ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

А М А Н Б А Є В А

Г у л ь а і м Т і л є н б а ї в н а

УДК: 616.33-002+616.342-002-053.2

ПРОГНОЗУВАННЯ ВИНИКНЕННЯ ХРОНІЧНОГО ГАСТРОДУОДЕНІТУ У ДІТЕЙ З РІЗНИХ КЛІМАТО-ГЕОГРАФІЧНИХ РЕГІОНІВ, ОПТИМІЗАЦІЯ ПРОФІЛАКТИКИ ТА РЕАБІЛІТАЦІЇ

14.01.10 - Педіатрія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі педіатрії №3 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Казак Світлана Сергіївна

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідуюча

кафедри педіатрії №3

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Денисова Маргарита Федорівна, завідувач відділення

гастроентерології, Інститут педіатрії

акушерства та гінекології АМН України.

доктор медичних наук, професор

Бєлоусов Юрій Володимирович, завідувач кафедри

дитячої гастроентерології, Харківська медична

академія післядипломної освіти МОЗ України.

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м.Київ), кафедра

педіатрії №1

Захист дисертації відбудеться “ 26 ” червня 2001року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ-50, вул. Мануїльського,8)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ-50, вул. Мануїльського,8)

Автореферат розісланий “ 08 ” травня 2001р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема хронічних гастродуоденітів (ХГД) у дітей на даний час актуальна у зв'язку з їх значною поширеністю. В структурі захворювань гастроентерологічного профілю ХГД в Україні посідають п’яте місце і становлять 26,2 на 1000 обстежених дітей дошкільного віку, а серед підлітків займають перше місце, cкладаючи 26,74‰ (Ціборовський О.М., Денисова М.Ф., 1996). Означені тенденції спостерігаються і в інших країнах. А саме в Киргизстані розповсюдженість ХГД у дітей в загальній структурі становить 44,3‰, що відповідає третьому місцю (Алымбаев Э.Ш., Кожоназаров К.К., 2000). Відсутність тенденції до зниження, хронічний рецидивуючий перебіг захворювання (Мощич П.С.,1994; Більська Л.Г. та співавт.1995), виникнення важких ускладнень (Аруин Л.И.,1997; Potet F. et. all., 1993) призводять до ранньої інвалідизації дітей (Филимонов Р.М.,1990; Бєлоусов Ю.В.,1999; Мазурин А.В. и соавт., 2000). Окрім цього, недостатня ефективність загальноприйнятої терапії при ХГД (Бережний В.В., Глядєлова Н.П., 1995) зводить їх у ранг не тільки медичної, але і соціальної значимості. Збільшення частоти ХГД обумовлено різними чинниками, серед яких, перш за все, розглядається спадковість, конституціональна схильність (Бушуев С.Л. и соавт., 1997) та рівень антропогенного забруднення середовища мешкання (Циммерман Я.С.,1992).

Медико-соціальне і біологічне значення цієї проблеми визначається не лише вищезазначеним, але й тим, що в 40-60% випадків витоки хронічних захворювань органів гастродуоденальної зони знаходяться в дитячому віці (Бушуев С.Л. и соавт., 1997; Бєлоусов Ю.В., 2000 ). Саме це сприяє формуванню важкої хронічної психосоматичної гастропатології у дорослих і призводить до втрати працездатності та інвалідизації з нанесенням значних економічних збитків (Лук'янова О.М. і співавт., 1993). Означені позиції підкреслюють соціально-економічні аспекти даної проблеми (Дегтярева Л.В., Мороз Г.З., 1997).

Географічна варіабельність норми і патології людини є встановленим фактом (Капустина Т.А. и соавт., 1998). Але на сьогодні практично відсутні дані щодо клініко-параклінічних особливостей перебігу ХГД у дітей, а також факторів ризику їх формування в залежності від климато-географічного помешкання. Вивчення цих питань з урахуванням клімато-географічних, етнічних та соціально-економічних умов дозволить оптимізувати підходи до заходів профілактики та реабілітації хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках наукових досліджень кафедри педіатрії №3 КМАПО ім. П.Л. Шупика “Оптимізація та обгрунтування терапії гастродуоденітів у дітей при поєднаній патології органів травлення” (номер держреєстрації 019611010162).

Мета дослідження. Удосконалити і оптимізувати профілактику та реабілітацію дітей з ХГД на основі вивчення клініко-параклінічних особливостей перебігу, прогнозування факторів ризику формування захворювання у мешканців різних клімато-географічних регіонів.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

-

нервової системи у хворих обох регіонів;

-

5.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі анамнестичних даних виділено ряд медико-біологічних і соціальних факторів ризику, розроблена математична модель вірогідності виникнення ХГД у дітей-мешканців м. Київа та м. Бішкек. Вперше на тлі клініко-параклінічних, лабораторних та інструментальних методів обстеження розроблена математична модель прогнозування Нр- інфікованості дітей, що мешкають у різних клімато-географічних та соціальних умовах. Запропоновані математичні моделі дозволяють прогнозувати виникнення ХГД, ризик H. pylori-інфікованості у кожної дитини та вносити відповідні корективи у лікування. Визначені певні зміни імунологічного та вегетативного гомеостазу, а також дисбіотичні порушення при різних клініко-морфологічних формах ХГД у дітей.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані результати дозволили обгрунтувати диференційовану первинну профілактику ХГД та Нр-інфікованості у дітей в залежності від умов проживання. Удосконалено комплекс реабілітаційних заходів для дітей з хронічними захворюваннями шлунку та 12-палої кишки в залежності від клініко-морфологічної форми ХГД.

Впровадження результатів досліджень в практику. Оптимізовані методи етапного лікування, удосконалена схема первинної профілактики і реабілітаційних заходів для дітей з ХГД м. Києва та м. Бішкек. Результати досліджень впроваджені в практику роботи закладів охорони здоров'я м. Києва, Київської області, м.Бішкек, Ошської області.

Основні положення дисертації використовуються в учбовому процесі на ка-федрі педіатрії №3 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури за обраною темою, визначено мету та задачі роботи. Виконані клінічні спостереження хворих та здорових дітей. Проаналізовані результати загальноприйнятих клінічних, біохімічних та інструментальних досліджень, проведено оцінку, аналіз, статистичну обробку та узагальнення отриманих результатів. Особисто розроблено спосіб прогнозування виникнення хронічного гастродуоденіту у дітей та спосіб прогнозування хелікобактерної інфікованості у дітей з хронічним гастродуоденітом при поєднаній патології органів травлення, а також розроблено диференційовані методи лікування ХГД у дітей, в залежності від клініко-морфологічної форми. Самостійно сформульовано висновки та розроблені практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були висвітлені на науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю утворення КМАПО ім. П.Л. Шупика (м. Київ, 1998), III науково-практичній конференції дитячих гастроентерологів України “Діагностика і лікування захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей” (м. Одеса; 1999).

Публікації. Результати досліджень наведені у 7 журнальних статтях, 6 збірниках наукових праць, 4- матеріалах і тезах конференцій, з’їздів. Отримано 2 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції (№3026 від 28.02.2000, №3032 від 21.04.2000).

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 197 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, 6 розділів (огляд літератури, характеристика матеріалів та методик досліджень, результати власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень), висновки, практичні рекомендації, показчик літератури, додатків. Перелік використаних джерел налічує 334 найменувань, які займають 32 стор. Робота ілюстрована 31 таблицею, 12 малюнками і 4 додатками на 24 сторінках.

Вважаю своїм приємним обов'язком висловити глибоку подяку професору, д.м.н. К.К. Кожоназарову та д.м.н. Е.Ш. Алимбаєву за цінні поради та допомогу при виконанні дисертаційної роботи.

Основний зміст роботи.

Об’єкт та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань на протязі 1995-2000 років проведено обстеження 500 хворих ХГД у стані загострення і 60 практично здорових дітей м. Києва та 330 хворих з загостренням ХГД і 30 практично здорових дітей м. Бішкек віком від 7 до 15 років. Для встановлення найбільш вагомих факторів ризику виникнення захворювання використано методи анкетування та інтерв'ювання батьків і дітей за спеціально розробленими опитувальними картами, які включали 160 питань, відповідно 6 групам факторів ризику (ФР): соціально-економічних; соціально-гігієнічних; соціально-психологічних; ФР, пов'язаних з медичною активністю родини; факторів ризику, що несприятливо впливають на імунну систему; біологічних ФР. Окрім цього проаналізовано амбулаторні карти розвитку дитини, шкільні медичні картки та історії хвороб.

З метою створення математичної моделі прогнозування імовірності виникнення ХГД і Нр-інфікування використовували метод дискримінантного і покрокового дискримінантного аналізу (А. Афифи, С. Эйзен, 1982). Результати оброблені на ПЕВМ “Pentium-II-330”за допомогою системи SAS статистичного аналізу даних у Головному науково-дослідному інституті інформатизації і моделювання економіки (директор – доктор фізико-математичних наук Великий А.А.). Ступінь імовірності прогнозу (F1) визначали за формулою:

де К1- різниця між меншим та більшим показниками дискримінантних функцій f1 та f2; К2- константа, що дорівнює 0; е- експонента, яка дорівнює 2,718. Величину еK1 та еK2 визначали за допомогою табличних значень функції е-Х (Митропольский А.К., 1969). При FL>0,75 прогнозували високий рівень; при FL від 0,75 до 0,6 - середній; FL<0,6 низький рівень імовірності виникнення ХГД або Н.р.-інфікованості. Для оцінки достовірності різниць абсолютних значень середніх величин вираховували критерій t Стьюдента ( Каминский Л.С., 1964). Відносні величини співставляли шляхом застосування непараметричного критерію кутового перетворення Фішера (Гублер Е.В., 1978). Різницю вважали достовірною при значенні p<0,05. Розрахунки із застосуванням методів багато-мірного статистичного аналізу були проведені на ЕОМ типу ІВМ РС/АТ 486.

В стані загострення ХГД обстежено 270 дітей, серед яких 150 дітей з м. Києва- I група (дитяча клінічна лікарня № 9, головний лікар – заслужений лікар України О.В. П’янкова) і 120 дітей з м. Бішкек- II група (Республіканська дитяча клінічна лікарня, головний лікар – к.м.н. Узакбаєв К.А.).

Діагностика ХГД і супутньої патології проводилась за уніфікованою схемою шляхом аналізу анамнестичних даних, результатів клініко-лабораторно-інструментальних методів обстеження.

Діагноз ХГД веріфіковано за клінічною класифікацією А.В. Мазурина (1984). Стан слизової оболонки шлунку та 12-палої кишки оцінювався за даними езофагогастродуоденофіброскопії, (фіброскоп “Olympus” Хр-20 та ендоскоп “GIF TIPE P30” фірми “Olympus”). Для оцінки ендоскопічних змін СОШ використовували класифікацію Долецького С.Я. (1984). Під час ФЕГДС проводилось взяття біоптатів з антрального відділу шлунку. При оцінці морфологічних змін СОШ керувалися критеріями Сіднейської класифікації гастриту (1990). Біоптати слизової оболонки (СО) досліджувались морфо-логічно шляхом фарбування гематоксилін-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізон. Препарати вивчалися за допомогою мікроскопу “Оlimpus”, збільшення об'єктиву- х10; х20. Інфікування Helicobacter pylori підтверджували твердофазним іммуноферментним тестом шляхом якісного визначення IgG-антитіл до Нр у сироватці крові (UBI MAGIWELTM) (США), швидким уреазним тестом (Григор’єв П.Я та співавт., 1989), 13С-дихальним тестом (D.Y. Graham et al. 1987). Для визначення кислотоутворюючої функції шлунку всім дітям проведена внутрішньошлункова рН-метрія за методикою Чорнобрового В.Н. (1990). У зв'язку з тим, що перебіг ХГД часто супроводжується патологією гепатобіліарної системи та підшлункової залози, усім хворим проводили ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (апарат “Philips”, “Aloca”), а при необхідності - 5-фазне дуоденальне зондування. Стан вегета-тивної нервової системи вивчали за допомогою кардіоінтервалографії (Баевский Р.М., 1968) із визначенням вихідного вегетативного тонусу, реактивності ВНС та її забеспеченості (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987).

Оцінка клітинної ланки імунітету проводилася шляхом вивченням відносного числа Т-лімфоцитів периферичної крові (Е-РУК) у реакції спонтанного розеткоутворення (Jondal M. et al., 1972), теофілін-резистентних (ТФР-РУК) та теофілін-чутливих лімфоцитів (ТФЧ-РУК) ( Shore A. et al., 1978). Стан В-ланки імунітету оцінювали шляхом вивчення відносного вмісту ЕАС-РУК (Чередєєва А.Н., 1976) та концентрації основних класів імуноглобулінів у сироватці крові (Mancini G. et al., 1965).

Наявність дисбактеріозу кишківника визначали згідно критеріям Епштейн-Літвак Р.В.(1987). Бактеріологічні дослідження мазків із зіву і носу проводили шляхом використання диференційно-діагностичних середовищ (кров'яний і жовточно-сольовий агар, середовища Ендо і Сабуро) з послідуючим визначенням чутливості висіяної флори до антибіотиків (Кашкин П.Н., Лисин В.В. 1983).

Всім обстеженим проведено загальні аналізи крові та сечі, копрограма, кал на яйця гельмінтів. Біохімічні дослідження включали визначення рівня амілази у сечі, протеїнограми, трансаміназ, білірубіну, тимолової проби, глюкози й амілази крові, лужної фосфатази, креатініну, сечовини, С-реактивного протеїну, сіалових кислот. Всі діти були обстежені стоматологом і отоларингологом, а при необхідності ендокринологом, неврологом, окулістом, імунологом.

В залежності від отримуваного лікування хворі в стадії загострення ХГД в стадії загострення були розподілені на 2 репрезентативні групи. I група (основна) – діти, яким застосовували комплексну етапну терапію (м.Київ n=76; м. Бішкек n=40) і II група (контрольна)- хворі, що знаходилися тільки на базисному лікуванні (м.Київ n=40; м. Бішкек n=30).

З метою оптимізації терапії та поліпшення вторинної профілактики захворювання дітям I-ї групи обох регіонів проводилось диференційоване етапне лікування. Базисна терапія включала дієту, по показанням ерадикаційні комплекси, регламентовані Маастрихтською угодою, з використанням де-нола, амоксициліну, кларітроміцину чи фуразолідону, а також антацидні чи антисекреторні засоби, репаранти, прокінетики. У мешканців м. Києва, хворих на ХГД на стаціонарному етапі лікування (рання реабілітація), застосовували пробіотик “Йогурт канадський” по 1 капсулі 3 рази на день протягом 1 місяця на тлі базисної терапії. Дітям-киянам з ХГД на поліклінічному етапі реабілітації використовували біостимулятор “Апілак” (“маточне молочко”) – секрет алотрофічних залоз робочих бджіл. Препарат призначався по 0,01г тричі на добу після їжі протягом місяця.

В бішкекській групі на стаціонарному етапі лікування застосовували кисло-молочний продукт “Біолакт”, що містить живі лактобактерії і вітаміни. Біолакт призначався тричі на день по 50 мл протягом 1 місяця на фоні базисної терапії. Дітям з ХГД на поліклінічному етапі реабілітації використовували “Екстракт мумійо” і національний напій “Максим”. “Екстракт мумійо” (таблетований по 0,2 г) є природним біостимулятором. Препарат призначався дітям з вагою тіла до 30 кг в дозі 0,1г, від 30 до 60 кг-0,2г, вранці, за 30 хвилин до їжі протягом місяця. “Максим”-традиційний киргизькій напій, виготовлений шляхом шумування пророслих зерен ячменю, пшениці, кукурудзи і вівса, багатий вітамінами В1, В2, РР, С. Напій застосовували по 50 мл тричі на день протягом 2 місяців.

Для об'єктивізації результатів клінічних спостережень при порівняльній оцінці ефективності загальноприйнятого і запропонованих нами методів лікування ХГД був застосований метод бальної оцінки провідних клінічних синдромів з обчисленням інтегрального показника патології (ІПП), ступеню покращання клінічної картини захворювання (S) та інтегрального показника порівняльної ефективності терапії (К) (С.М. Макєєв, 1985).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Використання покрокового дискримінантного аналізу за допомогою ЕОМ дозволило відібрати сукупність факторів, які мають найбільшу питому вагу при прогнозуванні можливості виникнення ХГД та Нр-інфікованості.

Чинними прогностичними факторами вірогідності виникнення ХГД у ді-тей м. Києва визначено спадкову схильність (Х1), раннє штучне вигодовування (Х2), несприятливий психологічний клімат у родині (Х3) та хронічний тонзиліт (Х4).

Розроблена математична модель прогнозування виникнення ХГД у дітей м. Києва, яка наведена нижче.

f1 = -8,72+ 4,64· Х1 + 4,22· Х2 + 4,78· Х3 + 4,42· Х4 (1)

f2 = -0,96+ 1,57· Х1 + 1,37· Х2 + 0,78· Х3 + 1,73· Х4 (2)

При f1>f2 прогнозують імовірність виникнення ХГД, при f1< f2 таку імовірність вважають відсутньою.

Чинними факторами при прогнозуванні вірогідності Нр-інфікування у дітей м. Києва встановлено: дефекти догляду на першому році життя (Х1); незадовільні житлові умови (Х2); кількість членів родини (Х3); низький матеріальний добробут (Х4); вік дитини (Х5); відсутність індивідуального посуду, рушника (Х6); Рh-метрію (загальна кількість за життя) (Х7); ФЕГДС (загальна кількість за життя) (Х8)

Математична модель прогнозування імовірності H.pylоri - інфікування для дітей київської групи:

f1= - 43,51+3,01·X1+7,28·X2+10,22·X3-3,12·X4+6,00·X5+13,50·X6+2,00·X7+2,00·X8 (3)

f2= -31,85+0,27·X1+6,33·X2+10,27·X3 -1,72·X4+6,64·X5+10,28·X6+0,17·X7 -0,26·X8 (4)

Найбільш значущими чинниками при прогнозуванні вірогідності виникнення ХГД у дітей м. Бішкек визначено спадкову схильність (Х1); дисбактеріоз шлунково-кишкового тракту в грудному віці (Х2); сухоїдіння (Х3); пізню вечерю (Х4); багатодітність (Х5).

Математична модель прогнозування імовірності виникнення ХГД для дітей м. Бішкека:

f1=-3,33+2,41· Х1+1,15· Х2+1,97· Х3-0,94· Х4+1,09·Х5 (5)

f2=-0,81+1,19· Х1-0,28· Х2-0,61· Х3+0,12· Х4+0,63·Х5 (6)

Факторами прогнозування вірогідності виникнення Нр-інфікування у дітей м. Бішкек встановлено: низький матеріальний добробут (Х1); незадовільні житлові умови (Х2); кількість членів родини (Х3); дефекти догляду на першому році життя (Х4); гострі кишкові інфекції (Х5); відсутність індивідуального посуду, рушника (Х6); ФЕГДС (загальна кількість за життя) (Х7); дисбактеріоз кишківника (Х8).

Визначена математична модель прогнозування імовірності виникнення Нр- інфікування в дітей м. Бішкека:

f1= -17,68+1,38·X1+4,90·X2+3,40·X3+0,16·X4+1,25·X5+3,78·X6+4,07·X7+0,47·X8 (7)

f2 = -18,97+1,32·X1 +5,86·X2+4,01·X3 +1,18·X4+1,30·X5-6,79·X6 +4,98·X7+0,18·X8 (8)

Очікувані дані при використанні розробленних моделей були зіставлені з уточненими результатами поглибленого дослідження у хворих на ХГД. Збіг теоретичних математичних розробок з реально існуючим захворюванням у київській групі хворих склав 83,5% і 81,3% в бішкекській; а Нр-асоційований процес в 80,0% дітей м. Києва та 78,2% хворих м. Бішкек.

Таким чином, згідно з отриманими результатами сукупність ФР виникнення ХГД у дітей обох регіонів базується як на загальних (спадкова схильність), так і регіональних особливостях (в київській групі -раннє штучне вигодовування, несприятливий психологічний клімат у родині, хронічний тонзиліт; в бішкекській групі - дисбактеріоз кишківника, сухоїдіння, пізня вечеря і багатодітність в родині). Відносно Нр-асоційованих форм захворювання прогностично значущий ризик також має як загальні (дефекти догляду на першому році життя, незадовільні житлові умови, кількість членів родини, низький матеріальний добробут, відсутність індивідуального посуду і рушника, частота ендоскопічних досліджень (ФЕГДС), так і регіональні особливості (в м. Київ - вік дитини, частота ендоскопічних досліджень (Рh-метрія); в м. Бішкек- гострі кишкові інфекції, дисбактеріоз кишківника). Визначені прогностичні моделі можуть використовуватись як методи скрінінгової діагностики на догоспітальному етапі і є основою для оптимізації первинної профілактики захворювань гастродуоденальної зони та гелікобактер-ного інфікування.

Подальшими обстеженнями дітей з ХГД встановлено, що хронічний гастродуоденіт у дітей м. Бішкек спостерігається у дівчаток майже в 2 рази частіше, ніж у хлопчиків, в той час як у дітей київської групи статевих розбіжностей не визначено. Тривалість захворювання у хворих бішкекської групи складала 5,13 0,35 років проти 3,5 0,3 роки у киян, що, цілком імовірно, пов'язано з більш пізнім звертанням бішкекських дітей до лікаря.

Порівняльний аналіз клінічних проявів захворювання визначив, що у дітей обох груп больовий абдомінальний, диспептичний і астеновегетативний синдроми зустрічалися з однаковою частотою (р>0,05). Але синдром хронічної інтоксикації спостерігався у дітей-киян вірогідно частіше (46,6% проти 20,0% р<0,05), що можливо, є наслідком наявності у них більшої кількості хронічних вогнищ інфекції (72,6% проти 34,1% у бішкекчан, р<0,05) та деструктивних форм ХГД (48,7% і 16,6% відповідно, р<0,05).

Проведене інструментально-лабораторне обстеження показало, що більшість дітей з ХГД м. Києва і м. Бішкек (75,3% та 68,3% відповідно, р>0,05) мали підвищену кислотоутворюючу функцію шлунку (КФШ). В обох групах з віком зростала кількість дітей з підвищеною КФШ та знижувалась чисельність хворих зі збереженою КФШ. Знижена КФШ зустрічалась у дітей м. Бішкек в 15,0% проти 8,0% у киян (р>0,05). У дітей-киян спостерігалось вірогідно частіше збільшення з віком кількості хворих з декомпенсованим олуженням в антральному відділі шлунку (до 69,1% в 14-15 років проти 26,9% відповідно у дітей –бішкекчан, р<0,05). Це збігається з більш частою наявністю у киян деструктивних форм ХГД (48,7% відповідно 16,6% у дітей м. Бішкек, р<0,05). За даними ендоскопічного обстеження, у хворих м. Києва значно частіше спостерігались ерозії слизової оболонки шлунку та 12-палої кишки ( СОШ та ДПК ). Звертає увагу те, що у киян, на відміну від дітей м. Бішкека, вірогідно частіше визначалась трансформація різних форм захворювання з віком – збільшення кількості хворих з ерозивними формами ХГД та утворення виразкових дефектів (14,5% проти 3,6% відповідно, р<0,05). Окрім цього, у дітей м. Києва виявлено значна поширеність поверхневих та ерозивних змін слизової оболонки стравоходу (16,0%), наявність дуодено-гастрального і гастроезофагального рефлюксів, недостатності кардії і пілоруса, яка збільшується з віком (17,1% у молодших школярів, 46,7% і 58,2% у більш старші періоди). У бішкекських дітей ураження стравоходу виявлені лише у 1,6% хворих віком 14-15 років (р<0,05), а частота рефлюксів була практично на одному рівні в усі вікові періоди і вдвічі нижчою (25,8% проти 44,0% р<0,05), ніж у дітей м. Києва.

При морфологічному дослідженні біоптатів СОШ в бішкекській групі вірогідно частіше, ніж у київській (53,3% проти 20,0% р<0,05), виявлено гіперпластичний гастрит з лімфофолікулярною гіперплазією. У 8,0% киян діагностовано запальні зміни СОШ з явищами вираженої кишкової метаплазії.

Нр-інфікованість у дітей обох груп складала 63,3% і 63,7% відповідно. При цьому незалежно від місця мешкання відзначені схожі тенденції збільшення з віком частоти Нр-асоційованих ХГД і відповідне збільшення частоти деструктивних форм ХГД.

Встановлено, що 74,6% хворих-киян мали патологію порожнини рота. Частота її залишалась на високому рівні в усі вікові періоди, а в структурі переважали хронічні захворювання слизової оболонки ротової порожнини (50,0%). У хворих м. Бішкека патологія порожнини рота виявлена у вірогідно меншої частини дітей (58,3% р<0,05), при цьому у них з віком частота стоматологічних захворювань зменшувалась, а в структурі стоматологічної патології переважав множинний карієс, парадонтит і пульпіт.

Супутні ураження гепатобіліарної зони діагностовані з одинаковою частотою як у дітей м. Києва (70,0%), так і м. Бішкек (67,2%). При цьому звертає увагу висока частота хронічного холецистохолангіту у пацієнтів київської групи у порівнянні з бішкекськими дітьми (66,6% і 21,6% відповідно, р<0,05). Поширеність захворювання збільшується з віком у киян і залишається на незміненому рівні у дітей м. Бішкек. Звертає на себе увагу також значний рівень ДЖВШ у дітей обох груп, причому у бішкекчан переважає гіпотонічно-гіпокінетичний тип розладів (56,6% проти 33,3% у киян). При цьому у хворих м. Києва вірогідно частіше зустрічались аномалії жовчного міхура (68,0% проти 36,6% у бішкекчан, р<0,05). У дітей м. Києва також вірогідно частіше встановлена патологія підшлункової залози (від 54,2% до 61,8% у дітей 7-10 та 11-15 років відповідно, проти 15,0%- 19,1% у дітей м. Бішкек, р0,05). При цьому у киян зменшується з віком кількість функціональних розладів підшлункової залози і збільшується чисельність хронічного панкреатиту з екзокринною недостатністю органа. В структурі уражень підшлункової залози у бішкекських дітей старшого віку виявлено тільки реактивні порушення функції органу з транзиторними змінами рівня ферментів. Можливо, така реакція підшлункової залози пов'язана з національними дієтичними традиціями в Киргизії, а саме - вживанням мешканцями країни з раннього віку великої кількості жирних страв, овочів та фруктів, борошняних продуктів, концентрованих бульйонів, що, імовірно, обумовлює більш значні функціональні резерви цього органа.

Органічні ураження кишківника у киян виявлені в 4,6% випадків у вигляді катарального проктосігмоїдіту, хронічного коліту, неспеціфічного виразкового коліту проти 12,5% в бішкекській групі (крім вищезазначених, також мав місце хроничній ентеріт) (р0,05). Кишковий дисбактеріоз I-II ступеню у дітей київської групи діагностовано в 32,6 % випадків, а у хворих бішкекської групи – в 25,0 %; р>0,05).

Таким чином, порівняльним аналізом встановлено, що перебіг ХГД у дітей різних клімато-географічних регіонів має певні особливості. До останніх слід віднести більш вагомий стан поліморбізму серед хворих-киян, що полягає у вірогідно більшій залученості до патологічного процесу суміжних органів системи травлення (р0,05) у порівнянні з бішкекчанами. Окрім цього, звертає на себя увагу більш тяжкий перебіг хвороби у мешканців м.Києва з достовірно вищим відсотком деструктивних уражень СОШ та ДПК, моторно-евакуаторними порушеннями і змінами кислотопродукування. Можливо визначені відміни, з одного боку, пов’язані з особливостями преморбідного стану дітей-киян, що довгий час перебувають в умовах несприятливої екології. З іншого, отримані дані свідчать про більш високий рівень настороги як з боку батьків, так і фахівців-медиків.

При аналізі супутньої патології звертає увагу значна частота ЛОР-патології у дітей м.Києва у порівнянні з дітьми м. Бішкек (72,6% проти 34,1%; р0,05). У структурі ЛОР-патології відзначено зростання з віком частоти хронічного тонзиліту в обох групах. Захворювання серцево-судинної системи виявлені у 50,0% дітей м. Києва і у 48,3% м. Бішкек, але у киян мала місце велика розмаїтість патологічних форм ураження, а саме СВД (38,0%), міокардіодистрофія I-II ступеня (8,0%), пролапс мітрального клапану I-II ступеню (2,6%), в той час як у більшості дітей м. Бішкек (48,3%) діагностовано лише СВД.

Захворювання сечостатевої системи були діагностовані у 10% киян проти 22,5% у бішкекчан; р<0,05). Серед них у дітей м. Бішкек переважали вульвовагініти, що, можливо, пов’язано з наявністю значної частоти гельмінтозів (31,6% проти 20,0% у киян, р<0,05). Дисметаболічна нефропатія була виявлена у 46,0% киян проти 29,1% дітей бішкекської групи (р<0,05); при цьому частота її підвищувалась з віком у дітей м. Києва і зменшувалась у бішкекчан.

Звертає увагу значно більша частота захворювань ендокринної системи (гіперплазія щитовидної залози зі зміною тиреоїдного статусу, аутоімунний тиреоїдит) у дітей м. Києва- 17,3% проти 8,3% в бішкекській групі (р<0,05), що цілком можливо, пов'язано з більш несприятливим впливом екологічних факторів на киян.

Таким чином, у дітей - киян з ХГД виявлено значно виражене порушення стану здоров’я у порівнянні з дітьми м. Бішкек. Так, вони мають різноманітнішу супутню патологію інших органів та систем, з більш тяжким перебігом захворювання, ніж діти м. Бішкек, що, можливо, обумовлено впливом на дітей-киян значно несприятливіших екологічних факторів. Виражені порушення стану здоров’я та тяжчий перебіг захворювання у дітей м. Києва підтверджується також більш вираженими змінами гемограми, а саме наявністю анемії I ступеня (24,7% проти 11,6% у бішкекчан; р<0,05), лейкопенії (17,5% і 6,6% відповідно; р<0,05) і тромбоцитопенії (18,7% проти 5,0% у бішкекчан; р<0,05). В той же час еозинофілія частіше була визначена у бішкекчан (30,8% проти 20,0% у киян; р<0,05), що, можливо, є наслідком більш поширеної інвазії простішими і гельмінтами. Протеїнограми у 42,0% киян і 18,3% бішкекчан (р0,05), характеризувались диспротеїнемією зі зниженням альбумінової і підвищенням глобулінової фракції в сироватці крові. Останні зміни притаманні хронічному перебігу гастродуоденіту і супутній патології та документують фазу загострення хвороби (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1995).

Визначено певні особливості вуглеводного обміну, що у 37,4% киян проявилися тенденцією до гіперглікемії - 5,90,18 ммоль/л проти 5,80,02 ммоль/л у 10,8% бішкекчан (р0,05). Означені особливості біохімічних показників крові є також загальбіологічною реакцією організму на наявність хронічної патології і більш виражені у дітей м. Києва, що, скоріш за все, пов'язано зі значною поширеністю супутніх захворювань і деструктивних форм ХГД.

При проведенні порівняльного аналізу показників КОП нормальний варіант її вірогідно рідше зустрічався у дітей м. Києва. Однак, найбільш дезадаптивний тип КОП, збільшуючись з віком, частіше виявлено у хворих бішкекської групи (29,6% проти 17,8% у киян). При цьому, у дітей київської і бішкекської груп відзначається зростання частоти деструктивних ушкоджень СОШ і ДПК із віком і переважання дезадаптивного типу вегетативного забезпечення. Поряд з цим збільшується частота виявлення дуодено-гастрального рефлюксу. Останнє підтверджує переважаючий вплив ВНС на стан сфінктерного апарату та пропульсивної діяльності гастродуоденальної зони.

З боку Т-клітинної ланки імунітету виявлені більш глибокі зміни у дітей-киян, що проявлялось зниженням абсолютної кількості лімфоцитів (2,340,09 10 9/л проти 2,72 0,1110 9/л; р0,05), Т-хелперів (31,33 0,99 % проти 29,02 1,29 %; р0,05) і підвищенням регуляторного індексу Т-х/Т-с (54,012,34 проти 7,041,83; р0,05) у порівнянні з хворими м. Бішкек. При аналізі показників гуморальної ланки імунітету у бішкекчан не виявлено достовірних змін імуноглобулінів основних класів, в той час, як у киян відзначене достовірне зниження IgG (8,000,71 г/л) при недеструктивному ХГД у порівнянні з контролем (12,30,54 г/л, р0,05) і IgА (1,550,17 г/л) в порівнянні з деструктивним характером уражень СОШ і ДПК (2,380,12 г/л, р0,05).

Таким чином, при ХГД у дітей обох регіональних груп виявлені зміни в імунологічному гомеостазі, ступінь виразності яких була більшою у киян, що імовірніше всього відображає несприятливий вплив екологічних факторів у м. Києві та преморбідній стан обстежених.

Одним із завдань роботи було удосконалення сучасних методів реабілітації хворих як основи вторинної профілактики ХГД. З цією метою нами був розроблений лікувальний комплекс, складовими частинами якого були пробіотики, біогенні стимулятори та національні напої.

Дітям основної групи на тлі базисної терапії на першому (стаціонарному) етапі лікування призначали пробіотики (йогурт канадський) в київській і біолакт у бішкекській групі протягом 1 місяця від початку спостереження. Метою першого етапу було досягнення ерадикації H. pylori у інфікованих дітей, зниження активності запального процесу в СОШ і ДПК та корекція дисбіотичних порушень. На другому (поліклінічному) етапі реабілітації з метою закріплення досягнутого ефекту, більш вагомої місцевої репарації та загального імуномодулюючого впливу київська група дітей отримувала “Апілак” протягом 1 місяця, а бішкекська група – екстракт мумийо протягом 1 місяця та національний напій “Максим” протягом 2 місяців. Метою другого етапу лікування була корекція імунологічних порушень у дітей з деструктивними формами ХГД і досягнення стійкого протизапального ефекту для попередження рецидивів захворювання і подовження міжрецидивного періоду. Необхідність проведення другого етапу реабілітації була обумовлена також наявністю значної кількості хронічних вогнищ інфекції, зокрема, хронічної патології ЛОР-органів. У зв'язку з цим, однією із задач другого етапу реабілітації була санація хронічних вогнищ інфекції носоглотки, ротової порожнини, поглиблене обстеження і лікування у лікарів-фахівців (стоматолога, імунолога, отоларинголога, гельмінтолога).

Об’єктивізованими обстеженнями визначено, що розроблені нами алгоритми етапного комплексного лікування ХГД у дітей київської групи у порівнянні з контрольною групою було ефективніше в 1,38 разів та в 1,4 рази у хворих бішкекської групи (табл.1).

Катамнестичними спостереженнями, проведеними через 18 місяців після виписки із стаціонару встановлено, що після етапного комплексного лікування у дітей основної групи м. Києва повна ремісія (відсутність скарг, від’ємні ендоскопічні ознаки загострення ХГД, негативні тести на персистенцію H. рylori) спостерігалася в 78,8 % випадків, у дітей контрольної групи - в 57,0 % випадків. У дітей основної групи м. Бішкека повна ремісія відзначена в 76,0 % випадків, в контрольній групі - в 55,6 %.

Таким чином у дітей, що знаходилися на етапному комплексному лікуванні і одержували пробіотики, біостимулятори і продукти лікувального харчування на тлі санації хронічних вогнищ інфекції, вірогідно рідше виникали рецидиви та загострення, ніж у дітей, що отримували лише базисну терапію.

При аналізі чинників, які викликали загострення хвороби у дітей з ХГД з'ясовано, що найбільш значимими є порушення режиму і якості харчування (10,3% в київській і 10,7% в бішкекській групі, р>0,05), гострі кишкові інфекції (6,2% і 12,6% відповідно, р0,05), вірусний гепатит (1,4% і 5,5% відповідно, р0,05), гострі респіраторні вірусні інфекції (3,1% і 2,5% відповідно, р0,05), прийом НПЗЗ (0,8% і 0%), стрес (2,4% і 2,0% відповідно, р>0,05). У більшості хворих рецидиви загострення були пов’язані з поєднаним впливом різноманітних причин. У цьому зв’язку визначення та, по-можливості, усунення факторів ризику імовірності загострень, дає можливість запобігти рецидивам ХГД та підвищити ефективність вторинної профілактики захворювання.

Підводячи підсумок отриманих результатів варто підкреслити, що досягнення стійкого протизапального ефекту, попередження рецидивів захворювання і подовження міжрецидивного періоду можливе шляхом етапного комплексного лікування із застосуванням патогененично обгрунтованого реабілітаційного комплексу з призначенням пробіотиків, біогених стимуляторів, продуктів лікувального харчування, санацією хронічних вогнищ інфекції.

Висновки

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Практичні рекомендації

Для впровадження в практику охорони здоров’я рекомендується:

1.

2.

3.

4.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.