АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ

ім. акад. М.Д. Стражеска

ЮТАНОВА АЛЛА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.127-005, 8-085.616-12

КЛІНІЧНО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ

КАПТОПРИЛУ ТА ЕНАЛАПРИЛУ ПІД ЧАС РАННЬОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ

ТА ПРОСПЕКТИВНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ У ХВОРИХ

НА Q-ІНФАРКТ МІОКАРДА

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2000

Дисертацією є рукопиc

Робота виконана в Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (м. Львів)

Науковий керівник:

доктор медичних наук СИЧОВ Олег Сергійович, Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, керівник відділу аритмій серця.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

СЛЕДЗЕВСЬКА Ірина Казимирівна, Інститут кардіології ім.акад. М.Д.Стражеска АМН України, головний науковий співробітник відділу інфаркту міокарда та відновлювального лікування.

доктор медичних наук, професор

БЕНДЕТ Яків Абрамович, Інститут серцево-судинної хірургії АМН України, головний науковий співробітник відділу набутих вад серця.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія

МОЗ України, м. Дніпропетровськ, кафедра

шпитальної терапії № 2.

Захист відбудеться 14 листопада 2000 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України за адресою: 03680, Київ, вул. Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий “12 жовтня 2000р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) залишається однією з головних причин смертності та втрати працездатності у нашій країні. Все частіше це захворювання уражає осіб молодого віку. Тривала значна обмеженість руху негативно впливає в подальшому на функціональний стан серцево-судинної системи, знижує толерантність до фізичного навантаження, збільшує частоту ускладнень: порушень ритму та прогресування серцевої недостатності. Проте, рання фізична активність при цьому захворюванні пришвидшує регуляторні механізми, стимулює розвиток колатералей, робить працю серця економнішою [І.К.Следзевська, 1995, Л.О.Кравцова, 1998, Л.М.Бабій, 2000].

Відомо, що інфаркт міокарда викликає патофізіологічні процеси, що призводять до змін геометрії і структури лівого шлуночка і мають назву ремоделювання. До препаратів, що запобігають процесам ремоделювання і підвищують толерантність до фізичного навантаження, відносяться інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ). Клінічні та експериментальні дослідження довели, що ІАПФ зменшують розміри зони інфаркту, збільшують регіональне кровопостачання та попереджують виникнення таких ускладнень як серцева недостатність, а головне – позитивно впливають на виживання хворих [К.М.Амосова, 1998, О.М.Пархоменко, 1999, B.Greenberg, 1995, R.Latini, 1996].

Проте, багато питань залишаються нез`ясованими. Мало порівняльних даних щодо зміни толерантності до фізичних навантажень, антиаритмічного ефекту при лікуванні різними ІАПФ. Великі дослідження що проводилися в світі - SAVE, SOLVD і CONSENSUS були присвячені вивченню ефективності препаратів даної групи у хворих з тяжкою серцевою недостатністю чи вираженою дисфункцією лівого шлуночку. Відомо лише одне велике дослідження – PRACTICAL, в якому було проведено порівняльний аналіз ефективності каптоприлу та еналаприлу при ГІМ. Однак вплив цих препаратів на процеси реабілітації та повернення до праці хворих на неускладнений Q-інфаркт міокарда в них не досліджувався. Не проводилося також комплексного дослідження їх антиаритмічної дії.

Все сказане визначило актуальність та необхідність проведення дослідження присвяченого клініко-інструментальній оцінці ефективності каптоприлу та еналаприлу під час ранньої реабілітації та проспективного спостереження у хворих, що перенесли неускладнений Q-інфаркт міокарда.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота виконана в рамках науково-дослідної роботи “Особливості клінічного перебігу та функція лівого шлуночка у хворих на ішемічну хворобу серця при довгостроковому лікуванні інгібіторами ангіотензин-перетворюючого ферменту” (№ держреєстрації 0198 У 000871) що виконується в Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького. Автор був одним з виконавцем цієї теми.

Мета дослідження: Оцінити вплив каптоприлу та еналаприлу на перебіг захворювання, процеси відновлення працездатності і віддалені результати лікування у хворих на неускладнений Q-інфаркт міокарду, що пройшли ранню реабілітацію.

Задачі дослідження:

1. Дослідити клінічну ефективність каптоприлу та еналаприлу під час ранньої реабілітації у хворих на неускладнений Q-інфаркт міокарду.

2. Вивчити вплив даних препаратів на відновлення толерантності до фізичного навантаження, показники системної і внутрішньосерцевої гемодинаміки під час ранньої реабілітації у досліджених хворих.

3. Дослідити антиаритмічну ефективність вивчаємих інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту.

4. На підставі проспективного спостереження оцінити віддалені результати призначення каптоприлу і еналаприлу у даної категорії пацієнтів.

Об’єкт дослідження. Хворі на неускладнений Q-інфаркт міокарда.

Предмет дослідження. Ефективність впливу каптоприлу та еналаприлу на основні показники серцево-судинної системи під час ранньої реабілітації та проспективного спостереження у хворих на неускладнений Q-інфаркт міокарда.

Методи дослідження. З метою оцінки стану серцево-судинної системи і ефективності лікування використовувалися загальноклінічні методи дослідження, з опитуванням хворого, фізикальним обстеженням, виміром артеріального тиску і дослідженням електрокардіограми в спокою, велоергометрію для визначення реакції параметрів системної гемодинаміки на навантаження та визначення толерантності до фізичного навантаження, ехокардіографію для визначення параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки, 24-х годинне Холтерівське моніторування ЕКГ для визначення шлуночкових і надшлуночкових порушень серцевого ритму і провідності серця.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі проведення комплексного порівняльного проспективного дослідження розроблені показання для диференційованого призначення каптоприлу та еналаприлу хворим на неускладнений Q-інфаркт міокарда під час проведення ранньої реабілітації. Встановлено, що під їх впливом на 20-й день лікування зменшувався на 25-50% час реституції частоти серцевих скорочень, систолічного і діастолічного артеріального тиску після дозованого фізичного навантаження. Вперше встановлено, що достовірну кореляцію зі зниженням подвійного добутку протягом спостереження у цих хворих мало зменшення об’ємів лівого шлуночку. Визначено, що у хворих, що вживали ІАПФ, через 3 і 12 місяців навантажувальна велоергометрія рідше (в середньому в 1,8 раз) зупинялась внаслідок появи депресії сегментів ST, що свідчить про антиішемічний ефект препаратів даної групи. Встановлений антиаритмічний ефект ІАПФ в вигляді достовірного зниження на тлі їх прийому більш ніж на 1/3 кількості поодиноких шлуночкових екстрасистол і на 50% пробіжок нестійкої шлуночкової тахікардії. За даними кореляційного аналізу вперше визначено, що вплив ІАПФ на шлуночкові аритмії пов’язаний не тільки зі зменшенням кінцево-систолічного об’єму лівого шлуночка, але і зі зниженням значення показника подвійного добутку під час велоергометрії, а вплив еналаприлу на кількість надшлуночкових екстрасистол має достовірну кореляцію зі зменшенням розміру лівого передсердя та рівня систолічного артеріального тиску. Підтверджено, що призначення ІАПФ з першої доби неускладненого Q-інфаркту міокарда призводить до збільшення відсотку пацієнтів, що повернулися до праці і покращує віддалений прогноз, а саме знижує частоту серцево-судинних подій.

Практичне значення одержаних результатів. Під час проведення дослідження підтверджена необхідність і ефективність використання ранньої фізичної реабілітації для відновлення працездатності у хворих, що перенесли неускладнений Q-інфаркт міокарду. Доведено, що для об’єктивізації впливу ІАПФ на толерантність до фізичного навантаження і показники системної гемодинаміки ураховуючи властивий їм антиішемічний ефект, доцільно використовувати дозоване фізичне навантаження на велоергометрі. Визначено, що вживання каптоприлу і еналаприлу особливо показане хворим, що перенесли Q-інфаркт міокарду і мають шлуночкові порушення ритму серця, а еналаприл, крім того, доцільно призначати пацієнтам даної категорії, що мають також надшлуночкові аритмії.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені у практику роботи Львівського обласного кардіологічного диспансеру, Миколаївського кардіологічного центру, відділенні гострого інфаркту міокарда та відновлювального лікування Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України. Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі шпитальної терапії Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто протягом 1990-1999 років під час стаціонарного лікування і 18-місячного проспективного спостереження обстежено 187 хворих на Q-інфаркт міокарда, що проходили лікування в інфарктному відділенні Львівського обласного кардіологічного диспансеру. Автором особисто проводилися інструментальні методи дослідження - велоергометрія, ехокардіографія, холтерівське моніторування ЕКГ, проведена систематизація матеріалу, складена комп’ютерна база даних, здійснена її статистична обробка, описані отримані данні, узагальнені результати і зроблені висновки дослідження.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження доповідалися на 8-му Європейському конгресі по медицині швидкої допомоги (м. Афіни, Греція, 1995 р.), науково-практичних конференціях Львівського обласного кардіологічного диспансеру (м. Львів, 1994-1996 р.р.), міжнародній конференції “Математичне моделювання і комп’ютерні технології в сучасній медицині” (м. Харків, 1996 р.), науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (м. Львів, 1997 р.), наукових конференціях Львівського державного медичного університету (м. Львів, 1997-1999 рр.), VI Національному конгресі кардіологів України (м. Київ, 2000 р.). Апробація дисертації відбулася на засіданні кафедри шпитальної терапії Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького 30 грудня 1999 року та на міжвідділеневій конференції Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска 12 січня 2000 р.

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 13 наукових праць, з них вісім статей в наукових журналах, в тому числі три в тих, що визнані ВАК України і шістьох тезах, в тому числі одних закордоном.

Структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 150 сторінках друкованого тексту, містять 32 таблиці, 5 малюнків і складаються із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріал та методи досліджень”, результатів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 202 літературних найменування (з них 153 латинецею), 4 додатків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження.

В обстеження було включено 187 хворих чоловічої статі віком від 29 до 60 років (середній вік становив 44,2 ± ,5 років), з гострим неускладненим Q-інфарктом міокарда, які лікувалися в інфарктному відділенні Львівського обласного кардіологічного диспансеру в період з 1990 по 1997 рік. Проспективне спостереження хворих проводилося до 1999 року включно. Діагноз ГІМ встановлювали по загальноприйнятим критеріям. За локалізацією в 116 хворих діагностовано ГІМ передньої та передньо-бокової стінки лівого шлуночка, у 71 – задньо-нижньої стінки лівого шлуночка.

У дослідження не включалися хворі, які мали наступні ускладнення: набряк легень, кардіогенний шок, фібриляція шлуночків, синусова або пароксизмальна тахікардія, атріовентрикулярна блокада ІІ-ІІІ ступеню, рецидив ІМ, часта шлуночкова екстрасистолія (більш ніж ІІ-го класу по Лауну). В дослідження також не включалися хворі з некорегованою артеріальною гіпертензією (АТ>140/90 мм рт.ст.) на тлі призначення препаратів, пацієнти з хронічною серцевою недостатністю більш ніж ІІ А ст., інсулінозалежним цукровим діабетом, супутніми хворобами в стані декомпенсації, значними порушеннями опорно-рухального апарату, а також ті хворі, що до ГІМ приймали ІАПФ .

Усіх хворих сліпим методом конвертів було поділено на три групи. За медичними та демографічними показниками групи хворих були повністю співставимі. Їх порівняльна характеристика наведена в таблиці 1. До І групи належало 60 хворих, які отримували традиційне лікування ГІМ: нітрати (нітросорбід перорально в дозі 60-80 мг/добу), а при потребі – додаткове вживання нітрогліцерину, бета-блокатори (пропранол в дозі 40-80 мг на добу), гепарин (за схемою під контролем згортання крові); аспірин 325 мг на добу, анальгетики (переважно анальгін). Ця група була так званою “контрольною”, тобто являлася групою порівняння. Вона була сформована і досліджена у 1990-1992 р.р., коли рекомендації про призначення ІАПФ усім хворим на ГІМ ще не були загальноприйнятими.

До ІІ групи належали 65 хворих, які поряд з традиційним вищевказаним, лікуванням отримували каптоприл (“Капотен” фірми “Брістол–Майєрс Сквібб”) в дозі 50-100 мг (в середньому 68,7 ± ,25 мг) на добу. ІІІ групу складали 62 хворих, які разом із наведеним стандартним лікуванням отримували еналаприл (“Едніт” фірми “Гедеон Ріхтер”) в дозі 10-20 мг (в середньому 14,3 ± ,5 мг) на добу.

Призначення та титрування дози ІАПФ проводилося під суворим контролем артеріального тиску (АТ) по аналогії з протоколом дослідження PRACTICAL.

Всім хворим проводилась програма ранньої активізації, в основу якої покладена схема, розроблена Л.Ф.Ніколаєвою для хворих з неускладненим ІМ.

Після виписки хворих із стаціонару (21 доба) хворі направлялися в спеціалізований санаторій для проведення санаторного етапу реабілітації, де відбувалося розширення фізичної активності.

Всі хворі проводили досконалий облік виникаючих болів, кількості таблеток нітрогліцерину, вживаємих для купування болю, та інших відчуттів.

Враховувались також усі випадки виникнень порушень серцевого ритму і додатково використані препарати. Проводився контроль АТ. До повної стабілізації стану хворого проводився запис ЕКГ спокою.

Для вивчення функціонального стану серцево-судинної системи, об`єктивної оцінки ефективності терапії, крім клінічного спостереження виконано комплекс інструментальних досліджень.

Таблиця 1

Порівняльний аналіз клініко-інструментальних характеристик груп обстежених хворих

Показник

(од. вимірювання) | І-а група | ІІ-а група | ІІІ-а група

N=

Вік (років)

Попередня стенокардія (%)

Локалізація ІМ

- передня та передньо-бокова стінка

ЛЖ n= (%)

- задньо-нижня стінка ЛЖ n=(%)

Рецидивання болю у 1-у добу ІМ (%)

Артеріальна гіпертензія в анамнезі

Цукровий діабет (%)

Середня доза вживаних препаратів (мг/добу)

- нітросорбід

- пропраналол | 60

49,2±2,4

53,3

36 (60,0)

24 (40,0)

85,0

41,7

5,0

67,2±5,3

64,7±4,1 | 65

47,6±2,9

49,2

41 (63,1)

24 (36,9)

83,3

40,0

6,2

62,4±5,4

67,5±3,9 | 62

47,4±2,6

50,0

39 (62,9)

23 (37,1)

82,3

41,9

3,2

65,7±5,0

65,8±4,2

ЧСС (уд./хв.) | 84,3±2,0 | 86,1±3,4 | 83,4±3,8

САТ(мм рт.ст) | 120,0±4,8 | 122,4±4,4 | 122,2±4,9

ДАТ(мм рт.ст) | 75,1±2,6 | 78,4±2,1 | 76,3±2,3

Кінцево-діастолічний об`єм (мл) | 149±3,7 | 150±3,9 | 149±3,6

Кінцево-систолічний об`єм (мл) | 78±3,2 | 79±3,5 | 79±3,4

Фракція викиду ЛШ (%) | 46±1,7 | 47±1,4 | 47±1,6

Кількість пробіжок нестійкої ШТ за добу | 25±5,1 | 30±6,7 | 21±5,8

Усі дослідження в клініці проводились тричі під час стаціонарного лікування хворого - на початку обстеження (1-а доба), на 8-у добу і на 20-ту добу стаціонарного лікування, а також двічі після виписки із стаціонару: через 3 та 12 місяців. Через 18 місяців було проведено анкетування хворих з метою визначення їх подальшої долі і розрахунку частоти серцево-судинних подій.

Всього дослідження почало 187 хворих. На момент останнього візиту в клініку (через 12 місяців) їх кількість становила 170 чоловік. Через 18 місяців вдалося прослідкувати долю 161 пацієнта.

Пробу з дозованим фізичним навантаженням в спеціально обладнаному (для надання невідкладної допомоги) приміщенні в сидячому положенні на дослідницькому комп`ютеризованому велоергометричному комплексі ABE.10.25. Швидкість педалювання складала 60 обертів за 1 хвилину. Потужність нарощували поетапно по 25 Вт по 3 хвилини кожний, починаючи з 25 Вт. В 8-й і 20-й дні навантаження проводилося лише в 3 етапи (до 75 Вт включно). Через 3 та 12 місяців пробу проводили виходячи з індивідуальної переносимості хворим навантаження. Пробу припиняли по загальноприйнятим критеріям.

Комплексне ехокардіографічне дослідження здійснювали на ехокардіографії “Sigma-44 HVD” (Kontron Instr., Франція).

24-годинну реєстрацію ЕКГ здійснювали на магнітну стрічку за допомогою одноразових електродів Carbo Cone (Швейцарія) і портативного кардіомонітору "Holter Reporter" фірми ACS (США), який дозволяє записувати ЕКГ у трьох модифікованих відведеннях V1, V3, V5. Запис ЕКГ аналізували за допомогою дешифратора "The Holter Reporter, Multi Tasking Analyser 2-3" тієї ж фірми (на базі комп`ютера IBM AT-386).

Для визначення рівня достовірності різниці вираховувався критерій t Стьюдента. Кореляційні співвідношення вираховували методом лінійної регресії. Частоту кардіальних подій в різних групах та побудування кривих виживання проводили методом Каплана-Мейера за допомогою програми "Statistic for Windows". Криві порівнювали за log-rank тестом (по R.Peto) з розрахунком Х2. Розраховувались також показники ризику (R) в групах і його співвідношення (RR) між групами (RR-risk relation). Всі обрахунки проводили на ЕОМ за допомогою системи управління базами даних "DBASE III" та "Excel".

Результати дослідження

Під час дослідження в перший день поступлення встановлено, що показники ЧСС, САТ і ДАТ були: в I-й групі 84,3 ± 2,0 уд./хв., 120,0±4,8 мм рт.ст. і 75,1±2,6 мм рт.ст., в II-й групі відповідно 86,1±3,4 уд./хв., 122,4±4,4 мм рт.ст., і 78,4±2,1 мм рт.ст., і в III-й групі відповідно 83,4±3,8 уд./хв., 122,2±4,9 мм рт.ст., і 76,3±2,3 мм.рт.ст. Тобто на момент включення хворих в дослідження групи хворих за станом гемодинаміки були повністю співставимі.

Приріст ЧСС під час стандартного навантаження 75 Вт протягом 3-х хвилин, порівняно зі спокоєм на 8-й день в контрольній групі дорівнював – 65%, в групі хворих, яка отримувала каптоприл – 63%, в групі хворих з еналаприлом – 67%. Тобто, в цей строк достовірної різниці приросту ЧСС порівняно зі спокоєм між групами не спостерігалось.

Оцінюючи результати досліджень на 20-й день, можна бачити, що найбільша ЧСС під час навантаження спостерігалася в контрольній групі хворих. Вона була на 2,7% більша порівняно з ІІ-ю та на 9,4% (р<0,05) в порівнянні з ІІІ-ю групою хворих.

Увага була приділена також вивченню реституції ЧСС після навантаження. На 8-й день по цьому показнику достовірної різниці між контрольною групою хворих, та групою пацієнтів, що отримували каптоприл та еналаприл не відмічалося. Але, на 20-й день обстеження в контрольній групі час відновлення ЧСС до вихідних даних був достовірно більшим (8,7 ± ,9 хв.) порівняно з групою пацієнтів, що отримували еналаприл (4,2 ± ,8 хв., p<0,05). В ІІ-й групі хворих порівняно з контрольною спостерігалась тільки тенденція до зменшення часу реституції, де цей показник становив 5,2 ± ,1 хв. Таким чином, можна констатувати, що під впливом еналаприлу, та в меншій ступені каптоприлу термін відновлення ЧСС до вихідних даних після проби з фізичним навантаженням зменшується порівняно з контрольною групою хворих, що свідчить про позитивний вплив препаратів групи ІАПФ на процеси адаптації до фізичного навантаження.

Оцінюючи динаміку САТ у обстежених хворих результати, наведені в цій таблиці на 8-й день, можна констатувати, що достовірної динаміки цього показника в спокої не відмічалося.

Під час навантаження показник САТ в цей термін був: в I-й групі -146±4,1 мм рт.ст., в II-й групі - 132±3,7 мм рт.ст., і в III-й групі - 124±3,8 мм рт.ст. Таким чином, різниця між САТ контрольної групи та групою пацієнтів, що вживали еналаприл дорівнювала 15,0% (р<0,001), а між цим показником контрольної групи і ІІ-ї групи ця різниця становила 9,6% (р<0,01). Тобто САТ при навантаженні, у хворих, що вживали інгібітори АПФ (особливо еналаприл), був нижчим, ніж у пацієнтів, в лікувальний комплекс яких, препарати цієї групи не входили.

На 20-й день дослідження в спокою найбільший показник САТ також спостерігався в контрольній групі хворих (125±4,4 мм рт.ст.). Він був на 12% (р<0,001) більше від показника групи хворих, що отримували еналаприл (110±2,3 мм рт.ст.), та на 12,8% (р<0,001) більше показника САТ у групі пацієнтів, які приймали каптоприл (109±3,1 мм рт.ст).

Під час навантаження найбільший САТ в цей строк помічався також в контрольній групі хворих (151±3,3 мм рт.ст.), і був на 21,9%, більше порівняно з ІІІ-ю групою хворих (118±2,8 мм рт.ст), та на 15,9% більше порівняно з групою пацієнтів, які вживали каптоприл (127±3,4 мм рт.ст.). Треба відмітити, що різниця в цьому показнику між ІІ-ю та ІІІ-ю групами становила лише 7%, але була достовірною (р<0,02), що може казати про декілька більший протекторний ефект еналаприлу в плані попередження підвищення САТ при навантаженні.

Увага була також приділена часу відновлення рівню САТ після навантаження до вихідних показників. На 8-й день дослідження в трьох обстежених групах достовірної різниці між вивчаємими показниками не відмічалося. А на 20-й день дослідження час реституції в ІІІ-й групі хворих порівняно з контрольною групою була нижче на 40,7%, а в ІІ-й групі на 29,6%. Тобто в групі хворих, що отримували каптоприл відмічається лише тенденція до зменшення даного показника, а в ІІІ-й групі динаміка цього показника зменшувалась статистично достовірно (р<0,05).

Оцінюючи рівень ДАТ у обстежених хворих як в спокою, так і під час навантаження було виявлено, що на 8-й день спостереження найбільший ДАТ в спокою відмічався в контрольній групі хворих (70±1,8 мм рт.ст.) , і був на 8,6% більше ніж в групі хворих, що вживали каптоприл (64±1,6 мм рт.ст. р<0,01), та на 7,1% більше порівняно з групою хворих, які отримували еналаприл (65±1,7 мм рт.ст., р<0,05). Тобто застосування ІАПФ дало змогу достовірно зменшити вихідний рівень ДАТ у хворих з Q-ІМ вже на 8-й день лікування.

Значення ДАТ під час навантаження в контрольній групі хворих (91±2,1 мм рт.ст.) було більшим на 26,4% (р<0,001) порівняно з групою хворих, які отримували еналаприл (72 ± ,2 мм рт.ст.), та на 15,2% (р<0,01) більшим порівняно з групою пацієнтів, які лікувались каптоприлом (79 ± ,2 мм.рт.ст.).

На 20-й день показник ДАТ спокою був 75 ± ,2 мм рт.ст. в I-й групі, 65 ± ,8 мм рт.ст. в II-й групі, і 64 ± ,6 мм рт.ст. в III-й групі хворих. Таким чином, різниця в його значеннях в цей термін дорівнювала 14,6% (р<0,001) між контрольною групою і групою де застосувався еналаприл, і 13,3% (р<0,001) між контрольною групою і групою хворих, що приймали каптоприл.

В цей ж термін під час навантаження ДАТ в контрольній групі (101 ± 3,2 мм рт.ст.) був на 33% (р<0,001) більшим порівняно з групою хворих, які отримували еналаприл (68 ± ,1 мм рт.ст.), та на 27% (р<0,001) більший порівняно з групою пацієнтів, які приймали каптоприл (73 ± ,4 мм рт.ст.). Різниця між ІІ-ю та ІІІ-ю групою становила – 6,8% і була недостовірною (р<0,1).

Таким чином, можна зробити висновок, що призначення ІАПФ хворим під час реабілітаційних заходів в гострому періоді ІМ, дає змогу на тлі базової терапії нітратами та бета-блокаторами більш суттєво знизити ДАТ як в спокою так і при фізичному навантаженні під час ВЕМ, що позитивно впливає на процеси зміни геометрії ЛШ в даної категорії пацієнтів.

Так само увага була приділена часу відновлення ДАТ після навантаження. На 8-й день спостереження статистично достовірної різниці між даними показниками не відмічалось. На 20-й день дослідження не спостерігалось достовірної різниці в часі відновлення ДАТ між контрольною групою та групою хворих, до терапії котрих було включено каптоприл – 26,9% (р<0,5), однак, виявлялася вірогідна різниця між контрольною групою, та групою хворих, що лікувались еналаприлом – 40,3% (р<0,05).

Таким чином, можна зробити висновок, що призначення еналаприлу хворим в гострому періоді інфаркту міокарда під час ранньої реабілітації в порівнянні з каптоприлом в більшому ступені дає змогу зменшити час відновлення ДАТ на 20-й день дослідження порівняно з контрольною групою хворих, що позитивно впливає на перебіг хвороби та сприяє скороченню строків стаціонарного лікування.

Також були оцінені зміни показника подвійного добутку (ПД), що відображає величину метаболічних потреб міокарда. При порівнянні результатів на 8-й день спостереження встановлено, що під час навантаження найбільший подвійний добуток спостерігався в контрольній групі хворих (173,7 ± ,7 ум.од.), і був на 16,4% (р<0,001) більше ніж в групі пацієнтів, до лікування яких був залучений каптоприл (145 ± ,1 ум.од.), та на 29,4% (р<0,001) більше ніж в ІІІ-й групі (133 ± ,8 ум.од.).

На 20-й день дослідження під час навантаження ПД в контрольній групі (181,2 ± ,4 ум.од.) був на 25,0% (р<0,001) більшим від групи пацієнтів, що вживали каптоприл (135,9 ± ,3 ум.од.) і на 31,6% (р<0,001) більшим від групи хворих, що лікувались еналаприлом (123,9 ± ,3 ум.од.).

Аналізуючи динаміку показників ПД, можна сказати, що забезпечення киснем міокарда у хворих, що приймали ІАПФ , здійснювалось в основному за рахунок економізації його потреб, що в свою чергу, ймовірно, пов`язано із оптимізацією стану симпатичної нервової системи, що має дуже велике значення в регуляції даних процесів у хворих на гострий Q-ІМ.

Підсумовуючи результати обстеження системної гемодинаміки хворих з гострим неускладненим Q-ІМ в спокої та при велоергометрії можна заключити, що використання велоергометрії для визначення гемодинамічних змін під час навантаження при гострому Q-інфаркті міокарда дає змогу об’єктивізувати фізичний стан хворих у різні періоди хвороби і кількісно оцінити фактори, які стимулюють компенсаторні механізми серцево-судинної системи. Відмічено, що у пацієнтів, які лікувалися за допомогою ІАПФ, рівені САТ і ДАТ достовірно зменшувалися як в спокої, так і при фізичному навантаженні. Це свідчить про зменшення симпатичної активації при навантаженні, що в свою чергу ймовірно пов`язано з покращенням функції серця та з впливом ІАПФ на процеси взаємодії РААС і симпатичної нервової системи. Крім того, на тлі застосування еналаприлу (в більшому ступеню, ніж на тлі вживання каптоприлу) зменшувався час реституції ЧСС, САТ і ДАД після навантаження, що свідчить про достовірний позитивний вплив даного препарату на процеси адаптації до фізичного навантаження.

В результаті дослідження показників внутрішньосерцевої гемодинаміки показано, що за показниками КДО, КСО, ФВ, ЛП, ММЛШ, та міокардіального індексу досліджені групи в 1-й день хвороби не відрізнялися.

Протягом спостереження на 8-й і 20-й дні була виявлена відсутність достовірної динаміки розмірів лівих відділів серця, скоротливої спроможності і маси міокарду ЛШ в госпітальний період лікування у хворих на тлі прийому ІАПФ пояснюється, на нашу думку невеликим терміном проводимої терапії (20 діб). Так, в дослідженнях SAVE i SOLVD статистично значимі зміни цих показників стали лише починаючи з кінця 4-го місяця лікування.

Холтерівське моніторування (ХМ) в стаціонарі проводилось у 115 хворих: 32 хворих – контрольної групи, які знаходились на стандартному лікуванні, - 41 хворий ІІ-ї групи, що отримував каптоприл і 42 хворим ІІІ-ї групи, які на фоні стандартного лікування вживали еналаприл. Оцінювались слідуючи показники: середня ЧСС за добу, максимальна ЧСС за 1 годину; частота виникнення шлуночкових та надшлуночкових екстрасистол за добу та частота виникнення епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії за добу.

У 1-у добу, групи за вивчаємими показниками ХМ достовірних розбіжностей не мали і були повністю співставимі, хоча значення середньої ЧСС, максимальної ЧСС, кількості передсердних і шлуночкових екстрасистол, та пробіжок ШТ в усіх групах в цей строк були досить великими. Це можна пояснити характером хвороби та електрофізіологічними і метаболічними змінами, що проходять в міокарді в першу добу ІМ.

Оцінюючи динаміку середньої та максимальної ЧСС встановлено, що практично ніякої динаміки цих показників в групах хворих за час лікування з 8-го по 20-й день ІМ не відмічалося (їх коливання склало лише 1-3%).

При оцінці кількості надшлуночкових екстрасистол за добу було встановлено, що в контрольній групі хворих цей показник на 20-й день порівняно з 8-м днем збільшився на 14,8% (з 46±7 до 54±8, р<0,5). Навпаки, в групі хворих, які лікувались каптоприлом кількість надшлуночкових екстрасистол в ці ж строки зменшилася на 12,2% (з 48±6 до 42±5, р<0,5), а в групі пацієнтів, що лікувались еналаприлом на 26% (з 46±4 до 43±5, р<0,05). Таким чином, на 20-й день лікування в контрольній групі хворих було на 20% (р<0,5) більше екстрасистол порівняно з групою хворих, які отримували каптоприл, та на 36%, тобто достовірно більше, порівняно з групою пацієнтів, що отримували еналаприл (р<0,05). Можливо, позитивний вплив ІАПФ, особливо еналаприлу на кількість цих порушень ритму, зумовлений сприятливим впливом вивчаємих препаратів (в більшій мірі еналаприлу) на гемодинамічне розвантаження серця і показники системної та внутрішньосерцевої гемодинаміки. Однак, можна думати і про те, що ІАПФ, можливо, потенціювали дію нітратів, що мало гемодинамічні наслідки, тому результати в групах, що отримували ІАПФ були кращі.

Частоту виникнення шлуночкових екстрасистол також оцінювали в кожній групі на 20-й день порівняно з 8-м днем. При цьому встановлено, що в контрольній групі хворих кількість шлуночкових екстрасистол за добу на 20-й день лікування порівняно з 8-м днем збільшилась на 9,3% (з 68±5 до 75±5, р<0,1). А в групі хворих, які отримували каптоприл кількість екстрасистол на 20-й день порівняно з 8-м днем достовірно зменшилась на 38,5% (з 55±6 до 34±7, р<0,02). Також і в групі хворих, що лікувались еналаприлом на 20-й день спостереження порівняно з 8-м днем кількість шлуночкових екстрасистол статистично на 33,2% зменшилась (з 42±5 до 28±4, р<0,02). Таким чином, під час оцінки частоти виникнення шлуночкових екстрасистол між групами хворих спостерігалось, що вже на 8-й день лікування найменша кількість шлуночкових екстрасистол була в групі хворих, які приймали еналаприл. Це на 38% (р<0,001) менше порівняно з контрольною групою, та на 24%, але не достовірно менше порівняно з групою хворих, які отримували каптоприл (р<0,1). В свою чергу в контрольній групі хворих кількість шлуночкових екстрасистол була на 18,9% більша порівняно з групою пацієнтів, які отримували каптоприл (р<0,1).

На 20-й день досліджень найбільша кількість шлуночкових екстрасистол також спостерігалась в контрольній групі хворих, і була на 54,5% (р<0,001) більша порівняно з групою хворих, які отримували каптоприл, і на 62,7% (р<0,001) більше, ніж у пацієнтів, що лікувались еналаприлом. Тобто, в групах, що склали пацієнти, які отримували ІАПФ, на 20-й день лікування кількість екстрасистол достовірно (більш ніж на половину) зменшилась.

Кількість пробіжок нестійкої шлуночкової тахікардії (ШТ) за добу на 8-й день спостереження була 7,0±1,2 в І-й групі, 5,3±1,1 в ІІ-й групі, та 4,7±1,0 в ІІІ-й групі хворих. Тобто, хоча достовірної різниці між групами в частоті цих порушень ритму в цей час не було, всеж вони в групах хворих, що вживали еналаприл та каптоприл зустрічалися відповідно на 33% і 24% рідше, ніж в контрольній групі хворих. .

На 20-й день, порівняно з 8-м, в усіх групах кількість епізодів нестійкої ШТ зменшилась: в контрольній групі – до 6,8±1,1 (на 3%), а в групі хворих, що вживали ІАПФ – більш суттєво – до 3,2±0,9 (на 40%) у пацієнтів, що лікувались каптоприлом, і до 2,9±0,7 (на 38%). в групі, де було призначене лікування еналаприлом. При порівнянні результатів на 20-й день серед груп відмічалося, що в ІІ-й і ІІІ-й групах кількість пробіжок нестійкої ШТ стала достовірно меншою (відповідно на 53%, р<0,05 і 57%, р<0,01) ніж в І-й групі. Різниця ж між ІІ-ю та ІІІ-ю групам була не достовірною – менше 9% (р>0,2).

Таким чином, можна констатувати, що терапія ІАПФ мала крім впливу на гемодинаміку і деякий антиаритмічний ефект у вигляді зменшення кількості епізодів такого небезпечного порушення ритму, як нестійка ШТ при добовому ХМ. Цей ефект достовірно проявлявся на 20-й день лікування. Він добре відомий з літератури і можливо зумовлений позитивним впливом на внутрішньосерцеву гемодинаміку, ішемію, та нейро-гуморальну регуляцію, в тому числі ангіотензин-ІІ, який як відомо, має значний проаритмогенний вплив.

Для того, щоб більш ретельно дослідити це питання, був проведений кореляційний аналіз, який засвідчив, що в жодній групі хворих не спостерігалось достовірної кореляції ЧСС, САТ і ДАТ з жодним ехокардіографічним показником. Але, встановлено, що в ІІ-й групі був достовірний зв’язок між динамікою подвійного добутку (ПД) при ВЕМ і змінами КДО (r=0,35, р<0,05), а в ІІІ-й групі між змінами ПД і КСО (r=0,36, p<0,05), а також динамікою ПД і КДО (r=0,45, р<0,05) з 8-го по 20-й день.

При проведенні кореляційного аналізу між динамікою кількості шлуночкових екстрасистол (ШЕ) та змінами показників системної та внутрішньосерцевої гемодинаміки встановлено, що зміни частоти виникнення ШЕ під час дослідження достовірно і прямопропорційно залежали від рівня ПД під час ВЕМ в обох групах хворих, які отримували ІАПФ (r=0,34, p<0,05 на тлі прийому каптоприлу, та r=0,44, p<0,01 при вживанні еналаприлу), та від динаміки САТ в ІІІ-й групі хворих (r=0,39, p<0,05).

Кореляційний аналіз засвідчив, що частота виникнення пробіжок шлуночкової тахікардії (ШТ) в усіх групах не залежала від показників ЧСС, САТ та ДАТ в стані спокою. Однак, в групах хворих, що приймали каптоприл та еналаприл, частота виникнення цих порушень ритму була чітко і достовірно пов`язана з динамікою ПД на висоті навантаження (відповідно r=0,32, p<0,05, і r=0,40, p<0,05) і зі змінами КСО (відповідно r=0,37, p<0,05, і r=0,30, p<0,05), що свідчить про значний гемодинамічний компонент в генезі шлуночкових порушень ритму у хворих, що перенесли ГІМ.

Під час проведення кореляційного аналізу встановлено, що позитивний вплив еналаприлу на кількість надшлуночкових екстрасистол (НШЕ) був багато в чому зумовлений сприятливою дією цього препарату на розмір лівого передсердя та рівень САТ (показники кореляційного зв’язку між динамікою цих показників та змінами кількості НШЕ в III-й групі були достовірні, та дорівнювали відповідно 0,44 та 0,42, p<0,01).

Крім спостереження хворих під час лікування в стаціонарі, було проведене проспективне 18-місячне дослідження. Клінічне спостереження за хворими, що увійшли в обстеження проводилась згідно протоколу під час візитів пацієнтів через 3 та 12 місяців, а також у випадках “візиту поза розкладом” – у випадках погіршення стану хворого, чи необхідності в консультації.

В ході спостереження пацієнти приймали ті ж групи препаратів, що і під час виписки із стаціонару. Відміни препаратів, чи суттєвого коливання їх доз намагалися не допускати, так як терапія була підібрана. Єдина група препаратів, яка не обов`язково призначалась всім хворим була група нітратів. Їх вживали пацієнти, що мали стенокардію, або приймали нерегулярно - а саме перед фізичним навантаженням. Однак, різниці між групами, як в кількості пацієнтів, що його приймали, так і в середній дозі препарата не було. Так, нітросорбід постійно приймали відповідно 26,7%, 23,1% і 22,6% пацієнтів в І-й, ІІ-й і ІІІ-й групах, а середні дози склали у них відповідно 52,6±4,8 мг/добу, 53,9±5,0 мг/добу і 50,6±4,6 мг/добу.

Під час візитів проводилася співбесіда, фізікальне обстеження хворого, вимір АТ, зняття та розшифровка ЕКГ. При цьому встановлено, що через 3 і 12 зберігалась різниця між І-ю та ІІ-ю і ІІІ-ю групами в рівнях САТ (відповідно 123,2±4,9, 114,6±3,2 та 115,3±3,6 мм рт.ст. через 3 місяці і 126,3±5,5, 117,0±5,3 та 116,2±6,0 мм рт.ст. через 12 місяців) і особливо ДАТ (відповідно 73,4±2,7, 66,0±1,2 (p<0,05) та 65,2±1,4 мм рт.ст. (p<0,05) через 3 місяці і 74,5±2,9, 65,1±1,5 (p<0,005) та 65,3±1,6 мм рт.ст. (p<0,05) через 12 місяців), що є логічним, ураховуючи антигіпертензивну спрямованість каптоприлу і еналаприлу.

Динаміка толерантності до фізичного навантаження оцінювалась на велоергометрі під час візитів через 3 і 12 місяців після виписки із стаціонару. Через 3 і 12 місяців, на відміну від ВЕМ в госпітальний період (на 8-й і 20-й день), верхній рівень навантажування не був фіксованим, а збільшувався до появи клінічних чи електрокардіографічних змін, згідно загальноприйнятим критеріям.

Під час спостереження через 3 місяці встановлено, що рівень порогового навантаження був досить високим в усіх групах - 81,9± 5,4 Вт в I-й, 90,5±5,2 Вт в II-й і 91,0±4,5 Вт в III-й групі і практично не змінилося зросши до 83,3±6,9 Вт в I-й групі (+1,7%) до 96,7±6,6 Вт (на 6,9%) в ІІ-й і до 98,7±7,0 Вт (на 8,5%) в ІІІ-й групах після 12-місячної терапії. Це свідчить про благоприємний вплив ранньої фізичної активації на толерантність до навантаження в подальшому. Хоча, треба відмітити, що рівень порогового навантаження в групах пацієнтів, що приймали ІАПФ був хоча і не статистично значимим, але все ж більшим.

Значної уваги приділялась також причинам зупинки проби з ВЕМ під час обстеження у ході проспективного спостереження. Випадки, коли причиною припиненя ВЕМ була виключно поява стенокардії в усіх групах через 3 і 12 місяців була практично однаковою. Але на 3-му і на 12-му місяці припинення проби внаслідок змін ST сегменту ЕКГ у хворих ІІ-ї і ІІІ-ї груп було достовірно i практично в 2 рази рідше (p<0,05), ніж в І-й групі. І навпаки, в ці ж строки у хворих, які вживали ІАПФ фіксувалася достовірно (у 2,1 - 2,7 разів) більша кількість випадків, коли проба була зупинена із за втомленості хворого (р<0,02), ніж в І-й групі. При цьому необхідно звернути увагу на те, що в ці ж строки у хворих ІІ-ї і ІІІ-ї груп рівень порогового навантаження, був хоча і не достовірно, але більшим, ніж у хворих І-ї групи. Ці факти, можливо, свідчать про те, що ІАПФ мають власний антиішемічний ефект, який теж впливає на перебіг післяінфарктного реабілітаційного періоду.

Під час вивчення показників ехокардіографії в різні періоди обстеження у хворих визначено, що вже через 3 місяці КДО в II-й і III-й групах (151,4±2,4 і 148,8±3,0 мл) достовірно (p<0,005) відрізнялия від значення цього показника в I-й групі де він становив 162,3±2,9 мл. Достовірність стала ще більшою через 12 місяців (p<0,001), коли цей показник зменшився в II-й та III-й групах відповідно до 148,6±2,7 та 145,5±3,1 мл і збільшився до 164,0±3,1 мл в