УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

Атанасов Олександр Олександрович

УДК 16.71.018.46-002.08

ЗНАЧЕННЯ ЗМІН РЕГІОНАРНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ В РАННІЙ ДІАГНОСТИЦІ ГОСТРОГО ОДОНТОГЕННОГО ОСТЕОМІЄЛІТУ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Полтава - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник : кандидат медичних наук, доцент

Гулюк Анатолій Георгійович

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри хірургічної стоматології

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор Митченок Віктор Іванович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики хірургічноїї стоматології та пластичної хірургії; - доктор медичних наук, професор Григорчук Юрій Федорович, Харківський державний медичний університет, професор кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицьової хірургії

Провідна установа: - Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра хірургічної стоматології

Захист дисертації відбудеться “21”травня 2002 р. об 1100 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України за адресою: 36024 м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Української медичної стоматологічної академії за адресою: 36024 м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

Автореферат розісланий “21”березня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Петрушанко Т.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки спостерігаються значні зміни у перебігу гострого одонтогенного остеомієліту щелеп (ГОО). З одного боку, часто спостерігається атипове, торпідне протікання хвороби, з другого, збільшення кількості прогресуючих форм, які нерідко супроводжуються широким ураженням кісткової і інших тканин, утягнутих в запальний процес. Почастішали випадки важких ускладнень і кількість смертельних випадків (А.А.Тимофеев, 1995; А.С.Забелин, В.А.Милягин, Л.И.Усай, 1997; Х.К. Каршиев, 1997; М.А.Губин и соавт.,1998; В.В.Рогинский, 1998).

Одним з важливих чинників в патогенезі ГОО щелеп, які обумовлюють характер протікання і закінчення хвороби є величина і тривалість внутрішньокісткової гіпертензії, яка виникає внаслідок запалення кістковомозкової речовини, а також порушення кровообігу в кістковій тканині щелепи, пов'язане як зі стисканням судин внаслідок підвищення внутрішньокісткового тиску, так і з тромбозом судин (А.С.Забелин,1988).

Доведено, що кращим методом впливу на остеомієлітичне вогнище є комплексна терапія, яка поєднує консервативне лікування з декомпресійними, дренуючими операціями (Н.Н.Бажанов и соавт. 1985; А.С.Забелин, 1988; Т.К.Супиев и соавт., 1990; Г.А.Котов и соавт. 1997). Однак до теперішнього часу питання про показання до остеоперфорації залишається відкритим. Рекомендації одних авторів засновуються на суб'єктивних даних (А.С.Забелин, 1988; Г.А.Котов и соавт., 1997), інші методи передбачають попередню трепанацію кістки для вимірювання внутришньокісткового тиску (Н.Н.Бажанов и соавт., 1985).

Все викладене вище свідчить про те, що подальша розробка питань діагностики і лікування хворих ГОО щелеп і профілактика можливих ускладнень є актуальною проблемою в практиці охорони здоров'я.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в межах держбюджетних науково-дослідних робіт і відповідає основним напрямам тематики Одеського науково-дослідного інституту стоматології: "Адаптаційно-трофічні системи організму в патогенезі і терапії основних стоматологічних захворювань" УН. 30.02.0031. 96, РК № 0196 U 001807. Автор є виконавцем зазначенного фрагменту наукових досліджень запропонованої теми.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є розробка рекомендацій по удосконаленню методів діагностики і лікування гострого остеомієліту.

Задачі:

1.Визначення особливостей кровообігу нижньої щелепи при ГОО. 2.Дослідження інформаційності реографії та порівняльної імпедансометрії у комплексі діагностичних заходів при ГОО.

3. Визначити параметри реографічних показників при легкому, середньої тяжкості та важкому перебігу остеомієліта щелеп.

4. Вивчити діагностичне значення тесту з внутрішньошкірним введенням правцевого анатоксину при ГОО.

5. Удосконалити методи лікування і контролю за якістю його проведення.

Об'єкт дослідження: клінічні, імунологічні особливості, стан регіонарної гемодинаміки та мікрофлора при гострому одонтогенному остеоміеліті.

Предмет дослідження: діагностика та лікування гострого одонтогенного остеомієліту.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, функціональні, іммунологічні, мікробіологічні, статистичні з метою вивчення ефективності запропонованих методів діагностики та лікування.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше виявлено, що ступінь порушення регіонарної гемодинаміки щелеп визначається інтенсивністю запальної реакції і глибиною патологічних змін кісткової тканини при ГОО.

Розроблений метод діагностики ГОО, заснований на виявленні ступеня асиметрії реографічних показників на хворій і здоровий сторонах, доведена необхідність і певні показання до проведення остеоперфорації у хворих з важким перебігом ГОО, в яких амплітудні показники хворої сторони втричі нижчі, чим на здоровій. Показанням до остеоперфорації є також погіршення поліпшених або нормалізованих в процесі лікування гемодинамічних показників. Удосконалено методику динамічного догляду за нормалізацією регіонарної гемодинаміки в процесі лікування.

Доведений взаємозв'язок між інтенсивністю запальної реакції на місці внутрішньошкірного введення бактеріального антигена, показників імунограми, ступенем асиметрії гемодинамічних показників і особливостями клінічного протікання ГОО.

Практичне значення отриманих результатів. У процесі проведення досліджень запропоновані нові і вдосконалені існуючі методи діагностики гострого одонтогенного остеомієліту. Запропонований метод оцінки типу запальної реакції при ГОО, заснований на дослідженні інтенсивності запальної реакції на місці внутрішньошкірного введення антигену. Запропоновані методики реографії і порівняльної імпедансометрії забезпечують виявлення порушень гемодинамікі в щелепних кістках в найбільш ранні строки і їх контроль в процесі лікування ГОО. Визначення групи ризику і показання до остеоперфорації створюють основу для проведення своєчасних і вичерпних лікувальних заходів.

Впровадження в практику. Отримані в ході виконання даної роботи результати реалізовуються на практиці для диференціальної діагностики ГОО в клініках щелепно-лицьової хірургії Одеської МКЛ № 11 і Одеського НДІ стоматології, Миколаївської та Херсонської обласних лікарень, хірургічному відділенні Одеської обласної клінічної стоматологічної поліклініки. Результати досліджень включені в цикл лекцій, а також використовуються при проведенні практичних занять і семінарів на кафедрі хірургічної стоматології для студентів Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно провів патентний пошук, аналіз літератури. Організація наукових досліджень, постановка мети, вибір методик дослідження, клінічні спостереження, їх статистична обробка, аналіз отриманих даних і написання дисертації проведене автором самостійно. Спільно з Г.Г.Криклясом, А.Г.Гулюком, В.М.Бурдухом, В.І.Себовим розроблено спосіб діагностики гострого одонтогенного остеомієліту і запатентовано прилад для визначення патологічних змін в тканинах щелеп. Особисто автором підготовлена емпірична база дослідження, проведене клінічне випробування і написання тексту заявок. Особистий внесок - 60 %. Крім того спільно з Г.І.Семенченко, Г.Г.Криклясом, А.Г.Гулюком і В.М.Бурдухом опубліковано 5 наукових праць. Особисто автором у всіх випадках проведені клінічні спостереження, збір архівного і літературного матеріалу і написання тексту статей. Особистий внесок дисертанта в опубліковані праці - 85 %.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладені на VI конгресі світової федерації українських лікарських товариств (1996); на республіканській конференції, присвяченій 70-річчю ОНДІС (1997); Одеської обласної конференції хірургів-стоматологів, присвяченої пам'яті професора Г.І.Семенченка (1999); на семінарі в рамках виставки "Стоматологія, ліки, медицина" (1999), на І (VIII) з'їзді Асоціації стоматологів України (30 листопада - 2 грудня 1999 р.).

Публікації. За матеріалами опубліковано сім наукових праць, з них три статті в наукових журналах, 1- в збірнику наукових праць, 3 - у вигляді тез доповідей, отримані два патенти.

Обсяг і структура. Дисертація складається з вступу, шести розділів, висновків, практичних рекомендацій загальним обсягом 144 сторінки, списку літератури (285 найменувань), робота ілюстрована 37 таблицями і 7 малюнками.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу нашого дослідження покладені спостереження за 152 хворими, серед яких у 106 було діагностовано гострий остеомієліт. 46 були спрямовані на госпіталізацію з діагнозом гострий одонтогенний остеомієліт, але в результаті обстеження їм було встановлено інший діагноз. Мешканці міст становили 64,6 %, селяни- 35,4 %; чоловіки- 82 особи, жінки- 70.

При вивченні особливостей перебігу гострого одонтогенного остеомієліту в залежності від клінічної картини, розповсюдження запального процесу та лабораторних показників згідно рекомендацій В.І.Лук'яненко (1986), Д.І.Щербатюка (1988), М.М.Бажанова і Д.І.Щербатюка (1992) хворі на ГОО були об'єднані у три групи. При цьому ми також ураховували ступень кровонаповнення кісткової тканини. Легка форма захворювання відмічена у 26, середнього ступеню тяжкості - у 54, важка - у 26 хворих.

При госпіталізації хворих та в процесі їх лікування проводилися загальноклінічні методи дослідження (збір скарг, анамнезу захворювання і життя, загальний огляд, пальпація. тощо). Вивчали також: характер деструктивних змін в періапікальній області причинного зуба за допомогою рентгенографії; характер температурної кривої і терміни її нормалізації; клінічні аналізи крові на 2, 4, 6-ту добу та на час виписки, досліджували вміст цукру в крові; аналіз сечі; тривалість гнієтечії з осередку запалення; тривалість перебування хворого в стаціонарі.

Вид мікроорганізмів у вмісті гнійних ран визначали відповідно до наказу МЗ СРСР № 535 від 22 квітня 1985 р. "Про уніфікацію мікробіологічних методів дослідження, що застосовуються в клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних закладів". Чутливість збудників до антибактеріальних препаратів визначали методом дисків.

Характер типу відповідної реакції організму на введення антигену оцінювався за інтенсивністю розвитку запальної реакції на місці внутрішньошкірного введення 0,1 мл правцевого анатоксину за методом Г.І.Семенченко і співавт. (1985).

Імунологічне обстеження проводили за прискореною методикою оцінки імунологічного статусу людини (А.А.Ванічкин і співавт., 1990) і складалося з визначення показників лейкограми, лімфоцитів, Т- і В- лімфоцитів, нульових клітин, Т-хелперів, Т-супресорів, показників фагоцитозу. Імуноглобуліни класів А, М і G визначали в плазмі крові методом радіальної імунодифузії в гель в модифікації методу Манчині. Забір крові проводили зранку на 2 добу.

Під час звертання за медичною допомогою всім хворим для вивчення регіонарної гемодинаміки проводилося реографічне дослідження за тетраполярною методикою з допомогою реоплетизмографа РПГ-2-02., реєструючим приладом був електроенцефалограф ЕЕГП-4-02. Обстеження проводили при госпіталізації та під час перев'язування хворого. Електроди накладали в області інфраорбітального та ментального отворів на здоровій і хворій сторонах. Для вимірювання імпедансу діапазон вимірів реоплетізмографа був поширений до 200 Ом. Розшифровка та аналіз реограм проводили за методикою О.О.Прохончукова та співавт. (1980). Ефективність терапії вивчали по результатам клініко-лабораторних досліджень, реографії та порівняльної імпедансометрії.

Отримані цифрові дані проведених досліджень були піддані статистичній обробці через комп'ютерну програму Microsoft Exсel 97 (О.П.Минцер и соавт., 1991).

Результати дослідження та їх обговорення.

За архівними даними клінік щелепно-лицевої хірургії ОНДІС і МКЛ №11 м. Одеси з 1993 по 1996 р. одонтогенний остеомієліт становив 14,5 % від всієї кількості стаціонарних стоматологічних хворих. Спостерігається зниження кількості хворих на гострий одонтогенний остеомієліт в загальній структурі захворювань щелепо-лицевої області від 17,6 % в 1993 р. до 12,1 % в 1996 р. Спостерігається також зниження захворювань в ці роки у дітей. Чисельність захворювань серед осіб старших за 60 років навпаки збільшилася.

Основним джерелом інфекції при ГОО були хронічні періапекальні осередки інфекції (треті моляри - 38 %, другі- 29 % і перші - 27 % на нижній щелепі, перші- 33,8% і другі- 24,8% на верхній). У дітей джерелом інфікування на нижній щелепі були перші постійні моляри та тимчасові премоляри. В більшості випадків хворі запізно зверталися за стоматологічною допомогою (на 4 - 7 день, а іноді, навіть на 10 - 14 день після захворювання. Траплялися й випадки проведення неадекватного лікування в поліклініках та відділеннях ЦРЛ (16 % хворих проводилося терапевтичне лікування зубів; у 34,9 % хворих ГОО в поліклініці було видалено причинний зуб, але не була призначена протизапальна, антибактеріальна і гіпосенсибілізуюча терапія).

Дослідження регіонарного кровообігу у хворих на гострі одонтогенні запальні захворювання показало, що для діагностики ГОО найбільш доцільними є реографія і порівняльна імпедансометрія з накладанням вимірювальних електродів в області виходу нижньощелепної артерії. Вивчення гемодинаміки у хворих на остеомієліт показало, що при цьому захворюванні відбувається значна зміна показників. Про це свідчить зменшення основної амплітуди реограми (кровонаповнення тканин) на хворій стороні при легкому протіканні хвороби на 25,2 %, при остеомієліті середньої важкості в два рази, а при важкій течії - триразове зменшення цього показника. Значно змінюється також реографічний індекс і інші амплітудні показники.

Таблиця 1

Показники основної амплітуди реограми, реографічного індексу і порівняльної імпедансометрії при різному ступені важкості остеомієліту

Ступінь важкості Здорова сторона Хвора сторона Порівняльна імпедансометрія

В РІ В РІ

Легка, n=19 6,28± 0,44 0,021± 0,001 4,69± 0,4 0,014± 0,002 11,0±0,71

Відхилення -25,3 % -33,3 % 36,6 %

Середня, n=25 6,12± 0,4 0,026± 0,005 2,81± 0,1 0,012± 0,003 22,04±0,75

Відхилення -54,1 % -53,84 % 73,3 %

Важка, n=21 5,19± 0,48 0,017± 0,0016 1,43± 0,15 0,0045± 0,0005 28,25±1,37

Відхилення -72,4 % -73,52 % 94,1 %

Порівняльний аналіз циркуляторних порушень дозволив об'єктивно оцінити важкість захворювання, 7 хворих після дослідження гемодинаміки були переведені з групи з остеомієлитом легкого і середнього ступеню в групу з важкою течією в зв'язку зі значними порушеннями гемодинамічних показників, і навпаки, 12 хворих з важкою течією запального процесу були переведені в групу з ГОО легкого і середнього ступеня. Подальша клінічна течія підтвердила прогностичне значення гемодинамічних порушень.

Основними клінічними ознаками важкої форми ГОО були скарги на гострий інтенсивний ірадіюючий біль в щелепі, загальну слабкість, озноб, підвищення температури тіла до 38,23 ± 0,18 °С, відсутність апетиту. У 42,3 % хворих відмічена парестезія губи (симптом Венсана). Об'єктивно: блідість шкіряних покровів, холодний липкий піт. Пульс частий, іноді аритмічний, тони серця приглушені. Асиметрія обличчя за рахунок припухлості м'яких тканин і потовщення альвеолярного паростка. Відкривання рота обмежене. Перкусія причинного і сусідніх зубів болісна, на більш пізніх етапах перкусія причинного зуба може бути менш болюча. Слизова оболонка в області відповідної групи зубів набрякла, гіперемована на обох поверхнях альвеолярного паростка.

При легкій і середній формах важкості протікання ГОО загальні і місцеві скарги були менш виражені. Хворі скаржилися в основному на біль в причинному зубі. Біль в нижній щелепі був менш інтенсивним, симптом Венсана був відсутній при легкому протіканні хвороби, при остеомієліті середньої важкості позитивний симптом Венсана зустрічався у 14,8 % випадків. Температура тіла при легкому протіканні досягала 37,5 ± 0,15 °С, при середній важкості - 37,94 ± 0,2 °С.

Абсцесами ГОО ускладнювався 10,5 % випадків, у 89 % випадків - флегмонами. Неускладнений остеомієліт зустрічався у 0,5 % випадків. Тенденція до створення поширених флегмон і розвитку тяжких ускладнень не була характерна для важкої форми остеомієліта, а в основному залежала від занедбаності процесу і реактивністі організму.

При дослідженні температурної реакції у хворих різного віку було встановлено, що найбільше підвищення температури було у групі до 15 років (38,0 ± 0,19°С). Найменше вираженою температурна реакція була у людей похилого і старечого віку. У цих хворих температура рідко підвищувалася до 38,0 °С і була в середньому 37,4 ± 0,18 °С . Для вікової групи 16 - 59 років температурна реакція характеризувалася великою різноманітністю - від 36,5 °С до 40,0 °С , при середньому значенні 37,8 ± 0,09 °С . Було виявлено, що значне підвищення температури тіла при ГОО не є обов'язковим відображенням важкості патологічного процесу, а в основному залежить від типу запальної реакції. Залежність температурної реакції від поширення патологічного процесу вдавалося встановити при нормергічному типі запалення. В більшості випадків крива температури при ГОО характеризувалася високими показниками в перші дні після госпіталізації і оперативного втручання. Коливання температури були в межах 1°С. У подальші дні спостерігалося зниження температури до нормальної, з коливаннями в межах 0,5 - 1,0°С . У особливо важких випадках, при розповсюдженні флегмони на 5 - 9 клітковинних просторів, температурна крива коливалася в межах 1,5 – 2°С і навіть більше. Підвищення температури тіла до 38 - 39°С при ГОО не є обов'язковою ознакою важкості патологічного процесу і повинно розглядатися тільки в комплексі з клінічними та лабораторними показниками, ступенем реактивності організму. Наші дослідження підтверджують думку В.І.Лукьяненко і І.І.Муковозова в тому, що більш важливе значення для діагностики розповсюдження гнійної інфекції має амплітуда температурних коливань на протязі доби. Коливання температури, що перевищують 1,5°С, можуть свідчити про генералізацію інфекції, або про незадовільно проведене хірургічне втручання.

Показники червоної крові у хворих на ГОО в порівнянні зі здоровими людьми істотно не змінюються. Не виявлено також відмінностей цих показників в хворих різних вікових груп, а також у хворих різного ступеня важкості.

Аналіз лейкоцитарної реакції хворих на ГОО різних вікових груп показав, що найбільш високий показник кількості лейкоцитів був у дітей (11,13 ± 1,2 х 109/л). При порівнянні цих же показників з віковими нормативами виявлено, що найменший приріст кількості лейкоцитів був у віковій групі до 15 років (+52%), найбільший - в групі старше за 60 років (+116%). Лейкоцитоз супроводжувався зсувом лейкоцитарної формули вліво у всіх вікових групах.

Вивчення лейкоцитарної реакції у хворих на ГОО різного ступеню важкості виявило збільшення кількості лейкоцитів від незначної - при легкій, до великої – при тяжкому перебігу. Підвищення кількості лейкоцитів відбувалося в основному за рахунок збільшення змісту нейтрофілів. У наших дослідженнях у 36,8% випадків спостерігалося підвищення кількості лейкоцитів від 9,5 до 15 х 109/л. У 63,2% показники лейкоцитозу були нижче верхніх меж норми. При остеомієліті середньої важкості показники кількості лейкоцитів перевищують верхню межу 95% імовірного інтервалу, що більше норми на 89% і досягають значень 10,57 ± 0,65 х 109/л. У 13% хворих спостерігалася токсична зернистість нейтрофілів.

При важкому перебігу захворювання просліджувалася різка зміна показників лейкоцитарноі формули крові. Значно (+184,6 %) зросла загальна кількість лейкоцитів. Причому тільки в 8 % хворих кількість лейкоцитів була меншою 95 % імовірного інтервалу норми. Більш ніж в 2 рази зменшувався зміст моноцитів, більш ніж наполовину знижувався зміст лімфоцитів. Скорочувалася, впритул до повного зникнення, відносна кількість еозинофілів. Спостерігалося виражене збільшення кількості нейтрофільних лейкоцитів. Кількість палочкоядерних нейтрофілів збільшувалася майже в 7 раз. В декількох випадках були виявлені юні форми і навіть мієлоцити. У 30,8 % хворих з'являлися нейтрофіли з патологічною зернистістю цитоплазми.

ШЗЕ при ГОО була значно підвищена, навіть до 60-70 мм / год. Найбільш високою вона була у віковій групі осіб старших за 60 років (43,84±2,76 мм/год), найменшою - у дітей (36,95 ± 2,76 мм / год). У динаміці лікування ШЗЕ трохи знижувалася, але залишалася високою навіть під час клінічного видужання та виписки зі стаціонару.

Вивчення клітинного імунітету у хворих на ГОО показало, що в гострій фазі захворювання спостерігалося достовірне зниження на 24,2 % відносної кількості Т-лімфоцитів (Е-РОЛ) до 51,06 ± 3,5% проти норми 63,7± 1,21%. Підвищувався на 32,9% відносний зміст В-лімфоцитів (10,94 ± 0,66 % проти норми 8,2 ± 0,88 %). Разом з цим значно зростала (на 85,4%) кількість 0 - клітин (45,42 ± 1,29% проти 24,5 ± 0,92%), що можна пояснити швидким викидом в кровообіг юних форм Т- і В-лімфоцитів, а також результатом пригнічення фізіологічної активності Т- і В- лімфоцитів великою кількістю токсинів при септичному процесі. У хворих ГОО трохи знижувалася кількість Т-хелперів (40,68±2,47% проти 55,6 ± 1,17%) і Т-супресорів (11,3 ± 1,2% проти 12,7±0,91%). Співвідношення Т-хелпери \ Т-супресори коливалося в межах норми. У двох хворих з важкими формами остеомієліта, які протікали по гіперергічному типу, співвідношення Т-хелпери/Т-супресори було значно вище за норму. Виявлене зниження показників активності фагоцитозу у хворих на ГОО є відображенням ступеня пригнічення імунокомпетентних клітин, що циркулюють в кровообігу, тобто відображенням загальної інтоксикації організму. Дослідження вмісту імуноглобулінів показали зростання концентрації IgA (2,57 ± 0,23 г/л проти 1,96 ± 0,15) і IgМ (1,63 ± 0,03 проти 1,03 ± 0,03), зниження концентрації IgG було недостовірним (12,79 ± 0,76 проти 15,3 ± 1,32).

Зміна показників клітинної і гуморальної ланок імунітету у хворих не вийшла за межі фізіологічної норми. Тільки в 4 хворих деякі показники значно відрізнялися від нормативних. Найвірогідніше, при ГОО зміна показників клітинної і гуморальної ланок є відображенням імунної відповіді організму в кожному конкретному випадку, а не свідчить про зниження або придушення імунітету, як це трапляється при таких захворюваннях як лейкоз, СНІД та інших. Дослідження середніх параметрів різних ланок імунної відповіді виявилося малоінформативним для ранньої діагностики ГОО.

У ході дослідження було встановлено, що інтенсивність шкірної реакції на місці введення 0,1 мл правцевого анатоксину коливається в широких межах. При цьому в осіб з інтенсивною шкірною реакцією протікання одонтогенного запального процесу характеризувалося більш яскравими клінічними виявами. У результаті було встановлено, що дослідження інтенсивності реакції в місці введення анатоксину дозволяє диференціювати характер запальної реакції у хворого на ГОО. Були визначені конкретні показники тесту, що пропонується. Так, діаметр еритеми на місці ін'єкції до 10 мм характерний для гіпоергичного типу запалення; утворення еритеми від 11 до 39 мм свідчить про нормергічну реакцію, гіперергічне протікання остеомієліту супроводжується утворенням еритеми більше за 40 мм.

Остеомієліт легкої і середньої важкості супроводиться утворенням на місці введення анатоксину еритеми розміром до 22,7 ± 3,8 мм та 21,87 ± 2,73 мм, при важкому протіканні процесу - 39,7 ± 3,5 мм і більше.

При дослідженні кореляційного зв'язку показників імунограми з показниками тесту з внутрішньошкірним введенням правцевого анатоксину була виявлена наявність середньої кореляційної залежності між показниками тесту і такими показниками імунограми як Т-лімф.Е-РОЛ % (коефіцієнт кореляції r = 0,34), Т-хелп.% (r = 0,47); адгезія НФЕ-РОН г/л (r = 0,44); індекси співвідношення Т-хелп./Т-супр. (r = 0,44); Т-супр./Т-заг. (r = 0,42). Досліджуючи кореляційний зв'язок тесту з показниками імунограми хворих, розподілених за ступенем тяжкості від легкої до важкої, відмічене зменшення кореляційної залежності по таких показниках: Т-лімф.Е-РОЛ г/л; Т-супр.; фагоцитарний індекс; фагоцитарне число (від середньої залежності до слабої); теофілін резистент. (від сильної до відсутності зв'язку); IgA (від сильної до слабкої). По таких показниках як Т-лімф.Е-РОЛ %; адгезія НФЕ-РОН; ІН; Т-супр./Т-заг.; ЛІІ відмічене посилення кореляційної залежності. Таким чином, наявність кореляційного зв'язку між показниками імунограми і тесту дозволяє використати це дослідження разом з імунологічним.

У результаті проведених мікробіологічних обстежень вдалося встановити, що основними збудниками при ГОО щелеп є стафілококи (52,5 %), а також різні види стрептококів (15 %), грамнегативні мікроорганізми (30 %), зокрема синьогнійна паличка (16,25 %). У 86,7 % хворих збудники ГОО щелеп були представлені у вигляді монокультур. Асоціації виявлені у 13,3 % випадків. Серед мікробних асоціацій також переважали стафілококи (75 %), у 50 % випадків з синьогнійною паличкою, у 25 % - в асоціації стафілокока зі стрептококом.

Аналіз антибіотикограм показав, що виділені штами мікроорганизмів були найбільш чутливі до гентаміцину, карбеніциліну, занацину, тієнаму. Найбільш стійкі були до тетрацикліну, ерітроміцину, лінкоміцину, ампіциліну.

У хворих, що спостерігались нами, хірургічне втручання було основним методом лікування і проводилося в перші години після надходження хворого в клініку. Об'єм хірургічного втручання включав в себе розкриття абсцесів і флегмон, а також видалення причинного зуба. Крім цього в комплекс лікувальних заходів входила також загальна патогенетична терапія, направлена на боротьбу із збудниками захворювання, гіпосенсибілізуюча, протизапальна терапія, сюди ж входили заходи, спрямовані на зменшення інтоксикації і підвищення захисних сил організму.

14 хворим з важким перебігом захворювання, в яких основна амплітуда реограми хворої сторони була в три і більше раз менше, чим на здоровій стороні, з метою поліпшення дренування запального вогнища в кістковій тканині, зниження внутрішньокісткової гіпертензії, нормалізації гемоциркуляції проводилася остеоперфорація. Після остеоперфорації в один з отворів вводили канюлю шприця, через яку промивали остеомієлітичне вогнище. Таке промивання вважали ефективним при виділенні розчинів через перфораційні отвори і дзвінку видаленого зуба. Закінчували процедуру внутрішньокістковим введенням 600 мг лінкоміцину або 80 мг гентаміцину і 5000 ЕД гепарину. Потім дренували рану і накладали пов'язку з гіпертонічним розчином. Промивання кістки розчинами антисептиків при необхідності повторювали 1-2 рази. У подальші дні, як правило, не було необхідності проведення внутрішньокісткового лаважу.

Ефективність терапії оцінювали за результатами клініко-лабораторних досліджень, реографії і порівняльної імпедансометрії.

Після операції в першу ж добу у всіх хворих відмічено значне поліпшення самопочуття. Під час перев'язок здійснювали повторне реографічне дослідження і порівняльну імпедансометрію. Відмічено поліпшення гемодинаміки.

Нормалізація показників гемодинамики в 15 хворих з легкою течією хвороби сталася на 2-й день, в 4-х хворих - на 3-й день після оперативного втручання. У хворих з важким і середньою важкістю протікання остеомієліта щелепи на наступний після операції день відмічалося зменшення асиметрії гемодинамічних показників на 25-30 %. У наступні дні відбувалося подальше поліпшення показників. Так, в 15 хворих остеомієлітом середньої важкості і в 6 хворих з важкою течією нормалізація показників гемодинаміки наступила на 3-й день. У 10 хворих ГОО середньої важкості і 9 хворих з важкою течією нормалізація сталася на 4-й день після операції.

У 4-х хворих з важкою течією ГОО, на 3-й день після розкриття флегмони і видалення причинного зуба, показники гемодинаміки, що нормалізувалися, знову погіршилися. При цьому погіршився загальний стан, в той час як поменшало кількість гною з ран м'яких тканин. У зв'язку з цим в той же день хворим була проведена остеоперфорація і внутрішньокістковий лаваж. Нормалізація показників гемодинаміки наступила на 2-3 добу. Одночасно було відмічене припинення гноєтечі з ран і зменшення інфільтрації м'яких тканин.

У трьох хворих з важкою течією остеомієліта, яким проводилося традиційне лікування (видалення причинного зуба, розкриття абсцесів і флегмони, призначення антибактерійних і протизапальних препаратів), остеоперфорація не проводилася, відмічалася затяжна течія хвороби, що характеризувалась періодами поліпшення стану пацієнта і повторного його загострення. У одного з цих хворих сталася секвестрація ділянки гілки і тіла щелепи розміром 1,5 х 3 см. Двоє хворих одужали і були виписані на 25 і 28 добу після надходження.

Тривалість лікування склала в хворих з легкою течією ГОО 6,78 дні, в хворих з остеомієлітом середньої важкості - 9,37 дні, в хворих з важкою формою течії процесу - 14,65 дні. Звичайно, тривалість лікування хворих з ГОО нижньої щелепи визначалася тяжкістю протікання захворювання. При цьому в хворих з яскравою клінічною течією, але слабо вираженими гемодинамічними порушеннями в ряді випадків спостерігалася швидка нормалізація клінічних змін, в той час як в хворих зі бідною клінічною симптоматикою, але вираженою асиметрією гемодинамічних показників на стороні захворювання відмічалася затяжна течія.

Таким чином, розвиток ГОО супроводиться порушеннями кровопостачання кісткової тканини внаслідок компресії артеріальних і венозних стовбурів набряклою губчастою речовиною кістки, гнійним ексудатом, тромбозом судин. Це приводить до розвитку зони ішемії, з подальшими деструктивними змінами в кістковій тканині. Анатомічна будова щелеп дозволяє визначати гемодинамічні зміни і на базі цього оцінювати глибину патологічного процесу в кістковій тканині при гострих одонтогенних запальних захворюваннях безпосередньо при звертанні хворих за медичною допомогою.

ВИСНОВКИ

В дисертації теоретично обґрунтовано нове практичне рішення діагностики та покращення лікування завдяки розробці та впровадженню методу діагностики гострого одонтогенного остеомієліту визначенню показань до остеоперфорації та метода динамічного догляду в процесі лікування.

1. При гострому одонтогенному остеомієліті значно порушується кровопостачання кісткової тканини, ступінь порушень при цьому визначається важкістю патологічного процесу і його поширеністю.

2. Найбільш простими і надійними способами дослідження кровонаповнення тканин є реографія і порівняльна імпедансометрія, використання яких в комплексі діагностичних заходів дозволяє на ранніх стадіях розвитку патологічного процесу оцінити глибину змін в кістковій тканині і прогнозувати подальшу течію захворювання, а також проводити динамічне спостереження за змінами регіонарної гемодинаміки в процесі лікування гострого одонтогенного остеомієліту.

3. Дослідження гемодинаміки в області виходу щелепних артерій з кістки через ментальний отвір дозволяє на найбільш ранніх етапах розвитку патологічного процесу в кістковій тканині проводить діагностику гострого одонтогенного остеомієліту і, відповідно, адекватні лікувальні заходи.

4. При легкому перебігу гострого одонтогенного остеомієліту амплітудні показники реограми (при розташуванні вимірювальних електродів в області ментального отвору) хворої сторони зменшуються на 25 % проти показників здорової, при середній тяжкості – на 55 %, при важкому перебігу захворювання – на 74 %, що є показанням до проведення остеоперфорації і внутрикісткового лаважу з послідуючим введенням антибіотиків та гепарину.

5. Наявність кореляційної залежності тесту з внутришкіряним введенням правцевого анатоксину та показників імунограми дозволяє використовувати данні дослідження поряд з імунологічними для виявлення здатності організму до формування типу запальної реакції при гострого одонтогенного остеомієліту. Тяжкий перебіг хвороби з великим пошкодженням тканин, що втягнені у гнійно-некротичний процес, виникає у хворих з еритемою на місті введення антигену завбільшки 39 мм.

6. Видалення причинного зуба не завжди забезпечує створення стоку гною з кісткової тканини при гострому одонтогенному остеомієліті , в зв'язку з цим проведення остеоперфорації нижньої щелепи при важкій формі гострого одонтогенного остеомієліту сприяє нормалізації кровообігу в кістковій тканині і прискорює одужання.

7. Застосування реографії та порівняльної імпедансометрії дозволяє проводити контроль за нормалізацією регіонарної гемодинаміки в процесі лікування гострого одонтогенного остеомієліту нижньої щелепи. При погіршенні показників кровообігу доцільно проведення остеоперфорації.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для діагностики гострого одонтогенного остеомієліту нижньої щелепи рекомендуємо проведення реографії на хворій і здоровій сторонах щелепи, або порівняльної імпедансометрії з накладенням електродів на область ментального отвору. Наявність асиметрії гемодинамічних показників свідчить про розвиток остеомієліту. Такі хворі потребують термінової госпіталізації, видалення зуба - джерела інфекції і проведення других адекватних лікувальних заходів.

Для визначення ступеня важкості ГОО, рекомендуємо разом із загальноклінічними методами обстеження визначати наявність змін регионарної гемодинаміки. Вже при легкому протіканні остеомієліту асиметрія гемодинамічних показників становить 20-25%, при середньому ступені важкості - 50%, при важкому протіканні - досягає 70% і більше.

Хворим з важкою течією ГОО нижньої щелепи, нарівні з видаленням причинного зуба і розкриттям навколощелепних абсцесів і флегмони, необхідно проводити остеоперфорацію і внутрішньокістковий лаваж з подальшим внутрішньокісткового введенням антибіотиків і гепарину.

Для визначення типу запальної реакції рекомендується проводити тест з внутрішньошкірним введенням 0,1 мл правцевого анатоксину. Для гипергічного типу характерно утворення ерітеми на місці введення антигену до 10 мм, нормергічний тип супроводиться утворенням ерітеми від 11 до 40 мм, гиперергічний - 40 мм і більше.

При гиперергічному типі запальної реакції у хворих з ГОО, крім адекватного хірургічного втручання, необхідне проведення інтенсивної антибактерійної, десенсибілізуючої, дезинтоксикаційної терапії.

Погіршення гемодинамічних показників, що покращилися в процесі лікування, свідчить про активацію запального процесу в кістковій тканині. У цих випадках хворі потребують термінового проведення остеоперфорації і внутрішньокісткового лаважу з подальшим внутрішньокістковим введенням антибіотиків і гепарину.

Хворим ГОО до отримання результатів антибіотикограми антибактерійну терапію рекомендується проводити гентаміцином (недорогим, але одним з найбільш дійових препаратів). У найбільш важких випадках ГОО, що ускладнився розлитою флегмоною обличчя і шиї, а також медіастінітом, сепсисом, тромбофлебітом, мозковими ускладненнями, рекомендуємо внутрішньовенне введення тіенаму і заноцину.

СПИСОК ОПУБЛІКованих праць за темою дисертації

1. Клініко-лабораторні особливості перебігу гострих одонтогенних запальних захворювань / Г.І.Семенченко, Г.Г.Крикляс, А.Г.Гулюк, О.О.Атанасов // Новини стоматології.- 1995.-№4(5).-С.44-47

2. Структура заболеваемости воспалительными процессами челюстно-лицевой области в г.Одесса и Одесской области (по данным ОНИИС и ГКБ № 11) / Cеменченко Г.И., Крыкляс Г.Г., Гулюк А.Г., Атанасов А.А., Бурдух В.М. // Вісник стоматології. – 1997. -№2.-С.254-258.

3. Гулюк А.Г., Крыкляс Г.Г., Атанасов А.А. Реография и сравнительная импедансометрия в диагностике острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти // Вісник стоматології.- 1999.- № 3.- С.35-38.

4. Атанасов А.А. Реография и сравнительная импедансометрия в диагностике и динамике лечения острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. - Харьков: Фирма "Консум", 1999. – Вып.2.- С.6 -12.

5. Атанасов О.О. Застосування реографічніх засобів дослідження у ранній діагностиці гострого одонтогенного остеомієліту щелеп.//Конгрес світової федерації українських лікарських товариств. Тези доповідей.-Одеса, 1996.- С.192.

6. Крыкляс Г.Г., Гулюк А.Г., Атанасов А.А. Бактериальная микрофлора при остром одонтогенном остеомиелите челюсти и ее чувствительность к антибактериальным препаратам // Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия: Сборник тезисов I Республиканской конференции г.Киев, 15- 16 января 1998 г.- К.: PrintXpress –1998.-С.153-154

7. Гулюк А.Г., Крикляс Г.Г., Атанасов О.О. Значення реографії та порівняльної імпедансометрії у визначенні змін регіонарної гемодинаміки при гострому одонтогенному остеомієліті нижньої щелепи // Матеріали I (VIII) з'їзду Асоціації стоматологів України ( 30 листопада – 2 грудня 1999р.).- К., 1999.- С.326-327.

8. Заявка України № 97063252. МПК 6 А 61 В 5/00. Рішення про видачу патенту на винахід від 16.04.98. Спосіб діагностики гострого одонтогенного остеомієліту щелепи. /Г.Г.Крикляс, А.Г.Гулюк, О.О.Атанасов, В.М.Бурдух.

9. Деклараційний патент № 28989 А. МПК 6 А61В5/04, 505. Пристрій для визначення патологічних змін в тканинах щелеп. / Крикляс Г.Г., Гулюк А.Г., Себов В.І., Атанасов О.О., Бурдух В.М. Заявка № 97115687 від 27.11.97. Рішення 29.12.99, Бюл. № 8. Опубл. 16.10.2000 г. Бюл. № 5-11.

АННОТАЦИЯ

Атанасов А.А. Значение изменений регионарной гемодинамики в ранней диагностике острого остеомиелита нижней челюсти.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – Стоматология. - Украинская медицинская стоматологическая академия, Полтава, 2001 г.

Диссертация посвящена вопросам усовершенствования диагностики и лечения острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти.

Для достижения цели поставлены и решены следующие задачи: изучить особенности кровоснабжения костной ткани нижней челюсти при ООО; исследовать информативность реографии и сравнительной импедансометрии в комплексе диагностических мер при ООО; определить параметры реографических показателей при легком, средней тяжести и тяжелом течении остеомиелита челюстей; изучить диагностическое значение теста с внутрикожным введением столбнячного анатоксина при ООО; усовершенствование методов лечения и контроля за качеством его проведения.

Было проведено обследование и лечение 152 больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, из них 106 – с ООО челюстей.

Исследование клинических особенностей течения у больных разных возрастных групп показало, что наиболее выраженные клинические проявления были у детей, наименее - в возрастной группе старше 60 лет. У пациентов среднего возраста выраженность клинических проявлений зависела в большей степени от реактивности организма, вида возбудителя. Тяжесть течения определялась кроме этих факторов также длительностью заболевания до применения адекватного лечения и степенью нарушений регионарной гемодинамики. Выявлено, что наиболее тяжело протекал воспалительный процесс при наличии таких факторов как: 1) возбудитель – стафилококк, синегнойная палочка, анаэробная флора; 2) гиперергический тип ответной реакции организма; 3) значительные нарушения регионарной гемодинамики; 4) длительность заболевания более 7 дней.

Выявлено что данные теста с внутрикожным введением антигена коррелируют с изменениями показателей иммунограммы и позволяют определять тип воспалительной реакции в течение 24 часов. Для гипоергической реакции характерно образование эритемы на месте введения до 10 мм, для нормергической-11-39 мм, гиперергической более 40 мм. Тяжелое течение остеомиелита сопровождалось образованием эритемы более 39 мм.

Применение функциональных методов исследования позволило установить, что степень нарушения регионарной гемодинамики челюстей определяется интенсивностью воспалительной реакции и глубиной патологических изменений костной ткани. На основании этого разработан метод диагностики ООО, основанный на исследовании степени асимметрии гемодинамических показателей на больной и здоровой сторонах при наложении измерительных электродов в области ментального отверстия. Метод позволяет непосредственно при обращении больного за медицинской помощью устанавливать наличие патологических изменений в костной ткани челюсти. Доказана необходимость и определены показания к остеоперфорации у больных с ООО нижней челюсти. Применение реографии и сравнительной импедансометрии позволяет проводить контроль за нормализацией гемодинамических показателей в процессе лечения.

Применение разработанных методов диагностики, лечения и контроля за качеством его проведения у больных с ООО позволит улучшить результаты лечения.

Разработанные практические рекомендации по использованию результатов исследования могут быть широко применены в хирургических отделениях стоматологических поликлиник и клиниках челюстно-лицевой хирургии.

Ключевые слова: острый остеомиелит челюстей, диагностика, лечение, система контроля.

Анотація

Атанасов О.О. Значення змін регіонарної гемодинаміки в ранній діагностиці гострого остеомієліту нижньої щелепи. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – Стоматологія. – Українська медична стоматологічна академія, Полтава, 2001 р.

Дисертацію посвячено питанням покращення діагностики та лікування гострого остеомієліту нижньої щелепи. Розроблена, обгрунтована та впроваджена в клініку доступна система методів діагностики гострого остеомієліту. Впровадження розроблених показань до остеоперфорації при тяжкому перебігу ГОО і контроль за нормалізацією регіонарної гемодинаміки в процесі лікування дозволять покращити результати лікування.

Ключові слова: гострий остеомієліт щелеп, діагностика, лікування, система контролю.

Summary

Atanasov O.O. The importance of local haemodynamics changes for early diagnostics of lower jaw acute osteomyelitis.

This