ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ЖУРАВЕЛЬ ІРИНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 616-053.31-003.96:616.891.4

Особливості адаптації та МЕТОДи корекції її

порушень у новонароджених від матерів з

нейроциркуляторною астенією

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук

Знаменська Тетяна Костянтинівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідуюча відділенням неонатології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Андрущук Аліса Опанасівна, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ),

професор кафедри педіатрії № 1

доктор медичних наук, професор

Ткаченко Світлана Кузьмінічна ,

Львівський медичний університет ім.Д.Галицького МОЗ України, професор кафедри факультетської та шпитальної педіатрії

Провідна організація: Київська медична академія післядипломної освіти

ім.П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неонатології

Захист дисертації відбудеться “ 18 “__грудня__2001 року о _1500__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 09 ” листопада 2001р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Нейроциркуляторна астенія (НЦА) в останні роки займає одне з провідних місць серед екстрагенітальних захворювань у вагітних, що пов’язано, в першу чергу, зі змінами умов життя сучасної жінки.

За даними літератури частота нейроциркуляторної астенії у вагітних складає від 10% до 30% (Л.Б.Гутман, 1994; В.Є.Дашкевич, 1999).

Нейроциркуляторна астенія є захворюванням, при якому змінюється судинний тонус, що у майбутньої матері значно підвищує ризик патологічного перебігу вагітності і пологів та негативно впливає на утробний розвиток плода, і в зв’язку з цим веде до збільшення перинатальної захворюваності і смертності (В.В.Подольський, 1997).

Згідно до сучасних даних, перинатальна смертність при нейроциркуляторній астенії коливається від 15‰ до 35‰ (О.М.Дурдієва, 1998; О.А.Владимиров, 1999).

В останні роки проблемою нейроциркуляторної астенії у вагітних займалися вітчизняні та закордонні вчені (В.В.Подольський, 1997; L.Q.Acien, 1990; E.Lev, 1992), які в своїх працях висвітлили питання класифікації захворювання, перебігу вагітності, пологів і стану плода у жінок з цією патологією, а також лікувально-профілактичні заходи для таких вагітних. Але, незважаючи на високі показники перинатальної захворюваності і смертності при цій патології, в літературі представлені лише окремі роботи, присвячені стану новонароджених від матерів з нейроциркуляторною астенією.

До теперішнього часу не вивчена роль центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки, газообміну і стану мозкових структур в порушенні адаптації новонароджених від матерів з нейроциркуляторною астенією. Відсутність ефективних, патогенетично обгрунтованих, методів профілактики та лікування порушень адаптації диктує необхідність пошуку шляхів їх корекції у новонароджених. Особливе значення для розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів набуває визначення груп ризику по розвитку порушень адаптації у кожної дитини, мати якої хворіла на нейроциркуляторну астенію.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, і є фрагментом теми “Прогнозування ускладнень вагітності і пологів, стану плода та новонародженого у вагітних з нейроциркуляторною астенією” (№ держреєстрації 01.94.21005558).

Мета роботи: знизити ранню неонатальну захворюваність і смертність та покращити показники ранньої неонатальної адаптації у новонароджених від матерів з нейроциркуляторною астенією шляхом впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів, розроблених на підставі виявлених змін в періоді ранньої неонатальної адаптації.

Задачі дослідження

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження – новонароджені від матерів з НЦА та соматично здорових жінок.

Предмет дослідження – стан центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки, показники легеневого дихання, газообміну та енергетичного обміну, морфо-функціональний стан мозкових структур у новонароджених від матерів з НЦА.

Методи дослідження: клінічні, функціональні, біохімічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше, на основі комплексного клінічно-параклінічного обстеження, отримані нові дані про особливості перебігу ранньої неонатальної адаптації у новонароджених від матерів з НЦА залежно від форми захворювання у матері. Показано, що ранніми проявами порушень адаптації у новонароджених від матерів з НЦА є зміни стану серцево-судинної, дихальної систем, енергообміну і морфо-функціональної активності структур головного мозку.

На основі виявлених особливостей перебігу ранньої неонатальної адаптації, змін центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки, легеневого дихання, енерго- та газообміну розроблено систему лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на поліпшення процесів адаптації у неонатальному періоді таких новонароджених.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені групи ризику для новонароджених від матерів з НЦА загрозливих по розвитку дизадаптації. Запропоновані критерії ранньої діагностики порушень центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки, енерго- та газообміну і стану мозкових структур у даної групи новонароджених.

Розроблено комплекс лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів для новонароджених, матері яких страждають НЦА, спрямований на нормалізацію адаптації у ранньому неонатальному періоді.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати роботи впроваджені в практику: пологового будинку № 2 м.Києва, пологових будинків Волинської, Чернігівської, Сумської областей, а також обласного пологового будинку м.Гомеля (Республіка Бєларусь).

Особистий внесок здобувача. Автором проведено клініко-лабораторне обстеження 110 новонароджених від матерів з НЦА та 30 новонароджених від здорових жінок. У новонароджених вивчено стан дихальної, серцево-судинної систем, морфо-функціональну активність структур головного мозку, особливості енергообміну, кислотно-лужного стану крові.

Визначено групи ризику розвитку дизадаптації для новонароджених від матерів з НЦА. Запропоновані критерії ранньої діагностики порушень центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки, розладів дихання, газообміну, порушень енергообміну, стану мозкових структур. Розроблений і науково обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів для новонароджених від матерів з НЦА.

Статистична обробка одержаних результатів, аналіз літературних даних, оформлення дисертації виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи були представлені на: науково-практичній конференції акушерів-гінекологів (Донецьк, 1994); пленумі акушерів-гінекологів України (Запоріжжя, 1995); конференції молодих вчених (Вінниця, 1996); Європейському конгресі перинатальної медицини (Глазго, Великобританія, 1996), ХІ з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001).

Публікації. За темою дисертації надруковано 11 праць, із них: 5 статей у провідних журналах, 6 тез матеріалів доповідей на зїздах та науково-практичних конференціях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 135 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Бібліографія складає 207 джерел і займає 24 сторінки. Робота ілюстрована 22 таблицями, 3 рисунками, які займають 17 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач, в динаміці раннього неонатального періоду, обстежено 140 новонароджених, з них 110 дітей від матерів з НЦА і 30 дітей, які народилися у соматично здорових жінок. Серед обстежених новонароджених 35 народилось у жінок з гіпертонічною, 40 – у жінок з кардіальною і 35 – з гіпотонічною формою захворювання. Всіх новонароджених оцінювали за шкалою Апгар, ступінь дихальної недостатності визначали за шкалою Сильвермана. У обстежених новонароджених вивчали перебіг періоду ранньої неонатальноі адаптації. При цьому поряд з загальноклінічними дослідженнями (загальний аналіз крові, стан системи згортання крові та рівень глюкози в крові) на першу, третю та сьому добу життя визначали стан центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки, легеневого дихання і газообміну, енергообміну, а також стан мозкових структур.

Показники гемодинаміки і легеневого дихання досліджували за допомогою апарату “Cardiocap” (Фінляндія) та сфігмоманометру ВР-107 (Японія) шляхом моніторингу.

Внутрішньосерцеву гемодинаміку вивчали за допомогою ультразвукової ехокардіографії у новонароджених в динаміці раннього неонатального періоду на апараті “Aloca SSD-256” (Японія).

Кислотно-лужний стан досліджували на апараті "Radiometer" (Данія), мікро-методом на апараті Аструп (Швеція). Визначали концентрацію іонів водню (рН), стандартні бікарбонати (SB), дефіцит основ (ВЕ), парціальну напругу кисню (рО2) та вуглекислого газу (рСО2), насичення киснем гемоглобіну (Нb О2).

При ехокардіографії (ЕхоКГ) у обстежених новонароджених визначали розміри порожнини лівого шлуночка та стан його стінок за наступними показниками: кінцево-діастолічний розмір (КДР), кінцево-систолічний розмір (КСР), визначали об'єм порожнини лівого шлуночка серця, ударний об'єм крові (УОК) в мл, величину фракції викиду (ФВ), хвилинний об'єм крові (ХОК), серцевий індекс (СІ), швидкість циркуляторного скорочення волокон міокарду (Vcf), ступінь скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка (%DS).

Метаболічні продукти процесу гліколізу (вміст лактату, пірувату, нікотина-мід динуклеотидфосфату - НАДН2, а також активність лактатдегідрогенази) визна-чали ферментативним методом за допомогою кіт-наборів “Bio Miriens sq.” (Франція).

Про стан мозкових структур судили за даними ультразвукового дослідження за допомогою апарата “Microimager” (Японія) та нейросонографії (апарат “Aloka SSD-256”). Ультразвукове дослідження проводили при частоті випромінювання в датчику 5 Мгц для недоношених новонароджених і 7,5 Мгц – для доношених новонароджених. Нейросонографію проводили через велике тім'ячко у фронтальних, сагітальних та парасагітальних зрізах. Визначали розміри бокових, третього і четвертого шлуночків мозку, базальних цистерн і стан серединних структур.

Всі отримані результати досліджень оброблені методами математичної статистики, прийнятими в медицині.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений нами аналіз показав, що вагітність і пологи у жінок з НЦА проходять з ускладненнями, часто супроводжуються загостренням захворювання. Серед ускладнень вагітності найбільш частою та небезпечною є утробна гіпоксія плода, частота якої залежно від форми захворювання у матері складає від 12,5% до 25,7%.

Найбільш високі показники утробної гіпоксії плода зустрічаються при гіпертонічній формі НЦА і складають 25,7% проти 6,7% у здорових жінок.

У жінок з НЦА ускладнення під час пологів зустрічаються в три рази частіше, ніж у практично здорових жінок: частота несвоєчасного виливу навколоплодових вод досягає 40,0% при гіпертонічній формі захворювання, швидкі та стрімкі пологи 28,6%, гіпоксія плода - 28,6%. Оперативне розродження частіше проводили у жінок з гіпертонічною формою НЦА (кесарів розтин у 8,6% випадків, акушерські щипці – у 14,3%)

Аналіз оцінки новонароджених на першій хвилині після народження за шкалою Апгар у балах показав, що більше половини новонароджених були в асфіксії різного ступеня. На пятій хвилині після народження стан новонароджених від матерів з НЦА у тяжкій асфіксії суттєво не змінювався. Стан незначної частини дітей, народжених в асфіксії середнього ступеня тяжкості, на пятій хвилині поліпшувався. Масо-зростові коефіцієнти – значно знижені. Більшість новонароджених народилась з масою від 3001 до 3500 г (45,5%). Однак у жінок з НЦА достовірно більше народжується дітей з малою масою (від 2501 до 3000 г), особливо при гіпертонічній формі захворювання. Такі новонароджені часто народжуються недоношеними та з гіпотрофією. Так, показники маси тіла до 2500 г визначені у 11,5% (р0,01) новонароджених. У новонароджених від матерів з гіпертонічною формою захворювання максимальне зменшення первинної маси тіла відбувалось до восьми діб, при гіпотонічній формі – до шести діб. При цьому у новонароджених від матерів з гіпертонічною формою захворювання початок відновлення маси тіла відбувався лише на восьму добу.

У новонароджених від матерів з НЦА значно частіше розвивалась конюгаційна жовтяниця, причому найвищі показники були в групі новонароджених від матерів з гіпертонічною формою захворювання (p < 0,05).

Таким чином, одержані нами дані свідчать про те, що у новонароджених від матерів з НЦА основні показники фізичного розвитку значно знижені. Найнижчі показники фізичного розвитку відмічаються в групі новонароджених від матерів з гіпертонічною формою захворювання (p<0,05).

Період ранньої неонатальної адаптації у новонароджених від матерів з НЦА проходив зі значними ускладненнями, які проявлялись у вигляді розвитку різноманітних дизадаптаційних синдромів, провідне місце серед яких займали неврологічні порушення, синдром дихальних розладів та геморагічний синдром.

Клінічні прояви неврологічних порушень у новонароджених від матерів з НЦА характеризувались поліморфізмом. Найбільш частими серед них були: зміни мязового тонусу (9%), нестійкість фізіологічних рефлексів (8%), порушення рухової активності (7%) та гастроінтестинальні реакції (11,4%). У більшості новонароджених від матерів з НЦА різноманітні неврологічні порушення супроводжувались синдромом дихальних розладів (18,2%). Серед новонароджених від матерів з НЦА з проявами синдрому дихальних розладів були діти, народжені передчасно і в асфіксії середнього та тяжкого ступеня. Більшість таких новонароджених потребувала реанімаційної допомоги та інтенсивної терапії.

Синдром дихальних розладів проявлявся незначним прискоренням дихання з подовженням періоду апное, ціанозом при зміні положення тіла, втягуванням міжреберних м'язів. При наростанні симптомів дихальної недостатності визначались порушення з боку серцево-судинної системи: ціаноз та акроціаноз, приглушеність серцевих тонів та розширення меж серця і судинного пучка (за даними УЗД), збільшення печінки.

Враховуючи часте порушення стану новонароджених, у матерів з НЦА прикладання дітей до грудей починали в більш пізні терміни, зокрема при гіпотонічній формі захворювання – з 3 – 5 доби, при кардіальній формі – з 3 – 6 доби і при гіпертонічній формі – з 3 – 10 доби залежно від стану дитини.

Як показали дослідження центральної та периферичної гемодинаміки у новонароджених від матерів з гіпертонічною формою НЦА, серцево-судинна система зазнає значного функціонального перевантаження. Це можна пояснити тим, що при вагітності у жінок з гіпертонічною формою захворювання плід розвивається в умовах хронічної гіпоксії. Тому адаптаційні механізми таких новонароджених знаходяться у більшому напруженні.

У новонароджених від матерів з кардіальною формою НЦА лише у першу добу після народження показники середньодинамічного та діастолічного артеріального тиску були дещо вищими, ніж у новонароджених від здорових матерів, що побічно може вказувати на схильність до гіпердинамічного типу кровообігу в періоді ранньої неонатальної адаптації. Підвищення показників артеріального тиску у новонароджених цієї групи може бути пов'язаним з синдромом дихальних розладів, який розвивається на фоні асфіксії та порушень мозкового кровообігу. У дітей цієї групи також спостерігалось підвищення ЧСС – 1543,9 проти 135,93,1 у групі порівняння (p<0,05).

Динаміка змін артеріального тиску та частоти серцевих скорочень у новонарод-жених від матерів з гіпотонічною формою нейроциркуляторної астенії в періоді ранньої неонатальної адаптації залишалась такою ж як і у здорових новонароджених.

Найбільш виражені зміни показників центральної і периферичної гемодинаміки відмічено у новонароджених від матерів з гіпертонічною формою захворювання (табл. 1). У першу добу життя у них відмічено збільшення ударного (p < 0,01) та хвилинного обєму крові (p < 0,001). Порушення скоротливої функції міокарда підтверджувались підвищенням серцевого індексу 6,180,19 проти 5,660,16 в групі порівняння (p < 0,01). При цьому питомий периферичний опір судин був значно збільшеним відносно такого у групі порівняння. В динаміці неонатального періоду значення УОК, ХОК та СІ також зростали, але на 5 добу були нижчими, ніж в групі порівняння (p < 0,05), що разом із значним підвищенням значення ППОС (10,30,33 проти 8,40,39 у дітей з групи порівняння, p < 0,001) свідчить про зниження ефективності кровообігу у таких дітей.

У новонароджених від матерів з кардіальною формою НЦА відмічалось деяке підвищення УОК, ХОК і СІ на першу добу життя. Суттєво підвищеним був також ППОС (p < 0,01). На 5 добу життя зберігалась ця ж тенденція при більш високому значенні ППОС (9,40,31 проти 8,40,39, p < 0,01 ).

При гіпотонічній формі НЦА у матері значення УОК, ХОК, СІ та ППОС у новонароджених на 1 добу життя суттєво не відрізнялись від показників у дітей групи порівняння (p>0,05). Динаміка змін цих показників у ранньому неонатальному періоді була такою ж, як і у новонароджених від здорових матерів.

Таким чином, одержані дані дозволяють зробити припущення про те, що на тлі периферичного судинного спазму, про наявність якого свідчать високі показники питомого периферичного опору, у новонароджених від матерів з гіпертонічною формою нейроциркуляторної астенії підвищується скоротлива здатність серця для підтримання адекватного кровообігу. Збільшення хвилинного обєму відбувається у таких новонароджених шляхом підвищення ударного обєму та частоти серцевих скорочень. Такі зміни центральної та периферичної гемодинаміки у новонароджених від матерів з гіпертонічною формою захворювання свідчать про те, що у періоді ранньої неонатальної адаптації серцево-судинна система зазнає значних перевантажень.

Враховуючи те, що регуляція діяльності серцево-судинної системи відбувається по шляху вегетативної та центральної нервової систем, цілком вірогідно, що сигнали контрольного “зворотного звязку” від тканин та органів таких новонароджених, викликані, у першу чергу, потребою у поживних речовинах (найперше, у кисні), шляхом збільшення гемодинамічного навантаження, яке забезпечується компенсаторними реакціями, спрямованими на корекцію гіпоксичних зсувів.

Вивчення процесів внутрішньосерцевої гемодинаміки показало, що найбільш виражені зміни спостерігаються при гіпертонічній формі захворювання у матері (табл. 2). Збільшення швидкості циркуляторного скорочення волокон міакарду (1,650,03 проти 1,32005 в групі порівняння, p < 0,001) у поєднанні з підвищеним рівнем показника ступеня скорочення передньозаднього розміру лівого шлуночка (p < 0,001) свідчить про посилення насосної функції серця у таких дітей.

У новонароджених від матерів з гіпотонічною та кардіальною формами нейроциркуляторної астенії внутрішньосерцева гемодинаміка мало відрізняється від такої у новонароджених від здорових матерів. Відмінною особливістю є збільшення насосної функції серця (р 0,01).

Таким чином, у новонароджених від матерів з НЦА в періоді ранньої неонатальної адаптації серцево-судинна система зазнає значних перевантажень, особливо при гіпертонічній формі захворювання, а наслідком високого периферичного опору судин є зниження ефективності кровообігу. За таких умов у дітей розвивається гіпоксія, яка справляє негативний вплив на перебіг періоду новонародженості і, в першу чергу, на серцево-судинну та дихальну системи новонароджених. Дослідження легеневого дихання та газообміну у новонароджених від матерів з НЦА свідчать про те, що при всіх формах захворювання мало місце тахіпное. У новонароджених від матерів з гіпертонічною формою захворювання тахіпное поєднувалось зі змінами легеневого газообміну, які виражались у значно більшому вмісті кисню та вуглекислого газу у видихуваному повітрі у перші три доби періоду ранньої неонатальної адаптації. Коефіцієнт використання кисню був значно зниженим, що свідчить про неефективність легеневого дихання та газообміну.

Всі ці зміни виникають на тлі синдрому дихальних розладів. Подібні зміни відбуваються і при кардіальній формі НЦА, але вони менш виражені.

Зміни показників зовнішнього дихання у новонароджених від матерів з гіпотонічною формою захворювання виражаються лише у збільшенні частоти дихання і мають компенсаторний характер, оскільки у відповідь на збільшення частоти дихання у них відбувається поліпшення утилізації кисню, про що свідчить зниження його обємного вмісту у видихуваному повітрі.

Одержані нами дані свідчать, що система дихання у новонароджених від матерів з НЦА зазнає у періоді ранньої неонатальної адаптації значних перевантажень, які залежать від форми захворювання у матері.

Розлади системи дихання сприяють поглибленню гіпоксії у новонароджених, яка виникає вже під час вагітності. А гіпоксія у новонароджених, яка сполучена з метаболічним ацидозом, веде до змін багатьох метаболічних процесів, що призводить до глибоких змін органів, тканин, функціональних систем. Так, у новонароджених від матерів з гіпотонічною та кардіальною формами НЦА вміст лактату на 19 – 21% вище, ніж в контролі, а при гіпотонічній формі НЦА – на 50%. Ці зміни зафіксовано на 1 – 3 добу і вони зберігаються до 5 – 7 доби. Підвищеною є і активність лактатдегідрогенази.

Метаболічні показники відображають клінічний стан немовлят – збудження та гальмування рефлексів, ціаноз, блідість шкіри і корелюють зі змінами функціонального стану серцево-судинної системи.

Збільшення вмісту лактату і активності лактатдегідрогенази у новонародже-них основної групи, які мали ознаки гіпоксичного стану, носило позитивний характер. В умовах недостатнього забезпечення органів та тканин киснем активація гліколізу має компенсаторну дію, і збільшення вмісту лактату і активності лактатдегідрогенази спрямовано на підтримку гліколітичної продукції АТФ.

Збереження енергії в умовах кисневого дефіциту та підтримка гомеостазу у новонароджених від матерів з НЦА забезпечується завдяки інтенсифікації аеробного шляху окислення метаболітів (збільшення вмісту пірувату та НАДН2).

Таким чином, у новонароджених від матерів з НЦА виявлені порушення легеневого дихання та газообміну. Доведена наявність тісного взаємозвязку між порушеннями функції системи зовнішнього дихання та показниками обмінних процесів, а також кислотно-лужного стану в організмі новонароджених. Нами показано, що у новонароджених від матерів з НЦА кислотно-лужний стан крові має схильність до метаболічного ацидозу, особливо при гіпертонічній та кардіальній формах, що проявляється значним зниженням вмісту стандартних бікарбонатів, напруженням вуглекислого газу та надлишком кислот.

Наведені дані свідчать про те, що вже на момент народження у жінок з гіпертонічною та кардіальною формами НЦА плід зазнає значних гіпоксичних порушень, які відразу після народження реалізуються в асфіксію. Крім того у періоді ранньої неонатальної адаптації у новонароджених від матерів з нейроциркуляторною астенією мають місце прояви порушень з боку кардіореспіраторного комплексу та мозкового кровообігу. Після народження у немовлят визначаються наявні зміни мозкових структур мозаїчного характеру, які утримуються як на п'яту добу, так і в подальшому.

Найбільші патологічні зміни спостерігались у новонароджених від матерів з НЦА за гіпертонічним типом: у перивентрикулярних ділянках головного мозку утримувалися елементи набряку, починали формуватись ознаки внутрішньої та зовнішньої гідроцефалії, що проявлялося розширенням бокових і третього шлуночків (р0,05). Розміри четвертого шлуночка майже не змінювалися. При гіпотонічний формі захворювання виявлялися незначні зміни розмірів бокових та третього шлуночків без перивентрикулярного набряку, при кардіальній - мозкові структури майже не змінювались. Ішемічні церебральні пошкодження частіше спостерігались також у новонароджених від матерів з гіпертонічною формою НЦА.

Таким чином, як показали проведені дослідження, у новонароджених від матерів з НЦА, починаючи з моменту народження, спостерігаються розлади основних життєвих систем, що, на нашу думку, потребує проведення лікувальних заходів, глибина та об'єм яких залежить від форми захворювання у матері та стану дітей при народженні.

Залежно від стану новонародженого від матерів з НЦА розроблено 4 варіанти лікувально-охоронного режиму.

І варіант – для практично здорових новонароджених, що народились з оцінкою за шкалою Апгар 8-10 балів і перебіг періоду ранньої неонатальної адаптації яких відбувався без будь-яких ускладнень. Лікувально-охоронний режим у дітей цієї групи включав раннє прикладання до грудей у родзалі; діти знаходились у фізіологічному відділенні новонароджених, перебували на грудному вигодуванні та своєчасно виписувались додому.

ІІ варіант – для дітей, народжених від матерів з НЦА в асфіксії легкого ступеня з оцінкою за шкалою Апгар 6-7 балів. Він включав індивідуальне прикладання до грудей у фізіологічному відділенні тільки після ретельної оцінки стану серцево-судинної, дихальної систем та неврологічного статусу новонародженого. Спостереження та обстеження таких новонароджених здійснювали в умовах фізіологічного відділення новонароджених.

ІІІ варіант – для новонароджених від матерів з НЦА, народжених в асфіксії середнього ступеня тяжкості, з оцінкою за шкалою Апгар 4-5 балів. Діти цієї групи не прикладалися до грудей у родзалі. Після проведення первинних реанімаційних заходів в умовах родзалу таких новонароджених для подальшого спостереження та лікування переводили до відділення інтенсивної терапії та реанімації новонароджених. У відділенні проводили суворий моніторинг основних життєзабезпечуючих систем протягом першої доби, селективний – не менше 3 діб життя. Контроль основних біохімічних показників щоденно, ЕКГ, ЕЕГ, НСГ – кожні 2 доби до повної стабілізації показників. Після цього – переведення до спеціалізованого відділення для проведення реабілітаційних заходів.

ІV варіант – для дітей, народжених у тяжкій асфіксії (1-3 бали за шкалою Апгар). Комплекс заходів, спрямованих на усунення гіпоксії та метаболічних порушень, нормалізацію серцевої діяльності та гемодинамічних змін, проводиться у таких новонароджених, починаючи з родзалу і далі – у відділенні інтенсивної терапії та реанімації. При цьому головна мета – виведення новонародженого зі стану асфіксії і встановлення адекватного самостійного дихання, усунення ацидозу та метаболічних розладів. Такі заходи включають постійний суворий моніторинг основних життєзабезпечуючих систем (серцево-судинної, дихальної), температури тіла та ін. не менше 3 діб, подальший селективний моніторинг протягом 5-7 діб. Контроль основних біохімічних показників не менше 2-х разів на добу; ЕКГ і ЕЕГ, НСГ – щоденно протягом 7 діб.

Медикаментозна корекція гомеостазу проводилась диференційовано з урахуванням провідної патогенетичної ланки, клінічного перебігу раннього неонатального періоду і основних біохімічних показників.

Для підвищення ефективності описаного вище диференційованого комплексу нами додатково застосовано немедикаментозні методи терапії: аероіонофітотерапію, лікувальну гімнастику та масаж, а також бальнеопроцедури.

Ефективність запропонованого комплексу лікувально-профілактичних заходів вивчена у 60 новонароджених від матерів з НЦА (основна група). Контрольну групу склали 110 новонароджених від матерів з НЦА, що отримували загальноприйняту терапію.

В процесі проведення розробленого лікувально-реабілітаційного комплексу поліпшувався стан новонароджених, більш ефективно відбувалось відновлення основних життєво важливих функцій та систем організму, що свідчить про більш значну його ефективність для новонароджених від матерів з НЦА порівняно з традиційною терапією і дозволяє рекомендувати для широкого впровадження в практику роботи родопомічних закладів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання сучасної неонатології – визначення особливостей перебігу ранньої неонатальної адаптації у новонароджених від матерів з НЦА залежно від форми захворювання у матері, розробці та впровадженні в практику комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження ранньої неонатальної захворюваності і смертності.

1. Діти від матерів з НЦА більш ніж у 50% випадків народжуються в стані асфіксії, з них 27 % - середнього та тяжкого ступеня. У 51,5% дітей зменшена маса тіла. У них спостерігається порушення ранньої неонатальної адаптації, що проявляється збільшенням частоти дизадаптаційних синдромів, характер і тяжкість яких залежить від форми захворювання у матері та ускладнень вагітності і пологів.

2. Гемодинаміка новонароджених від матерів з НЦА відрізняється перевагою гіпокінетичного типу кровообігу (зменшення УОК, ХОК при нормальному або підвищеному ППОС), порушенням скорочувальної здатності міокарду, що є прогностично несприятливим та збільшує ризик розвитку серцево-судинної недостатності.

3. Порушення легеневого газообміну, яке проявляється збільшенням частоти дихання, зниженням коефіцієнту використання кисню і насичення крові О2, зменшенням концентрації вуглекислоти в повітрі, що видихається, в поєднанні з гемодинамічними розладами і метаболічними зрушеннями обумовлює розвиток респіраторно-метаболічного ацидозу. Про це свідчить зниження величини рН, вмісту стандартних бікарбонатів та збільшення дефіциту основ. Ступінь ацидозу перебуває в прямій залежності від вираженості порушень адаптації серцево-судинної системи.

4. У новонароджених від матерів з кардіальною та гіпертонічною формами НЦА спостерігається збільшення лактату, пірувату, НАДН2 та активності ЛДГ-ази, що вказує на активацію гліколітичної продукції АТФ в умовах кисневої недостатності тканин для підтримки гомеостазу в організмі дитини.

5. Ранній неонатальний період у новонароджених від матерів з НЦА супроводжується морфо-функціональними змінами структур головного мозку, що призводить до неврологічних порушень, які характеризуються поліморфізмом клінічних проявів. Найбільш частими серед них є зміни м'язового тонусу, нестійкість фізіологічних рефлексів та зміни рухової активності.

6. Розроблено комплекс організаційних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів, який включає 4 варіанти спостереження за новонародженими та диференційовані лікувально-профілактичні заходи з урахуванням провідної клініко-патогенетичної ланки і особливостей метаболічних процесів.

7. Розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів позитивно впливає на перебіг періоду неонатальної адаптації, сприяє зниженню частоти ускладнень, перинатальної патології та смертності, дозволяє знизити захворюваність і летальність у ранньому неонатальному періоді, що дає підстави рекомендувати його для широкого впровадження в практику пологових будинків та перинатальних центрів, відділень неонатології.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

І варіант - раннє прикладання до грудей в родзалі, регулярний режим годування, лікувальний масаж і гімнастика, водолікування з третьої доби;

ІІ варіант - індивідуальне прикладання до грудей в родзалі, подальший режим годування проводиться після обстеження серцево-судинної, дихальної систем та неврологічного статусу новонароджених. При задовільному стані новонароджених лікувальна гімнастика, масаж, аероіонофітотерапія та водолікування починають з третьої-четвертої доби після народження;

ІІІ варіант - діти до грудей в родзалі не прикладаються, після проведення первинних реанімаційних заходів в умовах родзалу для подальшого спостере-ження новонароджені переводяться у відділення інтенсивної терапії та реанімації. Киснетерапія - РО2 в крові на рівні 810 кПа, вітамін Е - 15 мг/кг та етімізол - 0,1 мл/кг на добу, протягом пяти діб. Медикаментозна терапія призначається залежно від клінічних проявів в різних системах організму: для зниження збудливості мозку - люмінал 0,003 мг/кг, седуксен або реланіум 0,1 мл/кг, дроперідол 0,1 мл/кг; для корекції виявлених порушень з боку серцево-судинної системи - АТФ 0,5 мл/кг та кокарбоксилазу 0,25 мг внутрішньомязево на протязі пяти-семи діб, 2,4 % еуфілін по 0,1 мл/кг внутрішньовенно (при високому периферичному опорі судин та з метою додаткової стимуляції дихального центру і покращання легеневої вентиляції). Лікувальний масаж, гімнастика, аероіонотерапія та водолікування призначаються диференційовано залежно від стану новонародже-ного, але не раніше ніж після третьої-четвертої доби після народження.

ІV варіант - використовується для дітей, народжених від матерів з нейроциркуляторною астенією в тяжкій асфіксії, включає медикаментозні засоби як і в третьому варіанті, але більш тривале їх використання. Немедикаментозні засоби лікування використовуються після пятої доби неонатального періоду.

4. В комплекс лікувальних заходів для новонароджених від матерів з НЦА слід включати аероіонофітотерапію (у вигляді аерозольної інгаляції відвару лікарських рослин - лаванди, мяти та евкаліпту у співвідношенні 1:1:1), лікувальну гімнастику, масаж, водолікування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Нейроциркуляторна астенія і вагітність // Педіатрія, акушерство і гінекологія.-1994.-№ 5-С.49-53 (співавт. В.В.Подольський, М.С.Фархат). Збір матеріалу, статистична обробка, підготовка статті до друку.

2. Нейросонографія, як метод дослідження морфо-функціонального стану структур головного мозку у новонароджених від матерів з нейроциркуляторною астенією // Український науково-медичний молодіжний журнал.-1994.-№ 2-3.-С.81-82 (співавт. В.В.Подольський, А.А.Ніверковець). Статистична обробка матеріалу, підготовка статті до друку.

3. Невиношування вагітності при нейроциркуляторній астенії – одна з ведучих причин розвитку дезадаптаційних синдромів у новонароджених // Невиношування вагітності. Зб. наук. праць. – Київ, 1997. - С. 133-136.

4. Стан згортуючої системи крові у новонароджених // Перинатологія та педіатрія. – 1999. - № 2. – С.24-27 (співавт. Т.К.Знаменстка, О.І.Жданович, Т.В.Куріліна, Н.О.Матвієнко, Т.О.Білявська). Збір матеріалу, статистична обробка, підготовка статті до друку.

5. Особливості центральної та периферичної гемодинаміки у новонароджених від матерів з нейроциркуляторною астенією // Перинатологія та педіатрія. – 2001. - № 2. – С.21-24 (співавт. Т.К.Знаменська, О.І.Жданович). Збір матеріалу, статистична обробка, підготовка статті до друку.

6. Роль антиоксидантів в становленні процесів адаптації у новонароджених, які перенесли хронічну утробну гіпоксію // Функціональні методи дослідження в акушерстві та гінекології. Матеріали науково-практичної конференції акушерів гінекологів України – Донецьк, 1994.-С.154-155 (співавт. Л.І.Нікуліна, Т.К Знаменська.). Збір матеріалу, статистична обробка, підготовка статті до друку.

7. Особенности адаптации новорожденных, перенесших хроническую гипоксию в пренатальном периоде // Гіпоксія: деструктивна та конструктивна дія. Матеріали міжнародної конференції та Приельбруських Бесід.– Київ. – Терекон, 1998. – С. 218-219 (співавт. Л.І.Шевченко, Т.К.Знаменська, О.І.Жданович). Збір матеріалу, статистична обробка, підготовка статті до друку.

8. Перебіг раннього неонатального періоду і дослідження системи гемостазу у новонароджених від матерів з нейроциркуляторною астенією // Кесарський розтин в сучасному акушерстві. Зб. наук. праць асоціації акушерів-гінекологів України.– Сімферополь, 1998.– С. 460- 462 (співавт. Т.К.Знаменська, О.І.Жданович). Збір матеріалу, статистична обробка, підготовка статті до друку.

9. The role of gaba-ergic system in the mechanisms of early neonatal adaptation of newborns // The Abstracts of the 15-th European Congress of Perinatal Medicine. - Clasgow, Scotland - 10-14 September 1996. – Р. 188 (L.І.Shevchenko). Статистична обробка матеріалу, підготовка статті до друку.

10. Поширеність синдромів вегетативної дисфункції у новонароджених від матерів з нейроциркуляторною астенією // Х з'їзд акушерів-гінекологів України: Тези доповідей. – Одеса, 1996. – С.73 (співавт. О.І.Атаманська). Статистична обробка матеріалу, підготовка статті до друку.

11. Новые подходы к выхаживанию недоношенных новорожденных // Зб. наук. праць асоціації акушерів-гінекологів України.– К.: Фенікс, 2001. – С.284-286. (співавт. Т.К.Знаменська, Т.В.Куриліна, О.І.Жданович, Г.Ф.Медведенко). Статистична обробка матеріалу, підготовка статті до друку.

АНОТАЦІЯ

Журавель І.А. Особливості адаптації та методи корекції її порушень у новонароджених від матерів з нейроциркуляторною астенією. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2001.

Дисертація присвячена питанням профілактики та лікування порушень адаптації у новонароджених від матерів з нейроциркуляторною астенією. Визначена роль порушень серцево-судинної, дихальної систем, морфо-функціонального стану структур головного мозку, енергообміну в розвитку дизадаптаційних синдромів у даної групи новонароджених залежно від форми захворювання у матері.

На основі виявлених особливостей перебігу ранньої неонатальної адаптації, змін центральної та внутрішньосерцевої геодинаміки, легеневого дихання, енерго- та газообміну розроблена система лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на поліпшення процесів адаптації у новонароджених в ранньому неонатальному періоді.

Ключові слова: новонароджені, нейроциркуляторна астенія у матері, порушення ранньої неонатальної адаптації.

АННОТАЦИЯ

Журавель И.А. Особенности адаптации и методы коррекции ее нарушений у новорожденных от матерей с нейроциркуляторной астенией. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. – Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2001.

Защищается диссертация, посвященная вопросам профилактики и лечения нарушений адаптации у новорожденных от матерей с нейроциркуляторной астенией. В динамике раннего неонатального периода обследовано 110 детей от матерей с нейроциркуляторной астенией (35 новорожденных от женщин с гипертонической формой заболевания, 40 – с кардиальной формой и 35 – с гипотонической) и 30 детей, родившихся у соматически здоровых женщин (группа сравнения). Для достижения поставленной цели у обследованных новорожденных изучали течение периода ранней неонатальной адаптации. При этом наряду с общеклиническими исследованиями на первые, третьи и седьмые сутки определяли состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики, легочного дыхания, газообмена, энергообмена, а также состояние мозговых структур.

Установлено, что дети от матерей с нейроциркуляторной астенией более чем в 50% случаев рождаются в состоянии асфиксии, из них 27% - средней и тяжелой степени. У 51,5% таких детей снижена масса тела. Период ранней неонатальной адаптации у новорожденных протекал со значительными осложнениями, проявляющимися в развитии различных дизадаптационных синдромов, ведущее место среди которых занимали неврологические нарушения, синдром дыхательных нарушений и геморрагический синдром. Характер и тяжесть проявления дизадаптационных синдромов зависит от формы заболевания матери, осложнений беременности и родов.

Исследования центральной и периферической гемодинамики у новорожденных от матерей с НЦА выявили преобладание гипокинетического типа кровообращения (уменьшение УОК, МОК при нормальном или повышенном УПСС), нарушение сократительной способности миокарда, что указывает на перенапряжение сердечно-сосудистой системы и увеличивает риск развития сердечно-сосудистой недостаточности.

Выявлены также нарушения газообмена, проявляющиеся увеличением частоты дыхания, снижением коэффициента использования кислорода и насыщения крови кислородом, уменьшением концентрации углекислоты в выдыхаемом воздухе. Расстройства системы дыхания в сочетании с гемодинамическими и метаболическими нарушениями обусловливают развитие респираторного метаболического ацидоза. Наиболее выражены выявленные нарушения у детей, родившихся от матерей с гипертонической формой НЦА.

У новорожденных от матерей с гипертонической формой НЦА отмечен субкомпенсированный метаболический ацидоз, о чем свидетельствует снижение величины рН, содержания стандартных бикарбонатов и увеличение дефицита оснований. Степень ацидоза прямо зависит от выраженности нарушений сердечно-сосудистой системы.

Ранний неонатальный период у новорожденных от матерей с НЦА сопровождается морфо-функциональными изменениями структур головного мозга мозаичного характера, сохраняющимися на пятые сутки жизни и дольше. Наиболее выраженные патологические изменения наблюдаются у новорожденных от матерей с гипертоническим типом НЦА: в перивентрикулярных участках головного мозга сохранялись элементы отека, начинали формироваться признаки внутренней и внешней гидроцефалии, что проявляется расширением боковых и третьего желудочков. Ишемические и церебральные нарушения также чаще наблюдаются у новорожденных от матерей с гипертонической формой НЦА. Нарушения структур головного мозга приводят к неврологическим нарушениям, характеризующимся полиморфизмом клинических проявлений, наиболее частые среди которых - изменения мышечного тонуса, нестойкость физиологических