ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ

ХІРУРГІЇ АМН УКРАЇНИ

Бабік Андрій Іванович

УДК 616.36–008.5–15:617-089

ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНА ТАКТИКА

ПРИ МЕХАНІЧНІЙ ЖОВТЯНИЦІ

НЕПУХЛИННОГО ПОХОДЖЕННЯ

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк -2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

БОНДАРЕВ Валентин Іванович,

Луганський державний медичний університет,

завідувач кафедри факультетської хірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

заслужений діяч науки і техніки України,

лауреат Державної премії України,

ЛУПАЛЬЦОВ Володимир Іванович,

Харківський державний медичний університет,

завідувач кафедри хірургічних хвороб

доктор медичних наук, професор

ГРИНЦОВ Олександр Григорович,

Донецький державний медичний університет

ім М.Горького, завідувач кафедри факультетської хірургії №2 імені К.Т.Овнатаняна.

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України,

відділ хірургії печінки і позапечінкових жовчних шляхів,

м. Харків.

Захист відбудеться 28.03.2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України, (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий 26.02.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

ІНВХ АМН України

доктор медичних наук ШТУТІН О.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема діагностики і адекватного хірургічного лікування хворих з механічною жовтяницею непухлинного походження (МЖНП) залишається актуальною у звўязку зі зростаючою кількістю хворих на жовчнокамўяну хворобу (ЖКХ), збільшенням її ускладнених форм (Лупальцов В.І. і співавт., 1996). До нехірургічних стаціонарів госпіталізується 75% хворих з жовтяницею (Пшеничний М.А. і співавт., 1993, Хацко В.В. і співавт., 1998), а невиправдано тривале перебування пацієнтів в них складає в середньому від 4 тижнів до 3 місяців (Пшеничний М.А. і співавт., 1993). Летальність після операцій на висоті МЖНП залишається високою, складаючи, за даними різних авторів, від 3 до 60 % (Лупальцов В.І. і співавт., 1996, Шаповальянц С.Г. і співавт., 1992). Основною причиною смерті хворих є печінкова недостатність (ПН), розвиток якої багато у чому повўязаний із несвоєчасним оперативним втручанням. Більшість запропонованих способів діагностики даної патології грунтується на визначенні концентрації або функціональної активності різних компонентів у сироватці крові, зміна яких, як правило, супроводжує клінічні прояви, що не дозволяє прогнозувати розвиток ПН. Лабораторні тести доволі часто дають суперечливу інформацію і можуть привести до помилкових висновків. В той же час методи інструментальної діагностики не дозволяють вірогідно оцінити морфологічні і біохімічні зміни, хоча вони є високоінформативними в плані виявлення причин МЖНП і рівня оклюзії жовчних шляхів. Практично відсутні роботи, які були б присвячені використанню в оцінці тяжкості ПН у хворих з МЖНП показників ядерно-магнітної релаксометрії (ЯМРМ) плазми крові: спіно-спінового і спіно-решітчастого часу ядерно-магнітної релаксації (ЯМР). Потреба в стандартизації обўєктивних критеріїв оцінки тяжкості стану хворих з МЖНП зумовлена необхідністю ранньої діагностики ПН, яка б забезпечувала своєчасне лікування. В цьому плані здалось перспективним розробити спосіб ранньої об?єктивної оцінки тяжкості ПН у хворих з МЖНП, використовуючи показники ЯМРМ плазми крові, і на цій основі розробити лікувальну програму хворих із зазначеною патологією.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності до основного плану науково-дослідницьких робіт Луганського державного медичного університету (ЛДМУ) і є самостійним фрагментом досліджень за темою: "Діагностика і лікування гострого панкреатиту і його ускладнень", № держреєстрації 01.97.V 014319.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є оптимізація лікування хворих з МЖНП шляхом розробки методики індивідуального прогнозування тяжкості ПН, визначення оптимальних термінів і обсягу оперативного лікування хворих з означеною патологією. Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1. Вивчити динаміку спіно-спінового і спіно-решітчастого часу ЯМР плазми крові, клінічних, біохімічних і морфологічних показників у хворих з МЖНП.

2. Вивчити фактори ризику прогресування ПН у хворих з МЖНП.

3. Розробити спосіб оцінки тяжкості стану хворих з МЖНП і прогнозування виходів їх лікування.

4. Розробити на підставі даного способу лікувальну тактику, показання, терміни і обсяг оперативного втручання у хворих з МЖНП.

Об?єктом дослідження є ПН у хворих з МЖНП. Предмет дослідження – оцінка тяжкості ПН за допомогою методу ядерно-магнітної релаксометрії, на якій заснована лікувально-діагностична програма у хворих із зазначеною патологією. Методи дослідження: клінічні, лабораторні та інструментальні методи діагностики служили для оцінки тяжкості ПН і зіставлення з показниками ядерно-магнітної релаксометрії; гістологічні і морфологічні методи дозволяли оцінити ступінь і глибину некрозу печінкової паренхіми і також служили для зіставлення з даними ЯМРМ.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше з використанням комплексного методичного підходу вивчено динаміку спіно-решітчастого і спіно-спінового часу ЯМР плазми крові, клінічних компонентів, біохімічних і морфологічних показників перебігу ПН у хворих з МЖНП. Встановлено, що ЯМРМ плазми крові є високоінформативним діагностічним тестом, який дозволяє на ранніх етапах обстеження оцінити тяжкість стану і розробити лікувальну програму у хворих з МЖНП. Вперше розроблений спосіб оцінки ступеню ризику прогресування ПН і оперативного втручання у хворих з МЖНП, в основу якого покладено систему, що моделює на тканинному рівні морфофункціонально-біохімічне співвідношення при МЖНП, що дозволяє визначити місце кожного конкретного клінічного спостереження в цій системі, дати висновок про його прогноз, обсяг і послідовність проведення етапів комплексного лікування. Патогенетично обгрунтовано тактику лікування хворих з МЖНП. Встановлені терміни і обсяг оперативного втручання в залежності від характеру і вираженості ПН.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано і впроваджено у роботу хірургічної клініки патогенетично обгрунтований спосіб оцінки тяжкості стану хворих з ПН, обумовленою МЖНП, на підставі даних ЯМРМ, отриманих при дослідженні плазми крові на ядерно-магнітному релаксометрі. Розроблені обўєктивні критерії оцінкі тяжкості стану дозволяють диференційовано підійти до обсягу передопераційної підготовки, а також вибору показань, термінів і обсягу оперативного лікування хворих. Запропонована "карта ризику" дозволяє визначити терміни, обсяг оперативного втручання та імовірність розвитку ускладнень і виходу захворювання у хворих з МЖНП. В залежності від значень спіно-решітчастого (ТК1) і спіно-спінового (ТК2) часу релаксації плазми крові виділено чотири ступеня ризику оперативного втручання. В умовах I-го і II-го ступенів оптимальним є оперативне втручання в максимальному обсязі після короткочасної передопераційної підготовки впродовж відповідно 4-6 годин і 1-3 діб з моменту госпіталізації. Хворим, віднесеним до III-го і IV-го ступенів ризику, показано двоетапне хірургічне лікування із застосуванням на першому етапі ендоскопічних, ендобіліарних втручань: лапароскопічної холецистостомії або черезшкіряної черезпечінкової холецистостомії з метою тимчасової декомпресії та санації біліарної системи. На другому етапі здійснюється радикальне хірургічне втручання.

Застосування диференційованого підходу до лікування хворих з МЖНП дозволило знизити в 2,3 рази кількість післяопераційних ускладнень і в 1,8 рази - післяопераційну летальність.

Запропонований спосіб вибору терміну і обсягу оперативного втручання у хворих з МЖНП рекомендується для використання в практиці роботи хірургічних стаціонарів, відділень невідкладної хірургії. Він впроваджений у практику хірургічних відділень міської лікарні № 3 м. Луганська (акти впровадження рацпропозицій №№ 76-77 від 20.05.99 р.), Луганської обласної клінічної лікарні (акти №№ 18-19 від 4.04.99 р.). Матеріали дисертації також включені до лекційного курсу і навчальних планів студентів та інтернів-хірургів ЛДМУ (акти №№ 114-115 від 2.09.99 р.).

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно спостерігав і брав участь в проведенні клінічного та інструментального обстеження 137 хворих з МЖНП, яким здійснені оперативні втручання, у 68 пацієнтів застосував запропонований спосіб оцінки тяжкості стану та програму лікування, яка базується на цьому способі, проаналізував його найближчі та віддалені результати. Самостійно виконав лікування 70% хворих, у 30% пацієнтів брав участь в хірургічних втручаннях як асистент, а в лікуванні під час післяопераційного періоду - як консультант. Здійснив забір матеріалу для проведення ЯМРМ. Провів динамічне спостереження за станом хворих, провів оцінку тяжкості стану у обстежених пацієнтів. Розробив діагностично-лікувальну тактику у хворих, що спостерігалися. Запропонував і впровадив у практику "карту ризику", яка відповідає ймовірності несприятливого виходу у хворих з МЖНП.

Біохімічні дослідження і ЯМРМ виконувались к.б.н. Орловою О.А. в науково-дослідницькому центрі ЛДМУ під керівництвом завідувача кафедри медичної хімії ЛДМУ д.мед.н. професора Комаревцевої І.О. Мікроскопія біоптатів і морфометричні дослідження проведені разом із фахівцями-патоморфологами кафедри патологічної анатомії ЛДМУ. В спільних публікаціях до 70% ідей і розробок належить автору. Інтерпретація отриманих результатів, наукових положень і висновків проводилась спільно з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені на: науково-практичній конференції, присвяченій 15-річчю кафедри хірургічних хвороб ХГМУ, Харків (1998); VI-й міжнародній конференції хірургів-гепатологів країн СНД, Київ (1998); VIІ-й міжнародній конференції хірургів-гепатологів країн СНД, Смоленськ (1999); міжнародній науково-практичній конференції хірургів "Актуальні питання госпітальної хірургії", Ужгород, (1999); міжнародній конференції "Хірургія захворювань печінки, жовчних проток і підшлункової залози", Одеса (1999); III-й ювілейній навчально-методичній і науково-практичній конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних вузів України, Полтава (1999); засіданнях обласного наукового товариства хірургів, Луганськ (1999, 2000).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 12 наукових робіт, зокрема, в спеціалізованих періодичних виданнях – 6, з яких 4 самостійних, в наукових збірках доповідей з'їздів і конференцій – 6.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 161 сторінці машинописного тексту, ілюстрована 20 таблицями і 8 малюнками, які займають 19 сторінок. Складається із вступу, 5 розділів (огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних джерел. Список літератури містить 212 джерел, з яких у виданнях країн СНД – 149, в іноземних виданнях - 63.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В основу цього дослідження покладено досвід лікування 137 хворих, що оперувалися з приводу МЖНП в клініках факультетської і госпітальної хірургії ЛДМУ. Розроблений спосіб оцінки тяжкості ПН був використаний у 68 хворих з МЖНП, які склали основну групу. Аналіз ефективності застосування означеного способу при лікуванні хворих з МЖНП проводився в порівнянні з результатами лікування 69 хворих, які склали групу зіставлення. В лікуванні групи зіставлення використані загальновідомі методи оцінки ПН. Більша частина клінічних спостережень представлена ЖКХ, ускладненою у 68 пацієнтів (49,6%) хронічним (ХКХ) і у 36 пацієнтів (26,3 %) гострим (ГКХ) калькульозним холециститом. ХКХ сполучався з холедохолітіазом у 28 хворих (20,4 %), холедохолітіазом і хронічним панкреатитом – у 9 (6,6 %), холедохолітіазом і холангітом – у 22 (16,05 %), холангітом – у 7 (5,05 %), пе-рихоледохеальним лімфаденітом – в 2 спостереженнях (1,5 %). ГКХ сполучався з холедохолітіазом у 19 хворих (13,9 %), холедохолітіазом і холангітом у 14 (10,2 %), холангітом – у 3 хворих (2,2 %). З 36 хворих з ГКХ флегмонозний холецистит мав місце у 21 хворого (15,3 %), гангренозний – у 12 (8,8 %), перфоративний – у 1 пацієнта (0,7 %), і всього лише в 2 спостереженнях (1,5 %) відзначений катаральний холецистит. Іншу частину спостережень (24,1 %) склали хворі з гострим панкреатитом – 12 пацієнтів (8,8 %), стриктурою великого дуоденального соска (ВДС) і термінального відділу холедоха – 6 пацієнтів (4,4 %), забитим каменем ВДС і стенозуючим папілітом – відповідно 8 (5,8 %) і 7 (5,1 %) спостережень.

Серед хворих МЖНП представлені всі вікові групи від 19 до 87 років. Співвідношення чоловіків і жінок склало 1: 3,9 в обох групах.

В оцінці тяжкості стану хворих і визначенні стадії ПН використовували класифікацію В.Г.Астапенка і співавт. (1985). Найчастіше хворі надходили до стаціонару в I-ій стадії ПН - 67 чоловік (48,9 %), а в II-й і III-й стадіях разом до клініки надійшло 70 хворих (51,1 %). Впродовж доби від початку захворювання було госпіталізовано всього 22 особи (16,1 %), 1-3 діб - 51 хворий (37,2 %), 3-5 діб – 21 (15,3 %), 5-7 діб – 9 (6,6 %), 7-10 діб – 11 (8,0 %) і понад 10 діб – 23 пацієнти (16,8 %).

Основним методом лікування у всіх 137 хворих було оперативне втручання. Виконано 178 операцій. Обсяг передопераційної підготовки залежав від тяжкості стану хворих, вираженості супутньої соматичної патології, стадії ПН. В перші 7 діб з моменту госпіталізації прооперовано 85,4 % хворих, середній вік яких склав 61,4 ± 1,01 роки. Оперативні втручання були направлені на відновлення порушеного природного жовчовідтоку або на створення штучних шляхів постійного внутрішнього відведення жовчі. Ускладнення в післяопераційному періоді виникли у 30 хворих (21,9 %): в основній групі у 9 (13,2 %) і в групі зіставлення у 21 пацієнта (30,4 %). В основній групі померло 8 хворих (11,8 %), в групі зіставлення летальний вихід відзначений у 15 пацієнтів (21,7 %). Померлі хворі були у віці від 53 до 72 років.

Загальний стан організму хворого оцінювали за допомогою загальноклінічних спеціальних лабораторних тестів. Досліджували загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, протеїнограму, коагулограму, при підрахунку гемограми визначали лейкоцитарний індекс інтоксикації за Кальф-Каліфом (1940). Про наявність і вираженість інтоксикаційного синдрому судили за рівнем "середніх молекул", що визначався спектрофотометрично (В. В. Ніколайчик і співавт., 1991). Про функціональний стан печінки судили за рівнем загального білка в сироватці крові, який визначали біуретовим методом (1972); білкових фракцій – методом електрофоретичного розподілу на плівках з целюлози (1979); загального білірубіну і його фракцій – за Ієндрасиком-Грофом (1972); активності аланінамінотрансферази (АЛТ) і аспартатамінотрансферази (АСТ) – за методом Райтмана і Френкеля (1956); активності лужної фосфатази (ЛФ) - методом Бессея-Лоурі-Брока (1972). Для оцінки згортуючої і антизгортуючої систем крові визначали час згортування крові за Лі-Уайтом (1974), протромбіновий індекс за Квіком (1974), рівень фібриногену за Рутбергом (1974), толерантність плазми до гепарину за Поллером. Показники спіно-решітчастого і спіно-спінового часу релаксації плазми крові (ТК1 і ТК2) та печінки (ТП1 і ТП2) досліджувались на ядерно-магнітному релаксометрі PC-120 Minispe (фірма "Bruker", ФРН), 20 Гц. Величини ТК1, ТП1 визначали методом імпульсної послідовності "inversion recovery", величини ТК2 і ТП2 - методом CPMG із часом повторення 3 секунди (Корнієнко В.Н. і співавт., 1985).

ЯМР відображає зміну фізико-хімічних властивостей тканинної води. Внаслідок швидкого протонного обміну між гідратною і вільною фракціями тканинної води змінюється час релаксації, величина якого залежить від загального вмісту води в тканинах і спроможності зв'язувати воду в гідратний шар, а також від концентрації місць зв'язування кристаличної води і товщини мультишару гідратної води (Ling G.N., 1988). Встановлена кореляція між спіно-решітчастим часом релаксації Т1 і вмістом тканинної води. Органи з більш високим вмістом води характеризуються більш високим Т1, а тканини зі скороченим спіно-решітчастим часом релаксації мають більше зв'язаної води і підвищену швидкість синтезу білка. Ці дослідження дозволяють вірогідно оцінити стан печінкової паренхіми, ступінь вираженості печінкової недостатності і процесів апоптозу в органі.

Для світлової мікроскопії біоптати печінки фіксували в нейтральному формаліні, який було забуферено за Ліллі. Зрізи фарбували гематоксиліном, еозіном і за Ван-Гізоном. Для електронно-мікроскопічного дослідження матеріал фіксували в 2-% розчині параформальдегіду на фосфатному буфері з наступною фіксацією в 2-% розчині осмієвої кислоти, заливали в суміш епону і аралдиту. Отримані на ультратомі LKB-III зрізи контрастували уранілацетатом і цитратом свинцю за Рейнольдсом і переглядали в електронному мікроскопі ЕОМ-100.

Для ранньої діагностікі початкових проявів ПН і своєчасної оцінкі стану хворих з МЖНП був застосований метод кількісної оцінки важливості найбільш розповсюджених клініко-морфо-біохімічних показників (О. П. Мінцер і співавт., 1991).

Результати власних досліджень. В групі пацієнтів з ПН в І стадії під наглядом знаходилось 33 хворих. Летальних виходів не було. В першу добу від появи жовтяниці госпіталізовано 9 хворих (13,2 %); від 1 до 3 діб - 19 (27,9 %); від 3 до 5 діб - 4 хворих (5,9 %), одна хвора госпіталізована на 7-у добу після появи жовтяниці.

У переважної більшості дослідуваних хворих (28 - 41,2 %) показники ЯМР плазми крові ТК1 і ТК2 знаходились в діапазонах 1400–1800 мс і 520-570 мс відповідно, тобто, рівень ТК1 збільшився в середньому на 16-17%, а ТК2 – на 20-21% у порівнянні з нормальними величинами. В той же час у 5 хворих (7,4 %) величини ТК1 і ТК2 перевищували 1800 мс і 570 мс (р < 0,05), збільшившись у порівнянні з нормальними показниками (1385 ± 32,8 мс и 457 ± 11,4 мс) відповідно більше, ніж у 1,3 і 1,25 рази. Середні показники ТК1 и ТК2 на цій стадії склали 1620 ± 28,5 мс и 550 ± 12,6 мс, маючи, таким чином, на ранніх етапах розвитку ПН велику прогностичну цінність. Вже через 2 доби після операції у 31 хворого, що спостерігався (45,6 %), відзначалась тенденція до зниження ТК1 і ТК2 в сироватці крові. Їх стабілізація наставала в середньому на 7-у добу. В той же час у 2 пацієнтів (2,9 %) показники стабілізувались на 9-у добу.

Серед пацієнтів з ПН в ІІ стадії под наглядом знаходився 21 хворий. Відзначено 3 летальні виходи. Впродовж доби від появи жовтяниці госпіталізовано 2 хворих (2,9 %), до 3 діб – 6 (8,8 %), від 3 до 5 діб – 7 (10,3 %), через 5-7 діб – 4 (5,9 %), через 7-10 – 2 хворих (2,9 %). У всіх пацієнтів до операції також відзначено статистично вірогідне (р< 0,05) збільшення часу релаксації протонів ТК1 і ТК2 - відповідно до 1989 ± 49,73 мс і 573 ± 7,02 мс, що перевищує аналогічні показники у здорових людей в 1,4 і 1,3, а хворих в І стадії ПН – в 1,2 і 1,04 рази. Пацієнти в цій стадії ПН характеризувались суттєвою неоднорідністю, тому для поглибленого аналізу показників ЯМРМ вони були розбиті на дві підгрупи: зі сприятливим і несприятливим виходами. Даний розподіл є правомірним, бо показники, які вивчаються, в цілій низці випадків істотно відрізнялись один від одного. Так, у підгрупі хворих зі сприятливим виходом середні величини ТК1 і ТК2 склали 1874 ± 17,3 мс і 554 ± 11,09 мс, тобто, зросли у порівнянні з нормою в 1,4 і 1,2 рази. В той же час у підгрупі хворих з несприятливим виходом час ТК1 склав 2013 ± 19,7 мс, що в 1,5 рази більше у порівнянні з нормою. Така ж істотна різниця відзначена і при дослідженні часу ТК2. У підгрупі хворих з несприятливим виходом він склав 593 ± 10,2 мс, збільшившись у 1,3 рази проти норми. Таким чином, істотні відмінності показників у одужавших і померлих хворих дозволяють провести на їх підставі диференціальну діагностіку між сприятливими і несприятливими резуль-татами перебігу ПН в ранньому післяопераційному періоді.

В ІІІ стадії ПН під наглядом знаходилось 14 хворих, з яких померло 5. Давність жовтяниці 7-10 днів відзначена у 3 (4,4 %), понад 10 днів - у 4 (5,9 %), понад 15 днів – у 5 (7,4 %), понад 20 днів – у 2 хворих (2,9 %).

Підвищення даних ЯМРМ у цій стадії було максимальним: ТК1 - до 2097 ± 38,4 мс, ТК2 - до 592 ± 6,2 мс. Серед цих хворих також були виділені підгрупи зі сприятливим (9 спостережень) і несприятливим (5 спостережень) виходами. В цих підгрупах показники ТК1 і ТК2 істотно різнились. В першій підгрупі, як і у всіх хворих цієї стадії в цілому, ТК1 в 1,5, а ТК2 - в 1,3 рази перевищували контрольні дані, склавши відповідно 2001 ± 14,8 і 581 ± 11,1 мс. Напроти, в другій підгрупі хворих спостерігалось перевищення досліджуваних показників відповідно до 2168 ± 18,1 і 623 ± 11,3 мс, тобто, у 1,6 і 1.4 рази.

Таким чином, на цій стадії морфогенезу МЖНП показники ЯМР мають високу діагностичну цінність і свідчать про глибоке ураження печінкової паренхіми. Найбільш показовим є параметр ТК1, збільшення якого понад 2000 мс вважали несприятливою прогностичною ознакою.

З розвитком МЖНП достовірно зростали показники ТП1 и ТП2 в тканині печінки. В І стадії вони збільшувались відповідно в 1,1 і 1,2 рази у порівнянні з нормою, а в ІІІ стадії - вже в 1,4 і 1,52 рази. Аналіз співвідношення показників ЯМР в тканині печінки і плазмі крові дозволив виявити, що ріст показників у крові супроводжувався зростанням структурних змін у печінці. Зростання досліджуваних параметрів трактувалось, як показник активності запалення і некроза, а їх зниження вказувало на призупинення процесів руйнування і перевагу процесів відновлення. Той факт, що рівень показників ЯМР в плазмі крові підвищується на першу добу розвитку МЖНП, прогресивно збільшується на наступну добу її розвитку і значно випереджає клінічні прояви захворювання, дозволяє вважати, що даний тест може служити ранньою ознакою в оцінці тяжкості ПН у хворих, на основі якого можлива своєчасна корекція лікувальної тактики. Є підстави вважати, що величина ТП1 більш 450 мс і ТП2 більш 46 мс свідчать про незворотні зміни в тканині печінки.

При оцінці результатів обстеження і лікування були виділені 10 клінічних симптомів, 9 клініко-біохімічних показників і 2 морфо-функціональних параметри, які представляють показники ЯМРМ. Далі був застосований засіб кількісної оценки значущості даних ознак О.П.Мінцера і співавт. з обчисленням критерію t*, близького за значенням критерію Стьюдента. Після проведення статистичних досліджень кожна ознака отримала певну кількість балів. Отримані дані про прогностичну цінність клінічної інформації біохімічних і морфо-функціональних показників стали основою для створення "карти ризику", яка визначає імовірність несприятливого виходу у хворих з МЖНП і дозволяє на підставі цього обрати термін передопераційної підготовки і обсяг оперативного втручання в кожному конкретному випадку. Заповнення карти виконується щляхом підкреслення значень виявлених чинників (табл.1).

Таблиця 1.

Карта ризику і прогнозування імовірності несприятливого виходу хворих з МЖНП

Перелік факторів Прогностичне значення (t*), бали

Кліничні прояви:

головний біль 9,3

слабкість 9,2

біль, болючість в правому підребер'ї 9,2

іктеричність шкіряних покривів 9,1

іктеричність склер 8,9

втомленість 8,5

нудота 8,4

нездужання 7,7

безсоння 7,4

блювання 7,1

Лабораторні показники:

підвищення рівню загального білірубіну 9,5

підвищення рівню прямого білірубіну 9,5

рівень АЛТ більше 0,8 мкмоль/(год·мл) 9,3

рівень ГГТ більше 1000 ммоль/(г·л) 9,3

рівень АСТ більше 0,8 мкмоль/(год·мл) 9,2

рівень ЛФ більше 1,3 мкмоль/(год·мл) 9,2

рівень фібрину більше 12 мг 8,2

гіперпротеїнемія понад 75 г/л 7,7

лейкоцитарний індекс інтоксикації понад 1,5 7,3

Морфо-функціональні показники:

спіно-решітчастий час релаксації плазми крові ТК! понад 1400 мс 8,8

спіно-спиновий час релаксації плазми крові ТК2 понад 520 мс 8,8

сума балів

ступінь ризику

Для практичної зручності передбачення виходу ПН у хворих з МЖНП виділено чотири ступеню ризику. Клінічні спостереження відповідно склали чотири групи. До першої (0-50 балів) увійшли 32 хворих. Серед них пацієнтів, віднесених до І стадії ПН, було 28, до ІІ – 4. В другу групу (51-100 балів) увійшли 16 хворих: 5 в I-й, 9 – в II-й і 2 – в III-й стадії ПН. В третій групі (101-150 балів) знаходилось 15 пацієнтів: 8 в II-й і 7 в III-й стадіях ПН. В четвертій групі (понад 150 балів) усі 5 хворих належали до III-ї стадії ПН. Виявлена залежність між сумою балів, що виражають ступінь ризику, і ймовірністю летального виходу.

Серед обстежених хворих проводили комплексне багатоетапне лікування в залежності від тяжкості стану хворих, вираженості МЖНП, холангіту, а також ступеню патологічних змін в жовчному міхурі, позапечінкових жовчних протоках. Хірургічна тактика залежала від характеру основного ураження гепатикохоледоха, його діаметру, прохідності ВДС, наявності холангіту чи змін у підшлунковій залозі, кількості конкрементів.

В переважній більшості випадків (65, або 95,6 %) з метою діагностики патології жовчних проток хворі, що спостерігались, підлягали ультразвуковому дослідженню органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Для точної топічної діагностики рівня і причини МЖНП було проведене дуоденоскопічне дослідження, яке в 20,6 % спостережень закінчилось ендоскопічною ретроградною холангіопанкреатикографією (ЕРХПГ) шляхом канюляції ВДС і контрастування протокової системи. Інформативність методу склала 92,9%. Серед хворих, що спостерігалися, у 25 % використали магнітно-резонансну томографію. Чутливість методу в діагностиці біліарної гіпертензії склала 100%. Групі хворих (5,9 %), у яких, за даними ультразвукового дослідження не була встановлена причина жовтяниці, виконували черезшкіряну пункцію жовчних проток з наступною черезшкіряною черезпечінковою холангіостомією (ЧЧХС). Виконати ЕРХПГ у цих хворих не здавалось можливим за такими причинами: неприступність ВДС і наявність фіксованого каменя, розмір якого перевищував діаметр нижчерозташованого відділу холедоха (1 спостереження – 1,5 %), наявність непереборної перешкоди в гирлі холедоха (2 спостереження – 2,9 %), розташування ВДС в порожнині великого дивертикулу – у 1 пацієнта. ЧЧХС у всіх хворих дозволила ліквідувати холемічну гіпертензію, розв'язати явища гнійного холангіту і провести ефективну передопераційну підготовку. Ускладнення відзначені у 2 пацієнтів (жовчовитікання і кровотеча з холангіостоми – по 1 випадку).

Серед наведених хворих у 25 (36,8 %) проведено лапароскопічне дослідження, при якому виявлено побічні ознаки запалення жовчного міхура і стану печінки. Під час лапароскопії у 7 пацієнтів (10,3 %) здійснили лапароскопічну холецистостомию (ЛХС) через дно жовчного міхура зондом, на кінці якого знаходилась надувна манжетка-фіксатор. Через дренаж проводили санацію жовчного міхура і постійне дренування жовчних шляхів з наступною фістулохолецистохолангіографією (ФХХГ), яку було виконано у всіх пацієнтів. Інформативність ФХХГ склала 85,7%. У 2 хворих виконано відкриту холецистостомію. Поєднання ЕРХПГ і ФХХГ використали у 13 хворих (19,1 %). В цілому, тривалість зовнішнього жовчовідведення до операції склала 5,1 ± 0.7 доби.

У хворих в І стадії ПН з першим ступенем ризику оперативне втручання здійснювали впродовж 4-6 годин з моменту госпіталізації. У хворих з другим ступенем ризику до передопераційних лікувальних заходів включали гемосорбцію (ГС) із сорбентами типів АР-3 і СКН-4М, а також ентеросорбцію (ЕС) з використанням кремнійорганічного сорбенту поліметилсілоксану ("Ентеросгель") (Пушкарь С. Н., 1996). Тривалість передопераційної підготовки склала в середньому 2-3 доби. За цей час показник ТК1 знижувався до 1400-1800 мс, а ТК2 до 520-570 мс. Позитивна динаміка показників ТК1 і ТК2 не була якимось протипоказанням до операції, зайвий раз підтверджуючи ефективність консервативної терапії. Оперативне втручання здійснювали на 3 добу після госпіталізації.

Відсутність позитивної динаміки після проведеної терапії, виражена в зниженні показників ЯМРМ, у пацієнтів з другим ступенем ризику свідчила про неефективність консервативної терапії і процес некрозу печінкової паренхіми, що триває, стаючи додатковим показанням до екстреного оперативного втручання.

Усім хворим з першим і другим ступенем ризику виконано холецистектомію (ХЕ). Холедохолітотомія (ХЛТ) виконана у 22 пацієнтів (32,4 %). Камені видалялись затискачем у 12 хворих, вимиванням – у 5, зондом Фогарті – у 2. В 3 спостереженнях камені були успішно видалені через достатній діаметр кукси міхурової протоки за допомогою петлі Дорміа з наступним контролем за повнотою літотомії і нормальною прохідністю ВДС. ХЛТ завершилась дренуванням холедоха за Вишневським у 7,4 % спостережень, за Холстедом-Піковським - у 25 %. Зовнішнє дренування жовчних шляхів здійснювалось за наявності декількох конкрементів (2-4), гнійного холангіту і вільної прохідності ВДС.

У 2,9 % хворих із забитим в ВДС каменем, холангітом виконані ХЕ, дренування гепатикохоледоха за Холстедом-Піковським, трансдуоденальна папілосфінктеротомія з витягненням забитого конкремента. З 2 хворих зі стриктурою ВДС і термінального відділу холедоха понад 1,5 см, ускладнених ділатацією загальної жовчної протоки понад 3,5 см і порушенням скорочувальної функції, одному пацієнту був накладений холедохоєюноанастомоз з відключеною петлею за Ру, а у іншого оперативне втручання завершене накладенням холедоходуоденоанастомозу. Обом хворим виконано декомпресією жовчних шляхів за Холстедом-Піковським.

У 8,8 % хворих з гострим біліарним панкреатитом (ГБП) лікування починали з консервативних заходів, які були підготовкою до операцій з двох елементів – на біліарній системі і підшлунковій залозі. При набряковій формі (2,9 % спостережень) ГБП після ХЕ на підшлунковій залозі виконували одноклаптикову двокрайову оментопанкреатопексію. При деструктивних формах ГБП (5,9 % спостережень) після двокрайового розсічення листка очеревини 1 хворому зроблено секвестректомію, а 3 – некректомію. Після цього здійснювали передню двокрайову оментопанкреатопексію і притоково-відтоковий лаваж сальникової сумки.

У хворих з третім ступенем ризику в ІІ стадії ПН у на тлі комплексної консервативної терапії проводилося двоетапне лікування – ендоскопічне, а згодом хірургічне. До комплексу лікувальних заходів включали лімфосорбцію (ЛС) – 6 (8,8 %), ГС – 4 (5,9 %), ЕС – 8 спостережень (11,8 %). У невідкладному порядку (впродовж перших двох діб) у 11,8 % пацієнтів з третім ступенем ризику було виконано декомпресію жовчних шляхів. Ендоскопічна папілотомія (ЕПТ) виконана у 8,8 % хворих, у всіх пацієнтів вона сполучалась з назобіліарним дренуванням (НБД). ЧЧХС, як і лапароскопічна холецистостомія (ЛХС), здійснені у 2,9 % пацієнтів. Після виконання ЛХС з наступною ЕПТ в 2,9 % випадків відпала необхідність в хірургічному втручанні, оскільки конкременти самостійно відійшли до дванадцятипалої кишки. Позитивна динаміка показників ЯМР дозволила у 6 хворих (8,8 %) подовжити термін передопераційної підготовки до 5 діб, зменшивши ступінь операційного ризику. Напроти, у 2 пацієнтів (2,9 %) спостерігалась негативна динаміка в змінах ТК1 і ТК2.

Операції у хворих з третім ступенем ризику здійснювали через 5-7 діб при зниженні показників ТК1 і ТК2 відповідно до 1900 мс і менше і 580 мс і менше або ж при зростанні негативної чи відсутності позитивної динаміки в зміні показників ЯМРМ. Обсяг оперативних втручань у хворих третього ступеню практично не відрізнявся від двох попередніх. У 6 хворих (8,8 %) виконана ХЕ з супрадуоденальною ХЛТ, дренуванням холедоха за Холстедом-Піковським (5 спостережень – 7,4 %) і Вишневським (1 спостереження – 1,4 %). Трансдуоденальна папілосфінктеропластика (ПСП) виконана 3 пацієнтам із первинним стенозуючим папілітом, вторинним папілостенозом у поєднанні з холедохолітіазом, а також при виявленні в ВДС забитого каменя, якій не вдалося витягти шляхом холедохотомії. У 4 пацієнтів з хронічним індуративним панкреатитом, що сполучався з холедохолітіазом, стріктурою і значним розширенням діаметру холедоха (до 2,5-3 см) було здійснене подвійне внутрішнє дренування жовчних шляхів, при цьому накладення однорядного антирефлюксного анастомозу сполучалось з ПСП. Незалежно від способу завершення холедохотомії обов'язково виконували зовнішнє дренування холедоха.

Під спостереженням в ІІІ стадії ПН знаходилось 14 пацієнтів. Серед них з другим ступенем ризику відзначено 2 хворих (2,9 %), з третім – 7 (10,3 %) і з четвертим – 5 пацієнтів (7,4 %). В перші 10 діб від початку жовтяниці надійшло 2 хворих (2,9 %), в термін від 10 до 15 діб – 8 хворих (11,8 %), понад 15 діб – 4 пацієнти (5,9 %). Пацієнтам з третім і четвертим ступенями ризику виконувались малоінвазивні втручання, які включали ендоскопічну папілосфінктеротомію (ЕПСТ) з НБД – 3, ЧЧХС - 2, ЛХС - 5 і відкриту холецистостомію – 2 спостереження. До комплексу детоксикаційних заходів, поряд з ЛС, ЕС, включали і холесорбцію (ХС). Після інтенсивної терапії і малоінвазивних втручань, які складали перший етап лікування, було відзначене зниження даних ЯМРМ, що супроводжувалось покращенням стану хворих і зменшенням явищ інтоксикації. До 5-7-ї доби середні ТК1 і ТК2 знаходились відповідно в діапазоні 1800-2000 мс і 540-570 мс, тобто, досягали рівня, достатньо сприятливого для виконання порожнинних операцій. Серед хворих, які спостерігались, основною і завершальною операцією у 3 стала ЕПСТ, у 2 – відкрита холецистостомія.

Таким чином, у хворих на МЖНП з ПН в ІІІ стадії, віднесених до третього і четвертого ступенів ризику, оперативне втручання повинно носити двоетапний характер. Ендоскопічні втручання дозволяють усунути гіпертензію при гнійному холангіті і здійснити ефективну передопераційну підготовку хворих з МЖНП. Обсяг лікувальних заходів і оперативних втручань при МЖНП повинен залежати від ступеню вираженості ПН і включати медикаментозну терапію, ХС, ЛС, кероване дозоване зниження тиску в біліарній системі. У визначенні показань до біліарної декомпресії та її завершення одними з основопокладаючих критеріїв можуть служити показники спіно-решітчастого і спіно-спінового часів релаксації.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у визначенні показників спіно-решітчастого і спіно-спінового часів ядерно-магнітної релаксації плазми крові як одного з найбільш ранніх і вірогідних тестів, що дозволяють судити про характер і вираженість функціональних змін в печінці.

2. Врахування факторів ризику у хворих з МЖНП і заснована на цьому кількісна оцінка тяжкості початкового стану хворих, виражені в балах, дозволили виділити чотири ступеню тяжкості ПН, що дає можливість розподілу пацієнтів на групи з метою більш диференційованого вибору лікувальної тактики в передопераційному періоді і проведення мір реабілітації після нього.

3. Показники спіно-решітчастого і спіно-спінового часу ядерно-магнітної релаксації плазми крові можуть служити ранніми ознаками в оцінці тяжкості стану хворих з МЖНП. Величини ТК1 понад 2000 мс і ТК2 понад 600 мс свідчать про незворотні зміни в організмі хворих з МЖНП.

4. Оперативне втручання у хворих з першим ступенем ризику показане впродовж 6-8 годин з моменту госпіталізації на тлі комплексної передопераційної підготовки, обов'язковим компонентом якої у хворих з другим ступенем ризику повинні бути ГС і ЕС. Оптимальним у хворих з другим ступенем ризику є виконання операції в перші 3 доби перебування їх в стаціонарі.

5. Лікувальні заходи у хворих з третім і четвертим ступенями ризику в першу добу перебування в стаціонарі повинні включати малоінвазивні втручання (ЕПСТ з НБД, ЧЧХС, ЛХС) і активні засоби детоксикації (ГС, ЕС, ЛС, непряме дренування грудної лімфатичної протоки). Радикальне хірургічне втручання доцільно виконувати на 5-7-у добу після ендоскопічної ліквідації патології з боку гепатикохоледоха.

6. Застосування системи бального прогнозування виходів МЖНП і заснованої на ній послідовності прийнятого рішення в комплексі розроблених лікувальних заходів дозволяють знизити кількість несприятливих виходів при означеній патології в 1,8 рази.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для судження про вираженість запального процесу в печінці використовувати показники ядерно-магнітної релаксометрії плазми крові (спіно-решітчастий і спіно-спіновий час релаксації – відповідно ТК1 і ТК2). При цьому вважати, що показники ТК1 понад 2000 мс і ТК2 понад 600 мс свід-чать про незворотні зміни в організмі хворого з МЖНП.

2. В умовах відділень загальнохірургічного профілю при виникненні труднощів у проведенні складних біохімічних і морфометричних тестів для розрахунку показників ТК1 і ТК2 використовувати рівняння регресії, які дозволяють отримати близькі значення даних показників, виходячи із знання простих і доступних ознак.

3. Для визначення вірогідності несприятливого результату захворюван-ня і вибору характеру оперативного втручання заповнювати "карту ризику" при МЖНП.

4. На підставі отриманих результатів, в залежності від певної суми балів ризику виділяти чотири ступеня ризику ПН у хворих з МЖНП: перша (до 50 балів), друга (51-100 балів), третя (101-150 балів) і четверта (понад 150 балів).

5. Оперативне втручання у хворих з першим ступенем ризику показане впродовж 4-6 годин з моменту госпіталізації на тлі комплексної передопераційної підготовки, обов`язковим компонентом якої у хворих з другим ступенем ризику мають бути гемосорбція і ентеросорбція. Оптимальним у хворих з другим ступенем ризику є виконання операції в перші три доби перебування в стаціонарі.

6. Лікувальні заходи у хворих з третім і четвертим ступенями ризику в першу добу перебування в стаціонарі повинні включати малоінвазивні втручання (ЕПСТ з НБД, ЧЧХС, ЛХС, відкриту мікрохолецистостому) і активні методи детоксикації (ГС, ЕС, ЛС). Радикальне хірургічне втручання доцільно виконувати на 5-7-у добу після ендоскопічної ліквідації причини холестазу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

1. Бондарєв В.І., Бабік А.І. Методи ядерно-магнітної релаксометрії у визначенні критеріїв і термінів оперативного лікування хворих з механічною жовтяницею непухлинного походження // Український медичний альманах. – 1999. - № 2. – С. 22-25.

2. Бабик А.И. Оценка тяжести печеночной недостаточности у больных с механической желтухой неопухолевого происхождения на основании показателей ядерно-магнитной релаксометрии // Вісник морської медицини. – 1999. - № 2. – С. 139-140.

3. Бабік А.І. Фактори ризику при механічній жовтяниці непухлинного походження, що ускладнена печінковою недостатністю, у прогнозуванні