АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка

КІЩУК Василь Васильович

УДК 616.322-002.2:612-017

КЛІНІКО – ІМУНОЛОГІЧНІ ПІДХОДИ ДО ОЦІНКИ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ ПІДНЕБІННИХ МИГДАЛИКІВ

ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ

НА ХРОНІЧНИЙ ТОНЗИЛІТ

14.01.19 – оториноларингологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті отоларингології ім. проф . О.С.Коломійченка

Академії медичних наук України

Наукові консультанти:

член-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор Заболотний Дмитро Ілліч, Інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук України, директор;

доктор медичних наук, професор Мельников Олег Феодосійович, Інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук України, завідувач лабораторії патофізіології та імунології.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Лайко Андрій Афанасійович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, завідувач кафедри дитячої оториноларингології;

- доктор медичних наук, професор Дюмін Олег Валерійович, Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри оториноларингології;

- член-кор.АМН України, доктор медичних наук, професор Чернушенко Катерина Федорівна, Інститут фтізіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, завідувач лабораторії імунології.

Провідна установа:

Дніпропетровська медична академія МОЗ України, кафедра оториноларингології.

Захист дисертації відбудеться 14.12.2001 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.611.01 в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою 03057, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна, 3

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка за адресою 03057, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна, 3

Автореферат розісланий 12.11.2001 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Розкладка А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

В органічно взаємопов’язаному комплексі різноманітних медико-соціальних задач, що визначають наукову і практичну стратегію у вирішенні проблеми хронічного тонзиліту, центральне місце займають питання діагностики захворювання, які, у свою чергу, базуються на підходах до визначення функціонального стану піднебінних мигдаликів при різних формах хронічного тонзиліту.

Визнання важливої ролі лімфо-епітеліальних утворень глоткового кільця Пирогова-Вальдейера в захисних реакціях організму диктує нагальну потребу реалізації сучасних теоретичних положень, у першу чергу імунологічних, у русло задач практичної отоларингології. Насамперед, це стосується конкретного втілення в медичну практику тези про необхідність максимально можливого збереження піднебінних мигдаликів при хронічному тонзиліті, яка домінує ось уже протягом майже 20 років, що сприяло появі широкого арсеналу методів консервативної терапії цього захворювання.

В обґрунтуванні актуальності робіт із проблеми хронічного тонзиліту 10-15 років тому переважало визнання широкого розповсюдження цього захворювання і загроза можливих органно-системних ускладнень при його несвоєчасному чи недостатньо ефективному лікуванні. Результати масових тонзилектомій 50-х років звернули увагу лікарів на те, що люди, позбавлені мигдаликів, особливо в дитячому віці, частіше хворіли більш важкими формами інфекційних захворювань, особливо вірусного походження (Parkinson,1951; Fioretti,1961;А.Е. Вершигора, 1978; Т.І. Гаращенко,1999). До цього часу серцевина тонзилярної проблеми, завдяки успіхам у вирішенні теоретичних основ імунофізіології мигдаликів, у її клінічній частині змістилася убік більш ощадливого відношення до лімфоепітеліальних структур рото- та носоглотки, як особливим утворенням системи імунітету, що іменуються “прикордонною лімфоїдною тканиною”, зв'язаною з мукозальним імунітетом (Міжнародний симпозіум по тонзилярній проблемі- Gent- Plzen,1999). Проблема хронічного тонзиліту з чисто отоларингологічної стає усе більш клініко–імунологічною, а з появою нових даних про існування в мигдаликах механізмів тканинного контролю й адаптації до харчових антигенів і загальномедичною (В.П.Бикова, 1995, 1999; О.Ф.Мельников, 1998; Д.И.Заболотний, О.Ф.Мельников, 1999; Brandtzaeg, 1995, 1996, 2000; Karchev,1996; Weiner, Mayer,1996; Ying,1999).

Тим часом питання про збереження і наступне консервативне лікування чи видалення піднебінних мигдаликів при хронічному тонзиліті вирішується, як правило, на підставі клінічних ознак захворювання, існуючої класифікації, створеної більше 25 років тому, коли ще не були отримані дані про імунологічну роль мигдаликів в організмі. Накопичений до цього часу досвід свідчить про істотну розбіжність між суб'єктивними міркуваннями про вибір методу лікування хронічного тонзиліту, його ефективністю і наслідками для організму як оперативного, так і консервативного лікування хронічного тонзиліту, що відбито в матеріалах симпозіумів із проблем мигдаликів і аденоїдів в останні 5 років (Саппоро, 1996; Gent-Plzen, 1999).

Сучасний рівень знань і методичні можливості загальної і клінічної імунології, біохімії, гістохімії дозволяють на сьогоднішній день проводити об'єктивну оцінку як стану мигдаликів, так і зв'язаних з їх функціями рівнів захисних механізмів місцевого і загального плану. Викладене свідчить про необхідність розробки таких клініко-лабораторних тестів, на підставі яких можна було б визначити ступінь збереження функціональних можливостей піднебінних мигдаликів при хронічному тонзиліті, чутливості лімфоїдних і нелімфоїдних клітин до дії різних засобів з імунорегуляторними і регенераторними властивостями. Крім того, додаткові дослідження різних реакцій імунітету як захисного, так і імунопатологічного характеру допоможуть як отоларингологу так і клінічному імунологу визначити основні механізми генезу хронічного тонзиліту, його зв'язок з іншими захворюваннями. Такий комплекс локальної і системної імунодіагностики при хронічному тонзиліті дозволить виробити об'єктивну оптимальну стратегію лікування хронічного тонзиліту у кожного конкретного хворого.

Мета і задачі дослідження

Виходячи з викладеного, метою даної роботи було - обґрунтувати, створити і апробувати клініко-лабораторний імунодіагностичний алгоритм об'єктивної діагностики стану піднебінних мигдаликів і системи імунітету та лікування хворих на хронічний тонзиліт.

Задачі дослідження:

1. Провести клініко-статистичну оцінку існуючої клінічної діагностики хронічного тонзиліту, визначення його форм. Дослідити перебіг захворювань різного характеру, включаючи онкологічні. в залежності від стану лімфоглоткового кільця.

2. Дати розгорнуту клініко-імунологічну характеристику хворих на хронічний тонзиліт по клінічних групах на основі існуючої класифікації.

3. Визначити ступінь інформативності імунологічних тестів при різних формах хронічного тонзиліту і встановити особливості імунодіагностики при цьому захворюванні.

4. Розробити спосіб оцінки функціонального резерву піднебінних мигдаликів при хронічному тонзиліті.

5. Дати клінічну, імунологічну і морфологічну оцінку тесту(ам) визначення функціонального резерву піднебінних мигдаликів при хронічному тонзиліті.

6. Провести клінічну апробацію цього тесту, виявити його ефективність і дати клініко-імунологічну оцінку діагностичному алгоритму стану мигдаликів і системи імунітету при хронічному тонзиліті.

Для виконання програми досліджень у її клінічній частині було обстежено 1228 хворих різними формами хронічного тонзиліту та іншими захворюваннями організму, при яких обов'язковим було дослідження клінічного стану піднебінних мигдаликів. Також був використаний архівний матеріал клінік.

Проведення широкої програми імунологічних досліджень включало тести різного рівня, сумарною чисельністю до 18 параметрів і спеціальні дослідження на виявлення клітинних і гуморальних факторів імунопатологічної спрямованості. Крім того, застосовувалися різні дослідження in vitro, в яких вивчався стан клітинних і гуморальних факторів імунітету при впливі різних імуномодулюючих агентів, у якості яких застосовували низькочастотне магнітне поле, гелій-неоновий лазер, тимомиметики, речовини з групи імідазола і мікробні лізати. Фактори місцевого імунітету оцінювали по вмісту в ротоглотковому секреті секреторного імуноглобуліну А, імуноглобулінів різних класів, проводилася ідентифікація клітинного складу ротоглоткового секрету методами цитохімічного аналізу. Застосовували також імуногістохімічний метод Кунса, методи оглядової і спеціальної гістохімії при вивченні функціонального стану клітин піднебінних мигдаликів хворих на хронічний тонзиліт до і після впливу різних імуномодулюючих засобів на тканину мигдаликів in vivo.

Зв'язок роботи з науковими планами і програмами

Проведення досліджень по темі дисертації здійснювали відповідно до планових програм Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України, а саме:

1. “Оптимізіція технологій лікування хронічного тонзиліту з метою оздоровлення населення України”, № держреєстрації 0194U015993 ЦФ,487

2. “Створення клініко-лабораторного діагностичного алгоритму функціонального стану піднебінних мигдаликів з метою визначення методу лікування хронічного тонзиліту”, № держреєстрації 0199U003987 ОК99,9

Наукова новизна одержаних результатів

На основі вивчення місцевого та системного імунітету у хворих на хронічний тонзиліт розроблено імунодіагностичний алгоритм стану піднебінних мигдаликів та системи імунітету при цьому захворюванні.

На основі вивчення показників місцевого і системного імунітету, факторів неспецифічної резистентності при різних формах хронічного тонзиліту визначена імунодіагностична значимість тестів, що найбільш точно і повно відображають стан імунітету і факторів імунопатологічної спрямованості при цьому захворюванні. Визначені онтогенетичні особливості імунодиагностики при хронічному тонзиліті.

При наявності супутніх захворювань (запально-алергічні різної локалізації) у хворих на хронічний тонзиліт найбільш характерними є рівень антистрептолізіну-О та наявність антитіл до лімфоцитів мигдаликів.

Виявлено, що найбільш ефективними для стимуляції піднебінних мигдаликів є комбінований вплив ПЕМП та полімікробний лізат IRS 19.

Стимуляція мигдаликів хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт приводить до активації клітин мигдаликів у 69,5% спостережень.

Доведено, що у 30% хворих декомпенсованою формою хронічного тонзиліту при проведенні стимулюючих впливів на мигдалики відбувалося відновлення основних показників системного імунітету до рівня, що визначався у осіб в контрольній групі.

Проведений широкоплановий аналіз скарг і об'єктивних клінічних ознак хронічного тонзиліту на сучасному етапі. Проаналізовано кореляційні взаємини наявності чи недостатності тканини мигдаликів у хворих запально-алергійними й онкологічними захворюваннями різної локалізації.

Створені клініко-імунологічні основи для розробки класифікації хронічних запальних процесів у мигдаликах на імуно-функціональній основі.

Розроблений комплекс клініко-імунологічних підходів здатний істотно підвищити ефективність визначення стратегії лікування хворих на хронічний тонзиліт.

Практична значимість роботи полягає:

-

-

-

-

Отримані результати дають можливість об’єктивізувати показання до вибору методу лікування, відновити функцію та зберегти мигдалики у 69,5% хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт.

Особистий внесок здобувача

Автором дисертаційної роботи самостійно розроблена програма досліджень і їх методологія, виконані самостійно всі клінічні й експериментальні дослідження, а також визначення показників місцевого імунітету. Дослідження імунологічної реактивності у хворих на хронічний тонзиліт по протоколу лабораторії патофізіології й імунології виконано разом зі співробітниками лабораторії. Автор самостійно проаналізував результати досліджень і обґрунтував основні висновки. Автор висловлює подяку за допомогу співробітникам лабораторії патофізіології й імунології, відділення запальних захворювань ЛОР органів.

Апробація роботи

За матеріалами роботи опубліковано 33 наукові праці і отримано 3 патенти України на винахід. Матеріали дисертації були представлені на: Першому Національному конгресі по імунології й алергології (Алушта,1998); ювілейній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження проф.,чл.-кор. АН УРСР О.С. Коломійченка (Київ,1998); науково практичних конференціях українського товариства отоларингологів (Одеса, 1998; Ужгород, 1999; Миргород, 2000; Алушта, 2001), засіданні Вінницького обласного товариства отоларингологів (Вінниця, 2000), 3-му з'їзді ринологів Росії (Москва, 1999); 4-й і 5-й науково-практичних конференціях “Актуальні питання клінічної імунології та алергології“ (Київ, 1999, 2000); ювілейних конференціях, присвячених 100-річчю головного військового госпіталю МО України (Київ, 1999) і 90-річчю кафедри отоларингології Львівського медичного Університету (Львів, 1999), а також на 9 з'їзді отоларингологів України (Київ, 2000).

Публікації

Матеріали дисертації представлені в 18 наукових працях по отоларингології і імунології в спеціалізованих журналах, рекомендованих ВАК України. Отримано 3 патенти України на винаходи, по розроблюваній темі. Крім того, дані дисертації відбиті в 12 публікаціях у матеріалах з'їздів і конференцій.

Обсяг і структура роботи

Дисертація представлена в традиційному викладі на 254 сторінках друкованого тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, що включає три частини, розділу, який представляє матеріал і методи досліджень, а також 5 розділів власних досліджень, висновків та практичних рекомендацій і використаних джерел. Матеріали дисертації проілюстровані 80 таблицями та 20 малюнками. Список використаної в роботі літератури включає 260 джерел, у тому числі 74 закордонних.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження

Під нашим спостереженням знаходилося 1228 хворих на хронічний тонзиліт та після тонзилектомії, 77 практично здорових осіб, 132 хворих доброякісними і 365 злоякісними пухлинами різної локалізації, а також проаналізовані історії хвороби 322 хворих на хронічний тонзиліт.

Серед хворих на хронічний тонзиліт первинне імунологічне обстеження було проведено у 79 хворих різного віку, дослідження імуно-морфологічного плану проведено у 25 хворих після тонзилектомії. Крім того, дослідження впливу різних імуномодулюючих засобів в умовах in vitro проведені на клітинних суспензіях мигдаликів від 74 чоловік, а клінічна апробація пропонованого тесту на визначення функціонального резерву піднебінних мигдаликів проведена у 82 хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт.

В узагальненому вигляді дані по спектру досліджень клінічного матеріалу представлені в таблиці 1.

Таблиця 1

Характеристика клінічного матеріалу

Характер проведених досліджень | Кількість

Відбір практично здорових осіб | 77

Аналіз історій хвороби хворих на хронічний тонзиліт | 322

Огляд хворих з доброякісними пухлинами різних локалізацій | 132

Огляд хворих зі злоякісними пухлинами різних локалізацій | 365

Отоларингологічний огляд хворих для аналізу ознак хронічного тонзиліту, скарг і супутніх захворювань | 1228

Добір хворих для дослідження імунологічних характеристик | 79

Дослідження піднебінних мигдаликів in vitro по різних напрямках від хворих на хронічний тонзиліт | 74

Клінічне спостереження при проведенні тестів на функціональний резерв мигдаликів | 82

Об'єктом досліджень були хворі на хронічний тонзиліт, запальні, алергійні і онкологічні захворюваннями, а також клітинні суспензії з піднебінних мигдаликів хворих на хронічний тонзиліт.

Клінічні аспекти включали збір анамнестичних даних, обстеження тонзилектомованих осіб, хворих на компенсовану і декомпенсовану форми хронічного тонзиліту дітей і дорослих, осіб контрольної групи, а також виявлення супутньої патології. Ведучим методом отоларингологічного дослідження була орофарингоскопія, додатковими –передня і задня риноскопія, непряма ларингоскопія, отоскопія. З інших методів загальноклінічного обстеження застосовували електрокардіографічний, визначення артеріального тиску, проведення аналізів крові, сечі. При необхідності використовували консультації інших фахівців.

Визначення величини піднебінних мигдаликів здійснювали відповідно до рекомендацій В.А. Попа (1986) у нашій модифікації - використання кишкового затискача з фіксатором його положення. Замір величини розбіжності кінцевих частин бранш здійснювали за допомогою лінійки.

Щільність піднебінних мигдаликів визначали пальпаторно, умовно приймаючи за нуль відчуття щільності мигдаликів у осіб молодого віку без ознак хронічного тонзиліту і інших запальних чи алергійних захворювань в області верхніх дихальних шляхів.

Експериментальні дослідження проводилися на суспензіях клітин мигдаликів хворих у тестах in vitro. Методики, що використовували в роботі включали: готування клітинних суспензій, відпрацьовування умов культивування і готування адекватных середовищ, цитохімічні і, імунофлюорисцентні фарбування, а також проведення імунологічних досліджень на суспензіях клітин.

Крім того, застосовувалися морфофункціональні методики дослідження тканини піднебінних мигдаликів хворих на хронічний тонзиліт, яким перед тонзилектомією проводилася комбінована стимуляція тканини піднебінних мигдаликів, що сприяє кращому перебігу післяопераційного періоду (Н.А. Абдуллаєв, 1982; Г.С. Датов і співавт.,1990) .

Безпосередніми об'єктами імунологічних, цито – і гістохімічних досліджень були клітини і тканина піднебінних мигдаликів, клітини і сироватка крові, ротоглотковий секрет (змішана слина – далі слина) і сльоза.

Методи клінічної імунології

1. Кількісна характеристика основних типів імунокомпетених клітин проводилася методом моноклональних антитіл і розеткоутворення (С.П.Сидоренко, 1998; М.Б.Самбур, 1994).

2. Визначення функціональної активності лімфоцитів крові в ІВЛ (індексу взаємодії лімфоцитів) проводили відповідно до рекомендацій (М.Б.Самбур, 1991).

3. Визначення функціональної активності NK крові

При проведенні роботи використано два типи мішеней: алогенні клітини еритролейкемії людини (ДО –562), адаптовані до культурального відтворення і ксеногенні - еритроцити курей не старше 6 – 8 місяців. Рівень їхньої деструкції приблизно однаковий по виходу ізотопу хрому і співвідношенню з ефекторами (Р.І.Красій,1989). В основу методу покладені рекомендації О.Ф. Мельникова і співавторів (1985).

4. Дослідження активності К- кілерів периферійної крові

При постановці даної реакції також використовували радіометричний метод (О.Ф. Мельников, 1981), або спектрофотометричний метод (О.І.Мітченко,1994), а при використанні культури алогенних фібробластів – метод Теrrazini et all. (1986).

5. Визначення деструктивної активності специфічних Т- кілерів крові

Для визначення специфічної цитотоксичності використовували аналогічний попередньому методу прийом з тією різницею, що клітини-мішені, якими служили ксеногенні еритроцити, до обробки ізотопом хрому, піддавали “навантаженню” передбачуваним мішеневим антигеном (В.І. Милько і співавт., (1976)

6. Установлення титрів антистрептолізина - О в сироватці крові

Титри АСЛ-О визначали в сироватці крові обстежуваних після її прогрівання при 56 градусах по Цельсію в реакції нейтралізації зразків стандартного стрептолізина-О і запобіганні лізису алогенних еритроцитів. Реакцію проводили мікрометодом з використанням мікротитратора Такачі і 96-и- ямкових полімерних планшет для імунологічних досліджень (Ленполімер, Росія). Титр АСЛ-О встановлювали по 50% лізису еритроцитів (О.Ф. Мельников,1981).

7. Дослідження рівня антитіл у реакції пасивної гемаглютинації

Реакцію виконували відповідно до рекомендацій Кебот, Майер (1968).

8. Визначення антитіл до лімфоцитів мигдаликів у сироватці крові

Використовували цитолітичний тест, що полягає у визначенні найбільшого розведення досліджуваної сироватки, в якій виявляється лізис 50% введених у реакцію живих алогенних клітин мигдаликів (В.В. Кіщук, 1996).

9. Визначення циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові

Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) визначали спектрофотометрично після обробки сироватки розчином (3,75%) поліетиленгліколю (Serva, Німеччина). Метод виконувався відповідно до інструктивного викладу Ю.А. Гринєвича й А.Н.Алфьорова (1981).

10. Дослідження IgE-гіперчутливості до мікробних антигенів і сполучної тканини

Вміст IgЕ-антитіл у сироватці крові обстежуваних проводили з використанням реакції непрямої дегрануляції тканинних базофілів ксеногенного походження (Л.А. Дюговская, 1975).

11. Дослідження фагоцитарної активності нейтрофілів крові

Фагоцитарну активність досліджували радіометричним методом по Фан-Фифи і співавт. (1977) по стадії захоплення мічених ізотопом курячих еритроцитів із багатоетапною оцінкою ланок реакції і виділення істинного захоплення мічених мішеней. Крім того, використовували класичний метод визначення фагоцитарної активності (Е.Ф Чернушенко, Л.С. Когосова,1978).

Крім того, проводили вивчення відносної активації фагоцитозу за допомогою визначення “кисневого вибуху” при активації фагоцитуючих клітин частками латексу і визначення люмінолозалежної хемолюмінесценції до і після активації з використанням хемолюмінометра типу ХМЛЦ – 0,1 (Україна) і розрахунку коефіцієнта активації фагоцитів, як це рекомендовано А.В. Ка-рауловим і співавт. (1987).

12. Дослідження рівня сироваткових імуноглобулінів, секреторної і мономерної форм імуноглобуліну А в ротоглотковому секреті

Вміст у сироватці крові чи в рідкій фазі ротоглоткового секрету обстежуваних осіб імуноглобулінів класів М, G, A в тому числі і секреторного імуноглобуліну А, виявляли методом радіальної імунодифузії по Mancini et all., (1965) у модифікації Simmons (1971). Використовували мікропланшети типу Hyland (США) і реактиви російського виробництва.

13. Визначення чутливості Т-лімфоцитів і ЕЦК до імуномодуляторів in vitro.

Метод застосовували відповідно до рекомендацій О.Ф. Мельникова і співавт . (1998).

14. Дослідження активності цитокіна типу LIF методом гальмування міграції лейкоцитів крові здорових донорів.

Як система для індикації використовувався капілярний тест гальмування міграції лейкоцитів (Anders, Rindfleisch,1970) у модифікації О.Ф. Мельникова (1981).

15. Імунофлюоресцентні визначення антитілостворюючих клітин

Метод виконувався відповідно до рекомендацій Kubitza 1968), І.Ф.Михайлова (1968), О.Ф. Мельникова (1972).

16. Визначення клітинного складу ротоглоткового секрету

При визначенні клітинного складу ротоглоткового секрету орієнтувалися на виявлення епітеліальних клітин, нейтрофільних лейкоцитів і лімфоцитів, відповідно до рекомендацій О.В. Дюміна, В.Д. Драгомирецького і співавт. (1990).

Морфогістохімічні методи дослідження тканини піднебінних мигдаликів

Загальна характеристика гістоструктури мигдаликів досліджувалася при фарбуванні препаратів гематоксилін-еозином по методу Маєйра (Ліллі, 1969). Гістохімічне визначення РНК здійснювали по методу Ahlquist (1978). Гладкі клітини і тканеві базофіли досліджували за допомогою реакції метахромазії з толуідиновим синім при рН 2,7 (Г. Луппо, 1980). Визначення глікогену і PAS-позитивних глікопротеїнових субстанцій проводилося по Пірсі (1962). Спрямованість проліферації і диференціювання клітин оцінювалася за допомогою методичних рекомендацій і методик Iseki, Mori (1986).

Статистичні методи

При побудові багатофакторних досліджень використовували рекомендації А.М. Лисенкова (1984), Wolters (1987). При обробці даних досліджень як у клініці, так і в експерименті застосовували непараметричні критерії оцінки результатів клініко-імунологічних і експериментальних даних:

-

-

Методи розрахунку виконувалися відповідно до рекомендацій Е.В.Гублера (1978), Linnert, Netter (1987), Гланц (1999).

Для клініко-статистичних досліджень при порівнянні виборок з числом значень <50 застосовували метод кутового перетворення по Фішеру з обчислюванням часток відсотка між значеннями (Аффі, Ейзен,1982).

Титри антитіл обробляли по В.И. Левенсону (1969) з обчисленням середньогеометричних значень або обробці до значень логарифмів титрів з використанням параметричних методів .

Результати дослідження

При дослідженні клінічного матеріалу з одночасним виявленням і співставленням числа хворих на ХТ, яким раніше були зроблені аденотомії, удалося встановити збіг захворювань лімфоїдних структур рото- та носоглотки, що відповідно до сучасних поглядів на їх роль в організмі, може розглядатися як прояв імунодефіциту (Г.Н. Дранник,1999; Л.І. Чернишова і співавт.,1999), особливо в аспекті формування оральної стійкості до харчових антигенів у ранньому дитячому віці (Weiner, Mayer, 1996). Збіг числа запальних захворювань рото- та носоглотки дозволив припустити, що ця величина і складає, цілком імовірно, частоту конституційного типу реактивності відповідну лімфоїдному типу, що зустрічається згідно дослідженого контингенту (920 хворих) приблизно в 20% спостережень. Приймаючи до уваги ці дані і повідомлення інших дослідників (В.А. Попа, 1984; Kataura, Tsubota, 1996; Akker, Schilder e.a., 1999), можна думати, що захворюваність хронічним тонзилітом у світі коливається біля цього значення.

Клінічна діагностика форми хронічного тонзиліту досить складна через те, що характер скарг і так званих “об'єктивних ознак” хронічного тонзиліту досить різноманітні і, судячи з наших досліджень, компенсована форма відрізняється від норми, а декомпенсована від компенсованої тільки частотою деяких скарг і об'єктивних ознак хронічного тонзиліту, що найчастіше виявляються при декомпенсованій формі хронічного тонзиліту. У наших дослідженнях головною відмінною ознакою декомпенсації були рецидиви ангін, як це рекомендовано 7 з'їздом отоларингологів СРСР. Поряд з цим залишається невідомим стан клітин мигдаликів і їх тканинних елементів при цих формах хронічного тонзиліту і висловлювання, насамперед, функціональних морфологів з цього питання різко суперечливі (А.К. Покотиленко, 1978; Н.М. Хмельницька,1991; В.П. Бикова і співавт.,1999; Л.М. Ковальова і співавт.,1999; Brandtzaeg,1988;1995). З огляду на те, що мигдалики мають лімфоепітеліальну будову і відносяться до органів системи імунітету, як вторинні структури (Е.В.Гюллінг, О.Ф.Мельников,1976), а за іншими даними – як органи з особливими функціями (В.П.Бикова,1995), передбачалося вирішити питання діагностики хронічного тонзиліту з позицій стану окремих груп імунокомпетентних клітин і захисних білків сироватки крові. Ці дослідження, як і проведене нами комплексне вивчення реакцій клітинного і гуморального імунітету, не дозволили виявити який-небудь один з параметрів, що був би характерним для хронічного тонзиліту, а тим більше дозволяв би установити форму – компенсований чи декомпенсований.

Проведені дослідження показали, що при хронічному тонзиліті є деякі зрушення в показниках системного імунітету, що, в основному, стосуються спеціалізованих імунокомпетентних клітин (Т и К- кіллери), рівня гуморальних реакцій (антитіла до стрептолізину, до лімфоцитів піднебінних мигдаликів), активності цитокінопродукції (продукція LIF на мікробні антигени). Другим висновком при проведенні цих досліджень є виявлені відхилення в більшості пов'язані не з кількісною характеристикою імуноцитів, а їх функціональними властивостями, що частіше були зниженими при декомпенсованій формі хронічного тонзиліту. Це положення підкріплене результатами вивчення стану місцевого гуморального імунітету в області ротоглотки. При декомпенсованій формі хронічного тонзиліту має місце зниження в слині не тільки основного захисного білка – секреторного імуноглобуліну А, але і підвищення мономерної його форми, а також прозапального IgG (мал.1).

Можна думати, що для визначення підходів до патогенетичного лікування хронічного тонзиліту важливим представляється не стільки встановлення форми хронічного тонзиліту згідно сучасної класифікації, як визначення функціонального резерву піднебінних мигдаликів і можливостей системи імунітету в цілому. Перша частина цього висновку сформульована нами вперше, а друга узгоджується з думками, що висловлювалися неодноразово при вивченні одного чи кількох показників системного імунітету у хворих на хронічний тонзиліт (Д.И. Тарасов і співавт.,1984; В.А. Попа,1986). За набором найбільш значимих показників стану системи імунітету представляється цілком імовірним створення лабораторного імунодіагностичного алгоритму з метою вибору оптимального підходу у вирішенні проблеми лікування хронічного тонзиліту.

Рис. 1. Співвідношення різних форм імуноглобуліну А і імуноглобуліну G у ротоглотковому секреті хворих на різні форми хронічного тонзиліту

Аналіз найбільш інформативних тестів для діагностики стану системи імунітету в цілому у осіб, що хворіють на хронічний тонзиліт, із застосуванням конфігурально-частотних таблиць (Lienert, Netter,1987), показав, що оптимальними для виявлення стану імунодефіциту є наступні показники, які найчастіше зазнають змін при хронічному тонзиліті:

А) Високої діагностичної цінності:

-

-

-

-

-

-

Б) Відносної діагностичної цінності :

-

-

-

-

-

-

-

Проведення такого поділу імунологічних показників грунтується на сучасних тенденціях в оцінці імунологічного статусу (К.П. Задо і співавт.,1992; В.Г. Передерий і співавт.,1995; К.А. Лебедєв, И.Д. Понякина,1990,1997;Е.И. Соколов,1998; Е.Ф. Чернушенко, 1998) і дає досить повну уяву про стан локальних і системних факторів клітинного і гуморального імунітету, імовірності розвитку імунопатологічних процесів.

Використовуючи представлений набір тестів, нами були виявлені онтогенетичні особливості в імунограмах хворих на хронічний тонзиліт. Вікова недостатність імунітету відома вже давно (Р.В. Петров,1976; А.Є. Вершигора, 1980) і може служити сприятливим фоном для розвитку у дитячому віці хронічних захворювань, таких як тонзиліт. Нами було виявлено, що у дітей, які хворіють на хронічний тонзиліт, рівень секреторного IgА у ротоглотоковому секреті нижче в 1,5 – 2 рази, ніж у практично здорових дітей і відповідає такому у дорослих, що хворіють на хронічний тонзиліт. Поряд з цим відзначався високий вміст мономерної форми IgА в слині дітей, що хворіють на хронічний тонзиліт (0,22 мг/мл), в порівнянні з цим показником у дітей контрольної групи (< 0,1 мг/ мл)

Іншим важливим моментом є те, що титри протистрептококових антитіл у дітей нижчі, ніж у дорослих, що дозволяє припускати екстратонзилярний характер імунізації у останніх. Антитіла до гемолітичного стрептокока мають провідне значення в ураженні структур сполучної тканини різної органної локалізації за рахунок спільних білково-полісахаридних антигенів, що перекликається з даними окремих дослідників (Л.В. Белецька і співавт., 1978; Р.П. Огірків,1981; Н.В. Бєлобородова, Е.Н. Бачинская, 2000). Тривале збереження високих значень титрів антитіл до стрептокока в сироватці підсилює ризик уражень сполучно-тканинних структур нирок, суглобів, ендокарду, шкіри і вилочкової залози. Відмінністю в стані гуморального імунітету дітей хворих на ХТ є відсутність антитіл до тонзилярних лімфоцитів і не часте виявлення антитіл до антигенів сполучної тканини. Як правило, вони з’являються після 12 років, що зв'язано, цілком імовірно, з розширенням можливих осередків надходження антигену зі збільшенням віку.

При проведенні імунологічного обстеження хворих на хронічний тонзиліт варто враховувати можливість впливу на рівень різних параметрів імунітету інших супутніх захворювань. Для з'ясування правомірності таких положень, нами були обстежені хворі на хронічний тонзиліт, що страждають також некалькульозним холециститом або хронічним бронхітом, а також хворі на ХТ без ознак супутньої патології. Проведені дослідження показали, що при таких поєднаннях супутні захворювання, етиотропно не пов'язані з хронічним тонзилітом, можуть впливати на деякі параметри імунітету, що далеко не завжди приймається до уваги при проведенні клініко-імунологічних досліджень. В самій імунограмі варто виділяти ті моменти, що є характерними для хронічного тонзиліту. Це, насамперед, рівень антистрептолізину-О та наявність антитіл до тонзилярних лімфоцитів. У поєднанні з даними мікробіологічного аналізу, проведеного нами за даними наукової літератури, при персистенції в мигдаликах таких мікроорганізмів як бета-гемолітичний стрептокок групи А, Hem. Influence, Morax. Catarralis, аденовірусів 1-5 типів можна думати, що імуно-мікробіологічні фактори є ведучими в патогенезі хронічного тонзиліту і відображають типові для цього захворювання зміни в параметрах імунітету.

Проведений комплекс досліджень по аналізу стану різних параметрів місцевого і системного імунітету свідчить про те, що за даними імунограм, діагностика форми хронічного тонзиліту не представляється можливою. Разом з тим, проведення імунодіагностики при хронічному тонзиліті є необхідним компонентом для визначення стану системи імунітету в цілому для вирішення питання про первинність ушкодження структур глоткового кільця і, насамперед, піднебінних мигдаликів. Нами вперше досліджені імунодіагностичні аспекти при хронічному тонзиліті, що стосуються форм хронічного тонзиліту, онтогенетичних особливостей стану системи імунітету у хворих на хронічний тонзиліт.

Дані аналітичних досліджень, представлені в попередніх розділах роботи, свідчать, що на підставі запропонованих нами імунодіагностичних тестів різної рангової значимості можна з високою часткою вірогідності говорити про стан імунної системи організму у хворих на хронічний тонзиліт та резервні можливості самих мигдаликів. У зв’язку з цим, виникає необхідність у розробці таких підходів до оцінки стану мигдаликів, коли можна із значною часткою імовірності робити висновок про їхні функціональні можливості, що сприяло б об'єктивному вибору стратегічного методу лікування – консервативного чи хірургічного .

Теоретично підхід до створення тесту на визначення функціонального резерву мигдаликів полягав у визначенні здатності мигдаликів забезпечувати слизову оболонку дихального тракту та ока достатньою кількістю антитіл секреторного класу А, що визначається у вигляді секреторного димерного імуноглобуліну А в ротоглотковому секреті і сльозі. За даними Brandtzaeg (1988,1995) близько 60% усіх імуноцитів мигдаликів в умовах норми і близько 20% при хронічному тонзиліті, спрямовані на продукцію секреторного імуноглобуліну А. Логічно думати, що проведення стимулюючих впливів на тканину мигдаликів хворих на хронічний тонзиліт зможе виявити їхню реакцію у вигляді продукції SIgА і служити підставою для висновку про наявність у них рівня функціонального резерву.

З оглядом на те, що в наших дослідженнях основні зміни відбувалися в клітинних популяціях, пов'язаних з антитілогенезом і К-цитотоксичною активністю, ми апробували дію фізичних факторів і біомодуляторів на функціональну активність in vitro саме цих клітин. Поряд з монодією на клітини мигдаликів ми досліджували і спільні з мікробними факторами навантаження, думаючи, що такі антигени як протеїн А стафілококу і стрептолізин-о є більш адекватними для лімфоїдної тканини піднебінних мигдаликів.

Як агенти фізичної природи для стимуляції були обрані гелій-неоновий лазер ЛГ-75 і перемінне магнітне поле промислової частоти (Магнитер,АМТ-0,1), а також біомодулятори: тімоген, тактивін і спленін. Проведені дослідження свідчать, що при обох формах хронічного тонзиліту відбувається активація клітинно-гуморальних факторів імунітету в культурі in vitro. Найбільш активною стимулюючою дією володіло магнітне поле, біомодулятори тактивін і тімоген, і специфічний подразник – мікробний антиген – стрептолізин-О.

Для з'ясування вірогідності в частоті можливої депресії функціональних проявів активності клітин мигдаликів у хворих на декомпенсовану форму хронічного тонзиліту були проаналізовані всі проведені дослідження, у яких проводився вплив на клітини мигдаликів різними імуномодулюючими засобами. Було встановлено, що в 69,5% спостережень клітини мигдаликів від хворих на декомпенсовану форму можуть бути активовані в тім чи іншім аспекті прояву імунореактивності (клітинному, гуморальному, по факторах неспецифічної резистентності) in vitro під дією спільного впливу фізичних факторів чи тімоміметика з мікробними антигенами. Можна вважати, що така стимуляція відображає функціональний резерв тканини піднебінних мигдаликів при хронічному тонзиліті (табл. 2 ).

Таблиця 2

Вміст CD20 (%) позитивних клітин у суспензії клітин піднебінних мигдаликів від хворих ХДТ до і після впливу комбінованих впливів

Впливу

(n = 25) | CD 20 клітини | Число позитивних реакцій | Відсоток позитивних реакцій

Контроль (вихідний) | 12,0 (10 – 16) | 0 | 0

Протеїн А | 15,4 (10 – 18) | 6 | 24,0

Стрептолізин-О | 17,1 (11- 19) | 9 | 36,0

ПЕМП+ протеїн А | 24,8 (14 –31) | 18 | 72,0

ПЕМП+ стрептолізин-О | 22,5 (14 – 29) | 17 | 68,0

Тімоген+протеїн А | 22,5 (13 – 28) | 15 | 60,0

Тімоген + стрептолізин-О | 22,8 (15 – 26) | 17 | 68,0

Реакції клітинного типу в найближчі після стимуляції терміни в силу недостатньо швидкого формування відповіді на антиген у застосовуваних тестах навряд чи можуть бути використані для створення імунодіагностичного алгоритму при стимулюючих навантаженнях на тканину піднебінних мигдаликів. Дані експериментів in vitro підкріплюють сучасні погляди на роль мигдаликів як основного постачальника імунокомпетентних комітованих лімфоцитів для гуморальної частини системи імунітету слизової (У.П.Бикова,1995; Brandtzaeg,1996), В- клітин пам'яті для системи імунітету до визначених антигенів (Кoscard-Varo,1964; Е.В. Гюллінг, О.Ф. Мельников,1971; В.Н.Горбачовський, 1980), а також і те, що вони (мигдалики) можуть виступати в ролі лімфоїдного органу-антитілопродуценту (О.Ф. Мельников,1972; Д.И. Заболотний, О.Ф. Мельников,1999).

Треба думати, що основною індикаторною системою для оцінки функціонального резерву мигдаликів при хронічному тонзиліті є визначення посилення локальної, а можливо і системної антитілопродукції, що тестується як за інтегральними показниками (рівень імуноглобулінів), так і спектру антитіл до окремих антигенів мікроорганізмів, застосовуваних для стимуляції.

Аналізуючи наявний у складі фармакопеї спектр дозволених до застосування антигенів, було прийнято рішення вважати за доцільне використовувати для антигенного подразнення мигдаликів полімікробний лізат типу IRS 19 (Solvey Farma, Франція). Враховуючи експериментальні дані про стимулюючі впливи перемінних магнітних полів низької частоти на структури тканин піднебінних мигдаликів при хронічному тонзиліті, а також повідомлення Yamabe,Osawa,Inyma e.a. (1996) про те, що високочастотне магнітне поле також може стимулювати тканинні процеси в мигдаликах хворих на хронічний тонзиліт при IgА – нефропатії і супроводжуватися посиленням продукції SIgА, було вирішено використовувати обидва фактори – специфічний і неспецифічний для стимуляції тканини мигдаликів при хронічному тонзиліті.

Враховуючи викладене, нами у 25 хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт, яким була показана планова тонзилектомія по клінічних ознаках (рецидиви ангін до 3-5 разів у році) проведена стимуляція піднебінних мигдаликів з попереднім і наступним (у день операції) тестуванням гуморального імунітету в слині і у тканині мигдаликів. За тиждень до операції хворим проведено намагнічування піднебінних мигдаликів з поверхні шиї апаратом МАВР-1 (Україна) з характеристиками: час експозиції 10 хвилин, напруженість магнітного поля 15 мТл, промислової (низкою) частоти. Після цього на поверхню піднебінних мигдаликів проведено одноразове розпилення препарату IRS 19 (Solvey-Farma, Франція). Сеанс стимулювання повторювали щодня протягом трьох днів і на 8 добу одержували слину, сироватку крові і досліджували вилучені мигдалики.

Було встановлено, що в 17 з 25 хворих відзначалося збільшення концентрації секреторного (табл. 3) і зниження мономерного IgА у слині після проведеної стимуляції, тоді як у сироватці крові виявлена істотна зміна в змісті імуноглобуліну класу М, вміст якого знизився, і вірогідно збільшився вміст IgG.

Визначено зниження в половини хворих рівня антитіл до стрептолізину-О до значень, що вважаються нормальними для здорових людей. Для дослідження антитілопродукції при проведенні комбінованого локального стимулу в мигдаликах хворих на хронічний тонзиліт проводили вивчення вмісту В – лімфоцитів, що диференціюються в напрямку синтезу IgА. Крім того, визначали активність продукції LIF при контакті тонзилоцитів in vitro з мікробними антигенами. Було встановлено достовірне підвищення середнього числа ВIgА+ лімфоцитів у клітинних сумішах мигдаликів хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт після стимуляції полімікробною вакциною в порівнянні з рівнем без стимуляції (табл. 4).

Таблиця 3

Рівні секреторного і мономерного імуноглобуліну А (мг/мл) у слині хворих на хронічний тонзиліт під впливом на мигдалики ПЕМП і полімікробної вакцини типу ІРС 19 |

SІgA | MIgA

До впливу | 0,41 (0,2 – 0,8) | 0,5 (0,1 – 0,8)

Після | 0,80* (0,6 – 1,2) | 0,2 (0,05 – 0,4)

Примітка:* - розходження достовірне (р<0,05)

Таблиця 4

Вміст (%) BIgА+ лімфоцитів у клітинній суспензії піднебінних мигдаликів після стимуляції in vivo ПЕМП і мікробною вакциною |

СD20+ IgА+ лімфоцити | Фонове світіння

Стимульовані | 35,0* | 6,4

Нестимульовані | 22,8 | 5,0

Важливо відзначити, що мав місце паралелізм між рівнем SIgА у слині і числом BIgА+ лімфоцитів у тканині піднебінних мигдаликів як до стимуляції, так і після її. Поряд з цим установлено, що продукція цитокіна типу LIF клітинами мигдаликів є при постановці навантажувальних тестів недостатньо інформативною й оперативною. Дані проведених досліджень дають підставу думати, що неінвазивним методом реєстрації змін, що відбуваються в мигдаликах, може бути наявність секреторного імуноглобуліну А в ротоглотковому секреті, що корелює зі збільшенням В- лімфоцитів у тканині піднебінних мигдаликів, що диференціюються в напрямку синтезу IgА. Таким чином, оптимальним є вплив непрямим методом на мигдалики магнітним полем у поєднанні з мікробними антигенами, характерними для верхніх дихальних шляхів.

Отримані дані були підкріплені і результатами морфогістохімічного вивчення тканини на зміст РНК у клітинах лімфоїдного ряду після проведеної комбінованої локальної стимуляції мигдаликів, а також методами оглядової морфології (гематоксилін-еозін). Отримані дані свідчать про збільшення числа клітин, що синтезують білки в лімфоїдних клітинах мигдаликів у порівнянні з контролем. Крім того, ці дані свідчать і про прискорення процесів елімінації лімфоїдних клітин зі структур мигдаликів через систему лімфатичних судин. Комбінований вплив на мигдалики ПЕМП у поєднанні з полімікробним лізатом сприяє відновленню гістоструктур і прискорює процеси диференціювання клітин у лімфоїдних фолікулах тонзил. Важливо відзначити, що в стимульованих мигдаликах активувалася макрофагальна реакція і істотно була знижена тучноклітинна