МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

Антіпова Наталія Миколаївна

УДК 616.72-002:615.837.3

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ

ЗАСТОСУВАННЯ ЕЛЕКТРОМАГНІТНИХ ХВИЛЬ

ДЕЦИМЕТРОВОГО ТА МІЛІМЕТРОВОГО ДІАПАЗОНІВ

У КОМПЛЕКСНОМУ ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ЛІКУВАННІ

ХВОРИХ НА РЕАКТИВНІ АРТРИТИ

14.01.33 – курортологія та фізіотерапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2001

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб і терапії Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Науковий керівник: Якименко Олена Олександрівна,

доктор медичних наук, професор, заслужений

діяч науки і техніки України, Одеський

державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх

хвороб і терапії.

Офіційні опоненти:

Пшетаковський Йосип Людвигович,

доктор медичних наук, професор, Український НДІ

медичної реабілітації та курортології МОЗ України,

головний науковий співробітник клінічного відділу.

Волошина Олена Борисівна,

доктор медичних наук, старший науковий

співробітник, Одеський державний медичний

університет МОЗ України, професор кафедри

сімейної медицини та загальної практики.

Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти

МОЗ України, кафедра фізіотерапї та курортології.

Захист дисертації відбудеться “31” __жовтня__ 2001 р. о _14_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 при Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий “29” __вересня_ 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Дмитрієва Г.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дослідження останніх років свідчать про неухильне зростання захворювання на реактивні артрити (РеА) і збільшення їх вагомості у структурі ревматичних захворювань (Е.Р. Агабабова, С.В. Шубін, 1996; А.Ф. Панасюк, С.В. Шубін, 1998; A.M. Beutler, H.R. Schumacher, 1997). РеА схильні до циклічного багаторічного перебігу з розвитком хронізації патологічного процесу, в основі якої одне з провідних місць відводиться порушенню імунного гомеостазу (Ю.М. Ковальов, І.І. Ільїн, 1993; В.О. Насонова, 1994; G.R. Burmester et al., 1995; D.O. Clegg et al., 1996; M. Dougados, 1997). Недостатня ефективність застосовуваних у лікуванні РеА сучасних медикаментозних засобів, переважне ураження осіб молодого, працездатного віку, схильність до хронізациї процесу визначають медичну та соціальну значущість цієї проблеми (В.Д. Григор’єва, В.В. Барнацький, 1998).

У лікуванні РеА широко застосовують антибіотики, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), глюкокортикостероїди, імуномодулятори (Ю.М. Ковальов, І.І. Ільїн, 1993; В.Д. Григор’єва, В.В. Барнацький, 1998; D.C. Nordstrom, 1996; Y. Zhang et al., 1996; E. Toussirot et al., 1997). Призначення цих засобів визначається стадією захворювання, ступенем активності запального процесу, вираженістю больового синдрому, порушенням рухових функцій. Медикаментозне лікування дозволяє зменшити вираженість проявів суглобового синдрому, однак, не завжди запобігає розвитку хронізації патологічного процесу і можливості виникнення рецидивів захворювання (С.В. Шубін, С.І. Солдатова, Е.Р. Агабабова, 1993; J. Braun et al., 1994; B. Svenungson, 1995; M. Leirisalo-Repo, 1998).

Одним із шляхів підвищення ефективності лікування хворих на РеА є комплексне застосування фармакологічних та фізичних лікувальних засобів (В.Д. Григор’єва, В.В. Барнацький, 1998). Можливості агентів фізичної енергії як модифікаторів фармакотерапії зумовлені їх здатністю підвищувати ефективність лікарської терапії шляхом зміни фармакокінетики і фармакодинаміки препаратів, зменшення їх побічної дії, зниження дози останніх (В.С. Улащик, 1993; О.М. Роздільська та співавт., 1997).

Особливого значення набуває проблема фармако-фізіотерапії на госпітальному етапі медичної реабілітації у спеціалізованих відділеннях, де відкриваються широкі перспективи для комплексного використання фізичних лікувальних засобів та фармакологічних препаратів (В.М. Боголюбов, Г.М. Пономаренко, 1999).

Проведення госпітального етапу медичної реабілітації є важливим насамперед для тих захворювань, за яких сповільнення у здійсненні лікувально-реабілітаційних заходів сприяє переходу до стадії хронізації патологічного процесу і призводить до стійкої втрати працездатності (В.М. Запорожан та співавт., 1993; В.А. Куценок та співавт., 1993; В.М. Мавродій та співавт., 1996), що повною мірою стосується РеА.

Останнім часом з’явилися дослідження, спрямовані на те, що сумісне використання фармакологічних засобів і агентів фізичної енергії дозволяє підвищити ефективність терапії при різних патологічних станах (О.О. Проніна, 1995; В.Д. Григор’єва, В.В. Барнацький, 1997; К.Д. Бабов, О.С. Павлова, Г.О. Горчакова, 1999).

Виходячи з цього, актуальною є розробка для відновлювального лікування хворих на РеА комплексних методів фармако-фізіотерапії, що містять такі фізичні лікувальні засоби, як електромагнітні хвилі дециметрового та міліметрового діапазонів або надто високі частоти (ДМХ та ММХ (НВЧ)), які виявляють протизапальну та десенсибілізувальну дії і нормалізуюче впливають на імунну систему, процеси перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантну систему (АОС) (В.Ю. Гуляєв та співавт., 1990; В.М. Євстропов та співавт., 1990; Н.А. Темур’янц та співавт., 1998).

Таким чином, теоретичні передумови та окремі клінічні спостереження обгрунтовують доцільність формування фармако-фізіотерапевтичних лікувально-реабілітаційних комплексів, що передбачають застосування ДМХ та ММХ для відновлювального лікування хворих на РеА під час госпітального етапу.

Зв’язок роботи з науковими темами, програмами, планами. Робота є фрагментом держбюджетної НДР (№ держреєстрації 0198U005241), яка проводилася в Одеському державному медичному університеті і була присвячена вивченню методів корекції порушень імунного гомеостазу, що обумовлені внутрішньоклітинною інфекцією. Фрагмент НДР, присвячений відновлювальному лікуванню хворих на реактивні артрити на ранньому госпітальному етапі із застосуванням фармако-фізіотерапевтичних комплексів, які включають електромагнітні дециметрові чи міліметрові хвилі, виконаний безпосередньо здобувачем.

Мета роботи. Підвищення ефективності відновлювального лікування хворих на реактивні артрити на госпітальному етапі медичної реабілітації шляхом використання фармако-фізіотерапевтичних лікувальних комплексів, які включають вплив електромагнітних дециметрових чи міліметрових хвиль.

Завдання дослідження. 1. Вивчити клінічні прояви суглобового синдрому, лабораторні показники запалення у хворих на РеА, які надходять на госпітальний етап відновлювального лікування.

2. Дослідити зміни в імунному гомеостазі, системах ПОЛ та АОС для встановлення вираженості запальних реакцій та хронізації патологічного процесу у хворих на РеА під час госпітального етапу відновлювального лікування.

3. З’ясувати вплив фармако-фізіотерапевтичного лікувально-реабілітаційного комплексу, який включає дію електромагнітних дециметрових хвиль на ділянку надниркових залоз на клінічні прояви, стан запальних реакцій та імунного статусу, ПОЛ та АОС у хворих на РеА у період госпітального етапу відновлювального лікування, оцінити віддалені результати застосування даного комплексу.

4. Дослідити вплив фармако-фізіотерапевтичного лікувально-реабілітаційного комплексу, який включає дію електромагнітних міліметрових хвиль на ділянку тимуса на клінічні прояви, стан запальних реакцій та імунного статусу, ПОЛ та АОС у хворих на РеА під час госпітального етапу відновлювального лікування, оцінити віддалені результати використання цього комплексу.

5. Здійснити порівняльний аналіз ефективності використання на етапі відновлювального лікування хворих на РеА різних лікувально-реабілітаційних комплексів для виявлення переваг фармако-фізіотерапевтичних комплексів, що включають електромагнітні дециметрові або міліметрові хвилі.

Об’єкт дослідження – 110 хворих на РеА.

Предмет дослідження - відновлювальне лікування хворих на РеА на госпітальному етапі медичної реабілітації з використанням фармако-фізіотерапевтичних лікувальних комплексів, які включають вплив електромагнітних дециметрових чи міліметрових хвиль.

Методи дослідження. Відповідно до мети та завдань, поставлених у роботі, нами був застосований системний підхід до вивчення провідних ланок патогенезу з використанням клінічних (загальноклінічне обстеження, клінічні показники суглобового синдрому), рентгенологічних, лабораторних (загальноклінічне дослідження крові), біохімічних (показники активності запального процесу, ПОЛ та АОС), показників імунного статусу і математично-статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі охарактеризовані особливості проявів суглобового синдрому, запальних реакцій, зміни в імунному статусі, системах ПОЛ та АОС у хворих на РеА на госпітальному етапі відновлювального лікування.

Установлено, що зміни в імунному гомеостазі виявляются вираженими порушеннями у клітинній ланці імунітету, які свідчать про наявність вторинного Т-клітинного імунодефіциту з недостатністю як хелперної, так і супресорної популяцій Т-лімфоцитів, зниження фагоцитарної активності нейтрофілів, у гуморальній ланці у вигляді дисімуноглобулінемії, підвищення ЦІК.

Вперше вивчено дію фармако-фізіотерапевтичних комплексів, які включають електромагнітні дециметрові або міліметрові хвилі у хворих на РеА на госпітальному етапі реабілітації.

Вперше встановлено, що включення до фармако-фізіотерапевтичного комплексу електромагнітних дециметрових хвиль на ділянку надниркових залоз або міліметрових хвиль на ділянку тимуса здійснює виражений терапевтичний ефект на прояви суглобового синдрому, позасуглобові ураження, нормалізацію лабораторних показників запалення, відновлення порушень в імунному гомеостазі, системах ПОЛ та АОС.

Визначено умови перебігу РеА, за наявності яких можливості застосування фармако-фізіотерапевтичних лікувально-реабілітаційних комплексів обмежені.

Практичне значення одержаних результатів. Фармако-фізіотерапевтичний лікувально-реабілітаційний комплекс, який містить вплив електромагнітних ДМХ на ділянку надниркових залоз або ММХ на ділянку тимуса, рекомендований для підвищення ефективності відновлювального лікування хворих на РеА на госпітальному етапі медичної реабілітації. Застосування даних комплексів у відновлювальному лікуванні хворих на РеА запобігає хронізації патологічного процесу, суттєво зменшує частоту розвитку ускладнень медикаментозної терапії, значно покращуючи прогноз у цієї категорії пацієнтів.

Одержані результати можуть бути використані в терапевтичних та ревматологічних відділеннях лікарень, санаторіях артрологічного профілю.

Результати досліджень упроваджені у клінічну практику ревматологічного відділення міського кардіоревматологічного центру ім. проф. О.І. Мінакова, м. Одеса, міської клінічної лікарні № 1, обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проводилося повне клінічне обстеження хворих на РеА, вивчення клінічних суглобових показників, аналіз клінічних, рентгенологічних, лабораторних (у тому числі і біохімічних) даних, показників імунного статусу, призначення лікування, статистичний аналіз одержаних результатів та іх графічна інтерпретація, оформлення роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були повідомлені на Всеросійській науково-практичній конференції “Гомеостаз и инфекционный процесс” (Саратов, 1996), науково-практичній конференції ревматологів України “Сучасне лікування ревматичних захворювань” (Донецьк, 1996), XIII Російській науковій конференції “Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях” (Челябінськ, 1997), ІІ Національному конгресі ревматологів України (Київ, 1997), ІІ Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 1998), засіданні Обласного товариства терапевтів (Одеса, 1998); науково-практичній конференції “Актуальні питання ревматології”, присвяченій 100-річчю від дня народження М.О. Ясиновського (Одеса, 1999), Міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні досягнення валеології і спортивної медицини” (Одеса, 2000), підсумковій науково-практичній конференції, присвяченій 60-річчю від дня народження проф. О.І. Мінакова (Одеса, 2001).

Апробація роботи проведена на розширеному засіданні університетської проблемної комісії “Терапія” та кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб і терапії Одеського державного медичного університету, засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових робіт (з них 4 статті в наукових журналах, 2 статті у збірках наукових праць, 8 робіт у матеріалах та тезах конференцій).

Структура та обсяг роботи. Робота викладена на 143 сторінках машинопису. Складається із вступу; 5 розділів, присвячених оглядові літератури, матеріалам та методам дослідження і лікування, результатам власних спостережень, обговоренням результатів; висновків; списку використаної літератури, що містить 256 джерел (з них 145 вітчизняних і 111 зарубіжних). Дисертація ілюстрована 37 таблицями та 13 рисунками.

ЗМІСТ РОБОТИ

Обстежено 110 хворих на РеА хламідійної етіології, з них 43 чоловіки і 67 жінок віком від 15 до 75 років. Переважну частину обстежених (53,6%) становили хворі молодого віку (середній вік – 36,83±2,59 років). Діагноз був встановлений за діагностичними критеріями РеА, що запропоновані Німецьким ревматологічним товариством (1995).

Серед обстежених переважали хворі (65,5%) з тривалістю захворювання більше шести місяців, т.т. пацієнти із затяжним та хронічним перебігом хвороби, у третини хворих тривалість захворювання становила 5 і більше років. У більшості пацієнтів (59,1%) відзначався асиметричний характер ураження суглобів, переважно у вигляді поліартриту (70,9%), частіше зустрічалося одночасне ураження суглобів верхніх та нижніх кінцівок (54,5%), дещо рідше відзначався ізольований характер ураження суглобів нижніх кінцівок (40%).

Відповідно до мети та завдань, поставлених у роботі, нами вивчалися такі показники. Для оцінки стану опорно-рухової системи вивчали кількість уражених суглобів, які мали візуальні чи пальпаторні ознаки запальних змін, суглобовий індекс (у балах) (D.M. Ritchie, 1968), вираженість болю у суглобах (у балах), ступінь порушення функції суглобів (ПФС).

Обстеженим хворим робили рентгенологічне дослідження кістково-суглобової системи у вигляді рентгенографії уражених суглобів у стандартних проекціях і оглядової рентгенографії кісток таза.

Ступінь активності запального процесу в обстежених хворих виявляли за загальноприйнятими показниками: загальний білок, білкові фракції сироватки крові, ШОЕ, СРБ, фібриноген, загальноклінічне дослідження крові.

Стан імунного гомеостазу оцінювали шляхом вивчення стану окремих ланок і систем імунітету (К.О. Лебедєв, І.Д. Понякіна, 1990). Проводилося визначення таких показників: кількість лімфоцитів (абсолютна і відносна); популяції лімфоцитів (абсолютне і відносне число Т - і В-лімфоцитів); число 0-лімфоцитів; регуляторні субпопуляції Т-лімфоцитів (Т-хелпери і Т-супресори); показники фагоцитарної активності нейтрофілів (фагоцитарний індекс (ФІ) і фагоцитарне число (ФЧ)); індекс напруженості (ІН); імунорегуляторний індекс (ІРІ), як співвідношення Т-хелпери/ Т-супресори; співвідношення Т-супресори/ Т-лімфоцити, В-лімфоцити/Т-лімфоцити; концентрація імуноглобулінів класів А, М, G; вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).

З метою вивчення стану процесів ПОЛ у плазмі крові проводилося визначення дієнової кон’югації (ДК) за методом І.Д. Стальної (1977) та малонового діальдегіду (МДА) (І.Д. Стальна, Т.Г. Гарішвілі, 1977). Стан ферментативної АОС плазми крові оцінювали за активністю ключового ферменту АОС супероксиддисмутази (СОД) (І.Д. Стальна, 1977) та глутатіонредуктази (ГР) (Ф.Є. Путиліна, 1982).

Усі дослідження проводили до початку і після завершення курсу відновлювального лікування.

З метою вироблення критеріїв норми показники, які характеризують ступінь активності запального процесу, імунний статус і стан процесів ПОЛ і АОС були досліджені у 20 практично здорових осіб, що зіставлялися з обстеженими хворими за статтю та віком.

Було сформовано п’ять лікувально-реабілітаційних комплексів, які одержували хворі, що зіставлялися за статтю, віком, основними клінічними та лабораторними ознаками.

Лікувально-реабілітаційний комплекс №1 був використаний для лікування 30 хворих. Комплекс включав антибактеріальні препарати (роваміцин у дозі 9 млн ОД на добу, доксициклін у дозі 200 мг на добу чи офлоксацин у дозі 400 мг на добу) протягом чотирьох тижнів; протигрибкові антибіотики (ністатін або леворин у дозі 2 000 000 ОД на добу) протягом чотирьох тижнів; НПЗЗ (диклофенак натрію в початковій добовій дозі 100-150 мг); імунокоригувальне лікування: тимоген по 1 мл в/м щоденно, на курс 10 ін’єкцій; адаптогени (настойка ехінацеї пурпурової по 10 крапель усередину щодня протягом чотирьох тижнів чи екстракт елеутерокока по 30 крапель усередину тричі на день протягом чотирьох тижнів) і полівітамінні препарати (тріовіт по 1 табл. щодня протягом чотирьох тижнів або аевіт по 1 капсулі двічі на день протягом чотирьох тижнів); місцеве лікування осередку хламідійної інфекції в урогенітальному тракті та очах. Водночас статевим партнерам хворих призначали протихламідійну антибактеріальну терапію. З другого тижня лікування хворим проводили імітацію фізіотерапевтичного впливу на ділянки тимуса чи надниркових залоз (розміщували індуктор у відповідній ділянці при відсутності генерації випромінення з дотриманням усіх термінів експозиції та умов проведення процедур).

Лікувально-реабілітаційний комплекс №2, використаний у 20 хворих, включав такі етапи. Як і до першого комплексу, до нього входили антибактеріальні препарати і НПЗЗ, місцеве лікування, однак, імунокоригувальні лікарські засоби були виключені. З другого тижня лікування хворим проводили фізіотерапевтичний вплив електромагнітних ДМХ на ділянку надниркових залоз. Для ДМХ-терапії використовували аппарат “Ромашка” з довжиною хвилі 65 см, частотою 460 МГц і щільністю потоку потужності 80 мВт/см2. Індуктор апарата діаметром 40 мм і площею 12,56 см2 розміщували в ділянці проекції надниркових залоз. Тривалість однієї процедури складали 10 хвилин, число процедур на курс – 10. Процедури проводили щоденно протягом 5 днів, 2 дні – перерва, потім ще протягом 5 днів.

Лікувально-реабілітаційний комплекс №3, який одержували 20 хворих, був сформований таким чином: як і перший комплекс, він включав антибактеріальні препарати, НПЗЗ і місцеве лікування. Лікарські імунокоригувальні засоби були виключені. З другого тижня лікування хворим проводили фізіотерапевтичний вплив електромагнітних ММХ на ділянку тимуса. Для ММХ-терапії використовували апарат “Явь-1-2 М” з довжиною хвилі 7,1 мм і щільністю потоку потужності 10 мВт/см2. Здійснювався вплив на ділянку тимуса. Індуктор розміщували у місці прикріплення 2-х ребер до грудини. Одна процедура тривала 25 хвилин; кількість процедур на курс – 10. Процедури проводилися щоденно протягом 5 днів, 2 дні – перерва, потім ще протягом 5 днів.

Лікувально-реабілітаційний комплекс №4 застосовувався у 20 хворих і являв собою фармако-фізіотерапевтичний комплекс, який включав такі етапи: як і до першого комплексу, до його складу входили антибактеріальні препарати, НПЗЗ, місцеве лікування та імунокоригувальні лікарські засоби. З другого тижня лікування хворим проводили фізіотерапевтичний вплив електромагнітних ДМХ на ділянку надниркових залоз.

Лікувально-реабілітаційний комплекс №5, який одержували 20 хворих, включав антибактеріальні препарати, НПЗЗ, місцеве лікування та імунокоригувальні лікарські засоби. З другого тижня лікування хворим проводили фізіотерапевтичний вплив електромагнітних ММХ на ділянку тимуса.

Для оцінки безпосередніх результатів лікування було використано кілька методичних підходів. Один з них, розроблений нами, представлений двома етапами. Перший – одержання інформації про наявність і вираженість запального процесу при надходженні на лікуваня. Для цього було відібрано 10 найбільш інформативних показників, розроблено умовну шкалу оцінки ступеня виявлених відхилень від норми кожного з них. До їх складу увійшли: ШОЕ, фібриноген, ?2- і ?-глобуліни, лімфоцити, Т-лімфоцити, ІН, ЦІК, МДА, ГР. Величина показника, що відповідає рівню здорових осіб (контрольна група), оцінювалася в 0 балів, а інтервали змін його – за трибальною системою. Другий етап даного методу полягав у оцінці безпосередніх результатів лікування. Нормалізація величини показника після курсу відновлювальго лікування (р>0,05 порівняно з контролем) оцінювалася в 0 балів; достовірне зрушення, але не до норми (р<0,001-0,01 порівняно з показником до лікування) – 1 бал; лише тенденція до нормалізації (р<0,05 порівняно з показником до лікування) – 2 бали; відсутність змін (р>0,05 порівняно з показником до лікування) – 3 бали. Крім того, для оцінки безпосередніх результатів лікування використовувалися клінічні показники, що характеризують суглобовий синдром. Найбільша величина показника до лікування оцінювалася в 4 бали; зменшення його значення під впливом курсу лікування на 25% оцінювалося в 3 бали; до 50% - у 2 бали; більше 50% - в 1 бал.

Відповідно до запропонованої системи оцінки найменша сума балів відповідає найкращому результатові лікування.

З метою оцінки ефективності відновлювальної терапії також вивчали віддалені результати лікування: тривалість ремісії за умов використання різних лікувально-реабілітаційних комплексів та частоту рецидивів захворювання протягом першого року після лікування.

Статистична обробка одержаних даних здійснювалася методами варіаційного і кореляційного аналізів (Ю.П. Лисицин, Н.Я. Копит, 1984; С.М. Лапач, А.В. Чубенко, П.М. Бабіч, 2001) на ПК “Celeron-433” із застосуванням пакету програм Microsoft Access, Microsoft Excel.

Результати дослідження та їх обговорення. Для хворих на РеА, які надходили на відновлювальне лікування, були характерні істотно виражені, стійкі клініко-функціональні прояви і лабораторні ознаки запалення, що свідчили про хронізацію патологічного процесу. Середня кількість уражених суглобів у обстежених хворих складала 5,43±0,22; середня величина суглобового індексу – 12,84±0,58 бала; вираженості болю – 2,63±0,05 бала.

Рентгенологічні зміни в уражених суглобах мали різний ступінь вираженості: від навколосуглобового остеопорозу (22,7%) та остеосклерозу (43,6%) до грубих деструктивних змін у вигляді ерозій кісток (4,6%) та анкілозів (0,9%). Серед хворих, у яких спостерігалися рентгенологічні прояви сакроїлеїту (31,8%), переважали особи з двостороннім ураженням крижово-клубових зчленувань (28,2%). Односторонній сакроїлеїт був виявлений лише у 4 хворих (3,6%).

Серед обстежених переважали хворі (81,82%) з мінімальною й помірно вираженою активністю процесу (І-ІІ ступеня).

Аналіз позасуглобових уражень в обстежених показав, що найбільш часто спостерігалися ураження урогенітального тракту (83,6%) і очей (37,3%) запального характеру; ураження ж шкіри зустрічалося значно рідше (20,9%).

Під час дослідження імунного статусу до початку відновлювального лікування були виявлені зміни лейкоцитарної формули крові, які полягали у наявності нейтрофільного лейкоцитозу із зміщенням лейкограми вліво, за рахунок підвищення кількості паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів (ПЯНГ) (у 2,2 раза), збільшення відносного числа моноцитів (на 25%), а також зменшення відносного числа еозинофілів (на 37%), абсолютного (на 15%) і відносного (на 30%) чисел лімфоцитів, що виражають запальний характер даного захворювання.

Установлено наявність змін у клітинній ланці імунітету, які характеризувалися розвитком вторинного Т-клітинного імунодефіциту з недостатністю як хелперної, так і супресорної популяцій Т-лімфоцитів. Спостерігалося зниження відносного і абсолютного чисел Т-лімфоцитів (на 24% і 31% відповідно), регуляторних субпопуляцій (Т-хелперів на 24,8% і Т-супресорів на 20,5%) з супровідним збільшенням ІРІ (на 15%), що свідчить про наявність імунопатологічного компоненту захворювання.. На фоні зниження кількості Т-лімфоцитів відзначено збільшення числа 0-клітин (у 2,1 раза), зменшення ІН (на 20%). Спостерігалося зниження фагоцитарної активності нейтрофілів (зменшення ФІ на 13,5% порівняно з контрольним показником).

Дослідження показників гуморальної ланки імунітету виявило наявність вираженого дисбалансу імуноглобулінів основних класів. Відзначалася тенденція до підвищення вмісту IgA (р>0,05), достовірне підвищення концентрації IgG (на 17%) і тенденція до зниження вмісту IgM (р>0,05). Спостерігалося також достовірне збільшення ЦІК (у 2,2 раза), що може пояснюватися автоімунним характером запального процесу.

До початку курсу відновлювального лікування у хворих на РеА відзначено збільшення вмісту у плазмі крові МДА (у 2,6 раза; р<0,001), що свідчить про прискорення вільнорадикальних процесів і накопичення гидроперекисів ліпідів. За цих умов рівень ДК достовірно не змінюється (р>0,05). При відсутності збільшення ДК ненасичених жирних кислот відзначається зниження активності основних ферментів АОС – ГР і СОД (р<0,001).

Аналіз направленості і сили кореляційного зв’язку між показниками імунного статусу і системи ПОЛ-АОС у хворих на РеА підтверджує припущення про наявність досить тісного взаємозв’язку між цими системами і велике значення їх у патогенезі даного захворювання.

Дослідження динаміки клінічних показників у хворих на РеА під впливом лікувально-реабілітаційних комплексів показало, що в результаті проведеного курсу відновлювального лікування зменшується вираженість основних проявів суглобового синдрому. У хворих, що одержували лікувально-реабілітаційні комплекси №№ 1,2,3, достовірно зменшилася кількість уражених суглобів у 1,5-1,6 раза (р<0,001), суглобовий індекс – в 2,3-2,7 раза (р<0,001), вираженість болю в суглобах – в 1,7-2,2 раза (р<0,001) і ступінь ПФС – в 1,3-1,6 раза (р<0,001). При цьому у хворих, які одержували комплекси №2 і №3, відзначена однакова динаміка клінічних показників; достовірна відмінність між показниками після лікування в цих групах не спостерігалася (р>0,05).

Аналіз динаміки клінічних показників у хворих, що одержували лікувальні комплекси №4 і №5, дозволив виявити у цих пацієнтів більш виразну динаміку досліджуваних показників (порівняно з хворими, які лікувалися комплексами №№1,2,3). Після завершення курсу відновлювального лікування зменшилася кількість уражених суглобів у 2,7 і 2,8 раза (р<0,001), суглобовий індекс – у 5,5 і 5,2 раза (р<0,001), вираженість болю в суглобах – у 3,5 і 3,3 раза (р<0,001), ступінь ПФС – у 2,6 і 2 раза (р<0,001).

У хворих, які одержали лікувально-реабілітаційні комплекси №1,2,3, в значної частині випадків (30-35%) після лікування зберігалися позасуглобові прояви захворювання. Максимальною динаміка регресу позасуглобових проявів була у пацієнтів, в яких застосовувалися фармако-фізіотерапевтичні комплекси №4 і №5 (зберігалися лише у 15% та 20% хворих відповідно).

Вивчення динаміки лабораторних показників активності запального процесу у хворих, які одержували лікувально-реабілітаційний комплекс №1, і хворих, для лікування яких застосовувалися комплекси №2 і №3, виявило практично однакові зміни. У хворих цих груп знайдено достовірне (р<0,001) зниження ШОЕ в 1,8 раза, СРБ – в 1,9-2,3 раза, фібриногену (на 20 %), а також загального білка, ?2- і ?-глобулінів (р<0,05-0,001).

У хворих, що застосовували комплекси №4 і №5 (які включали фармако-фізіотерапевтичний імунокоригувальний вплив), спостерігалося більш виражене зниження показників активності запалення порівняно з хворими, для лікування яких використовувалися лікувальні комплекси №№ 1,2,3 (р<0,05-0,001), а саме: достовірне (р<0,001) порівняно з показниками до лікування зниження ШОЕ у 2,5 та 2,6 раза, СРБ – у 4,6 та 6,6 раза, фібриногену (на 31%), ?2-глобулінів (на 37%), ?-глобулінів (на 15%). Це свідчить про те, що сумісне використання засобів фармакологічної та фізіотерапевтичної (ДМХ-терапії на ділянку надниркових залоз чи ММХ-терапії на ділянку тимуса) імунокорекції значно більшою мірою підвищує ефективність протизапальної терапії, ніж ізольоване застосування даних методів.

Аналіз динаміки показників лейкограми показав, що у хворих у всіх групах спостереження після лікування відзначається достовірне (р<0,001) зменшення загальної кількості лейкоцитів (переважно за рахунок зменшення числа нейтрофілів), значне і достовірне (р<0,05-0,001) зменшення відносної кількості ПЯНГ, збільшення відносного числа еозинофілів (р<0,001). Одержані дані про зміни лейкограми є відображенням зменшення активності запального процесу на фоні відновлювального лікування.

Аналіз стану імунного гомеостазу у пацієнтів, які отримали різні лікувально-реабілітаційні комплекси, свідчить про те, що найбільш значні позитивні зміни простежувалися у хворих на РеА на фоні сумісного застосування у відновлювальному лікуванні засобів медикаментозної імунокорекції і впливу фізичних факторів (комплекси №4 і №5). В результаті фармако-фізіотерапевтичного впливу у хворих на РеА відзначена нормалізація відносної та абсолютної кількості лімфоцитів, відсоткового вмісту загальних Т-лімфоцитів і Т-супресорів, ІРІ та співвідношення В-лімфоцити/Т-лімфоцити, ІН, а також значне збільшення абсолютного числа Т- і В-лімфоцитів, достовірно відмінне від даних показників у хворих інших груп, зменшення числа 0-клітин та збільшення числа Т-хелперів, ФІ, ФЧ. У хворих на РеА нормалізація вмісту IgA та IgG після лікування відбулася тільки на фоні використання фармако-фізіотерапевтичних комплексів №4 і №5.

У хворих тих груп спостереження (комплекси №№ 1,2,3), де засоби фармакологічної та фізіотерапевтичної імунокорекцій використовувалися ізольовано, нами відзначена практично однакова динаміка показників імунного статусу, яка була значно менш позитивною ніж у пацієнтів, що одержували комплекси №4 і №5. Отже, порівняння імунокоригувального ефекту ДМХ-терапії на ділянку надниркових залоз чи ММХ-терапії на ділянку тимуса у хворих на РеА з результатами використання лікарських імунокоректорів свідчить про можливість застосування даних методів як альтернативних до засобів медикаментозної імуностимуляції. Сумісне ж застосування засобів медикаментозної імунокорекції з ДМХ- та ММХ-терапією, на наш погляд, є більш ефективним. Це підтверджується динамікою показників імунного статусу у хворих, для лікування яких застосовувалася фармако-фізіотерапевтична імунокорекція (комплекси №4 і №5), і, очевидно, зумовлене взаємним потенціюванням імунокоригувальних ефектів даних засобів.

У хворих усіх груп спостереження на фоні лікування відзначається достовірне (р<0,01) зниження вмісту МДА у плазмі крові, що може бути відображенням зменшення ступеня активності запального процесу. Застосування відновлювальної терапії у пацієнтів з РеА у всіх групах спостереження сприяло достовірному (р<0,05-0,01) зниженню активності у плазмі крові таких ферментів АОС, як СОД і ГР, що відображає загальні закономірності перебігу запального процесу. При цьому найбільш позитивна динаміка показників ПОЛ та АОС відзначена на фоні використання лікувально-реабілітаційних комплексів №4 та №5.

Динаміка клінічних та лабораторних показників у хворих з ІІІ ступенем активності РеА на фоні застосування усіх лікувально-реабілітаційних комплексів була менш виразною, ніж у пацієнтів з І та ІІ ступінями активності, що обмежує можливості використання цих видів відновлювальної терапії у даної категорії хворих.

Аналіз частоти виникнення у хворих на фоні лікування проявів гастропатій, які обумовлені ульцерогенною дією НПЗЗ, показав, що в разі використання у комплексі відновлювальної терапії впливів електромагнітних ДМХ чи ММХ ці ускладнення виникають у меншій кількості пацієнтів, ніж при застосуванні лише медикаментозного лікування. Так включення в комплекс відновлювального лікування впливу електромагнітних ДМХ на ділянку надниркових залоз (комплекси №2 і №4) призводить до зменшення частоти виникнення проявів гастропатій до 15%, а використання впливу ММХ на ділянку тимуса в лікувальних комплексах №3 і №5 – до ще більш виразного (до 7,5%) зниження частоти цих ускладнень, в той час як лікування лише медикаментозними засобами (лікувальний комплекс №1) у 20% хворих супроводжувалося розвитком НПЗЗ-гастропатій. Зменшення частоти проявів ульцерогенної дії НПЗЗ може бути пов’язане, на нашу думку, з меншою потребою хворих в НПЗЗ, т.т. із зниженням дози останніх на фоні включення у лікувально-реабілітаційний комплекс впливів ДМХ чи ММХ. Включення до відновлювального лікування впливів ДМХ або ММХ (комплекси №2,3,4,5) зменшує також частоту виникнення такого ускладнення довготривалої антибактеріальної терапії як кандидоз слизових оболонок, що може бути пов’язане з імунокоригувальним ефектом застосованих фізичних факторів.

Порівняльний аналіз ефективності використаних нами різних лікувально-реабілітаційних комплексів у хворих на РеА за умовною шкалою, згідно якій найменша сума балів відповідає найкращому результатові лікування, показав, що у хворих, які отримували комплекси №№ 1,2,3, результати лікування були практично однаковими (р1/2, р1/3, р2/3>0,05) (рис.1).

Рис.1. Безпосередні результати відновлювального лікування хворих на РеА різними лікувально-реабілітаційними комплексами

Виходячи з цього, можна зробити висновок, що включення до лікувально-реабілітаційного комплексу у хворих на РеА замість засобів фармакологічної імунокорекції впливу електромагнітних ДМХ чи ММХ здійснює терапевтичний ефект, рівноцінний дії лікарських імуномодуляторів. Найкращі результати лікування у хворих на РеА були виявлені за умов застосування комплексів №4 і №5, т.т. у випадку сумісного фармако-фізіотерапевтичного відновлювального лікування (рис.1).

Віддалені результати відновлювального лікування хворих на РеА також підтверджують найбільшу ефективність сумісних фармако-фізіотерапевтичних лікувальних комплексів: тривалість ремісії у хворих, які одержали комплекси, що включали вплив електромагнітними ДМХ та ММХ (№2,3,4,5) була більшою, ніж у пацієнтів, які лікувалися з використанням тільки фармакологічних засобів.

У хворих, які одержали лікувально-реабілітаційні комплекси №2 і №3 тривалість ремісії була на 22,56% (р1/2>0,05) і 25,07% (р1/3>0,05) відповідно довшою, ніж в пацієнтів, що лікувалися з використанням тільки фармакотерапії (комплекс №1). Тривалість ремісії у хворих, що отримали відновлювальне лікування із застосуванням фармако-фізіотерапевтичних комплексів №4 і №5 була на 40,67% (р1/4<0,05) та на 42,48% (р1/5<0,01) відповідно більшою, ніж у хворих, що лікувалися з використанням комплексу №1 (рис.2).

Рис.2. Тривалість ремісії у хворих на РеА на фоні застосуваня різних лікувально-реабілітаційних комплексів

Крім того, протягом першого року після відновлювального лікування рецидиви суглобового синдрому були зафіксовані в значної кількості хворих (56,67%) з числа тих, що одержали тільки фармакотерапію (комплекс №1). Серед пацієнтів, які лікувалися з використанням комплексів, що включали фізіотерапевтичний вплив, рецидиви захворювання протягом першого року мали місце в меншої кількості випадків: при застосуванні комплексу №2 рецидиви були відзначені у 40% хворих, комплексу №3 – у 35%, лікувальних комплексів №4 і №5 – у 25%.

Таким чином, сукупність отриманих результатів свидчить про патогенетичний ефект фармако-фізіотерапевтичних лікувально-реабілітаційних комплексів, які включають електромагнітні ДМХ чи ММХ, та обгрунтовують доцільність їх впровадження у практику лікувально-профілактичних закладів для ефективної та якісної реабілітації хворих на РеА на госпітальному етапі.

ВИСНОВКИ

1. У хворих на РеА, що надходять на госпітальний етап медичної реабілітації, спостерігаються стійкі прояви суглобового синдрому, позасуглобових уражень та запальних реакцій.

2. Наявність і вираженість хронізації патологічного процесу у хворих на РеА підтверджуються змінами у клітинній та гуморальній ланках імунітету, які полягають у присутності вторинного Т-клітинного імунодефіциту з недостатністю як хелперної, так і супресорної популяцій Т-лімфоцитів, зниженні фагоцитарної активності нейтрофілів, підвищенні кількості ЦІК, дисімуноглобулінемії.

3. Вираженість клініко-запальних проявів захворювання у хворих на РеА підтверджується збільшенням вмісту продуктів ПОЛ і зниженням активності ключових ферментів АОС у плазмі крові.

4. Сумісне використання методів фармако-фізіотерапії на госпітальному етапі відновлювального лікування хворих на РеА є ефективним у відношенні зменшення вираженості основних проявів захворювання – суглобового синдрому, позасуглобових уражень, запальних реакцій, змін в імунному гомеостазі та системах ПОЛ, АОС.

5. Застосування у хворих на РеА впливів електромагнітних ДМХ на ділянку надниркових залоз або ММХ на ділянку тимуса на госпітальному етапі відновлювального лікування здійснює імунокоригувальний ефект, рівноцінний дії лікарських імуномодуляторів.

6. Лікувально-реабілітаційний комплекс, що включає сумісне використання фармако-фізіотерапії у хворих на РеА, істотно підвищує ефективність протизапальної лікарської терапії, виразно впливаючи на прояви хронізації патологічного процесу, викликаючи імунокоригувальний ефект та відновлення функціонування систем ПОЛ і АОС.

7. Застосування у комплексах відновлювального лікування впливів електромагнітних ДМХ на ділянку надниркових залоз або ММХ на ділянку тимуса знижує частоту виникнення проявів НПЗЗ-гастропатій та дозволяє зменшити частоту розвитку ускладнень довготривалої антибактеріальної терапії.

8. Використання у складі фармако-фізіотерапевтичних комплексів ДМХ-терапії на ділянку надниркових залоз чи ММХ-терапії на ділянку тимуса приводить до поліпшення віддалених результатів відновлювального лікування хворих на РеА – збільшення тривалості ремісії та зменшення частоти рецидивів захворювання протягом першого року після лікування.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Статті у наукових виданнях:

1. Діагностика й лікування хламідіозів (артропатій і вісцеритів) залежно від стадії перебігу / О.О. Якименко, Л.В. Закатова, М.М. Базарченко, О.Є. Кравчук, Н.М. Антіпова, В.М. Пєхова // Одеський медичний журнал. – 1999. - № 3. – С. 27-29. (Дисертантом особисто проведені постановка та урахування результатів внутрішньошкірних проб з хламідійним алергеном, клінічне обстеження хворих на РеА, аналіз та узагальнення результатів клінічного обстеження, лікування хворих).

2. Антіпова Н.М. Вплив ДМХ- і ММХ-(КВЧ)-терапії на показники перекисного окислення ліпідів у плазмі крові хворих на реактивні артрити хламідійної етіології // Одеський медичний журнал. – 2000. - № 1. – С. 72-74.

3. Антіпова Н.М. Вплив ДМХ- і ММХ-(КВЧ)-терапії на клінічні показники у хворих на реактивні артрити хламідійної етіології // Вісник морської медицини. – 2000. - № 1. – С. 91-94.

4. Антіпова Н.М. Вплив ДМХ- та ММХ- терапії на показники імунного статусу у хворих на реактивні артрити хламідійної етіології // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. – 2001. - № 1. – С. 19-21.

5. Базарченко М.М., Антипова Н.Н. Использование внутрикожной пробы с хламидийным аллергеном в комплексной специфической диагностике хламидийного артрита // Актуальные проблемы патологии (Новое в диагностике и лечении): Сб. науч. тр.: В в 2-х т./ Под ред. В.Н. Запорожана. – Одесса, 1997. – Т. 1. – С. 5-7. (Дисертантом особисто проведені постановка та урахування результатів внутрішньошкірних проб з хламідійним алергеном, клінічне обстеження хворих на РеА, статистична обробка, аналіз та узагальнення результатів імунологічного обстеження хворих).

6. Антіпова Н.М. Застосування внутрішньошкіряної проби з хламідійним алергеном у комплексі методів специфічної діагностики реактивних артритів хламідійної етіології // Нові технології у навчальному процесі, теоретичній та клінічній медицини: Додаток до “Одеського медичного журналу”. – Одеса. – 1999. – С. 137-138.

Тези доповідей:

1. Закатова Л.В., Минаков А.И., Антипова Н.Н. Проблема хламидийных артритов в клинике внутренних болезней // Сучасне лікування ревматичних захворювань: Тези доп. наук.-практ. конф. ревматологів України. – Донецьк, 1996. – С. 23-24. (Дисертантом особисто проведений аналіз поширюваності РеА за даними ретроспективного вивчення історій хвороб пацієнтів з РеА, аналіз та узагальнення результатів дослідження імунного статусу хворих на РеА).

2. Мінаков О.І., Базарченко М.М., Закатова Л.В., Антипова Н.М., Кравчук О.Є., Мельникова О.І. Діагностика хламідіозних артритів та вісцеритів та їх лікування // ІІ Національний конгрес ревматологів України: Тези доп. – Київ, 1997. – С. 102. (Здобувачем особисто проведені постановка та урахування результатів внутрішньошкірних проб з хламідійним алергеном, клінічне обстеження хворих на РеА, аналіз та узагальнення результатів імунологічного обстеження та лікування хворих).

3. Минаков А.И., Базарченко М.М., Антипова Н.Н. Изменение иммунного статуса у больных реактивными артритами хламидийной этиологии // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тезисы докл. XIII Российской науч. конф. – Челябинск, 1997. – С. 100. (Дисертантом особисто проведений аналіз та узагальнення результатів дослідження імунного статусу хворих на РеА).

4. Антіпова Н.М. Стан системи імунітету та показників клітинних мембран у хворих на реактивні артрити хламідійної етіологіі // ІІ Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених: Тези доп. – Тернопіль, 1998. – С. 199.

5. Антипова Н.Н. Особенности суставного синдрома у больных реактивными артритами хламидийной этиологии // Актуальные вопросы ревматологии: Матер. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию со дня рожд. ак. М.А. Ясиновского. – Одесса, 1999. – С. 12-13.

6. Базарченко М.М., Антипова Н.Н. Диагностика и лечение персистирующей инфекции у больных хламидийными артритами // Актуальные вопросы ревматологии: Матер. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию со дня рожд. ак. М.А. Ясиновского. – Одесса, 1999. – С. 15-16. (Дисертантом особисто проведене клінічне обстеження хворих на РеА, аналіз та узагальнення даних лабораторних досліджень).

7. Якименко Е.А., Закатова Л.В., Антипова Н.Н. Влияние электромагнитного излучения КВЧ-диапазона на иммунный статус больных реактивными артритами хламидийной этиологии // Актуальные вопросы ревматологии: Матер. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию со дня рожд. ак. М.А. Ясиновского. – Одесса, 1999. – С. 61-62. (Здобувачем особисто проведений аналіз імунного статусу хворих на РеА, розроблені та проведені лікувальні комплекси, аналіз та узагальнення результатів лікування).

8. Антіпова Н.М. Використання КВЧ-терапії у лікуванні хворих на реактивні артрити хламідійної етіології // Сучасні досягнення валеології та спортивної медицини: Тези доп. VI Міжнародної наук.-практ.