± 0,86; 8,28 ± 1,59 і 29,47 ± 2,62 %. В контрольній групі аналогічні дані становили - 2,13 0,74; 5,33 ± 1,15 та 14,13 ± 1,80 %. Різниця аналогічних показників поетапно достовірна (p<0,05) у межах кожної групи, а між групами - лише на ІІІ етапі.

Відбір хворих з ГХІІ і ХБ із основної і контрольної груп для виявлення особливостей перебігу захворювань у ЛНА проводився на основі ряду клініко-об'єктивних критеріїв.

У всіх обстежених із основної і контрольної груп з виставленим діагнозом ГХ відмічалося періодичне підвищення діастолічного АТ в діапазоні від 100 до 110 мм. рт. ст., систолічного - від 170 до 180 мм. рт. ст. Крім підвищення АТ, ці хворі скаржилися на головний і серцевий біль, мерехтіння "мушок" перед очима, шум у вухах, перебої в роботі серця. Характерною скаргою ЛНА, хворих на ГХІІ, було відчуття запаморочення, короткочасного "відключення", що не доходить до повної втрати свідомості. Дана симптоматика серед хворих основної групи зустрічається у 22,99 ± 4,51 % випадків, що достовірно (p<0,05) частіше, ніж у обстежених контрольної групи, де дана величина склала 10,13 ± 3,39 %. У 68,97 % хворих основної і у 63,29 % контрольної групи вислуховувався акцент ІІ тону на аорті при б'єктивному обстеженні.

ХБ у всіх випадках характеризувався кашлем з харкотинням або без більше, ніж три місяці на рік, на протязі двох років. Скарги на задишку при фізичному навантаженні, періодичне підвищення температури, загальну слабкість, нежить, зниження працездатності носили допоміжний характер і спостерігалися не в усіх випадках. Характерними скаргами при ХБ у ЛНА є суб'єктивні ознаки бронхоспазму - періодичні відчуття "нестачі повітря", "утруднення при диханні". Дані прояви достовірно (p<0,05) частіше (22,22 ± 6,20 %) зустрічаються у ЛНА, ніж у хворих контрольної групи (6,66 ± 4,55 %). При об'єктивному обстеженні критеріями діагностики були: жорстке дихання, вологі або сухі хрипи [Палеев Н.Р. и соавт., 1989].

Попередній діагноз ГХІІ і ХБ підтверджувався в подальшому мінімум двома з перерахованих нижче методів інструментального обстеження.

Для інструментальної діагностики ГХІІ з клінічними ознаками захворювання у ЛНА (n=87) і осіб контрольної групи (n=79) застосовувалися офтальмоскопія, ЕХОКГ і ЕКГ. При цьому відмічається різна інформативність приведених методів у виявленні уражень органів-мішеней. У порядку спадання найбільш інформативними критеріями для інструментальної діагностики ГХІІ у ЛНА є офтальмоскопія, ЕКГ і ЕХОКГ. В контрольній групі аналогічна градація має вигляд - ЕХОКГ, ЕКГ, офтальмоскопія.

Суттєві зміни судин очного дна при офтальмоскопії - клінічна особливість ГХІІ у ЛНА. Даний феномен у підтвердженні діагноза ГХІІ відмічається в 94,25 ± 2,49 % ЛНА у порівнянні (p<0,05) з контрольною групою - 59,49 ± 5,52 % обстежених осіб.

ЕКГ має приблизно однакову інформативну цінність в діагностиці ГХІІ як в основній (62,07 ± 5,20 % позитивних результатів), так і в контрольній групі (67,09 ± 5,29 % позитивних результатів) без достовірної різниці (p>0,05) між ними.

У осіб контрольної групи при проведенні ЕХОКГ ознаки гіпертрофії лівого шлуночка за рахунок збільшення його м'язевої маси виявляються достовірно (p<0,05) частіше, ніж у ЛНА. У осіб контрольної групи позитивні результати методу отримано у 82,28 ± 4,30 % випадків, а в основній - у 45,98 ± 5,34 %. Дана тенденція пояснюється тим, що у ЛНА поряд із явищами незначної гіпертрофії лівого шлуночка за рахунок м'язевої маси має місце переважання дилятаційних процесів. У осіб основної групи, в порівнянні з іншими категоріями обстежених, відмічається збільшення КДО і КСО із зниженням ФВ (табл. 1). Недостатня гіпертрофія характеризується неадекватним навантаженню зростанням ММ і низьким показником ММ/КДО. Це свідчить про розвиток ексцентричної гіпертрофії у ЛНА. У інтактних осіб з аналогічним захворюванням спостерігається переважно концентрична гіпертрофія міокарда.

Таблиця 1

Дані ЕХОКГ у осіб обстежених груп (M ± m)

Показники, що вивчалися | Основна група (n=87) | Контрольна група (n=79) | Здорові особи (n=26)

ЧСС, уд. за хв. | 64,57 ± 2,65* | 78,56 ± 2,56 | 72,47 ± 2,61

КДО, мл | 164,23 ± 4,37 | 128,89 ± 4,54 | 121,63 ± 5,85

КСО, мл | 81,34 ± 4,83* | 54,45 ± 4,36 | 48,37 ± 5,16

ФВ,% | 55,05 ± 3,28* | 67,37 ± 3,37 | 64,79 ± 2,96

МШП, см | 1,14 ± 0,03# | 1,23 ± 0,02 | 0,96 ± 0,04*

ЗСЛШ, см | 1,10 ± 0,02 | 1,16 ± 0,01 | 0,98 ± 0,04*

ММ, гр | 151,38 ± 4,21# | 198,85 ± 3,89 | 137,15 ± 4,38*

ММ/КДО, гр./мл | 0,91 ± 0,04# | 1,32 ± 0,18 | 1,12 ± 0,04*

Примітки: 1. * - достовірна різниця між даним показником і аналогічними показниками інших груп (p<0,05).

2. # - достовірна різниця між даним і аналогічним показником контрольної групи (p<0,05).

Таким чином, в основній групі інформативність офтальмоскопії в підтвердженні діагнозу ГХІІ достовірно (p<0,05) ища, ніж ЕКГ і ЕХОКГ. В контрольній групі результати по інформативності ЕХОКГ достовірно (p<0,05) вищі, ніж отримані при ЕКГ і офтальмоскопії. Різниця між останніми має недостовірний (p>0,05) характер.

Висока інформативність діагностики ГХІІ у ЛНА методом офтальмоскопії підтверджується у 42,69 % випадків даними ЕХОКГ і у 59,76 % випадків даними ЕКГ.

Проведення ортостатичної проби і комп'ютерний аналіз РКГ показали дисбаланс у механізмах регуляції серцевої діяльності у ЛНА з ГХІІ. У осіб основної групи на відміну від контрольної спостерігається неадекватна реакція на ортостатичну пробу із достовірним прирістом ІН при ортостазі (табл. 2). У ЛНА також відмічається достовірний (p<0,05) приріст ЧСС у порівнянні з контрольною групою. Гомеостатична реакція на ортостаз у хворих основної групи підтримується лише за рахунок достовірного (p<0,05) підвищення активності Іцаб (зниження показника характеризує збільшення активності) у порівнянні з вихідними даними. В контрольній групі в процес регуляції серцевої діяльності залучаються всі контури регуляції без достовірної різниці між аналогічними показниками на двох стаціонарних етапах.

Таблиця 2

Показники РКГ у хворих обстежених груп (M ± m)

Показники | Основна група (n=34) | Контрольна група (n=33)

Стан спокою | Ортостаз | Стан спокою | Ортостаз

ЧСС | 66,15 ± 1,89* | 91,00 ± 2,63*# | 65,65 ± 2,28* | 82,88 ± 2,93*#

ІН | 181,77±22,33* | 320,85±53,80* | 214,59±35,75 | 258,82±56,30

Іа | 11,15 ± 0,41 | 12,08 ± 0,31 | 11,12 ± 0,44 | 0,29 ± 0,44

Іцв | 10,92 ± 0,77 | 11,23 ± 0,48 | 10,94 ± 0,59 | 9,88 ± 0,66

Іцаб | 7,82 ± 0,48* | 6,55 ± 0,39* | 7,47 ± 0,32 | 6,94 ± 0,34

Примітки: 1. * - достовірна різниця між показниками у стані спокою і при ортостазі у межах однієї групи (p<0,05).

2, # - достовірна різниця між аналогічними показниками обстежених груп (p<0,05).

По коефіцієнту К1ф, який є серцевим компонентом гомеостатичної реакції на ортостаз, було отримано достовірну різницю (p<0,05) між основною (0,72 ± 0,02 умовних одиниць) і контрольною (0,66 ± 0,02 умовних одиниць) групами. Відмічається також значна достовірна різниця (p<0,01) між одержаним коефіцієнтом К2ф, що характеризує судинний компонент гомеостатичної рекції на ортостаз, у хворих основної (0,84 ± 0,02 умовних одиниць) і контрольної груп (0,68 ± 0,03 умовних одиниць).

Проведений аналіз даних РКГ показав, що у ЛНА, хворих на ГХІІ, залучається ряд додаткових факторів для приведення системи кровообігу у стан, що відповідає потребам організму в умовах переходу від стану спокою до ортостазу. Механізми, що відповідають за перерозподіл об'ємів циркулюючої крові та тонус судин і включаються в аналогічній ситуації в нормі, не можуть забезпечити адекватної реакції. У ЛНА спостерігається хронічне перебування систем регуляції у стані постійної напруги, що приводить до відхилення від рівноважного ФС систем регуляції серцевого ритму і ПО та зниження ФС організму ЛНА в цілому із виснаженням РА (табл. 3).

Таблиця 3

Характеристика системи регуляції серцевого ритму та основних

параметрів організму (P ± mp)

Характеристика систем регуляції серцевого ритму або основних параметр.в організму | Основна група (n=34) | Контрольна група (n=33)

Абс. | % | Абс. | %

Відхилення ФС від рівноваги | 25 | 73,52 ± 7,57* | 14 | 42,42 ± 8,60*

Знижений ПО