МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

ВИННИК МИХАЙЛО ІВАНОВИЧ

УДК 616-055.2+618.173+616.89-071+616-007.16+616-092-08

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ І КОМПЛЕКСНА

КОРЕКЦІЯ ІНВОЛЮЦІЙНИХ ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ

У ЖІНОК В ПРЕ- ТА ПОСТМЕНОПАУЗІ

14.01.16 - психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України

Науковий консультант - Заслужений діяч науки та техніки України,

доктор медичних наук, професор

Чуприков Анатолій Павлович

Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П. Л. Шупика, завідувач кафедри

дитячої, соціальної та судової психіатрії

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Влох Ірина Йосипівна, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, завідувач кафедри психіатрії;

Доктор медичних наук, професор Сонник Григорій Трохимович, Українська медична стоматологічна академія, завідувач кафедри психіатрії;

Доктор медичних наук, професор Голубков Олег Захарович, Запорізький державний медичний університет, завідувач кафедри психіатрії

Провідна установа

Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь

Захист відбудеться " 9 " жовтня 2000 р. о 10 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26. 620. 01 в Українському НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України (04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103).

Автореферат розісланий " 7 " вересня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Ю. В. Онишко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми і стан наукової проблеми. Інволюційний (по класифікації Э. Я. Штернберга, 1977), похилий (згідно рекомендацій ВООЗ, 1995) вік (45-60 років) характеризується складними процесами старіння організму, в тому числі – центральної нервової системи (Безруков В. В., 1981; Гордієнко В. М. та ін., 1988; Дільман В. М., 1983; Фролькіс В. В., 1981 - 1998). Жінки цієї вікової категорії, згідно даних літератури, складають 5% всієї світової популяції (Тювіна Н. А. та співавт., 1993) і до 2015 року майже половина жіночого населення планети перебуватиме в менопаузі (Гудкова М. О., 1994; Прилепська В. М. та співавт., 1996; WHO, 1996).

Одним із проявів початку інволюції в організмі жінки є клімактеричний період (Дільман В. М., 1983; Плотніков С. М. та ін., 1992), який, залишаючись фізіологічним процесом, при певних умовах характеризується патологічним перебігом (Менделєвич В. Д., 1992; Віхляєва Є. М. та ін., 1994; Гудкова М. О., 1994; Смєтнік В. П. та ін., 1995; Тювіна М. А., 1996; Татарчук Т. Ф., 1998; Cagnacci A. et al., 1997 і ін.).

Згідно епідеміологічних досліджень патологічний клімактерій зустрічається в 25-90% жінок (Віхляєва Є. М. та ін., 1994; Сєров В. М. та ін., 1995; Смєтнік В. П., 1995; Балан В Є. та ін., 1996). В різних країнах Європи частота патологічного клімактерію має місце від 7,5% до 34% жінок (Burger H. G., 1996; Rosenbaum H., 1996; WHO, 1996). В Україні цей показник перевищує аналогічні дані у країнах Західної Європи, але співпадає з його поширеністю в Росії і складає 35-70% (Сольський Я. П. та ін., 1997).

Вважають, що патологічний клімактерій (в сучасній науковій літературі останній описується як клімактеричний синдром) – мультифакторне захворювання, в розвитку якого певну роль відіграють як спадкові, інші ендогенні, так і екзогенні фактори (Колєснікова Т. Н., 1990; Гудкова М. А., 1994; Щербина С. Є., 1996; Смєтнік В. П., 1997; Татарчук Т. Ф., 1997; 1998; Albery N., 1997; Cagnacci A. et al., 1997). Психічні порушення є облігатними, а нерідко – ведучими в структурі клімактеричного синдрому (Кримська М. Л., 1989; Колєснікова Т. Н., 1990; Гудкова М. А., 1994; Смєтнік В. П., 1995; Грезер Т. та ін., 1998; Parel M. J. et al., 1996; Collins A., 1997, 1998). Вивченню останніх присвячена значна кількість праць. Разом з цим залишаються не вирішеними або такими, що не мають однозначного тлумачення, як загальні, так і спеціальні питання етіології і патогенезу, клініки, лікування та профілактики інволюційних психічних розладів у жінок.

Особливо складним є питання основних патогенетичних механізмів психічних розладів, що формуються на грунті патологічного клімактерію. Предметом дискусії є роль біологічних (Смєтнік В. П., 1995; Ткаченко Н. М., 1995; Сольський Я. П. та ін., 1998; Татарчук Т. Ф., 1997; 1998 Backstrom T. et al., 1996; Baulien E. E. et al., 1996) та соціально-психологічних (Менделєвич В. Д., 1992; Трубнікова Л.І., Давидян Л. Ю., 1998; Baruch G., Brooks-Gunn I., 1984; Notelovirz M., Tonessen D., 1993; Samuels S. C. еt al., 1996) факторів в генезі останніх.

Продовжується дискусія відносно правомірності виділення, об'єму і границь, клініки і патогенезу інволюційних психозів (Штернберг Э. Я., 1977; Бєлєнькая І. Г., 1980; Синицький В. М., 1986; Кутько І. І. та ін., 1992; Плотніков С. М. та ін., 1992; Віхляєва Є. М. та ін., 1994; Сергєєв І. І., 1995). Якщо інволюційний параноїд залишається в МКХ-10 в діагностичній рубриці F22.8 "Інші хронічні маячні розлади", то інволюційна депресія із МКХ-10 як окрема нозологічна одиниця виключена. Разом з тим більшість сучасних дослідників інволюційний вік вважають одним із пікових по депресіях (Studd J. W. W., 1994; Cagnacci A. et al., 1997; Collins A., 1998).

Практично не проводилось порівняльне вивчення межових та психотичних форм інволюційної психопатології у жінок.

Викладене вище стало передумовою даного дослідження, робочою гіпотезою якого є уявлення про багатофакторну модель інволюційної психічної патології, в якій фактори біологічного і соціально-психологічного порядку взаємодоповнюють і взаємообумовлюють одні інших. Дана модель в найбільшій мірі відповідає сучасним уявленням про людину як відкриту динамічну біосоціальну систему, а також - сучасній психіатричній парадигмі, яка відображена в останніх класифікаціях психічної патології, зокрема - МКХ-10 та DSM-3 і 4.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена Вченою Радою Українського НДІ соціальної та судової психіатрії, протокол №11 від 15. 11. 1995р. Номер держреєстрації 0100VO02807. Дана науково-дослідна робота виконана автором самостійно.

Мета дослідження. На основі порівняльного клініко-психопатологічного, нейрохімічного, нейрофізіологічного та патопсихологічного дослідження жінок з межовими (в структурі клімактеричного та посткастраційного синдромів) і психотичними формами інволюційної психічної патології виділити основні клініко-патогенетичні закономірності їх формування та динаміки і на цій основі обгрунтувати основні принципи лікування та профілактики.

Задачі дослідження. 1. Вивчити структурно-динамічні особливості межових та психотичних форм інволюційної психічної патології у жінок.

2. Для оцінки стану де-яких гомеостатичних систем організму жінок з інволюційною психічною патологією:

а) провести порівняльне вивчення окремих аспектів обміну катехоламінів та серотоніну, а також стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту;

б) провети комплексне нейрофізіологічне обстеження: ЭЭГ та РЭГ.

3. На підставі патопсихологічного обстеження (ММРІ, проби "оперативна пам'ять" та "коректурна") хворих з інволюційними психічними розладами уточнити структуру психопатології, вивчити адаптаційні можливості особистості на психологічному рівні (тест фрустраційної толерантності Розенцвейга), показати роль механізмів психологічної адаптації в структуруванні та динаміці вказаних психічних розладів у жінок.

4. При наявності спільних клінічних, нейрохімічних, нейрофізіологічних та патопсихологічних закономірностей формування психічної патології у обстежених хворих виділити їх як системоутворюючі фактори і на цій основі обгрунтувати концепцію патогенетичної єдності межових і психотичних форм інволюційної психічної патології у жінок.

5. З врахуванням клінічних, нейрохімічних, нейрофізіологічних та патопсихологічних даних, отриманих при порівняльному вивченні хворих з клімактеричним та посткастраційним синдромами та жінок контрольної групи (з фізіологічним перебігом клімаксу), розробити диференціально-діагностичні критерії фізіологічного та патологічного клімактерію.

6. Вивчити вплив окремих гормональних, психотропних середників і психотерапії на динаміку клінічних проявів вказаних розладів і оптимізувати їх лікування та профілактику.

Об`єкт дослідження - психічні розлади у жінок в пре- та постменопаузі.

Предмет дослідження - інволюційні психічні розлади у жінок.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої в роботі мети, використовувались такі методи дослідження: 1) клініко-психопатологічний з динамічним спостереженням за хворими - дозволив вивчити структуру та динаміку психічних порушень; 2) нейрофізіологічні методи (ЕЕГ та РЕГ) дали можливість судити про функціональний стан окремих систем головного мозку, що виконують важливі інтегративні функції і, в той же час - мають відношення до регуляції репродуктивної системи, а також - особливості мозкового кровообігу, роль порушень якого у розвитку психопатології сьогодні не викликає сумнівів; 3) біохімічні (визначення екскреції в добовій сечі адреналіну, норадреналіну та дофаміну, концентрації серотоніну, малонового диальдегіду і середньомолекулярних пептидів, а також - активності каталази в крові) методи дозволили характеризувати стан симпато-адреналової та серотонінергічної систем, які приймають участь у забезпеченні гомеостатичних функцій головного мозку і визначають, таким чином, нормальну психічну діяльність, в той же час дані системи приймають участь у центральних механізмах регуляції репродуктивної системи; стан окислювального гомеостазу і оцінку ступеня ендогенної інтоксикації організму продуктами пероксидації ліпідів, які приймають участь в процесах старіння організму і у формуванні різноманітної, в тому числі - психічної патології; 4) патопсихологічні методи ("коректурна проба" і "оперативна пам`ять", тест фрустраційної толерантності Розенцвейга, Міннесотський багатопрофільний особистісний опитувальник ММРІ в модифікації Ф. Б. Березіна і М. П. Мирошнікова) дозволили вивчити особливості когнітивних функцій (пам`ять, увага), емоційного реагування обстежених хворих і жінок з фізіологічними перебігом клімаксу, а також - уточнити структуру психічних порушень.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше на основі методології системного аналізу показано, що в основі інволюційних психічних порушень (як межового, так і психотичного рівня) у жінок в пре- та постменопаузі є складна взаємодія біологічних та соціально-психологічних факторів.

На клінічному матеріалі знайшли підтвердження експериментальні дані про гетерохронність інволюційних процесів (різнонаправленість змін метаболізму катехоламінів, невідповідність клінічної картини типу ЕЕГ, РЕГ та ін.), що дозволяє виразити думку про адекватність категорії "дисфункція" як одного із патогенетичних механізмів даного виду психічної патології, про що йдеться, зокрема, в МКХ-10. Вперше на основі концепції Сімонова П. В. (1981) про первинні і вторинні емоції показано, що "дисфункція" різних гомеостатичних систем (порушення внутрішньомозкового гомеостазу) є основним біологічним механізмом формування одного із базових симптомів інволюційних психічних розладів у жінок - тривожно-депресивного афекту як первинного емоційного стану. Вперше показано роль механізмів психологічної адаптації (захисту) в структуруванні і динаміці клінічної картини, описані основні механізми захисту в залежності від структури особистісної організації обстежених хворих.

Отримала подальший розвиток думка про роль серотонінергічних систем головного мозку в генезі характерної для інволюційної психопатології тривожно-депресивної симптоматики.

В результаті проведених досліджень вперше виявлено ряд спільних клінічних, нейрофізіологічних, нейрохімічних та патопсихологічних закономірностей розвитку межових та психотичних форм інволюційної нервово-психічної патології у жінок, що дозволяє говорити про ідентичність патогенетичних механізмів вказаних психічних розладів. Виявлені відмінності в даних групах хворих свідчать про більш грубі порушення, особливо на біологічному рівні, при психотичних формах інволюційної психічної патології у жінок. В той же час показано ідентичність патодинамічних закономірностей психотичної патології, що має важливе диференціально-діагностичне значення.

Порівняння клінічних та параклінічних даних у жінок з фізіологічним (контрольна група), патологічним перебігом клімаксу та інволюційними психозами дозволило підтвердити виражену раніше думку про те, що контінуум фізіологічний - патологічний клімактерій - інволюційні психози можна розглядати як різні етапи єдиного патологічного процесу.

Системний підхід дозволив виявити єдність біологічних та соціально-психологічних факторів та механізмів у зворотному розвитку інволюційної психічної патології межового рівня у жінок в пері- та постменопаузі. Використана методологія кількісного аналізу зворотної динаміки вказаної симптоматики в процесі замісної гормональної терапії показала ступінь гормональної залежності окремих психопатологічних синдромів. Підтверджено дані про високу ефективність стаблону (тіанептину) при інволюційних депресіях непсихотичного та психотичного рівнів.

На основі отриманих даних удосконалено схеми патогенезу вказаних розладів, їх лікування та профілактики. Показано доцільність замісної гормональної терапії в окремих випадках при психотичних розладах на грунті інволюційної дисфункції головного мозку у жінок.

Практичне значення одержаних результатів. Системний аналіз клініко-патогенетичних особливостей інволюційних психічних розладів у жінок в пре- та постменопаузі дозволив показати єдність біологічних та психологічних механізмів у формуванні даної патології. Такий концептуальний підхід лежить в основі не тільки діагностики, але лікування та профілактики останніх, що може бути використано в системі практичної охорони здоров’я.

Отримані в результаті дослідження дані свідчать про те, що фізіологічний та патологічний клімактерій, а також психотичні розлади, сформовані в результаті інволюційної дисфункції головного мозку у жінок, являють собою контінуум станів психічної дезадаптації від субклінічних форм через межові розлади до психотичних форм. Дане твердження має важливе практичне значення, так як свідчить про можливість профілактики психотичних розладів шляхом адекватної і своєчасної терапії проявів патологічного клімактерію або певних профілактичних заходів при напруженні адаптивних механізмів у жінок з фізіологічним перебігом клімактерію.

Запропоновані методи комплексної клініко-параклінічної діагностики можуть відігравати важливу роль в процесі диференціальної діагностики психотичних розладів, обумовлених інволюційною дисфункцією головного мозку і інших психозів (перш за все МДП та шизофренії), які дебютували в пізньому віці.

Розроблено систему комплексної, патогенетично обгрунтованої терапії інволюційних психічних розладів у жінок, що дозволяє досягати максимальної соціально-психологічної адаптації даного контингенту хворих.

Висока ефективність замісної гормональної терапії при межових психічних розладах в структурі клімактеричного та посткастраційного синдромів дозволяє рекомендувати її в даних випадках для широкого застосування в клінічній практиці. Препаратом вибору при інволюційних депресіях різного ступеня важкості може бути стаблон (тіанептин).

Результати дослідження розраховані на лікарів-психіатрів, терапевтів, невропатологів, ендокринологів, акушер-гінекологів і можуть широко використовуватись в умовах соматичної клініки.

Впровадження отриманих результатів роботи в клінічну практику дозволить покращити діагностику та лікування психічних розладів межового та психотичного рівня, які розвинулись на грунті інволюційної дисфункції головного мозку у жінок, скоротити терміни перебування хворих у стаціонарі, знизити показники тимчасової втрати працездатності та інвалідизації, а також підвищити рівень соціального функціонування даної категорії хворих.

Методичні рекомендації "Комплексна терапія межових психічних розладів інволюційного генезу у жінок" (2000), розроблені на основі результатів даного дослідження, впроваджені у роботу відділень Київської психоневрологічної лікарні №1 і №2, Івано-Франківської обласної психо-неврологічної лікарні №1 і №3, Івано-Франківської міської поліклініки №2, Львівської обласної психіатричної лікарні.

Результати дисертаційного дослідження включено в лекції, семінарські та практичні заняття курсу психіатрії, наркології та медичної психології Івано-Франківської державної медичної академії (1999-2000 роки).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно виконано клініко-психопатологічне дослідження 242 жінок, в тому числі: з фізіологічним перебігом клімактерію-50; межовими та психотичними розладами, обумовленими дисфункцією головного мозку в інволюційному періоді – 103 та 89 хворих відповідно. Проведено аналіз та інтерпретацію отриманих даних, статистичну обробку матеріалів дослідження, оформлено таблиці та ілюстративний матеріал. Особисто автором виділені закономірності формування та динаміки вказаних психічних розладів, запропоновані критерії диференціальної діагностики фізіологічного та патологічного перебігу клімактерію, різних форм психотичних розладів, розроблено схеми патогенезу, принципи лікування та профілактики останніх.

Апробація результатів дослідження. Головні результати роботи були викладені та обговорені на спільному засіданні Вченої Ради Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії і Медичної Ради Київської міської психо-неврологічної лікарні №1 (Київ, 1998), засіданні кафедри нейрохірургії з курсом психіатрії, наркології та медичної психології Івано-Франківської державної медичної академії (Івано-Франківськ, 1999), науково-практичній конференції "Пароксизмальні стани в клініці нервових і психічних захворювань" (Івано-Франківськ, 1999), засіданні Вченої Ради Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології (Київ, 2000), засіданні кафедри дитячої, соціальної та судової психіатрії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (Київ, 2000), 2-ій Міжнародній конференції з проблем психіатрії та психотерапії "Очікування на межі нового тисячоліття" (Львів, 2000), лікарській конференції "Дисгормональні порушення в преклімактеричному та клімактеричному періоді у жінок" (Івано-Франківськ, 2000), ІІІ національному конгресі геронтологів та геріатрів України (Київ, 2000), науково-практичній конференції Асоціації акушерів і гінекологів України "Гестози вагітних" (Івано-Франківськ, 2000) .

Результати роботи використано під час проведення лекцій і семінарських занять для лікарів-психіатрів, терапевтів та акушерів-гінекологів Івано-Франківської області.

Публікації. Результати дисертації відображено у 28 наукових статтях і в 1 методичних рекомендаціях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 365 сторінках машинописного тексту (268 сторінок - основний текст, 97 сторінок - ілюстрації, таблиці, список літератури і додаток). Вона складається із вступу, 5 розділів особистих досліджень, аналізу та узагальнень результатів досліджень, висновків та переліку використаних літературних посилань (489 джерел, у тому числі 287 робіт вітчизняних дослідників та країн СНД, а також - 202 роботи зарубіжних дослідників). Робота ілюстрована 80 малюнками і 33 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Обстежено 242 жінки. Із них - 192 хворі, в тому числі: 75 (39,0±3,52%) з межовими психічними розладами в структурі природного і 28 (14,6±2,55%) – в структурі штучного клімаксу. Згідно міжнародної класифікації захворювань десятого перегляду (МКХ-10) вони кваліфікувались як “Інші психічні розлади внаслідок пошкодження або дисфункції головного мозку, чи внаслідок фізичної хвороби" (F06).

В групу з 89 (46,4±3,60%) хворих з психотичними розладами ввійшли 54 (28,1±3,24%) жінки з психічними порушеннями, які в МКХ-10 шифруються як органічні (афективні) розлади настрою (F06.3) з використанням діагностичних критеріїв F32.3 (“важкий депресивний епізод з психотичними симптомами”, а також 35 (18,2±2,79%) хворих з діагнозом “інволюційний параноїд “ (F22.8).

В контрольну групу ввійшли 50 жінок з фізіологічним перебігом клімаксу.

В усіх випадках психічні розлади вперше появились у обстежених жінок в клімактеричному періоді, що і було головним критерієм їх відбору. Із тематичних груп виключались хворі, яким в процесі динамічного спостереження виставляли діагноз МДП, шизофренії, судинних та ін. психозів.

Основним методом дослідження був клініко-психопатологічний з динамічним спостереженням за станом хворих (середня тривалість катамнезу - 2,3±0,2 року).

Комплексний підхід до розв’язання поставлених завдань передбачав аналіз даних суміжних спеціалістів (терапевта, невропатолога, окуліста, акушер-гінеколога, ендокринолога і ін.).

Нейрофізіологічне обстеження включало електро- та реоенцефалографію. Проводився візуальний і комп`ютерний аналіз даних і їх класифікація за методикою О. А. Жирмунської (1991). Візуальну типологію ЕЕГ у обстежених хворих суттєво доповнило комп’ютерне топографічне картування головного мозку, яке проводилось за допомогою комп’ютерного комплексу ”Нейрокартограф” і систем топографічного картування ДХ-2000. За допомогою РЕГ досліджували кровонаповнення півкуль головного мозку, судинний тонус і стан венозного відтоку в басейнах внутрішньої сонної і вертебро-базілярної артерії, а також - реактивність судинної стінки з допомогою нітрогліцеринової проби. При аналізі РЕГ брались до уваги якісні і кількісні показники: форма кривої, її регулярність, крутизна підйому висхідного коліна і спуску нисхідного, характер вершини, вираженість дикротичного зубця і місце його розташування, додаткові зубці. Із кількісних показників визначались: 1) реографічний індекс (РІ); 2) модуль пружності (МУ); 3) дикротичний індекс (ДКІ); 4) діастолічний індекс (ДСІ); 5) коефіцієнт асиметрії (КА).

Стан катехоламінергічної системи головного мозку вивчали за екскрецією в добовій сечі адреналіну (А), норадреналіну (НА) і дофаміну (ДА), а серотонінергічної - за концетрацією серотоніну (5-ОТ) в крові.

А, НА, та ДА визначали в добовій порції сечі за методикою Н. С. Ейлера та Ф. Лишайко (1990), а серотонін в крові - за допомогою модифікованого методу С. Юденфреда (1965). Особливості біосинтезу і метаболізму КА вивчали шляхом визначення співвідношення А/НА і НА/ДА.

Окислювальний гомеостаз оцінювали за вмістом у крові пацієнтів проміжного продукту перекисного окислення ліпідів - малонового диальдегіду (МДА) і за активністю одного із ведучих ферментів фізіологічного антиоксидантного захисту - каталази. Оцінку ступеня ендогенної інтоксикації організму у обстежених хворих давали на основі визначення вмісту середньомолекулярних пептидів (СМП) в крові.

Вміст МДА в сироватці крові визначали в тесті з тіобарбітуровою кислотою і виражали в мікромолях на літр (Андрєєва Л. І., Кожемякін Л. А., Кішкун А. А., 1988). При визначенні активності каталази використовували метод, запропонований М. А. Королюк та співавт. (1988) і виражали в мікрокаталях на літр (мкат/л.). СМП визначали методом гель-фільтраційного розділу плазми з наступною детекцією на спектрофотометрі при довжині хвилі 254 нм.

За допомогою методик “коректурна проба” і “оперативна пам’ять” вивчали когнітивні функції. Особливості емоційного реагування і адаптаційні можливості обстежених жінок на психологічному рівні оцінювали на основі вивчення фрустраційної толерантності (тест Розенцвейга). Детальну структуру психопатологічних розладів та ступінь їх вираженості вивчали за допомогою Міннесотського багатопрофільного особистісного опитувальника (ММРІ) в модифікації Ф. Б. Березіна і М. П. Мирошнікова (1976).

Статистичний аналіз результатів проводився за допомогою програми "Statistica for Windows" на ПЕОМ ІВМ РС/АТ. Були використані такі методи: розрахунок відносних та середніх величин і їх похибок; визначення достовірності різниці між порівнюваними величинами за критерієм Ст'юдента (t) та критерієм відповідності (х?); парний (за методом Пірсона) і множинний кореляційно-регресійний аналіз (Єнюков І. С., 1989; Мінцер О. П., Угаров Б. Н., Власов В. В., 1991).

Загальна характеристика обстежених хворих. Середній вік хворих на момент обстеження склав 52,3±3,6 року. Найнижчим виявився вік у жінок з посткастраційним синдромом (ПКС) (41,2±4,3 роки), що обумовлено раннім початком штучного клімаксу в зв’язку із оперативним втручанням у відносно молодому віці, а найвищим - в групі інволюційних психозів (57,6±5,6 року).

На час обстеження 166 хворих (86,5±2,47%) знаходились в постменопаузі. Сюди ввійшли усі хворі з психічними розладами, які сформувались на фоні хірургічної менопаузи, психозами і 65,3% жінок з психічними порушеннями в структурі клімактеричного синдрому (КС). 26 (34,6±5,50%) хворих з межовими психічними розладами в структурі КС перебували в пременопаузі.

У 72 (96,0±2,26%) випадках початок психопатологічних розладів в структурі КС прийшовся на пре-, пері- та ранню постменопаузу (до 2 років після останньої менструальної кровотечі). У жінок з ПКС психопатологічні порушення формувались в межах кількох тижнів чи місяців після перенесеного оперативного втручання. В групі з психотичними розладами останні формувались в постменопаузі до 2 років тільки у 9 (10,1±3,20%) хворих. У значної частини хворих (37,1±5,12%) дебют психотичної симптоматики припав на постменопаузу більше 5 років, з них в 10 (11,2±2,26%) випадках – на постменопаузу більше 10 років. Таким чином, більшість хворих КС на час дебюту захворювання перебували в пре- пері- або ранній постменопаузі, а хворі з психотичними розладами - в більш пізній постменопаузі (що статистично достовірно, Р<0,001).

У основної частини хворих (80,7±2,85%) менопауза наступила у віці 45-55 років (в середньому - 47,8±4,1 року, що нижче середньостатистичних даних по Україні). Передчасний клімактерій (у віці до 40 років) спостерігався у 18 (9,3±2,10%) хворих, а ранній (до 45 років) - у 19 (9,9±2,79%) хворих. Серед них 64,9±7,84% (24) склали пацієнтки з ПКС і 5,1±7,85% (13) - хворі з КС. Приведені дані свідчать про достатньо високу частоту настання менопаузи у відносно молодому віці у хворих з інволюційними психічними розладами (достовірно частіше, ніж у жінок з фізіологічним перебігом клімактерію).

В усіх клінічних групах відносно високими виявились показники пізнього початку менархе – після 15 років: у хворих з природнім клімаксом – 22,7±4,83%; штучним клімаксом – 28,6±8,54% і при психозах – 16,9±3,97%.

Приведені дані можуть мати суттєве значення в контексті підтвердження думки про наявність у значної частини обстежених хворих вродженої чи набутої дефіцитарності серединних структур головного мозку, які мають відношення до регуляції репродуктивної системи.

Розподіл хворих по основній професії корелював з рівнем їх освіченості і характеризувався переважанням службовців (18,8±1,21%) і робітників високої кваліфікації (41,7±3,56%).

Аналіз сімейного стану показав, що на момент обстеження більшість хворих (64,0±3,46%) перебували у шлюбі. На долю розлучених, овдовілих і таких, що ніколи не перебували у шлюбі прийшлося відповідно 19,3±2,85%, 9,4±2,1% і 7,3±1,88%. Найвищим показник розлучених (24,0±4,93%) і незаміжніх (13,4±3,92%) виявився у групі з КС, а овдовілих (13,5±3,62±%) - у групі психозів. В контрольній групі показники розлучених і незаміжніх жінок склали відповідно 8,0±5,43% (що достовірно нижче, ніж в групі з КС при Р<0,05) і 4,0±3,92%.

На статистично достовірному рівні у групах з ПКС і КС частіше, ніж у групі контролю, зустрічались жінки, які ніколи не вагітніли, або вагітність наступила у них через відносно тривалий проміжок часу (2-3 роки і більше) після початку регулярного статевого життя. У обстежених хворих показник поширеності гінекологічної патології виявився високим і склав 72,0±5,18% у хворих з КС, 100,0% - при ПКС і 40,4±5,20% при психозах (в контрольній групі - 32,1±8,83%). 62,7±5,59% (достовірно частіше порівняно із контрольною групою, Р<0,01) хворих з КС, 46,4±9,42% - ПКС і 38,2±5,15% - психозами тричі і більше разів штучно переривали вагітність (в контрольній групі цей показник склав 28,0±8,98%).

Отримані дані свідчать про наявність у обстежених хворих певного спадкового фону по патологічному клімаксу, але не по психозах. У матерів 22 (29,3±5,26%) хворих КС, 6 (21,4±7,75%) хворих ПКС і 23 (25,8±4,64%) хворих психозами мали місце прояви патологічного клімактерію (в контрольній групі тільки у 12,0 % матерів обстежених жінок спостерігався патологічний перебіг клімактерію, що на статистично достовірному рівні рідше, ніж у групі з КС). Дані, які свідчили про психотичну, можливо інволюційного генезу патологію у матерів хворих, виявлені тільки в 4 (2,1±1,03%) випадках: 1 (1,3±1,32) - у матері хворої з КС і 3 (3,4±1,91%) - у матерів хворих з психозами.

Високим у обстежених хворих виявився показник соматичної хворобливості: 86,7±3,92% при КС, 100,0% при інволюційних психозах (різниця статистично достовірна порівняно із контрольною групою, де цей показник склав 32,0±9,33%, Р<0,001). Найбільше накопичення соматичної патології спостерігалось в групі інволюційних психозів.

Аналіз домінуючих механізмів психологічного захисту дозволив вивчити преморбідну структуру особистості обстежених жінок. В групі з КС найчастіше зустрічались жінки із депресивною (25,3%), істеричною (21,3%) та нарцисичною (20,0%) організацією особистості в преморбіді. Приблизно аналогічним було співвідношення типів особистісної організації серед хворих з ПКС: 28,6% - депресивна, 25,0% - нарцисична і 21,4% - істерична. У хворих психозами в преморбіді відносно частіше зустрічались депресивний (29,2%) і параноїдний (24,7%) типи особистісної організації.

В 109 (56,8±3,58%) випадках (проти 16,0 ± 7,33% у контрольній групі, що статистично частіше, Р< 0,001) у обстежених хворих в преморбіді виявлялись ознаки розладів особистості (по МКХ - 10 і DSM-3). Найчастіше зустрічались: тривожний (F60.06 по МКХ - 10) - 34,9% хворих і параноїдний (F60.0) - 22,0% типи особистісних розладів, рідше - нарцисичний, істеричний та обсесивно-компульсивний.

Клінічна характеристика обстежених осіб. Вивчення структурно-динамічних особливостей психічних розладів межового рівня в рамках КС у обстежених хворих показало, що на етапі формування клінічна картина у абсолютній більшості випадків носила поліморфний недиференційований характер. Виявлявся широкий спектр психопатологічних розладів від астенічних до обсесивно-фобічних в різних комбінаціях і співвідношеннях.

Дебют клімактеричної симптоматики у частини хворих був пов’язаний з психотравмами (22,7±4,83%), фізичним перевантаженням (20,0±4,62%), соматичними захворюваннями (12,0±3,75%) чи їх комбінацією.

З метою кількісного вираження основних симптомів КС проведено їх квантифікацію за 4 бальною системою (0- відсутній; 1 - легка; 2- помірна; 3 - виражений ступінь), що дозволяло порівняти їх динаміку в процесі лікування, аналогічно індексу Купермана (використання індексу Купермана в даній роботі було недоцільним, так як останній узагальнено дає кількісну характеристику клімактеричної симптоматики, що не відповідало завданням роботи вивчити структуру і динаміку психопатологічних розладів в ізольованому вигляді).

В клінічній картині на початку захворювання домінуючою була астенічна симптоматика (емоційно лабільні розлади, F06.6 по МКХ – 10), яка проявлялась практично у всіх хворих фізичною і психічною втомлюваністю, емоційною неврівноваженістю, зниженою переносимістю зовнішніх подразників. Хворі (77,3±4,83%) пред’являли скарги на зниження інтелектуально-мнестичних функцій (легкі когнітивні розлади, F06.7 по МКХ – 10) та розсіяність.

За ступенем вираженості астенічна симптоматика розподілилась таким чином: виражені прояви - у 24 (32,0±5,38%), помірно виражені - у 21 (28,0±5,18%) і легко виражені - у 30 (40,0±5,65%) хворих.

В 46 (61,3±5,62%) випадках у хворих з клінічними проявами КС виявлялись депресивні розлади. У 21 (45,7±6,33%) хворої даної групи дебют депресивної симптоматики, як і інших проявів клімактеричного синдрому, співпав із періменопаузою, а у 17 (36,9±2,95%) - прояви депресії виявлялись через 1-3 роки після настання менопаузи.

У 18 (39,1±7,20%) хворих депресивні розлади носили м’який періодичний характер, коли появлялись песимістичні погляди на життя, схильність до фантазування на теми старості, втрати змісту буття і ін. Дані розлади кваліфікувались як легкий депресивний епізод (F32.0).

У 23 (50,0±7,37%) хворих депресивні прояви були більш глибокими та стабільними і кваліфікувались як помірно виражений депресивний епізод (F32.1). Поряд із зниженим афектом у них виявлялись зниження енергійності та працездатності, схильність до заниженої самооцінки і почуття впевненості в собі, в поодиноких випадках – ідеї винуватості.

В 5 (10,9±4,59%) випадках депресивні розлади досягали рівня важких (F32.2 - важкий депресивний епізод без психотичних симптомів). Останні характеризувались вираженим депресивним афектом з втратою інтересів, нездатністю до тривалої активної уваги, ідеями винуватості із суїцидальними тенденціями і спробами суїциду.

Практично у всіх хворих з клінічними проявами депресії виявлялись тривожні розлади різного ступеня вираженості (F06.4). Навіть легкі депресії характеризувались переживаннями внутрішнього неспокою, психологічного дискомфорту. Вираженість тривожних розладів при помірних депресіях посилювалась і досягала рівня легкої ажитації при важких депресіях. Як правило, безпредметна, дифузна тривожність в даних випадках поступово проектувалась на найближче оточення. Хворі виражали занепокоєність здоров’ям близьких і рідних, надмірно хвилювались при незначних змінах звичного стереотипу життя. Тривожність мала тенденцію до коливання в залежності від обставин, як правило, вона зростала під вечір і за відсутності поряд близьких людей. Звертала на себе увагу критичність хворих відносно останньої. Нерідко в розмові вони заявляли, що скоріше мова іде про зміну їх ставлення до навколишнього, що, очевидно, обумовлено хворобливим станом, так як об’єктивно нічого не змінилось.

Значну питому вагу в структурі КС уже на початкових етапах його динаміки займали соматоформні (F45) розлади. У 30% хворих вони були передвісниками патологічного клімактерію.

Найбільш частим проявом вегетативної дисфункції (F45.3) були “припливи” і нічна пітливість, які виявлялись у 71 (94,6±2,59%) хворої. За ступенем вираженості (згідно класифікації Є. В. Віхляєвої, 1980) "припливи" розподілились таким чином: легкі (до 10 на добу) - у 20 хворих (28,2±5,33%); середньої важкості (10-20 на добу) - у 27 (38,0±5,76%) і важкі (більше 20 на добу) - у 24 (33,8±5,61%) хворих.

У 13 хворих (18,3±4,59%) “припливи” протікали з вираженим симпато-адреналовим радикалом – “ознобоподібним тремтінням”, підвищенням артеріального кров’яного тиску, серцебиттям, відчуттям внутрішнього напруження, тривоги і страху, виділенням холодного і липкого поту. Але в переважній більшості випадків вони носили змішаний характер, коли початок “припливу” свідчив про домінування симпато-адреналових механізмів, а в процесі його розвертання симптоматика могла видозмінюватись, що свідчило про домінування вагоінсулярного відділу вегетативної нервової системи.

“Припливи”, особливо у випадках їх значної вираженості, важко переносились хворими (нерідко важче, ніж психопатологічна симптоматика) і відігравали суттєву роль в структуруванні і динаміці клімактеричного синдрому.

У 57 хворих (76,0±4,93%) паралельно із астено-тривожними проявами на фоні різної за ступенем вираженості сонливості в день виявлялись пре-, інтра-, і постсомнічні розлади.

Важливе місце серед поліморфних клімактеричних розладів займали порушення з боку серцево-судинної системи. Особливо часто зустрічались кардіалгії – 55 хворих (73,3±5,10%). В 51 (68,0±1,45%) випадку виявлялась лабільність пульсу і артеріального тиску, синусова тахікардія – 18 випадків (24,0±8,72%), рідше зустрічались синусова брадікардія – 3 (4,0±2,26%), екстрасистолія - 4 (5,3±1,69%) і параксизмальна тахікардія – 2 випадки (2,7±1,86%).

Ортостатичні розлади зустрічались у 27 випадках (36,0±5,54%) і проявлялись періодичним головокружінням, особливо при переміні положення тіла. Нерідко (37,3±5,58%) хворі жалілись на головний біль.

У випадку несвоєчасного спеціалізованого лікування, особливо у жінок з особистісними розладами в преморбіді, спостерігалось поглиблення астено-депресивної симптоматики та її ускладнення за рахунок появи істеричних, іпохондричних та обсесивно-фобічних розладів. Особливо негативну роль в ускладненні структури психопатологічних проявів КС відігравали такі фактори, як афективна ригідність, схильність до депресивних форм реагування та іпохондричної фіксації на хворобливих розладах.

На фоні домінуючої астено-депресивної та вегетативної симптоматики у 34 хворих (45,3±5,75%) все помітнішою ставала надмірна фіксованість на своїх переживаннях, переоцінка важкості порушень, що мали місце. Занепокоєння станом близьких та рідних поступово трансформувалось у тривогу за своє здоров’я і навіть життя. На цьому етапі динаміки захворювання все чіткіше виявлялась структура обсесивно-фобічного синдрому (29,3±5,25% випадків). У 16 хворих (21,3±2,46%) періодично появлялись сенестопатії - відчуття повзання мурашок по спині, голові, затерпання різних частин тіла. В межах 4-8 місяців від початку хворобливого стану у 10 із них появлялись парестезії – відчуття “перекручування в животі", “кипіння” в геніталіях та ін. Паралельно із формуванням іпохондричної фіксації у 14 хворих (18,6±4,49%) виявлялась схильність до демонстративної поведінки, недостатня критичність.

Вивчення структурно-динамічних особливостей нервово-психічних розладів межового рівня в рамках КС показало, що на початковому етапі їх формування клінічна картина визначається неврозоподібною симптоматикою у вигляді астено-тривожних і афективних розладів, які розвертаються на фоні порліморфної вегетативної та психосоматичної симптоматики. Наступна динаміка хворобливих розладів визначалась комбінацією таких факторів, як своєчасність і адекватність терапії, а також структурою преморбідної особистості. Вирішальну роль у структуруванні клінічної картини на даному етапі патологічного процесу відігравали механізми психологічної адапатації (захисту), які визначали стиль (патерн) особистісного реагування. Динамічне спостереження за станом хворих даної групи показало, що в межах 4-5 років у 46 (61,3%) із них спостерігалась значна ендогенізація клінічної картини, що давало підстави діагностувати розвиток або поглиблення особистісних розладів: у 11 (23,9%) випадках виявлялись істеричні розлади особистості (F60.4), у 13 (28,3%) - клінічна картина відповідала тривожному розладу особистості (F60.6), у 8 (17,4%) - параноїдний розлад особистості (F60.0), а у інших 14 (30,4%) хворих - особистісний розлад по змішаному типу (F61.0). Тобто, на другому етапі динаміки захворювання на фоні неврозоподібної симптоматики все потужніше звучали реактивно-особистісні механізми, які формували протилежний - невротичний полюс.

Приведені дані дають підстави зробити висновок про те, що психопатологічні розлади межового рівня в рамках КС на різних етапах їх динаміки визначаються взаємодією неврозоподібних (біологічних) та невротичних (реактивно-особистісних) механізмів, що і обумовлює доволі строкату клінічну картину.

Психопатологічна структура ПКС принципово не відрізнялась від аналогічних картин при КС, але характеризувалась більш гострим розвитком. Порівняння психічних та соматоформних розладів в структурі ПКС та КС виявило статистично достовірне переважання серед хворих ПКС важких афективних (39,3±9,23% при ПКС і 10,9±4,59% при КС; р<0,01) та тривожних (30,8±9,05 при ПКС і 5,6±2,7 при КС; р<0,01), а також - частоти окремих вегетативних порушень, зокрема: сну (100,0% при ПКС і 76,0±4,93% при КС; р<0,001), лабільності артеріального кров'яного тиску (100,0% при ПКС і 68,0±5,39 при КС; р<0,001), головного болю (85,7±6,61% при ПКС і 37,3±5,59% при КС; р<0,001). Така закономірність може свідчити про важчий перебіг психічних і соматоформних розладів в структурі ПКС порівняно із аналогічними порушеннями в структурі КС.

Інволюційні психози, особливо параноїдні картини, характеризувались поступовим (на протязі місяців і років) розвитком. Стадії розгорнутої клінічної картини психозу передувала неврозоподібна симптоматика, яка, поступово наростаючи, переходила на субпсихотичний і психотичний рівень. Значну роль у формуванні і динаміці психотичних розладів відігравали такі фактори, як психологічний та соматичний фон. Багатство клімактеричних парестезій, сенестопатій і алгій, які мали виражений чуттєвий характер, сприяли формуванню відчуття фізичної зміненості, іпохондрично-сенестопатичної депресії, а також маячних розладів.

На стадії розгорнутої клінічної картини депресії характеризувались домінуванням тривожного афекту і різним за ступенем вираженості психомоторним збудженням. Останні мали тенденцію до наростання в вечірній час, в певній мірі були ситуаційно обумовленими. Паралельно тривожному афекту формувались депресивні ідеї відношення, які поступово переходили в маячні і найчастіше виражались в домінуванні ідей професійної і соціально-сімейної непридатності, а також - іпохондричних ідей.

Тільки в 5 випадках на висоті афективного напруження формувались картини маячіння Котара, які носили рудиментарний характер. Ще у 3 випадках виявлявся іпохондричний варіант маячіння Котара.

Аналіз динаміки психопатологічних розладів в даній групі показав, що у більшості випадків в процесі лікування на протязі 4-6 місяців спостерігалось затухання психотичної симптоматики з формуванням, як правило, неповної з наявністю тривожно-депресивних з астенічними та іпохондричними проявами ремісії (75,9±5,81% хворих). Остання