Харківський державний медичний університет

ТАВАЛБЕХ ХАЛЕД ХУССЕЙН АЛІ

УДК 618.12-002-085.281+615.371/.372

ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА

САЛЬПІНГООФОРИТ НЕСПЕЦИФІЧНОЇ ЕТІОЛОГІЇ ШЛЯХОМ КОМПЛЕКСНОГО ВИКОРИСТАННЯ

ПРОТИМІКРОБНИХ ТА ВАКЦИННИХ ПРЕПАРАТІВ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Харків - 2000р.

Дисертацією є рукопис:

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: |

кандидат медичних наук, доцент Снопкова Людмила Володимирівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 2.

Офіційні опоненти: | заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Дубоссарська Зінаїда Михайлівна, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти (Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України).

заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Богдашкін Микола Григорович, професор кафедри акушерства і гінекології № 2 (Харківський державний медичний університет МОЗ України).

Провідна установа: | Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, (м. Київ).

Захист відбудеться “29“ грудня 2000р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м.Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського державного медичного університету (адреса: 61022, м.Харків, пр. Леніна, 4.)

Автореферат розісланий “18 ” листопада 2000р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних наук,

доцент ТАНЬКО О.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з основних проблем гінекології є запальні процеси внутрішніх статевих органів жінок, які обумовлюють високі показники захворюваності. Домінуюче місце займають ураження придатків матки (Дубоссарська З.М., Миляновський А.І., Коляденко В.Г. 1991). Частота таких захворювань серед загальної популяції жінок дітородного віку в останнє десятиріччя збільшилась на 13-25%, а за окремими повідомленнями в 3 рази (Гуртовий Б.Л., 1994).

Загальною закономірністю розвитку гострих запальних захворювань придатків матки (ГЗЗПМ) є те, що причиною їх найчастіше є не окремі патогенні бактерії, а різні за складністю і видовою характеристикою мікробні асоціації (Стрижаков А.М., Подзолкова Н.М.1996), це і зумовлює недостатню ефективність сучасних основних схем антибактеріальної терапії.

Підбором антибіотиків, які розширюють спектр протимікробної дії, можна значно поліпшити терапевтичну допомогу хворому. Однак ризик переходу гострих запальних процесів у хронічний перебіг залишається досить високим. Це зв'язано з тим, що багато штамів патогенних бактерій мають здатність швидко набувати стійкість до антибактеріальних препаратів (Скляр Т.В. і співавт., 1998). У таких випадках приховане інфікування можна попередити за допомогою активізації місцевих і імунних реакцій (Батирова Л.К. і співавт., 1999).

Використання засобів імунного захисту в гінекологічній практиці є маловивченою проблемою. У літературі є лише окремі повідомлення, що присвячені спробам застосування гетерогенної стафілококової вакцини (Бенедиктов І.І., і співавт., 1986). Однак даний підхід щодо удосконалювання методів посилення імунного захисту макроорганізмів вимагає подальшого розвитку. Враховуючи поліетіологічність запальних захворювань внутрішніх статевих органів, для посилення імунного захисту найбільш доцільно застосовувати аутовакцини, тобто препарати, виготовлені для хворих з власних мікроорганізмів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №2 Харківської медичної академії післядипломної освіти, згідно плану програми “Поліпшення становища жінок, охорони материнства та дитинства”, № державної реєстрації 0199U004007.

Мета і задачі дослідження: Підвищити ефективність етіотропного лікування хворих на гострий і хронічний сальпінгоофорит з включенням в комплексну терапію вакцинних препаратів для попередження рецидивів запальних процесів придатків матки.

Для реалізації мети дослідження були поставлені такі задачі:

- Вивчити причини гострих і хронічних запальних захворювань придатків матки і виявити фактори, що сприяють їх хронізації.

- Визначити якісний і кількісний склад мікрофлори піхви і цервікального каналу у жінок, хворих на сальпінгоофорит, і визначити чутливість умовно-патогенних бактерій до протимікробних препаратів.

- Вивчити ефективність етіотропної терапії на етапах до і після встановлення збудника у хворих на сальпінгоофорит при використанні протимікробних препаратів широкого спектру дії.

- Оцінити ефективність включення аутовакцинних препаратів в лікуванні сальпінгоофоритів та розробити методику застосування аутовакцини.

Об`єктом дослідження були хворі на гострий та хронічний сальпінгоофорит.

Предмет дослідження: ретроспективний аналіз 234 історій хвороби хворих на сальпінгоофорит; визначення етіології і протимікробної активності препаратів та підбір схем антибіотикотерапії у 338 хворих на сальпінгоофорит: гострий у 260 жінок, хронічний у 78; вивчення ефективності застосування вакцинних препаратів при лікуванні 151 пацієнтки: аутовакцини у 91 хворої, стафілококової вакцини у 60.

Методи дослідження: Для виявлення причин гострих і хронічних запальних захворювань придатків матки та визначення факторів, які сприяють їх хронізації, проведено аналіз історій захворювання хворих на сальпінгоофорит, які спостерігались у 2-му пологовому будинку м. Харкова за останні 5 років.

-

-

Наукова новизна отриманих результатів. Вивчена етіологічна роль представників різних видів мікроорганізмів та їх асоціацій у розвитку гострих і хронічних сальпінгоофоритів у жінок. Це дозволило встановити найбільш перспективні групи лікувальних засобів для проведення на різних етапах лікування хворих з різною тяжкістю перебігу захворювання.

Доведена ефективність включення до лікування гострого і хронічного сальпінгоофориту аутовакцини. Вперше розроблено методику (показання, схеми, строки вакцинації та ревакцинації) застосування аутовакцини для попередження рецидивів сальпінгоофориту.

Практична значимість отриманих результатів. Запропоновано схеми етіотропної терапії на етапах емпіричного лікування і після встановлення збудника для хворих на гострий і хронічний сальпінгоофорит. Визначені показання, строки, а також схеми застосування вакцинних препаратів з лікувальною та профілактичною метою для хворих на запальні процеси придатків матки.

Особистий внесок автора. Аналіз 234 історій хвороби та обстеження 338 жінок на гостре та хронічне запалення придатків матки дозволив виявити мікробні причинні фактори та причини хронізації запального процесу.

Здобувач запропонував найбільш ефективні компоненти антибактеріальної терапії на різних етапах лікування і вперше розробив методику застосування аутовакцини для попередження загострення та хронізації сальпінгоофориту.

Апробація роботи. Основні положення роботи були повідомлені на засіданнях кафедри акушерства і гінекології №2 ХМАПО та Харківського наукового медичного товариства.

Публікація. Матеріали дисертації опубліковано в 5 наукових працях у журналах, що входять у перелік ВАКу.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 131 сторінці машинопису (27 таблиць) і містить вступ, огляд літератури, характеристику методів дослідження, результати власних досліджень, заключення, висновки, практичні рекомендації та список літератури.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Всього обстежено за допомогою клінічних та мікробіологічних методів 338 госпіталізованих жінок, у тому числі 260 хворих з гострою та 78 - з хронічною формою сальпінгоофориту.

Ефективність лікування хворих на сальпінгоофорит та причини хронізації гострих запальних процесів геніталій були вивчені при проведенні 234 архівних історій хвороби і даних бактеріологічного обстеження 338 хворих на сальпінгоофорит з встановленням антибіотикограм по відношенню як до окремих збудників, так і до їх мікробних асоціацій.

Перспективність схем інтенсивної емпіричної терапії, запропонованих за матеріалами вивчення чутливості збудників до протимікробних препаратів, була встановлена при лікування 260 хворих на гострий сальпінгоофорит.

Вивчення ефективності сумісного використання протимікробних засобів і вакцинних препаратів проведено при наданні медичної допомоги 151 хворій на гострий (90 жінок), і хронічний (61 пацієнтка) сальпінгоофорит.

При виконанні даної роботи використані клінічні методи обстеження: огляд, пальпація, обстеження хворих в дзеркалах, а також проведення бімануального, ректального й інструментального методів (ультразвук, пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви, гістеросальпінгографія, ендоскопія) вивчення стану придатків матки.

У роботі використовувалися також клінічні і біохімічні лабораторні дослідження крові, сечі за загальновідомими тестами.

Мікробіологічні обстеження проводилися відповідно до методичних вказівок про використання уніфікованих методів (додаток до наказу МОЗ СРСР № 535 від 22 квітня 1985 р.).

Вивчення чутливості мікроорганізмів до хіміотерапевтичних препаратів здійснювали відповідно до методичних документів наказу МОЗ СРСР №250 від 13 березня 1975р.

В роботі використані імунобіологічні методи: визначення фагоцитарної активності нейтрофілів, гемолітичної активності комплементу, концентрації імуноглобулінів класів Ig M, Ig G, Ig A та титрів антитіл до збудників запального захворювання придатків матки (Резнікова Л.С., 1967, Фрімель, Хельмут, 1989).

Аутовакцину виготовляли в Харківському НДУ мікробіології та імунології, керуючись додатком до наказу №317 МОЗ України від 29.12.94 “Про застосування аутовакцин.” Аутовакцини одержували із убитих прогріванням бактерій, які були виявлені у обстежених хворих. Для цього готували водну суспензію густотою 5х107 – 109 мікробних клітин в 1 мл розчину, проводили трьохразову перевірку на стерильність і зберігали в герметично запаяних ампулах при t + 4 - 6°C.

Статистична обробка отриманих даних здійснювалася за допомогою використання методів варіаційної статистики (Іванов Ю.І., Погорелюк О.Н., 1990).

Результати досліджень. Робота присвячена вивченню факторів, що сприяють хронізації запальних процесів придатків матки, встановленню етіологічної ролі мікробних асоціацій у розвитку гострих і хронічних сальпінгоофоритів, підбору найбільш ефективних схем антибактеріальної терапії, визначенню перспективності вакцинних препаратів для лікування та профілактики сальпінгоофоритів.

Проведено ретроспективний аналіз 234 первинних історій хвороби для встановлення основних причин недостатньої ефективності лікування хворих, гостра патологія у яких набула затяжного характеру. Вивчення архівних матеріалів показало, що недостатня результативність медичної допомоги хворим на сальпінгоофорит пов'язана насамперед з пізніми термінами їхньої госпіталізації. Тільки 5,1% захворілих були оглянуті лікарем у перші 3 дні розвитку запального процесу, інші ж потрапили на амбулаторний прийом або були госпіталізовані через 4-7 днів (61,5%), і пізніше 8 дня (33,3%) після початку захворювання (табл.1).

Таблиця 1

Тривалість захворювання до госпіталізації хворих

на сальпінгоофорит

Тяжкість перебігу захворювання (форми) | Кількість хворих | Розподіл хворих за строками звернення

за медичною допомогою

1-3 дн. | 4-7 дн. | 8 і більше дн.

легка | 138 | - | 84

60,9% | 54

39%

середня | 62 | 5

8,1% | 45

72,6% | 12

19,3%

важка | 34 | 7

20,6% | 15

44,1% | 12

35,2%

Всього | 234 | 12

5,1±2,5 | 144

61,5±5,5 | 78

33,3±5,3

Пізнє звернення за медичною допомогою є однією з основних причин неповного одужання. Хворі починають лікуватися при значному розвитку мікробних популяцій в статевих шляхах, тому при відсутності ефективної етіотропної терапії гострий запальний процес часто набуває хронічного характеру.

Для того, щоб цьому запобігти, лікувальні засоби необхідно застосовувати з врахуванням чутливості патогенних бактерій до хіміотерапевтичних препаратів, а коли такі дані відсутні, слід використовувати комбіновані схеми лікування з включенням препаратів із широким взаємодоповнюючим спектром протимікробної активності. Аналіз архівних матеріалів показав, що тактика лікування хворих на сальпінгоофорит в перші дні госпіталізації носить у більшості випадків інтуїтивний характер. При легкій та середній тяжкості перебігу захворювання часто (38,5%) призначався один хіміотерапевтичний препарат. У пізній термін звертання хворих на етапі згасання клінічної симптоматики таке лікування відповідало суб'єктивному самопочуттю пацієнток і об'єктивним даним лікарського огляду. Однак, згідно за даними літератури, використання лише одного антибіотика не дозволяє досягти позитивних результатів.

Комбіновані схеми лікування також призначалися без належного врахування особливостей етіології захворювання. Спільне застосування гентаміцину і ампіоксу (17,9%), ампіоксу і цифрану (7,7%), гентаміцину і цефазоліну (7,7%) може бути ефективним при монофакторній причині розвитку запального процесу. Недоліком таких схем є те, що вони не активні по відношенню до анаеробних мікроорганізмів і мають слабкі інгібіруючі властивості проти клебсієли, синьогнійної палички, протея й інших мікроорганізмів кишкової групи.

У літературі докладно викладені основні вимоги до етіотропної терапії при лікуванні хворих на сальпінгоофорит. Однак вони не можуть бути реалізовані за допомогою тих самих препаратів на всіх територіях, оскільки етіологічні особливості і чутливість патогенних бактерій до хіміотерапевтичних препаратів нерідко істотно відрізняються на регіональному рівні.

У стратегії боротьби зі збудниками запального процесу придатків матки важливим є визначити групу найбільш ефективних протимікробних засобів, які можна було б використовувати при призначенні емпіричного лікування з мінімальним ризиком застосування малоефективних по відношенню до інфекційного агента препаратів.

Щоб вибрати такі препарати, необхідно, насамперед, знати етіологічні особливості патології придатків матки і характеристику антибіотикограм патогенних бактерій, що обумовлювали розвиток сальпінгоофоритів.

При дослідженні виявилося, що з цервікального каналу хворих мікроорганізми частіше виділялися у вигляді двокомпонентних (66,3%) і трикомпонентних (23,4%) асоціацій і лише у 10,3% обстежених виділялися монокультури.

Гострі запальні процеси придатків матки в 90,8% випадків були обумовлені стафілококами, що частіше (26,6%) виділялися разом з фекальним ентерококом. У хворих на хронічний сальпінгоофорит також домінували стафілококи. Однак їхніми асоціантами у 69,3% випадків виявлялися дріжджеподібні гриби, недифтерійна коринебактерія і представники кишкової групи бактерій.

У роботі представлені основні принципи відбору протимікробних препаратів для використання їх у схемі лікування до встановлення збудника. Один з них відображає розуміння того, що захворювання на сальпінгоофорит обумовлене найчастіше поліетіологічними факторами. Тому протимікробну активність вивчали як по відношенню до монокультур, що домінували в асоціаціях, так і у відношенні мікробних асоціацій, що включали всі мікроорганізми, виділені з осередку запалення.

При оцінці ефективності хіміотерапевтичних засобів враховувалися можливі максимальні концентрації патогенних бактерій у осередку запалення, множинна стійкість до протимікробних засобів представників різних видів мікроорганізмів, виявлених у обстежених хворих, а також середньотерапевтичні і максимальні дози випробуваних препаратів, їхній спектр протимікробної активності по відношенню до тих мікробів, що найбільш важливі в розвитку сальпінгоофориту.

Показано, що препарати, які входять в основні схеми лікування, насамперед кліндаміцин і гентаміцин, проявляли протимікробну дію по відношенню до монокультур лише в 72,9 – 80,4% випадках, що недостатньо для лікувальних засобів, які займають одне з перших місць по частоті застосування в медичній практиці.

Згідно отриманих результатів, до засобів вибору варто віднести окремих представників цефалоспоринового ряду (цефазолін, клафоран та ін.), а також фторхінолонів (ципробай, цифран). Зазначені протимікробні засоби подавляли розмноження монокультур у 91,7 - 95,2% випадках.

Вивчення чутливості до антибіотиків багатокомпонентних асоціацій показало, що вона істотно відрізняється від чутливості окремих домінуючих асоціацій, насамперед це стосується доксицикліна, роваміцина, сумамеда, норфлоксацина. Дослідження показали, що багатокомпонентні асоціації виявляли більшу стійкість до дії зазначених вище препаратів. Так, у відношенні доксицикліну частота виявлень чутливих тест-культур знизилася від 92,6% до 43,7 %, роваміцину – від 96,6% до 55,6%, сумамеду від 92,6% до 73,2%, норфлоксацину – від 84,4% до 56,3%.

Слід зазначити, що така тенденція підвищення стійкості асоціантів при включенні їх у мікробні асоціації не виявлялася в дослідах із представниками груп цефалоспоринів і фторхінолонів (крім норфлоксацину). Вочевидь, це зв'язане з тим, що дані протимікробні засоби мають більш широкий спектр дії, внаслідок чого захисний потенціал багатокомпонентних мікробних угруповань є недостатнім для подолання інгібіруючої дії зазначених вище препаратів.

Отримані результати у відношенні спектра протимікробної активності 12 хіміотерапевтичних препаратів, а також проведений аналіз літератури, присвяченої питанням їх фармокінетики, дозволило обґрунтувати перспективність комплексного використання представників цефалоспоринів і фторхінолонів. Показано, що спільне застосування клафорану і ципробаю в середньотерапевтичних і максимально допустимих концентраціях дозволило подавляти ріст тест-культур, які мають множинну стійкість до більшості аміноглікозидних і пеніцилінових препаратів, а також до окремих препаратів груп макролідів, цефалоспоринів і фторхінолонів. При цьому бактерицидний ефект при спільному використанні клафорану і ципробаю спостерігався в усіх дослідах при використанні їх у максимальних разових терапевтичних дозах (2 г і 400 мкг відповідно).

Виходячи з отриманих результатів, були проведені дослідження ефективності комплексного застосування препаратів, що входять в одну з загальноприйнятих схем - гентаміцин і кліндаміцин і запропоновану нами - клафоран і ципробай. Цю схему лікування проводили в двох варіантах, використовуючи препарати в максимальних дозах для хворих на гострий сальпінгоофорит із симптомами пельвеоперитоніту і в середньотерапевтичних дозах для осіб із середньою формою перебігу захворювання.

При лікуванні жінок з тяжкою формою захворювання ципробай призначався в дозі 400 мг внутрішньовенно 2 рази на добу, а клафоран внутрішньом’язово по 2 г два рази на добу протягом 3-5 днів. Показано, що використання в стартовому лікуванні ципробаю в сполученні з клафораном дозволило вже на протязі перших двох діб поліпшити загальний стан у 40 із 53 хворих.

Менш ефективним виявилося використання для емпіричного лікування гентаміцину сумісно з кліндаміцином. Застосування загальноприйнятої схеми в етіотропній терапії дозволило лише у частини хворих знизити тяжкість захворювання і попередити оперативне втручання.

Більш успішним виявилося застосування гентаміцину з кліндаміцином при лікуванні хворих на гострий сальпінгоофорит, у яких запальний процес був обумовлений одним видом патогенних бактерій.

Так, після проведеного лікування 30 таких хворих у 14 були відсутні клінічні симптоми захворювання, у 11 хворих залишалися локальні прояви запального процесу в вигляді збільшення придатків матки, у 5 хворих не вдалося повністю загасити осередок запалення.

При багатофакторних причинах розвитку запального процесу придатків матки – 51 хвора - результативність лікування за допомогою визначених препаратів знизилася. Задовільні результати лікування, без повного одужання, були досягнуті лише у 38 госпіталізованих осіб, у 13 хворих після виписки спостерігалися повторні захворювання на сальпінгоофорит.

Для лікування жінок із середньою формою перебігу сальпінгоофориту застосовували більш обережні схеми лікування. Так, призначались в 2 рази менші дози ципробаю і клафорану (400 мкг і 2 г відповідно на добу). В подальшому пост-емпіричному лікуванні після встановлення збудника, згідно антибіотикограм, найчастіше призначалися або комбінації ципробаю з клафораном, або гентаміцину з цефазоліном.

Лікування хворих на сальпінгоофорит базується на широкому застосуванні протимікробних препаратів. Однак він має свої негативні сторони. Так, нераціональне використання антибіотиків, чи то внаслідок невідповідності їх спектру активності з чутливістю збудника, чи в результаті пізнього початку лікування хворих, сприяють розвитку стертих перебігаючих захворювань, що часто приводить до хронізації захворювання.

При лікуванні хворих на хронічний сальпінгоофорит, використання тільки протимікробних препаратів дозволяє лише тимчасово загасити осередок запалення, але не забезпечує профілактичний захист від повторних загострень даного захворювання. До таких профілактичних засобів відносяться імунобіологічні препарати.

У даній роботі показана перспективність проведення комплексного лікування хворих на гострий і хронічний сальпінгоофорит з використанням протимікробних і вакцинних препаратів.

Застосування імунобактеріологічних засобів базувалось на індивідуальному визначенні доз вакцинних препаратів і на відповідності до видової характеристики мікроорганізмів, що виділялися з цервікального каналу.

Визначення оптимальної концентрації імунного препарату за швидкістю зсідання крові у хворих при використанні різних доз антигенів надало можливість запобігти розвитку виражених реакцій на введення вакцин. Із 151 хворої, проімунізованої з визначенням оптимальних концентрацій вакцин за допомогою зазначеного тесту, у 59 жінок (39,1%) введення препаратів проходило без супу-тніх реакцій, у 66 (43,7%) спостерігалися слабкі загальні симптоми (підвищення температури тіла на 0,1 - 0,3С, слабкість) і місцеві симптоми (почервоніння на місці введення вакцин, слабка біль на місці ін'єкції) і тільки у 26 (17,2%) щеплених осіб були відзначені більш маніфестні прояви вищевказаних загальних і місцевих симптомів антигенного подразнення.

Хворі на гострий сальпінгоофорит одержували імунотерапію вибірково, тільки при наявності визначених передумов. З цією метою в роботі обґрунтовані критерії, за якими можна було віднести хворих на гострий сальпінгоофорит до групи підвищеного ризику переходу первинного захворювання в хронічну патологію геніталій.

Важливо відзначити, що повторні випадки звернення за медичною допомогою спостерігались як через 3 місяці, так і через 6-9 місяців після виписки з лікувальної установи. Реєстрація рецидивів через півроку після перенесеного захворювання свідчить про те, що гостра патологія прийняла хронічний характер. Якщо у хворих, госпіталізованих у перші 3 дні захворювання, загострення через 6 місяців відзначено лише в поодиноких випадках, то при пізніх строках початку лікування частота розвитку хронічних форм патологічного процесу значно збільшилася. У хворих, що звернулися за медичною допомогою на 1-3 день від початку захворювання, загострення спостерігалося в 5,5% випадків, а при більш пізній госпіталізації (8 день і пізніше) – у 37,5% випадків. Отже, надання медичної допомоги в пізній термін призводило до розвитку загострень у 3 рази частіше, ніж при вчасно початому лікуванні.

Приведені дані свідчать про те, що пізній початок лікування хворих може бути однією з передумов до проведення вакцинотерапії.

До групи підвищеного ризику хронізації запальних процесів геніталій були віднесені також хворі, лікування яким хоча і призначалося в перші дні захворювання, однак протимікробна активність хіміотерапевтичних препаратів, призначених на етапі емпіричного лікування, не відповідала, згідно даним бактеріологічного обстеження, спектру чутливості збудника. Таких хворих ми відносили до групи осіб з пізнім початком проведення лікування.

Крім групи підвищеного ризику, вакцинотерапію призначали також хворим на гострий сальпінгоофорит з важким перебігом захворювання. Доцільність розширення обсягу медичної допомоги даному контингенту за рахунок імунобіологічних засобів обумовлена тим, що інтенсивна етіотропна терапія при лікуванні таких хворих часто негативно впливає на імунну систему.

На підставі вивчення дії комплексного впливу протимікробних препаратів сумісно з вакцинними засобами на фагоцитарну активність нейтрофілів in vitro показано, що початкова доза аутовакцин при лікуванні хворих з важким перебігом захворювання не повинна перевищувати 0,05 мл препаратів. Наступні дози аутовакцин доцільно підвищувати не більше ніж на 0,1 мл протягом першого курсу вакцинації. Хворі на сальпінгоофорит із середньою формою перебігу захворювання можуть одержувати вакцинні препарати за загальноприйнятою схемою.

Другою особливістю застосування вакцинотерапії при гострому сальпінгоофориті виявилося призначення імунних препаратів після нормалізації температури тіла і поліпшення загального стану хворої.

Показано (табл. 2), що застосування стафілококової вакцини разом із протимікробними препаратами при лікуванні гострого сальпінгоофориту у 29 жінок дозволило попередити розвиток повторних захворювань протягом 6 місяців після закінчення курсу вакцинотерапії у всіх пацієнток. При подальшому спостереженні рецидиви сальпінгоофориту були відзначені через 9 місяців у 2-х жінок, а через 12 місяців - у 4 пролікованих хворих. Рецидиви через 6-9 міс. можуть бути обумовлені тим, що збудником первинного захворювання були складні мікробні асоціації, у яких золотавий стафілокок займав лише проміжне місце. Реєстрація ж загострень після 12 місяців пов'язана із зниженням напруженості специфічного імунітету.

Встановлено, що проведення аутовакцинотерапії 61 хворій на гострий сальпінгоофорит забезпечило достатній специфічний захист протягом 9 місяців у всіх щеплених осіб. Загострення в двох випадках відзначено лише через 12 місяців, тобто в терміни зниження напруженості імунітету.

Таблиця 2

Частота рецидивів гострого та хронічного сальпінгоофориту

в різний термін після вакцинації

Вакцинні препарати | Кількість

вакцинованих | Кількість

рецидивів | Рецидиви через

6 місяців | 9 місяців | 12 місяців

Перебіг захворювання

гост-

рий | хронічний | гострий | хронічний | гострий | хронічний | гострий | хронічний | гострий | хронічний

Стафіло-кокова вакцина | 29 | 31 | 6

20,7% | 3

9,7% | 0 | 0 | 2

6,9% | 1

3,2% | 4

13,8% | 2

6,4%

Аутовак-цина | 61 | 30 | 2

3,3% | 1

3,3% | 0 | 0 | 0 | 0 | 2

3,3% | 1

3,3%

Всього | 90 | 61 | 8

8,9% | 4

6,5% | 0 | 0 | 2

2,2% | 1

1,6% | 6

6,7% | 3

4,9%

Якщо хворих на гострий сальпінгоофорит лікували за допомогою вакцинних препаратів лише у визначених випадках, то застосування імунотропних засобів при хронічному сальпінгоофориті перспективне не тільки для посилення ефекту протимікробної терапії, але і з профілактичною метою.

Показано, що призначення перервного циклу лікування з профілактичною метою на фоні спровокованих вакциною загострень дозволило одержати тривалий позитивний лікувальний ефект. Застосування стафілококової вакцини і протимікробних препаратів забезпечувало ремісію у хворих на хронічний сальпінгоофорит протягом 8 міс. Тільки в однієї хворої з 31 вакцинованих стафілококовим препаратом через 9 місяців було зареєстроване загострення, і у двох рецидиви виникли через 12 місяців після закінчення вакцинотерапії.

Застосування аутовакцин при хронічному сальпінгоофориті забезпечувало достатній захист протягом 9 місяців, і лише в однієї з 30 імунізованих загострення спостерігалося через 1 рік після вакцинації. Реєстрація в зазначений термін рецидивів свідчить про доцільність проведення придаткової ревакцинації через 8-9 місяців після проведеної вакцинотерапії.

Показано, що в основі поліпшення клінічного перебігу захворювання на сальпінгоофорит при аутовакцинотерапії лежать зміни імунологічних процесів, що призводять до підвищення природної реактивності і розвитку специфічної імунологічної перебудови організму.

Встановлено, що введення вакцинних препаратів призводило до підвищення змісту комплементу в 1,4 рази (t = 3,0), гемолізинів у 1,6 рази (t=3,3), а також фагоцитарної активності (показники фагоцитарного індексу склали 87,5 2,7 проти 73,2 2,6 % при t = 3,9, фагоцитарного числа – 11,5 0,5 проти 8,6 0,4 при t = 4,5).

Аутовакцина сприяла не тільки підвищенню природної резистентності, але й активізувала гуморальний імунітет. Введення аутовакцин підвищувало в межах фізіологічних коливань зміст імуноглобулінів IgG/ t = 4.8/ і IgА / t = 12,1/. Після закінчення вакцинотерапії специфічні антитіла проти збудника через 3 місяці виявлялися в 1,3 – 1,7 рази частіше /t = 3,9; 7,1/ у щеплених осіб, чим у не вакцинованих хворих на хронічний сальпінгоофорит, а також у більш високих титрах /1:160 – 1:1280/ у 88,0 3,2 % вакцинованих проти 30,7 7,4 % у не щеплених осіб.

Таким чином, вакцинотерапія має широкий спектр впливу на організм хворого, вона сприяє підвищенню імунної резистентності хворих, що проявилося в підвищенні активності комплементу, фагоцитозу та збільшення рівня гемолізинів. На фоні підвищення неспецифічного захисту організму у щеплених формується гуморальний імунітет до збудника, що зберігається протягом 9 місяців після вакцинотерапії.

ВИСНОВКИ

Таким чином, в результаті проведеного дослідження, визначена полімікробна флора у більшості жінок із запальними процесами придатків матки. Ґрунтуючись на цьому, запропонований найбільш ефективний етіотропний підхід до лікування сальпінгоофоритів на етапах емпіричної терапії і визначення анти-біотикограми. Показана доцільність використання вакцинних препаратів, розроблені показники, строки та схеми лікувального і профілактичного застосування аутовакцини. Все це дозволяє підвищити ефективність лікування хворих на сальпінгоофорит та сприяє їх реабілітації.

1.

2.

3.

4.

5.

Практичні рекомендації. При комплексному лікуванні неспецифічних запальних захворювань придатків матки рекомендується:

-

-

-

-

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ РОБІТ

ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Тавалбех Халед Хуссейн. Причини хронізації гострих запальних захворювань придатків матки. //Вісник проблем біології і медицини. – 1999.- № 10. – С. 28-34.

2. Тавалбех Халед Хуссейн. Застосування комплексного лікування протимікробними і вакцинними препаратами для попередження загострення запальних процесів у хворих гострим і хронічним сальпінгоофоритом. //Вісник проблем біології і медицини. – 1999.- № 15. – С. 35-38

3. Тавалбех Халед Хуссейн. Комплексне застосування протимікробних і вакцинних препаратів при лікуванні хворих сальпінгоофоритом. //Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. –2000 -№2(28). С.251-259.

4. Снопкова Л.В., Тавалбех Халед Хуссейн, Кандиба Л.І., Бабич А.Е. Ефективність комбінованої антибактеріальної терапії при гострому сальпінгоофориті на етапах емпіричного лікування і встановлення збудника. //Вісник проблем біології і медицини. –2000. - № 2. – С. 52-56.

5. Снопкова Л.В., Тавалбех Халед Хуссейн, Кандиба Л.І., Бабич А.Е. Шляхи удосконалення хіміотерапевтичного лікування хворих сальпінгоофоритом при емпіричному виборі протимікробних препаратів. //Вісник проблем біології і медицини. –2000.- № 1. – С. 23-28.

АНОТАЦІЯ

Тавалбех Халед Хуссейн Алі. Оптимізація лікування хворих на сальпінгоофорит неспецифічної етіології шляхом комплексного використання протимікробних і вакцинних препаратів. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство і гінекологія.

Харківський державний медичний університет, Харків, 2000.

В роботі показано, що до основних факторів, які сприяють розвитку хронічного сальпінгоофориту, слід віднести пізню госпіталізацію хворих, відсутність комплексного використання хіміотерапевтичних препаратів з взаємодоповнюючим спектром протимікробної дії, а також проведення етіотропної терапіїї виключно тільки проти збудників без урахування властивостей його асоціантів. Встановлено, що по відношенню до найбільш етіологічно значущих асоціацій у складі стафілококу та ентеробактерій, високоефективними є окремі представники цефалоспоринів і фторхінолонів.

Показана висока ефективність емпіричної терапії на основі комплексного введення високих (максимальних) доз ципробаю та клафорану для хворих на гострий сальпінгоофорит з симтомами пельвіоперитоніту та сумісного одноразового введення максимальних концентрацій вказаних препаратів з подальшим зменшенням кількості їх до середніх терапевтичних доз при лікуванні хворих з протіканням сальпінгоофориту в менш важкій формі.

Показано, що використання схем лікування, які включають протимікробні і аутовакцинні препарати, дозволяє значно знизити частоту хронізації запальних процесів у хворих гострим сальпінгоофоритом та попередити загострення інфекційного процесу у хворих з хронічним перебігом запалення придатків матки.

Ключові слова: гострий і хронічний сальпінгоофорит, хронізація гострого сальпінгоофориту, умовно-патогенні мікроби, емпірична терапія, вакцинотерапія.

АННОТАЦИЯ

Тавалбех Халед Хуссейн Али. Оптимизация лечения больных сальпингоофоритом неспецифической этиологии путем комплексного применения противомикробных и вакцинных препаратов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01- акушерство и гинекология.

Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2000.

Установлено, что у обследованных женщин микрофлора влагалища и цервикального канала при остром и хроническом сальпингоофорите чаще представлена двухкомпонентными (66,3%) и трехкомпонентными (23,4%) ассоциациями и реже (10,3%) монофакторным возбудителем. Среди ассоциаций доминировали микробные сообщества, которые состояли из грамположительных (стафилококковых, стрептококковых) микробов и представителей кишечной группы бактерий; кокковой микрофлоры (стафилокок со стрептококком), а также стафилококки с дифтероидами.

В работе показано, что к основным факторам, предопределяющим хронизацию воспалительного процесса при остром сальпингоофорите, следует отнести позднюю госпитализацию таких больных, отсутствие комплексного подхода в проведении этиотропной терапии и направленность ее на исключительно один возбудитель без учета ее ассоциативных связей с другими сочленами микробных сообществ, которые обитают в очаге воспаления. Данные исследований свидетельствуют о том, что в отношении наиболее этиологически значащих ассоциаций в генитальной патологии, состоящих из стафилококков и энтеробактерий, высоко эффективными являются отдельные представители цефалоспоринов и фторхинолов.

Показана высокая эффективность эмпирической терапии, которая основана на комплексном использовании максимальных доз ципробая и клафорана для больных острым сальпингоофоритом с симптомами пельвиоперитонита, а также менее интенсивной схемы лечения больных с нетяжелыми формами заболевания, состоящая из однократного введения максимальных концентраций указанных средств, с последующим снижением концентрации их до среднетерапевтических доз.

Установлено, что комплексное использование противомикробных препаратов при лечении больных сальпингоофоритом, госпитализированных в поздние сроки заболевания, оказалось эффективным для 96,7% пролеченных больных, при наблюдении за ними в течение года.

Аутовакцинотерапия способствует повышению неспецифической резистентности больных, что подтверждается увеличением содержания комплемента и гемолизинов в 1,4 – 1,6 раза, фагоцитарной активности, а также активизирует гуморальный иммунитет, поскольку повышает содержание иммуноглобулинов IgG, IgА у привитых и увеличивает в 1,3 – 1,7 раза удельный вес лиц, у которых в 88,0% случаев антитела к возбудителю обнаруживались в высоких титрах 1:160 – 1:1280.

Применение аутовакцины с лечебной и профилактической целью у больных сальпингоофоритом в комплексе с этиотропной терапией предотвращает развитие рецидивов в течение 8-9 месяцев у всех пролеченных больных. Вакцинотерапия должна быть индивидуализирована с учетом течения, продолжительности заболевания.

Ключевые слова: острый и хронический сальпингоофорит, хронизация острого воспалительного процесса, условно-патогенные микроорганизмы, эмпирическая терапия, вакцинотерапия.

SUMMARY

Tawalbeh Khaled Hussein Ali “Optimization of Patient Treatment with Adnexitis of Unspecific Etiology by Means of a Complex Use of Antimicrobial and Vaccine Preparations”.

Thesis for obtaining the scientific degree of Candidate of Medical Sciences (Ph. D. In Medicine) specialising in Obstetrics and Gynaecology.

Medical Academy of Post-Diploma Training, Kharkiv, 2000.

The thesis shows that the main factors predetermining the chronization of the inflammatory process in case of an acute salpingoophoritis include a late haspitalisation of such patients, absence of a complex approach when conducting etiotropic therapy and the direction of the latter to one disease-producing agent only without taking into account its associative connections to other co-members of microbial communities inhabiting the inflammation focus. The research data witness to the fact that some representatives of cephalosporines and fluorchinolones are highly effective in respect to the most etiologically important associations in the genital pathology consisting of staphylococci and enterobacteria.

A high effectiveness of the empirical therapy based on the complex use of large (maximal) doses of cyprobay and claforan for patients with acute salpingoophoritis with symptoms of pelviperitonitis and a less intensive treatment scheme for patients with light forms of the disease consisting in a single introduction of maximal concentration to the average therapeutic doses was proved.

It was found that some representatives of cephalosporines and fluorchinolones are highly effective in respect to the most etiologically important association consisting of staphylococci and enterobacteria.

It was shown that the use of treatment schemes including antimicrobial and autovaccine preparations makes possible to reduce the frequency of chronisation of general processes in patients with acute salpingoophoritis by over 2 times and to prevent exacerbation of the inflammatory process in patients with acute adnexitis.

Key words: acute and chronic salpingoophoritis, chronisation of acute salpingoophoritis, conditionally pathogenic microbes. Empirical therapy, complex use of claforan with cyprobay combined with vaccine therapy.