МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Дніпропетровська державна медична академія

Анастасов Андрій Герасимович

УУДК 616 – 036.882 – 08: 616.3 – 053.2 - 089

ОПТИМІЗАЦІЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ У ДІТЕЙ З УСКЛАДНЕНИМ

ПЕРЕБІГОМ ГОСТРОЇ ХІРУРГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ

ПОРОЖНИНИ

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

аВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ, 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Курапов Євген Петрович, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, завідувач кафедрианестезіології та реаніматології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Снісарь Володимир Іванович, Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

доктор медичних наук Бєляєв Андрій Вікторович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, професор кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії, відділ шоку, політравми, анестезіології з інтенсивною терапією, АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться “_15 __”___листопада________2001 р. о _15_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії за адресою 49044, м.Дніпропетровськ, вул. Дзержинського,9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії за адресою 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.

Автореферат розісланий “_14__”_жовтня_____2001р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Інтенсивна терапія дітей з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини є одним з актуальних та до кінця невирішених питань інтенсивної терапії. Це пов'язано з різноманітними механізмами порушень гомеостазу [Г.А.Баиров, 1997; В.Я.Девятов і співавт., 1993; П.В.Марютин, 1998]. Незважаючи на використання високоефективних комплексних програм інтенсивної терапії, залишаються стабільно високими цифри летальності та післяопераційних ускладнень у дітей з ускладненим перебігом гострих захворювань органів черевної порожнини [Г.А.Баиров, 1997; А.К.Коновалов і співавт., 1992]. Зберігається високою кількість повторних операцій у даного контингенту хворих [М.И.Кузин, 1996].

Одним із проявів відхилення гомеостазу при гострій хірургічній патології органів черевної порожнини є розвиток ендогенної інтоксикації [И.Т.Васильев, 1995; Б.Р.Гельфанд і співавт., 2000; В.П.Шано і співавт., 1997]. На сьогоднішній день існує велика кількість досліджень в галузі патофізіологічних механізмів розвитку та клініко-лабораторних маркерів ендогенної інтоксикації при гострих процесах органів черевної порожнини. Але клініко-лабораторні градації ступеня вираженості ендогенної інтоксикації у дітей з гострими процесами органів черевної порожнини, які дозволяють оцінити тяжкість стану хворого та визначити лікувально-тактичні заходи, не розроблені. А це веде до застосування великого арсеналу медикаментозних засобів та методів інтенсивної терапії, що найчастіше сприяє поліпрагмазії та ятрогенним ускладненням у пацієнтів. Інтенсивна терапія будується схематично, за шаблоном без урахування тієї обставини, що пріоритетні напрямки терапії залежать від конкретної клінічної ситуації, визначеної на підставі багатокомпонентного моніторного контролю.

Таким чином, розробка уніфікованих клінічних та лабораторних критеріїв для визначення ступеня тяжкості та прогнозування перебігу ендотоксикозу у дітей з ускладненим перебігом гострої хірургічної патології органів черевної порожнини, а також вибору на їхній основі оптимальних методів лікування є актуальною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної теми Донецького державного медичного університету ім. М. Горького “Удосконалювання методів лікування і розробки реабілітаційних заходів у дітей з захворюваннями, які супроводжуються ендо- і екзотоксикозом”, № держреєстрації 0197V002104, шифр УН 97.04.16.

Мета дослідження – оптимізація інтенсивної терапії у дітей з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини на основі прогнозування клінічного перебігу ендогенної інтоксикації на етапах лікування.

Для досягнення мети були висунуті завдання дослідження:

1. Виділити та науково обґрунтувати ступені вираженості ендогенної інтоксикації у хворих з гострими процесами органів черевної порожнини, розробити їхні діагностичні критерії.

2. Визначити фактори ризику виникнення інтраабдомінальних ускладнень у післяопераційному періоді, які обумовлюють характер перебігу ендотоксикозу у дітей з даною патологією.

3. Обґрунтувати застосування екстракорпоральних методів детоксикації, у передопераційному періоді, у дітей з ускладненим перебігом гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини.

4. Оцінити ефективність запропонованого комплексу лікувально-діагностичних заходів у даного контингенту хворих.

Об'єкт дослідження: діти з різним ступенем прояву ендогенної інтоксикації, обумовленим гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини.

Предмет дослідження: ендогенна інтоксикація у дітей з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини.

Методи дослідження. Створено програму обстеження хворого для оцінки ступенів прояву ендотоксикозу, що включає такі розділи: 1) загальні відомості про хворого; 2) анамнез життя та захворювання; 3) скарги пацієнта; 4) методи об'єктивного огляду; 5) методи лабораторного дослідження; 6) статистичні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше у хворих з гострою патологією органів черевної порожнини розроблена, науково обгрунтована класифікація ступенів ендотоксикозу. За допомогою кластерного аналізу проведено скорочення клініко-лабораторної інформації, яка характеризує ступінь тяжкості стану хворих та виявлені основні клініко-діагностичні критерії ендогенної інтоксикації у даного контингенту хворих.

Створено систему для об'єктивної кількісної оцінки тяжкості стану пацієнтів та прогнозування перебігу захворювання, яка дозволяє встановити вибір методу інтенсивної терапії в конкретній клінічній ситуації.

Визначено показання для розширеної передопераційної підготовки з використанням плазмаферезу у дітей з ускладненим перебігом захворювань органів черевної порожнини.

Практичне значення отриманих результатів. Установлено градації ендотоксикозу при гострих процесах органів черевної порожнини, створена система для об'єктивної кількісної оцінки тяжкості стану пацієнтів та прогнозування перебігу ендогенної інтоксикації при цих захворюваннях, які необхідні для оцінки тяжкості стану пацієнта та обґрунтування лікувально-тактичних заходів у дітей.

Розроблені діагностичні критерії та запропонована терапія дозволяє підвищити ефективність лікування гострих процесів органів черевної порожнини у дітей. Так кількість ускладнень знизилася на 20%. За допомогою впровадження програми еферентної терапії досягнуте скорочення термінів стаціонарного лікування у даного контингенту хворих на 2,5 ліжко-днів.

Розроблені методи діагностики, інтенсивної терапії впроваджено в клінічну практику дитячих хірургічних та реанімаційних відділень м. Донецька (акти на впровадження від 19.09.94р., 28.10.94р., 29.11.94р., 23.01.95р., 30.01.95р., 20.03.95р., 26.12.96р.), Запоріжжя (акт на впровадження від 14.01.98р.), Луганська (акт на впровадження від 5.02.98р.), Макіївки (акт на впровадження від 20.03.95р., 26.12.96р.), Маріуполя (акт на впровадження від 9.10.97р.), Харкова (акт на впровадження від 3.07.97р.).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана особисто автором на кафедрі дитячої хірургії з анестезіологією і реаніматологією Донецького державного медичного університету. Усі клінічні, експериментальні, статистичні дослідження проведені особисто автором під керівництвом наукового керівника, д.мед.н., проф. Є.П.Курапова.

Основна ідея дослідження належить авторові дисертації. Співавторами, які значаться в списку опублікованих робіт з теми дисертації, надана науково-консультативна та науково-технічна допомога.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертації оприлюднено та обговорено на науково-практичній конференції хірургів України “Гнiйно-септичнi ускладнення у невiдкладнiй хiрургiї“ (Харків, 1995); на III національному конгресі (VIII з,їзді) анестезіологів України (Одеса, 2000); на Республіканській науково-практичній конференції “Вибрані питання анестезіології та інтенсивна терапія септичних станів у дітей” (Харків, 2001). Дисертація пройшла апробацію на фаховому семінарі за спеціальністю 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія – спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 Дніпропетровської державної медичної академії.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 статей в наукових фахових виданнях. У виданнях, рекомендованих ВАК України, опубліковано 5 статей. За матеріалами дисертації видано методичні рекомендації “Прогнозування виходу ускладненої течії гострих процесів живота у дітей” Республіканського центру науково-технічної інформації. Отримано патент на 1 винахід.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається з вступу, 6 розділів (огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень), аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури та додатків. Дисертація викладена на 174 сторінках машинописного тексту, ілюстрована таблицями і малюнками. Перелік літератури містить 168 джерел (115 кирилицею, 53 латиницею). Ілюстрації, таблиці, додатки і покажчик використаних літературних джерел займають 80 сторінок машинописного тексту.

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Робота передбачала всебічний клініко-лабораторний аналіз перебігу гострої хірургічної патології органів черевної порожнини у 156 дітей, віком від 3 до 15 років. Серед обстежених хворих виділили основну групу (126 хворих) та контрольну групу (30 хворих). Основну групу склали хворі, які знаходилися на лікуванні з приводу ускладненого перебігу гострих захворювань органів черевної порожнини в Центрі дитячої хірургії м. Донецька з 1995 по 1997 рік. На підставі всебічного обстеження хворих основної групи виявлено основні клінічні закономірності перебігу ендогенної інтоксикації та обгрунтовано показання до застосування методів інтенсивної терапії, у тому числі еферентної терапії. На контрольній групі проведена перевірка виявлених клініко-діагностичних закономірностей та ефективності інтенсивної терапії.

Залежно від клінічної оцінки тяжкості стану хворих на момент вступу до стаціонару, етіології та перебігу ендогенної інтоксикації усі пацієнти були розділені на 4 підгрупи. До першої підгрупи увійшли 28 хворих (у 16 пацієнтів (12,7% основної групи) діагностовано гострий флегмонозний, у 12 хворих (9,5% основної групи) - гангренозний апендицит без перитоніту). Тривалість захворювання до вступу в стаціонар склала в средньому 12,72,2 години. Загальна тривалість стаціонарного лікування склала 9,31,2 доби. Стан хворих було оцінено як задовільний у 16 (57,1% першої підгрупи) і стабільно середньої тяжкості у 12 (42,9% першої підгрупи) пацієнтів. Хворі першої підгрупи потребували мінімального динамічного спостереження та симптоматичного лікування.

Другу підгрупу склали 35 хворих (27,8% основної групи), у яких тяжкість стану обумовлена гострим деструктивним апендицитом, оментитом, місцевим обмеженим перитонітом. Тривалість клінічного прояву захворювання до початку терапії у цій групі склала 31,04,2 години. Тривалість інтенсивної терапії склала від 1 до 3 діб (в середньому 1,80,6 доби). Загальна тривалість стаціонарного лікування – 12,81,8 діб. Загальний стан хворих на момент вступу до стаціонару було розцінено як средньої тяжкості.

Третю підгрупу хворих склали 49 пацієнтів, їх загальний стан розцінено як тяжкий, він вимагав динамічного клініко-лабораторного моніторингу та інтенсивного лікування. До неї увійшли пацієнти з дифузним (11 хворих (8,7% основної групи)), разлитим (29 (23,01% основної групи)) апендикулярним та 9 (7,14% основної групи) з післяопераційним прогресуючим перитонітами. Тривалість клінічного прояву захворювання до початку лікування у цій групі склала 526,2 години. Тривалість інтенсивної терапії склала від 3 до 11 діб (в середньому 7,81,8 доби). Тривалість стаціонарного лікування – 27,85,09 доби.

Для вивчення перебігу травматичного токсикозу було відібрано четверту підгрупу пацієнтів. До неї увійшли 14 хворих (11,1% основної групи), які знаходилися на лікуванні з приводу травм органів черевної порожнини, що супроводжувалися внутрішньоабдомінальною кровотечею. Тяжкість їхнього стану була обумовлена травматичним шоком та геморагичним шоком, їх стан оцінено як тяжкий. Тривалість захворювання до вступу в стаціонар – 3,71,6 години. Тривалість інтенсивної терапії склала від 2 до 4 діб (в середньому 2,60,8 доби). Тривалість стаціонарного лікування – 17,61,2 доби.

Обстеження хворих включало загальноклінічні, біохімічні, імунологічні дослідження. Досліджувалися такі біохімічні показники: вміст сіалових кислот у сироватці крові (СК) (Скорняков В.І., 1989); неорганічний фосфор (Колб А.Н., 1982); катепсин Д (Дж. Дингл., 1980); середні молекули (СМ), пептидно-нуклеотидний коефіцієнт (ПНК), коефіцієнт ароматичності (КА), індекс розподілу (ІР) (Ковалевский А.Н., 1989); початковий (дієнові кон’югати (ДК)) і кінцевий (малоновий діальдегід (МДА)) продукти реакції перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) (Bernheim F. et al, 1948). Антиоксидантну систему оцінювали за загальною антиокислювальною активністю (АОА) (Клебанов Г.И., 1988), рівнем супероксиддисмутази (СОД) (Макаревич О.П., 1983), - токоферола (Киселевич Р.Ш., 1972), каталази (Королюк М.А., 1988). Визначали концентрацію загального білка (Lowry O.H. і співавт., 1951) та активність креатинфосфокінази (КФК) (набір “Біотест”, фірма Лахема, м. Брно). Досліджували показники гуморального імунітету: імуноглобуліни основних груп (Ig А, М, G), циркулюючі імунні комплекси (ЦІК), титр парієтальних (АТ парієтальні) та вісцеральних мезотеліальних антитіл (АТ вісцеральні), лізоцим крові; а також клітинної ланки імунітету: загальна характеристика лейкоцитів і лімфоцитів, відношення Т- супресорів та Т-хелперів (Тs/Th), імунолейколіз на мезотеліальний мітоген, фагоцитарна активність нейтрофілів. Забор крові у пацієнтів проводили в момент надходження, через 1 - 6 годин після оперативного втручання, на 3 та 7-10 добу після нього.

Статистична обробка матеріалу передбачала: 1) всебічний багатофакторний кластерний аналіз досліджуваних даних, і виконана за допомогою стандартного пакету прикладних програм STATISTICA for Windows (версія 5.0) компанії StatSoft, Inc.; 2) статистичний параметричний аналіз, який передбачав визначення t - критерію Стьюдента; 3) прогностична значимість показників як факторів ризику оцінювалась за методикою М.М.Амосова із співавт. (1975).

Результати власних досліджень. З метою виявлення основних критеріїв ендотоксикозу та створення клінічної класифікації ендотоксикозу, нами проведений багатофакторний аналіз. За допомогою кластерного аналізу вихідну сукупність розділили на 3 кластери.

Перший кластер об’єднує результати дослідження 77 пацієнтів переважно з гострими процесами органів черевної порожнини (гострі форми деструктивного апендициту без перитоніту, з обмеженим перитонітом), ендотоксикоз у цих хворих визначався мінімальною кількісно-якісною зміною гомеостазу (I ступінь). До цієї групи хворих також увійшли результати обстеження пацієнтів з травмою органів черевної порожнини. Це пояснюється тим, що тяжкість стану таких пацієнтів на момент вступу до стаціонару обумовлена травматичним та геморагичним шоком, а не токсикозом, який не знаходить за короткий проміжок часу свого відображення у клініко-біохімічних дослідженнях.

Другий кластер склали результати дослідження 39 хворих переважно з ускладненим перебігом гострої хірургічної патології органів черевної порожнини (дифузний та розлитий перитоніт), загальний стан яких було оцінено як тяжкий. Ендотоксикоз у цих хворих характеризувався більш значними порушеннями гомеостазу, ніж у хворих першого кластеру (II ступінь).

Третій кластер склали результати дослідження 10 хворих, які знаходилися у дуже тяжкому стані, переважно з прогресуючим післяопераційним перитонітом і вираженим ступенем ендотоксикозу, що харатеризувався значними клініко-біохімічними змінами гомеостазу (III ступінь).

На наступному етапі дослідження було проведено скорочення інформаційного простору по кластерах з метою вибору уніфікованих ознак, які являють собою найбільш типові і найхарактерніші параметри розглянутої сукупності. Результати проведеної методики доведені у табл.1.

Таблиця 1

Значення основних кількісних критеріїв ендотоксикозу у пацієнтів виділених кластерів

Показник | 1 кластер

(n=77) | 2 кластер

(n=39) | 3 кластер

(n=10) | Здорові діти

(n=10)

Мm | Мm | Мm | Мm

Фагоцитарний показник (%) | 49,40,01 | 44,960,13** | 13,50,6*** | 54,88,6

АТ парієтальні | 0,0140,001* | 0,0110,001** | 0,0060,003*** | 0,0160,001

СМ (умов.од.опт.щільн.) | 0,340,08* | 0,60,01** | 0,730,06*** | 0,24±0,01

ЛІІ | 1,330,01* | 2,010,01** | 0,60,01*** | 0,850,06

КФК(мккатал/Л) | 0,370,04* | 0,210,01** | 0,170,02*** | 0,220,06

ДК(умов.од.) | 3,04 0,2* | 4,50,01** | 8,990,01*** | 2,00,4

КА() | 6,52 0,1* | 7,840,2** | 9,18 0,1*** | 5,2 0,2

Імуноглобулін А (Г/Л) | 3,66 0,06 | 3,10,04** | 1,30,2*** | 3,7 0,07

Симптом “білої плями” (сек.) | 1,7 0,01* | 2,670,02** | 3,02 0,01*** | 1,250,3

Примітка. * - достовірна відмінність (Р<0,05) з контролем (здорові діти), ** - достовірна відмінність (Р<0,05) з 1 кластером та здоровими дітьми, *** - достовірна відмінність (Р<0,05) з 1, 2 кластером та здоровими дітьми.

Найбільш інформативними ознаками для пацієнтів першого кластеру (ендотоксикоз I ступеня) були: фагоцитарний показник - 49,40,01%, антитіла (АТ) парієтальні - 0,0140,001, середні молекули - 0,340,08 (умов.од.опт.щільн.), частота дихання більше на 10,1% - 20% норми, випорожнення - норма, тонус м’язів знижений.

Для хворих другого кластеру (ендотоксикоз II ступеня): лейкоцитарний індекс інтоксикації 2,0, креатинфосфокіназа - 0,210,01(мккатал/Л), дієнові кон’югати - 4,50,01(умов.од.), парез кишечника II ступеня; загальний стан тяжкий.

А для пацієнтів третього кластеру (ендотоксикоз III ступеня): коефіцієнт ароматичності - 9,180,1, імуноглобулін А - 1,30,2 (Г/Л), симптом "білої плями" 3,020,01 (сек.), ЧСС на 50% більше норми, діурез меньш 0,5 (мл/кг/година).

Оцінка діагностичної значимості та інформативності отриманих маркерів ендотоксикозу у пацієнтів основної групи у подальшому доведена на контрольній групі хворих. Порівняльний аналіз підтвердив інформативність та діагностичну цінність розроблених критеріїв ендотоксикозу.

Таким чином, результатом проведеного аналізу стало науково обгрунтоване дезінтегрування ендотоксикозу по наростанню тяжкості клінічних проявів на 3 ступеня (табл.2). Подібна класифікація дозволяє оптимізувати діагностичні, лікувальні заходи у дітей з гострою патологією органів черевної порожнини.

Завданням наступного етапу дослідження було прогнозування перебігу і завершення гострих внутрішньочеревних процесів у дітей. Останнє вирішено методами клінічного прогнозування за методикою М.М. Амосова і співавт., (1975). Матеріалом дослідження були спостереження за 126 хворими основної групи у віці від 3 до 15 років, які одержували післяопераційне лікування з приводу різних хірургічних захворювань органів черевної порожнини.

Таблиця 2

Клінічна класифікація ендотоксикозу у дітей з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини

Ступінь ендотоксикозу | Клінічні ознаки | Біохімічні показники | Показники імунітету

Ендотоксикоз I ступеня | Загальний стан середньої тяжкості. Задовільне самопочуття. Біль у животі помірна, нудота періодична, блювання 3 - 4 рази, полідипсія помірна. Температура тіла - субфебрильна. Градієнт ректальної та аксилярної температури - 0,5 - 0,8С, різниця внутрішньої та зовнішньої температури - 2–2,5С. Дегідратація - 0-I ступеня. Свідомість ясна, психоневрологічний статус без особливостей. Сухість язика та слизових, шкірні покриви бліді. Тонус м'язів знижений. Тахіпное - збільшення ЧД на 10,1 - 20%. АТ на 5 – 10% нижче норми; серцево-судинна недостатність I - ступеня. Симптом “білої плями” - 1,51 - 2 сек. Болючість живота локальна. Резистентність м'язів у межах одного поверху черевної порожнини. Парез кишечника I -го ступеня. Випорожнення без патологічних домішок. Діурез відповідно до норми (1 - 2 мл/кг/година). | Гематокрит 0,36 - 0,4 Л/Л, п/я 2,0- 3,2 %; ЛІІ - 1,32 - 2,0, ПГЕ - 14,8- 16,0%; МДА 6,5 -10,0 мкмоль/г білка; ДК 2,7-4,4 умов.од; СМ - 0,26 - 0,59 умов.од.опт.щільн.; КА - 6,5 – 7,6; СК - норма; катепсин Д -норма, КФК - 0,21 - 0,34 мккатал/л | Пригнічення імунологічної реактивності немає; ЦІК 2,0-177,0 мкг/мл; ФП- 45,1 49,5%; АТ парієльні- 0,014 0,001

Ендотоксикоз II ступеня | Загальний стан тяжкий. Самопочуття дуже погане, біль у животі постійна, нудота, блювання багаторазове, полідипсія. Температура - фебрильна. Градієнт ректальної та аксилярної температури-0,8 - 1,0С, градієнт внутрішньої та зовнішньої температур – 2,5 - 3,5С. У психоневрологічному статусі - ейфорія чи рухове й мовне пригнічення. Ступор. Сухість язика та слизових, шкірні покриви блідо-сірі, акроціаноз. Тонус м'язів знижений. Дегідратація - II ступеня. Тахіпное (ЧД більш ніж 25% від норми). Тахікардія до 130% від вікової норми. АТ на 10 - 15 % нижче норми. Симптом “білої плями” – 2,0 - 3,1сек. Серцево-судинна недостатність --А ступеня. Болючість живота та резистентність м'язів черевної стінки розлитого характеру. Парез кишечника - го ступеня. Збільшення печінки на 2 - 3 см. Випорожнення та гази не відходять. Діурез - 0,5 - 1,0 мл/кг/година. | Гематокрит 0,43- 0,45 Л/Л, п/я 7,1-20%; ЛІІ >2,0; ПГЕ 21,0-25,0%; МДА 10,1-14,0 мкмоль/г білка; СМ 0,59-0,7 умов. од.опт. щільн.; КА -7,6 - 9,0; ДК - 4,4 –4,6 умов.од., КФК - 0,18 – 0,21 мккатал/Л; фосфор неорг. - 0,97-1,18 ммоль/Л. | ЦІК 177,1 - 240 мкг/мл; АТ парієльні 0,01–0,008; лізоцим 2,26-4,0 мкг/мл; ФП - 25-40 %.

Ендотоксикоз III ступеня | Загальний стан дуже тяжкий. Самопочуття не диференціюється, нудота постійна, блювання багаторазове, поліпшення не приносить. Полідипсія. Температура- 39,5 С і вища або гіпотермія. Градієнт ректальної та аксилярної температури - 2,1 - 3 С, градієнт внутрішньої та зовнішньої температур -3,6 - 4,5 С. Сомнолентність, делірій. Дегідратація- III ступеня. Шкірні покриви та слизові сухі; еластичність та тургор м'яких тканин знижений. Тонус м'язів різко знижений. Тахіпное більш ніж 50%, або брадипное. Тахікардія - ЧСС більш 150% від норми, або брадикардія. Симптом “білої плями”- більш 3,0 сек. Серцево-судинна недостатність II-В-III ступеня. Болючість живота та резистентність м'язів черевної стінки тотального характеру. Парез кишечника- -го ступеня. Гепатоспленомегалія. Випорожнення та гази не відходять. Діурез - менше 0,5 мл/кг/година. | Гематокрит 0,46 Л/Л і більший, п/я більші 20%; ЛІІ <0,6, ПГЕ більший 25,0%; МДА більший 14,0 мкмоль/г білка; ДК більш 9,0 умов..од; СМ більш 0,7 умов. од.опт. щільн.; КА більший 9,1; КФК менша 0,18 мккатал/Л, фосфор неорг. менший 0,97 ммоль/Л. | В - лімф. - 0,12-0,17 Г/Л, Т-лімф. - 0,49- 0,55 Г/Л; ТS/Th -0,5-0,6; ФП менше 14,0%, IgA– 1,0 – 1,4Г/Л; ЦІК -240,1-312,7 мкг/мл; АТ парієт. - 0,006-0,008

Наслідком застосування методики М.М.Амосова і співавт., (1975) стало визначення 35 прогностично значимих ознак, у яких оцінка була дорівняна 1,0 балу і вище. Визначення ступеню тяжкості стану хворого проводили підсумовуваючи бали відповідних ознак. З’ясовано, що між сумою балів та імовірністю несприятливого наслідку існує визначена залежність. Ця залежність відображена на рис.1.

Рис. 1. Імовірність несприятливих наслідків гострих процесів органів черевної порожнини у дітей в залежності від суми балів (ступеня ризику)

Зроблено висновок, що при збільшенні у хворих кількості несприятливих ознак захворювання наслідок захворювання погіршувався. Клінічно це виражається у збільшенні числа різноманітних післяопераційних ускладнень та летальності пацієнтів. Для практичної зручності прогнозування наслідків гострих процесів черевної порожнини виділили 4 ступеня ризику:

I ступінь ризику- сума балів менша 33,5

II ступінь ризику - 33,5 - 91,0 балів

III ступінь ризику - 91,1 - 128,0 балів

IV ступінь ризику - понад 128,0 балів.

При ретроспективному аналізі виділено 3 основні типи перебігу гострих захворювань органів черевної порожнини у дітей, незалежно від їх нозологічної характеристики - стабільний, нестабільний та прогресуючий (рис. 2), що дозволяє оптимізувати інтенсивну терапію та об'єктивізувати показання до вибору методів інтенсивної терапії.

1 - стабільний тип перебігу

2 - нестабільний тип перебігу

3 - прогресуючий тип перебігу

Рис. 2. Типи перебігу післяопераційного періоду у дітей з гострими процесами черевної порожнини

З метою підвищення якості інтенсивної терапії у дітей з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини, що супроводжуються ендогенною інтоксикацією II-III ступеня, нами розроблена, застосована та досліджена програма проведення дискретного плазмаферезу на ранніх етапах лікування хворих. Для оцінки ефективності запропонованої методики враховувалися результати комплексного лікування 38 пацієнтів основної групи, яким виконували операцію з приводу розповсюдженого апендикулярного перитоніту. У всіх хворих при надходженні до стаціонару були виражені явища ендогенної інтоксикації II-III ступеню. Хворі були розділені на дві порівняльні групи. Хірургічна тактика у пацієнтів обох груп була ідентичною. Першу групу склали 19 дітей, які одержували загальноприйняту інтенсивну терапію на етапах перед - , інтра - , і післяопераційного періодах. У ранньому післяопераційному періоді, на 2 добу після операції, їм проводився плазмаферез. До другої групи увійшли 19 хворих, передопераційна підготовка яких здійснювалася за запропонованим нами методом еферентної терапії.

Використання у передопераційному періоді плазмаферезу сприяло більш ранньої нормалізації рівня показників ПОЛ та загальнотоксичних агентів, вже на 3 добу післяопераційного періоду, зменшенню загальної тривалості інтенсивної терапії на 2,80,2 доби, кількості післяопераційних ускладнень на 20% в порівнянні з першою групою хворих (табл.3).

Таблиця 3

Післяопераційні ускладнення у дітей, які одержували загальноприйняту (1-а група) та розроблену еферентну терапію (2-а група)

Ускладнення | 1 група (n=19) | 2 група (n=19)

абс. | % | абс. | %

Інфільтрат черевної порожнини | 2 | 10,5 | 2 | 10,5

Абсцеси черевної порожнини різної локалізації | 1 | 5,3 | 1 | 5,3

Прогресуючий перитоніт | 3 | 15,8 | 1 | 5,3

Рання спайна кишкова непрохідність | 2 | 10,5 | 1 | 5,3

Евентерація кишечника | 1 | 5,3 | 1 | 5,3

Зовнішня кишкова нориця | 1 | 5,3 | — | 0

Разом | 10 | 52,7 | 6 | 31,7

Таким чином, у результаті проведених досліджень нами визначено й обґрунтовано:

а) основні критерії та створено клінічну класифікацію ендотоксикозу;

б) ступені ризику перебігу та завершення післяопераційного періоду у дітей з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини.

в) показання для передопераційного використання плазмаферезу у пацієнтів з ускладненим перебігом гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини.

Розроблені діагностичні методики дозволяють оцінити тяжкість стану пацієнтів на різних етапах надання їм допомоги та вибрати на їхній основі раціональні лікувально-тактичні заходи, що дозволяє підвищити ефективність та поліпшити результати терапії даної категорії хворих.

ВИСНОВКИ

1. Ендогенну інтоксикацію у дітей з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини на підставі зіставлення клінічних, біохімічних і імунологічних показників, що характеризують зміни гомеостазу дитини, необхідно дезінтегрувати на 3 ступені.

2. Найбільш інформативними діагностичними ознаками ендотоксикозу I ступеня у дітей з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини є фагоцитарний показник - 49,40,01%, антитіла парієтальні - 0,0140,001 , середні молекули - 0,340,08 (умов.од.опт.щільн.), частота дихання більше на 10,1 %-20% норми, випорожнення - норма, тонус м’язів знижений.

3. Найбільш інформативними діагностичними ознаками ендотоксикозу II ступеня у дітей з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини є лейкоцитарний індекс інтоксикації 2,0, креатинфосфокіназа - 0,210,01(мккатал/Л), дієнові кон’югати - 4,50,01(умов.од.), парез кишечника II ступеня; загальний стан тяжкий.

4. Найбільш інформативними діагностичними ознаками ендотоксикозу III ступеня у дітей з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини є коефіцієнт ароматичності - 9,180,1, імуноглобулін А – 1,30,2 (Г/Л), симптом "білої плями" -3,020,01 (сек.), ЧСС на 50% більше норми, діурез меньше 0,5 (мл/кг/година).

5. Кількісна оцінка клініко-лабораторних проявів гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини дозволяє виділити чотири ступені ризику комплексного лікування хворих, які обґрунтовують тактику лікування і прогнозують результат захворювання у кожному конкретному випадку.

6. У процесі моніторингу дітей з ускладненим перебігом гострих процесів органів черевної порожнини в ранньому післяопераційному періоді виявлено 3 типи перебігу гострої хірургічної патології органів черевної порожнини: стабільний, нестабільний, прогресуючий. Стабільний перебіг раннього післяопераційного періоду гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини підтверджує раціональність та адекватність застосованих хірургічних і консервативних методів лікування. Нестабільний перебіг - диктує корекцію основних напрямків інтенсивної терапії, за показаннями включення до терапії методів екстракорпоральної детоксикації; надалі у випадку відсутності позитивного ефекту внаслідок використаної терапії - проведення повторного оперативного втручання. Прогресуючий тип перебігу свідчить про прогресування патологічного процесу та неефективність проведеного хірургічного і консервативного лікування, що служить показанням для повторної операції та всебічного використання різних методів інтенсивної терапії.

7. Дискретний плазмаферез необхідно використовувати у пацієнтів з ендотоксикозом II-III ступеня, починаючи з передопераційного періоду, що дозволяє зменшити явища інтоксикації вже до 3 доби після операції та знизити кількість післяопераційних ускладнень.

8. Розроблені діагностичні критерії і запропонована терапія дозволили підвищити ефективність лікування гострих хірургічних процесів органів черевної порожнини у дітей, зменшити кількість ускладнень на 20%, загальну тривалість стаціонарного лікування - на 2,5 ліжко-днів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для оцінки тяжкості стану й оптимізації інтенсивної терапії у дітей з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини, необхідно виділяти 3 ступеня ендотоксикозу, по наростанню тяжкості клінічних проявів.

2. При визначенні у дітей з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини порушень гомеостазу, таких як: загальний стан середньої тяжкості; температура тіла – субфебрильна; градієнт ректальної та аксилярної температури - 0,5 -0,8С; дегідратація - 0-I ступеня; збільшення частоти дихання на 10,1 - 20%; артеріальний тиск на 5 – 10% нижче норми; симптом “білої плями” - 1,51-2 сек.; резистентність м'язів у межах одного поверху черевної порожнини; парез кишечника I -го ступеня; діурез - 1 - 2 мл/кг/година; гематокрит 0,36-0,4 Л/Л; лейкоцитарний індекс інтоксикації - 1,32–2,0; середні молекули - 0,26 - 0,59 (умов.од.опт.щільн.) ендотоксикоз доцільно оцінювати як I ступеня.

3. При визначенні у дітей з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини порушень гомеостазу, таких як: загальний стан тяжкий; температура тіла – фебрильна; градієнт ректальної та аксилярної температури - 0,8 - 1,0С; дегідратація - II ступеня; тахіпное – частота дихання більш ніж 25% від норми, тахікардія до 130% від вікової норми, артеріальний тиск на 10 - 15% нижче норми, симптом “білої плями” – 2,0 -3,1 сек.; болючість живота та резистентність м'язів черевної стінки розлитого характеру; парез кишечника -го ступеня; діурез - 0,5 - 1,0 мл/кг/година; гематокрит - 0,43 - 0,45 Л/Л, лейкоцитарний індекс інтоксикації більш ніж 2,0; середні молекули - 0,59 - 0,7 (умов.од.опт. щільн.) ендотоксикоз доцільно оцінювати як II ступеня.

4. При визначенні у дітей з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини порушень гомеостазу, таких як: загальний стан дуже тяжкий; температура - 39,5 С і вища або гіпотермія; градієнт ректальної та аксилярної температури - 2,1-3 С; дегідратація - III ступеня; тахіпное – частота дихання більш ніж на 50% норми; тахікардія до 150% від вікової норми; симптом “білої плями”- більш 3,0 сек.; болючість живота та резистентність м'язів черевної стінки тотального характеру; парез кишечника - -го ступеня; діурез - менше 0,5 мл/кг/година; гематокрит - 0,46 Л/Л і більший, лейкоцитарний індекс інтоксикації менш ніж 0,6; середні молекули більш 0,7 (умов.од.опт.щільн.) ендотоксикоз доцільно оцінювати як III ступеня.

5. Для прогнозування перебігу та наслідків гострих захворювань органів черевної порожнини необхідно виділяти 4 ступеня ризику: I ступінь ризику - сума балів менше 33,5; II ступінь - 33,5-91,0 балів; III ступінь - 91,1-128,0 балів; IV ступінь - більш 128,0 балів.

6. Передопераційна підготовка у дітей з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини, ендотоксикозом II - III ступеня повинна відповідати невідкладним протишоковим заходам та передбачати, поряд з консервативними методами терапії, застосування плазмаферезу, з метою більш ранньої стабілізації загального стану пацієнта і зниження ступеня ендотоксикозу.

ПРАЦІ, ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

Загальна ідея належить дисертантові, проводив лікування хворих, а також виконав статистичну обробку клінічного матеріалу.

2. Москаленко В.З., Веселый С.В., Турсунова Ю.Д., Сопов Г.А., Лосицкий А.А., Анастасов А.Г. Динамика индукторов стресса, показатели перекисного окисления липидов и компонентов антиоксидантной системы у детей с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости // Клінічна хірургія.- 1996.- №7.- С. 29-32.

Загальная ідея належить дисертантові, також виконав статистичну обробку матеріалу.

3.

Автором особисто сформульована ідея дослідження, також виконав статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманих результатів.

4. Курапов Є.П., Москаленко В.З., Анастасов А.Г., Лосицький О.О. Інфузійна терапія залежно від тяжкості ендотоксикозу у дітей з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини //Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 1999.- №1.-С.29-32.

Загальна ідея належить дисертантові, проводив лікування хворих, виконав аналіз отриманих результатів, статистичну обробку.

5.

Особисто проводив лікування хворих, виконав дослідження по вивченню клінічного матеріалу, статистичну обробку.

6.

Загальна ідея належить дисертантові, особисто проводив лікування хворих, аналіз та узагальнення отриманих результатів.

АВТОРСЬКІ ПОСВІДЧЕННЯ

1.Пат. 12592 А (UA), 5А61В17/00, А61К31/00. Спосіб лікування гострого апендициту у дітей / Москаленко В.З., Варенко Ю.С., Веселий С.В., Сопов Г.О., Анастасов А.Г.- 4с.; №94076275; Заявл. 08.07.94; Опубл. 28.02.97, Бюл. №1.

АНОТАЦІЯ

Анастасов А.Г. Оптимізація інтенсивної терапії у дітей с ускладненим перебігом гострої хірургічної патології органів черевної порожнини. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія.- Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2001.

В процесі виконання наукової роботи проведено порівняльну оцінку клінічного, біохімічного та імунологічного статусу у хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини. З метою виявлення основних критеріїв ендотоксикозу, нами проведений багатофакторний аналіз та розроблено класифікацію ступенів ендотоксикозу.

Створено систему для об'єктивної кількісної оцінки тяжкості стану пацієнтів і типів перебігу захворювання.

Розроблені діагностичні критерії і запропонована терапія дозволили підвищити ефективність лікування дітей, досягти скорочення термінів стаціонарного лікування у даного контингенту хворих на 2,5 ліжко-днів, кількість ускладнень знизилася на 20%.

Ключові слова: діти, гостра хірургічна патологія, черевна порожнина, ендотоксикоз, інтенсивна терапія.

АННОТАЦИЯ

Анастасов А.Г. Оптимизация интенсивной терапии у детей с осложненным течением острой хирургической патологии органов брюшной полости. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия.- Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск,2001.

Работа предусматривала всесторонний клинико-лабораторный анализ течения острой хирургической патологии органов брюшной полости у 156 детей, в возрасте от 3 до 15 лет, которые находились на лечении в Центре детской хирургии г. Донецка с 1995 по 1997 год. Среди обследуемых больных выделили основную группу (126 пациентов) и контрольную группу (30 больных). Все пациенты были разделены на 4 подгруппы.

К первой подгруппе отнесли 28 больных (у 16 пациентов (12,7% основной группы) диагностирован острый флегмонозный, у 12 больных (9,5% основной группы) - гангренозный аппендицит без перитонита).

Вторую подгруппу составили 35 больных (27,8% основной группы), у которых тяжесть состояния обусловлена острым деструктивным аппендицитом, оментитом, местным ограниченным перитонитом.

Третью подгруппу больных составили 49 пациентов с диффузным (11 пациентов (8,7% основной группы)), разлитым (29 (23,01% основной группы)) аппендикулярным и 9 (7,14% основной группы) с послеоперационным прогрессирующим перитонитами.

Четвертую подгруппу пациентов составили 14 больных (11,1% основной группы), которые находились на лечении по поводу травм органов брюшной полости, сопровождающихся интраабдоминальным кровотечением.

Основываясь на полученные результаты анализа клинических данных, биохимического и иммунологического гомеостаза пациентов, с целью выявления основных критериев и создания классификации эндотоксикоза, нами проведен многофакторный анализ. Проведенный анализ позволил дезинтегрировать, по нарастанию тяжести клинических проявлений, эндотоксикоз на 3 степени. Подобная классификация позволяет оптимизировать диагностические, лечебные мероприятия у детей с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Основными диагностическими критериями эндотоксикоза I степени у детей с острыми заболеваниями органов брюшной полости являются фагоцитарный показатель – 49,40,01%, антитела париетальные- 0,0140,001, средние молекулы - 0,340,08 (усл.ед.опт.плот.), частота дыхания больше на 10,1% - 20% нормы, стул - норма, тонус мышц снижен. При наличии у больного с острой хирургической патологией органов брюшной полости клинико-лабораторных критериев и таких качественно–количественных характеристик, как: лейкоцитарный индекс интоксикации 2,0, креатинфосфокиназа - 0,210,01(мккатал/Л), диеновые конъюгаты - 4,50,01 (усл.ед.), парез кишечника II степени; общее состояние тяжелое, эндотоксикоз целесообразно охарактеризовать как II степени. При увеличении значений маркеров, характерных для эндотоксикоза II степени со снижением показателей иммунитета и определении следующих показателей: коэффициент ароматичности - 9,180,1, иммуноглобулин А – 1,30,2 (Г/Л), симптом "белого пятна" – 3,020,01 (сек.), частота сердечных сокращений на 50%больше нормы, диурез менее 0,5 (мл/кг/час) – такой эндотоксикоз необходимо оценивать как прогрессирующий – III степени.

На следующем этапе исследования создана система для объективной количественной оценки тяжести состояния пациента и типы течения заболевания, которая позволяет установить выбор метода интенсивной терапии в конкретной клинической ситуации.

С целью повышения качества интенсивной детоксикационной терапии у детей с эндогенной интоксикацией - степени, нами разработана и применена программа проведения дискретного плазмофереза на ранних этапах лечения больных.

Разработанные диагностические критерии и предложенная терапия позволили повысить эффективность лечения острых процессов органов брюшной полости у детей, так достигнуто укорочение сроков стационарного лечения у данного контингента больных на 2,5 койко-дней, количество осложнений снизилось на 20%.

Ключевые слова: дети, острая хирургическая патология, брюшная полость, эндотоксикоз, интенсивная терапия.

THE SUMMARY

Anastasov A.G. Optimization of intensive therapy, at children with the complicated current of the acute abdomen surgical pathology. - Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.30.- anaesthesiology and intensive care. - The Dnepropietrovsk State Medical Academy, Dnepropietrovsk, 2001.

In the process of the execution of scientific work is conducted relative account of clinical, biochemical and immunal status into patients with acute abdomen surgical pathology. With a view of the eduction of main criteria endotoxsicosis., by us is conducted claster analysis and developed classification of the endotoxsicosis.

Is created system for objective quantitative account heaviness shall become patients