МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВўЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

ДІЖА МАРГАРИТА ОЛЕКСІЇВНА

УДК 618.3-037-084:612.6

ПРОФІЛАКТИКА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЇ

НЕДОСТАТНОСТІ У ЮНИХ ТА ВІКОВИХ

ПЕРВОРОДЯЩИХ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ–2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному

університеті ім.С.І.Георгієвського МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

кандидат медичних наук, доцент Баскаков Петро Миколайович, Кримський медичний університет ім.С.І.Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології післядипломної освіти

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

член-кор. АМН України та Росії, НАН України, доктор медичних наук, професор Тимошенко Леонід Васильович, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології;

доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

ПРОВІДНА УСТАНОВА

Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2, м. Львів

Захист дисертації відбудеться "30 " _травня_ 2001 року

о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04 112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “_29_” _квітня_ 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сучасна демографічна ситуація свідчить про необхідність проведення комплексних медико-соціальних і організаційних заходів на всіх рівнях охорони здоров'я (І.Б.Вовк, 1997; В.М.Запорожан та співавт., 1998). Серед основних показників, що відбивають стан медицини в нашому суспільстві, основними є материнська і дитяча смертність, за рівнем яких судять про якість проведених реформ. Не викликає сумнівів той факт, що основу дитячої смертності і захворюваності складає перинатальна патологія. Серед її основних факторів ризику виділяють як медичні - передчасні пологи, пізні гестози, анемія вагітних, фетоплацентарна недостатність, так і соціальні - погіршення матеріально-технічного забезпечення родопомічних установ, зміна економічної й екологічної ситуації, високий рівень інтелектуальної праці (Г.К.Степанківська та співавт., 1994; В.К.Чайка та співавт., 1998; R.P.Holmes et.al., 1994).

Водночас, в останні роки підвищений інтерес багатьох дослідників до вивчення особливостей вагітності і пологів у періоди становлення і згасання репродуктивної функції жінки (Н.Г.Богдашкін,1998; Л.Б.Маркін та співавт.,1998; F.P.Rivara,1996). При цьому відзначено, що в ціх вікових групах значно частіше розвиваються тяжкі форми пізніх гестозів, анемія вагітних, аномалії пологової діяльності, а також у них вище рівень кесарських розтинів і післяпологової інфекції (Ю.П.Крупко-Большова,1991; Е.Б.Яковлева, 1994). Крім медичних аспектів, актуальність обговорюваної проблеми обумовлена і рядом соціальних факторів. Так, ранній початок статевого життя і непланована вагітність у дівчин-підлітків ведуть до соціальної дисадаптації в суспільстві, а також не дозволяють одержати подальшу освіту і здобути задовільний матеріальний стан (З.М.Дубосарська, 1994). Поряд з цим, завдяки широкому впровадженню сучасних репродуктивних технологій і контрацепції в жінок репродуктивного віку з'являється реальна можливість планувати народження дитини на більш пізній термін (Л.Б.Маркін та співавт., 1998).

Незважаючи на значне число наукових публікацій у даному напрямку, одним з найбільш невирішених питань є віковий аспект розвитку порушень у системі мати-плацента-плід і можливість їх ефективної профілактики.

Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології Кримського медичного університету ім.С.І.Георгієвського, № д.р. 0196 ИО 14531/1.27.

Мета роботи і задачі дослідження. Метою роботи стало зниження частоти перинатальної патології в юних і вікових первородящих на підставі вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу та удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості вагітності, пологів і стан новонароджених у первородящих у віковому аспекті.

2. З'ясувати основні аспекти функціонального стану фетоплацентарного комплексу в первородящих до 18 і після 30 років.

3. Встановити взаємозв'язок між клінічними, плацентографічними, фетометричними, доплерометричними, кардіотокографічними і ендокринологічними показниками в юних і вікових первородящих при розвитку порушень у системі мати-плацента-плід.

4. Удосконалити і впровадити лікувально-профілактичну методику, спрямовану на зниження частоти фетоплацентарної недостатності в первородящих до 18 і після 30 років.

Обўєкт дослідження - юні (13-18) і вікові (після 30 років) первородящі.

Предмет дослідження - функціональнй стан фетоплацентарного комплексу.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, доплерометричні, кардіотокографічні, радіоімунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчені порівняльні аспекти функціонального стану фетоплацентарного комплексу в первородящих до 18 і старше 30 років. Встановлено взаємозв'язок між клінічними, плацентографічними, фетометричними, доплерометричними, кардіотокографічними і ендокринологічними показниками в юних і вікових первородящих в процесі формування комплексу мати-плацента-плід. Це дозволило розширити сучасні дані про патогенез фетоплацентарної недостатності і науково обгрунтувати необхідність удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Вперше вивчена клінічна ефективність нового специфічного антигіпоксанту мілдронату і його вплив на функціональний стан системи мати-плацента-плід у первородящих до 18 і старше 30 років.

Практичне значення одержаних результатів. Уточнені і розширені основні медичні та соціальні фактори ризику розвитку фетоплацентарної недостатності в юних і вікових первородящих. Вияснено ряд нових клінічних моментів перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених у первородящих у віковому аспекті. Показано ефективність основних клініко-лабораторних та функціональних показників для прогнозування і контролю за ефективністю проводимих лікувально-профілактичних заходів.

Удосконалено і впроваджено профілактичну методику щодо зниження частоти і ступеня вираженості порушень у системі мати-плацента-плід у первородящих до 18 і старше 30 років на підставі використання нового препарату - мілдронату.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 1998 по 2001 р.р. Автором проведене клініко-лабораторне і функціональне обстеження 120 юних і вікових первородящих, які одержували різні лікувально-профілактичні методики під час вагітності. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Дослідження виконані безпосередньо автором.

Автором розроблені практичні рекомендації по зниженню частоти і ступеня тяжкості фетоплацентарної недостатності в первородящих до 18 и понад 30 років. Статистическая обробка одержаних даних виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були доповідені та обговорені на IV пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (Івано-Франківськ, вересень, 1999 р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів республіки Крим (червень 2000) та Київської області (вересень 2000 р.); на засіданні проблемної комісії Кримського медичного університету ім. С.І. Георгієвського (жовтень 2000 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукові роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 152 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалу та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 100 вітчизняних та російськомовних, а також 87 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 20 таблицями та 60 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Відповідно до мети і задач даного наукового дослідження було проведено клініко-функціональне обстеження 150 первородящих, які були розділені на такі групи: контрольна група - 30 первородящих у віці 20-25 років без акушерської і соматичної патології, розроджених через природні пологові шляхи; І група - 30 первородящих у віці 13-18 років, які одержували загальноприйняту профілактику фетоплацентарної недостатності; ІІ група - 30 юних первородящих, у яких була використана удосконалена нами методика профілактики фетоплацентарної недостатності; ІІІ група - 30 первородящих старше 30 років, які одержували загальноприйняту профілактику фетоплацентарної недостатності; ІV група - 30 вікових первородящих, у яких була використана удосконалена нами методика профілактики фетоплацентарної недостатності.

Профілактика фетоплацентарної недостатності в юних первородящих І групи проводилася відповідно до рекомендацій Ф.А.Якубовського і П.П.Григоренка (1999 р.). При цьому в комплекс лікувально-профілактичних заходів включали препарати, які нормалізують матково-плацентарний кровообіг (еуфілін, курантіл, аспірін, тиклід, реополіглюкін-гепарин-тренталова суміш, токолітики), препарати, які нормалізують метаболізм та білковий обмін (оротат калію, фолієва кислота, розчини кристалічних амінокислот, аскорбінова кислота, токоферола ацетат, препарати заліза) та адаптогени (настій валеріани, собачої кропиви).

В комплекс лікувально-профілактичних заходів у вікових первородящих ІІІ групи включали антиоксиданти (вітаміни Є, цитохром С), антиагреганти (курантіл, трентал, компламін), білоксинтезуючі засоби (есенціале, ліпостабіл) і мембраностабілізатори (АТФ, кокарбоксілаза) (О.Е.Ошуркевич, 1990).

Основною відмінною рисою удосконаленої нами методики профілактики фетоплацентарної недостатності в юних і вікових первородящих явилося використання нового препарату "Мілдронат" фірми "Гріндекс" (Латвія), зареєстрований в Україні № 88/229/3-5 із 29.06 1995 року. Він не має тератогенного, мутагенного і канцерогенного ефекту.

Курс застосування мілдронату з метою профілактики і корекції фетоплацентарної недостатності складає 10 днів. При цьому спочатку внутрішньовенно крапельно вводиться 500 мг на 200,0 фізіологічного розчину, а потім по 250 мг перорально 2 рази на добу протягом 9 днів. Терміни профілактичного використання були різними в залежності від віку пацієнтки, що обумовлено різницею розвитку порушень у системі мати-плацента-плід. Так, у ІІ групі перший курс проводиться в 30-32 тижнів, а потім другий - у 36-38 тижнів. У ІV групі перший курс проводиться значно раніш - у 22-24 тижні, після чого другий курс у 30-32 тижнів, а при необхідності і третій курс - у 36-38 тижнів.

Ехографічні дослідження проводились на апараті “PHILLIPS” (Франція, 1992), при цьому вивчали основні фетометричні та плацентографічні показники (Г.К.Степанківська та співавт., 1994).

Доплерометричні дослідження кровотоку проводили в артерії пуповини (АП), в правій та лівій матковій артерії (МА), середній мозковій артерії плода (СМА). При цьому вивчали індекс резистентності (ІР) та систоло-діастолічне відношення (СДВ) кривих швидкостей кровотоку (КШК) (А.М.Стрижаков та співавт., 1997).

Кардіотокографію (КТГ) та рухову активність плода реєстрували на апараті “РМП-007” (Політехмед, Україна-Росія, 1998).

Гормональні дослідження проводились радіоімунологічним методом та включали визначення в плазмі крові вмісту естріолу, прогестерону, кортизолу, пролактину, хоріонічного гонадотропіну та плацентарного лактогену за допомогою комерційних наборів (КІТ) фірми "СЕА-IRE-SORY" (Франція) (А.Г.Резніков, 1990).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера та співавт. (1997). Графіки оформлювались за допомогою програми "Microsoft Excel 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналізуючи основні моменти клінічної характеристики обстежених жінок необхідно відзначити, що середній вік у контрольній групі склав 22,7±2,1 років, у І і ІІ - 16,7±1,4 і в ІІІ і ІV групах - відповідно 32,2±2,4 роки.

Вікові аспекти розвитку акушерської і перинатальної патології, багато в чому залежать від особливостей преморбідного фону, наявності супутньої генітальної і соматичної захворюваності (Е.К.Айламазян, 1994; В.І.Кулаков, 1997). Так, відповідно до наших даних, основними медичними факторами ризику в юних первородящих є високий рівень внутрішньоматкових втручань з приводу непланованої вагітності (30,0%); фонова генітальна патологія (патологічні зміни шийки матки і запальні процеси придатків - по 23,3%) і супутня соматична захворюваність (46,7%). Причому, у структурі переважали тиреотоксикоз (30,0%); нейроциркуляторна астенія (16,7%) і пієлонефрит (13,3%).

У порівнянні з цим, у первородящих старше 30 років суттєву роль грала вихідна неплідність (23,3%), порушення менструального циклу (26,7%) і висока частота екстрагенітальної патології (66,7%). Структурний аналіз у цій віковій групі показав переважання нейроциркуляторної астенії (23,3%); пієлонефриту (20,0%) і патології щитовидної залози (13,3%).

Відповідно до даних сучасної літератури (Е.Б.Яковлева, 1994; E.Camp et al., 1994) крім медичних факторів, суттєву роль грають і соціальні аспекти. Так, щодо первородящих до 18 років, можна виділити низький рівень зареєстрованих шлюбів (23,3%), високу частоту шкідливих навичок (33,3%), відсутність будь-якої професії (66,7%,) небажання чоловіка та його батьків мати дитину (76,7%) і неадекватне матеріальне забезпечення (76,7%). На нашу думку, ці фактори є не менш значимими серед причин розвитку наступної акушерської і перинатальної патології, тому що юні вагітні знаходяться в стані хронічного стресу в зв'язку з соціальною і матеріальною неспроможністю.

На відміну від цього, більшість первородящих старше 30 років (56,7%) були заміжніми. Серед основних фахових моментів у жінок цієї групи можна виділити високий рівень психоемоційної напруги внаслідок інтелектуальної праці (43,3%). Головними причинами вагітності після 30 років були пізнє заміжжя (43,3%) і бажання мати матеріальну і професійну незалежність (36,7%).

Резюмуючи основні особливості преморбідного фону у віковому аспекті варто погодитися з думкою Л.Б.Маркіна і співавт. (1996, 1998), що основною причиною розвитку фетоплацентарної недостатності в юних і вікових первородящих є вихідна ендокринопатія. Причому, у жінок до 18 років, її основною причиною є функціональна неготовність організму, а після 30 років - вихідне порушення репродуктивної функції і високий рівень екстрагенітальної патології. Виходячи з наших даних, до цього можна додати суттєву значимість соціальних факторів у юних жінок, а у вікових - професійні особливості за рахунок психоемоційної напруги.

Розподіл жінок на групи в залежності від використовуваного комплексу лікувально-профілактичних заходів було проведено з дотриманням принципу рандомізації.

Спочатку нами були розглянуті вікові аспекти розвитку і клінічного перебігу фетоплацентарної недостатності. При цьому, випадки мимовільного переривання вагітності до 20 тижнів нами не включалися. Серед основних причин даного ускладнення суттєву роль грають інтраамніальне інфікування й аномалії розвитку плоду.

В останні роки з'явилося багато наукових повідомлень про особливості перебігу вагітності в первородящих до 18 і після 30 років (Н.Г.Богдашкін, 1998; В.К.Чайка та співавт., 1998; C.G.Roller, 1992). Відповідно до одержаних нами результатів можна відзначити, що в порівнянні з контрольною, у I і III групах достовірно вище була частота фетоплацентарної недостатності (66,7% і 83,3% у порівнянні з 13,3%; p<0,001); анемії вагітних (63,3% і 60,0% проти 33,3%; p<0,01) і пізніх гестозів (43,0% i 40,0% порівняно з 10,0%; p<0,01). У порівняльному аспекті в первородящих старше 30 років частіше зустрічалися тільки порушення в системі мати-плацента-плід (на 16,7%), а серед інших показників суттєвих розходжень не відмічалось.

Водночас, структура фетоплацентарної недостатності, практично, не відрізнялася у віковому аспекті. У обох групах переважали затримка внутрішньоутробного розвитку плоду по асиметричному варіанту (50,0% і 48,0%; p>0,05); хронічна гіпоксія плоду (55,0% і 56,0%; p>0,05) і різні поєднані форми (60,0% і 56,0%; p>0,05). У порівнянні з цим, терміни розвитку порушень у системі мати-плацента-плід суттєво відрізнялись в залежності від віку вагітних. У юних жінок дане ускладнення розвивалося частіше після 33 тижнів (73,3%), а у вікових - до 28 тижнів (63,3%). Одержані дані, безумовно, варто враховувати при удосконаленні комплексу лікувально-профілактичних заходів і термінів їх проведення.

В даний час діагностична цінність ехографічних досліджень плаценти не викликає сумнівів (Г.К.Степанківська та співавт., 1994; Н.І.Собко та співавт., 1998), проте значна частота запропонованих показників не завжди є інформативною. В зв'язку з цим, проведений динамічний аналіз тільки трьох основних показників: гіперехогенні включення, гіпо- і гіпертрофія плаценти, що дозволяють судити про передчасне дозрівання, її гіпер- і гіпоплазію.

Одержані дані свідчать, що в 28-29 тижнів у вікових первородящих гіперехогенні включення в плаценті, її гіпо- та гіпертрофія зустрічалися на 13,3% частіше в порівнянні з юними вагітними. Результати наступних досліджень вказують, що в 32-33 тижні ці розходження носили менш виражений характер - ріст всіх значень тільки на 6,7%. Напередодні розродження в первородящих старше 30 років більш ніж у половині випадків (66,7%) мали місце гіперехогенні включення в структурі плаценти й у кожному третьому спостереженні її гіпо- (36,7%) або гіпертрофія (30,0%). На відміну від цього, у первородящих до 18 років дані показники були достовірно нижче (p<0,05).

Для діагностики варіанта і ступеня вираженості затримки внутрішньоутробного розвитку плоду найбільше інформативними є фетометричні показники (З.М.Дубосарська та співавт., 1994; А.Т.Бунін та співавт., 1998). Аналізуючи одержані нами результати звертає на себе увагу той факт, що до 28 тижнів достовірних розходжень між контрольною й основними групами не спостерігали (p>0,05). Крім того, подальша їх динаміка вказує, що у юних первородящих мало місце достовірне зниження досліджуваних показників в 32-33 тижні (p<0,05), а також перед розродженням (p< 0,01). У вікових первородящих додатково до цього спостерігалися достовірні розходження вже в 28-29 тижнів (p<0,05), тобто на 4-5 тижнів раніш, що співпадає з встановленими нами термінами розвитку фетоплацентарної недостатності. Причому, найбільше виражені зміни можна було спостерігати перед розродженням при оцінці біпарієтального розміру голівки (зменшення на 13,2% у І групі і на 13,5% в ІІІ групі порівняно з контрольною); діаметру живота (зменшення на 11,2% і на 11,3% відповідно); середнього розміру грудної клітини (зменшення на 11,3% і на 11,4% відповідно) і довжини стегнової кістки (зменшення на 11,6% і на 11,7% відповідно).

З огляду на перераховані вище особливості проведений аналіз доплерометричних показників. Достовірних змін до 28 тижнів вагітності нами не встановлено. Надалі, в 28-29 тижнів вагітності також не встановлено достовірних розходжень між контрольною і І групами (p>0,05). У порівнянні з цим, у вікових первородящих, у цей термін, мало місце підвищення систоло-діастолічного відношення кривих швидкостей кровотоку (СДВ КШК) в артерії пуповини (на 34,2%) і в маткових артеріях (на 29,4%) при одночасному зниженні цього ж показника в середній мозковій артерії плоду (на 19,7%). Аналогічну закономірність можна було спостерігати і з боку індексу резістентності (ІР): збільшення в артерії пуповини (на 57,1%) і в маткових судинах (на 75,0%) і зменшення в середній мозковій артерії плоду (на 37,5%). Співставляючи ступінь вираженості гемодинамічних порушень у системі мати-плацента-плід варто зазначити на переважання змін в матково-плацентарного кровотоці в порівнянні з плацентарно-плодовим, що, безумовно, свідчить про гіпоксичний варіант фетоплацентарної недостатності. В 32-33 тижні зміни в юних і вікових первородящих між собою достовірно не відрізнялися (p>0,05). Напередодні розродження у юних вагітних порушення гемодинаміки в системі мати-плацента-плід були такі як і в 32-33 тижнів (p>0,05). На відміну від цього, у первородящих старше 30 років вони стали носити більш виражений характер: СДВ КШК підвищувалося в артерії пуповини (на 94,7%) і в маткових артеріях (на 88,2%) і знижувалося в середній мозковій артерії плоду (на 48,5%); ІР збільшувався в артерії пуповини (на 100,0%) і в маткових судинах (на 125,0%) і зменшувався в середній мозковій артерії плоду (на 62,5%). Одержані результати дозволяють погодитися з думкою А.І.Стрижакова (1997; 1998) про високий ступінь інформативності доплерометричних показників.

Відповідно до даних сучасної літератури (З.М.Дубосарська, 1994; З.Б.Хомінська та співавт., 1995) не всі кардіотокографічні показники є достатньо інформативними в плані прогнозування і ранньої діагностики дистреса-плода. Результати проведених досліджень дозволяють виділити два найбільше інформативних показники: амплітуда моторно-кардіального рефлексу (МКР) і амплітуда осциляцій (АО). У 28-29 тижнів різниця між контрольною і І групами практично не було, а у вікових первородящих тут мало місце зниження амплітуди МКР (на 21,8%) і осциляцій (на 17,8%). У 32-33 тижні з'явилися зміни й у юних первородящих (зменшення МКР на 14,6% і АО на 9,9%), а в ІІІ групі вони поглибились (на 24,9% і 21,8% відповідно). Безпосередньо перед розродженням як у юних, так і у вікових первородящих спостерігалося зниження амплітуди МКР (на 22,9% в І і на 30,3% в ІІІ групі) і осциляцій (на 10,9% і 23,8% відповідно).

Безумовно, для адекватної оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу були проведені і ендокринологічні дослідження. Як показали їх результати, у юних первородящих достовірні зміни мали місце тільки починаючи з 32-33 тижнів у вигляді достовірного зниження вмісту естріолу (до 30,4±2,4 нмоль/л; p<0,05) і хоріонічного гонадотропіну (до 224,7±18,1 нмоль/л; p<0,05), а напередодні розродження зменшився вміст прогестерону (до 542,4±18,2 нмоль/л; p<0,05); пролактину (до 4431,5±321,4 мМО/л; p<0,05) і плацентарного лактогену (до 210,2±14,5 нмоль/л; p<0,05) при одночасному підвищенні кортизолу (до 901,5±23,4 нмоль/л; p<0,05). У первородящих старше 30 років вищеописані розходження починалися значно раніше (28-29 тижнів), а перед розродженням носили більш виражений характер (p<0,01).

Отже, юні і вікові первородящі складають групу високого ризику щодо розвитку порушень у системі мати-плацента-плід. При цьому, у первородящих старше 30 років ці зміни починаються, у середньому, на 4-5 тижнів раніше у порівнянні з юними жінками. Доплерометричні показники дозволяють на 2-3 тижні раніше порівняно з плацентографічними, фетометричними, кардіотоко-графічними і ендокринологічними встановити початок розвитку фетоплацентарної недостатності.

За літературними даними (Г.М.Бурдулі та співавт., 1997; В.М.Запорожан та співавт., 1998) існує чіткий взаємозв'язок між станом фетоплацентарного комплексу і клінічним перебігом пологів. Одержані нами дані свідчать про високий рівень ускладнень як у юних, так і у вікових первородящих. Найбільш наочно це проглядалося при оцінці рівня передчасного розриву плодових оболонок (36,7% в І і 43,3% в ІІІ у порівнянні з 13,3% в контрольній групі; p<0,01); патологічного прелімінарного періоду (30,0% і 40,0% проти 6,7% відповідно; p<0,01) і аномалій пологової діяльності (26,7% і 36,7% у порівнянні з 3, 3% відповідно; p<0,001). Крім того, у І і ІІІ групах відзначена висока питома вага передчасних пологів (13,3% і 16,7%) і кесарських розтинів (16,7% і 33,3%). При цьому, у структурі показань до абдомінального розродження частіше всього мали місце дистрес-плода і неефективне лікування аномалій пологової діяльності. Порівнюючи між собою одержані результати в юних і вікових первородящих необхідно відзначити переважання аномалій пологової діяльності (на 10,0%) і кесарських розтинів (на 16,7%) у первородящих старше 30 років, що має пряму корелятивну залежність з частотою фетоплацентарної недостатності (r=+0,71 i r=+0,75).

При оцінці перинатальних наслідків розродження можна виділити незначну перевагу в ІІІ групі легкої і середньо-тяжкої форм асфіксії новонароджених (на 6,7%). Більш суттєві розходження мали місце з боку частоти гіпотрофії, яка частіше (на 20,0%) зустрічалася в первородящих старше 30 років. Водночас, перинатальні втрати склали по 66,7‰ у кожній групі (по одному випадку дистрес-плода на фоні глибокої недоношеності і тяжкої інтранатальної асфіксії).

Отже, одержані результати явилися для нас серйозною підставою для удосконалення тактики лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти порушень у системі мати-плацента-плід з урахуванням вищевказаних даних. Основою удосконаленої нами методики явилося використання нового специфічного антигіпоксанта - мілдроната в терміни, що передують розвитку гемодинамічних змін у різних вікових групах.

Розглядаючи клінічну ефективність розробленої нами методики в юних і вікових первородящих необхідно відзначити відсутність випадків алергічних реакцій і індивідуальної нестерпності мілдронату вагітними пацієнтками.

Застосування даного препарату по описаним вище курсам дозволило знизити в первородящих до 18 і старше 30 років частоту фетоплацентарної недостатності (на 36,7% у юних і на 50,0% у вікових первородящих); пізніх гестозів (на 20,0% і 13,3% відповідно) і анемії вагітних (на 10,0% і 16,7% відповідно). Ефективність проведеного лікування в двох останніх випадках можна зв'язати з суттєвою роллю гіпоксичних порушень у генезі цих ускладнень.

Основною характерною рисою структури фетоплацентарної недостатності в жінок ІІ і ІV груп явилося значне зменшення частоти поєднаних форм (на 42,2% у юних і на 26,0% у вікових первородящих) і хронічної гіпоксії плоду (на 21,7% і 26,0% відповідно). Головною відмінністю розвитку фетоплацентарної недостатності явилося відстрочене виникнення порушень в системі мати-плацента-плід після 33 тижнів вагітності, що, на наш погляд, є дуже позитивним моментом.

Вищеописані розходження клінічного перебігу вагітності, природно, позначилися і на частоті основних ускладнень у пологах. При цьому, у ІІ і ІV групах нам удалося знизити частоту аномалій пологової діяльності (на 10,0% і на 16,7% відповідно); рівень передчасних пологів (на 6,7% і 10,0% відповідно) і рівень кесарських розтинів (на 10,0% і 20,0% відповідно). Причому, у останньому випадку це відбулося за рахунок зменшення частоти порушень скорочувальної діяльності матки і дистреса-плода.

Узагальнюючи перинатальні наслідки розродження можна зазначити зменшення рівня середньо-тяжкої асфіксії (на 13,3% у юних і на 20,0% у вікових первородящих); гіпотрофії (на 13,3% і 23,3% відповідно) і постгіпоксичної енцефалопатії (на 10,0% і 13,3% відповідно), а також попередження перинатальних втрат.

Підтвердженням перерахованих вище клінічних особливостей розродження юних і вікових первородящих, які одержували мілдронат, є результати проведених плацентографічних, фетометричних, доплерометричних, кардіотокографічних і ендокринологічних методів дослідження.

Таким чином, як показали результати наших досліджень, вікові аспекти розвитку фетоплацентарної недостатності є достатньо серйозним самостійним питанням сучасного акушерства. Використання нового специфічного антигіпоксанту мілдронату по запропонованим нами схемам дозволяє суттєво поліпшити перинатальні наслідки розродження в первородящих до 18 і старше 30 років.

ВИСНОВКИ

1. Основними медичними факторами ризику розвитку фетоплацентарної недостатності в юних первородящих є: внутрішньоматкові втручання з приводу непланованої вагітності (30,0%); генітальна патологія (патологічні зміни шийки матки і запальні процеси придатків - по 23,3%) і супутня соматична захворюваність (тиреотоксикоз - 20,0%; нейроциркуляторна астенія - 16,7% і пієлонефрит - 13,3%). Соціальними - низький рівень зареєстрованих шлюбів (23,3%); висока частота шкідливих навичок (33,3%); відсутність будь-якої професії (66,7%); небажання чоловіка і його батьків мати дитину (76,7%) і недостатнє матеріальне забезпечення (76,7%).

2. Основними причинами вагітності після 30 років у вікових первородящих є пізнє заміжжя (43,3%) і бажання мати матеріальну і професійну незалежність (36,7%), а головними медико-соціальними факторами розвитку фетоплацентарної недостатності слід розглядати вихідну неплідність (23,3%); порушення менструального циклу (26,7%); високу частоту екстрагенітальної патології (66,7%) і суттєвий рівень психоемоційної напруги внаслідок інтелектуальної праці (43,3%).

3. Фетоплацентарна недостатність у юних первородящих розвивається частіше після 33 тижнів (73,3%); її частота складає 66,7%, а в структурі переважають різні поєднані форми (60,0%); хронічна гіпоксія плоду (55,0%) і затримка внутрішньоутробного розвитку по асиметричному варіанту (50,0%).

4. У вікових первородящих фетоплацентарна недостатність розвивається частіше до 28 тижнів (63,3%); її частота складає 83,3% з переваженням у структурі різних поєднаних форм (56,0%); хронічної гіпоксії плоду (56,0%) і затримки внутрішньоутробного розвитку по асиметричному варіанту (48,0%).

5. Функціональний стан фетоплацентарного комплексу в первородящих до 18 років характеризується гемодинамічними змінами в артерії пуповини, середній мозковій артерії плоду і в маткових судин в 28-29 тижнів; після 32-33 тижнів діагностуються плацентографічні, фетометричні, кардіо-токографічні й ендокринні порушення.

6. У первородящих старше 30 років функціональний стан фетоплацентарного комплексу характеризується гемодинамічними змінами матково-плацентарних і плацентарно-плодових судин до 28 тижнів вагітності, після чого діагностуються фетометричні, плацентографічні, кардіотокографічні і ендокринологічні порушення.

7. З метою профілактики фетоплацентарної недостатності в юних первородящих необхідно використовувати новий специфічний антигіпоксант мілдронат по схемі: 500 мг внутрішньовенно, а потім по 250 мг перорально два рази на добу впродовж 9 днів у терміни: 30-32 тижні і 36-38 тижнів; у вікових первородящих проводиться додатковий курс у 22-24 тижні.

8. Профілактичне використання мілдронату дозволяє знизити в юних і вікових первородящих частоту фетоплацентарної недостатності (на 36,7% у юних і на 50,0% вікових первородящих); передчасних пологів (на 6,7% і 10,0% відповідно); аномалій пологової діяльності (на 10,0% і 16,7% відповідно); кесарських розтинів (на 10,0% і 20,0% відповідно); середньо-тяжкої асфіксії новонароджених (на 13,3% і 20,0% відповідно); їх гіпотрофії (на 13,3% і 23,3% відповідно) і постгіпоксичну енцефалопатію (на 10,0% і 13,3% відповідно), а також попередити перинатальні втрати.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мажаєва Н.В., Баскаков П.М., Романенко Т.Г., Діжа М.А. Медико-соціальне значення абдомінального розродження у сучасному акушерстві //Український науково-медичний молодіжний журнал. – 1999. - №3. – С.31-32.

2. Діжа М.О., Шадлун Д.Р., Козодой Г.В., Тихолаз О.Ю. Використання мілдронату для корекції фетоплацентарної недостатності у юних та вікових первородящих // Медико-социальные проблемы семьи. – 2000. – т.5. - №4. – С.24-27.

3. Діжа М.А., Тихолаз О.Ю., Соколовська Т.А. Особливості перинатальної патології у вікових первородящих // В зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної та медичної генетики” Луганського держ. мед. ун-ту, Луганськ. – 2000. – С.43-45.

4. Кіяшко Г.П., Гріндей Л.М., Трушкевич О.О., Пругло А.К., Діжа

М.О. Актуальні питання корекції фетоплацентарної недостатності у юних первородящих з тиреотоксикозом // Тез.доп.ІV пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ-Івано-Франківськ. - 2000. – с.306-307.

АНОТАЦІЯ

Діжа М.О.

Профілактика фетоплацентарної недостатності у юних та вікових первородящих.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальність 14.01.01 – акушерство та гінекологія.

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Київ, 2001.

Наукова робота присвячена вирішенню актуального питання сучасного акушерства – зниженню частоти порушень в системі мати-плацента-плід у первородящих до 18 та понад 30 років. На підставі клініко-функціональних та ендокринологічних методів дослідження встановлені особливості формування та функціонального стану фетоплацентарного комплексу у віковому аспекті. Науково обгрунтовані, розроблені та впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти порушень в системі мати-плацента-плід у юних та вікових первородящих на підставі використання нового специфічного антигіпоксанта мілдроната по розробленим схемам. Все це в сукупності дозволило поліпшити результати розродження первородящих до 18 та понад 30 років.

Ключові слова: вагітність, фетоплацентарний комплекс, юні та вікові первородящі, профілактика.

ANNOTATION

Dizha M.A.

Profilaxis of fetoplacental insufficiency in juvenile and aged primiparas.

Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences.

Specialty 14.01.01 – obstetric and gynecology.

P.L.Shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine.

Kyiv, 2001.

The scientific work is devoted to the solution of actual problem a modern obstetrics – reducing the disorders frequency in mother-placenta-fetus system in primiparas under 18 and above 30 years old. On the basis of clinical/functional and endocrinological research methods the features of formation and functional condition of fetoplacental complex in age aspect was established. There are scientifically proved, developed and introduced the practical recommendations concerning the decrease of frequency of disorders in mother-placenta-fetus system in juvenile and aged primiparas on the basis of new specific antihypoxant myldronat use according to developed schedules. All this in totality has allowed to improve the results of delivery in primiparas under 18 and above 30 years old.

Key words: pregnancy, fetoplacental complex, juvenile and aged primiparas, profilaxis.

АННОТАЦИЯ

Дижа М.А.

Профилактика фетоплацентарной недостаточности у юных и возрастных первородящих.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук.

Специальность 14.01.01 – акушерство и гинекология.

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины.

Киев, 2001.

Научная работа посвящена решению важной задачи современного акушерства – снижению частоты фетоплацентарной недостаточности у первородящих до 18 и старше 30 лет.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что основными медицинскими факторами риска развития фетоплацентарной недостаточности у юных первородящих являются: внутриматочные вмешательства по поводу непланируемой беременности (30,0%); генитальная патология (патологические изменения шейки матки и воспалительные процессы придатков - по 23,3%) и сопутствующая соматическая заболеваемость (тиреотоксикоз - 20,0%; нейроциркуляторная астения - 16,7% и пиелонефрит - 13,3%). Социальными - низкий уровень зарегистрированных браков (23,3%); высокая частота вредных привычек (33,3%); отсутствие какой-либо профессии (66,7%); нежелание отца и его родителей иметь ребенка (76,7%) и неадекватное материальное обеспечение (76,7%). Основными причинами беременности после 30 лет у возрастных первородящих является позднее замужество (43,3%) и желание иметь материальную и профессиональную независимость (36,7%), а ведущим медико-социальным фактором риска фетоплацентарной недостаточности следует рассматривать исходное бесплодие (23,3%); нарушения менструального цикла (26,7%); высокую частоту экстрагенитальной патологии (66,7%) и существенный уровень интеллектуального труда (43,3%). Частота фетоплацентарной недостаточности у юных первородящих составляет 66,7%, в ее структуре преобладает различное сочетание форм (60,0%); хроническая гипоксия плода (55,0%) и задержка внутриутробного развития по асимметричному варианту (50,0%), которая развивается чаще всего после 33 недель (73,3%). У возрастных первородящих уровень фетоплацентарной недостаточности составляет 83,3% с преобладанием в структуре различных сочетанных форм (56,0%); хронической гипоксии плода (56,0%) и задержки внутриутробного развития по асимметричному варианту (48,0%), а по срокам развития - до 28 недель (63,3%). Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса у первородящих до 18 лет характеризуется появлением после 28-29 недель гемодинамических изменений артерии пуповины, средней мозговой артерии плода и маточных сосудов; в дальнейшем после 32-33 недель диагностируются плацентографические, фетометрические, кардиотокографические и эндокринные нарушения. У первородящих старше 30 лет функциональное состояние фетоплацентарного комплекса характеризуется гемодина-мическими изменениями маточно-плацентарных и плацентарно-плодовых сосудов до 28 недель беременности, после чего диагностируются фетометрические, плацентографические, кардиотокографические и эндокринологические нарушения. С целью профилактики фетоплацентарной недостаточности у юных первородящих необходимо использовать новый специфический антигипоксант милдронат курсом: 500 мл внутривенно, а затем по 250 мг перорально два раза в день в течение 9 дней в сроки: 30-32 недели и 36-38 недель; у возрастных дополнительно к этому аналогичный курс в 22-24 недели. Профилактическое использование милдроната позволяет снизить у юных и возрастных первородящих частоту фетоплацентарной недостаточности (на 36,7% и 50,0%); преждевременных родов (на 6,7% и 10,0%); аномалий родовой деятельности (на 10,0% и 16,7%); кесарских сечений (на 10,0% и 20,0%); средне-тяжелую асфиксию новорожденных (на 13,3% и 20,0%); их гипотрофию (на 13,3% и 23,3%) и постгипоксическую энцефалопатию (на 10,0% и 13,3%), а также предотвратить перинатальные потери.

Ключевые слова: беременность, фетоплацентарный комплекс, юные и возрастные первородящие, профилактика.