МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВўЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

БЕГЛІЦЕ ДМИТРО АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 618.2/7:616.97

ПРОФІЛАКТИКА АКУШЕРСЬКИХ

ТА ПЕРИНАТАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ

ПРИ СИФІЛІТИЧНІЙ І ХЛАМІДІЙНІЙ

ІНФЕКЦІЇ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ–2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному

університеті ім.С.І.Георгієвського МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

кандидат медичних наук, доцент Баскаков Петро Миколайович, Кримський медичний університет ім.С.І.Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології післядипломної освіти

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

член-кор.АМН України та Росії, доктор медичних наук, професор Тимошенко Леонід Васильович, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології;

доктор медичних наук, професор Іванюта Сергій Орестович, Національний медичний університет ім.акад. О.О. Богомольця, професор кафедри акушерства та гінекології №3

ПРОВІДНА УСТАНОВА

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології, м.Дніпропетровськ

Захист дисертації відбудеться "_27_" __лютого__ 2001 року

о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04 112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “_26_” _січня_ 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки відзначається значне зростання сифілітичної інфекції, у першу чергу, серед населення репродуктивного віку, причому як у нас, так і в країнах ближнього зарубіжжя (Л.Д.Калюжна та співавт., 1996; Ю.П.Вдовиченко та співавт., 1998). Це відбувається за рахунок погіршення матеріального стану людей, появи соціально несприятливих прошарків населення, низького рівня сексуального виховання, лібералізації статевих відношень та ін. (І.І.Мавров та співавт., 1989; 1994). Крім того, помітно збільшується відсоток нелікованого сифілісу, що виявляється при звертанні людей за медичною допомогою по інших питаннях. При цьому, жінки репродуктивного віку складають більше 60%, а значна частина з них прогнозує відтворення потомства (Г.П.Кіяшко, 1998; С.О.Іванюта та співавт., 1999).

Завдяки розробці високоефективної лабораторної діагностики в останнє десятиліття переконливо доведена роль хламідійної інфекції у виникненні ряду захворювань сечостатевої системи (Є.К.Айламазян,1995; В.М.Беседін та співавт., 1996; S.Rimbach et al., 1996). В більшості випадків дана інфекція не має характерної клінічної симптоматики, а протікає як малосимптомна, схильна до латентного перебігу. Складна гормональна перебудова, що відбувається в організмі жінки під час вагітності сприяє збільшенню числа мікроорганізмів в урогенітальному тракті, загостренню і поширенню інфекції (Л.В.Тимошенко та співавт., 1997; О.В.Грищенко та співавт., 1998; З.М.Дубоссарська та співавт., 1999).

Незважаючи на значне число наукових публікацій по проблемі впливу сифілітичної і хламідійної інфекції при так названих "чистих" формах, в літературі відсутні дані про роль їх поєднаних варіантів на формування акушерської і перинатальної патології. Водночас, практичним лікарям частіше доводиться зустрічатися саме з поєднанами формами інфекції, що передаються статевим шляхом, що викликає певні труднощі при розробці плану лікувально-профілактичних заходів.

Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології післядипломної освіти Кримського медичного університету ім. С.І.Георгієвського, № д.р. 0196 ИО 14531/1.27.

Мета та задачі дослідження: метою дослідження стало зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень при сифілітичній і хламідійній інфекції на підставі розробки і впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі задачі:

1. Вивчити порівняльні аспекти перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених при наявності у вагітних "чистого" і поєднаного варіанту сифілітичної і хламідійної інфекції.

2. З'ясувати особливості функціонального стану фетоплацентарного комплексу без і при поєднанні у вагітних сифілісу і хламідіозу.

3. Визначити вплив "чистого" і поєднаного варіантів сифілітичної і хламідійної інфекції на рецепторний апарат основних імунокомпетентних клітин-моноцитів і лімфоцитів.

4. Встановити взаємозв'язок клінічних, ехографічних, ендокринологічних і імунних показників без і при поєднанні у вагітних сифілісу і хламідіозу.

5. Розробити і впровадити комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти акушерської і перинатальної патології при поєднанні сифілітичної і хламідійної інфекції.

Об'єкт дослідження - жінки із сифілітичною і хламідійною інфекцією під час вагітності, в пологах і післяпологовому періоді та новонароджені.

Предмет дослідження - функціональний стан фетоплацентарного комплексу, рецепторний апарат моноцитів і лімфоцитів.

Методи дослідження - клінічні, мікробіологічні, ехографічні, ендокринологічні, імунологічні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено порівняльні аспекти акушерської і перинатальної патології у вагітних жінок з сифілітичною і хламідійною інфекцією, причому як у "чистому" варіанті, так і при їх поєднанні.

Вперше встановлений взаємозв'язок між клінічними, ехографічними, ендокринологічними і імунологічними показниками у вагітних жінок без і з поєднанням сифілісу і хламідіозу. Це дозволило розширити наявні дані про патогенез інтраамніального інфікування, а також науково обгрунтувати комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження числа репродуктивних втрат.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено структуру основних форм і терміни розвитку сифілісу і хламідіозу у вагітних жінок. Уточнено ряд клінічних аспектів розвитку акушерської і перинатальної патології у вагітних жінок без і з поєднанням сифілітичної і хламідійної інфекції.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації по зниженню частоти і ступеня вираженості акушерських і перинатальних ускладнень при наявності під час вагітності сифілісу і хламідіозу на підставі використання вільпрофена і хофітола.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 1998 по 2001 р.р. Автором проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 120 вагітних жінок із “чистими” і поєднаними формами сифілітичної і хламідійної інфекцій. Самостійно проведений забір і підготовку біологічного матеріалу. Дослідження виконані безпосередньо автором.

Автор розробив практичні рекомендації по зниженню частоти акушерської і перинатальної патології при поєднанні у вагітних сифілісу і хламідіозу. Статистична обробка даних виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи було викладено та обговорено на ІІІ пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (Ужгород, вересень, 1999 р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів республіки Крим (червень 2000); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (вересень 2000 р.); на засіданні проблемної комісії "Акушерство та гінекологія" Кримського медичного університету ім. С.І.Георгієвського (жовтень 2000 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 6 наукових робіт, 5 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, причому 1 - самостійна.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 121 сторінці машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 106 вітчизняних та російськомовних, а також 83 зарубіжних джерела. Робота ілюстрована 14 таблицями та 23 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обўєкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і задач було проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 120 жінок з діагностованою під час даної вагітності сифілітичною і хламідійною інфекцією, причому як в “чистому”, так і в поєднаному варіанті: І група – 30 жінок з хламідійною інфекцією; ІІ група – 30 жінок з сифілітичною інфекцією; ІІІ група – 30 жінок з поєднанням сифілітичної і хламідійної інфекції, яким проводилось загальноприйняте лікування і ІV група – 30 жінок з поєднанням сифілітичної і хламідійної інфекції, які лікувались за розробленою нами методикою.

Ведення вагітних жінок перших трьох груп проводилося за загальноприйнятими положеннями (Е.К.Айламазян та співавт., 1999; Л.Б.Маркін та співавт., 1999). При цьому, при наявності хламідійної інфекції використовували препарат еритроміцин або сумамед у терапевтичних дозах не менше 7 днів. У випадку виявлення сифілітичної інфекції застосовували препарати пеніцілінового ряду в звичайних дозах. При поєднанні цих двох видів інфекцій використовували обидва препарати у тих же дозах. Для корекції можливих порушень у системі мати-плацента-плід проводилось комплексне лікування з використанням антиоксидантів (вітамін Е); антиагрегантів (курантіл, трентал, компламін); мембраностабі-лізаторів (АТФ, рибоксин); засобів, що синтезують білок, (есенціале, ліпостабіл) і комплексу вітамінів та мінералів (З.М.Дубосарська та співавт., 1999).

Відмінними рисами запропонованої нами лікувально-профілактичної методики явилося використання при поєднанні сифілітичної і хламідійної інфекції антибактеріального препарату вільпрофен (джозаміцин) по 2 г у добу протягом 5-6 тижнів із моменту діагностування. Одночасно з цим, застосовували препарат хофітол за такою схемою: по 20 мг/кг на добу протягом 15 днів з наступною 10-денною перервою.Необхідність проведення повторного курсу препарату хофітол залежала від функціонального стану фетоплацентарного комплексу.

Діагностування сифілітичної інфекції проводилось за загальноприйнятими рекомендаціями (Л.Д.Калюжна та співавт., 1998). Chlamydia trachomatis визначали в мазках з цервікального каналу методом прямої імунофлюоресценції з використанням набору “ХламіСкан” (Росія) (Г.А.Козин та співавт., 1995).

Ультразвукові дослідження проводились на апараті “PHILLIPS” (Франція, 1992), кардіотокографічні дослідження – на апараті “РМП-007” (Політехмед, Україна-Росія, 1998).

При вивченні гормональних взаємовідношень визначали в сироватці крові радіоімунологічним методом рівень естріолу, прогестерону, кортизолу, хоріонічного гонадоторопіну та плацентарного лактогену за допомогою комерційних наборів (КІТ) фірми “CEA-IRE SORY” (Франція) (А.Г.Резніков 1990).

Для оцінки системного імунітету хворих вивчали рецептори моноцитів (до Fc-фрагменту IgG – EA-PУМ та С-3 компоненту комплементу – ЕАС-РУМ) та лімфоцитів (CD3+; CD4+; CD8+ та CD4+ / CD8+) (В.М.Манько 1987; К.А.Лебедев та співавт. 1990). Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера та співавт. (1997). Графіки оформлювались за допомогою програми "Microsoft Excel 7.0”.

Автор висловлює подяку професору Хренову О.А. за допомогу, надану при виконанні лабораторних методів дослідження.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналізуючи основні особливості преморбідного фона обстежених жінок всіх чотирьох груп необхідно відзначити, що їх середній вік склав 25,2±2,2 років, а початок статевого життя розпочинався в 16,3±1,4 років. При цьому, з використовуваних методів контрацепції частіше за все застосувалися механічні засоби (23,3%). При оцінці соціального статусу переважали три основні групи - студентки технікумів і вузів (30,0%); службовці (26,7%) і робітники торгівлі (26,7%). По родинному стану заміжніми були 56,7% і в цивільному шлюбі перебувало 33,3%.

Крім вищеописаних особливостей у плані розвитку наступної акушерської і перинатальної патології істотне значення грає репродуктивний, гінекологічний і соматичний анамнез (В.М.Беседін та співавт., 1996; О.В.Грищенко та співавт., 1998). Відповідно до отриманих нами результатів, у всіх основних групах частіше від контрольної зустрічалися артифіційні аборти (70,0%) і термінові пологи (50,0%). Також, звертає на себе увагу й істотний рівень вихідної неплідності (20,0%) і мимовільних ранніх абортів (16,7%), що, безумовно, указує на обтяжений акушерський анамнез.

Серед різних варіантів перенесеної генітальної патології можна виділити патологічні зміни шийки матки (36,7%) і запальні процеси органів малого тазу (36,7%). Супутня соматична захворюваність мала місце, практично, у кожному другому випадку (46,7%) з переваженням ниркової патології (26,7%) і серцево-судинних захворювань (16,7%).

Отже, як показали результати аналізу преморбідного фону в обстежених жінок зустрічалися ряд чинників ризику, що могли в наступному негативно вплинути на клінічний перебіг вагітності і пологів. Співставляючи анамнестичні дані в жінок, які одержували різні лікувально-профілактичні методики, варто виділити відсутність достовірних розходжень, що вказує на дотримання принципу рандомізації.

Поєднання вагітності з сифілісом та хламідіозом є новою акушерською проблемою, рішення котрої дуже важливий момент на сьогоднішній день (Л.Д.Калюжна та співавт., 1996; З.М.Дубоссарська та співавт., 1999; S.Osser et.al., 1997). Причому, одним з основних питань є можливість виношування вагітності і прогнозування серйозних ускладнень.

За нашими даними однією з основних умов збереження вагітності, незважаючи на наявність інфекційного агента, стало бажання жінки. У зв'язку з цим, спочатку було вивчені терміни діагностики різних форм досліджуваної патології. При цьому, отримані суттєві розходження в залежності від виду інфекційного агента. Так, якщо хламідійна інфекція частіше діагностувалася до 20 тижнів вагітності (36,7%) і дещо рідше в 21-22 і 29-33 тижні (по 23,3%), то сифілітична - при терміні 29-33 тижнів виявлена у 63,3% обстежених. Безумовно, одним з основних пояснень таких розходжень є відношення самої жінки і лікарів, які спостерігають жінку до самого факту наявності інфекції при вагітності. Більшість випадків поєднання вагітності з сифілітичною інфекцією, виявлених до 28 тижнів закінчувалося достроковим її перериванням, у той час як наявність хламідійної інфекції не розцінювали серйозним показанням для цього.

Особливий інтерес представляють отримані дані при поєднаній патології, що, як правило, зустрічалася після 29 тижнів (83,3%). Відсутність даних у практичних лікарів про особливості клінічного перебігу вагітності і пологів при поєднанні сифілісу і хламідіозу не дозволяє провести ефективні лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на зниження частоти акушерської і перинатальної патології.

В останні роки все більша увага приділяється у вітчизняній і закордонній літературі взаємозв'язку між клінічними формами інфекції, що передається статевим шляхом і особливостями перебігу вагітності і пологів (Є.К.Айламазян, 1995; В.Є.Радзинський та півавт., 1996; G.M.Gracham et al., 1997). Відповідно до отриманих нами даних, при наявності хламідійної інфекції в "чистому" варіанті частіше за все зустрічалася латентна форма (76,7%), також як і в ІІІ групі (56,7%). Проте рівень свіжої (26,7% у порівнянні з 13,3%; p<0,05) і рецидивуючої форм (16,7% проти 10,0%; p<0,05) був достовірно вище при поєднанні сифілітичної і хламідійної інфекцій. Серед основних клінічних симптомів двох останніх варіантів необхідно відзначити гіперемію слизової, сверблячка в області статевих губ і рясні білі. Лікована форма клінічно, практично, не виявлялася, а діагностувалася під час комплексного клініко-лабораторного обстеження.

У порівнянні з цим, частота різних клінічних форм сифілітичної інфекції суттєво не відрізнялась по групах. Як при так називаному "чистому" варіанті, так і при поєднанні з хламідійною інфекцією частіше мали місце повторний (33,3%) і прихований ранній сифіліс (30,0%) у порівнянні з первинним (20,0%) і повторним рецидивуючим (16,7%). Дана особливість пояснюється нетиповістю перебігу сифілісу у вагітних жінок (Г.П.Кіяшко, 1998), що приводить до його невчасної діагностики. Дуже цікавим є і той факт, що більшість жінок (83,3%) зв'язували наявність інфекції, що передається статевим шляхом, із чоловіком або партнером і тільки 16,7% - не могли цілком пояснити причину розвитку даної патології.

При діагностиці будь-якого варіанту статевої інфекції проводиться додаткове мікробіологічне обстеження для виявлення mixt-інфекцій (В.М.Кузьмін, 1995; N.R.Tam, 1994). Тут необхідно відзначити, що всі випадки наявності у вагітних жінок якогось додаткового варіанту інфекції, що передається статевим шляхом (уреаплазми, мікоплазми, цитомегаловірус і віруси герпесу) не враховували. При цьому, у жінок І групи переважали штами епідермального стафілокока (43,3%). При наявності у вагітних "чистої" форми сифілісу рівень мікробного обсіменіння був істотно нижче - тільки в 10,0% зустрічався негемолітичний епідермальний стафілокок. Найбільше висока колонізація аеробами статевих шляхів спостерігалася при поєднанні сифілітичної і хламідійної інфекції. Крім різних штамів стафілокока (66,7%) можна відзначити й істотну питому вагу кишкової палички (16,7%). Як видно, наявність поєднаного варіанту статевої інфекції приводить до вираженої напруги місцевого імунітету, що створює більш сприятливі передумови для більш високого мікробного обсіменіння статевих шляхів умовно-патогенною мікрофлорою.

При діагностуванні хламідіозу або сифілісу до 20 тижнів вагітності питання про подальше її пролонгування вирішувався індивідуально з урахуванням ряду об'єктивних і суб'єктивних причин. Дуже цікавим є той факт, що у жінок І групи мимовільне переривання вагітності відбувалося в кожному другому випадку, а в ІІ і ІІІ - у всіх спостереженнях.

Причому, у жінок з хламідіозом вагітність також мимовільно перервалася, але вже з 20 до 28 тижнів. Це дозволяє нам погодитися з думкою ряду вітчизняних і зарубіжних дослідників (Є.К.Айламазян, 1995; З.М.Дубоссарська та співавт., 1999; M.D.Holmes, 1996) про недоцільність застосування масивної терапії, спрямованої на збережння вагітності у жінок з діагностованою статевою інфекцією до 28 тижнів. На наш погляд, тут можна цілком обмежитися проведенням адекватного лікування інфекційного процесу з застосуванням препарату хофітол за вищевказаною схемою.

Особливий інтерес представляють дані про клінічний перебіг ІІ половини гестаційного варіанту. При цьому, всі випадки діагностики поєднаного варіанту сифілітичної і хламідійної інфекції з 20 до 28 тижнів закінчилися пізніми викиднями, а в ІІ групі це мало місце в кожному другому випадку. Основною акушерською патологією у всіх групах виявилася фетоплацентарна недостатність, в генезі якої переважало інтраамніальне інфікування. Частота даного ускладнення явно переважала при поєднанні сифілітичної і хламідійної інфекції (92,9% у порівнянні з 55,2-57,7% в І і ІІ групах). Гестаційна анемія й пізні гестози спостерігалися дещо рідше - проте також зустрічалися частіше в жінок ІІІ групи (64,3% проти 53,8% і 55,2% в І і ІІ групах; p<0,05 - анемія; 49,2% проти 30,8% і 31,0% в І і ІІ групах; p<0,05 – пізні гестози). Питома вага передчасних пологів була достовірно вище при поєднанні сифілітичної і хламідійної інфекції (20,0% у порівнянні з 12,5% і 11,1%в І і ІІ групах; p<0,05).

Резюмуючи основні особливості клінічного перебігу вагітності можна стверджувати, що при поєднаному варіанті вона мимовільно перервалася в ранні терміни або супроводжувалась високою частотою порушень у системі мати-плацента-плід, що стало для нас підставою до детального вивчення її функціонального стану.

Серед широкого спектру сучасних показників функціонального стану фетоплацентарного комплексу найбільш високу інформативність мають ехографічні і ендокринологічні показники (В.М.Беседін та співавт., 1996; О.В.Грищенко та співавт., 1998). Узагальнюючи дані динамічних ехографічних досліджень необхідно відзначити, що для фетоплацентарної недостатності, викликаної інтраамніальним інфікуванням характерно зменшення розмірів плоду (біпарієтальний розмір і обвід живота) і навколоплідних вод, що, у свою чергу, приводить до передчасного дозрівання плаценти. В порівняльному аспекті, найбільш виражені зміни характерні для поєднаного варіанту сифілітичної і хламідійної інфекції.

Результати проведених ендокринологічних досліджень свідчать про те, що у жінок І та ІІ груп були відсутні достовірні розходження між собою (p>0,05). Порівняно з контрольною групою можна було констатувати в 28-32 тижні достовірне зниження вмісту естріолу (p<0,05), а в 37-38 тижнів - додатково до цього знижувався вміст прогестерону (p<0,05); пролактину (p<0,05); хоріонічного гонадотропіну (p<0,05) і плацентарного лактогену (p<0,05) на фоні одночасного збільшення кортизолу (p<0,05). Співставляючи зміни, що відбуваються залежно від термінів інфікування можна зазначити що розвиток порушень в системі мать-плацента-плід починається через 2-3 тижні з моменту діагностики даної інфекції.

Крім негативного впливу на функціональний стан фетоплацентарного комплексу, безумовно, інфекційний процес негативно впливає на стан імунологічної реактивності (К.Р.Аствацатуров,1992; А.І.Аутеншлюс та співавт., 1996). З широкого спектру сучасних показників імунологічної реактивності ми зупинилися на рецепторному апараті основних імунологічних клітин-моноцитов і лімфоцитів.

Для жінок з "чистими" формами сифілісу або хламідіозу було характерним було достовірне зниження в 37-38 тижнів числа CD3+-лімфоцитів (p<0,05), кількості цих же клітин з рецепторами до урокінази (p<0,05) і тканинного активатора плазміногену (p<0,05) на фоні одночасного збільшення рівня лімфоцитів із рецепторами до тромбіну (p<0,05) і кров'яному активатору плазміногену (p<0,05). Поєднаний варіант інфікування супроводжувався вищеописаними змінами тільки у більш ранні терміни вагітності - у 28-32 тижні (p<0,05). Напередодні розродження, додатково до цього приєднувалось достовірне зниження числа моноцитів з рецепторами до Fc-фрагмента Ig (p<0,05) і С-3 компоненту комплемента (p<0,05), кількість CD4+-лімфоцитів при збільшенні CD4+-лімфоцитів (p<0,05). Не викликає сумнівів той факт, що на стан імунологічної толерантності і місцевого гемостазу (рецептори лімфоцитів), в основному, ушкоджуюче впливає поєднаний інфекційний процес.

В даний час не заперечується наявність взаємозв'язку між перебігом вагітності, станом фетоплацентарного комплексу і імуногомеостазу, а також рівнем ускладнень у пологах (В.Є.Радзинський та співавт., 1996; Ю.С.Паращук та співавт., 1999). Відповідно до отриманих нами результатів, клінічний перебіг пологів у жінок всіх груп супроводжувався високим рівнем різних ускладнень із їх переваженням у III групі. Особливо наочно це підтверджувалося при оцінці таких показників, як передчасний розрив плідних оболонок (64,0% у порівнянні з 45,8% і 44,4% в І і ІІ групах; p<0,05); аномалій пологової діяльності (64,0% проти 41,7% і 51,0% в І і ІІ групах; p<0,05) і патологічного прелімінарного періоду (56,0% у порівнянні з 33,3% і 29,6% в І і ІІ групах; p<0,05). При цьому, частота кесарських розтинів склала від 8,3% у I до 20,0% у III групі, а основним показанням було неефективне лікування аномалій пологової діяльності.

Аналізуючи перинатальні особливості розродження варто зазначити на високу частоту середньо-тяжких форм асфіксії з переваженням у III групі (32,0% у порівнянні з 23,3% і 25,6% в І і ІІ групах) і гіпотрофії (84,0% проти 54,1% і 59,3% в І і ІІ групах; p<0,05). Особливої уваги заслуговують дані про рівень макроскопічних проявів інфікування (конўюнктивіт, шкірні висипання й ін.) Найбільш висока їх питома вага зустрічалася при поєднанні сифілітичної і хламідійної інфекції - 32,0%, тобто практично в кожному третьому випадку. Крім того, у цій же групі достовірно частіше у новонароджених мали місце постгіпоксична енцефалопатія (68,0% у порівнянні з 50,0% і 55,6% в І і ІІ групах); гнійно-запальні захворювання (28,0% проти 16,7% і 14,8% в І і ІІ групах; p<0,05); гіпербілірубінемія (24,0% у порівнянні з 8,3% і 11,1% в І і ІІ групах; p< 0,05) і геморагічний синдром (20,0% проти 12,5% і 11,1% в І і ІІ групах; p<0,05).

Перинатальні втрати склали в I групі 83,3‰ (2 випадки: дистрес-синдром і постнатальна інфекція); в ІІ - 111,1‰ (3 випадки: дистрес-синдром, інтранатальнаі асфіксія і постнатальна інфекція) і в III - 160,0‰ (4 випадки: аненатальна загибель плоду на фоні інтранатального інфікування; дистрес-синдром; важка асфіксія в пологах і постнатальний сепсис).

Отже, як показали результати проведених досліджень - сифілітична і хламідійна інфекція негативно впливає на стан імунного захисту, місцевий гемостаз і функцію фетоплацентарного комплексу, що, у свою чергу, приводить до високої частоти акушерської і перинатальної патології. Проте, порівняно з цим, наявність поєднаного варіанту погіршує перебіг вагітності та збільшує плодові втрати. При цьому, загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи, що використовуються, є недостатньо ефективними і не відповідають тим новим моментам патогенезу фетоплацентарної недостатності, що встановлені в результаті наших досліджень. Все це в сукупності вказує на необхідність підвищення їх ефективності.

Основними відмінностями запропонованої нами методики є використання нових препаратів - вільпрофена і хофітола за вищевказаною схемою. Тут варто зазначити на той факт, що алергічних реакцій і індивідуальної нестерпності у вагітних жінок не було.

При веденні до 28 тижнів вагітності, незалежно від використовуваної лікувально-профілактичної методики, не застосовували зберігаючу терапію і частота мимовільного переривання вагітності склала по 17,4% у кожній групі.

В подальшому, завдяки застосуванню вільпрофена і хофітола нам вдалося істотно знизити рівень фетоплацентарної недостатності (із 92,9% до 49,2%; p<0,01); пізніх гестозів (із 49,2% до 30,7%; p<0,05) і передчасних пологів (із 20,0% до 3,6%; p<0,001). У свою чергу це привело до достовірного зниження питомої ваги аномалій пологової діяльності (із 64,0% до 28,0%; p<0,01) і кесарських розтинів (із 20,0% до 10,0%; p<0,05).

Оцінюючи стан новонароджених можна зазначити на зменшення частоти середньо-важкого ступеня асфіксії (з 32,0% до 16,0%; p<0,01); їх гіпотрофії (з 84,0% до 44,0%; p<0,01) і візуальних ознак інфікування (з 32,0% до 20,0%; p<0,05). Крім того, достовірно знизилися основні показники постнатальної захворюваності: постгіпоксична енцефалопатія (з 68,0% до 40,0%; p<0,05); гнійно-запальні захворювання (з 28,0% до 12,0%; p<0,01); геморагічний синдром (з 20,0% до 12,0%; p<0,05) і гіпербілірубінемія (з 24,0% до 16,0%; p<0,05). В результаті, перинатальні втрати знизилися з 160,0‰ в ІІІ до 40,0‰ у IV групі.

Підтвердженням перерахованих вище клінічних особливостей виявились результати проведених ехографічних, ендокринологічних і імунологічних досліджень.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, використання вільпрофена і хофітола при поєднанні у вагітних сифілітичної і хламідійної інфекції дозволяє знизити акушерські і перинатальні ускладнення в результаті нормалізації станау імунологічної реактивності і функціональної системи мати-плацента-плід.

ВИСНОВКИ

1. Перебіг вагітності в жінок при поєднанні сифілітичної і хламідійної інфекції ускладнюється високою частотою мимовільних ранніх (6,7%) і пізніх викиднів (10,7%); фетоплацентарної недостатності (92,9%); анемії вагітних (64,3%) і пізніх гестозів (42,9%).

2. Функціональний стан фетоплацентарного комплексу при поєднанні у вагітних сифілісу і хламідіозу характеризується зменшенням розмірів плоду, кількості навколоплодних вод і передчасного дозрівання плаценти, а також достовірним зменшенням рівня естріолу в 28-32 тижнів, а до 37-38 тижнів додатково до цього достовірно знижується вміст прогестерону, пролактину, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену на фоні одночасного збільшення кортизолу.

3. У вагітних з поєднаною сифілітичною і хламідійною інфекцією виникає імунологічна недостатність, що проявляється з 28-32 тижні достовірним зниженням числа CD3+-лімфоцитів, кількості цих клітин із рецепторами до урокінази і тканинного активатору плазміногена на фоні одночасного збільшення лімфоцитів з рецепторами до тромбіну. У 37-38 тижнів додатково до цього приєднується достовірне зниження числа моноцитів з рецепторами до Fc-фрагмента Ig і С-3 компоненту комплемента, CD4+ -лімфоцитів і зростання CD8+-лімфоцитів.

4. Клінічний перебіг пологів у вагітних з поєднаною сифілітичною і хламідійною інфекцією супроводжується високою частотою передчасного розриву плідних оболонок (64,0%) і аномалій пологової діяльності (64,0%). Рівень передчасних пологів складає 20,0%.

5. Для перинатальних наслідків розродження жінок з поєднаною сифілітичною і хламідійною інфекцією характерна висока частота середньо-тяжкої асфіксії новонароджених (32,0%); їх гіпотрофії (84,0%); внутрішньоутробного інфікування (32,0%); постгіпок-сичної енцефалопатії (68,0%); гіпербілірубінемії (24,0%) і гемо-рагічного синдрому (20,0%). Перинатальні втрати склали 160,0‰.

6. З метою профілактики та лікування акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних з поєднаною сифілітичною і хламідійною інфекцією нами запропоновано використання антибактеріального препарату вільпрофена - по 2 г у добу протягом 5-6 тижнів; одночасно з цим призначалась препарат хофітол по20 мг/кг на добу протягом 15 днів з наступною 10-денною перервою.

7. Використання запропонованої нами лікувально-профілактичної методики дозволило знизити частоту фетоплацентарної недостатності в 1,9 рази, аномалій пологової діяльності в 2,3 рази; передчасних пологів у 5,5 рази; середньо-тяжкої асфіксії новонароджених у 2 рази; їх гіпотрофії - у 1,9 рази; інфікування - у 1,6 рази; постгіпоксичної енцефалопатії - у 1,7 рази; перинатальних втрат - у 4 рази.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Кіяшко Г.П., Глазков І.С., Бегліце Д.А., Лисенко Б.М., Соколовська Т.А. Оособливості акушерської та перинатальної патології за різних форм сифілісу //Буковинскьий медичний вісник. – 1999. - №4. – С.59-64.

2. Бегліце Д.А. Профілактика акушерських і перинатальних ускладнень при поєднанні у вагітних сифілітичної і хламідійної інфекції //Педіатрія, акушерство та гінекологія. –2000. - №5. – С.110-113.

3. Глазков І.С., Бегліце Д.А., Лисенко Б.М., Шіхненко В.Г. Особливості внутрішньоутробного інфікування новона-роджених мікроорганізмами урогенітального тракту жінок // В зб.наук. праць співроб. КМАПО ім.П.Л.Шупіка. – Київ, 2000. – Вип.9. – кн.2. – С.718-722.

4. Глазков І.С., Бегліце Д.А. Особливості акушерської та перинатальної патології у жінок з урогенітальним хламідіозом // В зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики” Луганського мед.ун-ту. – Київ-Луганськ. – вип.4. – 2000. – С.23-26.

5. Шадлун Д.Р., Глазков І.С., Бегліце Д.А. Роль хламідійної інфекції в акушерській та перинатальній патології // В зб. наук. праць “Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения” Кримського мед.ун-та. – Сімферополь. – 1998. – Т.134. – Ч.ІІ. – С.223-235.

6. Глазков І.С., Лисенко Б.М., Бегліце Д.А., Шихненко В.Г., Данкович Н.О. Актуальні питання інтраамніального інфікування новонароджених мікроорганізмами урогенітального тракту жінок // Тези доп.ІV пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України. – Івано-Франківськ. – 2000. – С.308-309.

АНОТАЦІЯ

Бегліце Д.А.

Профілактика акушерських та перинатальних ускладнень при сифілітичній та хламідійній інфекції.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальність 14.01.01 – акушерство та гінекологія.

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Київ, 2001.

На підставі клініко-лабораторних і функціональних методів дослідження встановлені особливості акушерської та перинатальної патології при наявності у вагітних сифілітичної та хламідійної інфекції, причому як в “чистому”, так і в поєднаному варіанті. Науково обгрунтовано, розроблено та впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень на підставі використання вільпрофена і хофітола за розробленою схемою. Це дозволило знизити частоту перинатальної смертності і захворюваності у вагітних з поєднаною сифілітичною та хламідійною інфекцією.

Ключові слова: вагітність, пологи, ускладнення, сифіліс, хламідіоз.

ANNOTATION

Beglitse D.A.

Prophylaxis of obstetric and perinatal complications of syphilitic and chlamydial infections. Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences

Specialty 14.01.01 – obstetric and gynecology.

P.L.Shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine.

Kyiv, 2001.

On the basis of clinicolaboratory and functional methods of investigation the distinctive features of obstetric and perinatal pathology in the presence of syphilitic and chlamydial infections in pregnants in both “pure” and combined variant have been established. The practical recommendations aimed at the reduction of the frequency of obstetric and perinatal complications on the basis of the use of vilprofen and chofitol according to developed dosage schedule have been scientifically substantiated, worked out and introduced. It has permitted to reduce the frequency of perinatal mortality and morbidity in women with combinations of syphilitic and chlamydial infections.

Key words: pregnancy, delivery, complications, syphilis, chlamydiosis.

АННОТАЦИЯ

Беглице Д.А.

Профилактика акушерских и перинатальных осложнений при сифилитической и хламидийной инфекции.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук.

Специальность 14.01.01 – акушерство и гинекология.

Киевская медицинская академия последипломного образования

им. П.Л.Шупика МЗ Украины.

Киев, 2001.

Научная работа посвящена решению актуального вопроса современного акушерства – улучшению перинатальных и акушерских исходов родоразрешения при сочетании у беременных сифилитической и хламидийной инфекции.

Целью работы явилось снижение частоты акушерских и перинатальных осложнений при сочетании сифилитической и хламидийной инфекции на основе разработки и внедрения комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что течение беременности у женщин при сочетании сифилитической и хламидийной инфекции осложняется высокой частотой самопроизвольных ранних (6,7%) и поздних выкидышей (10,7%); фетоплацентарной недостаточности (92,9%); анемии беременных (64,3%) и поздних гестозов (42,9%). Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса при сочетании у беременных сифилиса и хламидиоза характеризуется уменьшением размеров плода, количества околоплодных вод и преждевременным созреванием плаценты, а также достоверным уменьшением уровня эстриола в 28-32 недель, а к 37-38 недель дополнительно к этому достоверно снижается содержание прогестерона, пролактина, хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена на фоне одновременного увеличения кортизола. У беременных с сочетанной сифилитической и хламидийной инфекцией возникает иммунологическая недостаточность, которая проявляется с 28-32 недель достоверным снижением числа CD3+-лимфоцитов, количества этих клеток с рецепторами к урокиназе и тканевому активатору плазминогена на фоне одновременного увеличения лимфоцитов с рецепторами к тромбину. В 37-38 недель дополнительно к этому присоединяется достоверное снижение числа моноцитов с рецепторами к Fc-фрагменту IgG и С-3 компоненту комплемента, CD4+ -лимфоцитов и рост CD8+-лимфоцитов. Клиническое течение родов у беременных с сочетанной сифилитической и хламидийной инфекцией сопровождается высокой частотой преждевременного разрыва плодных оболочек (64,0%) и аномалий родовой деятельности (64,0%). Уровень преждевременных родов составляет 20,0%. Для перинатальных исходов родоразрешения женщин с сочетанной сифилитической и хламидийной инфекцией характерна высокая частота средне-тяжелой асфиксии новорожденных (32,0%); их гипотрофии (84,0%); внутриутробного инфицирования (32,0%); постгипоксической энцефалопатии (68,0%); гипербилирубинемии (24,0%) и геморрагического синдрома (20,0%). Перинатальные потери составили 160,0‰. Профилактика акушерских и перинатальных осложнений у беременных с сочетанной сифилитической и хламидийной инфекцией заключается в использовании антибактериального препарата вильпрофена по 2 г в сутки в течение 5-6 недель с момента диагностики. Одновременно с этим назначают препарат хофитол по 20 мг/кг в сутки в течение 15 дней с последующим 10-дневным перерывом. Использование прелагаемой нами лечебно-профилактической методики позволило снизить частоту фетоплацентарной недостаточности в 1,9 раз, аномалий родовой деятельности в 2,3 раза; преждевременных родов в 5,5 раза; средне-тяжелой асфиксии новорожденных в 2 раза; их гипотрофии – в 1,9 раза; инфицирования – в 1,6 раза; постгипоксической энцефалопатии – в 1,7 раза; перинатальных потерь – в 4 раза.

Ключевые слова: беременность, роды, осложнения, сифилис, хламидиоз.