Інститут педіатрії, акушерства та гінекології
ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
БУЛАК ГАЛИНА ВОЛОДИМИРІВНА
УДК: 616-053.32:616.94]-071-078.73-079-037
КЛІНІЧНІ, ГЕМАТОЛОГІЧНІ ТА ІМУНОЛОГІЧНІ КРИТЕРІЇ РАННЬОЇ ДІАГНОСТИКИ І ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБІГУ СЕПСИСУ У НЕДОНОШЕНИХ ДІТЕЙ
14.01.10 - Педіатрія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2001
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі факультетської та шпитальної педіатрії Львів-ського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Ткаченко Світлана Кузьмівна,
Львівський державний медичний університет
ім. Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри факультетської та шпитальної педіатрії.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Омельченко Людмила Іванівна, завідувач відділення захворювань сполучної тканини у дітей Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України
доктор медичних наук, професор
Чернишова Людмила Іванівна, зав. кафедрою дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.
Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Бого-мольця МОЗ України (м. Київ), кафедра педіатрії №2.
Захист відбудеться " 04 " травня 2001 року о 15 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями "Педіатрія", "Акушерство та гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, Київ, вул. Мануїльського, 8).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, Київ, вул. Мануїльського, 8)
Автореферат розісланий " 19 " березня 2001 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Кінець ХХ і початок ХХІ століття характеризуються значним зростанням і активацією інфекційних хвороб (Т.Ф. Дулгиеру, І.Ф. Футор, 1998; Н.Г. Гойда, 1999; Д.Р. Шадлун, 2000). Однією з актуальних проблем сучасної медицини є неонатальний сепсис внаслідок чіткої тенденції до його зростання та стабільно високої летальності (Г.П. Яцик та співавт., 2000; R.P. Wensel et all, 1996). Групою найбільш високого ризику по розвитку сепсису є недоношені діти: частота цієї хвороби у них в 10 разів, а летальність в 2,5-3 рази вища, ніж у доношених дітей (В.Г. Завадська та співавт., 1999; Н.П. Шабалов, 1997; R.C. Bone, 1996).
Неонатальному сепсису присвячена велика кількість робіт і в той же час залишається багато невирішених питань відносно його діагностики, клінічних та параклінічних критеріїв перебігу та прогнозу, лікування та профілактики (Є.Є. Шунько, 1997; Н.П. Шабалов, 1997; Г.П. Яцик та співавт., 2000). Складність розв’язання проблеми сепсису та актуальність її вивчення пояснюється постійним поширенням і зміною збудників хвороби, відсутністю єдиного погляду на деякі ланки патогенезу, неспецифічністю клінічних симптомів, складністю в проведенні високотехнологічних обстежень (О.Г. Сулима, 1999; Є.Є. Шунь-ко та співавт., 1999).
Неоднозначними залишаються погляди на показники імунного статусу, котрі часто оцінюються без урахування фазності і важкості патологічного процесу (О.Д. Фофанов, 1998). В центрі уваги залишаються пошуки інформативних і водночас простих, доступних для застосування у новонароджених і недоношених немовлят, економічно невибагливих методів обстеження. З цих позицій слід звернути увагу на визначення стану периферичної крові по показниках лейкоцитограми, гематологічних індексів, оскільки кров з її форменими елементами посідає важливе місце в імунній системі (В.В. Базарний та співавт., 1999; В.В. Сперанский та співавт., 1999).
Існуючі дані про характер змін периферичної крові у недоношених дітей неоднозначні, інколи суперечливі. Не завжди визначається функціональний стан клітин крові та співвідношення між ними, яке необхідне для нормальної реалізації функціональної активності усіх ланок імунорезистентності (В.Н. Лісовий та співавт., 2000).
Усе вищезазначене свідчить про доцільність досліджень, спрямованих на покращення діагностики та визначення прогнозу сепсису у недоношених немовлят і тим самим, на попередження його розвитку та підвищення ефективності лікування, за рахунок його своєчасного призначення.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлене дослідження є фрагментом планової комплексної НДР "Визначення прогностичного значення внутрішньоутробної і постнатальної гіпоксії у формуванні соматичної і неврологічної патології. Розробка методів ранньої діагностики, лікування, профілактики та реабілітації” (№ Державної реєстрації 0198U000871).
Мета роботи: удосконалення діагностики та прогнозування сепсису у недоношених дітей на підставі вивчення динаміки кількісного складу клітин периферичної крові, співвідношення між окремими клітинами лейкограми та їх імунологічної активності залежно від перебігу хвороби.
Задачі дослідження:
1.
Вивчити особливості клінічної картини раннього та пізнього сепсису у недоношених дітей та визначити клінічні і бактеріологічні критерії несприятливого його перебігу.
2.
Дослідити динаміку і характер змін картини периферичної крові, гематологічних індексів при ранньому і пізньому сепсисі у недоношених дітей та визначити гематологічні критерії несприятливого перебігу сепсису.
3.
Дати характеристику функціонального стану В-лімфоцитів (за вмістом Ig G, Ig М, Ig А), Т-лімфоцитів (за кількістю Т-хелперів – СD4, Т-супресорів – СD8, показниками імунорегуляторного та лімфоцитарно-Т-клітинного індексів), нейтрофілів (за фагоцитарною активністю нейтрофілів, фагоцитарного індексу, індексу завершеності фагоцитозу, рівню катіонних білків, НСТ-тесту: спонтанному та стимульованому), в залежності від перебігу сепсису.
4.
На основі комплексної оцінки отриманих результатів визначити варіанти індивідуальної імунної відповіді і виявити імунологічні критерії несприятливого перебігу сепсису.
5.
Розробити математичну модель індивідуального прогнозування сепсису у недоношених дітей.
Наукова новизна одержаних результатів.
На підставі проведеного дослідження вперше дано інтегральну оцінку змінам периферичної крові при сепсисі у недоношених дітей, що розширює можливості більш точного визначення характеру перебігу та прогнозу захворювання. Вперше встановлені характеристики індивідуальної імунної відповіді та функціонування фагоцитарної системи при сепсисі у недоношених дітей в залежності від перебігу на основі комплексної оцінки гуморальної та клітинної ланок імунітету і показників стану фагоцитарної системи. Вперше розроблена математична модель індивідуального прогнозування сепсису у недоношених дітей.
Практичне значення результатів дисертації.
Сформульовані основні особливості клінічної картини раннього та пізнього сепсису, визначені критерії важкості перебігу сепсису та гематологічні індекси (лейкоцитарний, нейтрофільно-лімфоцитарний, коефіцієнт резистентності), які розроблені і впроваджені в повсякденній практиці з діагностичною і прогностичною метою, як методи високої інформативності. Запропонована математична модель дозволяє прогнозувати перебіг сепсису у кожної дитини та вносити відповідні корективи у лікування. Розроблені клініко-гематологічні критерії прогнозування сепсису у недоношених дітей впроваджені в практику роботи Івано-Франківської обласної дитячої клінічної лікарні, Івано-Франківської міської дитячої клінічної лікарні, Львівської обласної дитячої спеціалізованої клінічної лікарні, Львівської міської дитячої клінічної лікарні, Чернівецької міської клінічної лікарні №1. Дані дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі студентів на кафедрі факультетської та шпитальної педіатрії ЛДМУ ім. Данила Галицького МОЗ України та на кафедрі пропедевтики дитячих хвороб Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України.
Особистий внесок здобувача.
Внесок автора в одержанні наукових результатів полягає в самостійному проведенні клінічного обстеження дітей, узагальнення спеціальної літератури, визначенні основних завдань дослідження, проведенні статистичного аналізу, оптимізації методики лабораторного дослідження. Дисертантом особисто проводилась систематизація і математична обробка одержаних даних, частковий аналіз та узагальнення результатів, формулювання усіх положень та висновків.
Апробація результатів роботи. Основні результати роботи викладено на І міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 1997), І Конгресі неонатологів України (Харків, 1998), конференції асоціації неонатологів України "Перинатальні інфекції – сучасний погляд на проблему" (Київ, 1999), конференції асоціації педіатрів України та асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, 2000), науково-практичному засіданні кафедри факультетської та шпитальної педіатрії ЛДМУ ім. Данила Галицького (Львів, 2000) та обласного товариства педіатрів (Львів, 1999).
Публікації: За темою дисертації опубліковано 7 робіт, у тому числі: 3 статті у журналах, 4 - матеріали та тези з'їздів, конгресів, конференцій.
Обсяг і структура дисертації: Дисертація викладена на 156 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури (312 джерел), які займають 32 сторінки. Робота ілюстрована 28 таблицями і 17 малюнками, які займають 30 сторінок.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження.
Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження 147 передчасно народжених немовлят. Відповідно до поставлених мети і завдань, дослідження проводились у двох групах дітей (102 недоношені дитини із сепсисом (основна група) та 45 недоношених дітей без проявів сепсису (контрольна група). Проведено визначення факторів ризику розвитку сепсису, вивчення особливостей клінічного перебігу "раннього" та "пізнього" сепсису, виділені клінічні та бактеріологічні критерії несприятливого його перебігу.
Принципово новим був підхід до оцінки картини крові, дослідження якої передбачало визначення не тільки відносної, але і абсолютної кількості клітин крові, встановлення співвідношень між ними за допомогою профілю Машковського Ш.Д., гематологічних індексів (лейкоцитарний індекс, нейтрофільно-лімфоцитарний коефіцієнт, коефіцієнт резистентності, лімфоцитарно-Т-клітинного індексу). Лейкоцитарний індекс (ЛІ) - співвідношення між кількістю незрілих форм і загальною кількістю нейтрофільних лейкоцитів; нейтрофільно-лімфоцитарний коефіцієнт (НЛК) за Кобиляцьким І.Т. (1977) – співвідношення між кількістю нейтрофілів і кількістю лімфоцитів; коефіцієнт резистентності (КР) за Гаркаві Л.Х. (1979) – співвідношення між лімфоцитами та сегментоядерними нейтрофілами; лімфоцитарно-Т-клітинний індекс за Земськовим А.В. (1984) – співвідношення між абсолютною кількістю лімфоцитів і абсолютною кількістю Т-лімфоцитів. Індекси визначалися на 1-й, 5-7-й, 15-16-й, 25-30-й дні життя.
Сироваткові імуноглобуліни визначали методом швидкісної нефелометрії, який здійснювався на ICS-II фірми “Beеkman” (США), з застосуванням реактивів фірми (антисироватка, колібратор, буфер, ділюент). Дослідження клітинного імунітету проводили на проточному цитометрі Becton Dikenson (США) із застосуванням моноклональних антитіл цієї ж фірми класів CD3, CD4, CD8, CD20. ФАН, ФІ, ІЗФ визначали традиційним методом Берман В.М. і Славської Є.М. Дослідження НСТ-тесту проводили за методом B. Park в модифікації Бажори Ю.І., катіонні білки - за методом Шубича М.Г.
Проводилась комплексна оцінка отриманих результатів з визначенням взаємозв`язків між окремими гематологічними і імунологічними показниками в залежності від фази хвороби та важкості її перебігу. Статистична обробка результатів досліджень проводилась із застосуванням методів варіаційної статистики: обчислювалась середня арифметична величина М, середня похибка, середнє квадратичне відхилення. Достовірність різниці показників визначали за допомогою критерію Стьюдента.
Результати досліджень та їх обговорення.
Наведено дані клініко-гематологічного обстеження недоношених дітей із сепсисом. Із 102 обстежених недоношених дітей із сепсисом, у 65 дітей (63,7%) хвороба завершилась одужанням (сприятливий перебіг), 37 немовлят (36,2%) померли (несприятливий перебіг), однак це не слід розглядати як показник летальності, в групу з несприятливим перебігом з метою співставлення показників проводили відбір хворих з найважчим перебігом сепсису.
Загальна характеристика обстежених дітей показала, що в групі з сепсисом переважали діти (56,7%) з дуже малою масою тіла при народженні (<1500 г) і значним ступенем незрілості (у 68,6 % гестаційний вік 31 і менше тижнів). Це співпадає з даними інших авторів про особливу схильність глибоконедоношених немовлят до розвитку генералізованого інфекційного процесу (С.И. Катонина, 1999; О.Г. Сулима, 1999; Є.Є. Шунько, 1999; Г.В. Яцык с соавт., 2000; R.S. Bone, 1996).
Звертає на себе увагу висока обтяженість пре- і постнатальними факторами ризику дітей із сепсисом (4,5 на 1 дитину) в порівнянні з дітьми без цієї патології (2,3 на 1 дитину). Найбільш вагомими несприятливими чинниками були: обтяжений акушерський анамнез (76,4%), патологія вагітності (77,4%), зокрема гестоз (23,5%), загроза викидню (24,5%), захворювання матері (89,2%), особливо часті ГРІ (24,5%), запальні захворювання сечостатевої системи (32,6%), патологія пологів (73,5%), зокрема тривалий безводний період (34,3%), тривалі пологи (30,3%), брудні навколоплідні води (27,4%). Практично усі діти основної групи народились у важкому стані, з проявами гострої або хронічної гіпоксії. З них 72,5 % дітей потребувало заходів реанімації та інтенсивної терапії, зокрема ШВЛ (67,5 %), катетеризації пупкової вени (50,9 %).
Період адаптації у дітей основної групи перебігав напружено з явищами дистресу та характеризувався розвитком дизадаптаційних синдромів і патологічних станів: СДР (53,9%), набряковий синдром (26,4%), холодовий стрес (17,6%), жовтяничний синдром (38,2%), синдром персистуючого фетального кровообігу (27%), гіпоксично-ішемічна енцефалопатія (46%).
В залежності від термінів маніфестації ознак сепсису, у 63,7% дітей встановлений “ранній” (на 3-5 дні життя) , у 36,3% - пізній (на 10-14 дні життя) сепсис. Ранній сепсис найчастіше встановлювався у дітей з дуже малою масою тіла (61,5%), від матерів з інфекційною патологією сечостатевої системи (69,2%), та яким проводилися реанімаційні заходи (89,2%). Суттєвої різниці в наявності тих чи інших клінічних ознак при ранньому і пізньому сепсисі ми не знаходили, але ранній сепсис мав більш гострий, інколи блискавичний характер із швидким розвитком шоку, частіше рефрактерного та поліорганної недостатності.
При пізньому сепсисі більш чітко виявлялось фазність септичного процесу (системної запальної відповіді, септичний синдром, фази шоку, поліорганна недостатність). Частота шоку у дітей з раннім сепсисом була в 2 рази вищою, ніж у дітей з пізнім розвитком хвороби (відповідно 24,6% і 10,8%).
Результати бактеріологічного обстеження – частота висівів мікробної флори з крові складала 41,1%, з калу – 97,0%, з ліквору – 25,4%, з піємічних вогнищ – 100%. Висіяна мікробна флора була різноманітною і відносилася як до грампозитивної так і до грамнегативної. У дітей при ранньому розвитку сепсису, а також з явищами септичного шоку найчастіше збудниками були представники грамнегативної флори (псевдомонас аерогеноза, ентерококус аерогеноза, цитробактер, протей). У дітей при пізньому розвитку сепсису в основному висівалися мікробні асоціації: грампозитивні (різноманітні види стафілококів) та грамнегативні. У дітей з менінгітами, з ліквору висівалася тільки грамнегативна флора (псевдомонас аерогеноза, цитробактер і інші).
Вивчення клінічної картини сепсису у дітей, які від нього померли, дозволило виявити критерії (клінічні і бактеріологічні) несприятливого перебігу захворювання. До клінічних критеріїв можна віднести обтяженість перинатальними факторами ризику (100%), хоріоамніоніт (67,5%), гестаційний вік менше 34 тижнів і маса тіла менше 1500г (67,5%), ранній розвиток сепсису (62,1%), висока частота шоку (86,4%) та ДВЗ-синдрому (70,2%). До бактеріологічних критеріїв несприятливого перебігу сепсису слід віднести переважання асоціацій збудників (62,1%) і серед них бактеріально-бактеріальних (43,2%), вірусно-бактеріальних (8,1%) та бактеріально-грибкових (10,8%).
Патоморфологічна картина характеризувалася системністю ураження та важкістю морфологічних змін. Згідно з нашими даними найчастіше при сепсисі у недоношених немовлят спостерігається ураження нервової системи (81,0%), органів дихання (67,5%), шлунково-кишкового тракту (59,4%), нирок (59,4%), печінки (48,6%). Значні зміни, які були виявлені при патоморфологічному дослідженні тимусу і периферичних лімфоїдних органів дають можливість вважати імуноморфологічною основою несприятливого перебігу сепсису вторинний імунодефіцит.
Вивчення картини гемограми показало, що для раннього і пізнього сепсису у недоношених дітей діагностично значимими є анемія, тромбоцитопенія, причому при ранньому розвитку патологічного процесу анемія розпочиналася вже на першому тижні життя і досягала максимуму до 20-25 дня, при пізньому сепсисі – на другому тижні і утримувалася майже в таких межах на 20-25 днів. Для дітей контрольної групи показники червоної крові відповідали основній тенденції цих змін як у недоношених дітей.
Характерним був як і для раннього так і для пізнього сепсису помірний лейкоцитоз або лейкопенія. Формула крові характеризувалася відносним і абсолютним нейтрофільозом із зсувом формули вліво, лімфопенією, анеозинофілією, прискореним ШОЕ.
Надзвичайно важливим було визначення абсолютної кількості формених елементів крові і співвідношення окремих форм, яке необхідно для нормальної активності усіх ланок імунорезистентності.
Отримані нами дані свідчать про те, що при сприятливому перебігу сепсису частіше спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз із збільшенням відносної і абсолютної кількості паличкоядерних (зсув вліво), що відображає загальну мобілізацію систем захисту і зокрема введення в функцію фаготоцитарної ланки. Несприятливий перебіг сепсису характеризується схильністю до раннього розвитку анемії, тромбоцитопенії, абсолютної нейтропенії з переважанням сегментоядерних клітин, абсолютної та відносної моноцитопенії, лімфопенії та анеозинофілії.
Визначення лейкоцитарного, нейтрофільно-лімфоцитарного індексів, коефіцієнта резистентності дозволило отримати досить чіткі характеристики змін формених елементів крові при ранньому і пізньому сепсису та довести прогностичну цінність їх при визначенні характеру перебігу. Статистично достовірно доведено, що для несприятливого перебігу сепсису характерно різке зростання нейтрофільно-лімфоцитарного коефіцієнту (<1,9%) на фоні дуже низького лейкоцитарного індексу (<0,1%) і зниженого коефіцієнту резистентності (<0,6%). Це свідчить про зменшення лімфоцитарного пулу клітин та відсутність молодих форм нейтрофілів, найбільш активних в процесах завершеності фагоцитозу, тобто про порушення нейтрофільно-лімфоцитарної системи захисту.
Отримані нами дані знайшли підтвердження у визначенні функціональної активності лімфоцитів і нейтрофілів по їх участі в імунологічних реакціях. Встановлено, що характерною особливістю септичного процесу у недоношених дітей при сприятливому його перебігу було зменшення кількості Т- і В-лімфоцитів в гострому періоді хвороби і збільшення їх майже в 1,5 рази – в періоді покращення. Значні зміни спостерігалися і в кількості субпопуляцій Т-лімфоцитів. В гострому періоді хвороби зменшувалась кількість Т-хелперів і збільшувалась кількість Т-супресорів, що супроводжувалось падінням імунорегуляторного індексу майже в 2 рази (табл. 1).
Такий диcбаланс імунорегуляторних лімфоцитів зберігався і в періоді покращення. Імуносупресивна спрямованість імунної відповіді ще більш яскраво вираженою була у недоношених дітей з несприятливим перебігом сепсису. Це проявлялося значним зниженням кількості в динамиці Т-хелперів, збільшенням числа Т-супресорів, різким падінням імунорегуляторного індексу, збільшенням лімфоцитарно-Т-клітинного індексу.
Визначення рівнів Ig G, M, А показало, що для недоношених дітей із сепсисом характерний надзвичайно високий рівень споживання Ig G, рівень якого зменшується у динаміці при сприятливому перебігу в 2,8-2,5, при несприятливому в 1,5 і 3,4 рази. Неоднозначними були зміни концентрації Ig М: при сприятливому перебігу сепсису він був підвищеним, а при несприятливому рівень його знижувався у динаміці в 3,5-4 рази в порівнянні з контролем і в 5-6 разів – в порівнянні зі сприятливим варіантом септичного процесу.
Комплексна оцінка змін концентрації імуноглобулінів усіх класів у кожної дитини із сепсисом дає можливість визначити адекватність гуморальної імунної відповіді на інфекцію.
Найбільш типовою для гострого періоду сепсису у недоношених дітей, незалежно від перебігу була сповільнена імунна відповідь. Частота її при сприятливому перебігу складала 77,2%, при несприятливому – 82,5%. В той же час у 22,1% хворих при сприятливому сепсисі спостерігалась адекватна (нормальна) імунна відповідь. При несприятливому перебігу процесу адекватна імунна відповідь була зареєтрована лише у 5,3% дітей, проте у 12,2 % дітей мала місце депресія гуморальної імунної відповіді (гіпореактивна відповідь).
Характер гуморальної імунної відповіді значною мірою був пов'язаний зі зміною кількості Т-лімфоцитів, зокрема Т-хелперної субпопуляції (табл.2). Можна припустити, що виявлена дис- і гіпоімуноглобулінемія пов’язана з дисбалансом імунорегуляторних механізмів.
Нами встановлено, що септичний процес у недоношених дітей супроводжується нейтрофільозом, причому при сприятливому перебігу сепсису на фоні абсолютного нейтрофільозу збільшується кількість молодих форм нейтрофілів, а при несприятливому – на фоні абсолютної нейтропенії такої тенденції немає. Виникає питання про функціональний стан нейтрофілів, які виконують важливу роль в процесах антиінфекційного захисту.
Наші обстеження показали, що в гострому періоді хвороби при сприятливому перебігу сепсису спостерігається зниження фагоцитарної активності нейтрофілів, фагоцитарного індексу, індексу завершеності фагоцитозу в порівнянні з контрольними даними, але в динаміці спостерігається чітка тенденція до підвищення цих показників (табл. 3).
При несприятливому перебігу сепсису порушення функції нейтрофілів більш виражені, що проявляється значним зниженням ФАН, ФІ, ІЗФ в динаміці хвороби.
Наші дані показали також, що при сепсисі у недоношених дітей спостерігається підвищення метаболічної активності нейтрофілів, про що свідчать високі показники спонтанного НСТ-тесту, які при сприятливому перебігу сепсису в динаміці знижуються, а при несприятливому навіть зростають. В той же час показник стимульованого НСТ-тесту в динаміці сприятливого перебігу процесу збільшується, а при несприятливому прогресивно падає.
Застосування лізосомально-катіонного тесту для визначення катіонних білків, які характеризують активність кисневонезалежних мікробіоцидних систем, показало, що при сепсисі у недоношених дітей спостерігається зниження рівню катіонних білків. Але в динаміці сприятливого перебігу сепсису рівень катіонних білків підвищується, а при несприятливому неухильно знижується, що є ознакою виснаження функції інтралейкоцитарних мікробіоцидних систем, як важливого чинника зниження функціональної активності нейтрофілів.
Таким чином, сепсис у недоношених немовлят супроводжується значними змінами функціонального стану нейтрофілів. Страждає фагоцитарна функція, метаболічна активність, стан мікробіоцидних інтралейкоцитарних систем. Розвивається дизбаланс усіх функцій нейтрофілів, особливо виражений при найбільш важкому перебігу сепсису. Це створює основу для формування імунодефіцитного стану, пов’язаного з кількісною і функціональною недостатністю нейтрофілів і разом зі змінами В- і Т-залежних ланок імунної відповіді, які і вирішують питання прогнозу септичного процесу.
Проведене нами вивчення особливостей сепсису у недоношених не-мовлят дозволило встановити клінічні, бактеріологічні, гема-то-логічні та імунологічні критерії несприятливого перебігу сепсису, або визначити дітей з високим ризиком несприятливого перебігу хвороби.
Зроблена спроба індивідуального прогнозування перебігу сепсису у недоношених дітей за допомогою створеної математичної моделі. Вона побудована на підставі вагомості таких лабораторних показників як кількість паличкоядерних нейтрофілів, рівень Ig M, кількість Т-хелперів, Т-супресорів, величина лейкоцитарного індексу з застосуванням методів парціальної кореляції і логістичної регресії за допомогою формул:
R = K + 1x1 + 2x2 + ... + nxn , де К – константа, 1 – коефіцієнт при кожному факторі, x1 – значення факторів.
R =1,35 + 0,39Pal + 1,46IgM + 17,80Tx + 0,38Tc + 16,79Li ,
де R – прогноз перебігу сепсису; Pal – код кількості паличкоядерних нейтрофілів; IgM – код кількості рівня імуноглобуліну М; Tx – код кількості Т-хелперів; Тс – код кількості Т-супресорів; Li – код кількості -лейкоцитарного індексу.
Теоретично обчислені результати були зіставлені з тими, що спостерігалися у дітей. Збіг теоретичних результатів з реально існуючими становив 75%. Розроблена математична модель дозволяє з високою мірою вірогідності прогнозувати перебіг сепсису у недоношених дітей та проводити відповідні лікувальні заходи.
Основними принципами лікування недоношених дітей хворих на сепсис були організація раціонального режиму, догляду і харчування, адекватна оксигенація, ступенева антибактеріальна терапія, заходи по профілактиці і лікуванню септичного шоку, імунокоригуюча терапія, посиндромна і симптоматична терапія.
При наявності прогнозу несприятливого перебігу сепсису особлива увага зверталась на протишокові заходи, призначення тієнаму цефалоспоринів і аміноглікозидів ІІ-ІІІ генерації, пентоксифіліну, внутрішньовенного введення імуноглобулінів. Застосований лікувальний комплекс дозволив зменшити летальність при сепсисі у 2000 р. порівняно з 1999 р. на 7,8%.
Таким чином, індивідуальний прогноз перебігу сепсису у недоношеної дитини надає додаткові можливості у визначенні оптимального обсягу лікувальних заходів, попередженню розвитку шоку і може сприяти зменшенню летальності при цьому захворюванні.
ВИСНОВКИ
У дисертації міститься теоретичне обгрунтування та нове вирішення наукового завдання, що виявляється в удосконаленні методів діагностики та прогнозування сепсису у недоношених дітей на основі клінічних, гематологічних та імунологічних показників.
1.
Розвитку сепсису у недоношених дітей передує висока обтяженість перинатальними факторами ризику, напружений перебіг періоду адаптації з явищами дистрес-синдромів та патологічних станів (синдром дихальних розладів, набряковий синдром, холодовий стрес, гіпербілірубінемія, синдром персистуючого фетального кровообігу, гіпоксично-ішемічна енцефалопатія).
2.
Ранній і пізній сепсис у недоношених дітей характеризується значною варіабельністю клінічної симптоматики. При пізньому сепсисі більш чітко, ніж при ранньому сепсисі виявляється фазність септичного процесу (системної запальної відповіді, септичний синдром, шок, ПОН). Клінічними критеріями несприятливого перебігу сепсису слід вважати високу обтяженість перинатальними факторами ризику (100%), хоріоамніоніт (67,5%), гестаційний вік менше 34 тижнів і масу тіла менше 1500 г (67,5%), ранній розвиток інфекційного процесу (62,1%), високу частоту шоку (86,4%) та ДВЗ-синдрому (70,2%).
3.
Характерними гематологічними ознаками раннього і пізнього сепсису є анемія (89,2%), тромбоцитопенія (75,3%), помірний лейкоцитоз (69,3%) або лейкопенії (30,7%), нейтрофільоз із зсувом формули вліво (73,8%), анеозинофілія (58,4%), прискорена ШОЕ (75,3%). До статистично достовірних показників несприятливого перебігу сепсису слід віднести лейкопенію, абсолютну нейтропенію з переважанням сегментноядерних форм, відносну та абсолютну лімфопенію і моноцитопенію.
4.
Чутливими маркерами розвитку сепсису та особливостей його перебігу слід вважати гематологічні індекси. Для сприятливого перебігу сепсису характерно зростання лейкоцитарного індексу, нейтрофільно-лімфоцитарного коефіцієнту та помірне зниження коефіцієнту резистентності, для несприятливого – різке зростання нейтрофільно-лімфоцитарного коефіцієнту на фоні знижених показників лейкоцитарного індексу і коефіцієнту резистентності.
5.
Сепсис недоношених дітей супроводжується порушенням лімфоцитарно-нейтрофільної системи захисту, що проявляється дизімуноглобулінемією і сповільненою імунною відповіддю (зниження рівня Ig G, підвищення рівнів Ig М і Ig А), зменшення кількості В- і Т-лімфоцитів, Т-хелперів, збільшенням кількості О-лімфоцитів, Т-супресорів, зниженням фагоцитарної і метаболічної активності нейтрофілів, низьким індексом завершеності фагоцитозу, гіпофункцією мікробіцидних інтралейкоцитарних систем.
6.
Комплексна оцінка індивідуальних показників концентрації імуноглобулінів дає можливість встановити характер гуморальної імунної відповіді. Типовою для сепсису у недоношених дітей є сповільнена імунна відповідь, яка спостерігалася у 77,2% дітей із сприятливим і у 82,5% дітей з несприятливим перебігом сепсиса. Гіпореактивна імунна відповідь виявлялась тільки при несприятливому перебігу сепсису у 12,2% дітей.
7.
Імунологічними критеріями несприятливого перебігу сепсису слід вважати гіпореактивну відповідь (зниження pівнів Ig A, M, G) на фоні зниженого імунорегуляторного, високого лімфоцитарно-Т-клітинного індексів, абсолютної нейтропенії зі значним дисбалансом усіх функцій нейтрофілів.
8.
Розроблена на основі отриманих даних математична модель індивідуального прогнозування перебігу сепсису у недоношеної дитини надає додаткові можливості у визначенні оптимального об'єму лікувальних заходів, запобіганню розвитку шоку і зменшенню летальності при цьому захворюванні.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.
В обстеження недоношених дітей хворих на сепсис, слід включати детальне гематологічне обстеження, зокрема визначення рівня гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів, абсолютної та відносної кількості лейкоцитів та гематологічних індексів: лейкоцитарний індекс (ЛІ) (співвідношення між кількістю незрілих форм (%) і загальною кількістю нейтрофілів (%)), нейтрофільно-лімфоцитарний коефіцієнт (НЛК) (співвідношення між кількістю нейтрофілів (%) і кількістю лімфоцитів (%)), коефіцієнт резистентності (КР) (співвідношення між лімфоцитами (%) і сегментноядерними нейтрофілами (%)).
2.
Для умовно здорових недоношених дітей показник ЛІ складає на 1 день життя – 0,07±0,006%, на 5 день 0,08±0,007%, на 15-16 день - 0,06±0,005%, на 25-30 день - 0,09±0,008%; показник НЛК відповідно 1,68±0,10%, 0,98±0,08%, 0,72±0,06%, 0,60±0,05%, показник КР відповідно 0,74±0,05%, 1,11±0,1%, 1,48±0,1%, 1,83±0,1%.
3.
При сприятливому перебігу сепсису на початку і в розпалі хвороби спостерігається зростання ЛІ (>0,2%), НЛК (1,73±0,1% – 1,90±0,1%), зниження КР (0,75±0,06% – 0,71±0,05%). Для не-спри-ятливого перебігу сепсису характерно зростання показника НЛК (>1,9%) на фоні різкого зниження лейкоцитарного індексу (<0,1%) і коефіцієнта резистентності (<0,6%).
4.
Вважати прогностично несприятливими імунологічними маркерами сепсису зниження кількості В-лімфоцитів та Т-лімфоцитів, за рахунок Т-хелперів, значне падіння імунорегуляторного індексу, зменшення концентрації Ig G та Ig М, зниження фагоцитарної функції нейтрофілів, підвищення метаболічної активності нейтрофілів (високі показники спонтанного НСТ-тесту, та значне зниження стимульованого НСТ-тесту) та виснаження функції інтралейкоцитарних мікробіоцидних систем у вигляді зниження рівню катіонних білків.
5.
За допомогою створеної математичної моделі можливо проводити індивідуальне прогнозування перебігу сепсису у недоношених дітей з необхідною своєчасною корекцією лікування: активні протишокові заходи (адекватна інфузійна терапія, застосування за показами пресорних амінів), призначення цефалоспоринів, аміноглікозидів ІІ-ІІІ генерації, тієнаму, пентоксифіліну, довенного введення імуноглобулінів.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Особливості клінічного перебігу сепсису у недоношених дітей // Галицький лікарський вісник. – 1997. – Т.4, число 4. – С. 16-17.
2.
Особливості картини крові у недоношених дітей при сепсисі залежно від тер-мі-ну його перебігу і наслідків // Практична медицина. – 1999. - № 1-2 (15-16). – С. 27-31.
3.
Імунологічні основи розвитку сепсису у недоношених немовлят // Практична медицина. – 1999. - № 3-4 (17-18). – С. 10-13.
4.
Ефективність застосування тієнаму в комбінації з амфотерицином В при лікуванні нозокоміальних інфекцій у недоношених дітей з дуже малою масою тіла при народженні. // Педіатрія, акушерство і гінекологія. – 2000. - №3. – С. 49. (співавт. С.К. Ткаченко, О.В. Лєбєдєва).
5.
Діагностична цінність лейкоцитарного індексу при сепсисі у недоношених дітей // Матеріали Першого міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. – Тернопіль: Укрмедкнига. – 1997. – С. 67.
6.
Особливості картини крові недоношених дітей при внутрішньоутробних бактеріальних інфекціях // Матеріали І Конгресу неонатологів України "Внутрішньоутробні (вроджені) інфекції новонароджених". – Харків. – 1998. – С. 32-34.
7.
Критерії несприятливого перебігу сепсису у недоношених немовлят // Матеріали конф. неонатологів України "Перинатальні інфекції – сучасний погляд на проблему". – Київ. – 1999. – С. 116.
АНОТАЦІЯ
Булак Г.В. Клініко-гематологічні та імунологічні критерії прогнозування перебігу сепсису у недоношених дітей. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. – Інститут педіатрії, акушерства і гінекології Академії медичних наук України, Київ, 2001.
Дисертація присвячена питанням сепсису у недоношених немовлят, зокрема клінічним, гематологічним та імунологічним критеріям його прогнозування. У дисертаційній роботі викладено клінічні, гематологічні та імунологічні показники обстежених дітей із сепсисом залежно від перебігу та фази захворювання. Доведено, що несприятливий перебіг сепсису характеризується схильністю до розвитку анемії, тромбоцитопенії, абсолютної нейтропенії з переважанням сегментоядерних, абсолютної або відносної моноцитопенії, лімфопенії та анеозинофілії, пригніченням ланок клітинного та гуморального імунітету, порушенням фагоцитарної функції, метаболічної активності і станом мікробіоцидних інтралейкоцитарних систем.
На основі отриманих даних розроблена математична модель прогнозування особливостей перебігу сепсису у недоношених дітей і відповідний до цього комплекс лікувальних заходів, що сприяло зниженню летальності при сепсисі.
Ключові слова: сепсис, недоношені діти, імунітет, гематологічні індекси, несприятливий перебіг сепсису.
АННОТАЦИЯ
Булак Г.В. Клинические, гематологические и иммунологические критерии прогнозирования течения сепсиса у недоношенных детей. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. – Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2000.
Диссертация посвящена вопросам диагностики и прогнозирования сепсиса у недоношенных детей на основании изучения динамики количественного состояния клеток гемограммы, отношения между отдельными клетками лейкограммы и их иммунологической активности в зависимости от течения болезни.
Представлены результаты клинического, гематологического и иммунологического обследования 102 новорожденных с сепсисом в зависимости от течения и фазы заболевания.
Установлено, что неблагоприятному течению сепсиса способствуют раннее развитие болезни, высокий уровень перинатальных факторов риска, гестационный возраст меньше 34 недель, масса тела меньше 1500 г, шок и ДВЗ-синдром.
Для раннего и позднего сепсиса у недоношенных детей характерно наличие анемии, тромбоцитопении, лейкоцитоза или лейкопении, нейтрофилеза со сдвигом формулы влево, анеозинофилии, ускоренной СОЭ. Критерием неблагоприятного течения болезни является лейкопения, абсолютная нейтропения с преобладанием сегментоядерных форм, относительная и абсолютная лимфопения и моноцитопения.
Определение гематологических индексов свидетельствует о том, что сепсис у недоношенных детей сопровождается повышением лейкоцитарного индекса (>0,2%), нейтрофильно-лимфоцитарного коэффициента (1,73±?0,1 – 1,90±?0,1%), снижение коэффициента резистентности (0,75±?0,06 – 0,71±?0,05%). Для неблагоприятного течения сепсиса типично повышение показателя нейтрофильно-лимфоцитарного коэффициента на фоне резкого снижения лейкоцитарного индекса и коэффициента резистентности.
Иммунные нарушения при сепсисе у недоношенных детей характеризуются уменьшением количества В-лимфоцитов СD20, Т-лимфоцитов СD3, Т-хелперов СD4, повышением О-лимфоцитов, Т-супресоров СD8, уменьшением иммунорегуляторного и увеличением лимфоцитарно-Т-клеточного индексов.
Установлено, что для сепсиса недоношенных типична дисиммуноглобулинемия, в виде снижения уровня Ig G, и повышения уровня Ig M, Ig А. Прогностически неблагоприятным можно считать уменьшение концентрации Ig G и Ig M в динамике инфекционного процесса.
Определен характер гуморального имунного ответа на основании комплексной оценки индивидуальных показателей концентрации иммуноглобулинов. Типичным для сепсиса у недоношенных является замедленный иммунный ответ. В то же время при благоприятном течении инфекционного процесса у 22,5% детей выявляется адекватный иммунный ответ, а при неблагоприятном течении сепсиса он имеет место у 5,3% детей. Гипореактивный имунный ответ наблюдается только при неблагоприятном течении сепсиса (12,2%).
Выявленная недостаточность В- и Т- лимфоцитарной системы защиты при сепсисе у недоношенных детей, усиливается снижением фагоцитарной функции нейтрофилов, их метаболической активности и состоянием микробиоцидных интралейкоцитарных систем.
Созданная математическая модель позволяет проводить индивидуальный прогноз течения сепсиса у недоношенного ребенка. Определен комплекс целенаправленных лечебных мероприятий способствующих снижению летальности и улучшению прогноза при данном заболевании.
Ключевые слова: сепсис, недоношенные дети, иммунитет, гематологические показатели, благоприятное и неблагоприятное течение.
SUMMARY
Bulak H.V. Clinico-hematological and immunological criteria of prognosing the coursе of sepsis in immature babies. – Manuscript.
Dissertation aimed at acquiring the scientific degree "candidate of medical science" in speciality – pediatrics – 14.01.10. Institute of pediatrics, obstetrics and gynecology of the Ukrainian Academy of Medical Science, Kyiv, 2000.
The dissertation is devoted to the problems of sepsis in immature babies, specifically to clinico-hematological and immunological criteria of prognosing sepsis. The work presents clinical, hematological and immunological indices of examining babies with sepsis depending on the course and phase of the disease. It has been proved that unfavourable course of sepsis is characterized by its liability to developing anemia, thrombocytopenia, absolute neutropenia with prevalence of segmento-nuclear, functionally weak active forms, absolute and relative monocytopenia, lymphopenia and aneozinophylia, suppression of sections of cellular and humoral immunity, disturbance of phagocyte function, metabolic activity and state of microbiocide intraleucocide system.
Basing on the achieved data we worked out the mathematical model of prognosing the peculiarities of sepsis course in premature babies and a corresponding complex of curative means which favoured the decrease of lethality in sepsis.
Key words: sepsis, immature, babies, immunity, hematological indices, unfavourable course of sepsis.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ЛІ – лейкоцитарний індекс
НЛК – нейтрофільно-лімфоцитарний коефіцієнт
КР – коефіцієнт резистентності
СD3 – Т-лімфоцити
СD4 – Т-хелпери
СD8 – Т-супресори
СD20 – В-лімфоцити
СD4/СD8 – імунорегуляторний індекс
Ig – імуноглобулін
ФАН – фагоцитарна активність нейтрофілів
ФІ – фагоцитарний індекс
ІЗФ – індекс завершеності фагоцитозу
ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів
БІТ – блок інтенсивної терапії
СДР – синдром дихальних розладів
ДВЗ-синдром – синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові
