ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ІМ. В.П.ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

Язід Абу Ебейд Мухамед

УДК 617.735-08:621.039.353.5

ДИСТРОФІЧНІ УРАЖЕННЯ СІТКІВКИ У ЛІКВІДАТОРІВ НАСЛІДКІВ АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АЕС І ОПТИМІЗАЦІЯ МЕТОДУ ЇХ ЛІКУВАННЯ

14.01.18 – Очні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2000

Дисертацєю є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному унверситет МОЗ України.

Науковий кервник: доктор медичних наук, доцент Петруня Андрй Михайлович, Луганський державний медичний унверситет, доцент кафедри очних хвороб

Офцйн опоненти: доктор медичних наук, cтарший науковий спвробтник Савко Валентин Владиславович, нститут очних хвороб тканинної терапї м. В.П.Флатова АМН України, зав.відділення увеїтів

доктор медичних наук, доцент Солдатова Аліна Максимівна, Одеський державний медичний університет, професор кафедри очних хвороб

Провдна установа: Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Донецьк

Захист вдбудеться 22.12.2000 р. о 14 годині на засданн спецалзованої вченої ради Д 41.556.01 в нститут очних хвороб тканинної терапї м. В.П.Флатова АМН України (65061, Одеса-61, Французький бульвар, 49/51).

З дисертацєю можна ознайомитись у бблотец нституту очних хвороб тканинної терапї м. В.П.Флатова АМН України (65061, Одеса-61, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розсланий 21.11. 2000 р.

Вчений секретар

спецалзованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор _____________ Пономарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Іонізуюче опромінення та інкорпоровані радіо-нук-лі-ди при впливі на організм людини призводять до ураження різноманітних органів і систем, в тому числі і до захворювань органу зору (Жабоєдов Г.Д., 1992; Волошин П.В. у співавт., 1992, 1996; Сергієнко М.М. у співавт., 1998). Пато-логічні зміни ока під впливом іонізуючої радіації можуть бути обу-мов-ле-ні різноманітними причинами. До них належать насамперед безпосередній вплив опромінення на структури ока, наслідки порушень імунного та мета-бо-ліч-ного гомеостазу; активація процесів утворення вільних радикалів, а також вплив опромінення на генетичний апарат клітин (Думброва Н.Є., 1993; Пучківська Н.О., 1995, 1999; Умовист Н.М., 1995).

Отримані раніше дані комплексного обстеження ліквідаторів наслідків аварії (ЛНА) на ЧАЕС показали підвищення частоти дистрофічних і судин-них захворювань ока, котрі нерідко сполучаються із загальною соматичною па-то-логією - цереброваскулярною, ендокринною, а також психічними пору-шен-нями. Розвиток цих патологічних змін можна розцінювати як прояви пе-ред-часного старіння організму (Сердюченко В.І. у співавт., 1992; Федірко П.А., 1995,1997). Найбільш часто у ЛНА спо-сте-ріга-ється розвиток цереб-ро-вас--кулярних і психічних порушень, що в кінцевому результаті може виз-на-ча-ти важкість уражень спеціалізованих структур органа зору, робити суттєвий вплив на їх клінічний перебіг і ефективність терапії, що проводиться (Фролов В.М. у співавт., 1995, 1997; Волошин П.В., 1996).

Проблеми патогенезу радіаційних уражень органу зору і медичної реа-бі--літації ЛНА на ЧАЕС постійно знаходяться в центрі уваги офтальмологів і є над-то актуальними (Сердюченко В.І. у співавт., 1992; Сергієнко М.М., 1995; Су-хіна Л.О. у співавт., 1995; Федірко П.А., 1995). Ураження органу зору, за да-ними низки авторів, спостерігається у 60-83% ЛНА. Раніше у ЛНА на ЧАЕС вста-новлено підвищення частоти дистрофічної патології органу зору, яка в се-ред-ньому складає від 18 до 35% (Федірко П.А., 1995, 1998; Умовіст Н.М., 1997; Ліщенко В.Б., 1997). У патогенезі виявлених захворювань суттєве зна---чен-ня надається порушенням імунного статусу, біохімічним зсувам, роз-ла-дам мік-ро-гемоциркуляції (Петруня А.М., 1995, 1998; Пеньков М.О. у співавт., 1999). Найбільш чутливою до змін імунного і метаболічного гомеостазу є сіт-ча---та оболонка ока (Думброва Н.Є. у співавт., 1997; Пеньков М.А. у співавт., 1999).

У теперішній час в сучасній клінічній медицині привертає велику увагу вив-чення вираженості синдрому "метаболічної інтоксикації" (СМІ) при різно-ма-нітній патології, в тому числі і при захворюваннях органа зору. Згідно кон-цеп-ції проф. Л.Л.Громашевської (1997), СМІ - це патологічний стан орга-ніз-му, поєднаний спільністю патогенетичних механізмів, які зустрічаються при низ-ці як інфекційних, так і соматичних захворювань. СМІ у ЛНА раніше не вив-чався, тому здається доцільним вивчення одного з біохімічних показників - так званих "середніх молекул" (СМ) (речовин з молекулярною вагою від 500 до 5000 дальтон), який досить чітко характеризує вираженість даного синдрому.

З урахуванням виявлення виражених порушень імунологічного гомео-ста-зу, розладів мікрогемодинаміки й активації процесів пероксидації ліпідів у ЛНА, уявляється доцільною розробка патогенетично обгрунтованих методів те--рапії осіб з дистрофічною патологією органу зору. Слід вважати, що вико-рис-тання препаратів з імунокоригуючою дією й ангіопротекторів буде спри-я-ти реабілітації хворих з радіаційними ураженнями органу зору. Раніше з успі-хом у даних пацієнтів з офтальмопатологією були використані імунофан, ант-раль, пармідін (Петруня А.М. у співавт., 1995, 1996, 1998; Пеньков М.О. у спів-авт., 1999).

У зв’язку з цим для корекції виявлених порушень у ЛНА з дис-тро-фіч-ною патологією сітківки нашу увагу привернули нові препарати циклоферон і флек--сітал. Флексітал є вазоактивним і гемореологічним коректором мікро-цир--ку-ляторних порушень у хворих з хронічними розладами артеріального кро---во-току, препарат і його метаболіти посилюють кровоток у мікро-цир-куля-тор-ному руслі та поліпшують кисневе постачання тканин. Раніше препарат з успі-хом використовувався у хворих з різними видами ретинопатії: діабе-тич-ної, іше-мічної, гіпертонічної (Логай І.М. у співавт., 1997).

Циклоферон – сучасний лікарський засіб, що належить до групи низь-ко---молекулярних синтетичних індукторів інтерферону. Препарат індукує в орга---нізмі вироблення альфа-інтерферону, володіє вираженим і пролон-го-ва-ним іму-но--кор-игуючим, протизапальним ефектами, стабілізує клітинні мем-бра-ни (Єр-шов Ф.І., Романцов М.Г., 1997). Раніше циклоферон в офталь-моло-гіч-ній прак-тиці використовувався для лікування офтальмогерпесу (Голубев С.Ю. у співавт., 1997).

З урахуванням актуальності проблеми являється доцільним вивчити низ-ку патогенетичних механізмів формування дистрофічних уражень сітківки у ЛНА на ЧАЕС і запропонувати адекватний і ефективний метод лікування цієї патології органа зору.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисер-таційна робота виконувалась в Луганському державному медичному універ-ситеті, Луганській обласній клінічній лікарні, відділі екологічної генетики й іму--нології Українського наукового гігієнічного центру у відповідності до ос-нов-ного плану НДР Луганського державного медичного університету і являє собою фрагмент теми НДР "Розробка системи імунологічного моніторингу та іму-но-реабілітації робітників основних галузей важливого промислового ви-роб-ництва та груп ризику населення промислової зони Донбасу" (N держ-реє-с-т-рації 019000242).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи: оптимізація методу лікування дист-ро-фічних захворювань сітківки у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС за допомогою додаткового включення до комплексної терапії хво-рих імуно-коректора циклоферону і ангіопротектора флексіталу.

Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити нас-туп-ні конкретні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження - дослідження дистрофічної патології сітківки се-ред ЛНА на ЧАЕС.

Предмет дослідження - вивчення імунних, метаболічних та мікро-цир-ку-ляторних механізмів формування дистрофічних уражень сітківки у ЛНА на ЧАЕС, розробка методу корекції виявлених порушень.

Методи дослідження - дослідження функціональних і електро-фізіо-ло-гіч--них показників органа зору, мікроциркуляторних, імунологічних та мета-бо-ліч-них зсувів у ЛНА на ЧАЕС з дистрофічними ураженнями сітківки.

Наукова новизна одержаних результатів. Виявлено значення мікро-ге-мо-циркуляторних порушень у патогенезі дистрофічних уражень сітківки у лік-відаторів наслідків аварії на ЧАЕС.

Встановлена роль імунологічних зсувів, в тому числі активації аутоім-ун----них і імунокомплексних реакцій у патогенезі дистрофічних уражень сітків-ки у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС.

Виявлено значення метаболічних порушень у формуванні дистрофічних уражень сітківки в ліквідаторів, які проявлялися посиленням процесів ПОЛ, зни-женням активності ферментів антиокси-дантного захисту – каталази і су-пер-оксиддисмутази, розвитком синдрому метаболічної інтоксикації.

Патогенетично обгрунтована доцільність включення до комплексної те-ра-пії дистрофічної патоло-гії сітківки в ліквідаторів комбінації іму-но-коректора цикло-фе-ро-ну і ангіопротектора флексіталу.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлені клініко-пато-ге-не-тичні особливості розповсюдженості та перебігу дистро-фі-чної патології сіт--ківки у ЛНА на ЧАЕС. Розроблені критерії прогнозування характеру пере-бі-гу дистрофічних уражень сітківки у ЛНА на ЧАЕС. При цьому підвищення порога електричної чутливості за фосфеном (ПЕЧФ) більше 90 мкА, пло-щі сліпої плями більше 180 мм2, загального кон’юнктивального індексу КІ0 до 15 балів і вище, рівня циркулюючих імуних комплексів (ЦІК) вище 4,0 г/л, кон-цен-трації “середніх молекул” до 1,3 г/л і вище; зниження показника критичної час-тоти зникнення мигтінь за фосфеном (КЧЗМФ) менш 35 Гц є небла-гопри-єм-ни-ми прогностичними ознаками в плані прогресування дистрофічного процесу в сітківці.

Запропоновано патогенетично обгрунтований метод комбінованого ліку-вання і медикаментозної реабілітації ЛНА з дистрофічною пато-ло-гією сітківки з використанням додаткового включення до загальноприйнятої терапії імунокоректора циклоферону і ангі-оп-ро-тектора флексіталу та показана їхня висока клінічна ефективність.

Отримані результати досліджень впроваджені в практичну діяльність 8 очних відділень Луганської, Одеської, Харківської, Донецької областей.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проводилися офталь-мо--логічні спостереження за 112 хворими (224 ока) з числа ЛНА з дис-тро-фіч-ною патологією сітківки; брав участь у проведенні 60% біохімічних, 65% іму-но-ло-гічних і 100% мікрогемодинамічних досліджень у хворих, яких спос-тері-га-ли; проаналізована клінічна ефективність циклоферону і флек-сі-талу в хво-рих ЛНА, простежено їхній вплив на динаміку мікроциркуляторних, імунологічних і біо-хі-мічних показників у 61 хворого основної групи; проведено диспансерне спо-сте-реження за 106 хворими ЛНА протягом 1,5-2-х років після виписки з ста-ці-онару та вивчення в них низки імунологічних, мікроциркуляторних і біо-хі-міч-них показників (у 75% хворих).

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені й обговорені на облас-них і регіонарних конференціях, нарадах і засіданнях то-ва-риства оф-таль-мологів (Луганськ, 1997-2000), XI міжнародному офталь-мо-ло--гічному сим-позіумі "Одеса-Генуя" (Генуя, Італія, 1999); Європейському об’єд-наному кон-гресі EVER - European Association for Vision and Eye Research (Паль-ма де Мальорка, Іспанія, 1999), YIII конгресі світової федерації українських лікар-сь-ких товариств (Львів, Трускавець, 2000).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 11 роботах, в тому чис-лі в 8 статтях у наукових виданнях, затверджених ВАК України, 3 тезах доповідей наукових конференцій і симпозіумів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на 137 сторінках комп’ютерного тексту. Складається із вступу, 5 розділів (огляд літератури, матеріали і методи, 3 розділів власних досліджень), заключення, висновків, списку використаних літературних джерел. Ілюс-тро-ва-на 18 таблицями, що займають 18 сторінок. Список використаних джерел міс-тить 211 найменувань і розміщується на 23 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням зна-хо-ди-лися 112 (224 очей) чоловіків з числа ЛНА на ЧАЕС у віці від 32 до 56 ро-ків. Усі обстежені пацієнти приймали участь у ліквідаційних роботах на ЧАЕС в 1986-1987 рр. протягом 2-4 місяців. Для вирішення поставленої мети до-слід-ження були відібрані тільки хворі з дистрофічною патологією сітківки (ма-ку-лодистрофія, периферична дегенерація сітківки, гіпертонічна рети-но-патія). Доза отриманого зовнішнього опромінення у ЛНА (документально під-твер-джена і явно занижена у зв’язку з недосконалою системою реєстрації до-зи) склала від 14 до 25 сантигрей (сГр). В якості контрольної групи для ви-роб--лення нормативних показників обстежено 137 практично соматично здо-ро--вих осіб того ж віку й статі, які не зазнали впливу радіації і які мешкають у то-му ж екологічному регіоні.

В соматичному статусі діагноз вегетосудинної дистонії (ВСД) був вста-нов-лений у 37 (33,0%) ЛНА, дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ) I ст. - у 35 (31,3%) і ДЕ II ст. - у 40 (35,7%). Крім цього, ішемічна хвороба серця діагнос-то-вана у 39 (34,8%), артеріальна гіпертензія - у 36 (32,1%) пацієнтів, хроніч-ний гепатит або гепатохолецистит - у 57 (50,9%), ерозивний гастродуоденит - у 65 (58,0%), виразкова хвороба щлунка і дванадцятипалої кишки - у 11 (9,8%), хронічний коліт - у 29 (25,9%).

Для вивчення ефективності використання флексіталу й циклоферону па-ці-єнти були розподілені на 2 групи, рандомізовані за віком і клінічною фор-мою ураження органу зору. Основну групу склали 61 ЛНА, яким поряд з ба-зис-ним лікуванням (ангіо-, ретинопротектори, вітамінні і тканинні препа-ра-ти, су-диннорозширювальні засоби та ін.) додатково призначалися флексітал по 0,4 г три рази на добу всередину і циклоферон по 2,0 мл внутрі-шньо-м’я-зо-во що-тижнево протягом 5-10 днів у залежності від вираженості порушень імун-ного статусу. Групу співставлення склали решта 51 ЛНА, які отримували тіль-ки загальноприйняту в клініці терапію.

В усіх хворих досліджувалися гострота зору, поле зору, рефракція, ако-мо-дація, кольоровідчуття, проводилася тонометрія, при необхідності - тоно-гра-фія, адаптометрія, офтальмоскопія в прямому і зворотньому різновидах, скі-ас-копія, кампіметрія. Одночасно здійснювалося дослідження електро-фізіо-ло-гічних показників - порогу електричної чутливості за фосфеном (ПЕЧФ), кри-тич-ної частоти зникнення мигтінь за фосфеном (КЧЗМФ), критичної час-то-ти злиття мигтінь (КЧЗМ) за допомогою діагностичного модуля сти-му-ля-то-ра офтальмологічного КНСО2-91 "Фосфен".

Стан мікрогемоциркуляції оцінювали за методом біомікроскопії буль-бар-ної кон’юнктиви (ББК) за допомогою фотощілинної лампи ЩЛ-2М з кіль-кіс-ною її оцінкою. При цьому розраховували кон’юнктивальні індекси (КІ): КІ1- індекс судинних порушень, КІ2 - індекс внутрішньосудинних порушень, КІ3 - індекс позасудинних порушень, а також загальний кон’юнктивальний ін-декс КІ0=КІ1+КІ2+КІ3 (Селезньов С.А. у співавт., 1985).

З клітинних факторів імунітету визначали рівень Т- і В-лімфоцитів у ци--то--токсичному тесті (Фролов В.М. з співавт., 1989) за допомогою мо-но-кло-наль--них антитіл (МКА). Використовувалися комерційні МКА фірми Orthо Dy-Systems Inc (USA) класів CD3+ (тотальна популяція Т-лімфоцитів), CD4+ (Т-хелпери/індуктори), CD8+ (Т-супресори/кілери), CD22+ (В-лім-фо-ци-ти). Для оцінки функціонального стану макрофагальної фагоцитуючої сис-те-ми досліджували фагоцитарну активність макро-фагів (ФАМ) із вико-рис-танням модифікованого чашечного методу (Фролов В.М. у співавт., 1990).

У гуморальній ланці імунітету вивчали рівень циркулюючих імунних ком-плексів (ЦІК) та їхній молекулярний склад за методом диференційної пре-ци-пітації в 2%, 3,5% і 6% розчинах поліети-ленгліколю з молекулярною вагою 6000 дальтон (Фролов В.М. у співавт., 1986). Вираженість аутоімунних ре-ак-цій до тканинних антигенів - сітківки (S-АГ), увеального тракту (U-АГ) оці-ню-валась за реакцією гальмування міграції лімфоцитів (РГМЛ) капілярним методом.

Для характеристики стану процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) використовували визначення вмісту в сироватці крові кінцевого продукта ПОЛ - малонового діальдегіду (МДА) (Коробейнікова О.Н., 1989) і про-міжних продуктів - дієнових кон’югатів (ДК) (Гаврилова В.Б. у співавт., 1983) спектрофотометрично. Стан системи антиоксидантного захисту (АОЗ) оці-нювався шляхом визначення активності ферментів - каталази (КТ) фо-то-ко-ло-риметрично (Королюк М.А. у співавт., 1988) і супероксиддисмутази (СОД) спек-трофото-метрично (Чеварі С. у співавт., 1991). Розраховувався ін-тег-раль-ний ін-декс Ф, який відбиває співвідношення активності ПОЛ і АОЗ, як частка від добутку СОД і КТ на рівень МДА: Ф = СОД х КТ / МДА. Рівень СМ вив-чався за спектрофотомет-ричним методом (Ніколайчик В.В. у співавт., 1991).

Метрологічні терміни та визначення в дисертаційному дослідженні відповідають ДСТУ 2681-94. Фактичні похибки вимірювань відповідають доступним. Засоби вимірювальної техніки були метрологічно забезпечені протягом виконання дисертаційної роботи. Статистична обробка отриманих результатів здійснювалася за допомогою стандартного пакету комп’ютерних програм “Statistica” в середовищі Windows на базі персонального комп’ютера Intel Pentium 260 MMX. З метою з’ясування взаємозв’язку між ступенями змін різ-них показників проводили кореляційний аналіз, який передбачав роз-раху-нок коефіцієнта лінійної кореляції rxy.

Клінічна характеристика дистрофічних уражень сітківки і розладів мікроциркуляції ока у ЛНА на ЧАЕС

В Луганській області мешкає 21 753 учаснику ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, які проводили будівельні і ліквідаційні роботи безпосередньо на стан-ції. У віковій структурі виборки 96% склали чоловіки молодого і се-ред-ньо-го віку, причому їх вік на момент перебування на ЧАЕС склав 21-46 років. Дис-трофічна патологія в обстежених ЛНА виникала переважно у віці від 30 до 45 років, середній вік виникнення склав 38 років. Інтенсивний показник роз-повсюдженості вказаної патології на 10 тисяч ЛНА склав 270. Вказана па-то--логія вперше діагностована в середньому через 10 років (9-13 років) після пе-ребування в радіаційній зоні ЧАЕС.

В Луганській області за статистичними даними мешкає 2491844 осіб. Се--редній вік виникнення дистрофічної патології сітківки, переважно ма-ку-ло-дис--трофії і периферичної хоріоретинальної дегенерації (ПХРД), 62 роки, при цьо--му інтенсивний показник їх розповсюдженості на 10 тисяч населення в 1999 році склав 53,7. Частіше вказана патологія спостерігається серед чоло-ві-ків (67,4%). При вивченні частоти розповсюдженості дистрофічної патології сіт--ківки в осіб аналогічної ЛНА вікової і статевої групи, які не приймали участь у ліквідаційних роботах, було встановлено, що інтенсивний показник її на 10 тисяч населення склав 40,2, при цьому вік виникнення вказаної дис-тро-фіч-ної патології сітківки склав від 45 до 56 років, середній вік – 50 років, тоб-то на 12 років пізніше, ніж у ЛНА.

Порівнюючи частоту розповсюдженості макулодистрофії і ПХРД у ЛНА і в аналогічній віковій і статевій групах осіб, які не приймали участі в лік-ві-даційних роботах, можна встановити, що у ліквідаторів спостерігалося під-вищення частоти даної патології у 6,7 рази.

За даними офтальмологічного обстеження, з 112 ЛНА (224 ока) пер-вин-на склеротична макулодистрофія діагностована у 82 (73,2%) - 164 ока, дво-біч-на периферична хоріоретинальна дегенерація (ПХРД) - у 39 (34,8%) - 78 очей, гі-пертонична ретинопатія - у 12 (10,7%) ЛНА - 24 ока. У 21 (18,8%) ЛНА на 42 очах спостерігалася сполучна патологія органа зору (макулодистрофія і пе-ри--ферична хоріоретинальна дегенерація - у 15 на 30 очах, макулодистрофія і гі-пертонічна ретинопатія - у 6 на 12 очах).

Переважно у обстежених ЛНА виявлялась макулодистрофія (164 ока - 82 хворих). За класифікацією С.Ф.Шершевської (1970), "суха" рання пред-дис-ко-видна макулодистрофія діагностована у 69 (84,1%) ЛНА - 136 (82,9%) очей (у 67 - на обох і у 2 на одному оці); ексудативно-геморагічна фор-ма (дис-ко-вид-на дистрофія) - у 11 (13,4%) - 17 (10,4%) очей (у 6 на обох і у 5 на одному оці); псевдотуморозна форма - у 4 (4,9%) - 5 (3,0%) очей (у 3 на од-ному і у 1 - на обох очах). Поява описаного раніше "синдрома каштану" у виг-ляді наяв-нос-ті численних мікроаневризм і сакуляцій судин у пара-маку-ляр-ній зоні і піг-мен-тації в макулі встановлено в 3 (3.6%) осіб на обох очах. Отже, у ЛНА зус-трі-чаються переважно "сухі" склеротичні форми змін макулярної ділянки.

У ЛНА з дистрофічною патологією сітківки відмічаються суттєві зсуви функціональних і електрофізіологічних показників зорового аналізатора. Ви-яв-лено зниження гостроти зору до 0,6+0,03 одиниць (P<0,05 по від-ношенню до норми), сумарного поля зору (503+3.2 градусів, P<0,01), показників КЧЗМФ (34,3+0,8 Гц, P<0,01) і КЧЗМ (32,4+0,3 Гц, P<0,01). Одночасно роз-ши-рювалася площа сліпої плями до 182+2.4 мм2 (P<0,01) і підвищувався рі-вень ПЕЧФ - у 1,8 рази по відношенню до норми (P<0,01). Найбільш значні по-рушення діагностовані у ЛНА зі сполученою патологією сітківки (табл.1).

Таблиця 1

ЗМІНИ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ І ЕЛЕКТРОФІЗІОЛОГІЧНИХ ПОКАЗНИКІВ ОРГАНУ ЗОРУ В ЛНА НА ЧАЕС З ДИСТРОФІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ СІТКІВКИ (M+m)

Показники | Норма | ЛНА на ЧАЕС

Гострота зору, од. | 1,0+0,05 | 0,6+0,03*

Сумарне поле зору, градуси | 558,0+4,7 | 503+3,2**

Кампіметрія, мм2 | 102+1,4 | 182+2,4**

КЧЗМ, Гц | 43,5+0,6 | 32,4+0,3**

КЧЗМФ, Гц | 48,9+0,7 | 34,3+0,8**

ПЕЧФ, мкА | 53,3+1,2 | 96,0+1,7**

Примітка. Тут та у табл.2: *- P<0,05; **- P<0,01 за відношенням до норми

При ББК у всіх ЛНА відмічені виражені розлади мікрогемодинаміки в усіх відділах мікроциркуляторного русла. Найбільш значні були судинні змі-ни у вигляді дилятації венул, їх звивистості і нерівномірності, спазму арте-рі-ол, поліморфності і звивистості капілярів, наявності аваскулярних зон, функ-ці-о--нуючих артеріоло-венулярних анастомозів, появи в низці випадків судинних клу--бочків і мікроаневризм венул. З внутрішньосудинних порушень нами ви-яв---лені уповільнення і стаз кровотоку, сладж-синдром 2-3 ступеней у венулах, ка--пілярах і поодиноких артеріолах, що характеризувалося гранулярно-зер-нис-тим током крові. Особливо треба відмітити появу позасудинних змін, які в нор--мі не спостерігаються - це виражений периваскулярний набряк, мікро-ге-мо-рагії і пігментні плями в периваскулярних зонах. Кон’юнктивальний індекс КІ0 при цьому значно підвищувався і становив у середньому 15,8+0,9 бали (нор-ма 3,8+0,14 бала), що у 4,2 рази перевищувало норму (P<0,01).

Таким чином, в усіх ЛНА з дистрофічною патологією сітківки вста-нов-ле-ні суттєві порушення функціональних і електрофізіологічних показників ор-га-ну зору, розлади мікрогемодинаміки ока, більш виражені в осіб зі спо-лу-че-ною патологією сітківки.

Імунні і метаболічні порушення у ЛНА на ЧАЕС з дистрофічною патологією сітківки

Встановлено, що у ЛНА на ЧАЕС мають місце чітко виражені по-ру-шен-ня імунних і біохімічних показників, максимально виражені в осіб зі спо-лу-че-ною очною і нейросудинною патологією.

При вивченні клітинних показників імунітету в усіх пацієнтів виз-на-ча-ло--ся зниження тотальної популяції Т-клітин (CD3+) у середньому до 49,4+1,8% (при нормі 72,5+2,2%; P<0,05); дисбаланс регуляторних суб-по-пу-ля--цій Т-клітин з переважним зменшенням кількості Т-хелперів/індукторів (CD4+) - 33,6+2,2% (Р<0,01) при мало зміненому рівні Т-супресорів/кілерів (CD8+). При цьому імунорегуляторний індекс CD4+/CD8+ мав чітко вира-же-ну тенденцію до зниження і склав у середньому 1,6+0,4 (при нормі 2,06+0,4; P<0,01). Виявлено також суттєве зниження ФАМ в усіх пацієнтів. Так, фаго-ци--тар-не число (ФЧ) зменшувалось у середньому в 1,6 рази (P<0,05), індекс ат--ракції (ІА) - в 1,5 рази (P<0,05). Паралельно відмічалося підвищення вмісту в крові ЦІК, рівень яких досягав 4,37+0,3 г/л, що в середньому в 2,3 рази пе-ре--вищувало показник норми. Підвищення концентрації ЦІК відбувалося пе-ре-важ--но за рахунок найбільш патогенних середньо- і дрібномо-леку-лярних фрак--цій, сума яких склала 79,8+2,1% (P<0,05). Виявлено дисбаланс імуно-гло-бу-лі-нів сироватки крові основних класів з переважним їх зниженням.

Відмічена суттєва активація аутоімунних реакцій до антигенів ока, при цьо-му кратність зниження міграційного індексу (МІ) в РГМЛ склала в серед-ньо-му з S-АГ - 2,2 рази, U-АГ -2,5 рази (P<0,01).

Вивчення рівня СМ показало, що в усіх ЛНА відмічається достовірне пі-д--вищення їх вмісту в сироватці крові й склало в середньому 1,45+0,2 г/л, що в 2,0 рази перевищуе норму (0,510,03 г/л; Р<0,01). Виявлена також сут-тє-ва ак-тивація процесів ПОЛ, при цьому рівень ДК перевищував показник нор-ми в середньому в 2,6 рази, а МДА - в 2,4 рази. Максимальна активація про-це---сів пероксидації ліпідів відмічалася у ЛНА зі сполученою патологією сітківки.

Підвищення в крові метаболітів ПОЛ супроводжувалося зниженням ак-тив-ності ферментів АОЗ - КТ і СОД. Встановлено, що у 81 (72.3%) ЛНА су-мар-но активність КТ в ерітроцитах була стійко знижена в 1,5 рази, СОД - в 1,8 рази. Інтегральний коефіцієнт Ф знижувався, складаючи в середньому 559,4 +12,4, що в 6,5 рази нижче за значення, прийняте за фізіологічну норму (табл.2). У 31 (27,7%) пацієнтів виявлено чітко виражене підвищення активності КТ і СОД в середньому в 1.4 і 1.5 рази відповідно. Це були молоді ЛНА (до 35 років) з ранньою "сухою" склеротичною макулодистрофією.

Таблиця 2

БІОХІМІЧНІ ПОРУШЕННЯ У ЛНА НА ЧАЕС З ДИСТРОФІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ СІТКІВКИ

Показники | Норма | ЛНА на ЧАЕС

Рівень СМ, г/л | 0,51+0,2 | 1,45+0,2**

МДА, ммоль/л | 3,0+0,2 | 7,2+0,8**

ДК, ммоль/л | 6,3+0,18 | 16,4+0,5**

КТ, МЕ /мг Нb | 380+22 | 253,3+11**

СОД, МЕ /мг Нb | 28,7+3,2 | 15,9+0,7**

Ф = КТхСОД/МДА | 3635+33 | 559,4+12,4**

Виявлений позитивний кореляційний взаємозв’язок між рівнем МДА и ПЕЧФ (r=+0,567), СМ і КЧЗМФ (r=+0,538), зворотній - між рівнем ЦІК і КЧЗМФ (r=-0,715), КІ0 і сумарним полем зору (r=-0,653). Це вказує на про-від-ну роль імунних, мікроциркуляторних і метаболічних порушень в патогенезі дис-трофічної патології сітківки у ЛНА на ЧАЕС.

Таким чином, в патогенезі дистрофічної патології сітківки у ЛНА на ЧАЕС суттєве значення мають аутоімунні й імунокомплексні реакції, роз-ви-ток синдрому "метаболічної інтоксикації", активація процесів ПОЛ на фоні зни--ження активності ферментів антиоксидантного захисту, формування мік-ро--гемоциркуля-торних порушень. Отримані дані дають підставу для роз-роб-ки па-то-генетично обгрунтованого методу лікування ЛНА з дистрофічною пато-ло-гі-єю сітківки.

Ефективність циклоферону і флексіталу в комплексному лікуванні ЛНА на ЧАЕС з дистрофічною патологією сітківки

Під впливом запропонованої терапії (флексітал і циклоферон) в основ-ній групі хворих відмічено суттєве поліпшення функціональних показників ор-гану зору. Так, гострота зору у хворих ЛНА в середньому підвищилася на 0,18±0,02 од; сумарне поле зору розширилося на 35±0.3 градуси; площа сліпої пля-ми в усіх ЛНА скоротилася на 52±0,8 мм2. Спостерігалося також значне зни-ження рівня ПЕЧФ в середньому в 1,7 рази, підвищення КЧЗМФ і КЧЗМ - в 1,3 (P<0,05) і 1,4 (P<0,05) рази відповідно.

У стані мікрогемодинаміки при ББК під впливом запропонованої тера-пії спостерігалося прискорення кровотоку, ліквідація сладж-синдрому і авас-ку--лярних зон, розсмоктування мікрогеморагій і периваскулярного набряку. Ви--явлена нормалізація калібру і форми мікросудин, артеріоло-венулярного ко-е--фіцієнту (АВК). КІ0 суттєво зменшувався і в основній групі склав 7,8+0,4 ба-ли, тобто зменшився в 2,1 рази (P<0,01 по відношенню до початкового показника).

Використання флексіталу і циклоферону в основній групі ЛНА сприяло сут-тєвому зменшенню вираженості аутоімунних й імунокомплексних реакцій, що підтверджувалося нами достовірним зниженням рівня ЦІК у крові в се-ред-ньо-му в 2,0 рази, підвищенням МІ (РГМЛ) з антигенами ока і посиленням ФАМ. При цьому МІ з S-АГ досягав 0,92+0,03, МІ з U-АГ - 0,86+0,07. Зни-жен-ня рівня ЦІК супроводжувалося нормалі-за-ці-єю мо-лекулярного складу імун-них комплексів. Показники ФАМ також мали чітко виражену тенденцію до нормалізації і перед випискою зі стаціонару ФІ складав 26,10,9, ФЧ - 2,80,2, ІА - 14,90,5 і індекс перетравлення (ІП) - 19,40,4.

Відмічено достовірне зменшення рівня МДА і ДК (4,6+0,3 ммоль/л и 10,7+0,8 ммоль/л відповідно; P>0,05 по відношенню до норми), що свідчило про зниження активності процесів ПОЛ. Виявлено також підвищення актив-нос-ті системи АОЗ, що документувалося зростанням показника активності КТ і СОД в середньому до 30815 МЕ/мг Hb і 25,82,6 МЕ/мг Hb відповідно (P>0,05 у порівнянні з нормою). Спостерігалося достовірне зниження кон-цен-тра-ції СМ до 0,68+0,04 г/л (P>0,05 у порівнянні з нормою).

У групі співставлення не відмічено вираженої позитивної динаміки як іму-нологічних, мікрогемодинамічних, так і біохімі-чних показників і на мо-мент виписки зі стаціонару дані показники в межах норми сумарно відмічені ли-ше у 14 (27,5%) ЛНА. Функціо-нальні і електрофізіологічні показники орга-ну зору поліпшувалися несуттєво: гострота зору і сумарне поле зору в процесі лі-кування змінювалися недостовірно, площа сліпої плями зменшувалася на 20±0,6 мм2, рівень ПЕЧФ-- зменшувався до 88,5+0,8 мкА (P<0,01 по від-но-шен-ню до норми), показник КЧЗМ підвищувався до 37,8+0,3 Гц (P<0,01). КІ0 зменився незначно і склав 12,8+0,3 бали (P<0,01).

При диспансерному спостереженні протягом 0,5-1,5 років встановлено, що проведення курсу лікування за допомогою додаткового включення флек-сі-та-лу і циклоферону за-без-печує стабілізацію патологічного процесу в сітківці у 53 (86,9%) осіб, на що вка-зувало поліпшення або збереження на колишньому рів-ні фун-кціо-нальних і елек-тро-фізі-оло-гіч-них показників органу зору. При офтальмоскопії в даних хворих зміни сіт-ків-ки не прогресували, зменшувався наб-ряк сітківки, прискорювалося роз-смок-тування крововиливів. У 14 (22,9%) па-ці-єнтів через 1 рік після прове-ден-ня лікування флексіталом і циклофероном спо-стерігалося зниження зорових фун-к-цій, що вимагало повторного про-ве-ден-ня запропонованої терапії.

В групі спів-ставлення стабілізація дис-тро-фіч-но-го процесу в сітківці відмічена у 23 (45,1%), що було в 1,9 рази нижче за ос-нов-ну групу. В 28 ЛНА через рік після кур-су лікування виявлено достовірне погіршення функцій органу зору й електрофізіологічних показників.

Таким чином, включення флексіталу і циклоферону в комплексну те-ра-пію ЛНА з дистрофічними ураженнями сітківки сприяє більш швидкій і пов-но-цінній регресії вихідних порушених клітинних і гуморальних показників іму-нітету, мікрогемоциркуляції, а також зсувів метаболічного гомеостазу в біль-шості пацієнтів основної групи. Дана комбінація сприяє поліпшенню фун-к-цій органу зору. Виходячи з цього, можна вважати патогенетично обг-рун-то-ваним і доцільним використання флексіталу і циклоферону в комплексі лікувальних засобів у ЛНА з дистрофічною патологією сітківки.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Розроблені критерії прогнозування характеру пере-бі-гу дистрофічних уражень сітківки у ЛНА на ЧАЕС. При цьому підвищення порога електричної чутливості за фосфеном (ПЕЧФ) більше 90 мкА, пло-щі сліпої плями більше 180 мм2, загального кон’юнктивального індексу КІ0 до 15 балів і вище, рівня циркулюючих імуних комплексів (ЦІК) вище 4,0 г/л, кон-цен-трації “середніх молекул” до 1,3 г/л і вище; зниження показника критичної час-тоти зникнення мигтінь за фосфеном (КЧЗМ) менш 35 Гц є небла-гопри-єм-ни-ми прогностичними ознаками в плані прогресування дистрофічного процесу в сітківці.

2. Запропоновано патогенетично обгрунтований метод комбінованого ліку-вання і медикаментозної реабілітації ЛНА з дистрофічною пато-ло-гією сітківки з використанням додаткового включення до загальноприйнятої терапії флексіталу по 0,4 г три рази на добу всередину і циклоферону по 2,0 мл внутрі-шньо-м’я-зо-во що-тижнево протягом 5-10 днів у залежності від вираженості порушень імун-ного статусу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

АНОТАЦІЯ

Язід Абу Ебейд Мухамед. ДИСТРОФІЧНІ УРАЖЕННЯ СІТКІВКИ У ЛІК-ВІДАТОРІВ НАСЛІДКІВ АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АЕС І ОПТИ-МІ-ЗАЦІЯ МЕТОДУ ЇХ ЛІКУВАННЯ.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - очні хвороби.- Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, Одеса, 2000.

У дисертації вивчені імунні, мікроциркуляторні та метаболічні зміни у 112 ліквідаторів наслідків аварії (ЛНА) на ЧАЕС з дистрофічними уражен-ня-ми сітківки. Виявлені порушення функціональних і електрофізіологічних по-каз-ників органу зору в обстежених ЛНА, розлади мікроциркуляції в усіх від-ді-лах мікросудинного русла. В патогенезі дистрофічних уражень сітківки у ЛНА суттєве місце займають імунні розлади, розвиток синдрому "мета-бо-ліч-ної інтоксикації", активація процесів ПОЛ і зниження активності ферментів ан-ти-оксидантного захисту. Включення флексіталу та циклоферону в ком-п-лек-с-ну терапію 61 ЛНА з дистрофічними ураженнями сітківки сприяє швидкій та пов-ноцінній регресії порушених показників імунітету, стану мікроциркуляції, а також зсувів метаболічного гомеостазу. Дана комбінація сприяє поліп-шен-ню функцій і електрофізіологічних показників органу зору.

Ключові слова: імунні розлади, мікроциркуляція, дистрофічні ураження сітківки, циклоферон, флексітал.

АННОТАЦИЯ

Язид Абу Эбейд Мухамед. ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СЕТ-ЧАТ-КИ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНО-БЫЛЬ-С-КОЙ АЭС И ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДА ИХ ЛЕЧЕНИЯ.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - глазные болезни.- Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины, Одесса, 2000.

Ионизирующее излучение при воздействии на организм приводит к по-ра--жению различных органов и систем, в том числе и органа зрения. В па-то-ге-не--зе поражений тканей глаза под воздействием ионизирующего излучения су-щес--твенное значение занимают нарушения иммунного и метаболического го-ме--о-стаза, микроциркуляции глаза. При этом наиболее чувствительной к из-ме-не--ни-ям иммунного и метаболического статуса является сетчатая оболочка.

Диссертация посвящена изучению ряда патогенетических механизмов фор--мирования дистрофических поражений сетчатки у ликвидаторов пос-лед-ст--вий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС). Обследовано 112 (224 глаз) ЛПА на ЧАЭС в возрасте от 32 до 56 лет, все лица были мужского пола. При офтальмологическом обследовании двусторонняя макулодистрофия ди-аг---ностирована у 82 (73,2%), периферическая хориоретинальная дегенерация - у 39 (34,8%), гипертоническая ретинопатия - у 12 (10,7%) ЛПА. У 21 (18,8%) ЛПА наблюдалась сочетанная патология органа зрения (маку-ло-дис-тро-фия в со-че-та-нии с пери-фе-ри-чес-кой хориоре-ти-наль-ной де-ге-не-рацией или гипертонической ретино-па--ти-ей).

Установлено, что у ЛПА на ЧАЭС дистрофические поражения сетчатки встре--чаются в 6,7 раз чаще нежели в аналогичной возрастной и половой группе лиц, не принимавших участие в ликвидационных работах на ЧАЭС и про-жи-ва-ю-щих в том же регионе. При этом дистрофические поражения сетчатки у ЛПА воз-ни-кают в среднем в 38 лет, в то время как у лиц, не принимавших участие в лик-ви-да-ционных работах – в среднем в 50 лет, то